Guide Pratique de Psychogeriatrie

MEDIGUIDES
de
psychogriat
Jean-Pierre Clment Nicolas Darthout Philippe Nubukpo
ide pratique
M MI EDITIONS
Ill MASSON
Chez le mme diteur

Nutrition de la personne ge. par M. Ferry, E. Alix, T. Constans, P. Brocker, P. Pfitzenmmeyer. B. Lesourd, D. Mischlich. 2006, 308 pages. La douleur des femmes et des hommes gs, par R. Sebag-Lane B. Wary. 2002, 368 pages. La maladie d'Alzheimer. par J. Touchon, F. Portet. Collection Consulter/prescrire. 2004, 192 pages. Griatrie et basse vision-Pratiques interdisciplinaires, par Ch. Holzschuch, D. Manire, F. Mourey. Collection, Abrgs de mdecine. 2002, 160 pages. Psychologie clinique de la personne ge, par Ph. Cappeliez, Ph. Landreville, J. Vzina. 2000, 288 pages. Psychopathologie du sujet g, par G. Ferrey, G. Le Goues, B. Rivire. Collection Les ges de la vie. 2006, 320 pages.
Guide pratique
de
psychogriatri
2 e dition
Jean-Pierre Clment Professeur des universits Praticien hospitalier Psychiatre Nicolas Darthout Ancien Chef de clinique des universits Assistant des hpitaux Psychiatre Philippe Nubukpo Praticien hospitalier Psychiatre Centre de Psychiatrie du Sujet g Centre Hospitalier Esquirol, Limoges
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2002, 2006 Elsevier Masson SAS Tous droits rservs

ISBN : 2-294-06243-4 ISSN : 1269-9330 EAN : 978-2-294-06243-8 Elsevier Masson S.A.S. 62. rue Camille Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Sommaire
te et Pet SUI ra e 111, 3111 MI Mt en en 1111 01I et It ee ee Me
Avant-propos 1 Agitation Dfinition et contexte Explications psychodynamiques Tableaux cliniques Les multiples causes La dmarche diagnostique Prise en charge d'une personne ge agite Agressivit Dfinitions et contexte Difficults avec l'entourage Facteurs favorisants et situations risque Tableaux cliniques Possibilits thrapeutiques Alcoolisme et autres addictions Dfinitions et contexte L'ALCOOLISME pidmiologie Quelques caractristiques de l'alcoolisme du sujet g Les diffrents modes de consommation alcoolique Consquences de l'alcoolisme Syndrome de sevrage Comment affirmer l'alcoolisme du sujet g ? Un traitement souvent hospitalier Traiter les troubles associs Volet social Autres possibilits de prises en charge Pronostic Prvention et recommandations LA DPENDANCE MDICAMENTEUSE Donnes pidmiologiques Consquences : essentiellement psychiatriques Le sevrage est le plus souvent hospitalier LE TABAGISME
XIII 1 1 2 2 2 4 5 7 7 8 8 10 10 13 13 13 14 14 15 16 18 19 19 21 21 22 22 22 23 23 24 24 25 V.
Guide pratique de psychogriatrie Les risques sont les mmes que chez les gens moins gs Traitement LES DPENDANCES TOXICOMANIAQUES LES ADDICTIONS SANS DROGUE Quelques cas rares, prsentation atypique Traitement 25 25 25 25 25 26 27 27 28 29 29 29 29 30 30 30 33 34 35 35 36 37 38 40 43 44 44 45 47 48
Alexithymie Dfinitions Modes d'expression Hypothses psychologiques et neurobiologiques Alexithymie primaire et secondaire Prvalence de l'alexithymie Alexithymie et troubles somatiques Relations entre l'alexithymie et d'autres concepts cliniques Dpistage Orientations thrapeutiques
Angoisse (trouble panique et trouble anxieux gnralis)

Dfinitions et limites pidmiologie Tableaux cliniques Diagnostic diffrentiel Facteurs favorisants Traitement Conclusion
Anorexie et autres troubles des conduites alimentaires

Aspects psychologiques de l'alimentation Tableaux cliniques Troubles du comportement alimentaire par dfaut Troubles du comportement alimentaire par excs Conseils thrapeutiques
Confusion
pidmiologie Facteurs de risque prdisposants Facteurs de risque prcipitants Clinique Formes cliniques volution et pronostic
51
52 52 52 53 53 53
.VI
Sommaire
Dmarche diagnostique et traitement Traitement
54 54
Dlires
pidmiologie Tableaux cliniques Troubles dlirants vieillis de l'ge adulte Troubles dlirants concomitants de troubles thymiques Autres modalits dlirantes aussi spcifiques du grand ge Dlire durant la dmence Traitement
59 59 60 63 63 63 64 66 69 70 70 70 70 71 71 76 77 80 83
Dmences
Dfinitions pidmiologie Gnralits Clinique Diagnostic positif Exploration clinique Examens paracliniques Diagnostic diffrentiel Principales causes Traitement
10 Dpression

Toujours y penser pidmiologie Facteurs de risque Tableaux cliniques Traitement Dpistage
89 89 90 91 91 95 98 101 101 102 102 104 104 104 105

VII.
11
Dsordre psychotraumatique
Dfinition Approche psychopathologique Clinique Diagnostic volution Formes clinques Modalits de prise en charge
Guide pratique de psychogriatrie
12 Douleurs de la personne ge
107
107 108 108 108 108 110 111 111 112 113 114 117 117 118 118 119 119 120 121 121 122 123 125 125 126 126 128 129 130 133 133 134 135 137
pidmiologie Physiopathologie Approche psychologique de la douleur Approche et valuation de la plainte douloureuse Examen Prise en charge
13
Hallucinations
Dfinitions Gnralits Diffrentes situations Traitement
14 Hpital de jour pour personnes ges

Dfinition Intrts et buts Indications et contre-indications l'hpital de jour Prise en charge Prestations spcifiques aux patients souffrant d'une pathologie de type dmentiel Devenir des patients
15 Hypocondrie
Approche psychopathologique Clinique Traitement
16 Maladie maniaco-dpressive
Dfinitions pidmiologie Classification Clinique volution Traitement
17 Mmoire (difficults mnsiques)
pidmiologie Situations cliniques Explorations Prise en charge des plaintes mnsiques
V I II
Sommaire
Les tests Questionnaire d'auto-valutation des fonctions cognitives de Mac-Nair MMSE : consignes de passation et de cotation (version consensuelle du GRECO) Dtrioration cognitive observe (DECO) (Ritchie & Fuhrer, 1994) Tests de fluence verbale
138 138 140 143 147 149 149 150 151 152 153 155 156 159
18 Mesures de protection des biens

Circonstances et objectifs La sauvegarde de justice La curatelle La tutelle Choix d'une mesure
19
Modalits d'hospitalisation complte en psychiatrie

Dispositions lgales Le problme de la contention physique et le maintien de protection et de scurit des personnes ges l'hpital
20 Psychosomatique et personnes ges (considrations pratiques)
163 163 Quelques notions sur la mdecine psychosomatique Clinique et pratique 165 166 Psychothrapie Affections pouvant tre considres comme psychosomatiques 167 167 Psychosomatique et personnes ges
21
Psychothrapies
Moyens et buts des psychothrapies Indication d'une psychothrapie et particularits chez le sujet g Psychothrapies individuelles Psychothrapies de groupe Thrapies corporelles Hypnose Thrapies de la famille Thrapie du couple Psychothrapie des sujets dments Conclusion
169 169 170 171 173 174 175 175 176 176 177
IX.
22
Psychotropes : spcificits d'utilisation

Gnralits Les antidpresseurs Les Neuroleptiques Anxiolytiques Hypnotiques Thymorgulateurs Thrapeutique et troubles dmentiels Recommandations importantes
179 179 181 184 189 192 194 196 198 199 199 201 202 204 205 206 207 210 211 211 212 212 213 216 217 218
23
Sexualit et difficults de couple

Le couple g La sexualit des sujets gs Ce qui se passe chez l'homme g Ce qui se passe chez la femme ge Troubles sexuels Diagnostic des troubles sexuels Traitements Conclusion
24 Le sommeil
Gnralits pidmiologie Examen du sommeil Tableaux cliniques des troubles du sommeil Les conseils pour bien dormir Les thrapeutiques pharmacologiques Autres traitements
25
Suicide et tentative de suicide

pidmiologie Connatre les causes Facteurs favorisants Facteurs protecteurs Possibilits de prise en charge
219 219 220 221 222 222 225 225 226 228 231
26 Thrapeutiques psychosociales
Gnralits Structures hospitalires Psychogriatrie extra hospita lire L'allocation dpendance pour personnes ges .X
Sommaire Les rseaux grontologiques Les rseaux Maladie d'Alzheimer Les mesures de protection L'institutionnalisation Les thrapeutiques cognitives et de rentranement 232 232 233 233 234 237 237 238 247 247 248 249 254
27 Troubles de la personnalit
Dfinitions Types de personnalit : prsentation clinique et traitements
28 Troubles nvrotiques des personnes ges

Gnralits pidmiologie, vieillissement et nvrose Persistance des troubles nvrotiques et leur traitement tats nvrotiques d'apparition tardive ou d'involution
Index
257
XI.
Avant-propos
eoel HP et Ble 110 811 a V/6 fa 31. eie see 7Pa Be ee Be etalt 0 IP eue.. gle (I& ee AS1
Le nombre de personnes ges augmente, leur demande de soins aussi. La place importante des troubles psychiques dans la pathologie rencontre dans le grand ge est incontestable. Les soignants ont donc tout intrt s'informer des donnes actuellement fournies par une discipline qui n'est plus tout fait naissante : la psychogriatrie. Certains parlent plutt de grontopsychiatrie, voire de psychiatrie griatrique. Un bon consensus non polmique serait de parler de psychiatrie du sujet g. En effet, la psychologie de la personne et les troubles psychiatriques qui s'y rattachent ventuellement ont des spcificits. D'autres pays l'ont dj bien ralis depuis de nombreuses annes, dans lesquels les rseaux, les structures de soins et la formation cette mdecine sont bien rods. La France, en termes de structures, d'organisation de soins et d'enseignement de la psychiatrie du sujet g est classe 18 e au niveau mondial. Pourtant il existe une dclaration de consensus sur la psychiatrie de la personne ge rdige par l'OMS : Cette spcialit s'occupe de l'ensemble des maladies psychiatriques et de leurs consquences, particulirement des troubles de l'humeur, de l'anxit, des dmences, des psychoses de l'ge avanc et des toxicomanies. Elle traite en outre les patients gs souffrant de maladies psychiatriques chroniques. Dans la plupart des cas, la morbidit psychiatrique dans l'ge avanc coexiste avec la maladie physique et est susceptible de se compliquer souvent de problmes sociaux. Les personnes ges peuvent aussi prsenter plus d'un diagnostic psychiatrique . Il existe donc une ralit de terrain, de plus en plus grandissante, d'un besoin de personnels mdicaux matrisant la prise en charge de la personne ge prsentant des troubles psychiatriques, y compris et surtout dans le contexte de la maladie d'Alzheimer et des syndromes apparents. Bon nombre de professionnels du champ de la griatrie actuellement, se plaignent de manquer de rponse psychiatrique devant des problmes de troubles psychologiques et comportementaux, de plus en plus frquents en particulier dans les tablissements de soins et les institutions. Modestement, cet ouvrage veut poser les bases d'une pratique psychiatrique oriente spcifiquement vers la souffrance de la personne ge. Il se veut descriptif, pratique et, surtout, il ambitionne d'veiller la curiosit du soignant. Le vieillissement fait peur, intrigue. Il n'a pas encore livr tous ses secrets et ce d'autant plus que le grand ge s'largit. Il y a les jeunes sujets gs (de 65 75 ans), les sujets gs (de 75 85 ans) et les trs gs. De plus, il faut distinguer les affections psychiatriques vieillies et les pathologies mergentes. Ces dernires justifient encore des tudes cliniques et tiopathogniques pour amliorer les prises en charge de ces patients et de leurs troubles. Cela signifie donc que les annes venir sont attendues comme prospres d'une encore meilleure comprhension de la psychopathologie et de la physiopathologie des maladies mentales de la personne ge. Ce guide s'inscrit aussi dans le contexte de la structuration de l'enseignement de la psychiatrie du sujet g en France autour d'un DESC. Il se veut tre une rponse pratique aux problmes des professionnels autour du sujet g. XIII,

