BAB II PEMBAHASAN

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu didaerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening. Pleura sering kali mengalami patogenesis seperti terjadinya efusi cairan, misalnya hidrothorax dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemothorax bila rongga pleura berisi darah, kilotorax (cairan limfe), piotorax atau empiema torachis bila berisi nanah, pneumotorax bila berisi udara. Penyebab dari kelainan patologi pada rongga pleura bermacam-macam, terutama karena infeksi, keganasan, trauma dan lain-lain. Akan tetapi dalam makalah ini penulis hanya akan membatasi pembahasan tentang masalah emphiema. A. Definisi Emphiema Empiema adalah kumpulan nanah di ruang antara paru-paru dan permukaan bagian dalam dari dinding dada (rongga pleura). Awalnya, cairan pleura adalah encer dengan jumlah leukosit rendah, tetapi sering kali menjadi stadium fibrofurulen dan akhirnya sampai pada keadaan dimana paru-paru tertutup oleh membran eksudat yang kental. Hal ini dapat terjadi jika abses paru meluas sampai rongga pleura. Meskipun empiema sering kali disebabkan oleh komplikasi dari infeksi pulmonal, namun tidak jarang penyakit ini terjadi karena pengobatan yang terlambat.

Perkembangan keadaan empiema dibagi dalam 3 fase yaitu : 1. Fase eksudat Pada keadaan ini cairan pleura biasanya jernih meskipun viskositas lebih tinggi disbanding transudat. Pemeriksaan darah akan terlihat kenaikan protein, LDH dan Glukosa yang rendah. Pemeriksaan mikroskopis akan terlihat leukosit yang meninggi dan pada tuberculosis lebih banyak limfosit dari pada neutrofil, mungkin pula ditemukan koma. 2. Fase fibropurulen Pus kental dan mengandung fibrin-fibrin yang menyulitkan pengeluaran pus dengan fungsi atau bahkan dengan WSD (Water Seale Drainage) 3. Fase organisasi Organisasi pus menyebabkan pus akan bersepta-septa atau lokulasi,dengan adanya organisasi juga menyebabkan menebal pleura viseralis yang akan menyebabkan hambatan pengembangan paru. B. Etiologi 1. Berasal dari Paru a. Pneumonia Infeksi paru seperti pneumonia dapat menyebar secara langsung ke pleura, penyebaran melalui sistem limfatik atau penyebaran secara hematogen. Penyebaran juga bisa terjadi akibat adanya nekrosis jaringan akibat pneumonia. b. Abses paru Abses akibat aspirasi paling sering terjadi pada segmen posterior lobus atas dan segmen apikal lobus bawah dan sering terjadi pada paru kanan, karena bronkus utama lebih lurus dibanding kiri. Abses bisa mengalami ruptur ke dalam bronkus dengan isinya diekspektorasikan keluar dengan meningggalkan kavitas yang berisi air dan udara, kadang-kadang abses ruptur ke rongga pleura sehingga terjadi empiema. c. Efusi pleura

Efusi pleura adalah adanya cairan dirongga pleura > 15 mL, akibat ketidakseimbangan gaya Starling, abnormalitas struktur endotel dan mesotel, drainase limfatik terganggu dan abnormalitas site of entry (defek diafragma). 2. Infeksi diluar paru : trauma pembedahan Pembedahan thorax yang tidak steril dapat mengakibatkan masuknya kuman ke

rongga pleura sehingga terjadi peradangan di rongga pleura yang dapat menimbulkan empiema. Akibat instrument bedah, rupturnya esophagus, bocornya anatomis esophagus dan fitula bronkopleural yang diikuti dengan pneumonektomi. 3. Bakteriologi : staphilococcus aureus Bakteri ini adalah bakteri gram positif dengan sifatnya yang dapat menghemolisa darah dan mengkoagulasi plasma. Bakteri ini tumbuh dalam keadaan aerob, bakteri ini dapat memproduksi eksotoksin yang dapat menghemolisis eritrosit, kemudian leukocidin yang dapat membunuh leukosit dan menyebabkan peradangan pada rongga pleura.

