HEMATOLOGIA CLNICA

Prof. Maurcio Padilha

2.012

HEMATOLOGIA CLNICA
HEMATOLOGIA: Ramo da histologia que estuda as clulas do sangue e dos rgos hematopoiticos. SANGUE: Tecido lquido, ordinariamente vermelho, formado de plasma, glbulos vermelhos e glbulos brancos O ramo da medicina laboratorial conhecido por hematologia ocupa-se principalmente dos elementos celulares do sangue e da coagulao do sangue. Esto includos neste mbito: * As concentraes dos diferentes tipos de clulas do sangue; * O estado e o comportamento proliferativo das respectivas clulas precursoras nos rgos hemopoticos; * A estrutura do contedo de substncias qumicas e a atividade funcional das clulas do sangue; * Determinados constituintes qumicos do plasma ou soro, que esto intimamente ligados estrutura e funo das clulas do sangue; * O papel dos vasos sanguneos, da funo plaquetria e da coagulao do sangue na manuteno da integridade vascular. * Distrbios destas caractersticas podem causar doenas hematolgicas ou podem ser manifestaes hematolgicas de processos patolgicos iniciados em outros sistemas do organismo. A HEMATOPOESE - A FORMAO DO SANGUE. "Um processo que se inicia no embrio, em torno do segundo ms, e se prolonga por toda a vida." da parede do tero materno que o embrio retira os alimentos que necessita, nos primeiros dias de vida. Em torno da terceira/quarta semana, porm, seu sistema de alimentao sofre uma modificao radical. O pequeno ser em formao passa a alimentar-se atravs do sangue da me. E, para que os alimentos possam ser distribudos adequadamente pelo organismo embrionrio, indispensvel um eficiente sistema transportador de elementos nutritivos. Ao completar um ms, o embrio j possui um sistema igual ao do adulto. Os vasos sangneos percorrem o pequeno corpo, numa rede extensa e intrincada que leva o sangue para todas as partes do organismo. E, ao fim do primeiro ms, j existe um corao rudimentar, que bombeia sangue para o corpo em formao. Durante toda a vida uterina, o feto sofre as transformaes necessrias para adaptar o aparelho circulatrio futura existncia fora do tero. Mas, desde o incio de segundo ms, o sangue j est presente, com seus glbulos vermelhos (hemcias), glbulos brancos (leuccitos) e plaquetas. Nas trs primeiras semanas de gestao, o embrio humano apresenta-se ao lado de uma espcie de bolsa de grandes dimenses, o chamado saco vitelino. Nos vertebrados ovparos esta bolsa funciona como um reservatrio de material nutritivo. No embrio humano, o saco vitelino no tem funo de reservatrio alimentar, mas possui tambm um papel valioso. nele que se inicia a formao dos vasos sangneos e dos glbulos vermelhos do embrio. Por volta de trs semanas de gestao, podem ser observadas na parede externa do saco vitelino pequenas massas celulares. Pouco a pouco, as clulas que formam esses aglomerados sofrem uma transformao e originam pequenas ilhotas sangneas, as chamadas ilhotas de Wolff. As clulas que delimitam o contorno das ilhotas vo originar as paredes dos primeiros vasos sangneos. Gradualmente, o interior dessas ilhotas vai ficando vazio e as clulas mais internas transformam-se em glbulos vermelhos primitivos (megaloblastos). Assim, vasos sangneos e glbulos vermelhos se originam a partir da mesma estrutura inicial, situada fora do organismo do embrio. So portanto, de origem extra-embrionria. Formados os primeiros vasos sangneos, o processo se desencadeia e a produo de clulas do sangue continua, ininterruptamente, pelo resto da vida. Da por diante, quem se encarrega de fabricar novos glbulos vermelhos para o transporte da nutrio do organismo embrionrio so as clulas que existem no interior dos vasos recm formados (clulas reticulares).

Pouco a pouco, o saco vitelino deixa de Ter qualquer funo para a vida embrionria e comea a involuir. A partir da, as clulas do sangue passam a ser produzidas no interior do prprio organismo. O organismo do embrio possui trs camadas fundamentais de tecidos. A mais exterior denomina-se ectoderma e a mais interna, endoderma; a do meio o mesoderma. nesta camada mdia que so produzidos novos vasos e glbulos sangneos. No incio, o mesoderma constitudo apenas por uma massa gelatinosa de protoplasma, com ncleos dispersos. No existem limites evidentes entre as clulas, que se comunicam livremente, caracterizando, assim, o chamado sinccio. Pouco a pouco, o sinccio mesodrmico d origem rede de delgados vasos capilares, forrados de endotlio; o protoplasma original se liquefaz e se transforma no plasma, que a parte lquida do sangue. Em alguns pontos do endotlio, suas clulas proliferam e se diferenciam, dando origem a glbulos vermelhos. Assim aparecem no interior dos capilares massas de clulas portadoras de hemoglobina (pigmento vermelho transportador de oxignio), que preenchem e distendem o espao interno desses vasos recm-formados. Quando estas clulas se tornam livres, passam a circular pela corrente sangunea, caminhando pelo plasma que acabou de se formar. Finalmente, as clulas perdem os ncleos e transforma-se em glbulos vermelhos, que normalmente no tm ncleo: so clulas anucleadas. Esse processo de formao do sangue que ocorre no mesoderma ao que parece o nico exemplo de fabricao de hemcias no interior de vasos. Durante o resto da vida fetal, os glbulos vermelhos sero fabricados fora dos vasos.

Aps o terceiro ms de vida fetal, a formao do sangue se processa, em particular no fgado e tambm no bao; a chamada fase heptica da hematopoese (fabricao de sangue) fetal. Entre os vasos sanguneos e as clulas que compem esses rgos, localiza-se o mesnquima, tecido derivado do mesoderma. a partir da que se formam os glbulos vermelhos do feto. Um pouco mais tarde, aproximadamente na metade do perodo de vida fetal, a medula ssea comea a desempenhar o papel de estrutura produtora de sangue. Tem incio a fase mielide (de myelos, medula) de produo do sangue, que, em regra, continua durante toda a vida extra-uterina. Em casos especiais em que o organismo exige maior quantidade de sangue, o fgado e o bao podem retomar a atividade de formadores de sangue. O mesmo pode ocorrer no caso de destruio extensa da medula ssea, por irradiao intensa, tumores ou depresso por drogas txicas.

" no interior dos ossos, na Medula ssea, onde esto as clulas progenitoras das clulas sangneas. Ali tambm tm origem as alteraes que vo ser responsveis por inmeras doenas." A medula ssea constituda por um tecido esponjoso mole localizado no interior dos ossos longos. nela que o organismo produz praticamente todas as clulas do sangue; glbulos vermelhos (hemcias); glbulos brancos e plaquetas. Estes componentes dos sangue so renovados continuamente e a medula ssea quem se encarrega desta renovao. Trata-se, portanto de um tecido de grande atividade evidenciada pelo grande nmero de multiplicaes celulares. Estima-se que em um adulto mdio, com aproximadamente 5 litros de sangue, existam em cada centmetro cbico de sangue, cerca de 4,5 milhes de glbulos vermelhos, 6 mil glbulos brancos e 300 mil plaquetas. Isso significa um total aproximado de 22,5 bilhes de glbulos vermelhos, 30 milhes de glbulos brancos e 1,5 bilhes de plaquetas. As clulas sangneas tm vida curta: os glbulos vermelhos tm uma vida mdia de 120 dias, os glbulos brancos vivem em mdia 1 semana, as plaquetas 9 dias. H, portanto permanentemente clulas morrendo, sendo destrudas ou eliminadas e substitudas por novas clulas normais.

Ao nascermos todos os nossos ossos contm medula capaz de produzir sangue: a medula vermelha. Com a passagem dos anos, a maior parte da medula vai perdendo sua funo, sendo substituda por tecido gorduroso e passa a ser chamada de medula amarela. No adulto apenas alguns ossos continuam exercendo essa funo: as costelas, o corpo das vrtebras, as partes esponjosas de alguns ossos curtos e das extremidades dos ossos longos dos membros superiores e inferiores, assim como o interior dos ossos do crnio e do esterno. Os outros ossos do esqueleto do adulto possuem medula amarela e, portanto, em condies normais, so incapazes de produzir sangue. Quando h uma necessidade maior como no caso de uma anemia, parte desta medula ssea amarela pode voltar a produzir clulas sangneas.

A medula ssea mantm-se em atividade intensa e ininterrupta para produzir clulas sangneas e para isso depende de abundante e contnuo suprimento de substncias. Para elaborar novos glbulos vermelhos ela aproveita restos de glbulos vermelhos envelhecidos e destrudos. O ferro contido na hemoglobina deixado na medula pelas hemcias que chegam ao fim da vida e novamente utilizado pela medula para formar novas molculas de hemoglobina. HEMATOPOIESE A medula ssea o rgo produtor das clulas sanguneas. At os cinco anos de idade, a medula de praticamente todos os ossos participa deste processo. Na medida em que os anos avanam, ocorre uma substituio gordurosa na medula dos ossos longos, at que, por volta dos 20 anos de idade, somente os ossos esponjosos, como o ilaco, o esterno, os ossos do crnio, os arcos costais e as vrtebras, so capazes de gerar clulas sanguneas. A medula ssea com atividade hematopoitica denominada medula ssea vermelha, devido presena de grande quantidade de hemcias e precursores eritrides. O restante dos ossos contm a denominada medula ssea amarela, rica apenas em tecido adiposo, porm com potencial para voltar a produzir clulas sanguneas sob determinados estmulos. Sabemos que todos os elementos do sangue (hemcias, plaquetas e leuccitos) originam-se de uma nica clula progenitora, denominada clula-tronco (stem cell) ou clula totipotente. Esta clula, existente apenas em pequena quantidade na medula ssea, tem a capacidade de se reproduzir quando necessrio e dar incio a um processo de diferenciao em mltiplas linhagens celulares hematolgicas. O transplante de medula ssea, a grande revoluo da terapia hematolgica nas ltimas dcadas, baseia-se na propriedade de um pequeno grupo de clulas-tronco do doador produzir novamente todas as clulas hematolgicas, reconstituindo a medula ssea do receptor. Assim, um paciente com leucemia pode ser tratado com doses absurdamente altas de quimioterpicos, capazes de destruir quase todas as clulas de sua medula, recebendo em seguida estas clulas progenitoras. Inicialmente, a clula-tronco se diferencia em dois tipos, cada um comprometido com a formao de uma grande linhagem hematolgica: a linhagem mielide que dar origem s hemcias, plaquetas, granulcitos e moncitos e a linhagem linfide que dar origem aos linfcitos (acompanhe pela figura 1). A clula progenitora mielide se diferencia em mais dois tipos: um comprometido com a linhagem eritride-megacarioctica (formao de hemcias e plaquetas) e a outra comprometida com a linhagem granuloctica-monoctica (formao dos granulcitos e moncitos). O precursor eritride-megacarioctico finalmente se diferencia, dando origem aos progenitores eritrides (os eritroblastos) e os progenitores da linhagem megacarioctica (os megacarioblastos). Cada eritroblasto sofre um processo de maturao, transformando-se no final em uma hemcia. Cada megacarioblasto origina um megacaricito, clula grande (a maior da medula ssea), multinucleada, de cujo citoplasma se desprendero vrias plaquetas. O precursor granuloctico-monoctico finalmente se diferencia nos progenitores granulocticos (os mieloblastos) e monocticos (os monoblastos). Existem trs tipos de mieloblasto, cada um originando um dos trs tipos de granulcitos: neutrfilo, eosinfilo ou basfilo. O monoblasto d origem ao moncito. Esta clula transforma-se em macrfago quando penetra no tecido conjuntivo dos tecidos. A clula progenitora linfide se diferencia em dois tipos celulares: um comprometido com a formao dos linfcitos B e outro comprometido com a formao dos linfcitos T. O precursor B, ou clula pr-B, origina o linfcito B maduro na prpria medula ssea, enquanto que o precursor T caminha atravs da corrente sangunea at o timo, aonde termina a sua maturao em linfcito T maduro. Os linfcitos maduros (tanto os B como os T) iro se concentrar nos tecidos linfides do organismo (linfonodos, bao e MALT - tecido linfide associado mucosa).

Pelo que podemos observar na figura 1, medida que os precursores vo se diferenciando, do origem a clulas comprometidas com a formao de uma determinada linhagem hematolgica. Essas clulas recebem a nomenclatura de Unidades Formadoras de Colnia (CFU colony forming units). Por exemplo, a CFU E / Mega a nomenclatura da clula progenitora eritride-megacarioctica, e a CFU G / M a clula progenitora granuloctica-monoctica. Os elementos maduros do sangue possuem uma vida limitada devendo ser constantemente repostos. Diariamente, cerca de meio trilho de clulas hematopoiticas diferenciadas, incluindo 200 bilhes de hemcias, participam deste turnover. A vida mdia de uma hemcia gira em torno de 120 dias. As plaquetas vivem cerca de 7-10 dias e os granulcitos 6 a 8 horas. Os linfcitos possuem uma vida mdia prolongada, algumas vezes de muitos anos. A produo de cada linhagem celular hematolgica (hemcias, plaquetas, leuccitos) regulada de forma independente, de acordo com a necessidade fisiolgica de cada uma destas clulas. As interleucinas e os fatores de crescimento denominados CSF (fatores estimuladores de colnia ou colony stimulating factors) so os principais mediadores da hematopoiese, existindo, para cada linhagem celular, interleucinas ou fatores especficos. Dois exemplos prticos: a eritropoietina e o GM-CSF. A eritropoietina uma substncia peptdica produzida no parnquima renal, pelas clulas tubulares proximais, em resposta hipoxia tecidual. Funciona como um hormnio regulador da produo de hemcias, estimulando os progenitores eritrides a formar mais eritroblastos na medula ssea. O GM-CSF o fator estimulador de colnia de granulcitos e moncitos, produzido pelos macrfagos, fibroblastos e clulas endoteliais dos diversos tecidos do corpo, em resposta inflamao. Este fator estimula a formao de mieloblastos e monoblastos, culminando com a maior produo de neutrfilos e moncitos, as principais clulas de defesa.

CITOLOGIA DO SANGUE E DOS ORGOS HEMOFORMADORES CARACTERSTICAS CITOQUMICAS SRIE VERMELHA: Proeritroblasto (PE) o primeiro elemento desta srie, reconhecido em esfregao de medula ssea. uma clula redonda com cerca de 18 mc de dimetro, que contem ncleo redondo grande, com cromatina frouxa. No interior do ncleo so visualizados os nuclolos, geralmente dois. Chama a ateno o citoplasma muito basfilo, que se cora mais intensamente junto membrana citoplasmtica. Essa clula tem capacidade de se dividir, originando duas clulas-filhas, e estas, por sua vez, dividem-se sucessivamente, de tal modo que, a partir de uma clula jovem, resultam 16 clulas diferenciadas (quatro divises). Os processos de expanso celular e de diferenciao so concomitantes e, em condies normais, duram aproximadamente trs dias, quando comeam a aparecer os reticulcitos no sangue perifrico. Eritroblasto Basfilo (EB) Deriva da clula anterior e tem capacidade de diviso celular. Seu tamanho costuma ser pouco menor do que o do PE, cerca de 15 mc. Possui ncleo redondo com cromatina j condensada, o que torna os nuclolos menos visveis. A relao ncleo/citoplasma (N/C) menor, pois o volume ocupado pelo ncleo menor. O citoplasma basfilo, mas nele existem zonas mais claras. Eritroblasto Policromtico (EPC) o precursor encontrado em maior proporo nos esfregaos de medula ssea. Seu tamanho menor (12 mc) e possui ncleo redondo com cromatina grosseira que impede a visualizao do nuclolo. A relao N/C ainda menor, pois h citoplasma abundante. Neste ocorre sntese de hemoglobina, que se mistura basofilia remanescente e d o tom caracterstico de colorao pardacenta, responsvel pela denominao da clula. Eritroblasto Ortocromtico (EOC) Tem cerca de 10 mc de dimetro, ncleo redondo com cromatina conscpua e sem nuclolo. O citoplasma j esta repleto de hemoglobina e tem a colorao amarelada ou acidfila, caracterstica da hemcia. Essas clulas perdem os ncleos no parnquima medular, que so fagocitados pelos macrfagos medulares, podendo ento atravessar as paredes dos capilares sinusides e entrar na corrente sangunea. Reticulcitos (Rt) Tem dimetro pouco maior do que o da hemcia 8 mc e no tem ncleo, sendo formado por citoplasma acidfilo, no qual se pode ver um reticulado basfilo aps colorao supravital pelo azul-de-cresil brilhante, por exemplo. Os reticulcitos esto presentes no sangue em torno de 1 a 1,5 % do total das hemcias e correspondem a clulas recm-lanadas na circulao. Eritrcito (Hemcia) Possui cerca de 7mc de dimetro e a forma de disco bicncavo, com a borda medindo aproximadamente 2,6 mc e o centro 0,8 mc. Graas a essa estrutura, o eritrcito exibe a borda mais corada e o centro bem mais claro. uma clula com excesso de membrana citoplasmtica para o contedo hemoglobnico que transporta. medida que circula, perde pores da membrana citoplasmtica, adquirindo a forma de esfera (esfercitos). Esta ultima muito menos deformvel e acaba sendo retida na rica malha de sinusides do bao, onde fagocitada por macrfagos locais. As clulas jovens ou precursoras da linhagem eritroblstica so encontradas apenas na medula ssea, representando cerca de 20 a 25 % do total de clulas nucleadas do mielograma. So em numero bem menor do que os precursores granulocticos, considerando-se a relao entre estes ltimos e os eritroblastos, da ordem de 3 para 1. Essa relao expressa como G/E = 3/1, pode alterar-se em funo de modificaes do numero proporcional das duas linhagens. Nas hemorragias crnicas e nas anemias hemolticas ocorre hiperplasia dos eritroblastos, e a relao G/E diminui, podendo ate mesmo inverte-se, de acordo com o aumento dos precursores da serie vermelha. Por outro lado, nas chamadas doenas mieloproliferativas, como a leucemia mielide crnica, existem acentuada hiperplasia da serie granuloctica, evidenciada por aumento da relao G/E (5/1, 8/1 ou mais).

