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Colostomas
Juan daVId HIerro
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires Jefe de Unidad Ciruga Hospital Juan A. Fernndez

GustaVo aBed
Profesor Asistente de Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires Hospital Juan A. Fernndez

IntroduCCIn
El abocamiento del colon al exterior es una prctica que ha servido a los cirujanos como herramienta para resolver en forma relativamente sencilla situaciones clnicas que colocaban en grave riesgo la vida de los pacientes. A pesar de que hoy existe la tendencia a evitar su uso durante la ciruga electiva, sigue teniendo vigencia la utilizacin de la misma, en los casos de patologa maligna irresecable, en condiciones inadecuadas locales, por mal estado general del paciente, como proteccin de anastomosis no satisfactorias, o cuando la patologa exige como tratamiento la amputacin del segmento terminal del colon recto y ano. En la urgencia, donde el paciente no se encuentra totalmente estudiado, la preparacin colnica adecuada es un hecho imposible de lograr, y hay que proceder en forma inmediata, la colostoma tiene an ms vigencia y es ms utilizada, a pesar del uso de procedimientos tales como el lavado intraoperatorio del colon, o la utilizacin de dispositivos de proteccin anastomticos ("coloshield"). Por lo tanto este procedimiento quirrgico debe ser tratado en esta enciclopedia, y todo cirujano debe conocer las indicaciones precisas, todos los detalles tcnicos para su correcta confeccin con sus diferentes variedades, y no puede ignorar los detalles del cuidado de la misma que hacen al confort y calidad de vida. Este ltimo concepto nos lleva a tratar los aspectos psicolgicos de convivir con una colostoma, donde no debe faltar la terapia individual, grupos teraputicos de colostomizados, logrando de esta manera su vida normal y su insercin laboral y social.

resea HIstrICa
Se considera a Praxgoras, 400 aos a.c., como el iniciador del Tratamiento Quirrgico de la obstruccin intestinal, practicando fstulas entero cutneas mediante una puncin percutnea en casos de hernias estranguladas. En LHistoire de LAcademie Royal des Sciences" en 1.710, bajo el ttulo "Diverses observations anatomique" pg. 36, Alexis Littre propuso el abocamiento del colon sigmoides a la piel, a propsito de un nio que falleci a los seis das de vida por una oclusin intestinal congnita, como solucin al problema., pero no se tiene registro si la practic en algn paciente, a pesar que en la literatura, la sigmoideostoma se la conoci entonces como operacin de Littre. Fue Duret, un cirujano militar en Brest quien en 1793 la realiz con xito, y comunicada en la "Recueil de Medicine", Pars, 1798, 4:45, en un recin nacido con ano imperforado, que luego de la exteriorizacin del sigmoides, con apertura longitudinal del mismo, el paciente vivi hasta los 45 aos. Procedimiento que posteriormente se extendi en la solucin de la obstruccin intestinal. Mason, en 1873, public 80 casos de pacientes que fueron tratados mediante una colostoma debido a obstruccin intestinal, con una mortalidad del 32%. La primera colostoma no madurada fue realizada por Karl Maydl en 1884, y comunicada en 1888 donde suspenda el asa intestinal con una tira de gasa iodoformada en una apertura hecha en el mesosigma. C. B. Kelsey en 1889, propona colocar una traba a travs del mesosigma uniendo ambos bordes de peritoneo y piel. Reeves en 1892 utiliz un tubo de goma a modo de espoln y Heath en 1892 utiliz una varilla de vidrio en una colostomia en asa.

defInICIn
Se denomina colostoma al abocamiento del colon a la piel, en un sitio diferente al ano, para dar salida total o parcialmente el contenido colnico. Esta puede ser de carcter temporal o definitivo, terminal o lateral, y esta ltima madurada o no, dependiendo su indicacin y las condiciones particulares de cada enfermo.
HIERRO J y ABED G; Colostomas. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pg. 1-12. 1

ClasIfICaCIn
Las colostomas se clasifican de acuerdo a su morfologa (terminales o laterales), a su capacidad de continencia (continentes o incontinentes), a la posibilidad de reestablecimiento del trnsito colnico (transitorias o definitivas), y al procedimiento quirrgico empleado (maduradas o no maduradas): de acuerdo a su morfologa: laterales o en asa: En general son de carcter tempora-

