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Relaciones anatmicas
Arriba: Diafragma Lbulo derecho: colon, rin, duodeno, y g. suprarrenal.
Atrs: Vena cava, aorta y esfago. Abajo: Duodeno, vescula biliar y colon.
Relaciones anatmicas
Anatoma
Anatoma
Anatoma
Ocupa el hipocondrio derecho, parte del izquierdo y parte del epigastrio. Capa de tejido conjuntivo fibroso cpsula de Glison (que se adhiere al peritoneo). Se divide en 2 lbulos principales (izquierdo y derecho).
El lbulo izquierdo comprende al lbulo cuadrado (inf.) y al caudado (post.) separados por la cisura biliar.
En el borde libre del ligamento falciforme se encuentra el ligamento redondo (cordn fibroso residuo de la vena umbilical fetal).
Son repliegues angostos de peritoneo parietal que suspenden el hgado del diafragma.
Anatoma
Anatoma
Irrigacin arterial
Sangre oxigenada
Sangre desoxigenada
Drenaje venoso
Esta dado por las venas supra hepticas: - Llevan a la vena cava inferior, la sangre venosa proveniente de los lbulos hepticos. - Aseguran la circulacin del retorno del hgado, dentro del hgado carecen de proteccin conjuntiva, por lo que sus paredes son de contextura dbil y susceptibles a desgarros.
Supraheptica derecha: converge hacia la vena cava inferior, su trayecto es intra heptico muy corto.
Supraheptica izquierda: Drena la sangre del lbulo izquierdo, es muy variable en cuanto a su trayecto, calibre o en sus relaciones.
Linfticos
Colectores superficiales
Subperitoneales, forman una red en las caras el hgado. Posteroinferior: Todos van a los linfonodos hiliares y al pedculo heptico. Atrs y a la derecha: algunos linfticos terminan en los linfticos latero articos derechos.
Linftic os
Colectores profundos
Va Ascendente: Siguen a las venas suprahepticas (Unen los linfonodos de la vena cava inferior para alcanzar el mediastino). Va Descendente: Ms importantes, se renen en el hilio por una encrucijada ganglionar que rodea la vena porta y est prolongada abajo, por linfticos del pedculo heptico.
Inervacin
Provienen del vago anterior y del plexo solar, que constituyen los plexos anterior y posterior. EL PLEXO ANTERIOR: Lbulo izquierdo y al lbulo caudado.
EL PLEXO POSTERIOR: Lbulo derecho y al lbulo cuadrado.
Anatoma funcional
Anatoma funcional
Cara antero superior:
La lnea de Cantlie: permite la divisin funcional del hgado en dos lbulos. As el verdadero lbulo derecho, es menor, mientras que el lbulo izquierdo es ms grande. Cada uno de estos hemi-hgados, estn a su vez dividido
Anatoma funcional
Anatoma funcional
Lbulo derecho: El Sector Anterior: Segmento Inferior (V), y otro superior (VIII).
Anatoma funcional
Lbulo izquierdo: (cisura portal izquierda).
EL SECTOR ANTERIOR: (cisura umbilical) en un Segmento Medial (IV) del que parte anterior corresponde al lbulo cuadrado y un Segmento Lateral ( III).
EL SECTOR POSTERIOR: Segmento (II). El lbulo caudado (segmento I), debe ser considerado autnomo, desde el punto de vista funcional, ya que recibe irrigacin de los 2 sectores.
Histologa
Peritoneo y cpsula de Glisson Con excepcin del rea desnuda. Excepto en el hilio Donde penetra en el.
Histologa
Lobulillos y sinusoides hepticos
Los lobulillos del hgado estn formados por numerosos hepatocitos. A travs de los cuales circula la sangre Tambin encontramos fagocitos fijos
Estas se encargan de la destruccin de leucocitos, eritrocitos viejos y bacterias que llegan al hgado a travs de la sangre.
Histologa
Histologa
Lobulillos hepticos
El tejido conectivo aumenta en zonas donde tres hepatocitos clsicos estn en contacto (triadas)
Histologa
Tipos de lobulillos hepticos
Lobulillos clsicos La sangre fluye de la periferia al centro del lobulillo y la bilis hacia la periferia.
Lobulillos portales Transportan la bilis a un conducto interlobulillar, es una regin triangular cuyo centro es el rea portal.
cinos hepticos Tiene forma ovoide, se divide en 3 zonas, la zona 3 hacia la vena central y es deficiente en oxigeno, y de las otras 2 la zona 1 es ms rica en oxigeno.
Histologa
Espacio de Disse y clulas estrelladas.
Este espacio est ocupado en gran parte por las vellosidades de los hepatocitos
Histologa
Conductos hepticos
Estos son ramas delgadas de los conductos biliares interlobulillares
Que son tbulos cortos formados por clulas cuboides (secretan liquido rico en bicarbonato) y clulas ovales (proliferan)
La accin de las clulas cuboides es para neutralizar el quimo acido que llega al duodeno.
Histologa
Fisiologa
Capacidad de regeneracin.
Cuando se alcanza el tamao y volumen original del hgado los hepatocitos regresan a su estado quiescente habitual.