Le succs de la premire dition laisse supposer qu'il est devenu un ouvrage incontournable pour tous ceux qui veulent en savoir plus sur cette discipline passionnante qu'est la psychiatrie du sujet g dans la pratique quotidienne. Souhaitons-lui, comme pour la premire, que cette seconde dition ne devienne pas trop rapidement caduque et qu'elle aide le lecteur dans sa pratique et dans sa rflexion personnelle face la vieillesse et ses souffrances. Jean-Pierre CLMENT, 2006.
XIV
I Agitation
Agitation n'gale pas agressivit. C'est l'expression comportementale d'une souffrance. Elle ne justifie pas toujours une hospitalisation qui doit tre le plus souvent vite. Les causes possibles sont multiples et parfois intriques.
CAS CLINIQUE
Marcel A., 85 ans, est hospitalis pour agitation, htro-agressivit, dambulations excessives et chutes rptes maillant l'volution d'une dmence de type Alzheimer. Il faut noter dans ses antcdents, un glaucome chronique, une prostatectomie et une diverticulose colique. L'examen est en faveur d'une dmence svre (MMS : 5/30). On observe un pli cutan, une scheresse des muqueuses, des hmatomes multiples et une paule droite douloureuse. Il existe un syndrome extrapyramidal majeur (akathisie, antpulsion, roue dente, hypersialorrhe, tremblement de repos prdominant droite) faisant voquer une maladie de Parkinson. Il existe aussi une toux grasse productive avec une auscultation pulmonaire normale. Le bilan complmentaire montre : un syndrome inflammatoire (GB : 13 000/mm 3 ; VS : 46-85), une hypoalbuminmie 36,4 g/L avec une pr-albuminmie 190 mg/L. La radiographie du poumon est normale. Le traitement l'admission associait : buflomdil : 200 mg/j, venlafaxine (Effexor) : 100 mg/j, rivastigmine (Exelon) : 6 mg/j, mmantine (Ebixa) : 20 mg/j, divalproate (Dpakote) : 1 000 mg/j, pilocarpine collyre (Timoptol) : 1 mg/j.
Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre dmarche diagnostique ? 2 Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITION ET CONTEXTE
L'agitation est un trouble du comportement caractris par une exagration et/ou un dsordre de l'activit psychomotrice sans efficience objective. Elle entrane une perte du contrle des penses et des actes. L'agitation peut tre verbale, physique, associe ou non de l'agressivit. Elle peut avoir des consquences graves pour le sujet g et ventuellement pour l'entourage.
Guide pratique de psychogriatrie Elle n'est pas toujours associe de l'agressivit qui est plus souvent le fait de l'entourage. Environ 15 % des sujets gs hospitaliss en psychiatrie le sont pour agitation avec agressivit.
EXPLICATIONS PSYCHODYNAMIQUES
Dans la plupart des cas, l'agitation correspond une tentative d'adaptation comportementale, apparemment inadquate et rgressive face une situation nouvelle qu'il faut dcouvrir. Le sujet g exprime en effet facilement sa souffrance par des troubles des conduites. L'agitation n'est donc souvent qu'un piphnomne dans un syndrome plus complet ou le reflet d'une situation de crise.
TABLEAUX CLINIQUES
La prsentation clinique de l'agitation varie selon le contexte dans lequel elle survient. Globalement, le sujet ne tient pas en place, dambule, voire arpente les lieux vigoureusement et gesticule. Il peut crier, s'accrocher aux autres. Il peut parfois avoir des gestes violents ou entranant des chutes et traumatismes. Ses propos peuvent tre qurulents, injurieux ou rptitifs. Il peut refuser de cooprer et tre opposant. L'agitation peut tre permanente ou intermittente, alternant avec de la prostration.
LES MULTIPLES CAUSES LA CONFUSION

Ce syndrome frquent chez la personne ge peut entraner, dans sa forme hyperactive, des troubles du comportement avec agitation. On retrouve alors dans sa prsentation caractristique une obnubilation de la conscience, une dsorientation temporo-spatiale, un onirisme, une perplexit anxieuse et des signes gnraux (modifications du pouls, de la tension, de la temprature...). Dans ce contexte, on observe galement une fluctuation des troubles sur le nycthmre et une alternance avec des moments de prostration. L'intrication d'autres causes n'est pas rare, reprsente surtout par des agressions somatiques mais aussi par des problmes affectifs : conflits, disputes, non-dits , pertes (deuil, dpart, dplacement de lieu de vie, perte d'argent ou d'un animal...). La confusion peut compliquer le cours d'une dmence : elle rend alors agit un sujet habituellement calme.
L'ANXIT
Sous sa forme aigu d'attaque de panique (crise d'angoisse), l'anxit peut gnrer une agitation plus ou moins confuse chez la personne ge.
Agitation L'anxit chronique peut entraner une dambulation, une insomnie, une irritabilit et s'accompagne de manifestations corporelles : oppression respiratoire, sueurs, tremblements, palpitations, douleurs abdominales. Si le sujet g n'a pas d'antcdent du mme ordre et si l'examen somatique est normal, cette anxit agite dcoule souvent d'un sentiment de vie menace (agression, cambriolage, accident, maladie aigu, etc.).
L'HYPOMANIE
Le sujet g qui prsente un tat d'excitation hypomaniaque est euphorique, logorrhique, satisfait, mais parfois mfiant, suspicieux, revendicateur, voire agressif. S'il n'a pas d'antcdent de maladie maniaco-dpressive, il faut rechercher une cause toxique (corticodes) ou une tumeur crbrale.
LA DPRESSION
Certaines dpressions du sujet g peuvent comporter des accs d'agitation anxieuse. lis surviennent alors sur un fond d'humeur triste, de dsintrt, de sentiment de vide et de dvalorisation, d'hostilit. Le risque suicidaire doit tre alors bien apprci.
LE DLIRE TARDIF
Il s'est install progressivement et parfois insidieusement ; il peut conduire des troubles du comportement marqus par une agitation, mais le sujet a t pralablement en proie des ides de prjudice et de perscution et des ractions motionnelles, dpressives et qurulentes. Il peut tre agressif.
DES HALLUCINATIONS
Frquentes dans certaines dmences, elles peuvent tre angoissantes et engendrer une agitation.
UNE DMENCE CONNUE

Aux troubles mnsiques, praxiques, gnosiques et du langage, il arrive que se surajoute une phase confusionnelle ou dlirante induisant une agitation incohrente facilement agressive. Une dmence fronto-temporale peut aussi dbuter par des troubles du comportement avec irritabilit, agitation et agressivit. Cependant, la dambulation calme du sujet dment est bnfique, car elle participe au maintien de l'autonomie physique.
UNE SITUATION DE CRISE

Une crise relationnelle au sein d'une famille ou de l'entourage (amis, institution) peut gnrer une agitation de la personne ge. Un dsaccord, un non-dit, une malveillance parfois interprts de faon excessive par le sujet g, ncessitent une mise plat avec
Guide pratique de psychogriatrie les diffrents protagonistes. Le sujet g a en effet t dpass par la situation et n'a pas pu la mettre en mots, prfrant exprimer son dsarroi par un comportement qui demeure cependant inadapt.
LE DEUIL, LA PERTE
Par les mmes mcanismes, le deuil d'un proche, la perte d'un animal ou d'argent, le dpart d'un lieu de vie peuvent dclencher une agitation. Les troubles de la personnalit peuvent aussi, avec le vieillissement, gnrer de l'agitation (avec colre, impulsivit, autoritarisme...).
LES NOMBREUSES CAUSES MDICO-CHIRURGICALES

Il importe de les rechercher systmatiquement.
Causes mdicales et chirurgicales d'agitation du sujet g

Hypoglycmie Hyperthyrodie Fcalome Rtention urinaire Hypocorticisme Hyponatrmie Infection fbrile (pulmonaire, urinaire, dentaire) Mningite Pathologie iatrogne : mdicaments pouvant entraner une confusion (anticholinergiques, cimtidine, L-Dopa, etc.) ; diurtiques rvlant une hyponatrmie latente ; corticodes ; extraits thyrodiens ; cafine... Sevrage mdicamenteux (en particulier benzodiazpines) Sevrage alcoolique Apparition d'un trouble du rythme cardiaque Dsordre hmodynamique Hmatome sous-dura) du vertex aprs une chute sur les fesses passe inaperue, minimise ou oublie Pathologie crbrale vasculaire ou tumorale.
LA DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Aprs la prise de contact avec la personne ge qui peut parfois ddramatiser la situation, il y a lieu aussi de bien interroger l'entourage. Il faut prciser les circonstances dclenchantes de l'agitation, retrouver les antcdents pathologiques et les traitements antrieurement pris. 4
Agitation Si une cause psychiatrique n'est pas vidente, et au moindre doute, l'examen clinique doit rechercher les causes somatiques prcdemment voques. L'examen doit tre complet : outre la vrification du pouls, de la tension, de la temprature, il s'attachera vrifier l'tat cardio-vasculaire, pulmonaire, abdominal, cutan ( la recherche d'ecchymoses, d'ruptions, de scheresse voquant une dshydratation) et neurologique. On vrifie en particulier l'orientation temporo-spatiale, les signes d'hmiparsie ou d'irritation pyramidale. Dans tous les cas, un bilan biologique minimal comprend : numration et formule sanguines, glycmie, cratinine, natrmie, kalimie, calcmie, thyrostimuline (TSH US : thyroid stimulating hormone ultra sensible).
PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE GE AGITE

La prsence du mdecin peut parfois avoir un effet de sdation apaisante. Si ce n'est pas le cas, une thrapeutique sdative peut s'avrer ncessaire. Le contact, le dialogue, l'examen clinique et un traitement rapide de la personne ge doivent permettre d'viter une hospitalisation qui ne fait dans la plupart des cas
qu'aggraver la symptomatologie. un antipsychotique de type benzamide pour une action urgente (Tiapride injectable
La prescription mdicamenteuse symptomatique s'oriente plutt vers :
ou per os, 100 mg renouvelable, jusqu' 400 mg/jour) ou anti-hallucinatoire si ncessaire (Haldol, 1 5 mg/jour) ou de type velotab (qui fond instantanment dans la bouche) : Zyprexa 5 mg ; les alternatives sont les carbamates (quanil, 400 800 mg/jour) ou les benzodiazpines demi-vie courte (Alprazolam, 0,75 1,5 mg/jour) si l'anxit prdomine ; un antidpresseur srotoninergique (Sropram, Sroplex) peut s'avrer ncessaire s'il s'agit d'un trouble persistant ou chronique, en particulier chez le sujet dment ; un thymorgulateur (Dpamide) peut tre utilis dans les mmes indications que prcdemment ; un correcteur des effets extrapyramidaux des Neuroleptiques (Lepticur) est parfois ncessaire (mais pas d'emble). Exemples de protocole de traitement immdiat : Tiapride : 100 mg IM (amp. 100 mg) ou per os (cp 100 mg), renouvelable une heure aprs si l'agitation persiste ; ou Alprazolam : 0,5 mg per os (cp 0,50 mg), relay par Tiapridal, si l'agitation persiste une heure aprs. ou Zyprexa velotab : un cp 5 mg Adapter le traitement la cause : agitation anxieuse : prescription de tranquillisants, soit per os avec un comprim d'Alprazolam 0,25 ou 0,50 mg sublingual ou aval, soit par voie IM en cas de refus avec Tranxne 1 amp. 20 mg ; Tiapride est aussi indiqu (1 amp. 100 mg renouvelable) ; agitation maniaque : commencer le traitement neuroleptique avant l'hospitalisation : Tiapride (200 mg), Nozinan (30 50 mg), Haldol (5 mg) par voie IM ;
agitation dans un contexte de dpression :

