A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI Stenosis pilorik adalah penyempitan di bagian ujung lubang tepat makanan keluar menuju ke usus haluas. Akibat penyempitan tersebut, hanya sejumlah kecil isi lubang yang bisa masuk ke usus, selebihnya akan dimuntahkan sehingga anak mengalami penurunan berat badan. Gejala tersebut biasanya muncul pada usia 2-6 minggu selain muntah hebat dan menyemprot, bayi juga terus menerus merasa lapar, buang air besar tidak teratur serta gelisah. Dokter akan melakukan berbagai pemeriksaan dan bila terbukti diagnosisnya stenosis pilorik, diperlukan tindakan bedah untuk melebarkan daerah yang menyempit.

2. EPIDEMIOLOGI/INSDIEN KASUS Stenosis pilorik terjadi pada usia < 2 tahun dan tampil dengan muntahmuntah refrakter setelah diberi makan. Paling sering pada anak laki-laki pertama, dan bisa terdapat gangguan elektrolit berat tergantung pada durasinya.

3. PENYEBAB/ETIOLOGI Penyebab kelainan ini belum jelas diketahui. Kelainan ini biasanya baru diketahui setelah bayi berumur 2-3 minggu dengan gejala muntah yang proyektil (menyemprot) beberapa saat setelah minum susu yang dimuntahkan susu saja : bayi tampak selalu haus dan berat badannya sukar bertambah. 4. FAKTOR PREDISPOSISI Hal ini diyakini bahwa bayi yang mengembangkan kondisi tidak dilahirkan dengan pyloric stenosis tetapi bahwa bahan progresif dari lubang antara perut dan usus yang terjadi setelah lahir yang terpengaruh pada bayi mulai 1

menunjukan gejala akibat lubang antara perut dengan usus sangat thickened bahwa perut tidak dapat lagi kososng benar. Hal ini tidak diketahui apa yang menyebabkan bahan dari otot dari lubang antara perut dan usus-usus ia mungkin merupakan kombinasi dari beberapa faktor. Beberapa peneliti percaya bahwa ibu hormon yang dapat menyebabkan kontribusi. Lain percaya bahwa bahan dari otot perut adalah tanggapan dari beberapa jenis reaksi alergi pada tubuh. Beberapa ilmuwan percaya bahwa bayi dengan pyloris stenosis receptors kekurangan dalam pyloric otot mendeteksi berhubungan dengan sendawa oksida, sebuh kimia di dalam tubuh yang memberitahu bahwa lubang antara perut dengan usu otot untuk bersantai. Akibatnya otot dalam keadaan kontrasi hampir terus, yang menyebabkan ia menjadi lebih besar dan lebih kental waktu. Mungkin membutuhkan waktu beberapa saat untuk bahan ini terjadi, yang pyloric mengapa stenosis bayi biasanya muncul dalam beberapa minggu setelah lahir.

5. PATOGENESIS Obat-obatan golongan NSAID (aspirin), alcohol, garam empedu, dan obatobatan lain yang merusak lambung mengubah permeabilitas sawar epitel, memungkinkan difusi balik asam klorida dengan akibat kerusakan jaringan (mukosa) dan khususnya pembuluh darah. Hal ini mengakibatkan pengeluaran histamin, histamine akan merangsang sekresi asam dan meningkatkan pepsin dari pepsinogen. Histamine ini akan mengakibatkan juga peningkatan vasodilatasi kapilem sehingga membrane kapiler menjadi permeable terhadap protein, akibatnya sejumlah protein hilang dan mukosa menjadi adema. Peningkatan asam akan merangsang syaraf kolinerik dan syaraf simpatik. Perangsang terhadap koligenerik akan berakibat syaraf simpatik dan mengakibatkan terjadinya peningtkatan motilitas sehingga menimbulkan rasa nyeri, sedangkan rangsangan terhadap reflek spasmeesohageal sehingga timbul

