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Revista de Psicologa, Vol.

XVIII, N 1, 2009

Tratamiento Cognitivo-Conductual del Estrs Postraumtico en un caso de violacin infantil


Cognitive-Behavioral Treatment of the Posttraumatic Stress Disorder in a case of child rape
Cristbal Guerra V.1 Hugo Plaza V.2

Resumen
en este artculo se describe el tratamiento de una nia con estrs postraumtico producto de una violacin. este tratamiento integra desensibilizacin sistemtica, relajacin, control del pensamiento, y psicoeducacin. Se pretendi reducir los sntomas intrusivos, evitativos y de aumento de la activacin fisiolgica propios de este trastorno. Para medir los efectos de la intervencin se registraron los niveles de ansiedad de la nia mediante la escala de unidades subjetivas de ansiedad (SUDS; Wolpe, 1958). los resultados indican una disminucin gradual de la sintomatologa hasta llegar a niveles mnimos en nueve semanas. estos resultados se mantienen en el seguimiento realizado semanas, meses y dos aos despus de terminado el tratamiento. Finalmente se discuten las implicancias tericas y clnicas de estos resultados. Palabras clave: terapia cognitivo-conductual, estrs postraumtico, violacin infantil.

Psiclogo, Centro de atencin a Vctimas de Delitos Violentos (CaVI) de Via del Mar, escuela de Psicologa - Universidad del Mar. Chile. cguerravio@yahoo.es Psiclogo, Corporacin de promocin y apoyo a la infancia: Paicabi, escuela de Psicologa. Universidad del Mar. Chile. hplaza@udelmar.cl

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Abstract
This article describes the treatment of a female child with posttraumatic stress disorder as a result of rape. This treatment integrates systematic desensitization, relaxation, control of thought, and psychoeducation. This treatment attempted to reduce intrusive symptoms, avoidant and increased physiological activation, characteristic of this disorder. to measure the effects of the intervention, was recorded the anxiety levels of the female child with scale units subjective anxiety (SUDS, Wolpe, 1958). The results indicate a gradual reduction of symptoms to reach minimum levels at nine weeks. These results are maintained in the follow-up weeks, months and two years after treatment ended. Finally, the theoretical and clinical implications of these results are discussed. Key words: cognitive behavioral therapy, posttraumatic stress disorder, child rape.

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1. Introduccin
en el presente documento se aborda la intervencin psicolgica realizada con una nia de once aos que presentaba la sintomatologa propia del trastorno por estrs postraumtico crnico, tras sufrir una violacin. la relevancia de esta presentacin est dada por el incremento en las denuncias de violacin en Chile durante los ltimos aos, donde se aument de una base de 1.905 denuncias en el ao 2001 a 2.672 en el ao 2007. adicionalmente, si se considera la totalidad de personas que han denunciado haber sido vctimas de una violacin entre ese periodo, la suma llega a 15.400 personas (Ministerio del Interior, Divisin de Seguridad Ciudadana, 2008). adems de lo anterior, la cifra de vctimas de violacin podra extenderse ampliamente considerando que, como es sabido, la cifra negra de vctimas que no denuncian el delito es bastante alta en estos casos. Por lo tanto, parece pertinente la sistematizacin de tratamientos eficientes y eficaces para dar respuesta a la demanda de atencin de las personas expuestas a este tipo de evento traumtico. Considerando lo anterior, el principal objetivo de este artculo es evaluar la efectividad de un tratamiento cognitivo conductual posible de ser implementado a nios que han sufrido experiencias traumticas como las ya descritas. a lo largo del artculo se presenta una descripcin del trastorno por estrs postraumtico, antecedentes de la teora del condicionamiento y del procesamiento de la informacin, como marco explicativo del trastorno, y las alternativas de tratamiento ms eficaces para abordar su sintomatologa. Finalmente se exponen y discuten los resultados de la intervencin.

