Mochamad Ihwanul Muslimin FK UWKS Februari 2010

Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai

penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja Menetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Langkah-langkah Dalam Pembuatan ANAMNESIS

Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat

kemudian ditanya keluhan tambahan Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu Riwayat kelahiran Riwayat makanan Riwayat imunisasi Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin

Nama Orang tua

Alamat Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua

Agama dan Suku Bangsa

Riwayat Penyakit
Keluhan utama yiatu : Keluhan yang menyebabkan

pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

Riwayat Perjalanan Penyakit

Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan

pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb : Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien 2) Kesadaran 3) Kesan status gizi

1. Kesan Keadaan Sakit

Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat

2. Kesadaran
a. Komposmentis
b. Apatik c. Somnolen

Here Here

d. Sopor
e. Koma f.

Delirium

Nect

3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )

Nect

b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi
2) Tekanan darah 3) Pernapasan

4) Suhu

Nect

C. STATUS GENERALIS
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh

Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Nect

Bagian-bagian Yang Diperiksa

Kepala
Muka Mata
Jantung
Abdomen Hati

Telinga
Mulut Leher Thorax Paru paru

Limpa
Ginjal Genitalia Externa Anus Ekstremitas
Nect

a. Komposmentis Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan b. Apatik Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus c. Somnolen Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
Back

d. Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) e. Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah f. Delirium Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
Back

1) Nadi
Frekuensi nadi
Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi

keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )

Back

2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu

duduk, berbaring / tidur

Back

3) Pernapasan
Frekuensi pernapasan
Irama / keteraturan Kedalaman

Type / Pola pernafasan

4) Suhu tubuh
Back

Kepala
Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )

Back

Muka
Simetris
Mongoloid Paralisis

Back

Mata
Palpebrae ( edema )
Konjunctiva ( anemis ) Sclera ( ikterus )

Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )

Cornea

Back

Telinga
Bentuk
Liang telinga ( Membrane thympani ) Mastoid

Back

Mulut
Bibir : Kering, sianosis, simetris
Gigi : Selaput lendir ( stomatitis ) Lidah : papil atrofi

Faring, tonsil, dan tenggorokan

Back

Leher
Bentuk
Bendungan vena Trachea ( simetris / tidak )

Tortikolis
Kelenjar gondok KGB

Kaku kuduk
Back

Thorax
Inspeksi
Dalam keadaan diam Dalam keadaan bergerak
Nect

Paru paru
Palpasi
Perkusi Auskultasi

Back

Jantung
Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

Back

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Back

Hati
Digunakan ujung jari
Digunakan patokan 2 garis, yaitu :

1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back

Limpa
Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan :

1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back

Ginjal
Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali

pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh
Nect

Genitalia Externa
Pada Pria

-Ukuran, bentuk penis dan testis Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol

Back

Anus
Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru

lahir

Back

Ekstremitas
Simetris
Kelainan kongenital Edema

Back

Dalam keadaan diam

Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ),

pigeon chest / dada burung ) Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal Kulit : Emfisema subcutis Sela iga melebar / tidak

Back

Dalam keadaan bergerak

Normal
Cheyne Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang

lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature. 1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic 2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )
Back

Tonsil
Periksa: ukuran, warna, kelainan
normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada

detritus

Back

Pharynx
Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan

bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.

Back

Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba

dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan tujuh-tujuh Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura ) Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit Nect

Perkusi
Normal : Sonor
Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas

pada paru Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax Thympani : Pada hernia diphragmatika

Back

Auskultasi
Pada paru paru

didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan

Back

Perkusi
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar Normal : Batas atas

: Intercostalis II parasternal kiri Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back

Suara Napas Dasar

Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal,

dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang

Back

Suara napas tambahan

Ronki Basah Ronki Kering Wheezing ( Mengi ) Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris ) Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis ) Sukusio Hippocrates Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax
Back

Inspeksi
Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )

Back

Palpasi
Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat,

luas serta frekuensi dan kualitas Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup

Back

Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternum c. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid -BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal -Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect

Inspeksi
Datar, cembung, tegang atau cekung
Simetris Umbilikus ( hernia ) Gambaran vena

Back

Palpasi
Dilakukan dengan seluruh

jari tangan Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen
Back

Ronki Basah
Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus

akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa : Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru
Back

Wheezing ( Mengi )
Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.

Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis

Back

Ronki Kering
Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui

jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi

Back

Back

LOKASI AUSKULTASI

Back

Kelainan Bentuk Toraks

Pectus Carinatum (pigeon chest)

Pectus Excavatum

Back

Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)

Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior

Back

THANK YOU