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rio, aunque en casos de patologa maligna irresecable pueden ser definitivas. Tiene la caracterstica que no se interrumpe totalmente la continuidad del intestino, se realizan en un segmento mvil del colon (colon transverso o sigmoides), o por necesidad en un segmento movilizado, con el objeto de disminuir la presin del colon en un segmento proximal a la colostoma, aunque para ser eficaces deben derivar toda la materia fecal, por ello en los casos de ser definitiva, es conveniente seccionar y divorciar el ostoma proximal del distal. Las colostomas de este tipo son las colostomas del colon transverso y sigmoides en asa, segmentos estos mviles y accesibles. (Fig. 1)
Fig. 2. Esquema colostomia terminal.

exteriorizacin de ambos cabos juntos son las tcnicas de Mickulics-Rankin en el lado derecho (colon e ileon), o Mickulics-Lahey (colon y colon) (Fig. 3). Adems ste tipo de ostomas se utilizan en la operacin de Hartmann en donde se confecciona la colostoma del cabo proximal al colon resecado y se realiza el cierre del muon distal. Todos estos ltimos procedimientos implican una reseccin colnica y sin condiciones adecuadas locales o generales para realizar una anastomosis satisfactoria.

Fig. 3. Colostoma en asa a cabos diverociados.

Fig. 1. A- Esquema colostomia en asa B- Fotografa

terminales: Son de carcter definitivo en la mayora de los casos, interrumpen totalmente la continuidad colnica, pueden realizarse en cualquier segmento del colon y tienen por objeto derivar todo el contenido intestinal en los casos en los que se reseca algn segmento distal al mismo, el ejemplo tpico es la amputacin abdominoperineal u operacin de Miles. (Foto 2). Pueden ser a un solo cabo o a dos cabos, (Fig. 2). Estos ltimos se pueden exteriorizar en forma separada (bicolostoma) tipo Lahey - Finochietto, cuando el cabo distal no funcionante, se encuentra abocado en el extremo distal de la incisin quirrgica. Otros ejemplos de bicolostoma con
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de acuerdo a la capacidad de continencia: no Continentes: Cuando no se realiza un mtodo de continencia de las heces. Continentes: Cuando se realiza con tcnicas que permiten la funcin de continencia de las heces, tal es el caso de la colostoma perineal continente de Schmidt. de acuerdo a la posibilidad de restablecimiento de la continuidad colnica: temporarias: Son aquellas que se utilizan para derivaciones del contenido colnico en forma transitoria, y que luego de solucionada la patologa que las motivo se cierran o reconstruyen.

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definitivas: Son las que nunca se reconstruirn debido a amputacin del colon distal a las mismas, falta de resolucin de la patologa que las origin o debido al riesgo quirrgico del paciente que no pueda ser reintervenido por noxas asociadas. IndICaCIones: Una colostoma est indicada en general en caso de oclusin colnica, si el paso de las heces por un sector del colon tiene altas posibilidades de producir complicaciones o cuando no se puede realizar una anastomosis debido a condiciones locales y/o generales del enfermo. Las siguientes son las indicaciones ms frecuentes: - Proteccin de anastomosis colnicas - Obstruccin intestinal - Resecciones sin reconstruccin del trnsito (Operacin de Miles; Hartmann, etc.) - Traumatismos perineales graves - Escaras sacras contaminadas - Fstulas colo-vesicales - Enfermedad diverticular complicada - Perforacin colnica - Fijacin colnica en casos de vlvulos - Megacolon - Fecalomas - Megacolon txico - Miscelneas perforacin con la peritonitis consecuente. En pacientes con colostomas o bicolostomas, la preparacin es similar para la porcin proximal, y se debe asociar a preparacin mecnica con enemas evacuantes por ano y por el cabo distal de la colostoma. En situaciones de urgencia, en general, se debe llevar al paciente a quirfano en las mejores condiciones posibles, tratando de corregir los trastornos del medio interno y el equilibrio cido-base, adems de la administracin de antibiticos por va sistmica cuando se sospecha sepsis de origen colnico por perforacin o translocacin bacteriana. De todas maneras existen estudios en donde se pone en duda la eficacia de la preparacin mecnica concluyendo que no es necesaria para un buen resultado en ciruga electiva recto colnica, a no ser que se vaya a utilizar una colonoscopa como paso fundamental intraoperatorio, en cuyo caso obviamente el colon debe estar preparado para una adecuada visualizacin. Una de las posibilidades es la preparacin intraoperatoria. En dichas situaciones de urgencia consiste bsicamente en introducir un tubo de dimetro similar al colnico en los cabos a anastomosar, practicando el lavado a travs de los mismos y luego eliminando por declive o aspiracin la solucin fisiolgica introducida, para as obtener la adecuada limpieza mecnica (Fig. 4).