2. Trastorno por Estrs Postraumtico


el trastorno por estrs Postraumtico (tePt), segn el DSM IV (aPa, 1994), corresponde a un tipo de trastorno de ansiedad. entre sus caractersticas se destacan: a) que el sujeto ha estado expuesto ante una
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situacin de riesgo para su vida o integridad fsica; b) que el evento traumtico es reexperimentado de manera recurrente; c) que existe evitacin persistente por parte del paciente hacia estmulos asociados al evento traumtico; d) que hay presencia de sntomas como el embotamiento afectivo y la anhedonia; e) que hay un incremento en la activacin fisiolgica (estado de sobre-alerta); f ) que los sntomas se mantienen al menos por un lapso de un mes y deterioran de manera significativa el funcionamiento social, escolar o laboral del sujeto. adems el DSM IV (aPa, 1994) distingue entre el tePt agudo y el crnico segn el alcance temporal de los sntomas. Se habla de un tePt agudo cuando los sntomas tienen una duracin menor a tres meses despus del hecho traumtico y de crnico cuando la duracin de los sntomas es superior a ese periodo. en el caso particular de los nios, Montt y Hermosilla (2001) sealan que los sntomas presentan caractersticas particulares. Por ejemplo, los sntomas de re-experimentacin se caracterizan por su inicio tardo respecto del evento traumtico, asociado a conductas de reactuacin del evento traumtico como los juegos repetitivos y las pesadillas (con contenidos de monstruos, desastres y muertes). Por su parte, los sntomas de evitacin pueden asociarse a alteraciones en la memorizacin y secuencia lgica del hecho traumtico; asimismo, los nios suelen evitar hablar del suceso o presentar conductas regresivas. el embotamiento afectivo se caracterizara por la disminucin progresiva de intereses, por el aislamiento, la inhibicin conductual, la limitacin en el procesamiento de afectos positivos y en la sensacin de un futuro desolador. Finalmente, respecto de los sntomas de aumento de la activacin fisiolgica, es posible encontrar respuestas de sobresalto, limitaciones en las capacidades de atencin y concentracin, irritabilidad y dificultades para conciliar el sueo. Por otro lado, de acuerdo a terr (1991), se distinguen dos tipos de eventos traumticos asociados al tePt: el tipo I que estara caracterizado por un evento traumtico nico, no anticipado (como por ejemplo los atentados sexuales sorpresivos y los asaltos), en los cuales existe mayor probabilidad de encontrar sintomatologa asociada a re-experimentacin,
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arousal y evitacin. Por su parte, el tipo II se caracterizara por un estresor crnico, cotidiano, de anticipacin (como el abuso sexual crnico, el maltrato fsico, la exposicin a periodos prolongados de guerra, entre otros), donde se activan mecanismos como la disociacin, el aplanamiento afectivo y la identificacin con el agresor. 2.1. Teoras explicativas del TEPT en el contexto de las teoras del condicionamiento, el principal modelo para explicar el tePt es la teora bifactorial de Mowrer (1947, 1960). esta teora supone la adquisicin del miedo y la sintomatologa de tePt mediante condicionamiento clsico, donde la situacin aversiva incondicionada (en este caso la violacin) es asociada a una serie de estmulos originalmente neutros, que posteriormente adquieren propiedades condicionadas. luego, la mantencin del tePt es explicada por la evitacin de las situaciones (estmulos) condicionadas, mediante mecanismos de condicionamiento operante. De este modo, la respuesta evitativa es reforzada negativamente por el alejamiento de la situacin aversiva condicionada. lo anterior explicara la funcionalidad de la evitacin. en la misma lnea que lo planteado por Mowrer (1947, 1960), aunque con una secuencia ms especfica, Nezu, a., Nezu, C. y lombardo (2006) indican que en el estrs postraumtico los sntomas intrusivos y de aumento de la activacin fisiolgica se producen por condicionamiento clsico, donde se asocian estmulos aversivos (propios del evento traumtico) con estmulos inicialmente neutros que posteriormente adquieren propiedades aversivas condicionadas. Producto de esta asociacin los estmulos aversivos condicionados seran capaces de originar respuestas similares a las dadas ante el estmulo aversivo original, lo que conformara el eje sintomtico del tePt (sntomas de intrusin y activacin). los autores indican que, en un esfuerzo por alejarse de la angustia, los pacientes evitan exponerse a estos estmulos asociados con el evento traumtico. De este modo la conducta evitativa es reforzada negativamente, disminuyendo la probabilidad de que los sntomas intrusivos y de activacin se extingan.
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anlogo al modelo antes descrito, y tambin dentro de las teoras del condicionamiento, ha sido considerado el modelo de desamparo aprendido de Selligman (1975). Desde esta perspectiva se postula que individuos expuestos a situaciones incontrolables tienden a presentarse pasivos e ineficaces en adquirir nuevas respuestas de control, dado que, independiente de lo que hagan, el estmulo aversivo sigue presentndose. Desde un punto de vista cognitivo, y en especfico desde la teora del procesamiento de la informacin aplicada al tePt, Resick y Schnicke (1992, 1993) plantean que la sintomatologa se relaciona con la interpretacin que hace la persona sobre el evento traumtico. estos autores indican que el evento traumtico es una nueva informacin que se interpreta de forma no congruente, alejada de las propias creencias y expectativas. De esta manera postulan que las vctimas podran evitar el procesamiento del evento traumtico, lo que permitira que los recuerdos del trauma continen surgiendo de forma involuntaria. astin y Resick (1997) sealan que, adicionalmente, surgen respuestas emocionales y de activacin fisiolgica asociadas al recuerdo traumtico que incentivan el surgimiento de las conductas evitativas. De manera complementaria a lo anterior, surge el inters por mencionar algunos aspectos neurobiolgicos asociados al tePt: Perry y Pollard (1998) sealan que el cerebro responde de manera global frente a situaciones traumticas, en particular las reas del sistema lmbico, corticales, mesencfalo y tronco enceflico. Cuando existen estmulos percibidos como amenazantes, estos centros desarrollan, en el organismo, respuestas fisiolgicas en el sistema nervioso central, perifrico e inmunolgico. luego, cuando desaparece el estresor los sistemas vuelven a su homeostasis anterior. No obstante, para que nuevamente se active el sistema basta con la presencia de claves del medio (estmulos condicionados de la experiencia traumtica) o pensamientos que evoquen la situacin traumtica. lo anterior se explica dado que el organismo quedara sobrecondicionado, fortaleciendo la asociacin y haciendo fcilmente evocable el recuerdo traumtico.
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3. Tratamiento del TEPT


