FECHA: 05/04/2011

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS SOLICITUD

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA

DOCUMENTOS ANEXOS

REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO

ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. SOLICITUD N:

CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA : / / CHEQUEO CADIVI / FECHA FECHA : / /

NOMBRE O RAZN SOCIAL: Carlos Ramon Romero Merida R.I.F. /C.I: 4.875.790 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO USUARIO

PLANILLA SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA (FORMA 014F-02). CDULA DE IDENTIDAD. OTROS DOCUMENTOS . OBSERVACIONES

DE EL

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios

_____________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

________________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 358-03

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