CuIdados preoperatorIos
La colostoma es un procedimiento que se puede realizar en forma electiva o de urgencia. En el primer caso la preparacin preoperatoria consistir en la limpieza mecnica del colon. En pocas anteriores, se utilizaban numerosas enemas evacuantes, asociados con antispticos de contacto con la mucosa colnica como el eftiazol en altas dosis, asociado con un plan antibitico endovenoso, preparacin colnica que demandaba varios das de internacin preoperatoria. Tambin fueron utilizados catrticos osmticos como el manitol, que provocaba importantes alteraciones del medio interno y no siempre era bien tolerado por los pacientes. En la actualidad se utilizan catrticos osmticos mas perfeccionados sin los efectos secundarios de los anteriores como el polietilenglicol o la combinacin de Fosfato disdico y monosdico, asociado a descontaminacin intestinal selectiva con antibiticos como por ejemplo el Metronidazol a dosis de 500 mg cada 8 horas por va oral. Se debe tener mucha precaucin en la preparacin colnica en los pacientes con episodios suboclusivos, por que pueden completar la oclusin con el estmulo peristltico provocado con los catrticos osmticos y complicarse con una
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Fig. 4. Insercin de tubo corrugado y lavado intraoperatorio

eleCCIn del sItIo del ostoma

La eleccin del sitio donde va a emplazarse el ostoma es muy importante para el funcionamiento adecuado y el manejo del mismo por parte del paciente. Este lugar debe determinarse, siempre que sea posible, previo a la ciruga. De ello depender el confort y esttica del paciente, mejorando entonces su calidad de vida. Las condiciones que debe cumplir el sitio de implantacin cutnea del ostoma son: - Debe determinarse en lo posible con el paciente

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despierto, de pie, sentado o inclinado, de acuerdo al caso. - Se ubica en una protuberancia del abdomen, o zona plana de 8 cm. de dimetro. - Debe ser visible para el paciente. - Debe estar alejado del ombligo, cicatrices, pliegues, prominencias seas y por encima de la lnea del cinturn para facilitar la adaptacin de los dispositivos de recoleccin y el manejo de los mismos por el propio paciente. - Evitar implantarla en zonas de piel daada - Finalmente evaluar si la flexin abdominal forma pliegues que dificulten el sellado de la bolsa de colostoma. - Los lugares ms frecuentemente utilizados pueden verse en el Esq. 4. ceptuando los casos en que se prioriza la descompresin cecal. Otro factor a tener en cuenta, son los sectores con mas mesocolon y por lo tanto mas mviles con mejor posibilidad de exteriorizacin, como por ejemplo la colostomia transversa derecha o izquierda, y la sigmoideostoma. El colon puede ser exteriorizado en cualquier segmento mientras no est muy traccionado y se encuentra bien irrigado, como por ejemplo una ascendentostoma en resecciones masivas de colon, siendo favorable si tiene la vlvula ileocecal continente.

tCnICas quIrrGICas
Es imprescindible no considerar a la colostoma como una ciruga menor, debido a que los errores en su confeccin pueden traer complicaciones graves. Se debe prestar especial atencin al sitio del ostoma, el dimetro, el trayecto en la pared abdominal y la hemostasia. A continuacin se describen las tcnicas mas comnmente utilizadas: Colostomas no ContInentes Colostomas laterales: La tcnica quirrgica es similar en ambas localizaciones, ilaca izquierda o transversa derecha, teniendo como variante principal el sitio en donde se emplaza la incisin y la disposicin que adoptan los cabos. Colostomia lateral transversa sobre varilla Las colostomas laterales solo pueden realizarse en un sector mvil del colon, en ste caso la pars mvil del colon transverso el cual descomprime obviamente el colon derecho. Vas de acceso: Se realiza una incisin horizontal sobre la proyeccin del msculo recto anterior derecho del abdomen. (Fig. 6). Luego de incididos piel y tejido celular subcutneo, se secciona la hoja anterior de la vaina del recto del abdomen. (Fig. 7) Luego se secciona a demanda el msculo recto y la seccin de la hoja posterior de la vaina y el peritoneo que permite el ingreso a la cavidad peritoneal. Es de destacar que se debe hacer la incisin ms pequea posible para la exteriorizacin del colon transverso, con el objeto de evitar las complicaciones parietales postoperatorias (eventracin). En ciertos casos es necesario realizar una incisin que permita la exploracin manual concntrica del abdomen, siendo luego necesario el cierre parcial de la incisin para permitir solo la exteriorizacin del asa transversa. En algunos casos en vez de seccionar el msculo recto, se divulsionan sus fibras pasando la ostoma a su traves. Se exterioriza el segmento del colon a abocar identi4