traiter l'anxit comme prcdemment et, si cela n'est pas fait, envisager un traitement antidpresseur ; hospitaliser en fonction de l'tat gnral, de l'intensit du trouble (mlancolie), du risque suicidaire patent et de l'isolement ;
5.
Guide pratique de psychogriatrie agitation sur dlire de prjudice : calmer rapidement le trouble du comportement et prvoir un traitement de fond associant la poursuite du neuroleptique dose file (Tiapride, Haldol, Risperdal, Zyprexa, Abilify, Orap) et la mise en route d'un traitement antidpresseur ; agitation du sujet dment : aigu, utiliser plutt un neuroleptique sdatif (Tiapride) ; chronique, envisager un antidpresseur srotoninergique (Sroplex, Zoloft...) ou un thymorgulateur (Dpamide). Agir sur l'environnement avec tact et persuasion est souvent indispensable : information, incitation une meilleure tolrance, amnagement des conditions actuelles. Une hospitalisation s'impose toutefois, lorsqu'une cause somatique grave est suspecte ou non lucide, lorsqu'il existe un trouble psychiatrique majeur ou lorsque le contexte socio-familial est prcaire. Dans tous les cas, l'hospitalisation doit tre clairement explique la personne ge. L'orientation, qui dpend de la suspicion diagnostique, se fait rarement d'emble vers une structure psychiatrique, mais plutt vers un service d'accueil d'urgence. Cependant, si l'agitation se complique d'agressivit majeure, s'il y a refus de soin ou si la tolrance de l'entourage est rompue, l'hospitalisation se fera sous contrainte ( la demande d'un tiers et plus rarement d'office). Correction du cas clinique 1 Devant une agitation confuse chez un patient dment connu, avec une bronchite, une altration de l'tat gnral et un syndrome inflammatoire biologique, il faut rechercher : En premier lieu, une cause mdico-chirurgicale : fracture, luxation, une constipation, mtabolique, infectieuse, tumorale, iatrogne... En second lieu, une cause psychiatrique isole ou intrique avec une cause organique : anxit, dpression, situation de crise maillant l'volution de la dmence (deuil, perte, trouble mtabolique...) 2 Les mesures thrapeutiques prconises : La prescription mdicamenteuse symptomatique En urgence : contention souple brve d'une heure le temps d'obtenir une sdation mdicamenteuse de l'agitation tiapride (Tiapridal) : 100 mg en intramusculaire rhydratation et correction des troubles hydrolectrolytiques. Est rajout son traitement pour une priode de quelques semaines diminuer progressivement : hydroxyzine (Atarax) : 25 mx3/j alimmazine (Thralne) goutte : 15 mg au coucher. Il est ajout son traitement au long cours un agoniste dopaminergique du piribdil (Trivastal) : 100 mg/j. La radiographie de l'paule droite est normale ; l'paule peut tre immobilise pendant quelques jours par un bandage type Dujarrier. Le scanner crbral ne montre pas de tumeur ni d'hmatome Une kinsithrapie avec aide active la marche permettant une amlioration de la marche est prconise. 6
2 1 Agressivit
L'agressivit signe gnralement une souffrance. Elle renvoie une pathologie, un moment de crise ou une personnalit. Sa rsolution est dlicate, justifiant une prvention engage. Cette pathologie frquente concerne 10 15 % des sujets institutionnaliss et des motifs d'hospitalisation. Ce chiffre atteint 30 % chez les patients dments.
CAS CLINIQUE
liane F. 74 ans est hospitalise pour htroagressivit vis--vis de Jacques un autre rsident de l'EHPAD. Ce dernier l'a pousse avec son fauteuil roulant sur un chemin en pente entranant sa chute et des hmatomes... Lui-mme, perdant prise, a aussi dgringol dans les talus. L'anamnse fait ressortir qu'liane, qui avait dj un temprament rigide et directif, depuis un accident de la voie publique dix ans plus tt, est devenue difficile de caractre. Dans ses antcdents, il faut signaler une cholcystectomie. Il est reproch liane de faire intrusion dans la vie des autres rsidents et de faire circuler des rumeurs ; elle est aussi accuse d'mettre des pets de faon indlicate. Jacques est le prsident du conseil de la vie sociale de I'EHPAD. Durant l'hospitalisation de crise en psychogriatrie, les examens clinique et complmentaire sont normaux. L'entretien montre une personnalit hystrique, surtout thtrale et suggestible, un MMS 25 sans trouble cognitif patent et une humeur dpressive modre.
Questions d'auto-valuation 1 Quels ont t les facteurs favorisant l'agressivit ? 2 Comment traiter cette situation ? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITIONS ET CONTEXTE
On distingue l'agressivit normale, synonyme de combativit, de courage, de productivit et l'agressivit pathologique qui vise dtruire, dgrader, humilier, imposer, soumettre...
7.

L'agressivit est donc une modalit comportementale pathologique qui met en relation un individu agressif avec un ou plusieurs protagonistes ventuellement eux-mmes agressifs. Elle complte souvent une agitation, mais elle n'est pas toujours physique et peut tre essentiellement verbale. L'agressivit demande donc la mme dmarche clinique que l'agitation (cf. chapitre 1).
DIFFICULTS AVEC L'ENTOURAGE

L'agressivit a tendance faire rompre la tolrance de l'entourage. l'inverse, l'entourage peut jouer un rle important dans le dclenchement ou l'entretien de l'agressivit du sujet g, en particulier en excluant ou en isolant la personne ge, qui vit cette situation en victime. L'agressivit peut parfois reprsenter un danger rel, pour les autres, mais aussi pour le sujet lui-mme. Sa persistance constitue un obstacle la socialisation du sujet g en famille comme en institution. L'agressivit s'inscrit le plus souvent dans un contexte de souffrance dont elle est parfois l'unique expression. Elle voque un mouvement ambivalent d'appel et de rejet vis--vis d'un interlocuteur. Elle peut tre aussi la projection d'une auto-agressivit.
FACTEURS FAVORISANTS ET SITUATIONS RISQUE

Plusieurs facteurs peuvent favoriser l'mergence d'une agressivit chez la personne ge.
LA PERSONNALIT
Avec l'ge, le seuil de passage l'acte s'abaisse ; ainsi l'introverti aura tendance s'isoler, tre mfiant et revendicateur, alors que l'extraverti s'exprimera par la colre et l'agressivit. Les personnalits psychopathiques peuvent facilement manifester de l'impulsivit, de l'intolrance la frustration, un refus d'adaptation et de l'agressivit. Elles s'assagissent cependant avec l'ge.
LES ALTRATIONS COGNITIVES

Gnralement lies une pathologie dmentielle, les altrations cognitives peuvent provoquer des ractions agressives d'autant plus frquentes que l'anosognosiel est importante.
LES DTERMINANTS FAMILIAUX

Ils sont aussi prendre en considration. Certaines familles dveloppent en effet des transactions conditionnes par l'agressivit. En vieillissant, la personne garde ce mode de relation aux autres, en particulier en institution.
Agressivit il n'est pas rare de retrouver derrire une agressivit des conflits familiaux incessants ou non rsolus.
LES SITUATIONS DE DSAFFRENTATION

Qu'il s'agisse de la dsaffrentation sociale (la solitude prolonge entrane alors des ractions agressives envers ceux qui la rompent) ou de la dsaffrentation sensorielle, elles ont tendance favoriser l'expression d'une agressivit. En outre, un handicap visuel ou auditif altre la communication par le langage et ractive une communication comportementale. Problme de communication frquent, un manque d'coute de la personne ge, en particulier en institution, et surtout si celle-ci souffre, peut gnrer un comportement agressif.
UN ENVIRONNEMENT PSYCHOLOGIQUE OU PHYSIQUE AUSTRE

Il peut entraner un mcontentement et une attitude agressive de rprobation. Il peut en tre de mme d'un environnement trop complexe o la personne ge se sent dpasse, dvalorise, inutile. L'agressivit peut aussi faire suite des contentions abusives, en particulier prescrites pour viter les chutes.
LA PRISE DE MDICAMENTS OU D'ALCOOL

Certains mdicaments peuvent occasionner des ractions agressives. Les psychotropes peuvent avoir des effets paradoxaux chez la personne ge. Ainsi, les benzodiazpines desquelles on attend un effet anxiolytique et sdatif peuvent favoriser l'agitation et rendre l'individu agressif. D'autres produits par leur effet excitant peuvent aussi provoquer des ractions agressives : corticodes, extraits thyrodiens, cafine, codine... D'autres enfin ont les mmes consquences par la confusion qu'ils induisent : cimtidine, anticholinergiques, antiparkinsoniens... L'alcool reste la substance la plus mme de modifier les attitudes et les comportements de la personne ge, sans oublier que l'ivresse agressive existe aussi cet ge.
LES PROBLMES ORGANIQUES

Ils peuvent causer des troubles du comportement chez la personne ge o l'agressivit peut tre au-devant de la scne et d'installation progressive : hmatome sous-durai, hyperthyrodie, fcalome... Lorsque l'agressivit dbute plus brutalement, il faut penser une hypoglycmie, des troubles du rythme, une rtention urinaire, une colique nphrtique...
LA DPRESSION MASQUE
La dpression hostile se caractrise cliniquement par une attitude rgulirement querelleuse, colreuse et agressive. Il faut savoir chercher derrire ce masque les
9.
Guide pratique de psychogriatrie symptmes fondamentaux de la dpression, marque par les pertes (d'intrt, du got faire les choses, de la capacit prouver du plaisir...). Un tat mixte (dpression avec composante maniaque) peut aussi s'exprimer par une agitation agressive.
L'ANXIT
Dans sa forme aigu (attaque de panique) ou chronique (anxit gnralise), l'anxit peut aussi entraner des gestes et des propos agressifs.
LE DLIRE
La pathologie dlirante, organise autour du prjudice et de la perscution, peut voluer vers des troubles du comportement : isolement, repli, revendication, mais aussi actes violents envers les protagonistes suspects (famille, voisins, etc.).
LES SITUATIONS DE PERTE

Certains sujets gs peuvent ragir par des comportements violents et par une autoagressivit des situations brutales de perte (de proches, de leur libert, de leur autonomie, de leur moins bonne adaptabilit, etc.).
TABLEAUX CLINIQUES
On peut distinguer l'agressivit aigu qui est le plus souvent le fait d'une situation de crise ou d'un processus organique pathologique brutal, de l'agressivit chronique plutt lie des circonstances environnementales et au temprament de la personne ge. Dans cette deuxime ventualit, elle s'associe souvent des troubles du caractre marqus par de l'intolrance, une impatience, de l'irritabilit et une tendance colreuse et revendicatrice. L'agressivit physique va se traduire par des bris d'objets, des coups, des pincements, des morsures, mais aussi par des conduites d'opposition ou de refus, des fugues, des dambulations, du tapage (surtout nocturne), voire par des conduites addictives anarchiques et dangereuses. L'agressivit verbale s'exprime par des injures, des propos calomnieux, des menaces, mais aussi par des cris.
POSSIBILITS THRAPEUTIQUES
L'approche thrapeutique de l'agressivit doit tenir compte, s'il y a lieu, du rle et de la signification des symptmes dans l'univers relationnel du sujet g.
PEUT-ON VITER DE TRAITER ?

L'abstentionnisme thrapeutique risque d'entraner l'loignement de l'entourage, la prescription ultrieure de fortes doses de sdatifs (responsables de confusion, de
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Agressivit troubles de l'quilibre et de chutes) et le retournement de l'agressivit sur le sujet luimme (risque de passage l'acte suicidaire).
TRAITER L'AGRESSIVIT SA SOURCE

Une bonne thrapeutique de l'agressivit doit prendre en compte les ventuelles pathologies favorisantes (dpression, anxit, dlire, troubles organiques dcels...).
DIALOGUER, CHANGER
Mme si le dialogue peut s'avrer parfois difficile, il peut enrayer l'agressivit. L'coute d'un soignant bienveillant, attentif et adoptant une attitude ferme est souvent efficace. La recherche de causes relationnelles, conflictuelles sera systmatique pour les ddramatiser et essayer de leur trouver des solutions (rorganisation du fonctionnement familial ou institutionnel, amnagement de l'environnement...). La ddramatisation de certaines situations, le respect de certaines expressions agressives, l'incitation une meilleure tolrance par les familles constituent des attitudes qui peuvent supprimer l'agressivit.
PARFOIS DES MDICAMENTS

Une prescription mdicamenteuse devra tre soigneusement explique pour obtenir une observance optimale. Cette mdicalisation n'est pas toujours ncessaire. Elle se justifie surtout devant l'agressivit chronique et physique. Dans l'urgence, une sdation par voie injectable peut tre ralise : Tiapridal : 100 200 mg IM (amp. 100 mg) ; ou quanil : 400 mg IM (amp. 400 mg). En traitement de fond, dans le but d'attnuer un caractre irascible et agressif, on peut essayer :
un antidpresseur srotoninergique (Divarius, Fluvoxamine, Prozac, Sroplex, Zoloft) la posologie d'un comprim par jour ; ou un thymorgulateur (Dpamide, Dpakine, Dpakote) la posologie d'au moins
deux comprims par jour.
DANS LE CADRE INSTITUTIONNEL

Dans ce contexte, et selon les moyens dont on dispose, il est possible d'tablir des programmes (curatifs, mais aussi de prvention) concernant les vieillards agressifs : nursing affectueux (toilettes attentives et respectueuses, habillage dans la douceur, repas gais et soigns) ; rducation, massages, relaxation ; soins esthtiques ; ergothrapie ; activits physiques adaptes ; sociothrapie par des animations culturelles ; groupe de parole.
11.
Correction du cas clinique

1 facteurs favorisants : traits de personnalit hystriques et psychorigides altration cognitive dpression handicap limitation de l'activit physique et des rles sociaux situation de perte environnement psychologique austre 2 attitude soignante : viter de donner des mdicaments dans un premier temps, traiter l'agressivit sa source notamment travers une meilleure rgulation des interactions dans le cadre institutionnel psychothrapie avec un rfrent institutionnel.
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3 I Alcoolisme
et autres addictions
L'alcoolisme n'est pas rare chez la personne ge, l'addiction certains psychotropes non plus. L'un comme l'autre sont insuffisamment dpists et pris en charge. L'alcoolisme tardif est souvent comorbide, en particulier de troubles anxieux et/ou dpressifs.
DFINITIONS ET CONTEXTE
On entend par addiction le lieu de rencontre d'une personne, d'un produit et d'un moment socio-culturel. Chez le sujet g, les deux principales addictions sont l'alcoolisme et les surconsommations mdicamenteuses. La frquente mconnaissance de ces addictions par l'entourage du sujet g et par les soignants, ou parfois les attitudes du sujet lui-mme, de sa famille ou mme de son mdecin, peuvent tre de srieux obstacles pour leur identification et leur traitement. Il est donc frquent que le diagnostic d'alcoolisme ou de dpendance mdicamenteuse soit port lors d'une complication organique ou psychiatrique.
L'ALCOOLISME
CAS CLINIQUE
Daniel D., 84 ans, prsente des troubles du comportement quelques jours aprs une hospitalisation d'une journe en clinique pour une cure herniaire, la suite de laquelle il est orient en structure de moyen sjour. l'admission, le patient est dsorient dans le temps et dans l'espace. Il a des fausses reconnaissances et prend l'interne pour une personne rencontre au cours de la guerre d'Algrie. Parfois le patient est anxieux et perplexe. On observe des dambulations incessantes. Il existe une recrudescence vesprale des symptmes. Son traitement au moment de l'admission comportait entre autre de l'oxazpam (Sresta 30 mei). L'enqute familiale rvle l'existence d'une consommation rgulire d'alcool aggrave au moment de la retraite. Actuellement, le patient buvait 1,5 litre de vin rouge par jour avant son hospitalisation. Il existerait aussi de faon progressive depuis deux ans des oublis bnins et des troubles du caractre marqus par de l'agressivit et de l'irritabilit. Il a fait un accident ischmique transitoire trois ans plus tt.
13.
Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre hypothse diagnostique ? 2 Quelle est votre conduite pratique ? Voir rponses en fin de chapitre.
PIDMIOLOGIE
Dans la population gnrale des plus de 65 ans, la prvalence de l'alcoolisme varie entre 2 et 15 %, mais en institution, l'abus d'alcool se situe entre 5 et 70 %. L'alcoolisme est une affection primaire, chronique, comportant des facteurs gntiques, psychosociaux et environnementaux qui influencent son dveloppement et ses manifestations. La maladie alcoolique est caractrise par une perte du contrle de la consommation de boissons alcoolises, une proccupation centre sur l'alcool, une utilisation de l'alcool malgr ses consquences nfastes, et des distorsions dans le fonctionnement de la pense, plus particulirement marques par un dni.
QUELQUES CARACTRISTIQUES DE L'ALCOOLISME DU SUJET G

LES PROBLMES LIS L'ALCOOL
Les complications suivantes sont caractristiques de l'alcoolisme chez le sujet g : les chutes et les accidents ; l'incohrence alimentaire ; les problmes familiaux, comportant en particulier l'isolement social ; et, le principal d'entre eux, les consquences organiques lies aux ingestions massives d'alcool.
DPENDANCE ET TOLRANCE
Pour parler d'alcoolisme, il faut retrouver un syndrome de dpendance et une tolrance. Ils sont souvent moins marqus et plus tardifs que chez le sujet jeune. La tolrance, dfinie par l'augmentation de la consommation d'alcool, est diffrente chez le sujet g du fait des modifications physiologiques, en particulier des diminutions du compartiment hydrique et du mtabolisme hpatique de l'alcool ; /es
quantits d'alcool consommes seront ainsi moindres pour observer les mmes effets.
Chez le sujet g, la vulnrabilit est diffrente par rapport une population plus jeune. Les consquences somatiques (en particulier crbrales) d'un usage prolong et important d'alcool peuvent en effet tre svres chez le sujet g. Dans l'ensemble, les personnes ges alcooliques ont aussi plus de problmes de sant que la population ge non alcoolique. Le stade de dpendance dcrit une double assutude physiologique et psychologique vis--vis de l'alcool. Le dni, trait dominant du trouble, est renforc chez beaucoup de sujets gs, qui gardent des croyances bien ancres que l'alcoolisme est une dfaillance morale et un
Alcoolisme et autres addictions trouble du caractre. Il joue aussi un rle du ct de certains soignants qui peuvent avoir leurs propres problmes avec l'alcool. En outre, les mdecins peuvent adopter une position pessimiste quant au pronostic et croire de faon errone que leurs patients seront mieux si leur comportement alcoolique est laiss inchang pour leurs dernires annes vivre.
LES DIFFRENTS MODES DE CONSOMMATION ALCOOLIQUE

Deux groupes de patients alcooliques gs ont t dcrits ceux dont l'alcoolisme est apparu relativement tt dans leur existence, o l'alcool est intgr depuis longtemps dans l'conomie psychique du sujet et est souvent en rapport avec des troubles de la personnalit, et ceux dont l'addiction a dbut vers 60 ans ou plus tard. On estime que la moiti ou les deux tiers d'entre eux appartiennent au premier groupe.
ADDICTION PRCOCE
Dans le groupe d'alcooliques anciens dont la pathologie s'est installe l'ge adulte et s'est poursuivie au troisime ge, il s'agit principalement non pas d'alcooliques graves avec dpendance dont la longvit est compromise, mais surtout de buveurs excessifs, qu i mme s'ils ont pu un temps modrer leur consommation, en ont repris une plus
importante du fait de facteurs ngatifs lis leur environnement. La snescence pourrait avoir une influence positive sur cette conduite ancienne. Une consommation leve une priode donne de l'existence peut aussi avoir pour consquences des perturbations physiologiques et psychologiques durant la vieillesse. Savoir si ces dficits sont attribuables aux effets de l'alcool et/ou aux effets du vieillissement n'est cependant pas toujours vident. En institution, dans la majorit des cas, l'alcoolisme est antrieur au sjour. Il est entretenu par la consommation de boissons alcoolises dans les bars ou apportes clandestinement. des causes anciennes : le bas niveau intellectuel, les traditions du pays, les conditions socio-conomiques difficiles, le nombre de bars ; des causes prennisant la conduite : le manque d'intgration, le manque de distraction et l'ennui, le manque de relation et de soutien affectif, la vtust des locaux et parfois la complaisance du personnel. L'alcoolisme des vieillards institutionnaliss ne serait donc pas un problme mdical, mais souvent un problme social.
Deux groupes de causes favorisent cette conduite :
ADDICTION TARDIVE
Pour supporter des difficults lies l'ge

L'alcoolisme de dbut tardif correspond le plus moyen de l'alcool de difficults apparues avec premier plan comme l'isolement, la retraite premires annes de la cessation d'activit, la ou grabataire, le veuvage, la perte d'amis, la douloureuse ou invalidante. On retrouve plus influences gntiques. souvent une tentative de rsolution au l'ge. Les facteurs situationnels sont au avec une particulire vulnrabilit les prsence au foyer d'un conjoint infirme dpression ou une maladie somatique rarement une histoire familiale ou des
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Parfois rvlation d'un alcoolisme latent

Beaucoup de ces sujets considrs comme ayant un alcoolisme tardif peuvent en fait avoir un alcoolisme non dtect ou plusieurs priodes de consommation excessive accumules depuis des annes, et, la faveur d'vnements de vie rcents, la maladie devient manifeste.
Les hommes avant les femmes

Le problme de la consommation d'alcool tend cependant apparatre plus tard chez les femmes que chez les hommes.
Aiss et cultivs
Le statut conomique et social influe sur l'alcoolisme du sujet g comme aux autres ges. Les personnes ges faible revenu ont moins tendance boire que celles qui sont plus aises. Il en est de mme pour celles d'un plus faible niveau d'ducation. En gnral, les patients gs avec un alcoolisme de survenue tardive ont des revenus plus levs et un niveau ducationnel plus important que ceux dont le dbut de l'addiction est prcoce.
INTOXICATION AIGU OU CHRONIQUE

L'ivresse aigu est encore plus risque chez le sujet g. En particulier les complications biologiques sont plus frquentes : hypoglycmie et ses consquences, troubles osmolaires avec dshydratation cellulaire, etc. L'addiction alcoolique chronique est marque par des complications somatiques (digestives, nutritionnelles), neurologiques, psychiatriques et des consquences sociales ngatives. Le vieillissement modifie la rponse de l'organisme l'alcool et aux autres substances, incluant la qualit et le taux de l'absorption, de distribution et d'excrtion. Pour une mme quantit d'alcool absorbe, l'alcoolmie est suprieure chez le sujet g que chez le sujet jeune, car son volume hydrique est relativement plus bas. De plus, les effets que le vieillissement a quelquefois sur la sexualit, les fonctions sensorielles et le sommeil peuvent tre aggravs par une consommation chronique et importante d'alcool. Cette conduite contribue acclrer le vieillissement et la dchance tant physique qu'intellectuelle et sociale. Elle favorise les infections, les chutes et leurs consquences osto-articulaires et interfre avec le mtabolisme et la tolrance de nombreux mdicaments.
CONSQUENCES DE L'ALCOOLISME
LES EFFETS PSYCHOLOGIQUES
Les squelles psychologiques de l'interface alcool-vieillissement peuvent tre majeures.
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Alcoolisme et autres addictions
Alcoolisme solitaire
Qu'il s'agisse d'un alcoolisme ancien ou dbut tardif, la consommation a rarement lieu e n groupe. Les sujets gs consomment seuls, en cachette, et plutt des alcools forts pour rechercher l'brit. L'alcool est parfois fourni par un entourage complaisant.
Association aux tranquillisants

L'addiction l'alcool est trs souvent associe chez le sujet g une dpendance aux tranquillisants.
Les intrications avec l'anxit et la dpression

Une des tches du clinicien est de dterminer si la morbidit psychiatrique diagnostique, et en particulier une dpression, est symptomatique de l'alcoolisme ou vice versa, ou si ce sont en fait des troubles coexistants. L'anxit (surtout phobique) et l'alcoolisme sont souvent associs dans une interrelation complexe, car l'anxit compliquant un alcoolisme ne se distingue pas facilement d'un alcoolisme secondaire un trouble anxieux. Dans un premier temps, l'alcool apaise les tensions, puis il est gnrateur d'anxit. Les dpressions sont le plus souvent secondaires la dpendance alcoolique. Cliniquement, il est difficile de distinguer les symptmes de l'intoxication ou du sevrage alcoolique des symptmes dpressifs. Les signes tels qu'asthnie, dsintrt, repli, dysphorie avec tristesse, irritabilit, troubles du sommeil sont communs l'alcoolisme et la dpression. En cas de dpression associe l'alcoolisme, le risque suicidaire est major, l'alcool facilitant le passage l'acte. Dans beaucoup de cas, le sentiment de dsespoir qui accompagne l'alcoolisme pourrait tre plus significatif que la dpression comme principal facteur causal. Les interactions entre dpression et alcoolisme sont plus frquentes chez la femme ; en particulier, l'alcoolisme est souvent secondaire la dpression.
Du retrait social l'urgence psychogriatrique

L'alcoolisme dans cette classe d'ge peut aussi avoir des consquences sociales d'autant plus dramatiques que les effets de l'ge se conjuguent aux effets nfastes de la dpendance alcoolique. Le dsinvestissement progressif des activits, le retrait social, l'isolement peuvent aboutir des tableaux d'incurie et de dtresse vitale et constituer une urgence psychogriatrique.
LES COMPLICATIONS SOMATIQUES

Elles sont trs diverses digestives troubles gastro-intestinaux, gastrites, pancratites aigus ou chroniques, cirrhoses hpatiques et risque de cancrisation ; cardio-vasculaires, avec surtout une atteinte myocardique ; mais une tension artrielle systolique leve est aussi trs frquemment retrouve chez les sujets gs alcooliques ; nutritionnelles, associant les carences d'apport, les malabsorptions par la muqueuse digestive lse par l'thanol et les troubles du mtabolisme des diffrents nutriments ; 17
Guide pratique de psychogriatrie les dficits en vitamines Bl, B6, B12, PP et en folates peuvent entraner des troubles neuropsychiatriques graves ; neurologiques, qui peuvent aussi tre svres : polynvrites des membres infrieurs sensitivomotrices pouvant aboutir une dgnrescence irrversible et un tat grabataire ; nvrites rtro bulbaires dbutant par une baisse progressive de l'acuit visuelle et, en s'aggravant, voluant vers une ccit ; encphalopathie de Gayet-Wernicke-Korsakoff, regroupant deux entits dont le diagnostic chez la personne ge est souvent mconnu, les troubles mnsiques constats pouvant faire voquer un tat dmentiel irrversible ; une vitaminothrapie B1 intensive peut entraner une volution favorable ; l'encphalopathie de GayetWernicke est marque par des troubles de la vigilance (somnolence, confusion mentale...), des signes d'hypertonie, un grasping, des signes crbelleux avec troubles de l'quilibre et des atteintes motrices oculaires ; cette encphalopathie peut voluer sous une forme squellaire vers un syndrome de Korsakoff qui associe une dsorientation temporospatiale, des troubles mnsiques avec amnsie antrograde, une fabulation, de fausses reconnaissances et une polynvrite des membres infrieurs ; les lsions anatomopathologiques sigent au niveau du circuit de Papez hippocampo-mamillothalamique, intgrateur de la mmoire ; atrophie crbrale, avec cliniquement une smiologie trs variable, marque au dbut par des troubles mnsiques et voluant progressivement vers une altration des fonctions cognitives et un tableau de dmence alcoolique ; les lsions anatomiques sont reprsentes par une atrophie d'abord corticale, puis sous-corticale avec dilatation ventriculaire ; hmatome sous-durai chronique, voquer mme si la notion de chute est passe inaperue devant un tableau associant des cphales chroniques, des troubles du comportement, une incontinence, un dficit moteur chercher systmatiquement ; crises comitiales, surtout lors de priodes de sevrage. oto-rhino-laryngologiques : les cancers de la bouche, du larynx et de l'oesophage ne sont pas rares chez les sujets gs, en particulier chez ceux qui, de surcrot, fument. orthopdiques l'alcool joue en effet un rle dans beaucoup de cas de fractures aprs 65 ans, en particulier du col du fmur, et de faon identique pour les deux sexes. Hormis les chutes lies aux alcoolisations, un dficit plus important de la densit osseuse est aussi impliqu.
SYNDROME DE SEVRAGE
Par rapport la population plus jeune, il faut noter que le syndrome de sevrage peut tre retard, souvent plus prolong et gnralement plus svre. Un facteur dclenchant de ce syndrome doit toujours tre recherch. Les signes neurologiques associent tremblements, agitation, insomnie, tat confusoonirique, dysarthrie, troubles de l'quilibre et de la coordination un syndrome gnral qui en fait la gravit ventuelle (on parle alors de delirium tremens). Le syndrome gnral comporte une fivre, une tachycardie, des sueurs profuses concourant un tat de dshydratation svre. Il peut y avoir aussi d'importantes hallucinations et un risque de crise comitiale.
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COMMENT AFFIRMER L'ALCOOLISME DU SUJET G ?

