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SI/NO SI/NO SI/NO SI
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Seguridad Elctrica y/o de Permisos de Trabajo SI/NO GENERALIDADES
MES (mm) AO (aa) HORA (am pm)
< 50 Voltios D.C. EL TRABAJO ES DE BAJA TENSIN: HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR: 120 Voltios D.C. < 50 Voltios A.C.
110 Voltios A.C. 220 Voltios A.C. 480 Voltios A.C. EL TRABAJO ES DE MEDIA TENSIN:
2.400 Voltios A.C. 4.160 Voltios A.C. 6.300 / 6.600 Voltios A.C.
B
ANLISIS DE RIESGOS ------------- ATS: --------- 3 Qu: CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO DE TRABAJO FORMATO APLICACIN SAS ELCTRICO
DOCUMENTOS ADJUNTOS
CERT. MANEJO DE CARGAS CERT. TRABAJO EN ALTURA CERT. EXCAVACIN FICHA TOXICOLGICA PROCEDIMIENTO DE RESCATE
SE REQUIERE QUE EL REA ADYACENTE EST ACORDONADA SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELCTRICO SE REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO
D
LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS):
RIESGOS ASOCIADOS
GASES TXICOS DE EQUIPO ELCTRICO: E SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD? OTROS:
PRECAUCIONES ADICIONALES
F
RESPIRADOR VAPORES ORGNICOS RESPIRADOR VAPORES CIDOS RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO EQUIPO DE RESCATE
ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:
G FIRMA DEL REA ELCTRICA COMO REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: HE VERIFICADO EN EL SITIO DE EJECUCIN DEL TRABAJO, CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR, QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS
NECESARIOS PARA SU REALIZACIN EN FORMA SEGURA, ESTN CONTEMPLADOS EN EL ANLISIS DE RIESGOS. AUTORIZADOR ESPECIALIDAD ELCTRICA FECHA DESDE FECHA HASTA (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE CARGO FIRMA / REGISTRO / TELFONO
EQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOS SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA SE ATERRIZ ADECUADAMENTE LA MQUINA DE SOLDADURA SE ATERRIZ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS
I
FECHA PRUEBA (dd/mm/aa) HORA PRUEBA (am, pm) TIEMPO DE VALIDEZ LEL, % O2, % CO, ppm H2S, ppm OTRO FIRMA PROBADOR REGISTRO PROBADOR 10 19.5 a 23 35 10
PRUEBA DE GASES
N.A.
CIERRE (Coloque "S" o "NO" en cada casilla) EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
EJECUTOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.
OBSERVACIONES: