SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Nomor KTP
Alamat

: _______________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Memberi kuasa kepada :

Nama
Nomor KTP
Alamat

: _______________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Hubungan dengan pemberi Kuasa : _______________________________________________________

Alasan
: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Untuk menerima manfaat klaim meninggal dunia.
Polis Nomor
: _______________________________________________________________________
Pemegang Polis : _______________________________________________________________________

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila diperlukan dijadikan bukti.
Ditandatangani di ______________________________ Tanggal ______________________________

Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

(________________)

(________________)