Segn baguena (2001) los tratamientos que han demostrado mayor eficacia para el tePt han sido los cognitivo-conductuales. entre ellos destacan dos tipos de tratamiento altamente eficaces: 1. los tratamientos que incorporan elementos de la inoculacin de estrs como la psicoeducacin sobre el trauma, entrenamiento en relajacin muscular, reentrenamiento en respiracin, juego de roles, modelamiento encubierto, auto-dilogo guiado y detencin de pensamiento, ya que permiten a los pacientes comprender y controlar sus reacciones ante el trauma (botero, 2005). 2. los tratamientos basados en la exposicin, ya que rompen la asociacin entre el evento traumtico y la respuesta emocional condicionada, favoreciendo la extincin de esta ltima (baguena, 2001). Pese a la gran variedad de tcnicas mencionadas, a continuacin se profundizar nicamente en las tcnicas utilizadas en esta investigacin: psicoeducacin, control del pensamiento, relajacin progresiva y desensibilizacin sistemtica (DS). 3.1. Psicoeducacin la psicoeducacin es una tcnica que consiste en la entrega de informacin al paciente en aspectos referidos a su problemtica, de manera de capacitarlo en el desarrollo de estrategias que le permitan afrontar situaciones conflictivas. Se ha elegido esta tcnica, ya que combina la educacin sobre la problemtica a enfrentar con la entrega de estrategias de resolucin de problemas (belloso, garca y De Prado, 2000). botero (2005) seala que la educacin sobre el trauma es una herramienta til en el abordaje teraputico del tePt ya que le permite a los pacientes comprender su sintomatologa y los elementos necesarios para superarla. la utilidad de esta tcnica en el tratamiento de nios abusados sexualmente ha sido descrita por Canessa y guerra (en prensa). estos autores destacan el aporte de la psicoeducacin en la motivacin al
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paciente (y a su familia) para el afrontamiento de situaciones altamente amenazantes, ya que les ayuda a modificar pensamientos pesimistas y les permite planificar estrategias de afrontamiento a las situaciones difciles. 3.2. Tcnicas de detencin y de control del pensamiento. las tcnicas de detencin del pensamiento consisten en que, ante la aparicin de un sntoma intrusivo, el paciente utiliza una clave verbal dirigida a detener el pensamiento displacentero (Ca, 2001). a juicio de Wolpe (1958), esta tcnica resulta til slo en aquellos momentos en que al paciente le resulte imposible exponerse al pensamiento traumtico. Ca (2001) agrega que utilizar esta tcnica en exceso contradice los principios de la exposicin al evento traumtico, ya que se constituye como una estrategia de evitacin que perpeta la sintomatologa del tePt. Por su parte, la tcnica de control del pensamiento es una derivacin de la detencin de pensamiento. Su diferencia radica en que permite que la persona detenga la cognicin perturbadora, que luego la evoque voluntariamente y que finalmente la detenga o cambie por otra, tambin de forma voluntaria (Caballo y buela-Casal, 1998). De esta manera el paciente puede detener y luego exponerse de forma voluntaria al pensamiento sin perpetuar la sintomatologa evitativa. Considerando los efectos secundarios adversos de la detencin del pensamiento es que, para esta investigacin, se opt exclusivamente por la tcnica de control del pensamiento. en el tratamiento que se expone, el control del pensamiento se utiliz para atacar los pensamientos intrusivos sin perpetuar la pauta de reforzamiento negativo que mantiene los sntomas evitativos. Ms adelante, en la seccin implementacin del tratamiento, se explica con ms detalle esta consideracin. 3.3. Relajacin progresiva la relajacin, como forma de entrenamiento, permite a los pacientes adquirir el dominio de una respuesta incompatible con la ansiedad, que
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favorece la exposicin gradual a los estmulos aversivos. la eleccin de esta tcnica se justifica ya que es una herramienta til para el control de la activacin fisiolgica asociada al estrs (trujillo, 2007), ampliamente utilizada en casos de tePt (botero, 2005). la tcnica especfica utilizada en el presente trabajo correspondi a la propuesta por Nieves y Vila (1998), que resume el procedimiento original de Jacobson y Wolpe; y berstein y borkovec (1983). el procedimiento bsico consiste en entrenar al paciente en el control de su propia tensin corporal mediante la realizacin voluntaria de una secuencia de ejercicios en que se tensan y luego se relajan diversas zonas musculares que habitualmente se asocian al estrs. 3.4. Desensibilizacin Sistemtica Corresponde a una tcnica de intervencin teraputica, orientada a disminuir sintomatologa conductual de miedo y evitacin. en trminos generales, consta de dos componentes centrales. el primero se orienta a ensear al paciente una respuesta contraria a la ansiedad. el segundo componente se orienta a la elaboracin, y posterior exposicin progresiva del paciente a estmulos provocadores de miedo. el origen de la tcnica corresponde a Wolpe (1958), el cual ide la DS con la finalidad de reducir las reacciones de ansiedad. el fundamento central del procedimiento est basado en el condicionamiento clsico pavloviano. la hiptesis de base es que una respuesta de ansiedad ante un estmulo provocador de miedo puede eliminarse o debilitarse desarrollando una respuesta contraria a sta (la relajacin). De acuerdo a Wolpe (1976, 1981), el mecanismo que explicara la DS es la inhibicin recproca. otros autores han explicado la DS desde planteamientos complementarios. Por ejemplo, Pearce y Dickinson (1975) sealan que en la DS operan mecanismos de contracondicionamiento pavloviano, de extincin de la respuesta ansiosa y de habituacin a los estmulos generadores de ansiedad.
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en el plano cognitivo, beck (1976) propone que la DS da como resultado el cambio de cogniciones del sujeto frente al estmulo aversivo. el autor indica que como consecuencia de la exposicin controlada a la situacin temida, la persona modifica sus patrones de pensamiento disfuncionales asociados con el temor irracional. Por su parte, bandura (1977) seala que la DS modifica la percepcin de autoeficacia del paciente, el cual es capaz de reconocer mayores recursos para hacer frente a la situacin provocadora de ansiedad. aplicado al tratamiento del tePt, baguena (2001) seala que diversos estudios reportan efectos positivos de la aplicacin de la tcnica en veteranos de guerra (bowen y lambert, 1986, citado en baguena, 2001), vctimas de accidentes automovilsticos (Muse, 1986, citado en baguena, 2001), y en mujeres vctimas de violacin (Frank et al., 1988, citado en baguena 2001). en esta lnea, Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows y Street (1999) estudiaron a 96 mujeres vctimas de agresin sexual diagnosticadas con tePt. los autores compararon el efecto de tres grupos experimentales con diferentes condiciones de tratamiento (exposicin prolongada, inoculacin de estrs y una condicin combinada de exposicin prolongada e inoculacin de estrs) y un grupo de control. el resultado indic que el grupo asignado a la condicin de exposicin prolongada mostr los resultados ms satisfactorios en relacin a la disminucin de los niveles de ansiedad, de depresin y de la gravedad del tePt. Coherente con lo anterior, Richards, lovell y Marks (1994) sealan que la exposicin prolongada tiene efectos satisfactorios sobre los sntomas evitativos propios del tePt.