Fisiologa
Secrecin de bilis: Entre 600 y 100 ml/da. Desempea un papel importante en la digestin y absorcin de las grasas. Metabolismo de carbohidratos Ayudan a emulsionar las grandes partculas de grasa de los alimentos.
Cantidad
Funciones
1)
2)
En segundo lugar:
Fisiologa
Fase de la secrecin de la bilis..
Fase 1
Los hepatocitos secretan la porcin inicial. Tiene grandes cantidades de cidos biliares, colesterol y otros componentes.
Fase 2
La bilis pasa hacia los tabiques interlobulillares. Donde los canalculos desembocan en los conductos biliares terminales.
Esta bilis pasa a los canalculos biliares que estn entre los hepatocitos.
Estos se unen con otros conductos y terminan en el coldoco La bilis se vierte directamente al duodeno a travs del conducto cistico.
Fisiologa
Fase de la secrecin de la bilis..
Secretados por las clulas epiteliales que revisten los conductos y conductillos
Fisiologa
Fase de la secrecin de la bilis..
Fisiologa
Fase de la secrecin de la bilis..
Fisiologa
Funcin de las sales biliares.
Funcin emulsificadora
Absorcin
Hacen que disminuya la tensin superficial Favorecen la fragmentacin de los glbulos. En otros de menor tamao por efecto de la agitacin intestinal.
Forman complejos qumicos llamados micelas con los lpidos As los lpidos intestinales son transportados a la mucosa intestinal Para su posterior absorcin en la sangre.
Fisiologa
Metabolismo de carbohidratos.
El deposito de glucgeno explica porque el hgado extrae la glucosa de la sangre.
La almacena y luego la devuelve cuando la glucemia desciende de forma peligrosa. La gluconeogenia heptica tambin contribuye a mantener la glucemia dentro de la normalidad. Transformando grandes cantidades de aminocidos y glicerol (triglicridos) en glucosa.
Fisiologa
Metabolismo de lpidos.
Se escinde la grasa en glicerol y cidos grasos. El hgado por si mismo no puede utilizar toda la acetil CoA En su lugar se transforma en acido acetoacetico
Este pasa al liquido extracelular y luego es absorbido por los dems tejidos
Fisiologa
Metabolismo de protenas
Desaminacin de los aminocidos.
Fisiologa
Desaminacin
Es la eliminacin de grupos amnicos por medio de las aminotranferasas
Desaminacin
Transaminacin
Resultado
Fisiologa
Formacin de urea
Fisiologa
Formacin de protenas del plasma.
Esta produccin rpida de protenas plasmticas, evita la muerta en patologas como IR grave (- 20g/da)
Sntesis de aminocidos:
Fisiologa
Fisiologa
Almacenamiento de vitaminas:
El hgado es una fuente principal de almacenamiento de vitaminas
Fisiologa
Deposito de hierro:
Exceptuando el hierro de la hb.
En forma de ferritina.
Y as se logra depositar en el hgado hasta que su presencia sea necesaria Cuando hace falta hierro en la sangre, se libera la ferritina y la apoferritina acta como deposito del mismo.
Fisiologa
Produccin de sustancias de coagulacin
Fisiologa
Capacidad para detoxificar:
Frmacos (penicilinas, sulfamidas, macrolidos)
Hormonas
Calcio
Bilis
Heces
Patologas
Formacin de la bilirrubina
ICTERICIA
Es la pigmentacin color amarillo de la piel y mucosas que se da cuando la produccin de bilirrubina supera la eliminacin heptica.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Hiperbilirrubinemia no conjugada.
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Deficiencia transitoria de Uridina Difosfato glucoronosiltransferasa (UDGT11A1) Causas hereditarias (Sndrome de Crigler-Najjar y Gilbert)
Sndromes hereditarios
Crigler-Najjar I
Autosmico recesivo
Crigler-Najjar II
Autosmico dominante
Gilbert
Hiperbilirrubinemia no conjugada leve
No es mortal.
Produce kencterus.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Y el sndrome de Rotor.
Sndromes
El sndrome de DubinJohnson
Autosmico recesivo Secrecin defectuosa de conjugados de la bilirrubina. Ausencia de la protena 2. El hgado de torna color marrn. Acumulacin de grnulos de pigmentos. Pacientes asintomticos pero con ictericia crnica.
Sndrome de Rotor.
Autosmico recesivo Hiperbilirrubinemia conjugada asintomtica. Mltiples efectos de la captacin hepatocelular y la excrecin de pigmentos de bilirrubina. El hgado no esta pigmentado. Esperanza de vida normal. Pacientes asintomticos pero con ictericia crnica.
Tipos de ictericia
Segn el lugar donde se produce:
Ictericia preheptica
Se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica). O por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su principal transportador (hipoalbuminemia). Hallazgos: ictericia leve, aumento de la bilirrubina no conjugada, no hay coluria no acolia.
Ictericia heptica
Ictericia heptica
Se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado. Puede ser por destruccin de los hepatocitos.
Alteraciones del flujo por estos conductos. Ejemplos: cirrosis heptica, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crnica ALAT y ASAT estarn elevados pero no la fosfatasa alcalina.