SRIE BRANCA : GRANULCITOS So as clulas que predominam nos esfregaos da medula ssea, representando cerca de 60 a 65 % das clulas nucleadas. Entre estas, predominam nitidamente os granulcitos neutrfilos, pois os eosinfilos e os basfilos jovens raramente atingem mais de 8 % daquele total.Isto tambm ocorre no sangue circulante, onde os neutrfilos so os mais freqentes. Esto em circulao apenas as clulas maduras dessas linhagens, isto , os bastonetes (Bt) e os segmentados (Sg). Formas imaturas, como os metamielcitos (Mm), j indicam que existe solicitao na periferia e eliminao, por parte da medula ssea, de formas jovens, normalmente no circulantes. Em certas infeces graves, granulcitos ainda mais jovens so lanados na circulao. Este achado recebe o nome de desvio esquerda, que acompanhado tambm de aumento do numero de leuccitos (leucocitose). Quando a leucocitose e o desvio esquerda so muito acentuados, podem sugerir um estado de proliferao leucmica. Como no h leucemia, mas sim uma reao medular em resposta a um agente infeccioso, essas alteraes se denominam reao leucemide. Mieloblasto (Mb) o primeiro elemento da srie granuloctica e tem dimetro em torno de 20 mc, podendo ser menor. Tem forma e ncleo redondo, cromatina delicada, exibindo um ou mais nuclolos. O citoplasma escasso, basfilo, e contem granulaes grosseiras, denominadas azurfilas ou primarias. Essas granulaes marcam a diferenciao das clulas mais jovens em direo linhagem granuloctica. Os mieloblastos tem capacidade de multiplicao, sofrendo em geral uma diviso celular, o que resulta em duas clulas-filhas semelhantes. Promielcito (Pmc) Tambm uma clula de grande tamanho (20 mc), redonda, com ncleo redondo apresentando nuclolos. O citoplasma pode ser pouco mais abundante do que o do mieloblasto, basfilo e contem granulaes primrias grosseiras, mas j contem outro tipo de granulao, denominada secundria ou especfica. Essas granulaes secundrias ou especficas definem ou diferenciam os granulcitos neutrfilos dos eosinfilos e dos basfilos. Na prtica, todos os promielcitos de um esfregao de medula ssea so da linhagem neutrofilicas. Os promielcitos, assim como os mieloblastos, tem capacidade de diviso celular. Mielcito (Mc) Este possui tamanho pouco menor do que o do Pmc, cerca de 18 mc. uma clula redonda, com ncleo tambm redondo ou oval,que possui cromatina mais condensada. No se visualizam nuclolos na maioria dos Mc. O citoplasma acidfilo, com pouca basofilia residual, e tem granulaes especificas. As granulaes primrias so bem menos numerosas do que no Pmc. Essas clulas se dividem pouco (apenas uma diviso); entretanto, so bastante numerosas em esfregaos de medula ssea normal. Os mielcitos eosinfilos e basfilos so muito raros. Metamielcito (Mn) Neste, o tamanho da clula se reduz ainda mais (15 mc). Ela redonda e possui ncleo reniforme com cromatina grosseira, sem nuclolos. O citoplasma acidfilo, abundante e tem apenas granulaes secundrias ou especficas. Normalmente no capaz de se dividir. Nas condies em que h necessidade de excesso de elementos defesa na periferia pode aparecer em porcentagem pequena, no sangue, juntamente com clulas ainda mais jovens (Pmc e Mc).

Bastonetes (Bt) uma clula totalmente madura, medindo cerca de 12 mc. Seu ncleo, em ferradura ou basto, tem cromatina grosseira, e o citoplasma acidfilo, contendo somente granulaes especficas. encontrado em pequena porcentagem no sangue (5 a 6%). Segmentado (Sg) tambm denominado polimorfonuclear em virtude de seu ncleo ter aspecto irregular ou segmentado, em lobos. Esses lobos costumam ser 2 ou 3, raramente mais. So formados por constries da cromatina nuclear que os limitam. No h nuclolos, e o citoplasma semelhante ao dos bastonetes, contendo apenas granulaes especficas. As granulaes primarias persistem at esta fase mas so invisveis colorao pelos corantes panticos. So evidenciados somente pela reao da peroxidase. Em pequena porcentagem de indivduos do sexo feminino (3%), reconhece-se um apndice de cromatina que se une a um dos lobos do ncleo por um filamento delicado. o denominado corpsculo de Barr, que serve, grosso modo, para determinar o sexo gentico. Quando h leucocitose com desvio esquerda como reao aos agentes infecciosos, as granulaes dos neutrfilos aumentam em numero e tamanho, so as granulaes txicas, constitudas por enzimas (peroxidase, fosfatase cida, outras enzimas hidroltica e lisozimas), tendo, portanto caractersticas de lisossomos.

Moncito: Os moncitos so clulas que circulam poucos dias e deixam a circulao, fixando-se nos tecidos, onde adquirem aspecto de macrfagos. Distinguem-se os seguintes precursores da serie monocitomacrofgica na medula ssea: Monoblasto: encontrado apenas em esfregaos de medula ssea, tendo dimetro semelhante ao do Mieloblasto (cerca de 20 mc). O ncleo redondo e a cromatina delicada, contendo nuclolos evidentes. O citoplasma escasso, resultando em relao N/C grande. Promoncito: Costuma ter o mesmo tamanho do seu antecessor, o monoblasto, 20 mc, porm o ncleo oval e possui mais citoplasma. Chama a ateno o contorno da clula, que no regular, mas que j apresenta projees delicadas. A cromatina nuclear mais condensada, porm ainda se podem visualizar nuclolos. Moncito maduro: Este tem basicamente o mesmo tamanho (20 mc) da clula anterior, seu ncleo irregular, com chanfraduras marcadas e citoplasma abundante, levemente basfilo, com contorno irregular. Apesar de a cromatina ser delicada, no h nuclolos visveis. O citoplasma apresenta granulaes finas, muito menos numerosas do que as encontradas nos granulcitos neutrfilos, e podem ser vistos pequenos vacolos . A morfologia dessas clulas bastante varivel, e esta uma de suas caractersticas. Macrfago: Possui morfologia ainda mais varivel do que a do moncito. Adquire formas diferentes, de acordo com seu estado funcional e com o tecido em que se encontra. De modo geral, os macrfagos so muito mais ativos do que os moncitos dos quais derivam, correspondendo ento a clulas amadurecidas. Tem tamanho maior do que os moncitos circulantes; os ncleos so grandes, vesiculosos, freqentemente em forma de ferradura. No so vistos nuclolos, e o citoplasma rico em granulaes, restos celulares, vacolos e material fagocitado de natureza diversa.

Linfcitos: So encontrados em numero aprecivel no sangue perifrico, sendo mais raros nos esfregaos de medula ssea. Constituem mais de 90 % das clulas dos linfonodos, do bao e de outros rgos linfides, como as tonsilas. So reconhecidos os seguintes tipos de clulas linfides: Linfoblasto (Lb): a forma mais jovem, contendo nuclolos mais ou menos marcados. Apresenta tamanho de 15 a 20 mc, ncleo redondo com cromatina frouxa, com algumas condensaes, e que ocupa toda a clula. O citoplasma escasso, levemente basfilo, no h granulaes, ou esto em pequeno numero e dispostas em reas localizadas. Prolinfcito: Este costuma ser pouco maior que o linfcito circulante, com 10 a 15 mc de dimetro. A estrutura cromatnica no to frouxa como a do Linfoblasto, mas tambm no to condensada como a do linfcito maduro. Podem ser reconhecidos ainda nuclolos, mas estes no so freqentes. O citoplasma mais abundante do que o do linfoblasto, levemente basfilo, e pode ter granulaes. Essa clula tambm tende a adquirir formas diferentes, especialmente nos casos de resposta linfocitria a agentes infecciosos virais. Nesses casos aparecem linfcitos atpicos, isto , clulas linfides grandes, devido ao aumento do volume citoplasmtico. Outras vezes h clulas com citoplasma muito basfilo e com microvacuolizaes, denominadas linfcitos plasmocitides ou clulas linfoplasmocitrias. Linfcitos maduros: Possui de 7 a 10 mc de dimetro. O ncleo muito grande em relao ao tamanho das clulas (relao N/C grande) A cromatina nuclear disposta em pores, classicamente descrita como semelhantes cdeas de peo. No so observados nuclolos nem granulaes citoplasmticas na maioria das clulas. A morfologia simples dos linfcitos pela microscopia ptica no permite separar os dois grandes grupos de clulas, isto , o timo-dependente (T) e o bursa-smile-dependente (B) que estimulados por vrios agentes transformam-se em plasmcito.

Srie Plaquetria: A partir da clula-tronco (Stem-cell) originam-se os megacaricitos, na medula ssea. So elementos de grande tamanho, facilmente reconhecidos no mielograma. As plaquetas se formam no interior do citoplasma megacariocitrio e no possui material nuclear. Podem ser vista na periferia do citoplasma no momento em que esto sendo lanadas na circulao. Megacarioblasto: derivado das clulas jovens da medula ssea e tem tamanho avantajado, de 15 a 50 mc. O ncleo grande em relao ao citoplasma, redondo ou reniforme, ou mesmo enovelado. H um ou dois nuclolos visveis, e o citoplasma costuma ser bem basfilo. Megacaricito Basfilo: Tem de 20 a 80 mc, e o ncleo redondo, reniforme ou irregular. O citoplasma mais abundante do que o do megacarioblasto e pode conte ou no plaquetas. Alm disso, so reconhecidos grumos ou granulaes grosseiras dentro do citoplasma que correspondem s zonas de citoplasma em que as plaquetas esto se formando. Megacaricito Acidfilo: Costuma ser a maior clula da medula ssea, embora o seu dimetro varie dentro de limites amplos (30 a l00 mc). Possui ncleo grande, multilobulado, com cromatina mais ou menos grosseira e disposta em malha espessa. O citoplasma muito abundante, sem limites precisos, espalhando-se por entre as clulas medulares adjacentes, contendo ou no plaquetas nas bordas. Ao lado dessas formas de megacaricitos, so vistos, com freqncia, ncleos nus, isto , clulas que no tem mais citoplasma. Elas se soltam do citoplasma de forma isolada ou em pedaos, constituindo plaquetas gigantes ou macroplaquetas. Plaquetas: So clulas pequenas, na verdade incompletas, pois carecem de material nuclear. Possuem de 3 a 4 mc de tamanho(no maior dimetro) e cerca de 1 mc de espessura. Tem, portanto, uma forma lenticular e bastante varivel. No esfregao comum corado pelo pantico tem aspecto pouco preciso. Ao microscpio eletrnico so elementos de constituio muito complexa. Esse aspecto corresponde, alias funo desempenhada pelas plaquetas, que tambm variada e extremamente importante.

DADOS ERITROCITRIOS IMPORTANTES

Nmero de eritrcitos circulantes / Hematcrito / Hemoglobina.

Nmero de Eritrcitos. O nmero dos eritrcitos de um indivduo varia, principalmente, em funo do sexo. Nos homens, so obtidos valores maiores do que nas mulheres. As taxas variam de acordo com os autores que as determinam e com as populaes estudadas. Valores de 4.400.000-6.000.000/mm no homem (mdia=5.200.000/mm) e de 4.200.000-5.500.000/mm na mulher (mdia= 4.800.000/mm) podem ser considerados normais. Essas cifras so obtidas por contagem dos glbulos vermelhos em cmaras especiais de contagem ou pelo mtodo eletrnico (Coulter). Quando os valores so inferiores aos referidos, diz-se que h oligocitemia e, quando superiores, poliglobulia. A oligocitemia costuma estar presente nas anemias, mas s este achado no serve para definir o estado anmico, uma vez que ocorrem anemias com nmeros de eritrcitos normais ou muito prximos do normal.

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HEMATCRITO Corresponde ao volume ocupado pelos eritrcitos numa certa quantidade de sangue total. Pode ser obtido a partir de dados da automao ou por centrifugao do sangue colhido com anticoagulante em tubo especial de hematcrito ou em tubo capilar. Os valores so apresentados em porcentagem e tambm diferem no homem e na mulher. No homem: 41-51% (mdia de 46 %) Na mulher: 37-47% (mdia de 42 %)

Esquematizao SANGUE

43

45

100

Hemcia 43%

LeP 2%

PLASMA 55%

HEMOGLOBINA dosada pelo mtodo da cianometa-hemoglobina ou pode ser obtida pelo mtodo de Coulter. A dosagem da hemoglobina um dado fundamental para o diagnstico de um estado anmico, embora o valor do hematcrito corresponda de perto s variaes da hemoglobina. Pode-se calcular o valor do hematcrito, multiplicando-se o nmero em gramas da hemoglobina por trs. Por exemplo: 15,0 g x 3= 45 (valor normal do hematcrito). A hemoglobina varia na populao geral, obedecendo a uma curva de Gauss. Considera-se o valor mdio de 15 g, com variaes de 1g para mais ou para menos. Os valores mnimos variam: (1) para o sexo feminino e em mulheres que menstruam de 13,5 g/dl e (2) para o sexo masculino de 15,0 g/dl. De posse dos dados relativos ao nmero de eritrcitos, hematcrito e dosagem da hemoglobina, podem-se calcular os ndices eritrocitrios.

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Clulas sanguneas

55% Plasma 2% Leuccitos e Plaquetas 43% Hemcias

ndices Eritrocitrios
Hemoglobina Corpuscular Mdia (HbCM) Expressa a quantidade mdia de hemoglobina que existe dentro de uma hemcia. O valor normal varia entre 28 a 32 g. A frmula prtica para esse clculo : Hemoglobina (em gramas) x 10 = HbCM em micromicrogramas (g) Eritrcitos (em milhes) Exemplo: Hemoglobina = 16 g; eritrcitos = 5 milhes. 16 x 10 = 160 = 32 g 5 5 O resultado dado em micromicrogramas, pois a quantidade de hemoglobina por clula , muito pequena. Volume Corpuscular Mdio (VCM) calculado dividindo-se o volume globular ou hematcrito (Ht) pelo nmero de eritrcitos presentes nesse volume. O VCM varia entre 82-93 . Na prtica, o clculo feito pela seguinte frmula: Hematcrito x 10 = VCM em micra cbica () Eritrcitos (em milhes) Exemplo: Hematcrito = 45 %; eritrcitos= 5 milhes. 45 x 10 = 450 = 90 5 5 Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHbCM) a relao entre o valor da hemoglobina contida num determinado volume de sangue e o volume globular, sendo expressa em porcentagem. O valor normal varia entre 32 e 36 %. A frmula para o clculo da CHbCM a seguinte: Hemoglobina (em gramas) x 100 = CHbCM (em porcentagem) Hematcrito

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Exemplo: Hemoglobina = 16 g; 16 x 100 = 1600 = 35 % 45 45

hematcrito = 45 %.

A CHbCH de 35 % significa que 35 % do volume globular ou hematcrito so representados pela hemoglobina, ou seja, a CHbCH d a quantidade de hemoglobina presente num determinado volume de sangue. Outros ndices que do boas informaes sobre o glbulo vermelho, seu teor de hemoglobina e sua estrutura so os ndices de cor, de saturao, volume e de espessura corpuscular mdia, porm, na prtica no costumam ser determinados. Valor Globular (VG) um ndice no muito seguro, mas que muitas vezes usado. Corresponde relao entre a hemoglobina, expressa em porcentagem, e o nmero dos eritrcitos. Baseia-se na porcentagem arbitrariamente fixada de que o percentual de 100 % de eritrcitos corresponde a 5 milhes/mm. O valor normal de 0,9 a 1. Dependente do que se considera 100 % ou normal de hemoglobina e de eritrcitos. Hemossedimentao A hemossedimentao outro dado que se obtm rotineiramente e que se relaciona com os eritrcitos, apenas em parte. No se trata de um ndice eritrocitrio, mas sua verificao til porque ela tambm pode estar muito aumentada em certas anemias. Hemossedimentao, ou velocidade de sedimentao dos eritrcitos, avaliada em funo de um perodo de tempo entre 1-2 horas. O sangue com anticoagulante colocado num tubo capilar (Wintrobe ou Westergreen) e deixado sedimentar em posio vertical durante esse tempo. A sedimentao mais ou menos rpida da coluna de clulas vermelhas do sangue dependente do volume dessas clulas e da composio qumica do plasma, especialmente das protenas. Nas anemias em geral o volume dos glbulos vermelhos ou hematcrito (Ht) menor do que o normal, considerando em torno de 45 %. Esses glbulos se sedimentam com maior facilidade. Portanto, a hemossedimentao estar aumentada. Quando o hematcrito esta aumentado, isto , quando h uma poliglobulia, a hemossedimentao dos glbulos vermelhos mais difcil. A hemossedimentao normal varia entre 0 a 10 mm/hora (teste Wintrobe), no sexo feminino, sendo menor no sexo masculino, na ausncia de anemia. Esse teste no especifico de determinadas condies clnicas nem de certa hemopatia, mas seu valor se altera em algumas doenas crnicas, como tuberculose pulmonar, artrite reumatide, doenas malignas (por exemplo, o linfoma de Hodgkin) e cardite reumtica. Valores normais da hemossedimentao no excluem um estado mrbido, mas, pelo contrrio, valores aumentados em geral traduzem uma doena que pode estar em evoluo, embora de maneira sub-clinica.