4. Mtodo
4.1. Participante la persona que particip del tratamiento fue una nia de 11 aos de edad que viva al cuidado de ambos padres (madre de 40 aos y padre
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de 44), en compaa de tres de sus hermanos, dos mujeres (de 21 y 18 aos) y un hombre (16 aos), adems de la hija de una de sus hermanas (5 aos). el padre trabajaba como carpintero fuera de la ciudad, por lo que durante la semana no estaba en la casa; por su parte, la madre trabajaba como asesora del hogar. los padres solicitan atencin psicolgica para su hija debido a que la nia fue vctima de violacin por parte de un vecino. Una noche en que ella se encontraba durmiendo en su habitacin el agresor ingres por una de las ventanas, le tap la boca, le dijo que se mantuviera en silencio, la amenaz de muerte y la viol vaginalmente. las primeras sesiones de atencin psicolgica se realizan dos semanas despus de ocurrida la violacin. No obstante, debido a gestiones judiciales propias de una violacin (evaluacin psicolgica pericial, exmenes mdicos y declaraciones en tribunales de justicia) y a situaciones familiares (vacaciones) el tratamiento fue poco consistente en su etapa inicial. el tratamiento formal se inicia cuatro meses despus del evento traumtico. al momento de iniciar al tratamiento, la nia presentaba sintomatologa propia del tePt crnico (aPa, 1994), donde: los sntomas intrusivos correspondan a pensamientos, sueos y flashbacks frecuentes y relacionados con la situacin traumtica vivida. los sntomas evitativos consistan en la imposibilidad de la nia para enfrentar cualquier estmulo asociado a la violacin. Por ejemplo, la nia no poda entrar a la habitacin donde ocurri el hecho, no poda ver la cama ni tampoco las sbanas. Durante los cuatro meses posteriores al evento traumtico ella se negaba a dormir sola. adems, posterior a la violacin solicit irse a vivir a la casa de unos familiares ya que sealaba que la casa completa le produca malestar (durante cuatro meses slo estuvo en su casa por periodos cortos). los sntomas de aumento de la activacin fisiolgica estuvieron asociados a un estado de hiperalerta y desconfianza extremo en la nia, as como tambin al aumento notable de su agresividad. adems, ante

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cualquier exposicin a un estmulo relacionado con la violacin la paciente reaccionaba con crisis de llanto e impulsividad por largos periodos (entre 30 y 90 minutos). es necesario destacar que esta sintomatologa era intensa e invalidante, permaneciendo invariable durante cuatro meses, desde que ocurri la violacin hasta que comenz el proceso de psicoterapia. 4.2. Diseo Considerando que los fines de la intervencin fueron, en primer lugar, clnicos y, en segundo lugar, investigativos, se opt por utilizar un diseo pre-experimental de caso nico3. el diseo empleado contempl una fase de lnea base, dos fases consecutivas de tratamiento y una fase de seguimiento. Se opt como unidad de anlisis (variable dependiente) la respuesta ansiosa, dado que por medio de este contracto se resume la vivencia del estado afectivo, cognitivo y conductual de la paciente. Durante la lnea base se midi la ansiedad en ausencia de tratamiento. la primera fase de tratamiento incorpor psicoeducacin, relajacin, control del pensamiento y desensibilizacin mediante exposicin a fotografas de los estmulos aversivos condicionados. la segunda fase de tratamiento fue similar a la primera, salvo porque se utiliz la desensibilizacin en vivo combinada con las otras tres tcnicas. 4.3. Instrumento Para medir la respuesta ansiosa en la paciente se utiliz una adaptacin de la escala de Unidades Subjetivas de ansiedad (SUDS). esta escala fue
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Pese a existir otros diseos de caso nico ms rigurosos en cuanto al control experimental, stos requieren suspender el tratamiento una vez iniciado (retornar a lnea base) para comprobar que los cambios en el paciente se deben al tratamiento y no a otras variables. Para esta investigacin se consider necesario privilegiar los criterios ticos y clnicos que permitiesen a la paciente superar rpidamente su sintomatologa en desmedro de un mayor control experimental. Por esta razn se opt por un diseo pre-experimental, con menor control experimental, pero con mayores garantas clnicas. Para una revisin ms detallada de los diferentes diseos experimentales de caso nico ver Castro (1982) y Cooper, Heron y Heward (2006).

