MALARIA SEREBRAL

Pendahuluan Malaria dalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Malaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang menurut WHO definisi malaria serebral memenuhi 3 kriteria yaitu koma yang tidak dapat dibangunkan atau koma yang menetap > 30 menit setelah kejang disertai adanya P. Falsiparum yang dapat ditunjukkan dan penyebab lain dari akut ensefalopati telah disingkirkan.

Etiologi Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh protozoa intraseluler dari genus plasmodium. Empat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria pada manusia antara lain: Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium malariae. Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering memberi komplikasi malaria berat antara lain malaria serebral dengan angka kematian tinggi. Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak dan orang dewasa yang non-imun adalah malaria serebral. Sistem imun sangat penting dalam patogenesis dari malaria serebral

Epidemiologi Terjadi kira-kira 2% pada penderita non-imun, walaupun demikian masih sering dijumpai pula didaerah endemik seperti di Jepara ( Jawa Tengah), Sulawesi Utara, Maluku, dan Irian Jaya.1

Pada daerah enddemik Afrika, malaria serebral terutama banyak pada anak umur 6 bulan sampai 5 tahun. Hampir 10% anak yang sembuh dari malaria serebral menderita sekuele neurologi yang penting. Sekuele ini adalah hemiparesis pada lebih dari 50%, kebutaan kortikal dan gejala lain yang difus. Namun, penyembuhan sempurna terjadi dalam kira-kira 6 bulan pada separuh anak yang pulang dengan masalah neurologi pasca malaria serebral. Di daerah endemis, anemia berat sering menjadi komplikasi malaria berat pada anak, dengan kematian yang sering disebabkan oleh anemia (yaitu kegagalan curah jantung tinggi).2

Patofisiologi Malaria Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu beberapa menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati dalam darah. Didalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan waktu 15 hari untuk plasmodium malariae. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian parasit dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan relaps pada malaria.1,4 Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. PadaP. vivax, reseptor ini akan berhubungan dengan faktor antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan golongan darah Duffy negatif tidak terinfeksi malaria vivax. Reseptor untukP. falciparum diduga suatuglycophorins, sedangkan pada P.malariae dan P.ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang dari 12 jam, parasit berubah menjadi bentuk cincin, pada P. falciparum berubah menjadi stereo-headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya yang dikelilingi oleh sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam membentuk pigmen yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih elastik dan dinding berubah lonjong. PadaP. falciparum, dinding eritrosit membentuk tonjolan yang disebut knob yang pada nantinya penting dalam proses Cytoadherens dan rosetting.1

Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. Siklus aseksual ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P. ovale adalah 48 jam dan pada P. malariae adalah 72 jam.1 Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya akan membentuk oocyt yang akan menjadi masak dan akan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.1

Patogenesis Malaria serebral Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia selanjutnya akan masuk ke dalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah dan selanjutnyamerozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadiskizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur danbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transport membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neonantigen di permukaan sel, sitoaderen, rosseting dan sekuestras. Skizonyang matang dan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasiseperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.1

Gejala Klinis Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tidak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale) ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan

klinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apatis, somnolen, delirium, dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai malaria serebral setelah penyebab lain dapat disingkirkan. Penurunan kesadaran menetap unuk waktu lebih dari 30 menit, tidak

sementara panas atau hipoglikemi membantu meyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. Pada pemeriksaan neirologi reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjai pendarahan. Papiledema jarang reflek kornea normal pada orang dewasa, sedangkan pada anal reflek dapat hilang. Reflek abdomen dan kremaster normal, sedang babinsky abnormal pad 50% penderita. Pada keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan fleksi dan tungkai ekstensi), decerebrasi (lengan dan tungkai ekstensi), opitotonus, deviasi mata keatas dan lateral. Keadaan ini sering disrtai dengan hiperventilasi. Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari, sedang pada anak satu hari.1

Biasanya gejala-gejala neurologi timbul pada minggu kedua atau ketiga infeksi, tapi gejala-gejala tersebut bisa menjadi tanda-tanda manifestasi. Anak-anak di daerah endemik satu dari banyak kemunginan terjangkit malaria serebral. Di antara orang dewasa, hanya ibu

hamil, dan individual dengam imunitas rendah yang tidak di ikuti dengan medikasi prophylactic yang dapat menimbulkan penyakit pada CNS. Pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan untuk menemukan anemia dan parasit pada sel darah merah. Tekanan CSF bisa naik dan terkadang berisi beberapa sel darah putih ndan kandungan glukosa.3 Faktor ptedisposisi terjadinya malaria berat : 1. Anak-anak usia balita 2. Wanita hamil 3. Penderita dengan daya tahan tubuh rendah 4. Orang yang belum pernah tinggaldi daerah malaria1 Penatalaksanaan Quinine, chlorokuine, dan obat-obat yang berhubungan yang dapat menyembuhkan jika gejala-gejala cerebral tidak berat , tapi jika koma dan gejala-gejala serebral yang timbul berat, 20-30% dari pasien tidak bisa bertahan.3

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur Hari Jenis obat 1 4 th *Artesunate H1 1 5 9 th 2 2 1 2 2 2 2 10 14 th 3 3 2 3 3 3 3 > 15 th 4 4 23 4 4 4 4

**Amodiaquine 1 Primaquin *Artesunate 1

H2 **Amodiaquine 1 *Artesunate H3 **Amodiaquine 1 1

1. Pertahankan fungsi vital: sirkulasi, kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi 2. Hindarkan trauma : jatuh dari tempat tidur 3. Hati-hati komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi 4. Monitoring; temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan. 5. Monitoring: ukuran dan reaksi pupil, kejang dan tonus otot. 6. Baringkan /posisi tidur sesuai dengan kebutuhan 7. Pertahankan sirkulasi 8. Cegah hiperpireksi 9. Pemberian cairan: oral, infus, maksimal 1500 ml bila tidak ada dehidrasi 10. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbihidrat dan garam 11. Perhatikan kebersihan mulut 12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptic kateterisasi 13. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan 14. Perawatan mata 15. Perawatan anak: hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin, letakkan posisi kepala sedikit rendah, posisi dirubah cukup sering dan pemberian cairan dan obat harus hati-hati.

Prognosis Pada malaria serebral mortalitas tergantung pada, diagnosis dini dan pengobatan tepat prognosis sangat baik. Pada koma dalam, tanda-tanda herniasi, kejang berulang, hipoglikemi berulang dan hiperparasitemia risiko kematian tinggi. Juga prognosis tergantung dari jumlah dan berat kegagalan fungsi organ.1

Referensi
1. Zulkarnain, Iskandar, dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam : Malaria Berat Jilid 3 Edisi 5. Jakarta : Interna Publishing 2. Rudolph, Abraham M,dkk. 1996. Rudolphs Pediatric 20th Edition. UnitedStates of America : Appleton & Lange 3. Adam and Victor. 2009. Principles of Neurology. United states of America : McGrawHill 4. Hafalla, Julius C, dkk. 2009. Cerebral malaria: why experimental murine models are required to understand the pathogenesis of disease. Cambridge University. 5. Rao, Aditya, dkk. 2010. RCerebral malaria: insights from host-parasite proteinprotein interactions. www.malariajournal.com