PAR UN BILAN CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE MDECINE GNRALE
L'valuation d'un sujet g qui semble prsenter un problme li l'alcool devrait comporter : un examen physique complet ; un dpistage d'autres signes d'alcoolisme dans l'histoire mdicale, tels que des problmes passs ou actuels d'hyperuricmie, de troubles gastro-intestinaux, d'hypertension artrielle, d'insomnie, de malnutrition et de diabte instable ; un bilan biologique gnral : numration et formule sanguines, cratininmie, uricmie, glycmie, lectrophorse des protines, cholestrolmie, triglycridmie, natrmie, kalimie, TSH US et cibl sur les marqueurs de l'alcoolisme malgr leur fiabilit relative : volume globulaire moyen (VGM), gamma glutamyl transpeptidase (gamma GT) ; le recueil de ses habitudes alimentaires ; une estimation de son tat mental (cognitif et psychologique) ; une apprciation de son attitude face au vieillissement ; une reconstitution biographique soigneuse rpertoriant les consommations rcentes et anciennes d'alcool, de tabac et d'ventuelles autres substances prescrites ou illgales. En effet, il est frquent qu'il y ait un usage concomitant d'anxiolytiques, d'hypnotiques et d'autres mdications psycho-actives.
GRCE AUX INSTRUMENTS DE DPISTAGE STANDARDISS

L'utilisation par les mdecins d'instruments de dpistage de l'alcoolisme en auto ou en htro-valuation est devenue plus familire par exemple par le questionnaire DETA (Diminuer, Entourage, Trop, Alcool), en particulier avec des questions telles que Avezvous observ que votre consommation d'alcool a augment aprs le dcs d'un proche ? ou Est-ce que l'alcool vous rend somnolent au point que vous vous endormiez souvent dans votre fauteuil ? . En France, pour dtecter l'alcoolisme chronique, un certain nombre de techniques sont utilises, dont la grille de dpistage de Le G, recherchant des signes cliniques objectifs, des signes subjectifs, des marqueurs biologiques (VGM, gamma GT), mais ces examens sont d'interprtation plus difficile chez la personne ge. La principale barrire franchir reste malgr tout celle du dni affich par le patient et parfois par sa famille, pour que toutes les parties concernes soient capables d'accepter un projet thrapeutique.
UN TRAITEMENT SOUVENT HOSPITALIER

La prise en charge de l'alcoolo-dpendance chez le sujet g ncessite le plus souvent une hospitalisation tant pour raliser un sevrage que pour valuer les consquences psychosomatiques et leur traitement le cas chant.
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Grille de G
Elle comporte 12 cases disposes en deux lignes
Signes objectifs d'examen (cots de 0 5) : Aspect :

visage (tlangiectasies, acn, bouffissure, congestion, couleur terreuse) ; conjonctives (fond jauntre, dilatation des capillaires, yeux ternes, oedme palpbral) ; langue (enduit homogne ou fendill, crevasses marques de l'empreinte des dents, dos de la langue pastelle, violace ou lie de vin).
Tremblements :
bouche (commissures la bouche demi ouverte) ; extrmits ; langue (partiellement tire, tremblements vermiculaires). Score entre 0 30
Troubles subjectifs :
Neuropsychiatriques (troubles du sommeil, cauchemars, troubles du caractre, troubles de la mmoire, troubles sexuels...) Troubles digestifs (pituites, soif...) Troubles moteurs (crampes, fatigabilit...) et accidents
Autres :
Taille du foie TA Poids Entre 0 et 3 : abstinence ou sobrit Entre 3 et 5 : intoxication prsente entre 3 et 5 (buveur excessif) Entre 5 et 11 : intoxication vidente sans dpendance Au del : dpendance physique, particulirement importante Au-del de 17 : dpendance physique trs importante
Questionnaire DETA D : avez-vous dj eu besoin de Diminuer votre consommation d'alcool ?

E : votre Entourage vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de votre consommation d'alcool ? T : avez-vous l'impression que vous buvez Trop ? A : avez-vous le besoin d'Alcool le matin pour vous sentir en forme ?
LA CURE
Le sevrage doit se faire sous surveillance mdicale, afin de contrler ou de prvenir les signes de ce sevrage et surtout les complications graves mettant en jeu le pronostic vital, en particulier le delirium tremens et les crises comitiales... L'hydratation est essentielle par voie orale ou parentrale ainsi que les apports ioniques, avec une attention particulire chez les sujets gs qui ont l'habitude de 20
Alcoolisme et autres addictions prendre des diurtiques. La surveillance clinique et biologique value l'volution du sevrage. Une prescription de psychotropes est souvent associe titre prventif, en sachant que chez le sujet g leur maniement est plus dlicat, car ces molcules peuvent aussi induire ou aggraver un tat confusionnel : la classe des benzodiazpines est la plus utilise, oxazpam (Sresta : 150 mg/j) ; mais certains prfrent les carbamates (quanil : 1,2 g/j) et certains neuroleptiques (Tiapride : 300 mg/j) ou la lvompromazine (Nozinan : 50 100 mg/j), plus sdatifs dans les formes agites et confuses. Cette prescription est courte, de deux quatre semaines, avec une diminution progressive de la posologie jusqu' l'arrt. Une polyvitaminothrapie, comportant en particulier la thiamine (vitamine B1) pendant 10 jours, la vitamine B6 et, en fonction des carences, les vitamines B12 et B9 (folates) est plutt systmatiquement associe, pour prvenir le dveloppement d'une encphalopathie et de neuropathies priphriques. En pratique : Vitamines B1-86-812 3 cp/j ; et Spciafoldine : 2 cp/j. Le disulfiram, comme thrapeutique antabuse pouvant aider maintenir l'abstinence, est peu utilis chez la personne ge cause de la possibilit d'effets cardiovasculaires indsirables. L'acamprosate (Aotal) comme la naltrexone (Revia) ne sont pas encore indiqus si le sujet est g.
TRAITER LES TROUBLES ASSOCIS

Il est aussi important de traiter les troubles psychiatriques associs, les troubles anxieux et les troubles dpressifs tant les plus frquemment rencontrs. Le choix de l'antidpresseur, une fois le sevrage ralis, obit aux mmes rgles de prescription que pour le traitement de la dpression isole. L'anxit secondaire l'alcoolisme ncessite aussi un sevrage alcoolique complet et prolong. La prescription d'anxiolytiques doit tenir compte du risque d'entraner une surconsommation de ces produits et une dpendance. Il est donc important de ne pas prenniser leur administration. L'accompagnement psychologique Il fait partie du projet de traitement long terme. Les diffrentes techniques psychothrapiques ont une place importante, que ce soit les mthodes de psychothrapie de soutien, les psychothrapies mdiation corporelle (relaxation...), les mthodes comportementales apprenant au sujet des alternatives l'alcoolisation, ou surtout les psychothrapies de type Gestalt. Les programmes thrapeutiques qui gratifient les relations sociales et les aspects positifs de la vie du patient ont dmontr qu'ils amlioraient beaucoup plus le devenir des patients que ceux qui utilisent le modle traditionnel de la confrontation et qui se focalisent sur les erreurs du pass.
VOLET SOCIAL
Il est aussi prendre en compte avec, pour les patients vivant domicile, l'amnagement des conditions de vie en profitant de toutes les mesures d'aide au 21

maintien chez eux (portage de repas domicile, aides mnagres, club du 3e ge,
etc.)
Le maintien ou l'amlioration du support social est aussi trs important pour aider le patient trouver des alternatives en remplacement de la conduite pathologique comme influence dominante de son existence. Ceci est particulirement vrai pour l'alcoolisme
de dbut tardif.
AUTRES POSSIBILITS DE PRISES EN CHARGE

Une prise en charge en hpital de jour psychogriatrique est propose dans certains cas prcis, en particulier dans le cadre de la prise en charge des altrations des fonctions cognitives. Pour les patients vivant dj en institution (maison de retraite, cure mdicalise), l'approche thrapeutique se fait avec l'aide de l'quipe soignante de l'tablissement. Enfin, certains groupes associatifs, qui voient arriver en leur sein de plus en plus de personnes relativement ges (Vie Libre, Alcooliques Anonymes, etc.), peuvent tre d'une grande aide dans le soutien long terme. Pour tout praticien, il est donc important de connatre et d'tre familiaris avec les moyens (et leur accessibilit) dont il dispose pour rpondre au projet de soins prolongs que l'alcoolisme ncessite. Il n'est malheureusement pas encore prvu des prises en charge spcifiques (en groupe) pour les personnes ges, qui rendraient plus compliants les patients.
PRONOSTIC
Quoi qu'il en soit, la gurison est aussi variable qu'aux autres ges de la vie, avec des rechutes et des rmissions qui dpendent beaucoup d'une interaction complexe entre des conditions propres l'individu g et des circonstances parfois extrieures. Mais l'ge ne doit pas tre un facteur pjoratif contre la motivation de soins...
PRVENTION ET RECOMMANDATIONS
Une prvention primaire de l'alcoolisme tardif consiste principalement rduire les facteurs de risque reprsents par les difficults faire face aux changements de rythme de vie et la retraite.
LA PRVENTION SECONDAIRE
La prvention secondaire repose sur /e dpistage prcoce des premiers signes d'imprgnation alcoolique ou de troubles lis une consommation abusive d'alcool, en impliquant parfois la famille et les amis (particulirement en maisons de retraite). Elle doit aussi comporter une information simple et suffisamment claire sur les mfaits d'une consommation abusive d'alcool, en prodiguant la modration, mthode qui a montr une efficacit vidente en mdecine gnrale. En termes de recommandations, il est impratif de rappeler que tout mdecin est impliqu dans les diffrentes tapes que sont la prvention, le diagnostic et le traitement. 22
Alcoolisme et autres addictions Le psychiatre du sujet g serait dans un rseau de soins celui qui va rpondre l'appel l'aide du mdecin de famille ou du griatre responsable d'une structure d'accueil pour personnes ges. Il doit pouvoir faire face aux diffrentes demandes de soins et de stratgies thrapeutiques long terme qui s'intgrent invitablement dans un rseau multidisciplinaire.

