INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL NIO

William Parra Cardeo Neumlogo Pediatra Profesor Titular Departamento de Pediatra y Puericultura Universidad de Antioqua El hombre muere slo cuando se niega a creer en el hombre, en el amor, en la verdad, en el futuro. Carlos Castro Saavedra La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es un trmino utilizado para describir cualquier alteracin en la funcin del sistema respiratorio, (incluyendo la disfuncin del centro de control respiratorio del sistema nervioso central, nervios, msculos, pleura o el mismo pulmn), que impide su funcin primaria de liberar adecuadamente el oxigeno y remover el dixido de carbono de los capilares pulmonares. La mayora de los autores estn de acuerdo, que en ausencia de un shunt intracardaco, la insuficiencia respiratoria aguda est presente si la PaO2 es menor de 50 mm de Hg o si la PaCO2 es mayor de 50 mm de Hg. La IRA que requiere ventilacin asistida, es un problema comn en el grupo peditrico. Diversas estadsticas demuestran que los nios con sndrome de distres respiratorio agudo (ARDS) y la falla respiratoria aguda hipoxmica son responsables del 2.7 y 4.4% del total de admisiones a la UCI respectivamente; y explican el 8-16 % respectivamente del total de dias en la UCI.

Existen diferencias fisiolgicas importantes entre el sistema respiratorio de los nios y de los adultos, que ayudan a explicar, el porque la IRA es un problema comn en el nio. La caja torcica de un nio es ms delgada y por lo tanto, menos resistente ante incrementos importantes en la presin negativa intratorcica, que puede ser generada para distender un pulmn con poca compliance. Los msculos intercostales del infante y lactante estn pobremente desarrollados y como las costillas son ms horizontales, dificultan la expansin del torx durante la inspiracin. El diafragma del nio es ms corto que el del adulto, lo que hace que la generacin de fuerza sea menos efectiva, debido a que posee menos fibras musculares tipo 1, lo cual lo hace ms propenso a la fatiga. Adems, la va area del nio es mucho ms pequea que la del adulto y de acuerdo con la ley de Pouseille, el mismo grado de estrechez en la va area causa un mayor aumento de la resistencia en el nio. Finalmente, el nio en crecimiento posee menos unidades de intercambio (Bronquolos respiratorios y alvolos) que los adultos, y los alvolos presentes son ms pequeos. Todo lo anterior, combinado con la disminucin en la cantidad ventilacin colateral en el pulmn del nio, contribuye a disminuir la estabilidad de las unidades de intercambio con un gran aumento de las posibilidades de colapso pulmonar. Clasificacin Clnica de La Insuficiencia Respiratoria Aguda. Se han caracterizado como insuficiencia respiratoria tipo I y tipo II. Aunque muchos pacientes con severo compromiso pueden tener componentes de ambos tipos. Insuficiencia Respiratoria Tipo I. Ha sido denominada no ventilatoria insuficiencia ventilatoria normocpnica , est caracterizada por una baja en la PaO2, con una PaCO2 normal o baja.

La falla respiratoria tipo II (Insuficiencia ventilatoria o hipercpnica), se caracteriza por la presencia de una PaCO2 elevada, tan variable como el grado de hipoxmia. Tabla N 1. Causas de Insuficiencia Respiratoria. Tipo Tipo II Sndrome de Distress Respiratorio Centro Respiratorio: Aspiracin. (Opiacos, Barbitricos) Atelectsia Hipoventilacin Alveolar. Bronquiolitis. Edema Pulmonar Neurona motora superior:. Fibrosis Trauma cervical . Enfermedad pulmonar Tumores. Neumona Neurona motora Anterior: Txicos: inhalacin Poliomielitis. Trauma. Werdning Hoffman. na motora inferior: Guillain Barr. nto resistencia va area. bstruccin larngea: crup. bstruccin inferior :asma I

Agudo.(SDRA) Drogas S. Cardiognico qustica. intersticial. severa. de gases. S: Neuro S. Aume O O

La causa ms comn de hipoxmia en la IRA tipo I, es la disfuncin ventilatoria perifrica, con relacin a la perfusin; o sea cuando un ara del pulmn mal ventilada es prefundida, de lo que se deduce que la sangre no es oxigenada. Esto es lo que se conoce como un Shunt intrepulmonar y la cantidad total de flujo sanguneo pulmonar que perfunde areas ms ventiladas o subventiladas, se conoce como la fraccin de Shunt. La fraccin de Shunt, se puede calcular con la siguiente ecuacin: Qs/Qt = (CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2). Donde el CcO2 = Contenido de Oxigeno en el capilar sanguneo. CaO2= contenido arterial de oxigeno. CvO2= Contenido de oxigeno en la mezcla venosa. Otra causa potencial de hipoxmia arterial en la IRA tipo I, es un dao importante en la difusin de oxigeno a travs de la membrana alveolo-capilar. En est situacin, el equilibrio entre el gas alveolar y el flujo sanguneo capilar no es alcanzado durante el tiempo normal de transito de la sangre a travs del capilar pulmonar enfermo y as, la oxigenacin es incompleta. La fibrosis pulmonar o el edema pulmonar pueden crear una barrera a la difusin a travs de la membrana alveolo capilar. La IRA tipo II o hipercpnica, se caracteriza por un aumento del CO2 alveolar y arterial; Esta IRA est asociada con una disfuncin de las estructuras que ventilan el pulmn y donde se incluyen las vas areas principales, bronquios, msculos respiratorios y caja torcica, as que la complicacin final de esta IRA tipo II es la hipoventilacin alveolar.

