DEFINICIN DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: Se define como la coloracin amarillenta de la piel y mucosas en el recin nacido que externaliza un desequilibrio entre

la produccin y eliminacin de bilirrubina en los mismos. Sus causas son mltiples y pueden ser bioqumicamente hablando idnticas a las del adulto, es decir directa, indirecta o mixta (segn la bilirrubina que se encuentre elevada; directa, indirecta o ambas). ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA GENERAL DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: Los bebs, generalmente producen bilirrubina de forma excesiva, debido a diferentes causas:

Mayor nmero de glbulos rojos circulantes en la sangre que en su gran mayora son provenientes de la madre (con poco tiempo de vida) y tambin propios que debido a la corta edad poseen igualmente poco tiempo de vida. Al morir un glbulo rojo el factor hem (de la molcula hemoglobina, encargado de unirse al oxgeno que inspiramos para transportarlo en el cuerpo) en su interior, es transformado por la enzima hemooxigenasa en biliverdina, luego esta molcula se transforma en bilirrubina debido a la accin de la enzima biliverdina reductasa (NADPH). La bilirrubina producida hasta el momento se denomina indirecta, puesto que se encuentra completamente libre y no est ligada a ninguna otra molcula, acto que la convertira en bilirrubina directa. Entre las variadas propiedades que posee la bilirrubina indirecta se encuentra la facultad de pasar sin dificultades la barrera hematoenceflica y a su vez producir toxicidad en el cerebro; sin embargo, puesto que producimos pocas cantidades de bilirrubina en condiciones normales jams se produce este dao durante la vida, hasta que circunstancias patolgicas aumenten su produccin por medio de la muerte de glbulos rojos en grandes cantidades y recin nuestro cerebro puede estar en peligro. Los recin nacidos an con la gran muerte de glbulos rojos que presentan durante los primeros das de vida generalmente tampoco llegan a niveles tan elevados de bilirrubina como para producir dao cerebral. Sistema enzimtico del hgado insuficiente. Puesto que el hgado an no se ha desarrollado por completo y debe acostumbrarse a que por s slo debe metabolizar los compuestos que llegan al mismo, sus enzimas son insuficientes para realizar una correcta captacin y conjugacin de la bilirrubina. Y para entender este punto es necesario continuar con la historia de la bilirrubina en la sangre. La bilirrubina indirecta o libre en la sangre se une a la protena albmina quien se encargar de transportarla hasta el hgado donde es captada (fijada) en las protenas Y y Z (ligandinas) de los hepatocitos, luego la albmina se desprende de su unin y vuelve a la circulacin sangunea para unirse a otras bilirrubinas o en su defecto a cumplir otras funciones. Una vez la bilirrubina est unida a las ligandinas, stas se encargan de introducirla al interior de la clula y la enzima uridil difosfoglucuronil transferasa (UDPGT) entre otras la conjugan produciendo una molcula final denominada bilirrubina directa o conjugada la cual pasar a formar parte de la bilis que es depositada en la vescula biliar hasta que la alimentacin estimule su expulsin al trnsito intestinal. Como indicamos anteriormente, en los recin nacidos el hgado es inmaduro y todo el sistema para conjugar a la bilirrubina indirecta se encuentra escaso y defectuoso, por lo que aunque la albmina cumpla su trabajo la bilirrubina indirecta se mantendr en grandes cantidades en la sangre. Disminucin de la motilidad intestinal y poca flora bacteriana normal. Cuando la bilis (llena de bilirrubina directa) llega al intestino, durante su paso por el mismo las bacterias de la flora bacteriana normal del tracto intestinal se encargarn de convertir a la bilirrubina directa en urobilingeno para as poder ser expulsada mediante las heces