C. Klasifikasi dan Stadium 1. Emphiema akut Emphiema akut disebabkan oleh infeksi akut paru atau diluar paru. Mungkin pada fase infeksi cairan tidaj tanpak sebagai pus tetapi sebagai cairan jernih kuning atau kekuningkuningan. Sering timbul endapan fibrin sehingga sulit mengeluarkan nanahnya. Emphiema dapat berasal dari radang paru seperti pneumonia atau abses. Infeksi dari luar dapat disebabkan oleh trauma secara iatrogenic. Abses amoba atau infeksi pleuritis eksudativa juga dapat mengakibatkan emphiema akut; akhirnya harus disebut juga fungus sebagai penyebab. 2. Empiema kronis Emphiema disebut kronik bila paru suda tidak bisa mengempis lagi ketika rongga pleura dibuka atau ketika dibuat hubungan langsung dengan dunia luar, umumnya keadaaan ini disebabkan terbentuk nya fibrin yang merupakan pembungkus tebal (sampai 1 cm) dan keras yang disebut korteks emphiema. Karena adanya korteks ini paru paru tidak dapat menguncup bila rongga pleura dibuka. Kadang emphiema menembus dinidng dada sampai

menyebabkan fistel kulit. Keadaan ini disebut emphiema nesesitasis. Apabila pleura parietalis dan viseralis menyatu pada tempat tertentu terjadi yang disebut lakunasi, sehingga emphiema terdapat dibeberapa ruang.

D. Patofisiologi Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan osmotik plasma dan cairan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi emphiema/piotoraks. Hal-hal yang perlu digaris bawahi dalam mekanisme infeksi sehingga mencapai rongga pleura adalah sebagai berikut :
1. Infeksi paru, infeksi paru seperti pada pneumonia dapat menyebar secara langsung ke

pleura, penyebaran melalui sistem limpatik atau penyebaran secara hematogen. Penyebaran juga bisa terjadi akibat adanya nekrosis jaringan akibat pneumonia atau adanya abses yang ruftur ke rongga pleura. 2. Mediastinum, kuman-kuman dapat masuk ke rongga pleura melalui tracheal fistula, esofageal fistula, adanya abses di kelenjar mediastinum. 3. Subdiafragma, adanya proses di peritoneal atau di viseral dapat juga menyebar ke rongga pleura. 4. Inokulasi langsung, inokulasi langsung dapat terjadi akibat trauma, iatrogenik, pasca operasi. Pasca operasi dapat terjadi infeksi dari hemotoraks atau adanya lemak dari bronkus.

E. Manifestasi Klinis

1. Empiema akut

Dari anamnesis ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi paru atau bronkopneumonia, atau terdapat gejala dan tanda yang sesuai dengan penyebab lain. Biasaya penderita mengeluh nyeri dada jika cairan belum banyak. Penderita tampak sakit berat, pucat, sesak nafas.
2. Empiema kronis

Dari anamnesis dapat diketahui apakah ada penyakit yang sudah lama diderita, misalnya: tuberculosis paru, bronkiektasis, abses paru atau kanker paru. Pada pemeriksaan biasanya keadaaan umum tidak baik, demam, gizi kurang, dada yang terkena lebih kecil dari yang sebelah dan gerakan pernafasan tertinggal baik pada akhir inspirasi atau ekspirasi. Pada palapasi fremitus vocal sering meninggi tetapi kadangkadang melemah. Perkusi redup sampai pekak tergantung dari keadaan fibrosisnya. Tanda dan gejala : a. Sesak napas b. Anoreksia c. Nyeri pleural d. Dispnea e. Demam

F. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat perlu mengumpulkan data riwayat kesehatan. Perawat perlu mengkaji tanda-tanda distres pernafasan akut sebelum mengajukan pertanyaan. Tanda-tanda distres pernafasan antara lain pasien tampak payah secara fisik, mungkin tampak sianosis, kesadaran menurun atau bingung atau mungkin berkeringat. a. Pemeriksaan Fisik

1) Restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding dada bila 300>ml cairan :

- Bagian bawah / daerah cairan : Perkusi : redup

Fremitus taktil dan fokal : menghilang Suara nafas Trakea Diatas dari cairan 2) Kardiovaskuler - Takikardi 2) Respirasi - Karakteristik fisik respirasi kronik meliputi konfigurasi dada seperti barrel chest, postur dan tipe pernafasan. - Nafas pendek - Retraksi intercostalis - Takipnea - Pergerakan cuping hidung 3) Persyarafan - Gelisah - Ansietas - Kesulitan tidur 4) Musculoskeletal - Intoleransi aktifitas 5) Integument - Sianosis : melemah s.d menghilang,fremitus (saat awal) : terdorong ke kontralateral : penekanan paru/konsolidasi

- Pucat
b. Riwayat waktu sebelum empyema dan faktor presipitasi

c. Tes diagnostik, tes fungsi paru dan uji kulit 1) Foto thorax PA Lateral : Sudut kostofrenikus tumpul (bila>500 mL cairan) : Sudut kostofrenikus tumpul (> 200 Ml cairan)

PA/Lateral : Gambaran perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah, biasanya relatif radioopak,permukaan atas cekung.

2) USG : Menentukan adanya dan lokasi cairan dirongga pleura,membimbing aspirasi efusi terlokulasi (terutama bila ketebalan efusi<10 mm atau terlokulasi)
3) CT scan (bila perlu) : Menunjukan efusi yang belum terdeteksi dengan

radiologi konvensional,memperlihatkan parenkrim paru,identifikasi penebalan pleura dan klasifikasi karena paparan asbestos,membedakan abses paru perifer dengan empyema terlokulasi. 4) Pungsi pleura (torakosentensis) dan analisis cairan pleura : melihat komposisi cairan pleura dan membandingkan komposisi cairan pleura dengan darah. Dinilai secara : Makroskopis :

Transudat : jernih,sedikit kekuningan Eksudat : warna lebih gelap,keruh Empiema : opak,kental Efusi kaya kolestrol : berkilau seperti satin Efusi chylous : seperti susu

Mikroskopik :

Sel leukosit < 1.000/mm3:eksudat Sel leukosit meningkat,predominasi limfosit matur:neoplasma,limfoma,TBC

Sel leukosit predominasi PMN :Pneumonia,prankreatitis

5) Kimiawi Protein LDH Cairan disebut eksudat bila memenuhi salah satu dari kriteria : Rasio kadar protein total cairan pleura atau serum > 0,5 Rasio kadar LDH cairan pleura atau serum > 0,6 Kadar LDH > 200 IU atau 2/3 batas atas nilai normal serum Jika Efusi pleura eksudat,selanjutnya diperikasakan : Kadar glukosa Kadar amilase Ph Hitung jenis Kadar lipin : trigliserida Pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi Amilase Tes bakteriologi : pewarnaan gram,kultur MOR,pemeriksaan BTA langsung dan kultur BTA Sitologi

d. Aktifitas dan konsep diri klien e. Persepsi anak dan keluarga terhadap tingkat keparahan penyakit
f. Dukungan sosial pada keluarga, kultural atau keyakinan etnik yang mungkin

mempengaruhi aktifitas manajemen diri dan pendekatan edukasi keluarga 2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan kesulitan bernafas. b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan menurunnya nafsu

makan.
c. Resiko tinggi cedera tambahan berhubungan dengan gelisah.

d. Gangguan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya proses inflamasi.

e. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya pus dalam rongga pleura.

f. Gangguan pola aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 3. Perencanaan Keperawatan a. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan kesulitan bernafas. Tujuan :

Kebutuhan oksigenisasi terpenuhi Kriteria hasil :