Fig. 5. Sitio de confeccin del ostoma.

ConsIderaCIones soBre el nIVel anatmICo de la Colostoma

Los alimentos luego de la deglucin, transitan por el esfago llegando al estmago, lugar donde se produce el ablandamiento y digestin temprana manteniendo un pH cido. Luego de pasar el ploro, ingresa a un pH alcalino causado por la secrecin entrica, biliar y pancretica, que lo hace corrosivo para la piel, situacin sta que se prolonga hasta el ileon terminal. Luego de la vlvula ileocecal quedan los alimentos que no han sido absorbidos y una vez en el colon se reabsorbe el agua formando las heces. Por lo tanto en intestino delgado tendremos un material altamente corrosivo, y en el colon las heces se hacen ms slidas a medida que se progresa. De preferencia se elegir el lugar mas distal posible, ex-

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ficando inequvocamente los tramos aferente (proximal) y eferente (distal). Se labra un trayecto entre el mesocolon del asa exteriorizada y la pared del intestino pasando a su traves una varilla de vidrio o tubo de goma que puede ser fijada a la piel o ser mantenido en su sitio como un asa para evitar que el segmento se sumerja en el abdomen La capa seromuscular se fija al plano peritoneal con puntos de material de reabsorcin lenta. Se cierra la piel en los extremos de la herida con Nylon. En el caso de maduracin inmediata (Tcnica de Denis y Fallis), se abre el colon sobre una de sus bandeletas (anterior) y se fija la mucosa a la piel con puntos de material de reabsorcin lenta. (Fig. 8) Este tiempo debe realizarse luego del cierre de la laparotoma en el caso de haber utilizado otra incisin para abordar el abdomen. En el caso de la maduracin tarda (tcnica de Wangesteen ) (Fig. 10) a las 24 horas posteriores al procedimiento, se realiza la apertura sobre la bandeleta y fijacin de la mucosa a la piel en la cama del enfermo y con anestesia local.

Fig. 6. Lugar en que se realiza una colostoma transversa y apertura de la pared

Fig. 7. Incisin y seccin de todos los planos hasta peritoneo. En linea de puntos incisin en peritoneo.

Fig. 9. Colostoma sigmoidea. Lugar de emplazamiento. Incisin tipo Mc Burney izquierda.

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Fig. 10. Colostoma sigmoidea. Exteriorizacin del asa sigmoidea. Colocacin de la varilla. Esquema inferior: forma de hacer una varilla, una barra de vidrio o plastico duro dentro de un tubo de latex que permite doblar sus extremos y evitar la salida de la varilla. 5

Fig. 8. A) Colostomia cuya apertura es diferida B) Colostoma transversa. Apertura del intestino sobre varilla y puntos de fijacin totales del intestino y piel.

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cin del asa y colocacin de una varilla, son similares a la tcnica anteriormente descrita. (Figs. 10, 11) Tambin son vlidos los mismos conceptos de la maduracin de la colostoma. Colostoma ilaca terminal Se suele utilizar como procedimiento derivativo que forma parte de una intervencin quirrgica que implica reseccin parcial o total del segmento recto colnico distal (operaciones de Hartmann o Miles) o an sin reseccin. Como sea, una vez concluida la intervencin quirrgica se debe determinar el sitio de la exteriorizacin de acuerdo a lo ya descrito anteriormente en la eleccin del sitio del ostoma. Incisin: Se realiza una incisin circular coincidente con el dimetro aproximado del colon a exteriorizar. (Fig. 12) Diseccin cortante del tejido celular subcutneo hasta la aponeurosis, se seccio-

Fig. 11 Colostoma sigmoidea lateral sobre varilla madurada (abierta).