fecales y la orina. Sin embargo, en los recin nacidos existe poca flora bacteriana normal y la motilidad igualmente est disminuida, lo que provoca que no se realice en grandes cantidades esta transformacin y por la accin de una enzima denominada beta glucoronidasa se produce la desconjugacin de la bilirrubina directa, pasando nuevamente a la circulacin sangunea bilirrubina indirecta y aumentando sus niveles (incremento de la circulacin enteroheptica). Todas estas alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina (desde el aumento de su produccin hasta el aumento de la circulacin enteroheptica) en el recin nacido muy rara vez llega a niveles alarmantes, puesto que con los das estos procesos se normalizarn como en un ser adulto. Sin embargo, enfermedades concomitantes (genticas, infecciosas, etc.) y el uso de algunos medicamentos puede mantener alterado uno o varios de estos procesos y evitar su autolimitacin. DIAGNSTICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: La Hiperbilirrubinemia Neonatal es monosintomtica, es decir, el nico signo visible es la ictericia (coloracin amarillenta de la piel) y no presenta ningn sntoma (hecho que debe tranquilizar a los padres porque sus bebs no estn sintiendo nada). Otros sntomas y signos slo son visibles cuando los niveles de bilirrubina son tan elevados que comienzan a provocar complicaciones. Para examinar la ictericia el mdico o los padres debern desnudar por completo al beb y examinar hasta que zona se encuentra la coloracin amarillenta, tomando en cuenta que su presentacin es cfalocaudal, es decir, comienza en la cabeza y segn va aumentando los niveles de bilirrubina en la sangre se va presenciando luego en el los brazos, trax, pelvis y muslos y por ltimo en las piernas y pies. Mientras la coloracin amarillenta no se encuentre en las piernas las posibilidades de presentar complicaciones son remotas con un buen tratamiento. No obstante debe ser en cualquier nivel monitoreada por el mdico Pediatra. Luego de ser examinado el beb deber tomrsele muestras de sangre para determinar los niveles de bilirrubina en sangre (directa, indirecta y total) puesto que aunque los niveles de la coloracin amarillenta de la piel se correlacionan con los niveles de bilirrubina en sangre, no es una regla y podemos encontrar a un beb poco amarillo con niveles muy altos de bilirrubina en sangre (tal es el caso de los bebs de piel oscura, en los cuales es muy difcil notar la ictericia). Otros valores que deben determinarse mediante la sangre son:

Grupo sanguneo y Rh (materno y del beb). Hematocrito. Hemoglobina. Recuento de Reticulocitos. Prueba de Coombs. Frotis Sanguneo.

TIPOS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL:

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLGICA: Es la Ictericia Neonatal ms frecuente y se refiere al aumento en niveles no peligrosos de la bilirrubina indirecta circulante en la sangre por los diferentes factores mencionados en la seccin de Etiopatogenia y Fisiopatologa. Generalmente aparece desde el segundo da de vida y no alcanza valores mayores a 17 mg/dL en el recin nacido a trmino alimentado con leche materna, 13 mg/dL en el recin nacido a trmino alimentado con leche de frmula, o 15 mg/dL en el recin nacido pretrmino alimentado con leche de frmula. La coloracin amarillenta