Ictericia postheptica
Ictericia posheptica
Se debe a la obstruccin del coldoco.
Por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas.
Los niveles de fosfatasa alcalina estarn elevados, esto es indicador de que est ocurriendo una colestasis intraheptica o extra-heptica.
Cirrosis heptica
Es la enfermedad progresiva crnica, de todo el rgano. Con destruccin del parnquima, reorganizacin de la arquitectura
Y regeneracin nodular.
Caractersticas
Fibrosis: Septos que se interconectan, en forma de bandas delicadas o cicatrices anchas. Acompaada de reorganizacin vascular con interconexiones anormales (entrada/salida)
Ndulos: Creados por la regeneracin de hepatocitos rodeados por las bandas de fibrosis.
occidental.
Causas principales:
Hepatopata alcohlica Hepatitis vrica Enfermedades biliares Hemocromatosis primaria Cirrosis criptogenica 60 70 % 10% 5 10 % 5% 10 15 %
Patogenia
Se caracteriza por fibrosis progresiva y reorganizacin de la micro arquitectura vascular.
Estos son activados por las citocinas pro inflamatorias (TNF a e IL1)
Manifestaciones clnicas
Asintomtica
Sintomtica
Anorexia, perdida de peso, astenia, adinamia y osteoporosis.
Muerte
Hepatitis Viral
Se refiere a la infeccin del hgado Por un grupo de virus hepatotrpicos. Todos producen patrones clnicos y morfolgicos similares.
O Enfermedad fulminante.
Virus de la hepatitis
Hepatitis A
La infeccin aguda esta marcada por la presencia de IgM anti VHA en el suero.
Aunque el virus solo se replica en hgado, es comn encontrarlo tambin en bilis, heces, y sangre durante la fase final del periodo de incubacin.
Hepatitis A
Hepatitis A
Forma de contagio:
El VHA penetra al hepatocito tras unirse al receptor celular- 1 del virus (havcr- 1). Una vez unido penetra la membrana plasmtica, en el citoplasma libera su ARN Al cual se unen los ribosomas del husped formando los polisomas . Las protenas virales se sintetizan y el genoma es copiado por una ARN polimerasa
Hepatitis A
Cuadro clnico:
Una vez unido penetra la membrana plasmtica, en el citoplasma libera su ARN Se presentan sntomas semejantes a la gripe moderada
Hepatitis B
Provocada por el VHB, es ADN parcialmente bicatenario y pertenece a la familia de los hepadnavirus.
El virus por si mismo no produce la muerte celular pero si los linfocitos TCD8 que se dirigen a las clulas infectada por este.
Patogenia
Se transmite por exposicin a los fluidos corporales, contacto con mucosas infectadas y transmisin vertical.
La insuficiencia heptica ocurre en 0.1 -0,5% de los pacientes y es debida a la respuesta inmune al eliminar los hepatocitos infectados
Los linfocitos T citotxicos (LTCs), producen lisis masiva , citocinas antivirales capaces de eliminar al VHB de los hepatocitos y activar otros componentes de la respuesta inmune.
Puede causar una infeccin aguda (autolimitada en meses o semanas ) o una infeccin crnica .
Cuadro clnico
Perodo de incubacin es de 6 semanas- 6 meses.
La infeccin aguda: Empieza con malestar generalizado, prdida de apetito , nusea, vmito, fiebre moderada, coluria, prurito generalizado y finalmente la aparicin de la ictericia.
IH fulminante: Cuando la infeccin no se controla o se elimina se convierte en crnica, puede ser asintomtica, ocasiona cirrosis y tambin esta asociada con cncer de hgado .
Existe vacuna (protenas de la envoltura del virus de la hepatitis B, el antgeno de superficie de la hepatitis B)
Hallazgos histolgicos
Los hepatocitos presentan grnulos finos y el citoplasma eosinofilos. Durante la infeccin aguda se observan 2 patrones de muerte celular en los hepatocitos , citolisis y apoptosis.
Los cambios histolgicos van de moderados a severos. En la forma moderada: hay inflamacin importante en el tracto portal , hay necrosis, deposito de tejido fibroso, indicando que el dao heptico es irreversible .
La prdida constante de hepatocitos y la fibrosis tienen como resultado la fibrosis , con fibrosis septal y ndulos de regeneracin lo que se conoce como cirrosis post- necrtica.
Hepatitis C
Es un virus ARN monocatenario con envoltura y 6 genotipos diferentes que pertenece a la familia de los flaviviridae.
El ARN del virus se detecta en la sangre durante las 3 primeras semanas de la infeccione
La infeccin persistente y la hepatitis crnica son los datos principales de la infeccin por VHC.
60-85% de pacientes infectados presenta infeccin crnica y una parte de estos progresa a cirrosis con riesgo de carcinoma.
La transmisin sexual es menor que el VHB y la lesin hepatocelular esta mediada por un mecanismo inmunitario.
Hepatitis C
Hepatitis C
Tiene un perodo de incubacin de 15- 150 das. El virus se une a receptores ([CD81] y scavenger [SR_ B1]) de superficie de los hepatocitos y posteriormente entran a la clula El inicio de la enfermedad pasa inadvertido en la gran mayora de los pacientes, puede presentarse de forma aguda o crnica.