Velocidade de Hemossedimentao

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FRMULA LEUCOCITRIA
O hemograma expressa as condies do sangue perifrico num certo momento da vida de um indivduo. Nele aparecem registrados os valores quantitativos das diferentes clulas do sangue (eritrcitos, leuccitos e plaquetas). Fazem parte tambm algumas anotaes relativas aos desvios qualitativos das vrias clulas, que tambm podem orientar no diagnstico de vrias patologias. A parte do hemograma que traduz as caractersticas dos leuccitos comumente chamada de frmula leucocitria ou leucograma. Os dados quantitativos dos leuccitos costumam variar dentro de certos limites que devem ser estabelecidos como padres normais para determinados grupos humanos, assim como feito com os ndices eritrocitomtricos. As modificaes fisiolgicas da frmula leucocitria costumam ser discretas e esto relacionadas com as seguintes condies: - Idade do individuo; - Sexo; - Condies fsicas no momento de coleta do sangue: repouso, exerccio fsico, condies emocionais como estresse ou depresso psquica, perodo do dia (pr ou ps-prandial), presena de gestao ou de menstruao; - Condies do meio ambiente: calor, frio, altitude do meio. O numero global dos leuccitos circulantes determinado a partir do sangue colhido da veia ou do sangue de picada de dedo com lanceta apropriada. A amostra de sangue colhida corada e diluda com liquido apropriado para ser feita a contagem em cmara (Newbauer). Todos os leuccitos so contados desse modo, e se expressa o resultado num certo numero de leuccitos / mm. Utilizam-se atualmente os contadores eletrnicos para contagem direta das clulas leucocitrias. Esses leuccitos circulantes so de vrios tipos, da a necessidade de reconhec-los pela colorao em lmina. Uma gota pequena de sangue colocada sobre uma lmina, sendo feito um esfregao com o auxlio da borda de outra lmina situada de 45 sobre a primeira. O esfregao corado com corante pantico de rotina (Leishman ou Giemsa) e, aps a contagem de no mnimo 100 clulas consecutivas, obtm-se o valor percentual dos diferentes tipos de leuccitos. Consideram-se normais, para o numero global de leuccitos circulantes, as taxas de 4.000 10.000 /mm. Valores superiores de 10.000/mm recebem a denominao leucocitose, enquanto os inferiores a 4.000/mm so chamados de leucopenia. De modo geral, a leucocitose reflete a resposta da medula ssea aos agentes estimuladores da granulocitognese ou da linfocitognese, como, por exemplo, as infeces agudas bacterianas ou virticas. Outras vezes a leucocitose decorre de proliferao de clulas de clulas precursoras, indiferenciadas, como ocorre nas leucemias. Quase sempre as leucopenias esto associadas insuficincias medular, condio em que h reduo da proliferao e maturao dos granulcitos da medula ssea. A reduo dos neutrfilos circulantes a principal causa da leucopenia nesses casos. A contagem diferencial, que obtida aps colorao de esfregaos de sangue, constitui a frmula leucocitria na qual so encontrados os seguintes valores: NEUTRFILOS: So os leuccitos mais numerosos (60-65 %). Apresentam-se como clulas diferenciadas, com ncleos em forma segmentada, da a denominao segmentados. Apenas 2-5 % dessas clulas tm ncleo no-segmentado, como basto, por isso so denominados bastonetes. EOSINFILOS: Correspondem a 2-4 % dos leuccitos do esfregao. BASFILOS: So clulas raras (0-1 %). LINFCITOS: Presentes em 20-30 %. A maioria tem morfologia tpica, por isso so denominados linfcitos tpicos. Alguns linfcitos podem ter tamanho maior, com o ncleo um pouco menos maduro e granulaes citoplasmticas. Recebem, ento, as denominaes linfcitos atpicos ou linfcitos leucocitides. MONCITOS: (4-8 %). PLASMCITOS: So muito raros na circulao (0-1 %). Quando h leucocitose, esta pode decorrer do aumento de certo tipo de leuccito, recebendo denominaes diferentes, como: (1) neutrofilia, que corresponde ao aumento dos neutrfilos; (2) eosinofilia, que indica o aumento dos eosinfilos; (3) basofilia, que indica o aumento dos basfilos; linfocitose (aumento de linfcitos); monocitose (aumento dos moncitos); plasmocitose (aumento dos plasmcitos). As designaes neutropenia, eosinopenia, monocitopenia e linfocitopenia indicam a diminuio de neutrfilos, eosinfilos, moncitos e linfcitos, respectivamente. As infeces so as causas que mais freqentemente determinam leucocitoses, podendo acontecer custa de neutrofilia ou de linfocitose ou monocitose. De modo geral, as infeces bacterianas causam neutrofilia acentuada, com o aumento dos segmentados e bastonetes, assim como o desaparecimento dos eosinfilos circulantes. Nesses casos, podem ser encontradas clulas mais jovens em circulao, como metamielcitos, mielcitos e promielcitos. Em condies normais, essas clulas so restritas a medula ssea e s aparecem no sangue quando h um estimulo ou solicitao maior. D-se o nome de desvio esquerda quando tais clulas so encontradas na circulao. Nesses casos, ocorre uma reduo relativa dos linfcitos (linfocitopenia relativa).

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Em algumas circunstancias o desvio esquerda to intenso que pode haver leucocitose acentuada e aparecimento de clulas nucleoladas (mieloblastos) em circulao. Fala-se em reao leucemide, pois o processo reacional simula, at certo ponto, um processo proliferativo maligno, a leucemia. Por isso a denominao que recebe. Nem sempre fcil distinguir uma reao leucemide granuloctica de uma leucemia mielide (ou granuloctica) crnica. As clulas presentes nos dois casos podem ter morfologia semelhante. Entretanto, as clulas maduras da leucemia mielide crnica (LMC) tm, entre outras anomalias, deficincia de uma enzima citoplasmtica, a fosfatase alcalina. imprescindvel que se faa, nestes casos, uma colorao citoqumica relativamente fcil, a colorao da fosfatase alcalina, para o diagnstico diferencial entre a reao leucemide e a LMC. Na reao leucemide a enzima esta presente, sendo muito positiva nas clulas maduras granulocticas, especialmente o segmento neutrfilo, pois tais clulas so absolutamente normais. Na LMC, apesar de os segmentados neutrfilos terem morfologia normal, eles so anormais e constituem clulas de um clone maligno no qual a fosfatase alcalina est ausente ou fracamente positiva. Em analogia reao leucemide granuloctica, pode-se denominar tambm reao leucemide linfoctica ou monoctica as linfocitoses e monocitoses reacionais mais intensas que surgem em decorrncia de algumas infeces virais ou mesmo bacterianas. Outras vezes, essas reaes no so secundrias a infeces, mas sim presena de substncias no sangue ainda totalmente definidas e que atuam como agentes estimulantes quer da granulocitopoiese, quer da linfocitopoiese. o caso de alguns tumores cujas clulas so capazes de secretar substncias que atraem as clulas leucocitrias para a circulao ou provocam a sua proliferao na medula ssea, levando ao aumento no sangue perifrico (sndrome paraneoplsica). Alm disso, agentes fsicos, como, por exemplo, as radiaes, diversas parasitas ou a proliferao de um tecido estranho na medula ssea, podem modificar profundamente as condies de desenvolvimento normal das clulas presentes na medula, conseqentemente repercutindo de modo negativo sobre o contingente de clulas circulantes.

Neutrfilo basto

Neutrfilo segmentado

Linfcito

Eosinfilo

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HEMOGLOBINA
uma substncia com peso molecular de 64.500 dltons, pigmentada e formada por duas partes: poro que contm ferro, denominada heme; poro protica, denominada globina.

A principal funo da hemoglobina promover a absoro, o transporte e a liberao do oxignio aos tecidos. O ferro do heme chega clula formadora de hemoglobina ou eritroblasto ligado sua protena transportadora a siderofilina ou transferrina. O complexo ferro-transferrina liga-se membrana celular por meio de seus receptores especficos. A absoro desse complexo pelos eritroblastos se faz aps a invaginao de pequena poro da membrana celular, de modo a se transformarem vesculas intracitoplasmticas onde o ferro permanece j desligado da transferrina. Esta por sua vez, volta ao plasma sem o ferro (apotransferrina) para novamente servir como transportadora. Os receptores que se ligavam ao complexo ferro-transferrina voltam a atuar na membrana celular. O ferro intracitoplasmtico entra na mitocndria para que se processe a sntese do heme. Se houver ferro em excesso este se deposita sob a forma de ferritina em pequenos agregados semicristalinos no citoplasma. Os eritroblastos que contm tais agregados so denominados sideroblastos, e os eritrcitos maduros que os possuem (raros em condies normais) so chamados de sidercitos.

Sntese do Heme
O heme formado por quatro anis pirrlicos ligados entre si por um tomo de ferro. Para fazerem a sntese do heme, os eritroblastos utilizam os aminocidos glicina e cido succnico. Uma molcula de glicina e uma de succinato se condensam para formar o cido delta levulnico ou ALA. Depois disso, duas molculas de ALA se condensam para formar um anel pirrlico, sob a ao da enzima denominada ALA-deidratase. A seguir, quatro anis pirrlicos reagem e formam um anel tetrapirrlico. Esse anel tetrapirrlico permanece unido por pontes de meteno (=CH-), formando o que se denomina protoporfirina. Nesse ponto, o ferro incorporado molcula (Fig. 2-6). Formando o heme. Este fica localizado numa bolsa hidrofbica na estrutura da molcula de globina que protege da oxidao do Fe++ a Fe +++. A sntese do heme necessita da presena de oito enzimas: (1) ALA-sintetase; (2) ALA-deidratase; (3) porfobilinognio-deaminase; (4) urobilinognio-sintetase; (5) uroporfirinognio-decarboxilase; (6) coproporfirinognio-oxidase; (7)protoporfirinognio-oxidase; (8)ferroquelatase. A primeira e as trs ltimas enzimas se situam no citoplasma dos eritroblastos, enquanto as demais se localizam na mitocndria A formao do porfobilinognio a partir do ALA se processa no citoplasma, assim como as fases seguintes de urobilinognio e do coproporfirinognio. Este ltimo produto oxidado pela protoporfirinognio-oxidase ao nvel da mitocndria, resulta na formao da protoporfirina. Esta se une ao ferro, por ao da ferroquelatase, para formar o heme.

Sntese da Globina
A globina constitui a maior poro da molcula da hemoglobina. Enquanto a sntese do heme se processa na mitocndria, a da globina se faz no ribossomo citoplasmtico. A formao da globina comandada por genes das clulas eritroblsticas, existindo quatro diferentes genes capazes de comandar a sntese das quatro cadeias polipeptdicas so denominadas alfa (), beta (), gama (), e delta (). Assim, a sntese de cada uma dessas cadeias controlada pelos genes , e , localizados no cromossomo 11. As molculas dos quatro tipos de globinas so chamadas tambm de monmeros e se associam inicialmente em pares, dmeros e depois em quatro cadeias, formando os tetrmeros. Cada tetrmeros tem duas cadeias (2), cada uma possuindo uma seqncia de 141 aminocidos. No indivduo adulto, o outro par de monmeros representado por duas cadeias (2), cada uma contendo uma seqncia de 146 aminocidos. formada, ento, a hemoglobina do adulto, ou HbA, cuja estrutura 22. A disposio dos aminocidos na molcula de globina obedece a uma orientao preestabelecida. As cadeias de globina se enrolam sobre si mesma, formando segmentos ou hlices. Existem oito segmentos longos ou hlices que so denominados por letras, de A a H. Entre os segmentos longos, h tambm segmentos mais curtos, no helicoidais. Essa disposio d molcula de globina um aspecto esferoidal. No seu interior, protegidos pelas dobras das hlices, esto os grupos heme, ligados a um aminocido (histidina) e situados entre os segmentos E e F. A proteo do heme contra a penetrao de gua necessria pra que ele se combine melhor com o oxignio (meio hidrfobo). Como existem quatro cadeias de globinas na molcula de hemoglobina, deve haver quatro grupos heme, cada um com seu tomo de ferro.

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No indivduo adulto existe ainda pequena quantidade de outra hemoglobina, denominada hemoglobina A2 (HbA2), formada por duas cadeias (22). Ao final da gestao, a HbA aumenta, chegando a 20-30% ao nascimento, enquanto a HbF ou hemoglobina fetal (22) ainda representa 70-80% da hemoglobina do indivduo. No quinto ms de vida a HbA atinge nveis semelhantes aos adultos, e a HbF passa a representar uma porcentagem mnima. Em um resumo, no indivduo adulto temos as seguintes porcentagens de hemoglobina:

* HbA - 22 = * HbA - 22 = * HbF - 22 =

95 a 98 % 1,5 a 3 % 0a1 %

Sntese da Hemoglobina processada no citoplasma dos eritroblastos apos ocorrer a formao do heme e das cadeias de globina.
O heme sintetizado na mitocndria, enquanto as cadeias de globina se formam em ribossomos especficos no citoplasma .

Hemcias normais
Na sua constituio qumica apresenta 65% de gua, constitui qu 30% de hemoglobina e 5% de lipdios, protenas, sais e lip prote enzimas:

5%

65% DE GUA

35% Hb

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ANEMIAS ESTUDO FISIOPATOLGICO E ASPECTOS LABORATORIAIS 01 - INTRODUO: O diagnstico correto da etiologia de uma anemia muitas vezes torna-se um verdadeiro desafio devido a diversidade de elementos que podem atuar no organismo quando deste quadro hematolgico. Anemia por si s no um diagnstico, mas um sinal de doena. Exames laboratoriais executados com preciso so peas fundamentais para auxiliar o clnico ao diagnstico correto da etiologia da mesma. Na histria de um paciente anmico devem ser observados dados sobre: 1. Quando comeou a anemia: Anemia continua ou surtos durante anos sugerem uma afeco hereditria; anemia de inicio recente (comprovado por exames anteriores) sugere afeco adquirida. 2. A gravidade dos sintomas circulatrios cerebrais relacionados severidade da anemia: Anemia que se desenvolve lentamente ou est presente h muito tempo os sintomas no aparecem com tanta intensidade devido a uma adaptao do organismo. 3. A possibilidade de perda sangunea crnica: Um paciente pode perder grande quantidade de sangue pelo trato gastrintestinal lentamente e no notar; mulheres podem sangrar excessivamente na menstruao sem notar o fato fazer interrogatrio cuidadoso. 4. A possibilidade de episdios de hemlises: Interrogar o paciente sobre episdios de fraqueza associada com ictercia leve, urina escura e fezes normais a escuras. 5. A presena de sintomas neurolgicos: Um estado mental alterado com dormncia ou queimao de mos e ps e dificuldade para andar por causa de fraqueza nas pernas ou perda do equilbrio devem alertar para a possibilidade de degenerao subaguda do sistema nervoso associado e, portanto, de anemia perniciosa. 6. Tratamento prvio para anemia 7. A utilizao de outras drogas e exposio a toxinas: Muitas drogas podem causar anemia atravs de mecanismos variados. Exposio a substncias como chumbo, benzeno e pesticidas. 8. Histria diettica: Tipo de alimentao verificar carncias nutricionais como deficincia de ferro (em lactentes alimentados apenas com leite materno, por ex.) e folato. 9. Histria familiar e origem racial 10. Doena de base: Trs afeces no hematolgicas se apresentam como anemias inexplicadas com freqncia suficiente para justificar interrogatrio especfico sobre sintomas sugestivos da sua presena. So elas a uremia, a doena heptica crnica e o hipotireoidismo. Um exame fsico completo produz detalhes orientadores como: a palidez da pele, estudo do fundo de olho, boca (lngua, gengivas), corao, abdome, linfonodos, sistemas nervoso.

Hemcias normais

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02 AVALIAO LABORATORIAL: A investigao laboratorial deve comear por procedimentos simples, geralmente um hemograma (com nfase especial aos ndices hematimtricos e anlise da morfologia das hemcias no esfregao sanguneo). Podendo incluir outros exames de acordo com a suspeita: contagem de reticulcitos, dosagens bioqumicas, exame de fezes, etc. A historia, o exame fsico e esta avaliao laboratorial inicial freqentemente esclarecem o diagnstico ou, pelo menos, fornecem dados necessrios para escolher com critrios os prximos exames. 03 MECANISMOS DAS ANEMIAS: 1. Anemias relativas: Ocorrem devido ao aumento do plasma e no por uma diminuio verdadeira da massa de eritrcitos circulantes. So do tipo normoctico, normocrmico. Podem aparecer em situaes como: gravidez, reteno hdrica, por ex. So raras. 2. Anemias absolutas: So as que comumente ocorrem. A anemia gerada por diminuio da massa de eritrcitos circulantes. Pode ocorrer por: Diminuio na produo do eritrcito: Anemias hipocrmicas, anemias megaloblsticas, anemias por diminuio da eritropoese. Aumento na destruio dos eritrcitos: Anemias hemolticas. Anemias por perda aguda de sangue As anemias podem ser classificadas pela morfologia das hemcias em: Anemias Microcticas; Anemias Normocticas; Anemias Macrocticas. Essa classificao leva em considerao as constantes corpusculares (ndices hematimtricos). 04 ANEMIAS MICROCTICAS: A microcitose (VCM < 82 fL) representa uma evidncia morfolgica de uma capacidade diminuda dos precursores das hemcias de produo deficiente de Hemoglobina. Neste caso, diminuio da quantidade de hemoglobina no eritrcito, as anemias microcticas podem torna-se hipocrmicas (HCM < 27 pg). As causas da deficiente sntese de hemoglobina so: Deficincia de ferro; Defeitos genticos hereditrios que diminuem a sntese de uma das cadeias polipeptdicas de globina (sndromes talassmicas); Afeces que prejudicam a funo de enzimas que catalisam a sntese do heme (tipo raros de anemia sideroblstica, envenenamento por chumbo).

4.1 Anemia por deficincia de ferro: A deficincia de ferro est entre as doenas orgnicas mais comuns da humanidade, e a doena hematolgica mais freqente. mais comum em crianas, pessoas pobres e entre mulheres. A deficincia de ferro um estado em que o contedo de ferro no organismo est abaixo do normal. Pode ser avaliada por trs estgios que representam pontos selecionados arbitrariamente em uma seqncia continua de manifestaes de depleo crescente de ferro. So eles: 1. Depleo dos estoques de ferro: Reconhecido por ausncia de ferro em macrfagos na medula ssea, nvel baixo de ferritina srica, capacidade total de ligao do ferro elevada. 2. Eritropoese deficiente de ferro: Alm das anormalidades descritas acima, pode-se encontrar ndice de saturao da transferrina diminudo, protorporfirina livre no eritrcito aumentada, microcitose inicial (VCM se aproximando ou ligeiramente abaixo de 82). 3. Anemia Ferropriva instalada: Todos os achados acima esto presentes, e o nvel de hemoglobina caiu abaixo do intervalo normal. Microcitose intensa, anisocitose, clulas com formas anormais (poiquilocitose), indicativas de eritropoese prejudicada, como, por ex. clulas alongadas e hipocromia. 4.2 Anemias Sideroblsticas: Grupos de doenas que tem como caracterstica comum um defeito na utilizao do tomo de ferro e na produo do grupamento heme. O resultado o acumulo de grnulos grosseiros de ferro nas mitocndrias que circundam o ncleo do eritroblastos, formando um anel recebem o nome de sideroblastos em anel. Em aspirado da medula ssea so facilmente reconhecidos aps colorao com azul da Prssia. Podem se classificadas em hereditrias ou adquiridas. As hereditrias so raras. Podem estar ligadas ao sexo ou autossmicas. As adquiridas podem ser idiopticas (que no so reversveis) e as reversveis. A anemia sideroblstica hereditria, com poucas excees, vista em homens e claramente transmitida por um gene defectivo no cromossomo X. A maioria dos pacientes tem uma atividade diminuda da enzima delta aminolevulinato sintetase, enzima que catalisa o primeiro passo da sntese de protoporfirina. Na maioria das vezes a manifestao da anemia se d ao nascimento ou infncia, podendo ser bastante severa (Hb em torno de 6,0 g/dL), apresentando anisocitose, microcitose, hipocromia, poiquilocitose, clulas em alvo e ponteado basfilo.