reguritasi aqsam Hal yang menjadi pencetus timbulnya rasa nyeri berupa rasa seperti terbakasar yang mengandung diagnesa (keperawatan I). selain itu rasangan terhadap syaraf sympatik juga dapat mengakibatkan terjadinya pilorospasme yang berlanjut menjadi pilotenosis yang berakibat lanjut makanann dari lambung tidak bisa masuk ke saluran berikutnya oleh karena itu pada penderita ulkus peptikum setekah makan mengakami mual, kembung dan kadang vomius. Resiko terjadinya kekurangan nutrisi bisa terjadi sebagai manifestasi dari gejala-gejala tersebut. Pada penderita tukak lambung mengalami peningkatan pepsin yang berasal dari pepsinogen yang menyebabkan degrasi mucus yang merupakan salahs atu factor lambung. Oleh karena itulah terjadi penurunan fungsi sawar sehingga mengakibatkan penghancuran kapiler dan vena kecil. Biola hal ini terus berlanjut akan dapat memunculkan komplikasi berupa pendarahan Pendarahan ulkus peptikum bisa terjadi disetiap tempat, namun yang sering adalah dinding bulbus duodenum bagian posterior, karena dekat dengan arterigastroduodenalis atau arteri prokreatikuduodenalis kehilangan darah ringan dan kronik dapat mengakibatkan anemi defisiensi. Disamping itu perdarahan juga dapat memunculkan gejala hemateneses dan melena pada penadarahan akut akibat ulkus peptikum dapat mengakibatkan terjadinya kekuarangan volume cairan (MK III) Proses ulkus peptikum yang terus berlanjut, selain berakibat pendarahan dapat pula berakibat terjadinya performasi yang berlanjut dapat menembus oragan sekitarnya, termasuk peritoneum bila ulkus temlah sampai diperirterium dapat terjadi perioritasi akibat inasi kuman. Obstruksi merupakan salah satu komplikasi dariulkus peptikum. Obstruksi biasanya dijumpai di daerah yang disebabkan peradangan, edema, adanya pilorusplasme dan jaringan parut yang pada proses penyembuhan ulkus. Akibat adanya obsturksi bisa timbul gejala anokreksia, mual, kembung dan vomitus setelah makan. 6. GEJALA KLINIS Gejala Pyloric stenosis biasanya mulai sekitar usia 3 bulan. Mareka adalah :

Muntah gejala pertama dari pyloric stenosis biasanya muntah-muntah. Pada awalnya mungkin tampaknya bahwa bayi cukup sering peludahan atas. Tapi kemudian cenderung untuk kemajuan peluru untah, dimana air susu ibu atau formula adalah ejectedforcefully dari mulut, dalam sebuah arc, kadang-kadang lebih dari jarak beberapa kaki peluru muntah biasanya terjadi segera setelah akhir makan, meskipun dalam beberapa kasus mungkin akan tertunda berjam-jam. Jarang, yang mungkin berisi muntah darah. Dalam beberapa kasus, vomited susu mei baru cuedled karena telah dicampur dengan asam lambung. Muntah yang tidak bisa akan berisi empedu, cairan yang kehijau-hijauan dari hati yang Mixes dicerna dengan makanan setelah meninggalkan perut. Walaupun muntah bayi dengan pyloric stenosis biasanya lapar kembali segera setelah muntah dan akan makan. Gejala yang pyloric stenosis dapat menipu karena meskipun bayi Mei tampak tidak nyaman, dia mungkin tidak akan muncul dalam besar atau sakit pada awalnya kelihatan sangat sakit.

Perubahan stools Bayi dengan pyloric stenosis biasanya memiliki lebih sedikit, lebih kecil stools karena sedikit atau tidak ada makanan yang dapat mencapai intestines. Sembelit atau stools lendir yang ada didalamnya juga dapat gejala.

Kegagalan untuk mendapatkan berat dan kekelesaan sebagian besar bayi dengan pyloric stenosis akan gagal untuk mendapatkan erat atau akan kehilangan berat.

7. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dan laboratorium. Nilai status hidrasis. Cari sumber infeksi. Pemeriksaan abdomen dan rektum untuk obstruksi atau anus imperforata. Pemeriksaan radiologi sesuai indikasi. Jika anak berusia kurang dari 2 bulan, pertimbangkan ultrasonografi untuk stenosis pilorik

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG 1. Labotarium Yang perlu di periksa (konsultasikan kepada dokter Anda) a. Darah perifer lengkap b. Urinalis (protein, darah, bilirubin, leokusit, biakan urin) c. Elektrolit darah (Na, K, Ca, Mg, Cl, P) d. Kadar ureum dan kreatinin darah e. Analisis gas darah dan asam basa f. Pemeriksaan fungsi hati g. Kadar gula 2. Ultrasonografi Abdomen (USG Perut), untuk melihat target sign atau donut sign pada kasus stenosis pilorik hipertrofik, intusefsi (usus makan usus) untuk menilai hati saluran empedu, ginjal, dan kandung kemih. 3. Foto polos abdomen, untuk menilai distribusi udara di dalam usus, untuk melihat gambar air fluid level. 4. Endoskopi (gastrudodenoskopi). Bila dicurigai esoffagistis.

9. THERAPY/TINDAKAN PENANGANAN Penanganan muntah pada anak tergantung penyebabnya, jangan berikan obat antimuntah karena obat tersebut menyembuhkan penyebab muntahnya, malahan dapat menyesatkan bila ternyata anak tengah menderita suatu kelainan saluran pencernaan yang memerlukan upaya bedah selain itu obat anti muntah juga menimbulkan efek samping.

10. PENATALAKSANAAN 1. Menjaga/mengembalikan kesimbangan cairan dan lektrolit.

2. Diberi obat muntah (sesuai petunjuk dokter), misal : a. Domperidon (0,2-0,4) mg/kg berat badan tiap 4-8 jam). b. Metotkkloparamid. c. Cisapride 3. Bila terdapat esofagitis, berikanlah antagonis H2 Misalnya : ianitidin (2-3 mg/kg berat badan/kali, 2x sehari)

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN STENOSIS PILORUS

6

I. PENGKAJIAN Identitas Pasien : Nama Umur Pendidikan Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Lama Bekerja Status Perkawinan Tanggal Pengakajian Agama Sumber Informasi : : : : : : : : : : : : Penanggung Umur Pendidikan Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Lama Bekerja Status Perkawinan Tanggal Pengakajian Agama Sumber Informasi Umur : : : : : : : : : : : :

Riwayat Penyakit Muntah pada bayi Bayi sehat aktif, yang minumnya normal, sewaktu waktu bisa saja secara spontan mengeluarkan sedikit susu yang diminumnya. Hal ini biasanya disebut gumoh , namun. Bila muntahnya banyak ini bisa disebabkan oleh reflux. Sedangkan bayi berusia kurang dari 2 bulan yang tampak sakit muntah setiap kali minum, ada kemungkinan mengalami stenosis pilorus. Tetapi bila muntah yang tidak ada kaitannya dengan minum susu dan muntahnya berwarna hijau, perlu dipikirkan kemungkina adanya sumbatan pada usus. Bila bayi demam dan muntah-muntah disertai dengan batuk, itu hbisa saja krena bronkiolitis atau bahkan pertusis. Sedangkan bila anak muntah disertai dengan diare, itulah yang biasanya sebagai gastroenteritis. Bila muntah disertai demam pada bayi berusia lebihd ari 2 bulan, harus diperhatikan kesadarannya. Bila terjadi penurunan, kesadaran disertai dengan kuduk kaku, kita harus mencurigai kemungkinan menigitis. Bila bayi tidak 7

mengalami demam dan muntahnya kehijauan, pikirkan kemungkinan adanya sumbatan pada usus. Muntah Pada Anak Seperti sudah dikemukakan sebelumnya, bila muntah berwarna kehijauan selalu pikirkan kemungkinan adanya sumbatan pada usus. Bila muntah tidak kehijauan tetapi disertai dengan sakit perut terus-menerus 9lebih dari 6 jam), pikirkan kemungkinan apendendistis atau radang usus buntu Bila anak mengalami penurunan kesaran dan mempunyai riwayat trauma kepala, maka kita harus memikirkan kemungkinan penyebabnya adalah trauma kepala, namun bila tidak ada riwayat trauma kepala namun anak mengeluh sakit kepala hebat, kuduk kaku, ada bintik bintik merah tidak ada hilang bila ditekan, pikirkan kemungkinan meningitis. Pada anak yang sudah agak besar bila selain muntah tinjanya berwarna pucat (seperti dempul) apalagi bila diikuti dengan kuning (jaundice) maka kemungkinan besar penyebabnya adalah hepatitis. Anak juga bisa muntah akibat terlalu girang (exited) atau akibat berkendaraan (motion sickness). Di lain pihak bila anak menunjukan dua atau lebih gejala berikut yaitu demam, sakit saat berkemih, sakit perut, mengompol, pikirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) 2) 3) 4) Gangguan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh yang b.d muntah Kekurangan cairan yang b.d dihidrasi atau syok (atau keduanya). Nyeri yang berhubungan dengan insisi bedah Risiko infeksi yang berhubungan dengan pembedahan