Colostoma ilaca lateral sobre varilla La eleccin de ste sitio anatmico depender de las circunstancias, pero es preferida en los casos de obstruccin o patologa del colon ms distal, dado que en primer trmino conserva en funcionamiento mayor longitud proximal del colon. En segundo trmino al estar ms cercana al sitio de la patologa, evita una columna de materia fecal existente en el caso de optar por una transversostoma. La tcnica es similar a la ya descrita en la colostoma transversa sobre varilla con algunas variante que pasamos a describir. La incisin se emplaza en la fosa iliaca izquierda, tambin denominada incisin de Mc Burney izquierda (Fig. 9), se efecta la seccin del tejido celular subcutneo y luego de la aponeurosis del oblicuo mayor. Divulsin de las fibras musculares del oblicuo menor y transverso, y posterior seccin del peritoneo para el ingreso a la cavidad peritoneal. Los otros pasos tcnicos de exterioriza-

Fig. 13. Colostoma con exteriorizacin extraperitoneal (Ej. Operacin de Miles). El colon izquierdo (Colostoma terminal) ser llevado por el lugar que indica la flecha.

Fig. 12. A) Incisin circular de la piel para hacer una colostoma. B) Apertura de los distintos planos hasta peritoneo C) Apertura en cruz del peritoneo. 6

Fig. 14. Colostoma llevada en forma extraperitoneal. A) Liberacin para hacer el tunel extraperitoneal. B) Con una pinza introducida por la apertura de la pared se lleva el colon al exterior.

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Fig. 15. Colostoma llevada en forma extrapiramidal. Cierre de las brechas peritoneales.

Fig. 17. Colostoma en fosa ilaca izquierda. Colostoma terminal madurada (plana).

Fig. 18. Cecostoma con sonda de Petzer. : Tubo asegurado al ciego por doble hilera de suturas concntricas. El ciego movilizado rodeando el catter es fijado a la pared abdominal. Fig. 16. Corte para mostrar el trayecto de la colostoma llevada en forma extraperitoneal.

na la aponeurosis del oblicuo mayor con una incisin en cruz y se divulsionan las fibras del oblicuo menor y transverso,seccion del peritoneo en forma transversal e ingreso a la cavidad peritoneal. El tamao del trayecto debe permitir la exteriorizacin sin estrangular el colon ni ser demasiado holgada. Movilizacin del colon: el cabo colnico a exteriorizar debe llegar sin tensin al sitio de exteriorizacin, para ello se debe movilizar el colon hasta donde sea necesario comprobando la vitalidad del mismo. Exteriorizacin: Esta se puede llevar a cabo di7

rectamente o a travs de una tunelizacin. Esto ltimo significa efectuar un trayecto extraperitoneal desde el parietoclico hasta el orificio de exteriorizacin (Fig. 13) lo que permite reducir las posibilidades de eventraciones paracolostmicas y otras complicaciones como el prolapso de la colostoma. Es conveniente el cierre de todas las brechas peritoneales con el objeto de evitar hernias internas y/o adherencias que acten como pie de vlvulo del intestino delgado (Fig. 15). Fijacin: se fija al orificio cutneo con una corona de 8 a10 puntos de hilo de reabsorcin lenta, tomando todo el espesor cutneo y el intestino con puntos extra mucosos o totales.

