Cdigo: HSP-FOPLAN CANGURO

260-018
SEGUIMIENTO HOSPITALIZACION

HOSPITALIZACION
UNIDAD DE RECIEN NACIDOS

Versin: 3

Nombre: _________________________________ RC: _____________ EPS: _________________

Direccin: _______________________ Telfonos: __________________ Consecutivo:__________
Fecha de Nacimiento: _________________________
Lugar _____________________________
Madre: ______________________ Edad: ____________ Ocupacin: ________________________
Padre: ______________________ Edad: ____________ Ocupacin: ________________________
Antecedentes perinatales:
G___P___V___C___A___
Datos de la gestacin: ______________________________________________________________
Toxoplasma: _________ Fecha: ________ Hepatitis B: _________ VIH: _______ Serologa: ______
Mediacin en el embarazo: __________________________________________________________
Maduracin pulmonar: __________________ Hemoclasificacin madre: ____________
Antecedentes de Gestaciones anteriores: _______________________________________________
Antecedentes familiares: ____________________________________________________________
Antecedentes postnatales:
Peso al Nacer: ________ Sexo: _______ Talla:_______ PC: ______ EG: _______ Ballard: ________
Parto: Vaginal: ________ Cesrea: __________ Instrumentado: ________________
Apgar: _______ Hemoclasificacin: ________ Ventilacin mecnica _______ Das: ____ Modo: ____
Fecha de Egreso: ________ Das de hospitalizacin: ___________ Peso: ___________________
Oxigeno domiciliario: ______________________________________________________
Diagnsticos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tratamiento:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Laboratorios:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hemocultivos: _________________
Ecocardiograma: ___________________________________________________________________
Ecografa Transfontanelar: ___________________________________________________________
Tamizaje TSH: ____________
Valoracin Oftalmologa: ____________________________________________________________

Cdigo: HSP-FOPLAN CANGURO

260-018
SEGUIMIENTO HOSPITALIZACION

HOSPITALIZACION
UNIDAD DE RECIEN NACIDOS

Versin: 3

Nombre de pte: _____________________________________

Tel: ____________

Fecha:________________

Alimentacin: LM:________
Deposicin: _________

Edad: _________ Edad corr.____________

Frecuencia : ________

Orina: __________

HC: ________________
Complementaria: _____________

Vomito: ____________ Va Oral: _________

Vacunas:
BCG: _________ DPT:_________ Polio: ________ HB: _________ Hif: _________
MMR: _________ Otra:__________________________________________________

Tratamiento Actual:
Hierro: _________
Multivit: ___________
Plasil: __________
Otras: __________
DPM:_______________________________________________________________________

Remisiones:
Oftalm: ________
Audiol: _________
Fisiatria: _________ Nutri :____________
RX de Cadera: _______
Cardiologa: _________
Otras: ______________________
Peso:_____________

Talla:_____________

PC: ___________

Examen Fsico: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Diagnostico:
1: ______________________

2: _____________________

3: _____________________

Comentarios: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Prximas Citas: Neurologa:

_______________

Neumologa: _______________
Infectologa:

_______________

Firma: _______________________

Prxima cita: ______________