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A anemia sideroblstica adquirida idioptica (ou primaria, ou refratria) conseqente de um defeito da clula stem cell pluripotente, a qual tem uma meia-vida normal ou diminuda e apresenta alteraes de maturao. Esse tipo de anemia encontra-se dentro das doenas mielodisplsicas. freqente em adultos e idosos e afeta ambos os sexos. A Hb varia de 7 a 10 g/dL, so anemias macrocticas e um nmero grande de clulas so hipocrmicas. Intensa anisocitose e poiquilocitose. As contagens de plaquetas e leuccitos geralmente so normais. A anemia sideroblstica adquirida reversvel (ou secundria) causada por uma srie de agentes. Entre eles, os mais comuns so medicamentos, lcool e elementos qumicos como cobre e chumbo. Esses agentes interferem na sntese do heme, porque afetam a atividade da delta aminolevulinato sintetase ou da heme sintetase. 4.3 Intoxicao pelo chumbo: Ocorre em adultos de forma ocupacional e nas crianas por ingesto com materiais que contenham chumbo. O chumbo afeta o tecido hematopoitico, renal e o SNC. No tecido hematopoitico, diminui a atividade de duas enzimas da via do heme, a porfobilinognio sintetase e a ferro quelatase, impedindo a formao do heme. Alm dos sinais de intoxicao pelo chumbo, ocorre anemia leve a moderada, os eritrcitos tendem a ser microcticos e hipocrmicos, a contagem de reticulcitos pode estar discretamente aumentada. O achado hematolgico caracterstico ponteado basfilos nas hemcias (devido a agregados de RNA no degradado por causa da inibio da enzima pirimidina-5-nucleotidase responsvel pela degradao do mesmo). 4.4 Hemoglobinopatias: As principais hemoglobinopatias que produzem anemias microcticas e hipocrmicas so as Talassemias. A Anemia Falciforme na maioria das vezes normoctica, normocrmica, podendo ser microcticas, hipocrmicas. O nvel de Hb varia de 5 a 11,0 g/dL. Se houver deficincia de folatos a anemia pode adquirir caractersticas megaloblsticas. Achados laboratoriais: VCM variando de microctico a macroctico (anisocitose), HCM e CHCM com valores baixos. Reticulocitose, policromatofilia, presena de quantidade varivel de eritroblastos, clulas em alvo, drepancitos. A Hemoglobinopatia C quando produz anemia, geralmente do tipo normoctico-normocrmico, podendo ser microcticohipocrmico. O que chama a ateno no esfregao sanguneo a presena de clulas em alvo (codcitos).

Anemia Microctica Hipocrmica.

05 ANEMIAS NORMOCTICAS: O exame definitivo na classificao das anemias normocticas e normocrmicas a contagem de reticulcitos, o qual permitir separar essas anemias em: Anemias com atividade de medula ssea aumentada: Anemias hemolticas. Anemias hipoproliferativas: Por doena endcrina, renal ou heptica, por doena inflamatria crnica, por problemas de produo relacionados diretamente com alteraes da medula ssea.

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5.1 Anemias Hemolticas: So definidas como sendo causadas por um aumento da destruio dos eritrcitos. 5.2 Anemia de Doenas Endcrinas: A eritropoiese regulada por hormnios produzidos pelo nosso organismo. Se h uma deficincia na produo desses hormnios (como no hipotireoidismo) o paciente pode apresentar uma anemia moderada. A incidncia de anemia em doenas endcrinas baixa. A anemia normoctica e normocrmica, sem retilucocitose ou poiquilocitose. No h alterao de srie branca ou plaquetria 5.3 Anemia da Insuficincia renal Crnica: conseqncia da perda de produo da eritropoietina devido a falncia renal, levando tambm a uma reteno de lquidos e um aumento do volume plasmtico. Tambm ocorre uma diminuio da sobrevida eritrocitria devido ao aumento na concentrao de uria. de instalao lenta e permite uma adaptao fisiolgica reduo da hemoglobina que pode chegar a valores abaixo de 5,0 g/dL. uma anemia hipoproliferativa, normoctica, normocrmica. Pacientes submetidos hemodilise crnica so monitorados em relao aos nveis de ferro e ferritina srica, j que podem desenvolver deficincia de ferro secundrio perda de sangue. 5.4 Anemia das Doenas Inflamatrias Crnicas: Podem ocorrer secundariamente a processos infecciosos, colagenosos e doenas reumticas, dermatites bolhosas auto-imunes, doenas inflamatrias do trato digestivo, convalescena de cirurgia ou trauma extenso, e outros. O mecanismo predominante uma inadequada resposta eritropoetnica a uma destruio moderadamente aumentada de hemcias. H outro mecanismo ativo: altera-se a cintica do ferro, com seqestro e reteno nas clulas reticulares da medula ssea, bao e fgado. Este desencadeado pela interleucina I, secretada pelos moncitos/macrfagos nos focos inflamatrios. A interleucina I causa febre, estimula a sntese heptica das protenas do estado inflamatrio (fibrinognio, PCR, componentes do complemento, ferritina) a expensas da sntese de albumina e transferrina, e faz liberar lactoferrina dos grnulos dos neutrfilos; a lactoferrina compete com a transferrina pelo ferro plasmtico e libera-o para o SRE, em vez do tecido eritride. H baixa do ferro srico, baixa da capacidade de transporte, aumento da ferritina e falta de ferro disponvel para eritropoese, apesar de no haver carncia do elemento. A anemia normoctica-normocrmica, mas pode em certos casos ser microctica e hipocrmica, neste caso com anisocitose. 5.5 Anemias Aplsticas: Decorre de leso das clulas primitivas da hemocitopoese, as quais se tornam insuficientes para a prpria replicao e para manuteno das cifras hematimtricas perifricas, e h progressiva ocupao da medula por tecido gorduroso. caracterizada por uma pancitopenia, ou seja, diminuio das trs linguagens celulares: eritrcitos, leuccitos e plaquetas, no sangue perifrico. So classificadas em adquiridas e congnitas. Em mais da metade dos casos idioptica; nos demais, h ntida correlao com drogas, txicos industriais, radiao ionizante e (raramente) viroses. Anormalidades genticas ou congnitas so a causa de aplasia de medula em lactentes e crianas pequenas, geralmente em associao com outros defeitos constitucionais , parada de crescimento, deformidades dos membros, pigmentao cutnea renal Anemia de Fanconi. Aplasia da Serie Vermelha Pura: Difere da Anemia Aplsica porque a granulocitopoiese e a trombocitopoiese esto normais. Portanto, a aplasia da srie vermelha pura no um distrbio das clulas de origem, mas sim uma afeco em que um processo ou processos suprimem especificamente a diferenciao de progenitores eritrides sem prejudicar a diferenciao de outras linhagens. Pode ser adquirida ou congnita. Adquiridas: Idiopticas (muito rara), associadas aos tumores timoma, LLC, Linfocitose T-gama. Congnita: Anemia de Blackfan-Diamond. 06 ANEMIAS MACROCTICAS: Ocorre por sntese inadequada de DNA, o que causa um assincronismo no crescimento e maturao de ncleo e citoplasma com retardo mittico. Podem ser divididas em megaloblsticas e no-megaloblsticas. 6.1 Anemias Macrocticas No-Megaloblsticas: No so causadas pela deficincia de cido flico e/ou vitamina B 12. O VCM se situa em torno de 100 a 105 fL. Pode ocorrer devido ao aumento do nmero de reticulcitos prematuros na corrente sangunea pelo aumento da atividade da medula ssea. Quando no, deve-se pensar em alcoolismo, hepatopatias, uso de drogas (AZT, metotrexato, ciclofosfamida, outras), idioptica (extremos de normalidade!).

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6.2 Anemias Macrocticas Megaloblsticas: So causadas pela deficincia de cido flico e/ou vitamina B 12. Ambos participam da sntese do DNA agindo como cofatores para a formao da timina. Estudos evidenciam que os megaloblastos so clulas em um estado de crescimento desequilibrado devido falha na sntese de um ou mais desoxirribonucleotdeo precursor de DNA. Foi observado que a replicao do DNA e a diviso celular so bloqueadas embora a sntese no citoplasma (RNA e protenas) prossiga ficando o quociente RNA/DNA aumentado. Devido a essa perda de sincronismo entre a maturao do ncleo e do citoplasma quando ocorre mitose as clulas filhas ficam grandes gerando hemcias macrocticas. A deficincia de cido flico e vitamina B12 no acometem somente a linhagem eritride, mas todas as clulas que entram em diviso. Um dos achados caractersticos a presena de neutrfilos hipersegmentados. Instala-se uma pancitopenia. A contagem de reticulcitos est normal ou diminuda. Dentre as anemias megaloblsticas importante ressaltar a Anemia Perniciosa, forma mais comum de deficincia de vitamina B 12. A leso patogentica da anemia perniciosa uma atrofia gstrica severa, com conseqente incapacidade de secreo de Fator Intrnseco. Sem o Fator Intrnseco a vitamina B 12 destruda pelo suco gstrico antes de ser absorvida no leo. Suspeita-se fortemente que a agresso auto-imune cause a atrofia gstrica. A maioria dos pacientes com anemia perniciosa apresenta anticorpos contra as clulas parietais e muitos tambm possuem anticorpos contra o Fator Intrnseco no soro.

Anemia Macroctica.

07 - DIAGNSTICO LABORATORIAL Ferro srico; Ferritina; Capacidade de combinao do ferro; Transferrina; ndice de saturao da transferrina; 7.1 Ferro srico: A determinao do ferro srico (FS) usada no diagnostico diferencial de anemias, hemocromatose e hemossiderose. Nveis baixos ocorrem na anemia ferropriva, glomerulopatias, menstruao e fases iniciais de remisso da anemia perniciosa. Variaes circadianas com valores mais baixos de FS pela tarde so descritas, sendo que alteraes de at 30% em dias subseqentes podem ocorrer. Pr-menstrual pode elevar nveis em 10% a 30%, que caem na menstruao.

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Na gravidez h possibilidade de elevao inicial do FS devido progesterona e queda do FS por aumento da sua necessidade. Uso de anticoncepcional oral pode elevar o FS acima de 200 mcg/dl. Nveis aumentados so encontrados na hemossiderose, hemocromatose, talassemias e na hemlise da amostra.

Indicadores do ferro em vrias condies clnicas. Condio Ferritina Transferrina/CTCF Ferro IST Deficincia de ferro N ou N ou Anemia da doena crnica N ou N ou N ou Anemia sideroblstica N ou N ou Anemias hemolticas N ou Hemocromatose Depleo de protenas Varivel N ou N ou N ou Hepatites Varivel CTCF: Capacidade total de combinao do ferro IST: ndice de saturao da transferrina N: Normal 7.2 Ferritina: O teste da ferritina utilizado no diagnstico e seguimento de anemias ferropriva e hemocromatose. A dosagem de ferritina reflete o nvel do estoque celular do ferro. Pode estar aumentada em estilistas ativos e em indivduos com outras doenas hepticas como hepatite autoimune e hepatite C. Na presena de doena heptica, em estados inflamatrios como artrite reumatide, doenas malignas ou terapia com ferro, a deficincia do ferro pode no ser refletida pela ferritina srica. Encontra-se aumentada em desordens infecciosas e inflamatrias. A ferritina um reagente de fase aguda. 7.3 Capacidade de combinao do ferro: O teor de transferrina tradicionalmente mensurado como a capacidade de combinao da transferrina. Normalmente, dos stios de ligao da transferrina esto ocupados pelo ferro. Assim a transferrina tem uma considervel capacidade latente de ligao ao ferro, a chamada Capacidade de ligao Latente ou Livre do Ferro. A quantidade mxima de ferro que pode se ligar transferrina a Capacidade Total de Combinao do Ferro (CTCF). Encontra-se elevada na anemia ferropriva, no uso de anticoncepcionais e gravidez. Valores normais ou baixos so encontrados nas anemias de doenas crnicas, sideroblsticas, hemolticas, hemocromatose, desnutrio, estados inflamatrios neoplasias. A CTCF aumenta ao mesmo tempo em que a queda do ferro srico na anemia ferropriva, podendo, s vezes, precede-lo. Cerca de 30% a 40% dos pacientes com anemia ferropriva crnica tm CTCF normal. A ferritina mais sensvel que a capacidade de combinao do ferro para avaliao da falta ou excesso de ferro. Atualmente, imunoensaios podem determinar diretamente a transferrina, havendo boa correlao entre os nveis de transferrina e a CTCF. 7.4 Transferrina: a principal protena de transporte do ferro, sendo sintetizada no fgado, migrando para regio beta na eletroforese. til para diagnstico e manejo de anemias. O teor de transferrina tradicionalmente mensurado como a capacidade de combinao da transferrina. Essa aumenta nos casos de deficincia e diminui nos casos de inflamaes crnicas, neoplasias e hemocromatose. Atualmente, imunoensaios podem determinar diretamente a transferrina, havendo boa correlao entre os nveis de transferrina e a capacidade de combinao do ferro. A transferrina apresenta um polimorfismo gentico importante. Sua sntese inversamente proporcional quantidade de ferro srico. Valores elevados so encontrados nas anemias ferropriva, hemorragias agudas, no uso de estrgeno e gravidez (elevao de 30% a 50%). Deve-se lembrar que a transferrina uma beta-1-globulina, sendo um marcador negativo de fase aguda, reduzindo em processos inflamatrios e infecciosos agudos. Hipoproteinemia tambm pode causar nveis baixos de transferrina. 7.5 ndice de Saturao da Transferrina: O ndice de saturao da transferrina (IST) a razo ferro/capacidade total de combinao do ferro. A associao de ferro srico e IST abaixo dos valores normais o dado mais consistente de anemia ferropriva. A transferrina a protena que transporta o ferro no plasma. Em condies normais, 20% a 50% dos stios de ligao do ferro na transferrina so ocupados. Valores elevados ocorrem na hemocromatose, talassemia, hepatites, gravidez, ingesto de ferro e uso de progesterona. Na reposio de ferro, valores superiores a 100% podem ser encontrados. Nveis baixos podem estar presentes na anemia ferropriva, desnutrio e na anemia das doenas crnicas. Anemias Hemolticas Anemias Hemolticas so causadas por um aumento na destruio dos eritrcitos. Podem ser decorrentes de defeitos intrnsecos aos eritrcitos ou a fatores hemolticos extrnsecos. Classificao: 1) Anemias Hemolticas Intrnsecas / intracorpusculares / Hereditrias: Apresentam defeito de membrana ou defeito do metabolismo de degradao da glicose.

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a) Defeitos da Membrana:
*Esferocitose Hereditria: - doena autossmica dominante e em 25% dos casos os pais no so afetados, o que caracteriza uma mutao de novo. - devido a uma anomalia nas protenas citoesquelticas da membrana da hemcia. - a medula produz hemcias de forma bicncava normal, mas essas perdem a membrana durante a passagem atravs do bao. As clulas rgidas e esfricas resultantes tm um perodo de vida encurtado, sendo destrudas principalmente no bao. - os principais problemas da esferocitose so as crises hemolticas que ocorrem frequentemente. - o esfregao sanguneo pode apresentar: vrios esfercitos (microesfercitos), policromatofilia, reticulocitose e dependendo da quantidade de um ou de outro tipo de clula, a anisocitose ser discreta ou intensa. - outros exames: Teste de Fragilidade Osmtica, provas de auto-hemlise (teste de Ham, teste da Sacarose), eletroforese de protenas de membrana.

*Eliptocitose Hereditria - tambm um defeito gentico dominante - est na interao horizontal nos dmeros de esprectrinina da membrana - esse defeito leva a uma alterao de forma da hemcia, produzindo hemcias alongadas (eliptcitos ou ovalcitos). - os sinais clnicos so extremamente variveis, desde assintomticos at quadros hemolticos severos. - uma caracterstica a presena de mais de 25% de eitrcitos no sangue perifrico na forma elptica. - geralmente a hemlise discreta, levando a aumentos discretos de reticulcitos. - os Testes da Fragilidade Osmtica e da auto-hemlise esto normais.

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Eliptocitose.

*Estomatocitose Hereditria - doena autossmica dominante na qual ocorre aumento da permeabilidade da membrana, fazendo com que a concentrao intracelular de Sdio aumente e a de Potssio diminua. - para manter o equilbrio osmtico h entrada maior de gua, fazendo com que a clula aumente de tamanho e adquira a forma de estomatcito. - caracteriza-se por hemlise crnica, mas discreta. - o VCM est aumentando, o CHCM diminuindo e o sangue perifrico pode mostrar de 10 a 50% de estomatcitos.

Alteraes de forma das hemcias. Estomatcitos.

