FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotcnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSO, ALTA TRANSFERNCIA E PASSAGEM DE PLANTO I. ADMISSO:

o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituio de cuidados sade para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAO MDICA PRVIA: - Atendimento de urgncia / emergncia; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Incio do pronturio (n do registro); - Ficha de admisso com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsvel pelo cliente; - Tipo de acomodao/solicitao de vaga; - Notificao unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condies de higienizao e manuteno, equipamentos bsicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, sadas de O2 e aspirao completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresentese ao cliente e/ou responsvel. - Confirmar a identificao com o pronturio. - Atender s necessidades urgentes (eliminaes, dor, conforto, respirao, etc... - Indicar dependncias da unidade e explicar as normas e rotinas: horrio das refeies, banho, visita mdica, atendimento de enfermagem, etc.

- Apresentar aos companheiros de quarto. - Demonstrar a utilizao da campainha, telefone, controles automticos (cama, televiso), etc. - Relacionar e guardar roupas, documentos, objetos de valor, prteses (quando no utilizadas), etc. Relao em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsvel. Observar normas da instituio. - Encaminhar ao banho, se necessrio, e oferecer roupa apropriada. - Realizar o Exame Fsico (verificar patologias existentes, alergias, uso de medicaes, hbitos em geral). - Verificar e anotar Sinais Vitais. - Preparar o pronturio. - Comunicar aos servios de interesse sobre a ocupao do leito (nutrio, manuteno e higienizao, centro cirrgico, hemodilise, mdico assistente, etc.). - Avaliar as aes anteriores (conforto, orientaes, medidas de segurana, informaes coletadas precisas). - Realizar as anotaes de enfermagem. 4) ATIVIDADES MDICAS. - Determinar hiptese diagnstica ou confirmar diagnstico ( importante para a equipe de enfermagem); - Realizar prescrio completa e legvel; - Preencher completamente os documentos do pronturio e exames solicitados; - Caso solicite exames, avisar equipe de enfermagem para possvel preparo (do paciente e do setor); - Passar visita mdica pelo menos 1x/dia.

ANOTAO DE ENFERMAGEM NA ADMISSO - Registrar data e hora da admisso. - Procedncia (residncia, pronto socorro, transferncia de outra instituio ou outro setor intra- hospitalar. - Tipo de tratamento, mdico ou especialidade responsvel. - Acompanhante (familiar, vizinho, amigo profissional de sade). - Condies de locomoo (deambulando, com auxlio, cadeira de rodas, maca, carregada). - Condies gerais (aparncia, higiene, humor, em uso de....).

- Anotar dados informados pelo paciente ou responsvel (indicar fonte de informao): queixas de dor no momento, desconforto, alergias, patologias preexistentes, uso de medicaes. - Anotar orientaes feitas ao cliente ou familiares (jejum, coleta de exames, etc.). - Pertences: descrever o que permanece com o cliente, registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). - Assinar conforme orientao do COREN. REAES COMUNS ADMISSO: - Ansiedade - Medo - Distrbio da auto-estima - Solido - Reduo da privacidade - Perda da identidade MODELO DE ANOTAO DE ADMISSO: 13-02-2012 08 h- Admitido neste setor, procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clnico aos cuidados de Dr. XXX, com diagnstico de AVCH e Pneumonia Bilateral, veio em companhia de sua esposa e funcionrio do referido setor e em uso de cadeira de rodas. Apresenta-se consciente, orientado, REG, dispnico (29 INC/MIN), febril (38C), nveis pressricos elevados (220/180 mmHg). Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfuso, sem sinais de infiltrao, oxigenioterapia sob cateter nasal, sonda de foley 16 com coletor sistema fechado, diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentao. Encontra-se receptivo ao dilogo, estado precrio de higiene. Relata ser alrgico a dipirona, fenergan, ampicilina e enlatados. Refere ser hipertenso e cardiopata, alcoolista h mais ou menos 30 anos e fuma em mdia 2 maos de cigarro por dia. Orientado quanto s rotinas do servio e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realizao de exames laboratoriais. Enf. XXX - COREN-XX XXXXXX. II. TRANSFERNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituio de sade para outra, ex: Pblico para Particular.