Existen factores que modifican el curso de la enfermedad (alcoholismo, carga viral, coinfeccion)
Sintetiza una poliprotena la cual es procesada por proteasas celulares y virales para producir 3 protenas estructurales y 7 no estructurales, y 2 proteasas.
Hepatitis C
Cuadro clnico:
El inicio de la enfermedad pasa inadvertido en la gran mayora de los pacientes, puede presentarse de forma aguda o crnica. La hepatitis se presenta alrededor de 6 meses despus de la infeccin. Aproximadamente el 60- 70 % de los pacientes son asintomticos.
Prdida de apetito, fatiga, mialgias, artralgias, nuseas, vmito, cefalea, dolor abdominal, ictericia (10%), prurito, fiebre moderada (3839oC).
Se produce perdida de peso moderado, el hgado est agrandado y doloroso y puede existir dolor y malestar en el cuadrante superior derecho del abdomen.
La concentracin de transaminasas sricas aumentan de 2- 8 semanas despus de la exposicin y habitualmente alcanzan cifras superiores (10 veces).
Hepatitis D
Es un virus defectuoso de ARN que solo produce infeccin cuando esta envuelto por HBsAg, es una partcula de Dane. Por tanto solo infecta cuando hay infeccin simultanea con VHB. Esto produce una hepatitis que va desde leve a fulminante y rara vez se hace crnica. La sobreinfeccin por VHD da lugar a la conversin de una enfermedad crnica leve a una enfermedad fulminante o cirrosis. La hepatitis A es endmica de frica, Italia y otras zonas del mundo.
Hepatitis D
Patogenia
La transmisin del virus puede ser de forma simultnea con el VHB (coinfeccin).
o que individuos infectados por VHB, tengan contacto con VHD (sper infeccin).
Estas complicaciones incluyen una mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia heptica durante la infeccin aguda, incrementando la tasa de cncer heptico.
La sobreinfeccin por VHD da lugar a la conversin de una enfermedad crnica leve a una enfermedad fulminante o cirrosis.
En la coinfeccion: Los pacientes presentan 2 picos de elevacin de las transaminasas; el primero por la VHB, el segundo se presenta algunas semanas despus por HVD.
En la super infeccion: el 90% de los infectados se convierten en portadores crnicos, ya que el VHD infecta a los hepatocitos, que ya estn infectados por el VHB, lo que le confiere una replicacin excelente.
Hepatitis D
Cuadro clnico:
La hepatitis D es ms severa, ya que durante la infeccin aguda, produce ms dao, y en su forma crnica produce cirrosis aun en nios. El ultrasonido del cuadrante superior derecho ayuda a evaluar la obstruccin heptica, o bien el desarrollo de un hepatocarcinoma celular.
Es clnicamente indistinguible.
La histologa muestra hepatocitos con citoplasma acidfilo y degeneracin celular, cuando hay presencia de VHB y VHD.
Los sntomas ms comunes son: Ictericia, coluria, fiebre, dolor abdominal, nusea, vmito, confusin, prurito, esclertica ictrica.
Hepatitis E
Es un calicivirus de ARN, monocatenario no recubierto. Es posible encontrar el antgeno de VHE en la infeccin activa. La infeccin se transporta por agua y se transmite por va entrica. Es endmica en subcontinente indio. Asia y el
Patogenia
Hepatitis E
Es de baja incidencia . La va de trasmisin es desconocida, se presenta en individuos que viajan a frica y Amrica central. La infeccin est distribuida en climas tropicales , se asocia a condiciones insalubres e higiene personal inadecuada. Los brotes se relacionan con pocas de lluvia, inundaciones y hacinamiento. El reservorio es desconocido, pero se pueden trasmitir por animales. Se comporta como VHA, aunque en mujeres embarazadas la enfermedad es ms severa y se asocia con insuficiencia heptica fulminante.
Patogenia
Hepatitis E
Cuadro clnico: Se comporta como VHA, aunque en mujeres embarazadas la enfermedad es ms severa y se asocia con insuficiencia heptica fulminante. Colestasis prolongada, ictericia, anorexia, nuseas, vmito, dolor abdominal, fiebre, hepatomegalia .
Cuadro clnico
Hepatitis E
Fases:
Hepatitis aguda
Es similar para todos los virus de la hepatitis. Tiene un periodo de incubacin variable. Fase pre ictrica asintomtica. Fase ictrica sintomtica. Fase de convalecencia. Evolucin fulminante (-1%).
Puede ser provocada tambin por reacciones a los frmacos. El hgado se encuentra ligeramente aumentado de tamao y es de color verde.
Hay necrosis de hepatocitos. Alteracin de la arquitectura lobulillar. Hay linfocitos y macrfagos alrededor de los hepatocitos necrticos.
Hepatitis aguda
Hepatitis crnica
Presencia de datos sintomticos de inflamacin heptica continua por ms de 6 meses sin mejora evidente.
Causas principales: hepatitis viral, enfermedad de Wilson , frmacos, autoinmunidad, drogas.