de la piel es el nico signo y no presenta sntoma alguno; este signo desaparece a la semana de iniciarse el cuadro en el recin nacido a trmino y dos semanas en el pretrmino, sin presentar mayor complicacin. HIPERBILIRRUBINEMIA SECUNDARIA A MALA TCNICA DE LACTANCIA: La segunda Ictericia Neonatal ms frecuente, siendo muchas veces irreconocible con la Ictericia Fisiolgica. Se debe a la falta de leche materna en la alimentacin del recin nacido quien se ve privado de los nutrientes y caloras necesarias para su crecimiento y a su vez la disminucin de la flora microbiana intestinal normal provocando estreimiento y deshidratacin que conducen a la Hiperbilirrubinemia por aumento de la circulacin enteroheptica. El tratamiento para este tipo de Hiperbilirrubinemia es lactancia materna siendo el Pediatra o la enfermera los encargados de ensear a la madre las horas y la metodologa de la lactancia. HIPERBILIRRUBINEMIA SECUNDARIA A LA LACTANCIA: Infrecuente, tarda y con una duracin de entre 3 y 10 semanas con aclaracin de la piel progresiva. Su causa se debe a la presencia de cidos grasos y la enzima -glucoronidasa que inhiben el metabolismo de la bilirrubina. HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA: Se refiere a la Ictericia Neonatal que puede llegar a dao neurolgico: Se considera patolgica cuando cumple uno o ms de los siguientes parmetros: o Ictericia presente en las primeras 24 horas. o Ictericia presente por ms de 7 das en el neonato a trmino y ms de 14 en el prematuro. o Incremento de la bilirrubina srica > 5 mg/dL/da. o Bilirrubina directa > 2 mg/dL o ms del 20% de la bilirrubina srica total. o Bilirrubina srica total > 15 mg/dL en el neonato a trmino. Las causas de la Hiperbilirrubinemia Patolgica son diferentes a las de la Hiperbilirrubinemia Fisiolgica o secundarias a Lactancia. Ya que en la Hiperbilirrubinemia Fisiolgica como su nombre lo indica, sus causas son fisiolgicas, es decir, normales y son procesos que si bien en un principio estn alterados es un paso orgnico normal que con los das de vida se normalizarn. Sin embargo, en la Hiperbilirrubinemia Patolgica existen alteraciones ms complejas que sin tratamiento oportuno especfico a la causalidad adems del tratamiento dirigido a la propia Hiperbilirrubinemia, el beb podra morir. Entre las causas de Ictericia Neonatal Patolgica se encuentran: Incompatibilidad Sangunea Materno Fetal (AB0 o Rh): Esta causa (causante del 97% de los casos de Hiperbilirrubinemia Neonatal Patolgica) se ha controlado mucho desde la implementacin de la globulina inmune anti-Rh para prevenir la sensibilizacin materna. o Hematomas o hemorragias importantes en el beb, producidos durante el parto o en algunos casos despus del parto por maltrato o descuido del beb que es golpeado contra/con una superficie consistente. o Obstruccin Intestinal. o Retraso de la alimentacin gstrica en nios previamente enfermos. o Defectos Enzimticos Congnitos: Sndrome de Crigler-Najjar y Sndrome de Lucey-Driscoll. o Uso de drogas durante el Embarazo. o Infecciones. o Patologa Tiroidea. HIPERBILIRRUBINEMIA PERSISTENTE: Significa la presencia de Ictericia Neonatal que despus de resuelta la causa vuelve a aparecer. En muchos casos la recidiva es patolgica y necesita reinternacin del beb.
o

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: Se produce por el aumento de la bilirrubina directa o conjugada a valores > 2 mg/dL o 20% de la bilirrubina srica total. Los sntomas de esta hiperbilirrubinemia son: la coloracin amarillenta de la piel, heces fecales casi o completamente claras (de color gris o blanco) y coloracin muy oscura de la orina (similar a la borra del caf). Para tratar esta patologa se necesita realizar primero un examen exhaustivo del beb e ingresarlo para una vez determinada la causa (generalmente patologas quirrgicas) realizarle una operacin o un trasplante de hgado. Este tipo de hiperbilirrubinemia si se diagnostica a tiempo no presenta complicaciones severas e irreversibles.

COMPLICACIONES DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: Las complicaciones ms comunes de la Hiperbilirrubinemia Neonatal se deben principalmente a la deposicin de bilirrubina no conjugada en el cerebro, produciendo una complicacin aguda y otra crnica. A continuacin mencionamos ambas complicaciones y los sntomas que los padres deben tomar en cuenta para reconocerlas a tiempo y acudir inmediatamente a un centro hospitalario donde puedan socorrer al beb y evitar un dao mayor al producido al momento por la toxicidad de la bilirrubina indirecta.

Encefalopata Bilirrubnica Aguda (complicacin aguda): Los signos presentes al principio de la complicacin son: succin dbil, letargo, prdida de la fuerza en los movimientos (brazos cados sin fuerza para mantenerlos en el aire). Segn avanzan los das: irritabilidad, msculos contrados, prdida completa de la succin, llanto dbil, convulsiones, coma, muerte. Kernicterus (complicacin crnica): Prdida completa de la succin, parlisis de la mirada, signos de retardo mental, signos de parlisis cerebral, coma, muerte.

TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: El tratamiento de la Hiperbilirrubinemia Neonatal se divide segn el tipo de la misma:

Hiperbilirrubinemia Fisiolgica y secundaria a la mala tcnica de Lactancia Materna: El nico tratamiento y el ms eficaz es la propia lactancia. Con una buena alimentacin durante las siguientes semanas la coloracin amarillenta del beb desaparecer gradualmente. En muchos casos, el colocar al nio desnudo cerca de una ventana cerrada en la casa debajo de los rayos del sol por 10 minutos al da evitando que stos no lo molesten o le daen apresura el proceso de curacin. El tratamiento mdico es innecesario en estos casos aunque muchos pediatras recomiendan que se realice fototerapia o luminoterapia por lo menos un da y luego continuar con las recomendaciones mencionadas en el hogar. Hiperbilirrubinemia secundaria a la Lactancia Materna: En estos casos se recomienda que se suspenda la lactancia durante una o dos semanas hasta que el beb haya perdido la coloracin amarillenta de la piel. Una vez normalizado se reintegra la lactancia. Hiperbilirrubinemia Patolgica: Su tratamiento es mdico y se basa en tres pilares o escalones donde la opcin de utilizarlos es gradual y depende del progreso o no del beb. o Luminoterapia o Fototerapia: Consiste en colocar al beb debajo de luz blanca cuya accin ser transformar la bilirrubina circulante en ismeros no txicos (lumirrubina) e hidrosolubles para as poder ser eliminados por el beb

fcilmente por las heces fecales y la orina. Los padres y los mdicos deben siempre asegurarse de los siguientes datos en este tratamiento: Cambiar al beb de posicin continuamente. El beb debe estar desnudo y estar cubierto por el paal. La distancia entre el beb y la fuente de luz debe ser de 20 30 cm. La vida media de los tubos de luz es de 80 das. Este dato es my importante pues los padres debern siempre confirmar que sus hijos no estn bajo una luz que por la prdida de su capacidad debido a los das de uso no est ofreciendo ninguna ayuda. Los efectos adversos de este tratamiento son: diarrea, deshidratacin, presencia de eritemas y el Sndrome del Beb Bronceado. Todos disminuyen con la suspensin del tratamiento.
o

Farmacoterapia: Si la luminoterapia no est funcionando o si los niveles de bilirrubina indirecta son demasiado elevados se procede con la administracin de frmacos. Siendo los ms utilizados (mencionados en orden de mayor capacidad teraputica): Metoporfirina: Por ser inocua y por llegar a suplantar en muchos casos enteramente la Fototerapia es la principal opcin teraputica farmacolgica en los casos de Hiperbilirrubinemia Severa. Fenobarbital: Debido a sus efectos adversos su uso est limitado a los recin nacidos con Sndrome de Crigler-Najjar. Tambin estudios han demostrado su eficacia como tratamiento preventivo de Hiperbilirrubinemia Fisiolgica y Patolgica adems de prevencin para el riesgo de Kernicterus, si se administra a la madre durante el ltimo trimestre de Embarazo. Sustancias No Absorbibles: Agar, Carbn y Colestiramina. Recambio Sanguneo: Es una terapia cruenta que consiste en la exanguineacin, es decir, la extraccin de la sangre del beb para ser reemplazada por sangre materna (transfusin). Este tratamiento es el ltimo recurso que actualmente se posee para evitar que el beb presente complicaciones severas o fallezca a causa de niveles muy elevados de bilirrubina indirecta circulante. Solamente se utiliza cuando la combinacin de los anteriores tratamientos o el uso de Luminoterapia intensa no ha funcionado o cuando al ser recibido el beb en emergencias o en la consulta ya presenta sntomas y signos de sufrimiento cerebral o dao cerebral.

PREVENCIN DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: Desde el ao 2004 la Academia Americana de Pediatra recomienda la Lactancia Materna exclusiva como el mejor mtodo de prevencin para esta enfermedad adems de otras pautas diagnsticas dirigidas principalmente al Neonatlogo y al Pediatra. Adems en la prctica mdica se recomienda llevar a los bebs uno o dos das despus de haber sido dados de alta al Pediatra.