ANAMNESE PSIQUITRICA / PSICOLGICA Adaptado de Miranda S Jr. Fundamentos de Psicopatologia. Livraria Atheneu. 1988 Objetivos 1.

. Permitir que se conclua o diagnstico 2. Orientar a instituio da teraputica e avaliao de sua eficcia 3. Fornecer elementos para a previso prognstica 4. Auxiliar o melhor atendimento do paciente em situaes futuras (pelo confronto de seus registros com os achados subseqentes) 5. Servir aquisio de novos conhecimentos, ao planejamento da assistncia, aos estudos estatsticos e s investigaes epidemiolgicas Privilgio da descrio em oposio sntese e/ou interpretao Quando possvel o registro textual da fala do paciente (aspas ou sic) Esmiuar as informaes do paciente para que no reste dvidas sobre o que quis realmente dizer DADOS DE IDENTIFICAO QUEIXA PRINCIPAL HISTRIA DA DOENA ATUAL Reconstituio da cronologia da doena; quando se iniciou; como se apresentou; que fatores influenciaram, precipitaram ou mesmo causaram seu incio; que fatores podem estar ainda atuando, perpetuando o estado mrbido; que tipo de tratamento foi feito (terapias, medicaes, internamentos ou outros) ou que tipo de ajuda foi procurada. Como evoluiu a doena, se se trata do primeiro episdio ou no, se evolui de forma contnua ou em crises; se em crises, tm as mesmas caractersticas ou no, descrev-las. Descrio das queixas; como se processam; o que mais incomoda; como se refletem no comportamento, que reaes provocam nas pessoas , que repercusses provocou no trabalho, no estudo ou em outras reas. ANTECEDENTES FAMILIARES Pais se vivos: que idade, se tm sade, que doenas possuem. se mortos, a causa mortis, que idade tinham temperamento dos pais, traos de personalidade bitipo dos pais, se faziam uso de substncias txicas Sobre a me o nmero de gestaes, de abortamentos, de natimortos e de nascidos vivos e os atualmente vivos Nmero de irmos e irms, posio do paciente na ordem de nascimentos. Relacionamento entre eles, predilees e rixas. Doenas psiquitricas entre eles Ascendentes, descendentes e colaterais histrias de perturbaes psiquitricas nervosismo, retardamento, loucura, ataques, hbitos txicos, conduta anti-social ou criminosa, homicdios, suicdios Nome Filiao Idade Sexo Estado civil Profisso Religio Instruo Naturalidade Cor Residncia Procedncia

ANTECEDENTES PESSOAIS Condies da gestao; se desejada, planejada ou no; se apresentou quadros infecciosos, traumatismos, toxicidade ou desnutrio. Traumas psicolgicos Condies do parto; se prematuro, a termo ou ps-termo; se em casa, maternidade ou outros; se normal, plvico, cesariana; se rpido ou prolongado; se houve sofrimento fetal, hemorragias, etc; Condies do recm-nascido; se houve choro imediato, se estava ciantico, se demorou a respirar ou apresentou ictercia. Peso e estatura ao nascer Desenvolvimento neuropsicomotor: idade do andar, falar, controlar esfncteres Doenas na infncia; enurese, sonilquio, sonambulismo, terror noturno, pesadelos freqentes, condutas impulsivas, hiperatividade, agressividade Traumas / violncia / abusos Se mulher: idade da menarca, condies dos catamnios (ritmo, intervalo, durao, intensidade, sintomas associados: ansiedade, irritabilidade, dor, cefalia...); nmero de gestaes, de abortamentos e partos (tipos e como transcorreram); puerprio (como transcorreu); menopausa e climatrio (repercusses e sintomas associados) Doenas da infncia Convulses ou desmaios Doenas venreas Outras doenas infecciosas, txicas ou degenerativas Traumatismos cranianos Traumas psicolgicos Cirurgias Hbitos txicos

ANTECEDENTES SOCIAIS Condies Sociais e psicolgicas da vida infantil Situao jurdica, social e econmica da famlia Relaes afetivas e atitudes dos pais Ajustamento do paciente enquanto criana Escolaridade Idade da alfabetizao Dificuldades na leitura, escrita ou matrias especficas Tempo de escola, repeties, aproveitamento Relacionamentos com colegas e professores Cursos e formao profissional Vida profissional Idade em que comeou a trabalhar Atitude frente ao trabalho Funo, ocupao, profisso Empregos, ajustamento e demisses Situao profissional atual Salrio Relaes com colegas, superiores e subordinados Frustraes no campo profissional e aspiraes / projetos acalentados Psicossexualidade e vida sentimental Quando comeou a namorar, frustraes e desenganos amorosos Atitude frente ao sexo oposto Idade e condies na iniciao sexual; Atividade sexual e satisfao / homossexualidade / masturbao Dificuldade sexuais, frigidez, ejaculao precoce, impotncia Noivados, casamentos, separaes, experincias extraconjugais

Ajustamento conjugal no presente e passado

PADRES DE AJUSTAMENTO ANTERIORES DOENA Situao econmica Condies de habitao Hbitos sociais Lazer Traos de personalidade

EXAME FSICO E NEUROLGICO EXAME MENTAL Aspecto geral (cuidado pessoal, higiene e asseio, trajes, postura, atitude global do paciente entrevista) Conscincia Orientao Ateno Memria Sensopercepo Pensamento Linguagem Juzo de realidade Humor e afetividade Volio Psicomotricidade Conscincia do eu Inteligncia Senso crtico e noo de doena

EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNSTICO SINDRMICO, ETIOLGICO, NOSOLGICO TERAPUTICA E EVOLUO