Es importante recordar, que en la IRA pura tipo II el uso suplementario de oxigeno puede prevenir la hipoxia an en pacientes con severa hipoventilacin, Grandes cantidades de CO2 pueden ser eliminadas por el sistema respiratorio normal, la falla del parnquima pulmonar dificulta la eliminacin adecuada del CO2, en especial, cuando hay otras afecciones que aumentan las demandas metablicas como la fiebre, que puede incrementar la produccin de CO2 hasta en un 14 % por cada grado de temperatura. La falla respiratoria tambin puede ser clasificada como aguda o crnica dependiendo de la rapidez de su inicio y la capacidad del cuerpo para compensarlo. La insuficiencia respiratoria crnica presupone una enfermedad respiratoria crnica de base. El paciente puede ser capaz de llevar una vida relativamente normal dependiendo de su habilidad para ajustar el trabajo respiratorio y la capacidad de su cuerpo para compensar el CO2 retenido; sin embargo, el paciente con falla respiratoria crnica puede progresar rpidamente a una IRA como resultado de una enfermedad. Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda La IRA es a menudo precedida por un estado compensatorio en el cual, el paciente, a travs de un incremento de su esfuerzo, es capaz de mantener un adecuado intercambio de gases y a expensas de un aumento de la frecuencia respiratoria. La taquipnea es la primera manifestacin del distres respiratorio en infantes. El aumento de la frecuencia respiratoria, se puede acompaar de retraccin intercostal, tiraje, y aleteo nasal. El estridor inspiratorio es un signo de obstruccin en la va area superior, que ocurre desde el espacio supragltico a la traquea inferior. La espiracin prolongada con sibilancias, es un signo de obstruccin de va area inferior, localizada probablemente a nivel bronquial o bronquiolar. La bronquiolitis viral y el asma son las dos entidades ms comunes de obstruccin de vas areas inferiores. El quejido espiratorio es otro signo clnico

de insuficiencia respiratoria en infantes y nios y es causado por el cierre epigltico prematuro acompaado por una contraccin activa de la pared del trax durante la espiracin temprana. Los objetivos en el manejo de la IRA son: Anticipar y reconocer los problemas respiratorios y estabilizar la funcin que esta comprometida o prdida. Los lineamientos de la Asociacin Americana del Corazn (El ABC) debe ser aplicado a cualquier nio con sospecha de insuficiencia respiratoria o circulatoria. La permeabilidad de la va area e integridad de la ventilacin son los primeros pasos en la resucitacin de los pacientes con sospecha de IRA. Inicialmente, la va area debe ser despejada de secreciones u obstruccin mecnica como materiales extraos. La hiperextensin del cuello debe ser evitada, ya que esta puede aumentar la obstruccin de la va area superior. El paciente con sospecha de insuficiencia respiratoria debe recibir oxgeno en altas concentraciones, que le garanticen una saturacin adecuada (saturacin > 93% ) en nuestra ciudad de Medelln. La fraccin inspirada de oxgeno (FIO2 ), que recibe el paciente depende del flujo de oxgeno,el volumen minuto y el patrn respiratorio. ( Tabla N 2 ). Es importante recalcar, que los sistemas de administracin de oxgeno como el catter o cnula nasal, y el vetur no requieren humidificacin, y por lo tanto se colocan en forma directa. La intubacin endotraqueal esta indicada en el paciente con IRA, que persiste con severa hipoxemia a pesar de recibir suplementos adecuados de oxgeno, empeorando la hipercapnia con acidosis y requiriendo proteccin de la va area. Tabla N2 Mtodos para administracin de Oxgeno Mtodo Catter Nasofarngeo Cnula Nasal Mscara con reservorio % Mximo alcanzado 50 % 28-40 70-95

Mscara Ventur Cmara Ceflica o Hood

24-50 70-90

La decisin de intubacin y asistencia ventilatoria de ser precoz para garantizar la integridad fsica y mental del paciente, ya que posponer dicha decisin conlleva el mayor riesgo de complicaciones a otros sistemas y rganos vitales. Esta decisin es eminentemente clnica con apoyo o sustentacin en parmetros de laboratorio. Lecturas Recomendadas Davis SL, Furman DP and Costarino AT: Adult respiratory distress syndrome in children: associated disease clinical course and predictors of death J Pediatr 123:35,1993 Paulson TE, Spear RM and Peterson BM: New concepts in the treatment of children with acute respiratory distress syndrome J Pediatr 127:163,1995 The American European Consensus Conference on ARDS Am J Resp Crit Care Med 149:818,1994 Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute respiratory failure in Kendigs disorders of the respiratory tract in children Sixth Edition WB Saunders 1998: 265-283 Seidel JS Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: The New AHA Guidelines Clin Ped Emerg Med 2: 80-84, 2001