You are on page 1of 5

II. LAPORAN KASUS Nama pasien Usia Jenis kelamin Alamat No.

RM Tanggal MRS : Mini : 43 tahun : Perempuan : Suci 4/1 Panti : 36.23.52 : 25 Januari 2012

Tanggal pemeriksaan : 25 Januari 2012 Anamnesis Keluhan Utama Benjolan di payudara kiri Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh ada benjolan di payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pasien lalu ke Poli bedah RSD dr.Soebandi dan didiagnosis tumor jinak. Pasien belum mendapatkan terapi untuk keluhan tersebut. Tidak ada demam, dari payudara kiri tidak pernah keluar pus, darah, dan benjolan tidak terasa nyeri. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Riwayat Pengobatan -

Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan umum Keadaaan umum : Cukup Keadaan gizi : Cukup Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6 Vital sign : * Tekanan darah * Nadi * Respiration rate * T0 axila b. Pemeriksaan khusus Kulit Kepala o Mata Palpebra : oedem (-), hematom (-) Konjungtiva : anemis (-), perdarahan (-) Sklera : ikterik (-), perdarahan (-) o Telinga Lubang telinga : sekret (-), darah (-), bau (-) Pendengaran : dbn o Hidung : sekret (-), darah (-) o Mulut Bibir : sianosis (-), oedem (-) Mukosa : hiperemis (-) o Leher : simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Thorax o Cor Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : redup : turgor kulit normal, ikterik (-) : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,1 0C

Auskultasi : S1 S2 tunggal o Pulmo Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-) Palpasi : fremitus raba +/+ Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/ Abdomen o Inspeksi : flat o Auskultasi : bising usus (+) o Perkusi : timpani o Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) Genitalia : dbn Ekstremitas o Atas : akral hangat +/+, oedem -/o Bawah : akral hangat +/+, oedem -/ Status lokalis Regio Mammae Sinistra o Teraba massa padat lunak, ukuran 6x5 cm, pseudolobulated, batas tegas, tidak nyeri. c. Pemeriksaan penunjang 1. FNAB Hasil FNAB : Lipoma 2. Laboratorium
JENIS PERIKSA Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit 25 Jan 12,6 7,2 37,2 328 NORMAL 11,4-15,1 gr/dL 4,3-11,3x109/L 40-47 % 150-450 x109/L

Diagnosis Lipoma Mammae Sinistra 7

Planning Pro Ekstirpasi LAPORAN OPERASI Tanggal 25 Januari 2012 Diagnosa Pra Bedah Uraian Pembedahan : 1. Informed Consent 2. Posisi Supine dengan General Anesthesi 3. Desinfeksi Lapangan Operasi dengan betadine 4. Insisi di mammaria fold skin inferior 5. Didapatkan massa ukuran 7x5 cm, padat kenyal, berkapsul 6. Dilakukan ekstirpasi lipoma 7. Luka operasi dijahit lapis demi lapis kemudian dipasang handschoon drain 8. Operasi selesai Terapi post op : Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram (1 hari saja) Antrain 3x1 amp Jam : 12.25 : Lipoma Mammae Sinistra

Diagnosa Pasca Bedah : Lipoma Mammae Sinistra

FOLLOW UP Tanggal 26 Januari 2012 (H2 MRS, H1 post Op) S O : tidak didapatkan keluhan : Keadaaan umum : Cukup Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6 Vital sign : * Tekanan darah : 110/70 mmHg * Nadi * Respiration rate * T0 axila Kepala/Leher : a / i / c / d : - / - / - / Thorax : Cor/Pul : S1 S2 tunggal / Ves +/+, Wh +/+, Rh +/+ Abdomen : Flat, BU (+), timpani, soepel Extremitas : Atas : akral hangat +/+, oedem -/Bawah : akral hangat +/+, oedem -/Status lokalis : Regio Mammae Sinistra: Verband (+), Rembesan darah (-) A P : Lipoma Mammae Sinistra post ekstirpasi H1 : * Asam Mefenamat 3x500mg *Diet TKTP *KRS hari ini : 78x/menit : 20x/menit : 36,5 0C

You might also like