1 Devant ce tableau confus'onnel et compte tenu des antcdents on peut voquer un syndrome de sevrage brutal d'une dpendance l'alcool, iatrogne (du fait de l'hospitalisation pour cure herniaire). Ce tableau aggrave probablement des troubles cognitifs voluant bas bruit. 2 En pratique : le bilan biologique montre des signes d'imprgnation thylique (VGM : 102), lgre cytolyse hpatique (TGO : 60, TGP : 70, gammaGT : 100) ; il existe un syndrome inflammatoire sans hyperleucocytose ; le MMS est 24/30 aprs stabilisation du patient (15 jours aprs l'admission) ; l'lectrocardiogramme et l'lectroencphalogramme sont normaux ; la TDM crbrale montre des images micro-lacunaires dissmines dans les rgions parito-lenticulaires et caudes gauches et droites et une atrophie cortico-sous-corticale diffuse ; la prvention d'un delirium tremens a t renforce ds l'admission : rhydratation suffisante par voie parentrale avec apport d'lectrolytes et de vitamines Bl, B6 et PP ; tiapride (Tiapridal : 100 mg x3j, diminu progressivement aprs 15 jours) ; les contentions ont t vites ; la posologie d'oxazpam (Sresta) a t renforce 100 mg/j avec diminution progressive.
LA DPENDANCE MDICAMENTEUSE
DONNES PIDMIOLOGIQUES
Les tranquillisants en tte. Les dpendances mdicamenteuses rencontres chez la personne ge concernent principalement les tranquillisants : hypnotiques, sdatifs surtout benzodiazpiniques et plus rarement de type barbituriques. L'enqute PAQUID a valu la consommation mdicamenteuse chez le sujet g vivant domicile et en institution : 89 % des sujets vivant domicile et 94,9 % en institution sont traits par au moins un mdicament ; 40,4 % des sujets vivant domicile et 56 % en institution utilisent plus de quatre mdicaments. En tte, viennent les mdicaments cardio-vasculaires, suivis des psychotropes utiliss par 39,1 % des patients domicile et 66,4 % en institution, avec une consommation prpondrante des benzodiazpines (31,9 % domicile et 42,9 % en institution). L'utilisation de benzodiazpines est plus frquente chez les sujets avec des antcdents de pathologies mentales et surtout de dpressions, ainsi que chez les
23.

femmes, et lorsque l'tat de sant est dgrad. La prise au long cours de ce type de traitement pose le problme du risque d'accoutumance et de dpendance. Chez le sujet g, l'addiction aux mdicaments est trs souvent lie l'alcoolisme. Chez les non alcoolo-dpendants, sa prvalence est de 3,5 % alors qu'elle s'lve 18 % chez les sujets alcooliques. Plus d'un quart des personnes ges consomment rgulirement des psychotropes, encore principalement des benzodiazpines et surtout dans un but hypnotique. Ce pourcentage peut atteindre 66 % en institution. Ces prescriptions seraient inappropries dans 65 % des cas.
CONSQUENCES : ESSENTIELLEMENT PSYCHIATRIQUES

Les effets secondaires lis la prescription de benzodiazpines peuvent tre majors chez le sujet g. Ce sont principalement : les effets sdatifs et hypnotiques qui sont l'origine d'un ralentissement moteur, d'une baisse de la vigilance, d'une somnolence ; l'extrme, ils peuvent raliser un tableau de confusion mentale et mme engendrer de graves troubles mnsiques ; des excs chroniques peuvent entraner des tableaux pseudo-dmentiels ; les effets myorelaxants qui peuvent entraner des chutes aux consquences parfois svres ; les effets paradoxaux, avec excitation psychomotrice, majoration de l'anxit, troubles du caractre ou agressivit, troubles du sommeil avec recrudescence de cauchemars ; la surconsommation de benzodiazpines peut tre aussi l'origine de symptmes dpressifs ; la pertinence de ce type de prescription doit donc toujours tre rvalue ; l'automdication participe parfois l'addiction mdicamenteuse ; on l'observe principalement avec les antalgiques, les laxatifs et les anxiolytiques.
LE SEVRAGE EST LE PLUS SOUVENT HOSPITALIER

UN SEVRAGE PROGRESSIF CONTRL
La dpendance mdicamenteuse aux benzodiazpines justifie une prise en charge le plus souvent hospitalire pour raliser une diminution progressive. Le traitement est contrl par le personnel soignant qui s'enquiert de phnomnes de rebond d'anxit. Ils seront ventuellement soulags par une autre classe thrapeutique comme Tiapride (200 300 mg/j).
SURVEILLER L'APPARITION DES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES DBUSQUES

Si une ventuelle pathologie merge lorsqu'on rduit la posologie des benzodiazpines, elle sera traite en consquence (dpression, nvrose, etc.).
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LE TABAGISME
LES RISQUES SONT LES MMES QUE CHEZ LES GENS MOINS GS
L'addiction tabagique n'a pas fait l'objet d'tude chez le sujet g. Il ne semble pas exister de tabagisme de survenue tardive. On sait seulement qu'une prvention devrait tre aussi envisage devant le constat que les fumeurs persistants durant le troisime ge aggravent statistiquement leur risque de maladie respiratoire ou de cancer pulmonaire par rapport ceux qui ont cess durant la vie adulte. Le tabagisme persistant est gnralement associ une consommation tout aussi excessive d'alcool et le cumul des deux apparat dltre sur les fonctions cognitives.
TRAITEMENT
L'arrt du tabac, motiv ou non, peut entraner une raction dpressive qui doit tre traite. Le tabagisme arros justifie un arrt de l'alcoolisme, mais le sevrage tabagique est alors difficile obtenir de faon concomitante et ne doit tre envisag que dans un second temps. L'arrive du buproprion (Zyban), indiqu dans le sevrage tabagique, va peut-tre permettre d'aborder ces situations autrement, mais il n'est actuellement pas indiqu chez le sujet g.
LES DPENDANCES TOXICOMANIAQUES

Les toxicomanies au cannabis, l'hrone ou la cocane sont trs rares aprs 65 ans. Le cycle naturel de l'volution de la toxicomanie montre un arrt quand les sujets atteignent l'ge du milieu de la vie. Aux tats-Unis, dans les programmes mthadone , on ne retrouve que 1 % de patients de plus de 60 ans. Ces addictions sont suspectes devant des troubles cognitifs atypiques et lorsque le sujet g a des antcdents de ce type.
LES ADDICTIONS SANS DROGUE

QUELQUES CAS RARES, PRSENTATION ATYPIQUE
Les dpendances comportementales n'ont pas fait l'objet d'tudes spcifiques chez la personne ge. Leur survenue tardive est extrmement rare et il s'agit presque toujours d'un trouble qui se prennise avec l'ge, mais qui s'attnue souvent du fait des modifications des conditions existentielles de la personne ge. La personne ge sort moins, veille moins, est plus vulnrable, moins scurise et de ce fait renonce des conduites avec prise de risque. L'apparition de tels comportements 25.
Guide pratique de psychogriatrie qui seront alors atypiques (achats compulsifs mais intrigants, kleptomanie maladroite, addictions sexuelles ou plutt dsinhibition, boulimie mais sans angoisse) doit faire voquer une pathologie neuropsychiatrique sous-jacente (dmence fronto-temporale, manie ou tat mixte, tumeur crbrale).
TRAITEMENT
Les thrapies cognitivo-comportementales sont le principal traitement de ces dpendances comportementales, condition qu'une autre cause organique n'ait pas t retenue. L'adjonction de psychotropes qui auraient des proprits rgulatrices des comportements, comme les antidpresseurs srotoninergiques, les thymorgulateurs, les antipsychotiques peut tre indique.
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Alexithymie
L'alexithymie se traduit par une faon d'tre et de se comporter que malheureusement peu de mdecins connaissent. Cela est dommageable tant donn qu'elle fait le lit d'une vulnrabilit diffrentes affections. Les soignants doivent tre sensibiliss dpister le plus prcocement possible les sujets alexithymiques en dpit d'une prise en charge psychologique souvent difficile du fait d'une faible demande d'aide des patients.
CAS CLINIQUE
Vous consultez pour la Ire fois, conduit par son pouse, Monsieur B, 66 ans, la retraite depuis 1 an (il l'a beaucoup repousse). Depuis 6 mois, il prsenterait un tat d'inhibition et de prostration sans prise d'initiative ; ce qui a inquit son pouse. Il prsente galement des alternances de diarrhe et de constipation, des rectorragies, des douleurs intermittentes parfois violentes du flanc droit avec la coloscopie, un aspect en faveur d'une colite inflammatoire . Cette situation s'est aggrave trois mois aprs le dcs de son frre jumeau. Dans ses antcdents, il faut signaler 4 chirurgies pour lombalgies rebelles, apparemment sans nette amlioration. Il a aussi rgulirement des pisodes de palpitations avec ECG et chographie cardiaque normaux. L'entretien ne met pas en vidence de syndrome dpressif. Monsieur B s'exprime peu, est laconique, ne se plaint de rien et dit ne pas avoir de problme. Quand vous lui demandez de parler de son enfance, il vous rpond : ben, rien de particulier, elle est comme la vtre .
Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre analyse smiologique ? 2 Comment dfinissez-vous la pense opratoire ? 3 Que proposer ce patient ? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITIONS
L'alexithymie correspond l'incapacit ou la grande difficult exprimer ses sentiments et ses motions. Littralement, c'est l'absence de mots pour dcrire ses motions.
27.
Guide pratique de psychogriatrie Elle a t tudie, dans le cadre d'affections psychosomatiques et de certaines maladies somatiques. Ce terme se rapproche du concept de pense opratoire qui correspond une pense sans lien avec une activit fantasmatique de niveau apprciable. Le sujet opratoire expose ses troubles comme des faits isols occupant l'ensemble du champ de la conscience.
MG (mdecin traitant) : Alors, monsieur M, comment allez-vous ? SO (sujet opratoire) : Comme tout le monde mon ge. Encore aujourd'hui, j'ai eu mal au dos. Cela m'a pris vers 9 heures. J'avais pris mon petit-djeuner. Le caf tait froid. J'ai ressenti la douleur qui montait et qui m'a pris les deux flancs. MG : Qu'avez-vous ressenti exactement ? SO : Eh bien, une douleur, comme tout le monde peut en avoir, qui a commenc, vers neuf heures, je vous l'ai dit, et qui vous bloque. Cela fait trs mal. Si je n'avais pas pris mon petit-djeuner, cela me coupait l'apptit. Ma femme a fait le caf trop tt, il tait froid. MG : Qu'avez-vous fait depuis ? SO : J'avais dj pris mon djeuner. J'ai eu cette douleur. Ce n'est pas la premire fois. Cela arrive aux autres. Cela fait bien mal. J'ai alors dit ma femme de vous appeler ! MG : Avez-vous autre chose ? SO : Bien sr, mais je ne me plains pas : le sommeil, l'apptit, le mauvais temps, mais c'est surtout cette douleur depuis ce matin, qui m'a pris 9 heures aprs ce djeuner gch. Elle me tient. Je ne sais pas si vous allez pouvoir me soulager. Cela fait dj huit heures que a dure. MG : Avez-vous dj pris quelque chose ? SO : J'avais dj pris le djeuner. J'ai attendu midi pour prendre un doriprane . Mais on vous avait dj appel. Ma femme tait inquite, plus que pour le caf froid. MG : Cela a-t-il eu un effet ? SO : Qu'elle s'inquite ? Si au moins, cela lui donnait une leon pour le caf. MG : Non, le Doliprane vous a-t-il soulag ? SO : Bien sr que non, sinon on vous aurait pas appel, mme si on l'avait fait avant, soit entre 9 heures, le dbut de la douleur, et le repas chaud de midi. MG : Bien, je vais vous examiner. SO : Cela me bloque les flancs depuis 9 heures.
MODES D'EXPRESSION
Elle se manifeste donc par une incapacit reconnatre ses motions et verbaliser ses sentiments. Elle se caractrise galement par une limitation de la vie imaginaire, une tendance recourir l'action, une description dtaille des faits, des vnements et des symptmes physiques et une tendance la dpendance ou une prfrence pour la solitude. Les sujets alexithymiques se plaignent de tension intrieure, d'irritabilit, de sentiment d'ennui et de vide, d'agitation et de nervosit. L'alexithymie correspond une dimension clinique que l'on retrouve chez certains patients ayant une addiction l'alcool ou aux toxiques, des troubles du comportement alimentaire ou certains troubles dpressifs.
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Alexithymie Ce concept semble permettre une approche transversale de la nosographie psychiatrique permettant de reprer des phnomnes et des comportements communs. L'alexithymie peut tre considre comme un marqueur ou un facteur de risque de dcompensation psychologique, mais surtout somatique. Les patients alexithymiques par un dfaut d'expression verbale auraient tendance somatiser leurs problmes motionnels.
HYPOTHSES PSYCHOLOGIQUES ET NEUROBIOLOGIQUES

Pour les psychanalystes, l'alexithymie reprsente une dfense contre des douleurs morales intolrables ou contre des situations traumatisantes et serait dtermine par l'existence de traumatismes prcoces de la petite enfance. L'approche neurobiologique aborde les relations entre cognitions, motions et langage. Des auteurs ont constat dans le discours de certains patients une carence des moyens d'expression des motions (ou alexithymie) qu'ils attribuaient des anomalies de connexions entre le systme limbique (lieu de traitement des motions) et le nocortex (lieu de synthse des perceptions). Actuellement, une question importante pose par les chercheurs est de savoir si l'alexithymie est dtermine la naissance (origine gntique) ou si elle rsulte plutt d'une absence de mise en fonction de systmes lors du dveloppement de la personnalit. Cette dernire approche est intressante dans la mesure o elle permettrait de faire le lien entre des vnements de vie (approche biographique) et la maturation crbrale durant la priode infanto-juvnile.
ALEXITHYMIE PRIMAIRE ET SECONDAIRE

