AO DEL DEBER CIUDADANO

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
E. A. P. DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

Docente:
...
Alumno: TUFINO VILLANES, ALAN JOHN
Fecha:...
ECTOSCOPA:
.............................................
.................................................................................................................................
....................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................
ANAMNESIS:
1. FILIACIN:
o Apellidos
y
nombres:.
.....
o Edad:
o Fecha
de
nacimiento:
....

o Sexo:
o Lugar de nacimiento: ...
..................
......................
o Raza:
o Lugar
de
procedencia:
..................
.................
o Dominancia:
o Tiempo
en
el
lugar
de
.
residencia: ..
o Ocupacin:
o Domicilio:
..
...................
o Estado
civil:
...
o Persona
responsable:
.
o Grado
de
instruccin:
..
o Fecha
de
ingreso:

o Religin:
........
o Modo
de
ingreso:
............
o Idioma:
.........
o Fecha de historia
...............
clnica:......................................
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
o Tiempo de enfermedad:
o Forma de inicio:

INSIDIOSO

o Curso de enfermedad: PROGRESIVO

EPISDICO

BRUSCO
ESTACIONARIO

o Sntomas
principales:
......
..
o Relato:
...........
.........
...........
...........
...........
.........
...........
...........
...........
.........
...........
...........
...........
.........
...........
...........
...........
...
3. FUNCIONES BIOLGICAS:
o Apetito: ........
....
o Sed: ............
.
o Orina:
........
......
o Deposicin:
......
......
o Sueo:
........
....
o Peso:
........
......
4. ANTECEDENTES:
4.1.
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
o Vivienda:

...
..
.
..
.
o Alimentacin:

..
2

..
.
..
.
o Vestimenta:

..
o Hbitos
nocivos:

.
..
.
o Psicosociales:

.
..
.
o Situacin
socioeconmica:
...
o Viajes:

..
o Residencias
anteriores:
.
..
.
o Ocupacin
y
ocupaciones
anteriores:
..
..
.
o Inmunizaciones:

..
..
.
o Alergias:

...
o Transfusiones
sanguneas:
..
..
.
4.2.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

o
Pre
natales:

o
Natales:

o
Lactancia
y
abalactancia:
..
o
Desarrollo
psicomotor:
..
4.2.1.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS:

o Menarquia: .
.
Rgimen
catamenial: .
o Fecha de ltima regla (FUR):
o Numero de parejas sexuales: .
Actividad
sexual: ....
o Gapbcdef:
A: nmero de gestaciones:... D: nmero de abortos:
..
B: nmero de partos a trmino: E: nmero de hijos vivos
actualmente:
C: nmero de partos prematuros: ..
o Menopausia:

.........
4.3.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
o Enfermedades
en
la
infancia:
...
....
o Enfermedades
en
la
adolescencia:
...
......
o Enfermedades
en
la
juventud:
...
...
o Enfermedades
en
la
adultez:
...
........
o Enfermedades
en
la
ancianidad:...
...
o Hospitalizaciones
anteriores:
...
....
o Intervenciones
quirrgicas:
...
....
o Accidentes:
......
....
DIABETES
MELLITUS:
ASMA
BRONQUIAL:
..
...
TBC:
FIEBRE
TIFOIDEA:

.
..
BRUCELOSIS:
HTA:
.

HEPATITIS:
..
.
4

4.4.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

o Padres:
....
.
..
..
o Esposo(a)
o
pareja:
..
..
..
..
o Hijos:
....
.
..
..
o Hermanos:
....
...
..
..
o Compaeros
de
trabajo:
..
..
o Vecinos:
....

5. EXAMEN FSICO:
FUNCIONES VITALES:
Temperatura:

Frecuencia
cardiaca:

Frecuencia
de
pulso:

Frecuencia
respiratoria:

Presin arterial:

Peso:

.
Talla:

.
IMC:

..

o Estado
general:

o Facie:

.
o Tipo
morfolgico:

..
o Actitud:

...
5

o Marcha:

..
o Estado
nutricional:
..
.
o Estado
de
hidratacin:
..............................
o Estado
mental
y
grado
de
colaboracin:
...
o Piel
y
faneras:

...
..
.
..
.
o TCSC:

....
o Tejido
linftico:

.
o Regin
mamaria:

..
..
.
o Sistema
osteoarticular
y
columna
vertebral:

o Sistema
muscular:
..
.
EXAMEN REGIONAL:
o Cabeza:
...
........
o Regin
orbitaria:........
.....
..
.
o Regin auricular y mastoidea:........
..
..
.
o Regin
nasal:...........
...
o Regin oral:............
..
..
.
6

o Regin
de
orofaringe:
........
..
o Cuello:
...........
..
..
.
o Trax y pulmones: .......
...........................
......
.
..
.
o Aparato
cardiovascular:
......
.
......
.
..
.
o Examen
de
abdomen:
......
.
..
.
..
.
o Regin
inguinal:......
.
o Aparato
urinario:
......

o Genitales:
......
...
o Examen
neurolgico:......

......
.
......
.
Pares craneales:
I. ......
.
II. ......
.
III. ......
..
IV. ......
.
V. ......
.
......
.
7

VI. ......
.
VII. ......
.
VIII. ......
.
IX. ......
.
X. ......
.
XI. ......
.
XII. ......
....
....

......
.
......
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......
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......
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......
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......
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8

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9

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10

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11

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12

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13

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14

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15

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......
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......
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......
.
......
.
XIII.
Ffgf
6. IMPRESIN DIAGNSTICA:
......
.
......
.
......
.
16

......
..

Alan John Tufino Villanes

VB Docente

17