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b) Deficincia de Enzimas: * Deficincia de Glicose-6-Fosfatodesidrogenase: - uma doena hereditria ligada ao sexo, porque o gene que codifica a expresso da G-6-PD est localizado no cromossomo X. - caracteriza-se por episdios de hemlise, os quais podem ser desencadeados por processos infecciosos, diabetes, pela exposio a agentes e drogas oxidantes. - a causa da hemlise quando ocorre deficincia de G-6-PD a Hb se oxida, o heme se libera da globina e esta se desnatura formando corpos de Heinz, os quais ocasionam uma rigidez da membrana. - apresenta-se como uma anemia normocrmica, sem uma alterao morfolgica especfica, mas com policromatofilia e reticulocitose. - diagnstico: dosagem da G-6-PD. *Deficincia de Piruvatoquinase: - rara, mas descrita no Brasil. - doena hereditria autossmica recessiva. - o homozigoto manifesta sinais clnicos muito variveis: assintomtico, anemia hemoltica compensada at anemia hemoltica severa. - a hemlise crnica, normoctica normocrmica, mas o VCM pode variar dependendo da quantidade de reticulcitos presentes no sangue perifrico. - no h alterao morfolgica caracterstica. *Deficincia de Pirimidina-5-Nucleotidase: - rara. - est associada com a presena de pontilhado basfilo nas hemcias decorrente da degradao prejudicada do RNA ribossmico. - a Pirimidina-5-Nucleotidase responsvel por catalisar a defosforilao hidroltica de monofosfatos de pirimidina 5-ribose para nucleosdeos de pirimidina livremente difusveis para fora da hemcia.

c) Hemoglobina Anormais: - HbS, HbSC, HbC, Hbs instveis. 2) Anemias Hemolticas Extrnsecas: Causada por alterao extra corpuscular ou ambiental. 2.1) Anemias Imunes: - Leso por Alo anticorpos (A.H. Isoimune) - Leso por Auto-Anticorpo - Induzida por drogas

2.2) Anemias por Leso Mecnica: - Presena de vlvulas cardacas artificiais. - Depsitos de fibrina em decorrncia de CID. 2.3) Hipofosfatemia Severa

2.4) Associadas a certas infeces e agentes qumicos - septicemia - malria - veneno de serpentes

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Anemias Hemolticas
Definio: So anemias que decorrem de um aumento na destruio das hemcias Anemias hemolticas: Hereditria: -Defeito na molcula de Hb: - Qualitativo: Hb S e Hb C. - Quantitativo: Talassemias alfa e beta - Defeito de membrana: esferocitose, ovalocitose, eliptocitose hereditria. -Deficincia enzimtica: deficincia de Glicose 6 - Fosfato desidrogenase Adquirida: - Imunes: Anemia hemoltica auto-imune - Infecciosas: Malria Classificao: Anemias hemolticas causadas por defeitos intrnsecos: defeito de membrana; defeito metablico; defeito na hemoglobina: - hemoglobinas variantes (hemoglobinopatias); - talassemias. Anemias hemolticas causadas por alteraes extrnsecas: - Agentes qumicos: medicamento, arsnio, cobre e etc.; - Agentes fsicos: calor, trauma e etc.; - Txicos vegetais e animais: feijo-fava, veneno de serpente e etc.; - Agentes infecciosos: malria. - Imunitrias: auto-anticorpos, isoanticorpos, anticorpos relacionados com medicamentos

Hemoglobinas Anormais: a) Gens estruturais: So responsveis pela seqncia dos a.a. na cadeia polipeptdica (alfa, beta, gama e delta). Alteraes (defeito qualitativo): Hb variantes (Hb S, Hb C) B) Gens reguladores: So responsveis pela quantidade de cadeias polipeptdicas produzidas Alteraes (defeito quantitativo): Talassemias (alfa e beta)

Ontogenia das Hemoglobinas Perodo Embrionrio: Hb Gower 1 Hb Portland Hb Gower 2 Perodo Fetal: Alfa 2 / Gama 2 Fetal A A2 Perodo Ps nascimento: A A2 Fetal 96 a 98 % 02 a 3,5 % 00 a 01 % 27 Alfa 2 / Beta 2 Alfa 2 / Delta 2 90 a 100 % 05 a 10 % Traos Zeta 2 / Epslon 2 Zeta 2 / Gama 2 Alfa 2 / epsilon 2 20 a 40 % 05 a 20 % 10 a 20 %

Hemoglobina.
Globina Grupo heme

Ferro

HEMOGLOBINOPATIAS Como visto anteriormente, a molcula de hemoglobina formada pela globina e pelo heme. GLOBINA: a parte protica, constituda por quatro cadeias polipeptdicas, denominadas alfa, beta, gama e delta, que se associam duas a duas para formar os vrios tipos de hemoglobina: - Hb A: formada por duas cadeias tipo alfa e duas tipo beta - Hb A2: formada por duas cadeias tipo alfa e duas tipo delta - Hb F: formada por duas cadeias tipo alfa e duas tipo gama HEME (ou grupo prosttico) : Compreende a protoporfirina (ncleo tetrapirrlico) e um tomo de Ferro. Cada molcula do heme se fixa a uma subunidade da globina ao nvel de um resduo de histidina. * Constituio das cadeias de globina: - Cadeias alfa: 141 aminocidos - Cadeia beta, gama e delta: 146 aminocidos HbA e HbA2 so hemoglobinas encontradas normalmente em indivduos adultos. J a HbF encontrada nos ltimos meses da gestao. Ao nascimento, j est quase que completamente substituda pela HbA. No perodo embrionrio, so encontradas outras Hemoglobinas: Hb Gower1 , Hb Gower2 e Hb Portland. As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenas, de natureza gentica, em que existe alterao da parte globnica da hemoglobina. Podem ser divididas em dois grupos, a saber: - Aquelas que resultam de mutaes dos genes que regulam a sntese dos aminocidos (seqncia) da cadeia polipeptdica da globina, alterando sua estrutura. So denominadas Hemoglobinopatias estruturais. Ex: Hemoglobinopatias S e Hemoglobinopatias C - Aquelas em que h reduo da taxa de sntese de uma ou de vrias cadeias de globina. Denomina-se Talassemias. Ex: Talassemias alfa e beta.

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HEMOGLOBINOPATIAS

Definio: So anormalidades hereditrias em que a produo de Hb normal (Hb A, alfa2/beta2) suprimida e substituda, parcial ou totalmente, pela formao de uma ou mais das muitas variantes hemoglobnicas. A gravidade da doena depende da herana. So molstias transmitidas, como carter dominante, por um ou pelos dois progenitores do individuo. Portanto, existem formas heterozigticas e homozigticas. Clinicamente, as hemoglobinopatias mais importantes so aquelas que envolvem anomalias dos genes das cadeias alfa e beta. Alteraes envolvendo as cadeias gama, epslon e zeta so letais nas fases iniciais da vida. Diagnstico: 1- Caracterizar as Hb anormais pelas suas propriedades fsicas, qumicas e funcionais, como as alteraes morfolgicas produzidas nos eritrcitos (drepanocitoses, incluses, clulas em alvo etc); alteraes funcionais (formao de Metemoglobina); alteraes fsicoqumicas (solubilidade, precipitao, desnaturao alcalina pelo calor e etc.) 2- Eletroforese de Hb: Prova mais importante no diagnstico das hemoglobinopatias. Eletroforese um processo analtico de separao de misturas, cujo principal agente o campo eltrico. Como as protenas so compostas por aminocidos que possuem grupos acidificados (COO) e bsicos (NH) pode-se separa-las em 3 grupos: - Substncias carregadas positivamente (possui mais grupos NH) - Substncias carregadas negativamente (possui mais grupos COO) - Substncias neutras (igual numero de NH e COO) A carga eltrica bsica de uma protena depender do pH da soluo tampo em que est dissolvida. Em pH 8,4 8,6 a Hb uma protena carregada negativamente, migrando em direo ao plo positivo (nodo). Esse mtodo identifica as Hb normais, e grande parte das variantes. As diferentes mobilidades verificadas entre as diversas Hb com defeitos estruturais devem-se s alteraes de cargas eltricas, causadas por substituies de aminocidos de diferentes pontos isoeltricos. As Hb variantes, oriundas de mutaes que no envolvem alteraes de cargas eltricas, geralmente apresentam mobilidade eletrofortica semelhante da Hb A. Nesse grupo situa-se a maioria das Hb instveis.

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Hemoglobinopatia S
Variante da HbA, na qual o cido glutmico substitudo pela valina, na sexta posio da cadeia beta. a mais freqente destas doenas. Tem distribuio geogrfica preferencialmente na frica Tropical (Central e Ocidental). Casos raros so encontrados em pases mediterrneos. No nosso meio, encontrada preferencialmente em indivduos negros e mulatos, nas formas homozigtica e heterozigtica. A HbS foi trazida ao Brasil com a escravatura; com a miscigenao, diluiu-se a prevalncia africana original e agora encontrada em pessoas aparentemente caucasides.

Etiopatogenia: A modificao que d origem HbS faz com que, a baixas tenses de oxignio, presentes nos pequenos vasos capilares, essa Hb se polimerize, formando estruturas filamentosas, os polmeros de desoxi-hemoglobina. As baixas temperaturas e a queda do pH aumentam a formao da desoxi-hemoglobina. A microscopia eletrnica pode mostrar o enrolamento desses filamentos que vo modificar a morfologia dos eritrcitos. Formam-se as hemcias em foice ou falciformes. Isso ocorre porque a HbS libera o oxignio mais rapidamente do que a HbA, que tambm existe nas clulas. A falcizao fenmeno irreversvel depois de algum tempo. As hemcias em foice so mais rgidas e tendem a ficar estagnadas em rgos em que a circulao lenta. Com isso h anxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcizao de novas hemcias. Em conseqncia, formam-se verdadeiros trombos, que levam o enfarte do tecido adjacente. Este enfarte seguido de fibrose e at de calcificao. Tipicamente isso ocorre no bao, onde a rede sinusoidal tem fluxo lento. Em razo de ocluses vasculares, h fenmenos dolorosos muito intensos.

Quadro clnico: - Tromboses so geralmente desencadeadas por infeces, estresse, frio, desidratao e so devidas falcizao de grande nmero de eritrcitos. Podem causar sintomatologia varivel, geralmente muito dolorosa, ligada obstruo de pequenos vasos, necrose ssea (dedo e cabea de fmur), cegueira, Hipoesplenismo, priapismo etc.; - Crises dolorosas (musculares, abdominais, no peito etc.). Em crianas, aparece o edema doloroso dos dedos das mos e dos ps (dactilite); - lceras das pernas; - Crises de hemlise aguda (anemia e ictercia); - Crises de aplasia medular ( anemia pode associar-se infeco grave, devido leucopenia); - Crise de sequestrao (em crianas pequenas o bao armazena grande quantidade de hemcias, causando anemia profunda); - Crise de insuficincia renal; - Insuficincia gonadal e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios; - Sintomatologia ligada presena de calculose vesicular (clculos de bilirrubinas).

Diagnstico Laboratorial: Baseia-se nos achados do hemograma, que mostra presena de anemia do tipo hemoltico, na prova de falcizao dos eritrcitos e principalmente na eletroforese de Hb, que revela a variante HbS. importante o diagnstico pr-natal feito durante o primeiro trimestre de gravidez no lquido amnitico, onde pode ser evitado o nascimento do individuo HbSS.

Tratamento: Puramente de suporte. Baseia-se na hidratao, no combate dor e na oxigenoterapia.

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Hemcias em foice

Hemoglobinopatia C

A HbC corresponde substituio do cido glutmico na posio 6 da cadeia pela lisina, como foi mencionado. Essa alterao pode ter carter homozigtico (HbCC) ou heterozigtico (HbAC). Em ambos os casos as manifestaes hemolticas so discretas. Os exames hematolgicos nesses casos mostram anemia moderada, com reticulocitose discreta, microcitose, esferocitose e hemcias em alvo. Os pacientes costumam apresentar esplenomegalia e colelitase. A cirurgia pode estar indicada (esplenectomia + colecistectomia) algumas vezes. Nos casos com anemia leve, a esplenomegalia costuma ser discreta, no sendo recomendada a remoo do bao.

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Hemcia em alvo

Hemoglobinopatia AC: Portadores so assintomticos, no tem anemia e no apresentam evidencia de aumento da destruio dos eritrcitos. Esfregao pode apresentar clulas em alvo. Hemoglobinopatia CC: Paciente apresenta Anemia Hemoltica Crnica, esplenomegalia moderada, clulas em alvo e aumento de reticulcitos. Hemoglobinopatia SC: A baixa solubilidade de HbC torna o sangue viscoso, favorecendo os fenmenos de vaso ocluso. Trombose, principalmente no globo ocular, intensificando os fenmenos ocorridos nos portadores de HbS. Numerosas clulas em alvo. Raras hemcias em forma de foice (Falcizadas). Hemoglobinopatia D: Muito rara. Apresenta Mobilidade Eletrofortica idntica HbS em pH alcalino. Diferena: No provoca a falcizao dos eritrcitos, tem solubilidade semelhante HbA. Pode ser separada da HbS por eletroforese em agar pH 6,2. Hemoglobinopatia E: Migra em posio prxima a HbC em pH alcalino. Diferena realizada por eletroforese em pH 6,2. Metemoglobina: Ferro da Hb est na forma Frrica (F ) portanto, a Hb no transporta oxignio, (causando cianose).A HbM resultante de uma Globina Anormal. Hb Chesapgake e Xempsey: So muito raras. Possuem alta afinidade pelo O2, demorando a liber-lo para os tecidos, causando cianose no seu portador.

TALASSEMIAS Definio: O termo Talassemia reservado quelas situaes em que h reduo ou ausncia de sntese das cadeias peptdicas da molcula de Hb. uma afeco hereditria que ocorre principalmente nos habitantes dos paises banhados pelo Mar Mediterrneo. O termo talassemia origina-se do grego (Thalassa= Mar). As sndromes talassmicas incluem vrios tipos de alteraes das cadeias globnicas, a saber: - Alfa-talassemias: h reduo ou ausncia das cadeias alfa; - Beta-talassemias: h reduo ou ausncia das cadeias beta; Alfa-talassemias: A sntese das cadeias alfa controlada por um conjunto de genes (genes alfa presentes no cromossomo 16). Nas Talassemias alfa um ou mais genes alfa podem estar ausentes, resultando ento formas diferentes da doena:

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- Todos os quatro genes alfa esto ausentes (--/--). H ausncia de sntese das cadeias alfa, no se formando a HbA. Quando isso ocorre, o excesso de cadeias gama do feto leva a produo de tetrmeros de tipo gama4, denominado Hb Bart. Essa condio no compatvel com a vida, a morte intra-tero. Podem ser encontradas tambm pequenas quantidades de tetrmero tipo beta4, ou HbH no sangue. - Quando h ausncia de trs genes alfa (--/-alfa), a doena reconhecida aps o nascimento por diminuio na formao da HbA, mas com excesso de cadeias beta que d origem HbH (beta4). Pequena quantidade de Hb Bart (gama4) encontrada. Formas heterozigticas Nesses casos as cadeias alfa se formam, mas em quantidades reduzidas. A presena de Hb Bart ou HbH define de modo preciso a presena de alfa talassemia. Na ausncia desta Hb o diagnstico pode no ser fcil. Beta-talasemia: Nesses casos, h falha na sntese de cadeias beta, resultando um excesso de cadeias alfa. Denomina-se beta0 talassemia quando h ausncia total e beta+ talassemia quando h diminuio da sntese das cadeias beta. Nos indivduos homozigotos h ausncia de cadeias beta, mas a doena no se manifesta j no perodo fetal como na alfa talassemia. Nessa fase, a hemoglobina presente a HbF. Apenas aps o nascimento, quando as cadeias gama devem quase desaparecer, dando lugar a sntese de cadeia beta, que o defeito aparece. No h formao de HbA, mas continua a produo de HbF. As crianas so acometidas aps o nascimento. So muito plidas, anmicas e podem morrer logo no primeiro ano de vida se no receberem transfuso sangunea. Essa situao denominada talassemia major ou doena de Cooley. As formas heterozigticas so denominadas talassemias minor. H produo de quantidade reduzida de HbA e aumento de HbF e de HbA2. Na beta talassemia h um excesso relativo de cadeias alfa, que so insolveis e se precipitam nos eritroblastos, provocando destruio excessiva desses precursores. Como conseqncia, h hiper-hemlise, esplenomegalia e eritropoese ineficiente.

PATOLOGIA DOS LEUCCITOS Introduo: Denominam-se anomalia leucocitria as alteraes de forma e de funo dos leuccitos em geral. Estas anomalias podem ser tpicas da linhagem mielide ou da linhagem linfide. Sempre que a funo leucocitria esta alterada, observam-se manifestaes clnicas importantes, uma vez que as clulas de defesa do organismo contra a invaso de germes patognicos esto hipofuncionantes. Anomalias leucocitrias: Tm carter hereditrio, podendo ser transmitidas como doenas autossmicas recessivas ou dominantes. As principais anomalias so: - Anomalia de Pelger-Het: uma anomalia da forma do ncleo dos segmentados neutrfilos, relativamente freqente. Existe falta de segmentao dos ncleos, de modo que h falta de sincronismo de maturao. - Anomalia de May-Hegglin: uma alterao do citoplasma de granulcitos e moncitos, caracterizada pela presena de granulaes grandes e acinzentada aps colorao pantica. Faz parte do quadro a presena de plaquetas gigantes, deficientes em fator 3 plaquetrio, por isso a possibilidade de haver certa tendncia hemorrgica nos portadores.As plaquetas podem estar alteradas em numero e forma. - Hipersegmentao Constitucional dos Neutrfilos: Anomalia rara e deve ser diferenciada da hipersegmentao de neutrfilos secundrios deficincia de vitamina B12 e de folatos. - Gigantismo dos Segmentados Neutrfilos: Anomalia muito rara sem repercusso na funo sendo derivadas de divises anmalas. - Anomalia de Alder-Reilly: uma anomalia dos grnulos dos neutrfilos, dos moncitos ou dos linfcitos onde se acumulam gros muito finos no citoplasma. - Anomalia de Chdiak-Higashi-Steinbrinck: Anomalia rara comum em criana sendo incompatvel com a vida. So tambm alteraes nas granulaes e fazem parte do quadro clinico dessa doena o albinismo parcial ou total, adenoepatoesplenomegalia e manifestaes neurolgicas diversas. - Anomalia de Alius-Grignaschi e Anomalia de Jordan: So anomalias raras e sem manifestao clinica. A anomalia de Alius-Grignaschi h ausncia de granulaes neutrofilicas primrias e na Anomalia de Jordan h vacuolizao do citoplasma dessas clulas. - Anomalias funcionais dos leuccitos

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NEOPLASIAS HEMATOLGICAS Introduo: Incluem as leucemias, os linfomas e as duas Gamopatias Monoclonais, o mieloma mtiplo e a macroglobulinemia de Waldenstron. Estas doenas preenchem todos os critrios para uma proliferao maligna de clulas hematopoiticas, que so: - Monoclonocidade - Progresso clonal - Dominncia clonal - Extino dos clones normais - Instabilidade gentica Leucemias: A caracterstica comum a todas as leucemias uma proliferao desregulada, na medula ssea, de uma clula hematopoitica. So classificadas pelo tipo celular. Com maior freqncia, a clula da srie de clulas brancas, mas as vezes da linhagem megacarioctica e raramente da linhagem eritride. So divididas com base no grau de diferenciao celular: Leucemias Agudas: o infiltrado medular consiste predominantemente de blastos ou de clulas com evidencia de diferenciao inicial apenas. Leucemias Crnicas: o infiltrado medular consiste em uma maior proporo de clulas diferenciadas. Linfomas: So geralmente neoplasmas de linfcitos B ou T dos tecidos linfides perifricos. Gamopatias Monoclonais: Um nico clone de linfcito B ativado ou plasmcitos secretam grandes quantidades de uma molcula completa de imunoglobulina, de uma molcula de cadeia leves de uma imunoglobulina ou ambas. Patognese das Manifestaes Clnicas 1- Insuficincia da Medula ssea: Torna-se insuficiente precocemente na Leucemia Aguda e eventualmente em todas as formas de leucemias, nos Linfomas que infiltram extensivamente a medula e em estgios avanados do mieloma mltiplo. Como resultado, o paciente se torna anmico, trombocitopnico e (com exceo das Leucemias mielide e mielomonoctica crnica), granulocitopnico. 2- Infiltrao de rgos e Tecidos:Varia nas diferentes Leucemias e Linfomas, mas frequentemente resulta em linfadenopatia, esplenomegalia ou ambos. 3- Anormalidades Imunolgicas: Desenvolve-se primariamente em pacientes com as formas crnicas de Leucemia Linfoctica, Linfoma ou Mieloma Mltiplo e podem resultar em: a) Prejuzo da sntese de anticorpos ou sntese de auto-anticorpos. B) Prejuzo da imunidade celular 4- Efeitos de Produtos das clulas Tumorais: Por exemplo: Insuficincia Renal devido precipitao de cido rico dentro dos tbulos renais em pacientes em que o turnover rpido de clulas malignas libera grandes quantidades de cido rico.