L'alexithymie primaire renvoie un facteur prdisposant l'closion des troubles somatiques qui pourrait avoir une origine gntique. L'alexithymie secondaire reprsente un mcanisme cognitif d'adaptation certains traumatismes ou vnements existentiels fort impact motionnel. De la mme faon, les conceptions modernes individualisent une alexithymie-tat (contemporaine d'une maladie organique et lie un tat dpressif) et une alexithymietrait (comme un trait de personnalit).
PRVALENCE DE L'ALEXITHYMIE
L'alexithymie aurait une prvalence pouvant aller de 5,2 % 58 % chez des patients vus pour des problmes somatiques. La prvalence serait plus leve chez le sujet g que chez l'adulte jeune, mais il est souvent difficile de faire la part de ce qui revient la dpression et une dtrioration des fonctions cognitives. Bon nombre de tableaux cliniques chez les personnes ges semblent rpondre au modle de l'alexithymie li une snescence pathologique.
ALEXITHYMIE ET TROUBLES SOMATIQUES

L'alexithymie serait prdictive de symptmes somatiques cliniquement non expliqus, qualifis de troubles psychosomatiques comme l'asthme, la maladie de Crohn,
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Guide pratique de psychogriatrie certaines pathologies migraineuses et d'autres troubles gastro-intestinaux et respiratoires. Ce constat est d l'observation de patients psychosomatiques qui se comporteraient l'entretien diffremment des sujets nvrotiques.
RELATIONS ENTRE L'ALEXITHYMIE ET D'AUTRES CONCEPTS CLINIQUES

L'alexithymie noue galement des relations troites avec diffrentes entits de la clinique psychiatrique, notamment avec la dpression et les processus dmentiels.
ALEXITHYMIE ET DPRESSION
La prvalence de la dpression est importante chez le sujet g surtout s'il existe une personnalit prmorbide pathologique (alexithymique) avec le risque potentiel d'volution vers une dgradation des fonctions cognitives, voire vers une maladie dmentielle. Des tudes ont montr que chez des sujets alexithymiques il existait des troubles dpressifs souvent non diagnostiqus car les patients, du fait de leur capacit de verbalisation faible, avaient du mal se reconnatre dprims.
ALEXITHYMIE ET DMENCE
D'autres tudes mettent en vidence une plus grande susceptibilit des patients alexithymiques devenir dments.
DPISTAGE
Il existe des instruments de dpistage de l'alexithymie sous forme de questionnaires. L'EFEA (chelle franaise d'valuation de l'alexithymie) a t labore dans ce sens. Pour l'EFEA, les items sont dichotomiques. Les scores-seuils permettent de remplir des objectifs de dpistage et de diagnostic. Un score suprieur ou gal 6 permet
d'affirmer l'alexithymie alors qu'un score infrieur ou gal 4 permet de l'liminer.

La note de cinq parat le score-seuil le plus fiable dans un but de dpistage et de sensibilisation au diagnostic. L'intrt de cette chelle dichotomique est sa simplicit qui permet de l'utiliser en mdecine gnrale comme instrument de dpistage simple de ces sujets alexithymiques risque de vulnrabilit dpressive ou anxieuse notamment.
ORIENTATIONS THRAPEUTIQUES
La meilleure attitude mdicale est de dpister les patients alexithymiques le plus prcocement possible, en raison des risques potentiels de dvelopper un trouble somatique, dpressif, voire dmentiel. La psychothrapie est indique chez des personnes souhaitant rechercher l'origine de leur bouleversement psychologique. La prise en charge individuelle de l'alexithymique est difficile, car il n'y a pas de relle demande.
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Alexithymie Une prise en charge groupale avec d'autres patients nvross est souvent indique. Ces derniers peuvent en effet compenser le travail mental insuffisant des alexithymiques. La relaxation est galement une bonne indication par l'intermdiaire d'un abord corporel, c'est--dire par le terrain o le malade s'exprime. Cette mthode s'adresse en effet aux patients prsentant des troubles auxquels ils ont du mal donner un sens. Elle permet de dpasser les dfenses et de transformer ce corps rel en corps fantasm. Le relaxant est allong, le relaxateur lui parle de son corps, ce qui induit des ractions, tantt positives tantt ngatives, dont le sujet va pouvoir parler aprs la sance. Elle est dbute aprs des entretiens et peut se pratiquer en sance individuelle ou en petit groupe. Il est facile d'envisager le bnfice chez la personne ge qui voit son corps dcliner, moins capable de raliser des faits et des gestes.
chelle franaise d'valuation de l'alexithymie (EFEA)

1. Vous est-il plus facile de dcrire des symptmes que des sentiments ? 2. Avez-vous du mal utiliser des mots pour dcrire vos sentiments ou vos motions ? 3. Est-ce que vous trouvez que vous manquez d'imagination ? 4. Quand vous tes face une situation de conflit, avez-vous tendance agir immdiatement plutt que de l'analyser ? 5. Avez-vous des troubles physiques quand vous tes contrari ? 6. Durant votre sommeil est-ce que vous rvez rarement ? 7. Vous arrive-t-il d'prouver des sensations corporelles que vous ne comprenez pas ? 8. Avez-vous tendance prfrer rester seul (plutt que d'entrer en contact avec les autres) ? 9. Avez-vous du mal communiquer avec les autres ? 10. Lorsque vous tes en colre, est-ce que bien souvent, vous ne savez pas pourquoi vous l'tes ?
Oui 1 1
Non 0 0
1 1
0 0
1 1 1
0 0 0
1 1
0 0
31,

1 Analyse smiologique : Le tableau actuel associe : une inhibition, une colopathie fonctionnelle, une pense opratoire ou des traits de personnalit alexithymique (exprime peu ses motions, relation transfrentielle difficile, dni voire banalisation des pertes relles et symboliques induites par les vnements de vie rcents : retraite, dcs du frre). Les antcdents sont galement vocateurs ( syndrome des balafrs du dos : chirurgie lombaire rpte). Enfin, le fonctionnement familial est marqu par le retrait du patient et une certaine dpendance son pouse. 2 La pense opratoire est un type de fonctionnement psychique survenant chez des sujets ayant une mauvaise mentalisation et de ce fait sujet des somatisations lsionnelles (infarctus du myocarde, ulcre duodnal...). Il est marqu par une pauvret de la vie imaginaire et fantasmatique, une difficult prouver et nommer ces affects, masque par un discours dclaratif, factuel. 3 Traitement antidpresseur et relaxation psychothrapique.
.32
I Angoisse et trouble (trouble panique

anxieux gnralis)
Ces troubles sont vraisemblablement sous-estims chez la personne ge. Ils sont souvent considrs tort comme moins svres que chez les sujets jeunes car associs des troubles somatiques. Les troubles paniques et le trouble anxieux gnralis ont sur le plan clinique une expression bien dfinie qui apparat distincte d'autres syndromes anxieux. Ces derniers font le lit de symptmes phobiques, de dcompensations dpressives et peuvent s'accompagner d'addictions alcooliques ou de suicides. Ils augmentent la consommation de soins, la dpendance et la morbidit associe.
CAS CLINIQUE
Vous recevez en consultation Mme Lucienne G. 74 ans. Sa premire plainte est qu'elle dort trs mal : difficult d'endormissement, mentisme, veils frquents avec un sommeil non rparateur. Elle dcrit aussi des pisodes de plus en plus frquents (au dbut une deux fois par semaine, mais plus rcemment presque tous les jours) durant lesquels elle se sent mal dans sa peau , avec un important tremblement intrieur, une brutale perte d'envie et de got, une grande fatigue et une oppression. Il n'y a pas de circonstance dclenchante dcelable. Ils rpondent de moins en moins bien au mprobamate. Il y a 7 ans, elle a eu des pisodes de tachycardie par crises quelques semaines aprs que son mari ait t victime d'un infarctus du myocarde. On avait diagnostiqu une communication inter-auriculaire non oprable et elle prend donc le traitement suivant : Coversyl : 4 mg/j, Cordarone 1/j 5 j/7 ; Lasilix : 20 mg/j ; Kalorid :1 000 mg/j ; Prviscan : 0,5/j ; Tanakan : 80 mg/j ; mprobamate (Equanil) : 800 mg/j ; Zopiclone : 1/j. Elle exprime un bon moral et n'apparat en effet pas dpressive, mais ces phnomnes l'inquitent de plus en plus. Elle a eu antrieurement une vie professionnelle trs active.
Questions d'auto-valuation 1 Quel diagnostic ? 2 Quelle conduite tenir ? Voir rponses en fin de chapitre.
33.
DFINITIONS ET LIMITES
L'anxit est un tat affectif douloureux qui consiste en un sentiment pnible d'attente d'un danger imprcis, toujours imminent. En psychologie mdicale, le terme d'angoisse est rattach au phnomne physique de l'motion. Certains auteurs ne distinguent cependant pas l'angoisse de l'anxit. Ces manifestations motionnelles peuvent tre observes tous les ges de la vie et sont gnralement associes des symptmes somatiques lis des dysrgulations neurovgtatives. Lorsque l'on parle de ces troubles, il est classique de parler d'anxit normale et d'anxit pathologique. La normalit correspond un mcanisme adaptatif ncessaire pour surmonter une situation difficile, sans que le sujet ne connaisse des difficults dans ses relations interpersonnelles et sociales. Le trouble anxieux pathologique rend compte d'une dsadaptation et d'une souffrance psychologique. L'anxit est omniprsente dans la nosographie actuelle et est individualise aussi bien en tant qu'entit spcifique (trouble anxieux gnralis, attaque de panique) que symptme accompagnant des affections psychiatriques et organiques. De nombreux chercheurs se posent la question de la validit de l'identification du trouble panique comme un trouble autonome tant donn la constatation de la succession dans le temps de diffrents diagnostics poss pour un mme malade. En psychologie mdicale, l'anxit est prsente dans tous les tats nvrotiques. Elle constitue l'essentiel de la symptomatologie ou n'apparat que dans certaines conditions. Pour l'cole Freudienne, elle reprsente le fondement de l'ensemble des affections nvrotiques. Ces rflexions doivent permettre au clinicien de rechercher des manifestations dpressives, phobiques, obsessionnelles associes.
ANXIT SOUVENT MASQUE CHEZ LA PERSONNE GE

Une smiologie anxieuse moins complte, un trouble physique ou somatique associ plus bruyant, la prsence d'un traitement (benzodiazpine, antihistaminique, (3bloquant), les difficults des sujets exprimer leurs motions, la prdominance des plaintes somatiques et d'une association de pathologies peuvent masquer les manifestations anxieuses du sujet g, ce qui contribue une sous-estimation de ces troubles anxieux. Ainsi, le diagnostic de trouble anxieux n'est pas pos dans un cas sur deux. L'attaque de panique est un concept psychiatrique rcent propos la communaut psychiatrique au dbut des annes 80 (parution du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'Association amricaine de psychiatrie, DSM IV) portant une marque psychanalytique, biologique et pharmacologique. Ce concept semble tre un noyau central avec une volution et une histoire naturelle propres : attaque de panique inaugurale : rmission ou rptition des crises ; possibilit d'volution vers un tat anxieux gnralis ; co-morbidit avec la dpression et les addictions ; liens troits avec les troubles phobiques.
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PIDMIOLOGIE
Il existe actuellement peu de donnes permettant de connatre la prvalence des troubles anxieux chez le sujet g et la proportion des formes qui dbutent la snescence par comparaison aux formes prcoces. Les tudes de prvalence donnent des rsultats variant de 5 68 %. Certaines tudes suggrent que les troubles anxieux sont plus frquents que les tats dpressifs chez la personne ge. Un des problmes pidmiologiques de taille est qu'il n'existe pas actuellement d'chelle d'valuation franaise des troubles anxieux chez le sujet g comprenant une vision globale du malade et de sa maladie (except la mesure de l'anxit chez le sujet g [MASA, voir fin de chapitre] adapte pour les institutions). Les formes incompltes ou intriques d'autres affections somatiques ou psychiques ne sont souvent pas apprhendes par les tudes pidmiologiques. Une tude rcente met en vidence une prvalence du trouble panique dans une population de 2,9 % et une forte co-morbidit avec l'agoraphobie et l'tat dpressif majeur. L'tat anxieux gnralis reprsenterait au moins 70 % des troubles anxieux du sujet g. Il concerne 4 % des sujets gs vivant domicile. Pour certains auteurs, 3 % des troubles anxieux gnraliss dbuteraient aprs 65 ans. La prvalence de ce trouble en population gnrale est estime 1,4 4 % selon les tudes.
TABLEAUX CLINIQUES
L'anxit chez le sujet g peut se manifester, comme chez l'adulte jeune, sous la forme d'un tableau clinique typique avec un versant somatique et un versant psychique (comportemental et cognitif). Les difficults diagnostiques apparaissent en prsence d'un trouble anxieux moins typique. Des formes svres d'anxit peuvent faire voquer d'autres diagnostics comme un tat dlirant aigu ou un syndrome confusionnel. Le clinicien doit toujours tenir compte chez le sujet g de sa possible difficult exprimer ses motions, phnomne donnant un tableau clinique incomplet et une prdominance somatique des troubles.
TROUBLE PANIQUE
Il se caractrise par la survenue de crises d'angoisse.
Pour parler d'un tel trouble, la classification amricaine des troubles mentaux (DSM) requiert des critres cliniques prcis ainsi que la notion de frquence du trouble. Le sujet doit faire plusieurs crises, et doit prsenter au moins trois des treize symptmes suivants : palpitations ; tremblements ou secousses musculaires ; transpiration ; sensation de souffle coup ou d'tranglement ; douleur ou gne thoracique ; nause ou gne abdominale ; sensation de vertige ou d'instabilit ; dralisation ou dpersonnalisation ; peur de perdre le contrle de soi ou de devenir fou ; peur de mourir ;
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Guide pratique de psychogriatrie paresthsies ; frissons ; ou bouffes de chaleur. Ce trouble doit survenir sur des priodes bien dlimites avec des sentiments de crainte ou des malaises intenses et imprvisibles. Ces crises sont rptes ou suivies de la crainte d'une nouvelle crise. Le trouble panique est souvent attnu, intriqu ou masqu. L'exprience clinique montre que ce trouble est frquemment retrouv chez le sujet g. La sous-estimation de ce diagnostic semble tre due la prsence de formes dgrades, atypiques souvent intriques des pathologies somatiques. Les pisodes d'anxit revtent un aspect confusionnel avec agitation ou perplexit ne rpondant pas aux critres diagnostiques exigs. Les troubles cognitifs sont parfois au-devant du tableau (troubles de l'attention, de la concentration et de la mmoire). Il est frquent de constater chez le sujet g l'association des attaques de panique et de certaines maladies chroniques comme la maladie de Parkinson, la bronchopneumopathie chronique obstructive. Devant la prsence de symptmes phobiques ou dpressifs, de conduites addictives (alcool, benzodiazpines) ou de tentatives de suicide, il faut penser ce diagnostic. Le trouble panique peut donc parfois expliquer des troubles psychologiques ou des modifications des conduites et des comportements. Un trouble panique est plus frquemment associ des pathologies cardiaques, ulcreuses et thyrodiennes.
TROUBLE ANXIEUX GNRALIS