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desarrollada por Wolpe (1958) como una medida de la respuesta ansiosa en pacientes ante estmulos aversivos. la escala original consta de un rango de variacin de 0 a 100 puntos, donde 0 significa ausencia de ansiedad y 100 significa un estado mximo de ansiedad. Siguiendo a Koverola, elliotFaust y Wolfe (1984) y a Hettiarachchi (2007), y considerando que la paciente que particip de este trabajo era una nia de 11 aos, se opt por utilizar una escala simplificada con un rango de variacin entre 0 a 10 (de menor a mayor ansiedad). en trminos operativos, la escala mide sensacin subjetiva de ansiedad ya que se le solicita al paciente que indique, en el rango de 0 a 10, qu tanta ansiedad experimenta en un momento especfico. beidel y turner (1998) indican que este tipo de escala es bastante til en la desensibilizacin sistemtica ya sea en la fase previa de establecimiento de la jerarqua de los estmulos aversivos como en la fase de aplicacin del tratamiento, al sealar la sensacin subjetiva de ansiedad experimentada por el propio paciente. adems, diversas investigaciones respaldan su utilizacin como una medida asociada al estrs postraumtico (botero, 2005; Ironson, Freund, Strauss & Williams, 2002; Jaycox, Foa y Morral, 1998; Wilson, becker y tinker, 1999). adicionalmente, se utiliz la entrevista clnica y la observacin conductual como instrumentos de evaluacin de los resultados de la intervencin. especficamente, la entrevista clnica permiti acceder al reporte de la nia respecto de la frecuencia e intensidad de sntomas intrusivos y de activacin fisiolgica, en tanto la observacin conductual permiti apreciar la tasa de respuesta evitativa. 4.4. Procedimiento Previo a la implementacin del tratamiento se realizaron las siguientes actividades: evaluacin conductual, establecimiento de las metas del tratamiento y seleccin del tratamiento ms adecuado. Segn Silva (2001), la evaluacin conductual corresponde a la identificacin y medicin de las conductas objetivo y de las variables que la
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controlan. la finalidad de este procedimiento es utilizar esta informacin en la modificacin del comportamiento problema. Por su parte, Muoz (2001) agrega que toda evaluacin conductual tiene un componente descriptivo (con el menor nivel de interpretacin posible) y lo que se denomina un anlisis funcional (donde se establecen hiptesis respecto al origen y mantencin de las conductas problema). a nivel descriptivo se pudo apreciar (mediante observacin directa y entrevistas con la paciente y con sus padres) que la nia presentaba sintomatologa crnica de tePt. Realizando un anlisis funcional de esta sintomatologa se plante como hiptesis de su origen la propuesta terica de la psicologa del aprendizaje (Nezu, a., Nezu, C. y lombardo, 2006) sobre la asociacin clsica producida entre el estmulo aversivo (violacin) y una serie de estmulos neutros que adquieren propiedades aversivas condicionadas. adems, a modo de hiptesis, se consider que la sintomatologa se mantena por reforzamiento negativo, es decir, las conductas evitativas traan como consecuencia inmediata la reduccin de la ansiedad que le producan los estmulos asociados al evento traumtico. No obstante, pese a este efecto aparentemente favorable (reduccin de la ansiedad), las conductas evitativas impedan que la paciente se expusiera a los estmulos aversivos condicionados en ausencia del estmulo aversivo incondicionado (la violacin), lo que impedira que la sintomatologa intrusiva y de aumento de la activacin se extinguiese. en una segunda etapa se establecieron las metas del tratamiento y se seleccion el tratamiento a implementar. tomando en cuenta que desde las hiptesis planteadas se consider a los sntomas evitativos como eje articulador de la mantencin del tePt, es que se decidi centrar el tratamiento en la exposicin, es decir, en el afrontamiento a los estmulos aversivos (mediante una DS). Paralelamente, para favorecer el afrontamiento y tambin para disminuir los sntomas de activacin fisiolgica, se estableci como meta del tratamiento el entrenamiento en relajacin. adems, para disminuir la frecuencia e intensidad de los sntomas intrusivos (la dimensin cognitiva
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del trastorno), se realiz entrenamiento en mtodos de control del pensamiento. De manera complementaria a lo ya sealado, se utiliz la psicoeducacin sobre el tePt y sobre el tratamiento propuesto como forma de disminuir la ansiedad y aumentar la adherencia al tratamiento. De este modo, los objetivos del tratamiento fueron: aumentar el control voluntario sobre las cogniciones de reexperimentacin (dirigido a disminuir los sntomas intrusivos). aumentar los niveles de afrontamiento a los estmulos aversivos (dirigido a disminuir sntomas de evitacin). Reducir niveles de activacin fisiolgica (dirigido a disminuir sntomas de activacin y favorecer el afrontamiento). Sobre la base de estos objetivos, el tratamiento elegido fue el de exposicin. la tabla 1 muestra los objetivos del tratamiento asociados a cada tcnica especfica seleccionada para su cumplimiento. Pese a que el tratamiento propuesto incluye una combinacin de varias tcnicas especficas, se considera como eje central articulador de todas ellas a la desensibilizacin sistemtica, pues las otras tcnicas se presentan asociadas a ella o bien se implementan para favorecer una adecuada exposicin.

Tabla 1 Relacin entre los sntomas, los objetivos y las tcnicas de intervencin Sntomas
Intrusivos

Objetivos de tratamiento
aumentar control voluntario de pensamientos relacionados con la violacin. aumentar los niveles de afrontamiento. Reducir niveles de activacin fisiolgica.