Hepatitis crnica
Hepatitis fulminante
Se reconoce cuando se produce insuficiencia heptica y encefalopata heptica
Etiologa vrica -> IH 12% Toxicidad por frmacos -> EH +50% Causa desconocida -> 18% Tasa de mortalidad del 25 al 90%.
El hgado esta contrado, las zonas afectadas son blandas, de color rojo-marrn o teidas de bilis.
Hay destruccin de lobulillos enteros dando un patrn de hgado cirrtico.
Hepatitis autoinmune
Es una hepatitis de base principalmente inmunitaria.
Afecta ms a mujeres.
En el 80% de los casos hay anticuerpos elevado ANA (anticuerpos antinucleares) y SLM (Anticuerpos anti musculo liso).
A veces se asocia a otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y lupus eritematoso.
Hepatopata alcohlica
Esteatosis heptica
Se caracteriza por la acumulacin de pequeas gotitas de lpidos en el interior de los hepatocitos, pueden llegar a ser macrovasculares.
El hgado esta aumentado de tamao, es blando, grueso y amarillo. Hay una fibrosis escasa y puede ser reversible.
Esta lesin se debe a: Citocromo P-450 (Aumenta el catabolismo de frmacos). Radicales libres (reaccionan con protenas y membranas). Acetaldehdo (induce la peroxidacin de los lpidos y la formacin de complejos acetoaldehido-proteina).
Hepatitis alcohlica
Se caracteriza por necrosis hepatocelular en forma de degeneracin por balonizacion y apoptosis.
hepatocitos,
Hay insuficiencia heptica aguda desde leve a fulminante que puede ser transitoria o mortal.
Corte histolgico a gran aumento que muestra hepatocitos con degeneracin hialina de Mallory; algunos estn disgregados, con infiltracin por polinucleares.
Cirrosis alcohlica
Es la evolucin final e irreversible de la hepatopata alcohlica.
El hgado se transforma desde graso hasta un hgado marrn, contrado y no graso. Puede tener ndulos prominentes o enterrados en una cicatriz fibrosa densa.
Patogenia
Esteatohepatitis no alcohlica
Prerrequisito: No se conocen retencin neta completamente de lpidos en el los interior de los mecanismos. hepatocitos.
Esto se produce por La resistencia cambios en la a la insulina, captacin, las citocinas y sntesis o el FNT parecen secrecin de ser un factor lpidos por los importante. hepatocitos.
Morfologa
Los hepatocitos estn llenos de vacuolas de grasa. La mayora de los casos se detecta por la elevacin srica de las transaminasas. El nico hallazgo fsico que se puede encontrar es la hepatomegalia y acantosis en algunos nios.
Algunos pacientes con cirrosis criptognica comparten muchas caractersticas clnicas con los pacientes con NASH.
Carcinoma heptico
Mauricio Lara Campos
Hiperplasias nodulares
Pueden encontrarse en el hgado no cirrtico ndulos hiperplsicos aislados o mltiples. Hiperplasia nodular focal Hiperplasia nodular regenerativa
Pronostico excelente
Microscpicamente: Hepatocitos hinchados, rodeados de cel. Atrficas que forman un reborde a su alrededor Existe alteracin de arquitectura del parnquima
IMPORTANCIA CLINICA:
Cuando se manifiestan como un tumor intraheptico, pueden ser confundidos con un carcinoma
Tienden a aparecer en mujeres jvenes que toman anticonceptivos y desaparecen con la interrupcin de estos.
Son ndulos plidos, a menudo teidos con bilis que pueden aparecer en cualquier parte del hgado.
Suelen estar bien delimitados pero no son encapsulados Se conforman por clulas muy parecidas a hepatocitos normales o mostrar ciertas variaciones de tamao celular y nuclear
No existen espacios porta y en su lugar se encuentran prominentes vasos arteriales y venas de drenaje que se distribuyen por todo el tumor.
Tumores malignos
Tumores metastasicos Son mucho mas frecuentes que las lesiones primitivas Carcinoma primario Se relacionan estrechamente con la hepatitis viral
Hepatoblastoma Tiene 2 variantes : epitelial, de tipo mixto epitelial y mesenquimal Se presenta en nios, que si no se extirpa puede ser mortal en pocos aos
Angiosarcoma
Se asocia a exposicin al cloruro de vinilo y al arsnico Es muy agresivo, metastatizan ampliamente y suelen ser mortales en menos de un ao.
Colangiocarcinoma
La incidencia en poblacin de raza negra es hasta 4:1 con respecto a la poblacin de raza blanca.
La distribucin global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccin por VHB
En regiones donde el VHB es prevalente, el cncer no se asocia a cirrosis y se presenta en promedio entre los 20 y 40
En regiones donde VHB no es prevalente el carcinoma se asocia a cirrosis y se presenta generalmente despus de los 60 aos.
Colangiosarcoma
Las nicas influencias causales reconocidas son la exposicin previa a Thorotrast y la invasin por el microorganismo Opistorchis sinenis.