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Abocamiento del otro cabo: en el caso del abocamiento del cabo distal (bicolostomas) este puede exteriorizarse a travs del mismo orificio de la colostoma (Tcnica de Mikulicz), en otra incisin diferente (Tcnica de Devine) o a travs de la incisin laparotmica (Tcnica de Lahey-Finochieto). Cecostoma Se trata simplemente de derivar el ciego a la piel, por lo general a travs de algn tipo de sonda (Petzer o Foley), dado que el dbito de consistencia lquida es de difcil manejo en una ostoma plana (Fig. 17). En oclusiones totales en las cuales el sitio colnico de mayor distensin es el ciego (ley de Laplace), se produce el denominado Sndrome del ciego azul o inminencia de rotura cecal donde ocurre la disrupcin de sus fibras musculares pudiendo llegar al estallido del rgano y peritonitis fecal consiguiente. En aquellos pacientes con muy mal estado general, en los que una reseccin pondra en peligro su vida, se puede optar por una cecostoma. Tambin se utiliza ante la necesidad de una descompresin en la urgencia en la destorsin de un vlvulo como nica medida en pacientes de alto riesgo en los que no toleraran una reseccin, y que por otra parte ayuda a fijar el ciego a la pared. Tambin en pacientes en los que falla una descompresin endoscpica (Ogilvie). Ileostoma Es el abocamiento del leon a la piel. Las ileostomas fueron descritas por el cirujano alemn Baum en 1879 y ms tarde por Maydl (1883). En los comienzos del siglo XX Brown public sus primeras experiencias con las ileostomas. El fue el primer cirujano en enunciar la necesidad de derivar el contenido fecal en el tratamiento de la colitis ulcerosa. En esos das el procedimiento fue muy traumtico para los pacientes quienes sufran de serias complicaciones cutneas y serositis por los efectos del contenido ileal. La serositis en si misma causaba obstrucciones parciales del intestino en el sitio del ostoma. Para sortear stas complicaciones se hicieron varios intentos, incluso el uso de parches cutneos para proteger la serosa del efecto corrosivo del efluente ileal. En 1952 Brooke introdujo un nuevo mtodo de construccin de ileostomas suturando la mucosa a la piel. A diferencia de las primeras colostomas, las primeras ileostomas fueron terminales. Turnbull y Weakley fueron los primeros en describir la ileostomia en asa (1971). La primera ileostoma en asa (Fig. 19) fue combinada con dos colostomas para descomprimir el clon en pacientes con megacolon txico. Rapidamente luego las ileostomas en asa fueron utilizadas para proteger anastomosis ileorectales, tratar obstruccin intestinal y como componentes de operaciones urolgicas de desviacin de la orina. Es de mayor complejidad que una colostoma, dado que el contenido es lquido como en la cecostoma y puede daar la piel. A diferencia de sta, en la ileostoma se suele realizar la exteriorizacin del propio intestino a varios centmetros del plano cutneo. Por lo general son de alto flujo diario y constante, ocasionando predisposicin a la deshidratacin (prdida acuosa), por lo antedicho mayor proporcin de litiasis urinaria y por la interrupcin del circuito enteroheptico litiasis biliar. Por lo general indicadas en pacientes con poliposis familiar o colitis ulcerosa en los que se realiz la proctocolectoma total y confeccin de anastomosis con reservorio ileal. Aunque para proteccin de stas anastomosis se efecta la ileostoma temporaria en asa. En los casos de construccin de una ileostoma terminal, se exterioriza el intestino en un lugar apropiado en fosa ilaca derecha, lejos de cicatrices y prominencias seas. Una vez exteriorizada puede evertirse el intestino sobre si mismo previo corte en el borde antimesentrico y puede o no hacerse con un dispositivo denominado vstago que mantiene el intestino hasta que su serosa se adhiera a los tejidos parietales. Este intestino protruido de unos 8 cm "cae" directamente en la bolsa de ileostoma para evitar el contacto directo con la piel. otras tCnICas Colostoma laparoscpica Con el advenimiento de los abordajes laparoscpicos se han propuesto diversas tcnicas para abocar el colon al exterior por esta va, aunque solo se considera cuando la colostoma es una intervencin aislada. Sus principales indicaciones son las enfermedades inflamatorias in8

Fig. 19. Ileostoma en asa. A)Exteriorizacin del asa ileal y seccin ms proximo a la asa eferente. B) Se lleva la pared externa seccionada evertiendola sobre el asa aferente. C) Forma terminada de la ileostomia en asa D) Corte de la ileostomia en asa.