Tcnicas de intervencin
Control del pensamiento. Psicoeducacin y Desensibilizacin Sistemtica (en fotos y en vivo). Relajacin progresiva.

evitativos

activacin

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4.5. Implementacin del tratamiento Para llevar a cabo el tratamiento en exposicin se planificaron siete etapas: motivacin y psicoeducacin, entrenamiento en relajacin, elaboracin de jerarqua de estmulos aversivos, entrenamiento en tcnicas de control del pensamiento, exposicin en fotos, exposicin en vivo y seguimiento. a. Motivacin y psicoeducacin: la primera consideracin para efectuar el tratamiento de exposicin fue motivar a la familia y a la propia nia a afrontar los estmulos que le producan malestar. en esta fase fue relevante la inclusin de la familia, ya que sta jugaba un papel esencial en la mantencin de los sntomas evitativos de la nia. en los padres exista la creencia que la exposicin a los estmulos aversivos producira un empeoramiento del estado emocional de su hija ya que en el pasado, ante exposiciones involuntarias, la nia reaccionaba con fuertes crisis de llanto e impulsividad. Para motivar a los padres y a la nia se realiz un proceso de psicoeducacin sobre el tePt, sobre los fundamentos de las tcnicas de exposicin para el tratamiento del tePt y sobre las curvas de extincin (donde, como es sabido, en un inicio aumenta la conducta sometida a extincin para luego declinar gradualmente). esta fase tuvo una duracin de una sesin; no obstante, durante todo el tratamiento posterior se realiz motivacin a la nia y a su familia. b. Entrenamiento en relajacin: Como forma de aumentar el autocontrol de la nia, de disminuir los sntomas de activacin fisiolgica y de apoyar la posterior desensibilizacin (mediante el aumento de una conducta incompatible con la ansiedad), se realiz un entrenamiento a la nia en relajacin progresiva. esta fase tuvo una duracin de dos sesiones. en la primera se hicieron ejercicios de relajacin, luego se indic como tarea, entre la sesin, la realizacin de nuevos ejercicios que fueron perfeccionados en una segunda sesin, una semana despus. c. Construccin de la jerarqua de estmulos aversivos: Posteriormente se construy la jerarqua de estmulos aversivos, para lo cual se le pidi a la nia que sealara abiertamente cules eran los estmulos fsicos que ella
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asociaba a la violacin. luego se le solicit que construyera una jerarqua con esos estmulos (ordenados de menor a mayor malestar), y sealando en una escala de 0 a 10 el nivel de ansiedad que le producan (ver tabla 2). esta fase tuvo una duracin de una sesin. Tabla 2 Jerarqua de estmulos aversivos Estmulo Aversivo Condicionado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. la casa del agresor (justo en frente de la casa de la nia) el pasillo fuera de la habitacin (por donde el agresor huy). la puerta de la habitacin (por donde el agresor huy). la habitacin completa. la ventana de la habitacin (donde ella miraba mientras ocurra la violacin). la ventana de la habitacin (por donde el agresor ingres). la cama donde fue violada. las sbanas de la cama. la almohada con su funda amarilla. 8 9 9 10 10 7 7 8

Ansiedad (SUDS)
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d. Entrenamiento en mtodos de control del pensamiento: Como una forma de aumentar las herramientas de la nia para enfrentar los estmulos aversivos encubiertos (sntomas intrusivos) se realiz entrenamiento en mtodos de control del pensamiento. el entrenamiento consisti en la exposicin voluntaria a recuerdos asociados a la violacin y a la detencin voluntaria de los mismos mediante el empleo de una clave verbal (alto). esta fase tuvo una duracin de una sesin, donde se capacit a la nia en las tcnicas de control del pensamiento y se le indic que las aplicara cuando experimentara algn sntoma intrusivo. es necesario destacar que para impedir que el entrenamiento en tcnicas de control del pensamiento fuera a reforzar la pauta de conducta
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evitativa (mediante la detencin de pensamientos asociados al trauma) se prescribi que ante un sntoma intrusivo la nia deba emplear la siguiente secuencia de tcnicas: detencin del pensamiento asociado a la violacin mediante la clave verbal recuerdo voluntario del pensamiento asociado a la violacin, detencin definitiva del pensamiento asociado a la violacin. De esta forma la nia utilizaba la herramienta ante recuerdos involuntarios, para luego exponerse a ellos de forma voluntaria. Una vez que se reforzaba este control cognitivo la nia nuevamente deba detener el recuerdo voluntariamente. la nia reporta haber utilizado esta tcnica de forma espontnea durante todo el resto del tratamiento en contextos variados como el colegio, la iglesia, la casa y la calle. e. Exposicin a fotos: luego de construir la jerarqua de estmulos aversivos condicionados se tom fotografas de cada uno de ellos para comenzar con el procedimiento de exposicin a fotos. esta parte del tratamiento fue realizada en el centro de atencin multidisciplinario donde la nia participaba del tratamiento. Cada sesin de exposicin a fotos comenz con la puesta en prctica de ejercicios de respiracin y relajacin. luego de ello se realizaba la exposicin gradual de las fotografas, desde la menos ansigena hasta la ms aversiva. la fase de exposicin a fotos se realiz en dos das de terapia intensiva (un da por semana), por lo que esta fase tuvo una duracin total de dos semanas, periodo en el cual se realizaron cinco sesiones de exposicin. Cada sesin de exposicin tuvo una duracin aproximada de 25 minutos4. Durante la primera semana se realizaron tres sesiones (en el mismo da) en las cuales la paciente logr afrontar con xito las fotografas de los seis estmulos aversivos iniciales de la jerarqua elaborada. es necesario destacar que entre la semana 1 y la semana 2 de exposicin a fotos se les indic a la paciente y a sus padres que realizaran ejercicios diarios de exposicin a las fotografas trabajadas en sesin. el periodo entre semanas fue monitoreado por telfono para motivar a la nia y a sus padres y evaluar cualquier dificultad en el tratamiento.
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la duracin de la sesin es aproximada ya que el criterio para finalizar la sesin fue que la nia autorregistrara una ansiedad igual a 0 al exponerse al estmulo aversivo enfrentado.