Patogenia
En canceres asociados a VHB y VHC son importantes los ciclos de muerte y regeneracin celular. Se ha encontrado el genoma del virus en cel. Tumorales Integracin del DNA viral provoca inestabilidad genmica
Activa factores de crecimiento como factor de crecimiento insulinico 1 y 2, tambin se une a p53
Patogenia
Carcinoma hepatocelular asociado a aflatoxinas
Aflatoxinas son producidas por mohos contaminantes de alimentos y son el factor ambiental mas importante implicado en la carcinognesis hepatocelular.
Sus productos se intercalan con el DNA y forman complejos mutgenos junto con la GUANOSINA que se sustituye por TIMINA en el gen p53.
Patogenia
Carcinoma hepatocelular no asociado a infeccin por VHB
MORFOLOGIA
En carcinoma hepatocelular, colangiosarcoma y tumores mixtos, las manifestaciones macroscpicas pueden ser: Una masa nica Ndulos multifocales diseminados y de tamao variable Cncer infiltrante difuso
Macroscpicamente
Carcinoma hepatocelular
Los carcinomas hepatocelulares suelen ser mas plidos que el tejido heptico que los rodea y a veces cuando estn rodeados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis adoptan un tono verdoso Por el contrario es raro que los colangiosarcomas muestren un tinte biliar.
CARCINOMA HEPATOCELULAR
COLANGIOSARCOMA
Todos los patrones de carcinoma hepatocelular muestran una fuerte tendencia a invadir los canales vasculares
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma hepatocelular
Puede ser bien diferenciado o indiferenciado Las clulas se disponen en trabeculas o patrones acinares En formas poco diferenciadas pueden presentar pleomorfismo.
Carcinoma fibrolaminar
Es una variante del Carcinoma hepatocelular (frecuente mente en jvenes) No se asocia a VHB ni cirrosis y su pronostico es mejor Forma un tumor nico y grande Se forma por clulas poligonales grandes que forman cordones y se separan por bandas de colgeno
Colangiosarcoma
Parecidos a adenocarcinomas Muestran intensa desmoplasia con estroma denso de colageno que separa los elementos glandulares.
Tipos de carcinoma
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma fibrolaminar
Colangiosarcoma
MANIFESTACIONES CLINICAS
Rara vez son caractersticas y suelen confundirse con cirrosis o hepatitis crnica.
Perdida de peso
Sensacin de plenitud
Caquexia, hemorragias gastrointestinales, varices esofgicas, insuficiencia heptica, rotura del tumor con hemorragia
Pronstico
Carcinoma hepatocelular Malo muerte 10 meses despus del Dx
Carcinoma fibrolaminar Un poco mejor alrededor del 60% vive en plazo de 5 aos por deteccin temprana
Colangiosarcoma malo; la muerte puede producirse 6 mese despus de Dx por deteccin en estado avanzado
Tumores metastsicos
Son mucho mas frecuentes que las lesiones primitivas. Los tumores que con mayor frecuencia producen metstasis a hgado son los de mama, pulmn y colon Se manifiestan como implantes nodulares mltiples que pueden sustituir a mas del 80% del parnquima heptico. Tienden a crecer mas de lo que su irrigacin les permite lo que provoca necrosis central. Sorprendentemente puede desarrollarse sin manifestaciones clnicas Cuando ellas se presentan se manifiestan como ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepticas.
Vescula Biliar
Relaciones anatmicas
Fondo Adelante y debajo del borde inferior heptico Sobre colon transverso Adelante: pared abdominal anterior Cuerpo Superior: cara visceral del hgado Inferior: duodeno o ploro Cuello Se aproxima a la parte superior y derecha de la raz heptica Conducto heptico comn Arteria heptica derecha Ganglio cstico
Relaciones anatmicas
Anatoma
Ocupa el receso subheptico
Anatoma
Irrigacin
Va Superficial: venas satlites de arterias vena porta heptica Va Profunda: 15-20 vnulas que atraviesan placa vesicular, penetran fosa de vescula biliar vena porta intraheptica
Plexos hepticos anterior y posterior Nivel simptico preganglionar: T8-T9 Aferentes: nervios esplcnicos Nervio vago (fibras colinrgicas, sustancia P, VIP, somatostatina, encefalinas)
Histologa
Epitelio cilndrico simple: clulas claras y en cepillo Grnulos secretores con mucingeno Microvellosidades cortas recubiertas por glucocliz Lmina propia: tejido conjuntivo laxo y vascularizado, con fibras elsticas y de colgena Cuello: glndulas tubuloalveolares simples produccin de moco para lubricar la luz
Mucosa
Muscular
Adventicia
Tejido conjuntivo unido a la capsula de Glisson del hgado Una parte de la vescula biliar posee un revestimiento de peritoneo, que proporciona una serosa epitelial escamosa, simple y lisa.
Histologa
Fisiologa
Almacenar, concentrar y liberar bilis. Se almacena en caso de que el esfnter de Oddi est intacto. La bilis es liberada en respuesta a una comida con contenido graso.