AFECES MIELOPROLIFERATIVAS Introduo: So doenas proliferativas clonais que afetam linhagens de clulas granulocticas, monocticas, eritrides e megacariocticas. Incluem doenas muito diferentes: 1- Neoplasias Hematolgicas Francas: * Leucemia Mielide Aguda * Leucemia Mielide Crnica * Leucemias mielomonoctica 2- Afeces geralmente encaradas como no sendo malignas, porque o processo proliferativo progride lentamente: * Policitemia Vera proliferao granuloctica, megacarioctica e eritroctica. * Mielofibrose com Metaplasia Mielide megacaricitos associada proliferao secundria relativa de fibroblastos, com resultante fibrose da medula ssea. * Trombocitemia Essencial proliferao megacarioctica extrema que pode dar origem a um nmero de plaquetas entre 1 a 2 milhes/UI. * Metaplasia Mielide sem Mielofibrose predomina proliferao de neutrfilos (padro menos agressivo que na LMC). Leucemia Mielide Aguda: uma doena de natureza maligna, de adultos, caracterizada pela proliferao anmala dos precursores granulocticos da medula ssea. No processo de diferenciao das clulas pluripotente da medula ssea ocorre parada ou dificuldade de maturao que pode ocorrer em qualquer etapa da granulocitognese, as clulas resultantes podem ter aspectos variveis, desde formas muito indiferenciadas (blastos), ate aspecto bem mais diferenciado. Essa variao serve de base para a classificao do grupo Francs-Americano-Ingls (FAB):

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M1 Leucemia Mieloblstica Sem Maturao M2 Leucemia Mieloblstica Com Maturao M3 Leucemia Promieloctica M4 Leucemia Mielomonoctica M5 Leucemia Monoctica M6 Eritroleucemia M7 Leucemia Megacarioblstica Manifestaes clinicas: Fadiga e fraqueza secundrias anemia Sangramento ou equimoses anormais devido trombocitopenia Febre e toxicidade sistmica a partir de uma infeco refletindo funo fagoctico prejudicada dos granulcitos

A) Leucemia Mieloblstica: (M1, M2 e M4). Com ou sem maturao, e com ou sem componente monoctico, constituem aproximadamente 75% de todas as leucemias agudas no linfoctica. Achados laboratoriais: - Hemograma: anemia geralmente normoctica/normocrmica, s vezes severa. Reticulcitos baixo. Leucometria global normal ou baixa (pode ser alta, neste caso maior parte das clulas do esfregao so blastos). Plaquetas baixas na maioria das vezes. -Medula ssea: Acentuadamente hipercelular. Os elementos normais so amplamente substitudos por clulas imaturas.

B) Leucemia Promieloctica (M3) Tendncia severa ao sangramento. Alm da trombocitopenia encontrada em todos os tipos de leucemia aguda, o paciente com Leucemia Promieloctica tem deficincia de fatores de coagulao: hipofibrinogenemia e nveis baixos de fatores V e VIII (isto deve-se, provavelmente, coagulao intravascular difusa). C) Leucemia Monoctica (M5) O numero de leuccitos perifricos normalmente alto, com grandes nmeros de monoblastos e moncitos imaturos no esfregao. Nveis de lisozima srica elevada, com conseqente excreo urinaria, podendo lesar os tbulos renais, com resultante perda de potssio e hipocalemia. D) Leucemia Megacarioblstica (M7) Paciente habitualmente anmico e leucopnico, com poucos blastos circulantes. Numero de plaquetas baixas, normais ou elevadas, frequentemente gigantes e displsicas no esfregao de sangue.

Leucemia Mielide Crnica: Caracteriza-se como uma proliferao de clulas mielides granulocticas, que mantm sua capacidade de diferenciao. doena de origem clonal, surgindo em decorrncia de anomalia da clula primordial ou indiferenciada (stem-cell) da medula ssea. O clone anmalo originado dessa clula se expande e infiltra o parnquima medular, de modo lento, mas progressivo, em detrimento da proliferao das clulas normais. uma doena que ocorre principalmente em adultos de meia-idade, ocasionalmente com seus 20 anos e em pacientes idosos, raramente em bebs e crianas. A LMC uma doena assintomtica no inicio sendo frequentemente descoberta acidentalmente.

Achados laboratoriais: -Hemograma: Nmero de leuccitos elevados (20 a 30 mil no inicio, acima de 100 mil em pacientes no tratados, doena avanada). Predominam neutrfilos, mas geralmente esto presentes bastonetes e metamielcitos, bem como nmero aumentado de eosinfilo e basfilo. Mielcitos, promielcitos e mesmo infrequentes mieloblastos so tambm encontrados. Anemia secundria insuficincia de produo de hemcias. Hemcias normocrmicas e normocticas. Reticulcitos normal ou diminudo. Plaquetas: manifestao precoce com trombocitose leve a moderada, no entanto, mais tarde, os pacientes se tornam trombocitopnicos.

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-Medula ssea: acentuada hipercelularidade devido intensa hiperplasia granuloctica. -Fosfatase Alcalina dos Leuccitos: os neutrfilos na LMC contem pouca ou nenhuma atividade de fosfatase alcalina. -Estudos Citogenticos: suspeita de LMC aspirado da medula submetido a estudo cito gentico cromossomo Ph1 pode ser encontrado em 95% dos pacientes. Leucemia Mielomonoctica Crnica: Exames laboratoriais revelam: -Hemograma: Anemia moderada com alteraes na morfologia das hemcias. Hemcias macrocticas e, frequentemente clulas com pontilhado basfilo grosseiro. Em alguns pacientes, podem ser encontradas raras hemcias com ncleo no esfregao. Nmero de leuccitos geralmente elevado, mas, em alguns pacientes, pode estar normal ou diminudo. Caracteristicamente est presente uma monocitose. Os neutrfilos esto frequentemente aumentando em nmero, e podem apresentar caractersticas anormais, como hipersegmentao ou ausncia de grnulos neutroflicos. So notados nmeros variveis de metamielcitos, mielcitos e clulas com caractersticas intermedirias. Os blastos constituem menos do que 5% dos leuccitos circulantes.

-Medula ssea: Geralmente bastante hipercelular. Blastos constituem menos do que 30% das clulas nucleadas da medula. Aumento das clulas das linhagens granuloctica e monoctica, com predomnio da primeira. Diminuio da eritropoiese, com hemcias nucleadas displsicas. Nmero normal de megacaricitos sem morfologia displsicas. -Anlise Qumica: Aumento do nvel de lisozima srica. Hiperuricemia e hipergamaglobulinemia em alguns pacientes.

LEUCEMIAS LINFIDES

Correspondem a neoplasias das clulas linfocitrias e podem ter quadro clnico agudo ou crnico. As linfoproliferaes agudas so denominadas Leucemias linfides agudas (LLA), caracterizadas pela presena de grande porcentagem de blastos linfides ou linfoblastos no sangue perifrico e na medula ssea. As linfoproliferaes de tipo crnico tm evoluo clinica lenta, comprometem menos o estado geral dos pacientes e tm aspecto mais tumoral, representado por hepatoesplenomegalia e crescimento de linfonodos ou adenomegalia. Nesses casos, as clulas proliferantes so linfcitos mais maduros, sem aspecto de blastos (LLC). Leucemia Linfide Aguda: uma doena maligna de clulas linfocitrias derivadas das clulas indiferenciadas linfides que esto presentes em grande nmero na medula ssea, no timo e nos gnglios linfticos. Como ocorre na LMA, as clulas leucmicas da LLA mantm certa capacidade de multiplicao, mas no se diferenciam at formas mais maduras e normais. Assim, acumulam-se os linfoblastos ou clulas jovens em grande nmero e em etapas diferentes de sua maturao.As LLA podem ser do tipo B ou do tipo T, sendo as primeiras as mais freqentes. As manifestaes clnicas iniciais so inespecficas: mal-estar, perda de apetite, febre baixa, palidez, letargia provenientes de anemia ou equimoses anormais causadas por trombocitopenia. A linfadenopatia perifrica e a esplenomegalia so freqentes. Exames laboratoriais revelam: -Hemograma: Anemia geralmente normoctica/normocrmica e trombocitopenia frequentemente severas. Nmero de leuccitos baixo, normal ou elevado. As caractersticas morfolgicas destas clulas podem variar e um grupo FAB descreveu trs tipos citolgicos: a) L1: mais comum. A clula pequena com cromatina homognea regular, nuclolo inconspcuo e citoplasma muito escasso. b) L2: a clula maior. O ncleo pode ser irregular, e sua cromatina agrupada. O nuclolo proeminente e o citoplasma moderadamente abundante. c) L3: raro. A clula grande. A cromatina nuclear fina e homognea. O nuclolo proeminente, profundamente basoflico e frequentemente com mltiplos vacolos. Morfologia diagnstica variante de clula B transformada (clula de Burkitte). -Radiografia de trax: massa mediastinal. -Medula ssea: Os elementos normais sero substitudos de forma completa por linfoblastos. -Exame do Lquor: feito para excluir envolvimentos menngeo no momento do diagnstico.

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LEUCEMIA LINFIDE CRNICA:

Esta doena linfoproliferativa relativamente rara em nosso meio, caracterizando-se por quadro clinico benigno, evoluo lenta e grande leucocitose no sangue. A leucocitose causada por aumento acentuado de linfcitos de tipo maduro, com raras formas blsticas (linfoblastos) e formas intermedirias (prolinfcitos) circulantes. Alguns casos de LLC so diagnosticados quase que por acaso, aps realizao de um exame hematolgico, sem que haja sintomatologia clnica alguma. Outras vezes o quadro clnico severo, ocorrendo anemia grave, ictercia, hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizada. A doena tem carter lento e progressivo, podendo ser detectada em varias fases de sua evoluo natural. Achados laboratoriais: -Hemograma: O numero de leuccitos varia de 20.000 a mais de 200.000/UI com aproximadamente 70% a 95% de linfcitos pequenos de aparncia madura. Anemia e trombocitopenia severas podem se desenvolver na doena avanada. -Medula ssea: infiltrada com linfcitos pequenos bem diferenciados. Os elementos mielides e eritrides esto proporcionalmente reduzidos. Os megacaricitos esto frequentemente diminudos em nmero na doena avanada.

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LEUCEMIAS LEUCEMIAS AGUDAS:

LLA:

mais comum na infncia

LMA: maior freqncia nas duas primeiras dcadas de vida - Anemia intensa (normalmente normoctica / normocrmica) - Plaquetopenia violenta : hemorragia - Reticulocitopenia - Leucometria global quase sempre normal, mas na especfica mais de 80 % de clulas blsticas ( no possvel diferenciar pela colorao usual) Diferencia-se por colorao citoqumica ( peroxidase, sudam etc.) LEUCEMIAS CRONICAS: LLC: mais comum em idosos LMC: mais comum em indivduos de meia idade - Quase no h anemia (quando tem discreta; normoctica / normocrmica) - Leucometria global aumentada

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HEMOSTASIA

Introduo:

O sangue flui em um circuito fechado sob uma presso relativamente elevada. O termo hemostasia engloba todos os processos postos em jogo para evitar perdas que aparecem no circuito. Igualmente, a hemostasia refere-se ao processo de reinstaurao da circulao sangunea quando ocorre uma prvia trombose em um ponto qualquer do mesmo. Quando o mecanismo hemosttico se altera, o sangue que corre fluido no interior dos vasos pode atravessar a parede destes e se acumular nos tecidos ou passar para o meio externo, caracterizando uma sndrome hemorrgica. Nessas condies, devem ser pesquisadas alteraes das diferentes fases da hemostasia, a saber: - Integridade da parede vascular; - Nmero e funo das plaquetas; - Coagulao do sangue, pela formao e retrao do cogulo. Para haver xito da hemostasia deve-se ter equilbrio entre os agentes pro - coagulantes (vasos sanguneos, plaquetas e fatores da coagulao) e os agentes anticoagulantes (anticoagulantes naturais, sistema fibrinoltico etc.).

Seqncia de eventos: LESO VASCULAR

SANGRAMENTO

HEMOSTASIA PRIMRIA

VASOCONSTRICO REFLEXA,

ADESO E AGREGAO DAS PLAQUETAS

ATIVAO DAS PROT. DO PLASMA

COGULO DE FIBRINA

RECONSTITUIO DAS CELULAS VASCULARES LESADAS HEMOSTASIA SECUNDRIA LISE DO COGULO DE FIBRINA

RESTABELECE A HEMOSTASIA

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FATORES DA COAGULAO

A coagulao consiste na converso do sangue no estado lquido em cogulo slido e firme. Esse mecanismo processa-se em trs formas bsicas: (1) a formao de tromboplastina, (2) a converso de protrombina em trombina e (3) a transformao do fibrinognio em fibrina. As substncias que participam do processo de coagulao so vrias e so denominadas fatores de coagulao. As reaes so de natureza enzimtica, pois muitos fatores so pr-enzimas, sintetizadas independentemente. Encontram-se presentes no plasma sob a forma inativa, devendo ser ativadas para transformarem em enzimas e se tornarem biologicamente eficazes, durante o processo de coagulao. Os fatores so glicoprotenas com exceo do fator III que uma fosfolipoproteina e do fator IV (ons clcio). Uma srie desses fatores (XIII, XII, VII, precalicrena, II ) so pr-enzimas que aps uma protelise limitada so transformadas em enzimas ativas.Outros fatores (cininognio de alto peso molecular, VIII, V) no so verdadeiras enzimas mas tem funo reguladora importante. A grande maioria, salvo o fator VIII, so sintetizados nos hepatcitos, da a avaliao da coagulao sangunea ser um importante fator de anlise das funes hepticas.

Os fatores da Coagulao so designados por algarismos romanos de I a XIII, conforme mostra o quadro abaixo.

Fatores da Coagulao: FATORES I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII SINNIMO Fibrinognio Protrombina Tromboplastina tecidual Clcio (Ca++) Pr acelerina (Fator lbil) Pr convertina (Fator estvel) Fator anti hemoflico A Fator anti hemoflico B Fator Stuart Power Fator Antihemoltico C (Antecedente tromboplstico do plasma) Fator de contato Fator estabilizador da fibrina

EQUILBRIO HEMOSTTICO

A coagulao sangunea ativada por duas vias, intrnseca e extrnseca, conforme mostrado na cascata da coagulao, cujo produto final de ambas a formao da fibrina ( substncia responsvel pela finalizao do processo hemorrgico. O equilbrio hemosttico atingido quando se tem equilbrio entre a formao de trombina (oriunda da protrombina) que transforma fibrinognio em fibrina e plasmina (oriunda do plasminognio) que degrada a fibrina produzida. PROTROMBINA PLASMINOGNIO

TROMBINA

PLASMINA

FIBRINOGNIO * PDF (Produto de degradao da Fibrina)

FIBRINA

PDF *

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DISTRBIOS DA HEMOSTASIA E DA COAGULAO

- Prpuras: Caracterizam-se por hemorragias de tipo petequial ou purprico. As prpuras se caracterizam por hemorragias na pele ou nas mucosas, de tamanho pequeno, como de uma cabea de alfinete (petquias), ocorrendo isoladas ou agrupadas, ou com a forma de placas (equimoses) de cor vermelho-azulada. As equimoses aparecem com maior freqncia nas reas sujeitas a traumatismos ou a maior presso venosa, como os membros inferiores. - Coagulopatias: Manifestam-se por hemorragias maiores (tipo hematoma) localizadas em diferentes locais do organismo, sendo caractersticas as hemartroses das grandes articulaes. As coagulopatias se dividem em hereditrias e adquiridas. As coagulopatias hereditrias so doenas bem mais freqentes do que as coagulopatias adquiridas e se caracterizam, com raras excees, pela deficincia isolada de um fator da coagulao. A deficincia de vrios fatores, associada a alteraes vasculares e plaquetrias, em geral, indica presena de coagulopatia adquirida. - Tromboses: Significa a formao de trombo na luz de um vaso arterial ou venoso. Resulta de alterao no equilbrio normal que existe entre o mecanismo da hemostasia e os seus controles. So trs os fatores que intervm no aparecimento de trombos: (1) integridade da parede vascular, (2) funo plaquetria e (3) fatores da coagulao. Certos indivduos tm tendncia a desenvolver trombose como conseqncia de uma predisposio constitucional. Outros adquirem essa tendncia como resultado de estados patolgicos diversos. Diz-se que h, no primeiro caso, um estado de hipercoagulopatia primria e, no segundo, hipercoagulopatia secundria ou adquirida. H interesse na deteco do estado de hipercoagulabilidade atravs de testes de laboratrio, para que se possa evitar a instalao do tromboembolismo, responsvel por quadros graves e fatais, como enfarte do miocrdio e os acidentes vasculares cerebrais. Enquanto a deficincia de fatores da coagulao responsvel por hemorragias, o nvel aumentado de alguns deles, como, por exemplo, o fibrinognio e o fator VIII: C pode ser responsvel pela tendncia ao tromboembolismo. Vrias outras circunstncias podem propiciar o aparecimento de trombos, como gestao, cirurgias, leses hepticas, imobilizao por longo tempo, infeces e doenas malignas. - Trombose arterial: Tem como causa a leso do endotlio vascular. Sobre essa leso as plaquetas se depositam, formando um cogulo branco inicial que, embora pequeno, pode trazer conseqncias graves, dependendo da sua localizao (corao, crebro). O cogulo inicial pode ser removido ou pode crescer graas deposio de eritrcitos nesse local. A deposio de plaquetas no endotlio desnudo libera o fator de crescimento denominado PDGF (platelet-derived growth factor), que esta contido nos grnulos alfa. Esse fator mitognico, isto , propicia a proliferao de clulas musculares lisas na camada intima dos vasos. Em seguida, h passagem de lipoprotenas da circulao para o local onde se multiplicam as clulas musculares lisas. Estas necessitam de colesterol para a construo das membranas celulares. Desse modo,forma-se a placa ateromatosa. - Trombose venosa: Os fatores predisponentes das tromboses venosas so: (1) fluxo sanguneo lento (estase venosa), (2) ativao local dos fatores da coagulao e (3) leso do endotlio. O fator mais importante parece ser a estase venosa, uma vez que esse tipo de trombose muito freqente nas veias dos membros inferiores. Embora a leso endotelial no seja o fator mais importante, ela predispe formao de trombos nas veias. Esses trombos podem ter grande tamanho, deles se desprendendo fragmentos que passam para a circulao e vo causar fenmenos de embolia. Quando localizados em veia perifrica ou nas cavidades direitas do corao, a libertao de fragmentos dos trombos traz como conseqncia a embolia pulmonar. Quando se formam nas cavidades atrial ou ventricular esquerda, o mbolo pode alojar-se na circulao cerebral ou renal. importante o diagnstico diferencial entre trombose arterial e trombose venosa, pois a fisiopatologia difere nos dois casos, e a conduta teraputica tambm. Nas tromboses arteriais h estimulo para a agregao plaquetria, sendo ento indicados os agentes antiagregantes plaquetrios para seu tratamento. Ao contrrio, nas tromboses venosas est indicado o uso de anticoagulantes (Ex: Marevan).