b) Entre setores da mesma instituio, ex: CC-UTI Semi Intensiva Enfermaria 2) ORIENTAES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERNCIA DE PACIENTES: - Certificarse de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferncia o mais rpido possvel. - Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferncia. - Comunicarse com a instituio ou unidade para onde o paciente ser transferido, confirmar a existncia da vaga. - Notificar o setor de contas (instituio particular); - Oferecer um resumo por escrito e verbal das condies do paciente, do tratamento, dos cuidados prestados e necessidades aps transferncia; - Manter o pronturio na instituio de origem no caso de uma transferncia para outro hospital. Na transferncia entre setores, o mesmo segue com o paciente; - Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares; - Acompanhar os profissionais de sade at ao quarto do cliente; - Auxiliar na transferncia do cliente para a maca ou cadeira de rodas; - Entregar o documento (se possvel lacrado) de transferncia ao responsvel da equipe; - Realizar as anotaes de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotaes de enfermagem na alta hospitalar); - Enviar o pronturio completo ao setor de contas; - Notificar os setores de higienizao, manuteno, admisso, sobre a transferncia. EXEMPLO DE TRANSFERNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferncia para a UTI do Hospital X. Contatada com a enfermeira do referido setor, confirmada a existncia de vaga, informado sobre o quadro clnico do cliente. Entregue pertences genitora. Solicitado viatura de transporte avanado. Encontra-se grave, entubado, em uso de respirador volumtrico, oximetria de pulso, (SO2 98%), monitorizao cardaca, normotrmico (36C), taquipnico (30inc/min), taquicrdico (108bpm) nveis pressricos normais (120/80mmHg), Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue enfermeira da viatura de suporte avanado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cpias dos exames.

Transportado em ambulncia em companhia da enfermeira, mdico e tcnico de enfermagem. Assinatura e carimbo. III. ENCAMINHAMENTO um processo no qual o cliente encaminhado a outro profissional ou instituio na busca de servio especializado. Podendo ocorrer a qualquer momento, a depender da necessidade do cliente. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliao cardiolgica, sob cuidados do Tcnico Enfermagem XXXX, relatrio de referncia em pronturio. Assinatura e carimbo. IV. ALTA HOSPITALAR: o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituio de cuidados sade. A. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1- Obteno de uma ordem mdica escrita de alta: Determinada pelo mdico assistente; Alta registrada no pronturio com assinatura e carimbo do mesmo; Receita mdica entregue ao paciente; Agendamento de retorno 2- Cumprimento de instrues para alta. 3- Notificao ao escritrio de contabilidade. 4- Auxlio ao paciente para sair da instituio de sade. 5- Resumo das condies gerais do paciente no momento da alta. 6- Solicitao de higienizao e servios afins. B. TIPOS DE ALTA - ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo mdico assistente, aps melhora do quadro clnico ou cirrgico. - ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente, contrariando ordens mdicas. Dever ser assinado formulrio especial, em duas vias, responsabilizando-o pelos seus atos, e afixadas ao pronturio. - ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasies especiais, com a condio de retornar na data estabelecida, como: natal, ano novo, pscoa etc.

- ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasies especiais, quando o mesmo fere as regras da instituio. C. ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR - Confirmar a prescrio escrita da alta hospitalar - Verificar a existncia ou no de novas ordens mdicas que precisem ser executadas antes da sada do paciente. - Avisar o paciente ou responsvel imediatamente. - Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital. - Comunicar ao servio social o tipo de transporte necessrio - Notificar ao setor de contabilidade - Realizar plano de cuidados ps alta(repouso, dietas, medicamentos, exerccios, retorno, curativos, encaminhamentos) - Reunir os pertences do paciente, devolver objetos pessoais e exames. - Realizar as anotaes de enfermagem - Informar aos servios de: nutrio e diettica, manuteno, higienizao e admisso - Entregar o pronturio completo ao setor destinado - Acompanhar cliente at a sada da instituio. D. ALTA HOSPITALAR: ANOTAES DE ENFERMAGEM - Data e horrio - Tipo de alta - Condies gerais (nvel de conscincia, algia, curativos, drenos etc - Locomoo (deambulando, maca ou cadeira de roda) - Acompanhamento (familiares, amigos- registrar nome) - Orientaes realizadas - Entrega de pertence, incluindo prteses - registrar nome - Alta a pedido: anotar conforme a seqncia supracitada e registrar como alta a pedido, aps a cincia do mdico e assinatura de testemunhas no pronturio. E. EVASO - Horrio da ausncia - Condies em que o paciente se encontrava antes da evaso (roupa prpria ou da instituio, dispositivos, nvel de conscincia, humor, etc.) - Conduta tomada

- Comunicao equipe de sade e administrativa. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAO DE ENFERMAGEM NA ALTA

13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada, consciente, respondendo as solicitaes verbais, BEG. Apresenta hemiparesia direita, melhora da comissura labial. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Realizado curativo da regio sacra com soro fisiolgico e dersani, presena de fibrina em regio central e granulao em bordas. Orientado quanto aos cuidados com o curativo, dieta, e hbitos saudveis. Contactado o servio de transporte da instituio sobre a necessidade de viatura de transporte bsico para a remoo para a residncia. Entregue a genitora resumo dos cuidados ps-alta: horrio de medicaes, dietas, exerccios fsicos, movimentao, preveno de lceras de decbito, realizao de curativos. Entregue pertences genitora. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa, e auxiliar de enfermagem em uso de maca. Assinatura e carimbo V. PASSAGEM DE PLANTO a passagem de informaes entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos, que se sucedem no perodo de 24 horas. considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqente, assegurando a continuidade da assistncia de enfermagem A) RECOMENDAES PARA A PASSAGEM DE PLANTO: - Evitar momentos de socializao durante a passagem de planto. - Otimizar o tempo da passagem do planto comear e terminar no horrio programado. - Organizar materiais para facilitar o registro das informaes recebidas. - Registrar as informaes relatadas. - Fazer perguntas sobre informaes pertinentes. - Solicitar esclarecimento sobre informaes no compreendidas. B) RELATRIO DE ENFERMAGEM O relatrio consiste no resumo das condies de cada paciente e a atual situao dos cuidados.

1) ROTEIRO DE RELATRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTO: - Nome, idade, n do leito, nome do mdico assistente; - Diagnstico mdico ou procedimento cirrgico; - Variaes dos sinais vitais; - Caractersticas da dor, do medicamento da quantidade, do horrio da ltima administrao e do resultado alcanado; - O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeio; - A posio especial do corpo e nvel de atividade; - Exames realizados ou programados; - Resultados de exames, inclusive os realizados pela enfermeira; - Mudanas nas prescries mdicas, inclusive medicaes recm prescritas; - Tipo e quantidade de lquido intravenoso infundido; - Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infuso; - Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou no ex: puno venosa - Caractersticas da soluo de continuidade da pele, condies do curativo, presena ou no de alteraes; - Total de ingesto hdrica e eliminaes; - Achados anormais; C. DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTO: - Falta de clareza dos registros - Ausncia de comunicao direta - Pouco tempo dispensado - Superlotao nas alas - Documentao insuficiente - Atrasos de colegas - Sobrecarga na superviso - No valorizao D. CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAO NA PASSAGEM DE PLANTO: - Dificuldade na interpretao da execuo dos procedimentos - Reprogramao de exames - Aumento na permanncia do paciente por mais tempo - Atraso no diagnstico e condutas - Descontinuidade da assistncia - Omisso de informaes - Implicaes legais.