Fisiologa
En ayuno se almacena 80% de bilis
Clulas epiteliales liberan glicoprotenas y iones hidrogeno Infundbulo y cuello liberan glicoprotenas mucosas para evitar efecto ltico
Evitando su precipitacin
Fisiologa
Motilina Vaciamiento repetitivo de cantidades pequeas de bilis a duodeno
Ayuno
Presencia de comida
Malformaciones Congnitas
Variaciones anatmicas
Ausencia congnita (agenesia). Duplicacin con conductos csticos unidos o independientes Vescula biliar bilobulada Localizaciones aberrantes Plegamiento del fondo (vescula en gorro frigio) Agenesia de conductos heptico o coldoco Atresia biliar (estenosis hipoplsica de canales biliares)
Malformacion es Congnitas
Factores de riesgo
Etnia y geografa
Factores ambientales (estrgenos, anticonceptivos orales, embarazo, obesidad y prdida rpida de peso) Enfermedades adquiridas (estasis biliar neurognica u hormonal) Factores hereditarios
Patogenia
Clculos biliares
Patogenia
Bilis supersaturada de colesterol
Cristales solidos
Clculos pigmentados
Hemlisis intravascular
Pardos
Infeccin de conductos intra o extrahepticos Son laminados y blandos Consistencia jabonosa o grasienta
Manifestaciones clnicas
70-80% asintomticos Dolor biliar, tipo clico y constante, intenso Complicaciones:
Empiema, perforacin, fistulas, colangitis, colestasis o pancreatitis obstructiva, mucocele o hidropesa vesicular Carcinoma vesicular
Colecistitis
Inflamacin de la vescula biliar Asociada a clculos biliares
Aguda o crnica
Colecistitis aguda
Calculosa
Inflamacin aguda de la vescula biliar 90% por obstruccin del cuello de la vescula o el conducto cstico Complicacin principal clculos biliares Indicaciones ms frecuente de colecistectoma de urgencia
Patogenia
Irritacin qumica e inflamacin de vescula biliar obstruida Desaparece capa de glucoproteinas que protege mucosa y epitelio queda expuesto
Manifestaciones clnicas
Episodios de dolor biliar Aparicin brusca Fiebre poco alta Anorexia Taquicardia Diaforesis Nuseas y vmitos
Leucocitosis leve o moderada Elevacin de la fosfatasa alcalina srica
No calculosa
Paciente con enfermedades graves
Postoperatorio de intervencin quirrgica importante no biliar Traumatismos graves Quemaduras graves Insuficiencia multisistmica Sepsis Nutricin parenteral prolongada Puerperio
Patogenia
Lesin isqumica directa
Deshidratacin y mltiples transfusiones =sobrecarga de pigmento Estasis biliar (nutricin parenteral o ventilacin asistida)
Acumulo de restos biliares, bilis viscosa y moco vesicular =obstruccin del cstico sin clculo
Caractersticas
Vescula biliar aumentada de tamao Color rojo brillante o aspecto moteado, con zonas violceas o verde-negruzcas Serosa cubierta por fibrina por exudado purulento y coagulado Bilis turbia u opaca
Casos graves: vesicula necrtica, verde-negruzco (colecistitis gandrenosa), con perforacion mltiples
Manifestaciones clnicas
Insidioso Enmascarada por cuadros subyacentes
Pronstico malo
Manifestaciones clnicas
Insidioso Enmascarada por cuadros subyacentes
Pronstico malo
Colecistitis crnica
Secuela de las recidivas por colecistitis aguda
No se tiene bien definido el porqu la inflamacin y el dolor
Alteraciones
Serosa lisa y brillante o deslustrada (fibrosis subserosa) Engrosamiento leve de la pared, aspecto blanco grisceo opaco
Histologa
Inflamacin variable Fibrosis subepitelial y subserosa Infiltrado de clulas mononucleares Criptas Evaginaciones del epitelio prominentes
Manifestaciones clnicas
Episodios recidivantes de dolor constante o clico Nuseas y vmitos Intolerancia a alimentos grasos Hidropesa vesicular
Complicaciones
Sobreinfeccin bacteriana con colangitis o sepsis
Perforacin vesicular y formacin de abscesos
VIAS BILIARES
Los conductos biliares transportan bilis desde el hgado al duodeno la cual emulsiona las grasas para su absorcin en intestino distal.
El tejido heptico es tradicionalmente descrito como lobulillos con un patrn de forma hexagonal.
Cada uno de los lobulillos se compone de: Una vena central (lo atraviesa) Sinusoides (capilares grandes) Hepatocitos Triadas portales interlobolillares. (porta, arteria heptica y conducto biliar.)
Conducto coldoco
Conducto coldoco
Se forma en el borde libre del omento menor por la unin del conducto cstico y el heptico comn.
Mide entre 5 y 15 cm. Desciende por detrs de la parte superior del duodeno. Forma un surco en la cabeza del pncreas.
En el lado izquierdo de la porcin descendente del duodeno entra en contacto con el conducto pancretico principal. Al llegar a la pared del duodeno se unen para formar la ampolla hepatopancreatica Las capas de musculo liso alrededor del coldoco forman el esfnter de coldoco que regula el paso de la bilis al duodeno o su flujo retrogrado hacia la vescula.
CONDUCTO CISTICO
En la porcin del cuello de la vescula el tejido (mucosa) adopta forma espiral y forma un pliegue. Este pliegue es til para mantener el cstico abierto y as la bilis pueda ser vertida en la vescula cuando el esfnter del coldoco esta cerrado.