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Anlise Laboratorial da Coagulao

01- Tempo de Sangramento ou Tempo de Sangria (T.S.)

Mede o tempo que vai entre a picada ou seco de um grupo de capilares e a parada da hemorragia capilar. Como essa parada depende, antes de tudo da formao do agregado plaquetrio, o tempo de sangramento esta diretamente relacionado com as plaquetas em nmero e funcionalidade. O mtodo mais utilizado o mtodo de Duke. Mtodo de Duke: Fazer assepsia da polpa digital ou lbulo da orelha e com uma lanceta fazer uma inciso de mais ou menos 3 mm e acionar o cronmetro. Com um papel de filtro absorver a gota formada a cada 30 seg. Quando cessar o fluxo sanguneo para o cronmetro, o tempo gasto o Tempo de sangramento. Valores normais: 1 a 3 minutos. Interpretao: O T.S. avalia as plaquetas em nmero e funcionalidade estando alargados nas alteraes numricas e funcionais das mesmas.

02- Tempo de Coagulao (T.C.)

Coleta-se o sangue do paciente por puno venosa acionando-se o cronmetro logo que o sangue comea a fluir na agulha. Em dois tubos de ensaio colocar 1 ml de sangue em cada. Manter os tubos 37 e de 1 em 1 minuto inclinar para verificar se houve coagulao. Quando o sangue coagular parar o cronmetro anotando o tempo gasto que ser o tempo de coagulao (T.C.) Valores normais: 5 a 10 minutos. Interpretao: O tempo que ocorre entre a coleta da amostra e a retrao do cogulo em princpio a medida do processo de coagulao que ocorre unicamente pela via intrnseca de ativao. Obs.: um mtodo pouco sensvel sendo necessrio que todos os fatores estejam em concentraes abaixo de 30% para o T.C. alargar.

03- Retrao do Cogulo

Colocar o tubo em que se fez o T.C. em banho-maria 37 e observar de hora em hora durante 24 horas se o cogulo retrai. A retrao pode ser completa, incompleta ou parcial. Valor normal: Retrao completa Interpretao: Uma das funes plaquetrias a funo da trombostenina, protena retrtil dos canalculos perifricos das plaquetas. Alm de contrair as plaquetas essa protena se fixa s funes das microfibrilas da fibrina e ao se contrair provoca a retrao do cogulo com eliminao por expresso no soro sangneo.

04- Prova de resistncia capilar ou prova do lao:

Manter uma presso artificial no brao do paciente por 5 minutos. Cessar a presso e observar o aparecimento de petquias em rea de 5cm. A presena de mais de 2 micropetquias significara positividade. Valores normais: Ausncia ou at 2 micropetquias. Interpretao: A exposio de capilares a uma presso interna maior que o normal pode lev-los ao rompimento com extravasamento sangneo e aparecimento de petquias. A formao das mesmas ser tanto maior quanto mais baixo o numero de plaquetas e as alteraes nas paredes dos capilares.

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05- Contagem de Plaquetas:

Realizar a contagem manual (contagem em cmara de Newbauer, diluindo 0,02 ml em 1 ml de lquido diluidor. Colocar na cmara e contar o retculo central) ou em contadores automticos. Valores normais: 200.000 a 400.000/ mm Interpretao: As plaquetas podem estar aumentadas nas infeces aps hemorragias, leucemias mielides crnicas etc. As Plaquetopenias so encontradas em estados imunolgicos que atingem as plaquetas ou os megacaricitos, infeces, neoplasias, ao de drogas, CID, etc.

06- Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa)

o tempo de coagulao de um plasma citratado ( 9 partes de sangue/ 1 parte de citrato) na presena de : Clcio, Fosfolpides e Ativador de um dos fatores de contato slido (slica) ou lquido (cido elgico). Valores normais: 30 a 45 segundos. Interpretao: Analisa a via intrnseca da coagulao, ou seja, avalia os fatores XII, XI. IX, VIII, X. V, II e I.

07- Tempo de Protrombina:

Tempo de coagulao de um plasma citratado na presena de excesso de tromboplastina e clcio. Atualmente prioriza-se atividade da protrombina, que deve ser superior a 70% e o RNI que um ndice para padronizar os resultados internacionalmente. Este exame muito usado no acompanhamento das terapias de anticoagulao em pacientes com Trombose venosa profunda (Ex: Uso de Marevan) Interpretao: Analisa a via extrnseca da coagulao, ou seja, avalia os fatores VII, X, V, trombina (IIa) e fibrinognio (I).

08- Tempo de trombina (TT):

Tempo de Coagulao de um plasma citratado na presena de uma quantidade otimizada de trombina teste. Valores normais: 9 a 11 segundos Interpretao: Avalia a trombina.

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CASCATA DA COAGULAO

Superfcie exposta

Pr calicreina Fator XII +HMWK Fator XI + HMWK A.N. Fator IX Fator XIIa TTPa

Calicreina Ativador do plasminognio Ativao do complemento Liberao de cininas Fator XIa

Fator IXA

Fator VII

Traos de Trombina Fator tissular Ca ++ Fator VIII Fator VIIIa Fosfolpides Ca ++

TAP

Fator VIIa + Fator Tissular Fator X Traos de trombina AN Fator V A.N. Fator XIII

Fator X

Fator X

Fator Va Ca ++ Fosfolpides Protombinase

Protrombina

Trombina Fator XIIIa Cogulo de fibrina Plasmina Anti - Plasma

Fibrinognio

Monmero De fibrina Plasminognio

Polmero de fibrina

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IMUNOHEMATOLOGIA

Histrico
J os antigos autores que transfundiram ao homem o sangue de animais domsticos (boi, carneiro, co) haviam notado que tais transfuses eram, via de regra, acompanhada de hemoglobinria, febre e, no raro, da morte do paciente. Landois (1875) props uma explicao para esses acidentes ao verificar que, misturando-se in vitro o sangue humano ao sangue dos animais, ocorriam aglutinao e lise dos glbulos vermelhos. Somente em 1900, porm, que Landsteiner, ao descobrir os grupos sanguneos do sistema ABO, esclareceu a origem das reaes ps-transfusionais, imputando-as reao do aglutinognio contido nas hemcias do doador com isoaglutinantes normais do soro do receptor. Cerca de 40 anos mais tarde, com a descoberta do fator Rh, demonstrou-se que as transfuses de sangue compatvel pelo sistema ABO podiam ser tambm origem de acidentes ps-transfusionais, esses ltimos devidos, porm, a uma aloimunizao ou sensibilizao do receptor, desenvolvida seja custa de transfuses anteriores, seja pelo estmulo antignico exercido pelas hemcias fetais, no decurso da gestao. O estudo de tais fenmenos de aloimunizao adquiriu enorme interesse prtico pela sua importncia na gnese da doena hemoltica do recm-nascido, abrindo novo e fecundo campo de investigaes. Mais recentemente, foram descobertos os grupos leucocitrios (sistema HL), cuja determinao assumiu especial importncia em conexo com as provas de histocompatibilidade na transplantao de rgos.

Hereditariedade dos grupos sangneos

Hereditariedade a transmisso dos caracteres biolgicos de pais para filhos. A clula, unidade anatmica e funcional do ser vivo, e sede de farto patrimnio gentico. A transmisso dos caracteres hereditrios conseqncia da informao gentica contida nos gens das clulas. O corpo formado por clulas somticas e germinais. As somticas constituem o organismo, no participam do processo de reproduo do indivduo e se reproduzem por mitose. Repem as perdas celulares sofridas constantemente pelo organismo e desaparecem com a morte. As clulas germinais participam do processo de reproduo do indivduo, se dividem por meiose e se transmitem de pais para filhos, no desaparecendo com a morte. Portanto, um tipo celular mantm o soma e outro mantm a espcie. No processo mittico de diviso celular ocorre a reduo numrica dos cromossomos. As clulas filhas so idnticas s clulas genitoras. No processo meitico ocorrem duas divises nucleares para apenas uma diviso longitudinal dos cromossomos. As clulas filhas ou gametas apresentam um nmero se cromossomos reduzidos pela metade. As caractersticas da meiose so o pareamento, troca de parte, separao e reduo numrica dos cromossomos que ocorrem aos pares, ou seja homlogos, sendo um de origem materna e outro de origem paterna. O ovo sofre divises sucessivas, multiplicando e diferenciando as clulas filhas que do origem a um novo indivduo cujo patrimnio gentico proveniente dos progenitores. Os gens so responsveis pelos caracteres biolgicos. So partes integrantes dos cromossomos onde ocupam lugares fixos e definidos denominados lcus. Gens alelos so aqueles que se emparelham no mesmo locus em cromossomos homlogos. O par de gens alelomorfos responsvel por cada carter transmitido. Cada um dos gens de origem materna e paterna respectivamente. Gentipo o conjunto de gens herdados dos progenitores e fentipo a caracterstica individual determinada pelo gentipo. Gen dominante aquele que inibe a ao de seu alelo no estado heterozigoto. Gen recessivo o que tem sua ao inibida pelo gen dominante, s se manifestando no estado homozigoto. A combinao gentica pode se fazer com ou sem dominncia e cada gen pode ter mais de um alelo. Se os cromossomos homlogos apresentam alelos iguais, o indivduo homozigoto para esse gen. Se apresentam gens diferentes o indivduo chamado heterozigoto. No estudo particularizado dos grupos sanguneos, as hemcias so sede de aglutinognios determinados geneticamente. Apresentam capacidade antignica, reagindo, portanto, com anticorpos especficos, as aglutinas.

Hereditariedade no Sistema ABO

A ausncia ou presena dos aglutinognios determinada por um fator hereditrio devido a alelos mltiplos situados no mesmo locus, em cromossomos homlogos. Ocorre ento o fenmeno de polialelia. Os gens A, B, e O so responsveis pela ocorrncia dos grupos sanguneos do sistema ABO. Entre os dois primeiros no h dominncia. Ambos, porm, dominam o terceiro. Dessa forma, os seguintes gentipos e fentipos so possveis:

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Gentipos Fentipos

Homozigoto OO O

AA A

BB B

Heterozigoto AO A

BO B

AB AB

Obs.: Fentipo = Grupo sanguneo

Nos casamentos, os cnjuges podem pertencer a qualquer dos gentipos, resultando 21 cruzamentos genotipicamente diferentes. No quadro a seguir so apresentados os cruzamentos genotipicamente diferentes e a proporo dos fentipos da prole. O grupo A apresenta vrios subgrupos que se transmitem hereditariamente, possibilitando o aparecimento de alelos. Dessa forma, so possveis os fentipos A1, A2, B, A1B, A2B e O, alm de outros.

Hereditariedade no Sistema
O fator Rh determinado por um locus onde esto colocados dois gens alternativos Dd onde D domina d. Os indivduos Rh (-) so homozigotos recessivos. Esses cruzamentos apresentam interesse prtico. Uma mulher Rh (-) com um marido Rh (+). Nessa eventualidade pode ocorrer imunizao materno-fetal ao fator Rh que, agravada por gestaes seguidas, leva ao aparecimento da eritroblastose fetal, condio em que, o feto, herdando o fentipo Rh (+) do pai, imuniza a me Rh (-) que forma anticorpos contra o prprio filho em gestao. Sistema ABO : Cruzamentos gentipos e fentipos da prole

Cruzamentos Fentipo AB x AB AB x A AB x B AB x O AxA

AxB

AxO BxB BxO OxO

Gentipo AB x AB AB x AA AB x AO AB x BB AB x BO AB x OO AA x AA AA x AO AO x AO AB x BB AA x BO AO x BB AO x BO AA x OO AO x OO BB x BB BB x BO BO x BO BB x OO BO x OO OO x OO

Proporo de Fentipos da Prole AB A 2/4 1/4 1/2 1/2 1/4 2/4 1/2 1/4 1/2 1/1 1/1 3/4 1/1 1/2 1/2 1/2 1/4 1/4 1/1 1/2 -

B 1/4 1/4 1/2 2/4 1/2 1/2 1/4 1/1 1/1 3/4 1/1 1/2 -

O 1/4 1/4 1/2 1/4 1/2 1/1

Sistema Rh: Cruzamentos gentipos e fentipos da prole

Cruzamentos DD x DD DD X Dd DD x dd Dd x Dd Dd x dd Dd x dd

Gentipos da Prole DD 100% 50% 25% -

Dd 50% 100% 50% 50% -

dd 25% 50% 100%

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Glossrio
A finalidade desse glossrio complementar o texto descrito e conceituar a terminologia mdica de interesse hematolgico, objetivando, tambm, maior facilidade na interpretao de outros manuais. A Acrsticos: No utilizao de fatores necessrios sntese de hemoglobina. Aglutinao: Agregao de partculas ou clulas recobertas com antgeno, em presena de anticorpos. Aglutina: substncia ou anticorpo que produz aglutinao. Aglutina fria: Anticorpo que se manifesta a 4C, desaparecendo a aglutinao a 37C. Aglutinognio: Substncia estranha ao organismo, geralmente protica, que agindo como antgeno induz a produo de um anticorpo especfico do soro. Agranulocitose: Ausncia total ou quase total de granulcitos neutrfilos no sangue ou medula. Alelo: Forma alternativa de um gen que ocupa lcus correspondente em cromossomo diferente. Amorfo: Que no tem forma definida. Anel de Cabot: Estrutura em forma anular, de colorao avermelhada, provavelmente resto de membrana nuclear, ocorrendo nas anemias intensas. Anemia: Deficincia de hemoglobina no sangue. Anemia de Cooley: Epnimo de talassemia ou anemia mediterrnea. Doena hereditria. Na forma heterozigtica corresponde ao estigma. Anemia de clulas falciformes, depranocitosa: Anemia hemoltica crnica hereditria predominante nos negros. caracterizada por hemoglobina anormal S, hemcias falciformes, destruio excessiva e regenerao ativa do sangue. Anemia perniciosa: Anemia macroctica crnica por defeito na produo de fator intrnseco pelo estmago. Ocorre eritopoese megaloblstica, pecilocitose, hipersegmentao granuloctica, aclordia e distrbios neurolgicos. Anisocariose: Desigualdade no tamanho dos ncleos Anisocitose: Desigualdade no tamanho das clulas. Anxia: Deficincia de oxignio, resultando no suprimento deficiente dos tecidos. Antibitico: Substncia que mata os microorganismos ou inibe seu crescimento. Antiblstico: Substncia que impede a reproduo celular por interferncia na cadeia do ADN. Usada para tratamento do cncer. Anticoagulante: Substncia que impede a coagulao do sangue. Anticorpo: Substncia que ocorre natural ou induzida no plasma em resposta ao estmulo especfico de um antgeno. Anticorpo Bloqueador: Anticorpo incompleto que reveste os eritrcitos sem produzir aglutinao. Anticorpo Completo: Anticorpo que aglutina as hemcias em soluo salina. Anticorpo Quente: Anticorpo que reage com seu antgeno correspondente em temperatura tima, de 37C. Antgeno: O mesmo que aglutinognio. Aplasia: Desenvolvimento incompleto ou defeituoso de um tecido. Interrupo da hematopoese. Apoferritina: Protena encontrada nas clulas da mucosa intestinal destinada ao transporte do ferro a este nvel. Transforma-se em ferritina ao combinar com o ferro. Atipia: Que no tpico. Termo usado para designar as alteraes celulares inflamatrias, displsicas e neoplsicas, geralmente as duas ltimas. Auto-Aglutinao: Fenmeno causado por aglutina inespecfica. Autgeno: Originrio dentro do prprio organismo. Autossoma: Cromossomo no sexual. Avidez: Intensidade e velocidade com que um anticorpo aglutina as hemcias especficas. B Basfilo: Que tem afinidade por corantes bsicos. Leuccitos do sangue. Bilirrubina: Pigmento de degradao da hemoglobina. Bipsia: Retirada de fragmento de tecido e seu exame histopatolgico. Blasto: Clula imatura. Grmem. C Cncer: Crescimento desordenado de clulas anormais independente do controle biolgico, reproduzindo atipicamente o tecido que lhe deu origem, invadindo tecidos e rgos vizinhos, dando metstase distncia, levando o organismo caquexia e morte, quando no tratado. Carilise: Desaparecimento do ncleo por processo degenerativo. Cariopicnose: Condensao da cromatina com reduo do tamanho do ncleo. Catabolismo: Degradao de metablitos. Catablito: Substncia degradada pelo organismo nas suas diversas funes, devendo ser eliminada.