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Colostomas percutneas Se realiza con anestesia general en general en pacientes peditricos y de una fibrocolonoscopa para orientar la ubicacin del colon descendente. Se retira lentamente el colonoscopio hasta individualizar la unin del descendente con el sigmoides dado que es el punto de mayor fijacin de ste segmento colnico a la pared abdominal. La insercin del set percutneo es asistido por transiluminacin e identificado por presin digital que ocasiona una indentacin en la visin endoscpica. Se realiza una pequea incisin en el rea demarcada y se introduce una aguja 22 G en la luz colnica bajo visualizacin directa. Luego se introduce un cateter 12 Fr segn la tcnica descripta para la gastrostoma endoscpica con el mtodo denominado tipo "pull through". Los resultados son alentadores en especial en pacientes peditricos para el manejo de la constipacin en pacientes con incontinencia fecal y retencin fecal distal funcional. Su utilidad estriba en poder realizar enemas antergrados (Fig. 19). (Esq. 21) Colostomas asistidas por endoscopa Es un mtodo para seleccionar la porcin del colon que va a exteriorizarse. Se efecta una endoscopa y con tcnicas de transiluminacin se escoge la porcin del intestino. Se realiza la incisin y con ayuda del endoscopio se extrae de la cavidad la porcin del colon para realizar la ostoma. Esta tcnica debera ser desarrollada como procedimiento teraputico en aquellas perforaciones que ocurren durante un estudio diagnstico advertidas durante el mismo (Fig. 21). Colostomas continentes Existen algunas tcnicas que se han ideado para tratar de lograr la continencia de los ostomas colnicos Colostoma con anillo magntico Colostoma continente de Koc Colostoma continente con banda ajustable La tcnica de colostoma perineal continente por autoinjerto muscular se utiliza solo en pacientes seleccionados, dado que solo se puede realizar a quienes se les han realizado amputaciones perineales, con bajo riesgo de recidiva en caso de lesiones neoplsicas y con un porcentaje de satisfaccin del 50% en cuanto a la calidad de vida de los pacientes. Adems se asocia a una alta tasa de complicaciones tales como dehiscencia, supuracin, incontinencia, estenosis, que muchas veces llevan a la confeccin de un ostoma terminal definitivo. Es una tcnica compleja descripta por Pickrell en 1952. El msculo "gracilis" puede ser movilizado desde la porcin medial del muslo, rodea el intestino y es fijado a la tuberosidad isquitica contralateral. Fig. 21(Esq. 28 Foto 9) Es una tcnica controvertida utilizada para la
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Fig. 20. Tcnica de la colostoma endoscpica percutnea. A) pequea incisin e insercin de una aguja en la luz colnica guiado con un colonoscopio. B) Alambre gua introducido en la luz y dispositivo insertado utilizando la tcnica Standard tipo pullthrough. C) Insercin del tubo de colostoma. D) Vista endoscpica del dispositivo.

testinales, en general complicadas por una fstula rectovaginal y en las lesiones tumorales inextirpables. La tcnica en general consiste en la colocacin de un trocar ptico en la regin umbilical o flanco, y un trocar en el sitio elegido para exteriorizar el colon y otro accesorio en la lineas media o contralateral. Se moviliza el segmento a exteriorizar decolando la fascia de Toldt. En el caso de una colostoma terminal, se secciona el colon y parte del meso con una grapadora automtica endoscpica lineal cortante, y se exterioriza uno de los cabos a travs del orificio del trocar previa ampliacin del mismo, confeccionado luego el ostoma segn la tcnica habitual. En caso de una colostoma lateral se toma el segmento del colon y se exterioriza luego de la movilizacin, confeccionando el ostoma sobre una varilla.

Fig. 21. Colostoma asistida por endoscopa. A) Transiluminacin endoscpica de la pared. B) Incisin parietal en el sitio escogido para la ostoma. C) El endoscopio es utilizado para identificar el extremo distal del intestino. D) Colostoma sigmoidea en asa completa.

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incontinencia y esto se debe a que el msculo es incapaz de mantener una contraccin sostenida. Para la contraccin tnica debe implantarse un marcapaso que aplica corriente elctrica estimulante crnica para mantener la continencia. La tasa de xito publicada es de aproximadamente un 60%. Otro msculo que puede utilizarse es el glteo. (Para ms informacion vase: Tratamiento quirrgico de la incontinencia anal III-368). Colostoma continente con banda ajustable Se utiliza un dispositivo que consiste de tres componentes, (Fig. 22) una banda de silicona inflable, la cual rodea el intestino, un baln de regulacin de la presin y una bomba de control. Habitualmente se utiliza lquido para inflar el baln y la bomba puede ser implantada en el subcutneo. Utilizando la bomba, la banda puede ser desinflada durante la defecacin. Son tcnicas novedosas y tcnicamente dificultosas que deben pasar la prueba del tiempo. Se utilizan tanto para las colostomas perineales continentes como para lograr la continencia de otros tipos de colostomas definitivas. toma en operaciones de Hartmann o las bicolostomas a cabos divorciados. Para el cierre de las colostomas en asa, sigmoidea o transversa, debe haberse superado la causa que motivo su construccin, o luego de 10 a 12 semanas despus de la anastomosis distal que se deseaba proteger. La anestesia puede ser general o an local (Fig. 15). En primer trmino se realiza la reseccin del borde cutneo en el lmite cutneo mucoso (Fig. 16). Una vez liberados los primeros centmetros, se puede optar por realizar un cierre temporal con puntos separados de lino para disminuir el riesgo de contaminacin (Fig. 17) o con pinzas que serviran para traccin. Se efecta entonces la movilizacin del asa colnica, liberndola de todas las adherencias a la pared abdominal (estructuras msculo aponeurticas) dejando indemne el peritoneo (Fig. 18). Una vez concluda sta movilizacin se secciona el excedente cutneo mucoso que incluye los puntos de lino previamente

Fig. 23. Cierre de colostoma en asa transversa. Incisin elptica de la piel.