Irrigacin
Arteria cstica: Irriga tanto la vescula como el conducto cstico Se origina en la arteria heptica derecha
Irrigacin
Histologa
El sistema de conductos hepticos se integra con Colangiolos, conductos de Hering y conductos biliares cada vez mas grandes que terminan en los conductos hepticos izquierdo y derecho. Tbulos cortos compuestos por una combinacin de hepatocitos, clulas cuboides bajas y clulas ovales ocasionales
Colangiolos
C. De Hering
Ramas delgadas de los conductos interlobulillares que se irradian paralelos a las arteriolas y vnulas de la entrada
Son la terminacin de todos los conductos interlobulillares y formaran al unirse el conducto heptico comn.
Histologa
Sus membranas tienen 2 dominios: Lateral y sinusoidal
Hepatocitos
Clulas grandes con abundantes organelos que elaboran bilis (secrecin exocrina) y gran numero de secreciones endocrinas y desempean un numero enorme de funciones metablicas
Dominio Lateral: se encargan de formar los canalculos biliares. Dominio sinusoidal : forma microvellosidades que salen al espacio perisinusoidal.
Coledocolitiasis
Presencia de clculos en el rbol biliar
Colangitis
Infeccin bacteriana de conductos biliares Consecuencia de coledocolitiasis, sondas o catteres permanentes, tumores, pancreatitis aguda, estenosis benignas, hongos, virus o parsitos
Causas
Bacterias:
E. coli Klebsiella Clostridium Bacteroides Enteobacter Streptococcus del grupo D
Patogenia
Inflamacin aguda de pared de conductos biliares Infiltrado de neutrfilos
Manifestaciones clnicas
Fiebre Escalofros Dolor abdominal Ictericia
*Intermitentes=obstruccin parcial
Colangitis supurada
Bilis purulenta en conductos, que causa su distencin Puede llegar a tejido heptico y provocar abscesos
*Cuadro=sepsis
Atresia biliar
Colestasis neonatal de lactantes
Afecta 1:10,000 nacidos vivos
Obstruccin completa al flujo biliar Destruccin o ausencia de la totalidad o parte de los conductos biliares extrahepticos
Patogenia
Causas
Aspecto morfolgicos
Inflamacin y estenosis por fibrosis de conducto heptico o coldoco Inflamacin periductal
Colestasis parenquimatosa
Manifestaciones clnicas
Tipos
Tipo I Tipo II
Tipo III
Obstruccin que afecta conductos biliares situados en la porta hepatis No es corregible, slo con trasplante heptico Esperanza de dos aos sin trasplante
Complicaciones
Clculos Estenosis Pancreatitis Obstruccin de vas biliares intrahepticas
Tumores
Mayor importancia clnica son las neoplasias de la mucosa Tejidos heterotpicos
Tejidos carcinoide
Hemangiomas
Adenomas
Tumores epiteliales benignos
Crecimiento neoplsico localizado del epitelio de superficie
Plipos inflamatorios
Proyecciones ssiles de la mucosa
Superficie formada por clulas cilndricas que cubren estroma fibroso Infiltrado de clulas inflamatorias crnicas y macrfagos llenos de lpidos
Adenomiosis
Hiperplasia de la capa muscular de la vescula biliar Glndulas hiperplsicas
Generalmente se diagnostica tardamente Supervivencia media si se extirpa es de 5 aos (1%) 60-90% asociado a litiasis
Disminuye con enfermedades pigenas y parasitarias Provocado por: traumatismos irritantes, inflamacin crnica, carcingenos derivados de cidos biliares Mas frecuentemente en el cuello y fondo
Morfologa
Infiltrante
Mas frecuente Zona mal definida Engrosamiento difuso Endurecimiento de pared Ulcera profunda Fistula con rganos adyacentes Tumores escirros y duros
Exoftico
Crecimiento hacia la luz Masa irregular en forma de coliflor Puede infiltrar la pared adyacente (20%) Porcin luminal necrtica, hemorrgica y ulcerada
Manifestaciones clnicas
Insidioso e indistinguible de colelitiasis
Dolor abdominal Ictericia Anorexia Nuseas y vmito
Morfologa
Proliferacin epitelial
Tumores de Klatskin
Colangiocarcinoma Es un tumor maligno que procede de las clulas epiteliales de los conductos biliares. Crecimiento lento, produce estenosis.
Rara vez dan metstasis a distancia. Factores de riesgo: Dilatacin qustica de la va biliar, thorotrast.
Clasificacin topogrfica
Tipo I: Debajo de la confluencia con libre flujo entre canales derechos e izquierdos
Manifestaciones clnicas
Ictericia frecuente Acolia Nauseas Vmito
Perdida de peso
Hepatomegalia (50%) Vescula biliar palpable (25%) Elevacin de niveles de fosfatasa alcalina, transaminasas Prolongacin del tiempo de protrombina
Bibliografa
Anatoma humana, Latarjet, Tomo 2. Anatoma y Fisiologa, Tortora. Texto atlas de histologa, Gartner. Fisiopatologa, Porth Compendio de Anatoma patolgica, Robbins.