proyektif yang sering

5) 6) rumah

Ansietas (orang tua) yang b.d kurang pengetahuan tentang Defisit Pengetahuan yang berhubungan denhgan perawatan di

penyakit, pemeriksaan diagnotic dan terapi.

III. INTERVENSI/RENCANA KEPERAWATAN 1. Dx 1 Tujuan : Nutrisi pasien dapat terpenuhi Kriteria hasil : Bayi akan mempertahankan status nutrisi yang adekuat, ditandai oleh bayi dapat menerima makanan dan muntah berkurang Intervensi dan Rasional : 1) Beri bayi makanan dalam porsi tegak, sendakan setiap kali menelan sebanyak 15-30 ml ciran makann. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyamanan. Sebelum pembedahan bayi harus dipuasakan selama 3-4 jam bergantung pada usia bayi dan program dokter. 2) muntah. 3) 4) Tawarkan makanan oral berupa larutan elektrolit (misalnya, Kaji bayi untuk mendeteksi tana perburuan dehidrasi, Pedialtyte atau Ricelyte) selama pemeriksaan diagnostic. termasuk penurunan keluaran urine, kulit kering, turgor kulit buruk, dan fontanel serta mata melesak ke dalam Laporankan tanda ini dengan segera. Tawarkan porsi makanan dalam jumlah sedikit dengan frekuensi yang sering setiap 1-2 jam. Beri lagi setelah setiap kali

5) makanan. Rasional

Atur posisi bayi supaya tegak setiap kali selesai pemberian

1) Memberikan makanan dan menyendawakan bayi dengan cara ini, mencegah aerofagia, dan memastikan bayi menerima makanan dalam jumlah yang optimal 2) Pemberian makanan porsi sedikit dengan frekuensi yang sering mengurangi volume cairan total do dalam lambung untuk sekali waktu, yang dapat mengurangi resiko muntah, dan memberikan hidrasi yang optimal, sampai dimulainya terapi intravena 3) Larutkan elektrolit menggantikan elektrolit yang hilang akibat muntah berulang 4) Dokter dapat memprogramkan pemberian cairan intravena, untuk menggantikan cairan dan mencegah syok. 5) Posisi tegak membantu mencegah aspirasi. Orang tua akan mengalami penurunan rasa cemas yang ditandai oleh ungkapan pemahaman tentang gangguan tersebut dan kebutuhna tentang uji diagnostic dan terapi.

2.Dx 2 Tujuan : Cairan dan elektrolit pasien seimbang Kriteria hasil : Bayi akan mempertahankan kesimbangan ciran dan lektrolit yang normal yang dibuktikan oleh keluaran urine normal (11 sampai 18 ml/jam untuk seseorang neonates 17-25 ml/jam untuk seorang bayi yang berusia lebih tua), waktu pengisian kembali kapiler 3-5 detik, turgor kulit baik dan kadar kalium serta tanda-tanda vital sesuai dengan usia