Fig. 22. Set para colocacin de banda ajustable

reConstruCCIn del trnsIto IntestInal

La complejidad de la reconstruccin del trnsito intestinal va a depender del tipo de colostoma, siendo mas sencilla para las colostomas en asa o bicolostomas exteriorizadas por el mismo orificio, que se pueden realizar sin abrir el abdomen, y mas dificultosas en el caso de operaciones de Hartmann o las bicolostomas a cabos divorciados que implican una laparotoma o laparoscopa. Antes de realizar el procedimiento hay que determinar, mediante un colon por enema y una fibrocolonoscopa, la indemnidad de todo el colon, adems de determinar la longitud del cabo distal en el caso de cierres de colos10

Fig. 24. Cierre provisorio del colon con pinzas o ligaduras. Liberacin del colon.

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confeccionados (Fig. 19). Una vez comprobada la adecuada vascularizacin de la viscera (buen color y sangrado de los bordes) (Fig. 20), se procede al cierre propiamente dicho (Fig. 21). Se realiza cierre transversal con surget o puntos separados seromusculares de material reabsorbible de mediano o largo plazo (acido poligliclico, polidioxanona). Una maniobra que puede realizarse es comprobar el adecuado dimetro de la boca anastomtica con una maniobra bidigital (Fig. 22). Luego se reintroduce el asa dejndola extra o intraperitoneal; se cierra la aponeurosis con surget o puntos separados de polipropileno (Fig. 23) y la piel con puntos separados de nylon, aunque esta ltima tambin se puede dejar abierta para evitar la produccin de colecciones (Fig. 24). La ventaja de dejar el asa alojada en posicin extraperitoneal es que en casos de dehiscencia y/o fstula se evita la peritonitis generalizada. La complicacin queda entonces circunscripta al rea de la incisin como una patologa localizada con menor repercusin general. En el caso de las bicolostomas a cabos divorciados se debe abordar a travs de una laparotoma o laparoscopa, liberar los cabos y realizar una anastomosis trmino-terminal con surget o puntos separados de polidioxanona o poliglactina. La reconstruccin posterior a una operacin de Hartmann es un procedimiento que tiene una complejidad mayor, debido a que consiste en la realizacin de una anastomosis colorrectal, asociado a que el cabo distal habitualmente se halla adherido a estructuras pelvianas de las que debe separarse parcialmente. Dicha anastomosis se puede realizar en forma manual con surget o puntos separados de polidioxanona o poliglactina, o realizarla con sutura mecnica lineal cortante, que se inserta a travs del ano colocando el cabezal dentro del cabo proximal cerrado con un solenoide o jareta que ajusta el borde al vstago del mismo, luego de lo cual se acopla al yunque de la mquina y se efecta el disparo de la misma. Es de buena tcnica realizar el cierre de el espacio mesocolnico en el cierre de las bicolostomas, como as tambin el espacio existente entre el mesocolon y el peritoneo paritetal en las reconstrucciones tipo Hartmann, para evitar las hernias internas en ambos casos. Luego de efectuada la reconstruccin se puede evaluar el dimetro y la permeabilidad de la anastomosis con una tcnica radiolgica de doble contraste. (Fig. 25) Todas stas tcnicas se pueden realizar en forma convencional o laparoscpica que podrn encontrar ms desarrolladas en otra parte de sta obra.
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Fig. 25. Cierre de colostoma. Liberacin hasta conseguir pared colonica libre. Seccin y desecho del borde externo dela colostomia con la piel que le rodea.

A B
Fig. 26. A) Cierre del colon en forma transversal puntos extramucosos. B) Colon cerrado.

Fig. 27. A) Cierre extraperitoneal de la colostomia transversa. Se deja ddrenaje en celular subcutaneo. B) Cierre intraperitoneal.

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