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Durante la segunda semana la paciente particip de dos sesiones (en el mismo da) en las cuales afront las fotos de los tres estmulos que mayor ansiedad le generaban (la cama, las sbanas y la almohada). De la misma forma que en la semana anterior, se le indic a la paciente que repitiera diariamente los ejercicios de exposicin y relajacin en su casa. f. Exposicin en vivo: Durante las dos semanas posteriores se realizaron seis sesiones de aproximadamente 45 minutos de DS en dos das de tratamiento (tres sesiones por da). las sesiones se realizaron en el lugar donde ocurri la violacin, en presencia de los estmulos condicionados reales. De la misma forma que en la etapa anterior, cada sesin de DS en vivo comenzaba con la realizacin de ejercicios de relajacin progresiva. Durante las tres primeras sesiones (realizadas en un da), se trabaj en el afrontamiento de los cinco estmulos aversivos de la jerarqua elaborada por la nia. De la misma forma que en el enfrentamiento a fotos, se indic a los padres y a la nia la necesidad de repetir el afrontamiento a esos estmulos una vez al da. Durante esta etapa se mantuvo el monitoreo telefnico entre semanas, sin detectarse mayores dificultades en la realizacin de los ejercicios de exposicin diarios. en la segunda semana de exposicin en vivo se realizaron tres sesiones, donde se enfrentaron los cuatro estmulos ms aversivos para la nia. Finalmente, se destac el esfuerzo realizado por la nia y sus padres y se indic la necesidad de repetir los ejercicios de exposicin en vivo durante la semana. adems se reiter la importancia de seguir practicando la relajacin progresiva y la tcnica de cambio de pensamiento cuando presentara ansiedad y sntomas intrusivos respectivamente. g. Seguimiento: Se realizaron entrevistas de seguimiento despus de una semana, despus de dos semanas y despus de un mes de concluido el tratamiento. Posteriormente se realiz seguimiento a los seis meses y a los dos aos luego de concluido el tratamiento.

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5. Resultados
el grfico 1 muestra los resultados de la intervencin. Como puede apreciarse, antes de iniciado el tratamiento la nia presentaba altos ndices de ansiedad. De hecho, en las cuatro sesiones de lnea base la ansiedad es registrada por la nia en la mxima ponderacin posible (10 puntos). Grfico 1 Resultados de la intervencin
Tratamiento
Lnea Base Psicoed. +Relaj.+ C.P.+ Exp. Fotos Psicoed. +Relaj.+ C.P.+ Exp. Vivo Seguimiento

10 A 9 n 8 s 7 i 6 e 5 d 4 a 3 d 2 1 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 111111111111111111111111Sesin 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Durante la primera fase de tratamiento, donde se combinaron las tcnicas de psicoeducacin, cambio de pensamiento, relajacin y DS (con exposicin a fotos), la nia report adquirir un dominio gradual de sus pensamientos intrusivos. Segn lo reportado verbalmente por la nia, esta situacin aument la confianza en s misma y le permiti enfrentar los estmulos (fotos) asociados al trauma. en las primeras sesiones la nia se manifestaba insegura ante la exposicin; no obstante, a partir de la sesin nmero 4 comenz a manifestar mayor entusiasmo y confianza ante las exigencias de afrontamiento. asociado a lo anterior, se observa un decremento gradual y significativo de la ansiedad experimentada por la nia, al exponerse a las
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fotografas de los estmulos aversivos. De hecho, en la ltima sesin de esta fase la nia seala no sentir ansiedad ante ninguna de las nueve fotografas que formaron parte de la exposicin. al inicio de la segunda fase de tratamiento la nia experimenta un aumento considerable de la ansiedad respecto a la sesin anterior (vuelve a registrar 10 puntos en la SUDS). este aumento de la ansiedad coincide con el cambio de fase de tratamiento, donde se pasa de trabajar en la exposicin a fotos de los estmulos aversivos a la exposicin a los estmulos aversivos condicionados reales (DS en vivo). la nia reporta que este aumento de la ansiedad se debe al miedo que le produce enfrentarse a los estmulos reales y al miedo a retroceder en el tratamiento. No obstante, gradualmente, la nia logra controlar los pensamientos intrusivos y enfrentar la exposicin a los estmulos reales. Como consecuencia de esta exposicin, la ansiedad experimentada por la nia baja hasta estabilizarse y mantenerse en torno al valor 2 de la SUDS durante las mediciones de seguimiento5. es necesario destacar que durante cada sesin de exposicin se realizaba una medicin de la ansiedad de la nia al inicio y al finalizar la sesin. los datos que aparecen graficados corresponden al registro de la ansiedad antes de iniciar la exposicin, ya que toda sesin deba terminar con una ansiedad igual a 0.