10

Intervensi 1) 2) 3) 4) 5) Rehidrasi ayi sesuai indikasi dengan larutan elektrolit eoral atau cairan intervena. Pantau hasil uji laboratorium untuk hitung darah lengkap, berat jenis, Pantau bayi setiap 2-4 jam untuk deteksi tanda-tanda syok termasuk Kaji kulit bayi untuk deteksi tanda-tanda dehidrasi, termasuk kulit Timbang berat badan bayi setiap hari dan pantau asupan serta haluaran dan elektrolit, nitrogen urea darah, dan kadar gas darah arteri. peningkatan frekuensi napas dan jantung, penurunan tekanan darah, dan pucat keabu-abuan, kekeringan. Targor kulit buruk, dan fontanel cekung ciaran setiap jam termasuk jumlah asupan melalui intervena dan oral, muntah drainase, nasogastrik, urine, dan feses. Pastikan menimbang popok. Rasional 1) 2) Larutan elektrolit per oral dan ciaran intervena menggantikan cairan dan Dinidasi menyebabkan peningkatan nilai hemoglobin dan hematokrit. elektrolit yang hilang akibat muntah dan dehidrasi. Muntah menyebabkan Penurunan kadar kalium dan natrium, peningkatan berat jenis, peningkatan parsial kadar karbondioksida arteri, dan penurunan pH. 3) Pemantauan yang sering memungkin deteksi dini dan terapi syo, yang akibat muntah dan hipervolimea pascaoperasi. Terapi dapat dapat terjadi

mencakup pemberian cairan dan elektrolit (natrium dan kalium) atau plasma volume expander (ambumin) 4) 5) Tanda ini mengidentifikasikan perlunya peningkatan asupan cairan Menimbang berat badan setiap hari serta pemantauan asupan dan haluran

yang sering memastikan pengkajian kontinu status cairan bayi. 3.Dx 3 Tujuan : Nyeri klien teratasi

11

Kriteria hasil : Nyeri pada bayi akan berkurang ditandai dengan tangis bayi berkurang dan bayi tidak rewel Intervensi dan rasional : 1) Beri obat analgesik secara teratur selama 24 jam pertama setelah pembedahan. Catat tentang keefektifan obat. 2) Ubah posisi bayi (dari posisi miring ke tengkurapan) setiap 2 jam. Jika memungkinkan 3) Perlihatkan kepada orang tua teknik menggendong yang benar, anjurkan mereka untuk menggendong dan memeluk bayi 4) Pantau bayi untuk distensi abdomen, gelombang peristaltik, tidak adanya atau penurunan bising usus, dan tanda-tanda obstruksi (misalnya, muntah billier) setiap 4 jam. Laporkan kelainan ini dengan segera. Rasional 1) Bayi biasanya menerima obat analgesik setelah pembedahan untuk meredakan nyeri. Mencatat keefektifan obat bantu menentukan tingkat kenyamanan bayi. 2) Mengganti posisi meningkatkan mobilitas, rasa nyaman, dan relaksasi otot, serta mengurangi rasa tegang akibat insisi. 3) Dengan memperlihatkan teknik yang benar memastikan bahwa orang tua tidak akan menyebabkan bayi merasa tidak mnyaman. Menggendong meningkatkan ikatan, menigkatkan rasa aman bayi, cinta, dan dukungan 4) Kelainan yang demikian adalah tan-tanda komplikasi pasca operasi, misalnya obstruksi usus atau ileus paralitikus dan kondisi ini membutuhkan terapi yang tepat. 4. Dx 4 Tujuan :

12

Tidak terjadi infeksi pada luka post pembedahan pada bayi Kriteria hasil : Infeksi bedah bayi akan tetap bebas dari infeksi setelah perbedaan yang di tandai oleh pembengkakan dan kemerahan di sekitar tempat insisi berkurang dan tiadak berbagi bukuserta tidak mengeluarkan rabas yang purulen. Intervensi 1) Pantau balutan inisis untuk deteksi tanda-tanda infeksi (eritema, rabas purulen, edema, peningkatan nyeri tekan, luka yang membuka, peningkatan suhu inti) setiap 2 jam. Beri obat antibiotik, sesuai program 2) Gunakan teknik steril ketika bersentuhan dengan tempat insisi, sampai area tersebut benar-benar pulih, cuci tangan sebelum bersentuhan dengan kulit, pertahankan, balutan steril dan bersihkan luka secara meyeluruh. Rasional 1) Pemantauan yang sering memungkinkan deteksi dini dan terapi yang tepat untuk mengatasi infeksi 2) Teknik steril membantu mencegah infeksi bakteri 5. Dx 5 Tujuan: Orang tua memahami penyakit bayinya, ansietas berkurang. Intervensi 1) Jelaskan kepada orang tua anatomi dan proses pengeluaran makanan melalui traktus gastrointestinal atas normal. Gunakan alat bantu visual jika tersedia. 2) Berikan orang tua uji diagnostik yang diprogramkan

