AUTOCERTIFICAZIONE DEL TITOLO DI STUDIO , ATTESTATI

ED ESPERIENZE MATURATE CON I MINORI

Allegare

(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000.n. 445)

fototessera

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a a ________________________Il ,____/______/________ residente a ________________________________
in via __________________________________________________________________________________n_____
con documento di identit n__________________________________rilasciato dal comune di __________________
a conoscenza di quanto prescritto dallart. 76 del D.P.R. 28/ 12/2000, n. 445, sulla responsabilit penale cui pu andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilit

D I C H I A R A di aver (1)

Conseguito il Diploma di Scuola Media Superiore ______________________________________________

In data ____/_____/_____ presso ________________________con il seguente punteggio____________________

Conseguito la laurea di I LIVELLO in ________________________________________________________

In data ____/_____/_____ presso ________________________con il seguente punteggio____________________

Conseguito la laurea di II LIVELLO ( o a CICLO UNICO) in_______________________________________

In data ____/_____/_____ presso ________________________con il seguente punteggio_____________________

D I C H I A R A di aver (2)
sostenuto e superato, durante il proprio corso di studi, un esame in lingua INGLESE con il
seguente punteggio_______________________

di essere in possesso del seguente attestato dinglese___________________________________________,

conseguito nellanno _______________ presso ________________________________________________

DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI ATTESTATI E/O BREVETTI : (3)

1) ___________________________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________________________________

DICHIARA
DI AVER MATURATO LE SEGUENTI ESPERIENZE CON I MINORI : (4)

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ANNO__________________

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ANNO__________________

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ANNO__________________

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ANNO__________________

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ANNO__________________

data ________________________

__________________________________
(Firma per esteso e leggibile )

(1) Canc ellare le voci che non int eressano.

(2) Barrare la voce dinteresse
(3) Elencare eventuali altri attestati di cui si in possesso
(4) Elencare le esperienze lavorative e/ o esperienze non lavorative maturate con i minori (es. insegnante, lezioni private, grest estivi ecc.)

I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno
utilizzati esclusivamente per tale scopo.

ALTER
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Molfetta (Ba)
tel 080-3342343
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