6. Discusin
el objeto del presente trabajo fue sistematizar y evaluar la intervencin realizada con una nia vctima de violacin. en esa intervencin se pretenda disminuir la sintomatologa de tePt que presentaba la paciente. Para ello se realiz un tratamiento cognitivo
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Slo se realiz registro de la ansiedad de la nia durante las tres primeras sesiones de seguimiento (a la semana, a las dos semanas y al mes despus de finalizado el tratamiento). el seguimiento realizado a los seis meses y a los dos aos fue mediante entrevistas a la nia y a la madre sin la utilizacin de la SUDS. Se opt por prescindir de esta medicin ya que en las entrevistas la nia report consistentemente ausencia de ansiedad al hablar y recordar la situacin traumtica. Por otro lado, durante todo ese tiempo la nia se mantuvo viviendo en la casa, habitando la pieza y durmiendo en la misma cama donde ocurri el hecho traumtico, por lo que se mantuvo expuesta a los estmulos aversivos condicionados de forma constante.

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conductual consistente en la integracin de tcnicas de desensibilizacin sistemtica, relajacin, psicoeducacin y control del pensamiento. los resultados dan cuenta que el tratamiento fue exitoso ya que disminuyeron los sntomas intrusivos, evitativos y de aumento de la activacin. lo anterior se vio claramente expresado en la medida de ansiedad (SUDS; Wolpe, 1958) que se redujo de 10 a 2 puntos. adems de lo anterior, se puede sealar que la nia, posterior a la intervencin, no sigui presentando crisis de llanto e impulsividad asociadas a los estmulos vinculados a la violacin. es necesario destacar que en ningn momento la nia recibi tratamiento farmacolgico. Por otro lado, es posible comentar que la nia, a travs del reporte verbal, dio cuenta de un mayor nivel de satisfaccin y felicidad, recuperando el nivel de funcionamiento previo en su ambiente social y acadmico. en este sentido se aprecia coherencia con lo sealado por beck (1976) y bandura (1977) respecto al efecto que genera la DS en la disminucin de patrones de pensamiento disfuncionales relacionados con el temor a la exposicin y en el aumento de la autoeficacia. Despus de la intervencin la nia seal sentirse menos temerosa al recordar o al tener que enfrentar estmulos asociados al evento traumtico, ya que expresaba mayor confianza en sus propios recursos, lo que se vio reflejado en constantes autoverbalizaciones emitidas por la nia del tipo: lo que pas no me la va a ganar, yo soy ms fuerte. Complementando lo anterior, la nia generaliz el afrontamiento exitoso a otros estmulos no incluidos en la desensibilizacin sistemtica. Por ejemplo, en la segunda sesin de seguimiento (dos semanas despus de concluido el tratamiento) la nia voluntariamente solicit poder contar en detalle su violacin, indicando que no lo haba hecho antes por miedo a recaer, pero que tena la necesidad de enfrentar ese recuerdo de forma integral. adems, posteriormente particip de un juicio por su violacin donde declar exitosamente en el estrado sin presentar episodios crticos de ansiedad ni tampoco la recuperacin espontnea de la sintomatologa. en la actualidad, despus de dos aos de ocurrida la violacin, la nia presenta un comportamiento normal sin apreciarse secuelas sin/ 124 /

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tomticas del hecho traumtico. Durante las evaluaciones de seguimiento reporta estar satisfecha con su proceso de recuperacin y con el nivel de adaptacin general. De hecho, en la actualidad, la nia seala que la violacin corresponde al evento ms traumtico de su vida, pero que el darse cuenta de que logr superarlo le demuestra su propia fortaleza y capacidad para enfrentar los desafos futuros. Sobre la base de lo anterior, se concluye que el tratamiento cognitivo conductual presentado fue efectivo en la disminucin de sintomatologa de tePt en la nia que particip en este trabajo. esto refuerza el planteamiento de baguena (2001) y Foa et al. (1999), quienes indican la alta efectividad de este tipo de tratamientos en pacientes con tePt. en este sentido, se considera que el empleo de estrategias de intervencin cognitivo conductuales son una alternativa de tratamiento en poblacin de pacientes con tePt producto de una violacin. No obstante, se debe dejar en claro que el tipo de diseo empleado (de un sujeto) y la ausencia de grupo control hacen necesario que se considere con cuidado la generalizacin al resto de la poblacin de vctimas de violacin. De este modo, la eleccin de ste o de otro tipo de tratamiento debiera ser el resultado de un minucioso proceso de diagnstico y evaluacin conductual, de forma de determinar si el tratamiento ms apropiado para la persona atendida es de orientacin cognitivo conductual o de otra orientacin. en este sentido, se considera que la psicoterapia debe ser dirigida a las necesidades de cada paciente en particular, por lo que la aplicacin apresurada y/o automatizada de cualquier tipo de intervencin puede ocasionar serios perjuicios para los pacientes, como por ejemplo, el retroceso en su proceso de recuperacin. en el caso particular de los tratamientos de exposicin se advierte que hay que ser extremadamente cuidadosos en respetar el proceso del paciente y de no inducirlo precipitadamente a exponerse a los estmulos aversivos ya que, de no estar listo para la DS, esto puede ser vivido como una revictimizacin. Por otro lado, se considera pertinente sealar la necesidad de que cualquier tratamiento dirigido a nios que han sido victimizados sexualmen/ 125 /

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te se construya sobre la base de una slida alianza teraputica, de una actitud de respeto por el paciente y de la consideracin de criterios ticos rigurosos. teniendo presente lo anterior, se estima que la abundante evidencia terica y emprica da cuenta que el modelo cognitivo conductual aporta en el abordaje exitoso de este tipo de problemtica. adems se considera que este tipo de tratamiento es altamente compatible con modalidades de intervencin de otras escuelas psicolgicas, ya que entrega estrategias concretas y prcticas que fcilmente pueden ser incorporadas en tratamientos enfocados en la resignificacin del hecho traumtico, aspecto no abordado directamente en el presente reporte.

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