13

3)

Ajarkan orang tua tentang setiap uji diagnostik (rangkaian

pemeriksaan saluran cerna atas USG, dan pemeriksaan laboratorium) juga tentang persiapan uji, beberapa lama uji akan berlangsung dan perawatan paska uji) 4) Berikan orang tua informasi tentang peristiwa pra dan pascabedah. laboratorium, sinar X, pengobatan nyeri rencana Jelaskan juga perincian tentang menahan pemberian makanan per oral, pemeriksaan 5) pemberian makanan, cara menggendong bayi dan intubasi nasogastrik. Anjurkan orang tua untuk menulis setiap pertanyaan yang muncul dengan perawatan bayi, jawaban pernyataan mereka dengan sederhana dan jujur. Rasional 1) 2) 3) Dengan memahami system saluran cerna dapat membatu orang tua Memiliki jadwal pemeriksaan diagnostuik membantu orang tua memahami dengan lebih baik gangguan menjalani pemeriksaan dan terapi mengantisipasi peristiwa yang akan terjadi Mengetahui informasi ini membantu mengurangi rasa cemas orang tua dan meningkatkan kerja sama, dukungan, dan keterlibatan mereka dalam pemeriksaan diagnostic serta perawatan paska uji. 4) 5) Mengetahui apa yang akan terjadi membantu mengurangi rasa cemas dan Menganjurkan orang tua untuk menuliskan pertanyaan yang takut orang tua, serta meningkatkan keterlibatan mereka dalam perawatan bayi menyenangkan dan mengurangi kecemasan.

6. Dx 6 Tujuan : Orang tua bisa melakukan perawatan pada bayi dirumah. Kriteria hasil:

14

Orang tua akan mengungkapkan pemahaman tentang instruksi perawatan di rumah Intervensi 1) Ajarkan orang tua tentang pemberian makan pada bayi : jelaskan juga tentang formula yang digunakan, metode persiapan, volume makanan, dan teknik pemberian makan. 2) Ajarkan orang tua cara merawat luka bedah : jelaskan perincian tentang menggantu balutan, teknik membersihkan dan tanda-tanda infeksi. 3) Ajarkan orang tua tujuan dan penggunaan obat-obatan (misalnya, klorida betanekol [dovoid]) : mencakup perincian cara pemberian, dosis, dan reaksi efek samping yang potensial. Rasional 1) Teknik yang demikian dapat membantu orang tua mematuhi penatalaksanaan pemberian makan, dan memastikan bayi menerima nutrisi yang adekuat. 2) Penyuluhan ini membantu orang tua memberi perawatan yang adekuat dan mengenali serta melaporkan tanda-tanda infeksi. 3) Penyuluhan ini meningkatkan kepatuhan terhadap penatalaksanaan terapi. Mengetahui tanda-tanda eek sampintg yang potensial,d apat mengarahkan orang tua segera mencari pertolongan medis ketika membutuhkan.

15

IV.

EVALUASI proyektif yang sering. Bayi dapat menerima makanan dan muntah berkurang

1. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang b.d muntah

2. Bayi dapat berkurang cairan yang b.d dehidrasi atau syok (atau keduanya) Mempertahankan kesimbangan caiaran dan elektrolit yang normal 3. Nyeri yang berhubungan dengan insisi bedah Nyeri pasien dapat diatasi 4. Risiko infeksi yang berhubungan dengan pembedahan Tidak ada infeksi akibat pembedahan 5. Ansietas (orang tua) yang b.d kurang pengetahuan tentang penyakit, pemeriksaan diagnostic dan therapy Orang tua paham tentang penyakit yang di derita oleh anaknya. 6. Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan perawatan di rumah Orang tua paham tentang instruksi perawatan di rumah

16

DAFTAR PUSTAKA 1.Pusponegoro HD, Etal. (Ed). Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. badan Penerbit IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia). Jakarta. 2005 : 6468 2.Smehzer, Suzanne C, Bare, Brenda G. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. jakarta : EGC 3.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, EGC, Jakarta. 4.Carpenito, Lynda Juall, 1998, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC. Jakarta 5.Price, Syivia Anda Wilson, Lorraine M, 1995, Patofisologi, BukuI, EGC, Jakarta.

17