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Clulas em cesta (basket): Restos nucleares palidamente corados aps a ruptura da clula. Clula de Turk: Clula semelhante ao linfcito, porm, de citoplasma intensamente basfilo, lembrando o plasmcito. Citognese: Estudo da origem e desenvolvimento das clulas. Citopatologia: Estudo das alteraes celulares nas doenas. Clasmatcito: Clula do tecido conjuntivo em proliferao, com propriedades fagocitrias. Clorose: Forma de anemia hipocrmica caracterizada por colorao esverdeada da pele em mulheres jovens, prximas puberdade. Complemento: Frao de soro subdividida em vrios componentes, apresentando atividade ltica. Conglutinao: Aglutinao de clulas de gentipo conhecido, suspensas em plasma compatvel, por um soro contendo anticorpo Rh incompleto, em presena de complemento. Corpos de Auer: Bastes avermelhados encontrados nas hemcias especialmente aps o uso de fenilhidrazina. Corpos de Howell-Jolly: Estruturas globulares, remanescentes nucleares, observadas nas hemcias. Crenao: Estado denteado relativo morfologia das hemcias. Crioglobina: Protena preciptvel pelo frio. Migra com a frao alfa-2 do plasma. encontrada no plasmocitoma (mieloma mltiplo). Calazas e nefroses, produzindo pan-aglutinao. Cromatina: Poro do ncleo celular corvel por corantes bsicos, constitudos especialmente por cido nuclico. Cromatina sexual, corpsculo de Barr, cromatina perinuclear: Formao em meia-lua junto membrana nuclear presente no sexo feminino. Corresponde ao par de cromossomos XX. Cromossomo: Estrutura nuclear, em forma de basto, contendo as gens em seqncia linear. D Desvio direita: Condio caracterizada pela presena de neutrfilos hipersegmentados no sangue perifrico. Desvio a esquerda: Condio na qual as formas imaturas de neutrfilos so encontradas em nmero superior ao normal. Dextran: Polissacarde polimerizado constitudo por molculas de glicose. metabolizado lentamente e utilizado como um substituto do plasma. Discracia sangnea: Doena dos rgos hematopoticos. Dishemopotico: Formao anormal ou deficiente do sangue. Drepancito, hemcia falciforme: Hemcia em forma de crescente, foice ou lanceolada, encontrada em uma anemia hemoltica hereditria, especialmente em negros e mulatos. E Ectasia: Dilatao. Angiectasia: dilatao de um vaso sangneo. Eliptocitose, ovalocitose: defeito hereditrio caracterizado pela presena de hemcias elpticas ou ovais. Enterorragia:Hemorragia intestinal Eosinofilia: Afinidade pela eosina, corando-se de vermelho a rosa. Acidofilia. Epistaxe: Hemorragia nasal. Equimose: Mancha hemorrgica maior que a petqueia, numular em placa ou em lenol. Eritremia: Doena com policetemia persistente e aumento do volume sangneo. Eritroblastose: Presena de tritroblastos no sangue. Fisiolgicas nos recm-nascidos e patologia no adulto. Eritrocitose: aumento do nmero total de hemcias. Policetemia. Eritropoese: processo de formao das hemcias. Esfercito: Hemcia microctica homogeneamente corada, mais frgil que a normal, encontrada na esferocitose hereditria. Esplenomegalia: Aumento de tamanho no bao. Esquizcitos: Fragmento de hemcias, geralmente encontrados nas anemias hemolticas e sndrome de coagulao intravascular disseminada. Etiologia: teoria das causas das doenas.

F Fagocitose: Englobamento de partculas organizadas ou inertes por clulas especializadas ou fagcitos. Fator extrnseco: Substncia que pela ao do fator intrnseco constitui fator hematopoitico. Carne por exemplo. Fator intrnseco: Fator especfico com propriedades enzimticas, presente na secreo gstrica normal, ausente na anemia perniciosa. Fentipo: conjunto de caractersticas fsicas determinadas pelo gentipo. Ferritina: Protena contendo ferro, presente no fgado, bao e medula ssea. Folatos: Derivados do cido flico. G Gnglio: Estrutura semelhante a glndula constituda por retculo e clulas linfides. Interpe-se no trajeto dos vasos linfticos. Gen: Unidade cromossmica responsvel pelas caractersticas hereditrias. Gentica: Estudo de hereditariedade. Cincia que estuda a origem dos caracteres do indivduo. Gentipo: Caractersticas cromossmicas que determinam o fentipo.

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Globulina: Classe de protenas com propriedades de anticorpo, contendo fraes alfa, beta e gama, separveis pela eletroforese. Globulina anti-humana, soro de Coombs: Soro contendo anticorpos aps a imunizao de animais com globulinas humanas. Granulcitos: Leuccito da srie mielide, contendo grnulos peroxidase positivos no seu citoplasma. Grnulos azurfilos: Grnulos-arroxeados comuns no citoplasma dos linfcitos e moncitos. Grnulos de Maurer: Pigmento violeta encontrado nas hemcias parasitadas pelo Plasmodium falciparum. Grnulos de Pappenheimer: Grnulos basfilos encontrados nas hemcias em anemias hemolticas aps esplenectomia. Grnulos de Schuffner: Pigmento eosinfilo encontrado nas hemcias parasitadas pelo Plasmodium vivax.

Hapteno: Complexo de protena e polissacarde sem propriedades antignicas, porm, capaz de combinar com o anticorpo especfico in vitro. Hematina: Substncia formada p oxidao do ferro no radical heme. Hematologia: Ramo da medicina que estuda as clulas do sangue, os rgos hematopoticos e a maneira pela qual essas clulas e rgos so afetados pelas doenas. Hematomo: Coleo de sangue hemorrgico em rea restrita com aspecto de ndulo ou massa. Hemartrose: Derrame sangneo intra-articular. Hematopoese: Processo de formao do sangue. Hematria: Hemorragia atravs da urina. Heme: Grupo prosttico da hemoglobina composto por um tomo de ferro e quatro anis pirrlicos. Hemo: Prefixo que indica sangue. Hemocaterese: Processo de destruio do sangue. Hemoglobina: Substncia corada das hemcias. Pigmento contendo ferro transportador do oxignio. Compe-se de quatro radicais hemes ligados globina. Hemoglobinria: Presena de hemoglobina livre na urina. Hemlise: Passagem de hemoglobina atravs da membrana da hemcia por ruptura ou atravs dos seus poros. Hemolisina: Anticorpo que produz hemlise. Hemoptise: Sangramento pulmonar pela expectorao. Hemossiderina: Substncia contendo ferro, derivada da hemoglobina pela hemocaterese. Hemossiderose: Condio caracterizada pela deposio anormal de hemossiderina nos tecidos. Hepatoesplenomegalia: aumento do tamanho do fgado e do bao. Hepatomegalia: Aumento do tamanho do fgado. Heterfilo: anticorpo que reage com um antgeno que no lhe corresponde. Heterozigoto: Indivduo que recebeu caracteres hereditrios diferentes de seus pais. Hialmetro: rea de citoplasma azul plido circundando o Crommero das plaquetas. Hidremia: Aumento do contedo aquoso do corpo. Hipercromasia: Colorao mais intensa que a normal. Hiperplasia: Aumento de um tecido ou rgo decorrente do aumento numrico de suas clulas. Histicito: Clula intersticial fagocitria originada no sistema reticulo - endotelial. Homozigoto: Indivduo que recebeu contribuio gentica igual, de ambos os pais, com relao a alguns ou todos os seus caracteres.

I Iatro: Prefixo significativo de mdico ou medicina. Ictercia: Condio caracterizada pelo depsito de bilirrubina na pele e mucosas, dando-lhes cor amarelada. Deve-se destruio excessiva do sangue, obstruo das vias biliares, doenas hepticas difusas, certas infeces, agentes txicos e alguns medicamentos. Idioptico: Estado mrbido espontneo de origem desconhecida. Imunologia: Cincia que estuda a imunidade ou estado de resistncia de um organismo face a estmulos antignicos, bacterianos e txicos. Incompatibilidade: Estado se sensibilizao ou aglutinao, quando o antgeno celular reage com o anticorpo correspondente. Isso - aglutinina: Anticorpo de ocorrncia natural que reage com antgenos da mesma espcie. Isotnico: Igualdade de presso osmtica entre meios diferentes como o plasma, elementos celulares sangneos e teciduais.

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L Leptcito, clula em alvo: Hemcia anormal, contendo halo claro entre a poro central e a margem celular, encontrada nas anemias. Leucemia: Doena sistemtica do sangue, caracterizada por hiperplasia e anaplasia progressiva nos rgos hematopoticos, com manifestaes freqentes no sangue perifrico. Na prtica, so caracterizadas por acentuado aumento do numero de leuccitos com presena de formas imaturas. Segundo o tipo celular em proliferao, as leucemias so classificadas conforme o esquema a seguir:

Linfide Mielide Monoctica Eosinoflica Basoflica Plasmoctica Megacarioctica Eritroleucemia

Aguda ou Lnifoblstica Crnica Aguda ou Mieloblstica Crnica

LEUCEMIAS LEUCOSES

OU

Leucemia aleucmica: Doena do tecido hematopoitico, caracterizada pela proliferao de clulas imaturas na medula ssea com pequeno nmero no sangue perifrico. Leucose: O mesmo que leucemia. Leucopoese: Formao dos leuccitos. Linfa: Lquido de reao alcalina circulante nos vasos linfticos. Linfadenomegalia: Aumento de volume dos gnglios linfticos. Linfadenopatia: Doena dos gnglios linfticos, inflamatria, neoplsica ou metasttica. Linfoma: Doena neoplsica do tecido linfide. Lise: Destruio das clulas por mecanismo especfico. Lisina: Anticorpo que produz lise. Um dos aminocidos.

M Macro: Prefixo que significa grande. Macrcito: Hemcias anormalmente grandes, com 9 a 14 micrns, encontradas nas anemias megaloblsticas. Megaloblastos: Eritroblastos grande apresentando cromatina nuclear finamente distribuda. Precursor da hemcia na anemia perniciosa. Meiose: Processo de diviso celular, caracterizado pela reduo numrica dos cromossomos, ocorrendo na gametognese. Melena: Sangramento pelas fezes. Mesnquina: Tecido embrionrio mesodrmico que origina o sangue e vrios tipos de tecido conjuntivo. Metaplasia mielide: Hematopoese extra medular. Metemoglobina: Composto hemoglobnico, onde o on ferroso oxidado para frrico. Encontra-se nas intoxicaes, especialmente pelo nitrobenzol. Micrcito: Hemcia com dimetro usualmente inferior a seis mcrons. Mcron: Milsima parte do milmetro. Grandeza usada para dimensionar estruturas microscpicas. Mieloesclerose: Substituio da medula ssea por osso. Mielofibrose: Substituio da medula ssea por tecido fibroso. Mielofisite: Deficincia de produo celular na medula ssea. Mieloma: Tumor composto de clula plasmocitrias, normalmente encontrado na medula ssea. Mieloproliferativo: Refere-se ao aumento de um ou mais tipos celulares na medula ssea. Mitose: Diviso celular na qual as clulas filhas recebem a mesma qualidade e quantidade de material nuclear. Monofiltico: Que tem origem nica. Teoria hematolgica que admite uma nica clula originando todas as clulas sangneas. Mononucleose: Doena caracterizada por nmero anormalmente alto de leuccitos mononucleares no sangue. Mutao: Mudana nas caractersticas de um organismo, resultante da modificao do padro hereditrio normal.

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N Neutropenia: Reduo do nmero de neutrfilos. Normcito: Sinnimo de hemcia normal. Nuclolos: estrutura esfrica no ncleo celular, nico ou mltiplo, geralmente encontrado nos blastos, circundado por condensao da cromatina. O Oncologia: Cincia que estuda os tumores. Ovalocitose: Eliptocitose.

P Pan-aglutinao: Reao de um soro que produz aglutinao de qualquer antgeno eritrocitrio. Clulas modificadas por infeces bacterianas podem ser aglutinadas por qualquer soro. Pancitopenia: reduo dos elementos celulares do sangue: leuccitos, hemcias e plaquetas. Panptico: Mtodo de colorao diferencial das clulas sanguneas, permitindo sua classificao. Parnquima: Tecido nobre de um rgo, distinto do tecido conjuntivo de sustentao, vasos e nervos. Patognese: Desenvolvimento de condies mrbidas. Patognomnico: Caracterstica especifica de doenas ou condies patolgica. Patologia: Ramo da medicina que trata da natureza essencial da doena, especialmente da alterao funcional e estrutural causadas pelas doenas. Petquia: Mancha hemorrgica de pequena dimenso puntiforme ou lenticular. Picnose: Condensao e reduo do tamanho de uma clula ou seu ncleo. Pinocitose: Tomada de liquido pela clula, juntamente com substancias nutritivas atravs da formao de vesculas. mecanismo de defesa e nutrio celular. Pio: Prefixo de significa pus. Pirognio: Substancia hidrocarbonada ou protica liberada por bactrias mortas. Produz hipertermia se injetada no organismo. Plasma: poro liquida do sangue colhido em anticoagulante. Poiquilcito, pecilcito: Hemcia de forma irregular, especialmente em pra. Policromatofilia: Colorao das hemcias por corantes cidos e bsicos. Polifiltico: que tem varias horigens. Teoria hematolgica que admite vrias clulas originando as clulas sangneas. Ponteado basfilo: presena de grnulos basfilos nas hemcias. Profilaxia: mtodo de preveno das doenas. Prognstico: previso da evoluo de uma doena ou do resultado de seu tratamento. Pseudo: Prefixo que significa falso. Pseudo-aglutinao, rouleaux: Grupo de hemcias aderentes, por sua superfcie plana, lembrando pilha de moedas. Deve-se a alguma condio que aumenta as cargas positivas no plasma. Prpura: Mancha hemorrgica produzida por extravasamento de sangue dos vasos da pele e mucosa. Involui em torno de 15 dias, mudando de tonalidade inicial vermelho-arrocheado para violcea, acastanhada, esverdeada e amarelada. Seus limites so imprecisos e residem vitropresso.

R Radioatividade: Decomposio espontnea do tomo acompanhada de emisso de raios alfa, beta e gama. Radioterapia: Tratamento de doenas por radiao. Reao leucemide: Aparecimento temporrio de leuccitos imaturos no sangue perifrico, associado contagem global elevada. Reagente: Qualquer substancia capaz de produzir uma reao qumica. Relao M:E: Relao entre nmeros de clulas mielides e eritrides na medula ssea. Ou G: E, granuloctica/eritroctica. Rh: Aglutinao presente em 85% das pessoas, capaz de produzir hemlise pelo anticorpo especfico. S Semiologia: Pesquisa de sinais e sintomas com a finalidade de se fazer um diagnostico. Sidero: Prefixo que significa ferro. Sidercito: Hemcia contendo grnulos de ferro, dando reao positiva pelo azul da Prssia. Pelo corantes hematolgicos, as granulaes correspondem s de Pappenheimer. Sinal: caracterstica fsica, objetiva de doenas, que pode ser vista ou palpada.

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Sndrome: Conjunto de sinais e sintomas que caracteriza um estado mrbido. Sintoma: Sensao subjetiva com evidncia funcional de doenas. Refere-as ao que se sente o enfermo. Sistema: Conjunto de partes ou de rgos que desempenham funo comum. Sistema circulatrio, por exemplo. Soluo: Liquido constitudo por duas ou mais substancias moleculares dispersadas de maneira homogenia. Somtico: Que se refere ao corpo. Aspecto fsico. SRE: Sistema retculo-endotelial. Grupo de clulas mesenquimais endoteliais e reticulares, com atributo fagocitrio. Esto distribudas no bao, linfonodos, fgado e medula ssea. Sua funo capital a hematopoese, hemocaterese, metabolismo do ferro e pigmento derivados. Tambm denominado sistema fagoctico mononuclear. Sub: Prefixo que significa debaixo. Super: Prefixo que significa excesso. Supra: Prefixo que significa sobre ou acima.

T Tampo: Soluo constituda por acido fraco e seus sais, resistindo a variaes do Ph pelo acrscimo de pequenas pores de cido ou base. Teleangiectasia: Dilatao dos capilares ou pequenos vasos sanguneos. Terminologia, nomenclatura: Sistema tcnico e cientifico de dar nomes. Ttulo: A maior diluio de um anticorpo que produz aglutinao com seu antgeno correspondente. Trombocitopenia, trombopenia plaquetopenia: reduo do nmero de plaquetas no sangue. Trombocitose: Aumento do nmero de plaquetas no sangue. Transferrina: Protena qual se liga o on ferroso, que a utiliza como meio de transporte no plasma. Trfico: Que se relaciona a nutrio. U Ulcerao: Perda de substncia na superfcie cutnea ou mucosa, colocando-a a descoberto o tecido conjuntivo subjacente. Unidade: Quantidade assumida como padro de medida. A maior parte. V Vacolo: Qualquer espao ou cavidade formada na substancia da clula. Venipuntura: Ato de puncionar uma veia a fim de colher amostra de sangue. Verdoglobina: Pigmento biliar precursor da biliverdina e bilirrubina. Vbice: Mancha purprica linear ou sinuosa. Viscosidade: Adesividade das molculas de um lquido, dificultando seu escoamento. X Xantemia: Presena de pigmentos amarelados no sangue. Z Zigoto, ovo-Clula resultante da unio de dois gametas. Recomenda-se o hbito de analisar as palavras separando radicais, prefixos e sufixos. Os dois ltimos geralmente tm origem grega ou latina. O conhecimento dos seus significados em vernculo muito ajudar na compreenso das palavras. Como exemplo segue a palavra megacaricito, onde mega =grande, cario = ncleo; cito = clula, ou seja, clula grande de ncleo grande

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ANEXO 1: Hematopoiese Medular

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Referncias Bibliogrficas

LORENZI, Manual de Hematologia. 3 ed. Medsi, 2003; FAILACE, R. Hemograma, Artes Mdicas, 3 ed. Artes Mdicas, 1995; CARVALHO, W. F. Tcnicas mdicas de hematologia e Imunohematologia, 7 ed. Coopmed, 2002; NAOUM, P. C. Diagnstico das hemoglobinopatias, Sarvier, 1987; OLIVEIRA, H. P. Hematologia Clnica, 3 ed. Atheneu, 1985; MENDONA, J. M. & SOUZA M. M., Atlas Hematolgico, SBAC, 1977;

F.G.J. HAYHOE & R.J.FLEMANS, Citologia Hematolgica, Artes Mdicas, 2 ed.1989. OTTO MILLER & COL. Laboratrio para o Clnico, 6 ed. Atheneu, 1986. OTTO BIER, Microbiologia e Imunologia, 23 ed. Melhoramentos, 1.984.

INFO BLOOD 2 Atlas de Citologia Hematolgica Prof. Dr. Lauro Mello Vieira Profa. Dra. Maria das Graas Carvalho

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