Dfinition du DSM : Il s'agit d'un tat anxieux prolong prsent la plupart du temps et depuis une priode d'au moins six mois (DSM). Pour parler de ce trouble, il faut liminer la causalit d'une substance pharmacologique ou d'une affection mdicale. Des plaintes somatiques Chez le sujet g, ce syndrome se caractrise le plus souvent par des plaintes de nature somatique (troubles locomoteurs et neurovgtatifs) ; les troubles psychiques sont minimiss et ne constituent pas l'essentiel de la demande exprime. L'entretien clinique met souvent en vidence des proccupations lies aux conditions de vie, l'tat de sant, l'autonomie, au degr d'isolement relationnel et familial ou au sentiment de solitude. Des modifications comportementales sont souvent associes comme des dambulations, des comportements rptitifs, des priodes d'errance, des addictions alcooliques ou mdicamenteuses. L'volution spontane de ce trouble est souvent chronique, souvent comorbide d'une dpression ou qui peut se compliquer par un pisode dpressif ou d'un alcoolisme. Il augmente grandement la dpendance.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Des pathologies organiques multiples peuvent prendre le masque d'un trouble anxieux : pathologies endocriniennes et mtaboliques : hypoglycmie, hyperthyrodie, hypo ou hyperparathyrodie, hypercorticisme ;
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pathologie cardiaque et pulmonaire : embolie pulmonaire, angor, infarctus du myocarde, trouble du rythme, asthme, hypoxie... ; _ pathologies crbrales : pilepsie temporale, encphalite, atteinte vasculaire ou tumorale ; sevrage de certains mdicaments. Nanmoins, dans certains cas, l'existence d'une pathologie somatique favorise le dveloppement d'une anxit ractionnelle cette maladie. Certaines maladies peuvent tre des consquences de stress et reprsenter un mcanisme d'adaptation. La dpression est galement importante distinguer de l'anxit mme s'il existe une comorbidit de ces deux troubles dans 30 50 % des cas majorant le risque de passage l'acte suicidaire. Un entretien clinique la recherche d'asthnie, de perte d'apptit et de poids, d'une tristesse, d'une auto-dprciation, d'un ralentissement idomoteur permanent et d'ides suicidaires oriente le diagnostic. L'utilisation d'instruments comme la mini-GDS (miniGeriatric Depression Scale) peut aider au dpistage des troubles dpressifs de la personne ge.
FACTEURS FAVORISANTS
L'ENVIRONNEMENT
L'anxit peut tre due des modifications de l'environnement du sujet comme cela peut se voir lors d'hospitalisations brves, de la pratique d'examens complmentaires, d'un dmnagement ou de l'admission en maison de retraite. Le mdecin doit consacrer du temps informer et rassurer un patient g afin de ne pas favoriser une incomprhension et un rejet de la part du malade et de sa famille.
'ATROGNIE
De nombreuses substances sont incrimines dans la gense des manifestations anxieuses, comme par exemple les psychotropes, un surdosage en cafine, les sympathomimtiques, les corticodes. L'arrt de la substance incrimine ne suffit pas toujours faire disparatre l'anxit qui continue souvent voluer pour son propre compte. La perturbation ne doit pas tre explique par une autre tiologie et doit s'accompagner d'une souffrance et d'une altration du fonctionnement social. Cette tiologie iatrogne aux troubles mentaux est due notamment des modifications pharmacocintiques et pharmacodynamiques lies l'ge ainsi qu' une mdication multiple des personnes ges.
LA DGRADATION INTELLECTUELLE
L'anxit comme la dpression se rencontrent trs frquemment au cours de la dmence. Si l'anxit dans les formes mineures est facile dceler, il peut parfois devenir difficile d'apprcier si des modifications comportementales sont dues un trouble anxieux ou une majoration de la dtrioration intellectuelle.
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TRAITEMENT
Pour prendre en charge les troubles anxieux, on dispose de trois approches qu'on va pouvoir associer ou utiliser sparment. Le soignant doit pouvoir rassurer son patient, lui prescrire ventuellement un traitement mdicamenteux et lui proposer une psychothrapie de soutien ou d'un autre type (psychothrapie cognitivo-comportementale, relaxation, gestalt-thrapie, etc.). La prise en charge du trouble panique est bien codifie (surtout pour les mdicaments et les thrapies cognitives et comportementales). Le traitement est le plus souvent ambulatoire, l'hospitalisation est rserve aux formes svres associes un risque suicidaire, une comorbidit dpressive ou des conduites addictives (alcool, mdicaments).
TROUBLE PANIQUE
Mdicaments de l'attaque de panique

Traitement prventif
Les traitements proposs dans l'attaque de panique le sont sous le libell prvention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie . Trois mdicaments ont l'AMM pour ce trouble : la clomipramine (Anafranil) ; le citalopram (Sropram) ; la paroxtine (Droxat, Divarius). Pour les IRS (inhibiteurs de la recapture de la srotonine, Sroplex dsormais et Divarius), la meilleure administration se fait en une prise au moment du repas. Si la tolrance est mauvaise le matin, le traitement peut tre prescrit le soir. La dure du traitement est de douze mois, voire plus. L'arrt doit se faire de faon progressive sur 2 6 mois. Mais la prise en charge peut s'tendre sur des annes. Exemple : Escitalopram, 10 20 mg/jour. Les benzodiazpines n'ont pas d'indication dans la prvention des attaques de panique en France. l'tranger, c'est avec l'alprazolam que le plus d'tudes ont t menes.
Traitement de la crise
Devant une attaque de panique, il faut : liminer une pathologie organique ; administrer un traitement : les benzodiazpines sont le traitement le plus indiqu per os ; la voie intramusculaire n'a aucun intrt ; ddramatiser et isoler le sujet des facteurs anxiognes (entourage).
Psychothrapies du trouble panique

Diffrentes prises en charge existent et dpendent de la pratique, des souhaits du mdecin et de son patient. Les psychothrapies proposes sont notamment la thrapie cognitive et comportementale (TCC), les psychothrapies d'inspiration analytique, la relaxation. Les TCC associent des techniques de contrle respiratoire, de relaxation et des techniques d'exposition. Les autres formes de psychothrapies n'ont pas t suffisamment valides et peuvent tre associes en cas d'chec.
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lments de choix du traitement

Le dlai d'action des thrapies cognitives et comportementales (TCC) est de 4 6 semaines, et demande ce que la personne ge soit motive. Il est plus court pour les mdicaments. L'association un trouble de la personnalit semble donner une moins bonne rponse aux mdicaments. Le taux de rechute est plus lev avec les mdicaments qu'avec les TCC. L'adhsion (plus facile) du patient au traitement mdicamenteux. Les traitements cognitifs et comportementaux et les mdicaments sont bien codifis dans le trouble panique.
TROUBLE ANXIEUX GNRALIS
Moyens thrapeutiques mdicamenteux

Les benzodiazpines sont trs utilises dans les manifestations anxieuses. Les benzodiazpines demi-vie longue doivent tre vites en raison d'un risque d'accumulation et d'effets secondaires (chutes par exemple). Il est ncessaire de limiter la dure de la prescription et de procder un suivi rgulier de ces patients. La prescription de benzodiazpines n'est pas toujours pertinente en raison notamment des risques de baisse de la vigilance et d'interactions avec d'autres mdicaments. L'association d'une benzodiazpine un neuroleptique ou d'autres psychotropes potentialise son action. Certaines molcules ralentissent le mtabolisme des benzodiazpines comme la cimtidine, l'isoniazide, le ktoconazole, la sertraline, la fluoxtine et d'autres. Les anxiolytiques non benzodiazpiniques : azapirones : la buspirone (Buspar) est un anxiolytique qui produit moins d'effets sdatifs que les benzodiazpines, n'a pas d'effets sur la fonction respiratoire et ne produit pas de dpendance physique ; la posologie initiale est de 1/2 cp 10 mg trois fois/jour, augmente progressivement jusqu' 25 mg/j ; les btabloquants ont une action inhibitrice sur les manifestations neurovgtatives de l'anxit : palpitations, sueurs, tremblements ; mais la iatrognie est accrue avec l'ge ; les effets cardiaques inotropes et dromotropes ngatifs, les risques de complications de pathologies pulmonaires, vasculaires et gastriques justifient de renoncer leur utilisation dans cette indication ; les carbamates sont encore utiliss en France avec leurs proprits sdatives et myorelaxantes malgr leur risque de toxicit cardiaque ; l'utilisation du carbamate (mprobamate : Equanil) est viter ou rserver un usage hospitalier pour la mise en route du traitement une posologie de 400 800 mg/j ;
l'hydroxyzine (Atarax) est un antihistaminique moins anxiolytique que les benzodiazpines et ayant l'avantage de ne pas induire de dpendance ni de manifestations de sevrage ; ses effets sdatifs et anticholinergiques ncessitent une adaptation de posologie de 25 100 mg/j en deux trois prises ; les neuroleptiques font disparatre les manifestations d'anxit par leurs effets dpresseurs du systme nerveux central ; l'indication des neuroleptiques doit se faire en institution, des posologies rduites ;
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l'utilisation des antidpresseurs parat adapte dans le traitement du trouble anxieux gnralis, dans les dcompensations dpressives et les manifestations phobiques associes ces troubles anxieux ; les antidpresseurs srotoninergiques comme l'escitalopram (Sroplex) et la paroxtine (Divarius) sont utiliss avec succs. Ils sont plus faciles d'utilisation que les tricycliques et prsentent les mmes risques d'effets secondaires chez le sujet g que chez le jeune. La conduite du traitement On doit commencer le traitement faibles doses pour viter une exacerbation des symptmes anxieux. La posologie adquate est en gnral atteinte au bout de quatre semaines. Ce traitement est en gnral poursuivre pendant 6 9 mois. Le mdecin doit tre attentif la surveillance et la bonne tolrance de ce traitement tant donn que, chez le sujet g, le mtabolisme des mdicaments peut tre ralenti par une diminution de la clairance rnale et par une diminution de l'efficacit de l'limination hpatique.
Prise en charge psychothrapique

Elle constitue un aspect fondamental du traitement comportant l'coute du patient et souvent de sa famille. La psychothrapie de soutien associe une dimension relationnelle qui va permettre, audel du soutien, de reprer les difficults de la personne ge et de la faire bnficier certains moments de l'aide des services sociaux par exemple. Elle vise un renforcement de la confiance du patient, un rinvestissement dans des activits et un tayage important. Des techniques plus structures sont possibles, comme la relaxation, et des psychothrapies de type analytique ou cognitivo-comportemental. L'implication de la famille est un lment indispensable quand cela est possible car l'anxit de la personne ge est souvent mal tolre. Le rle du mdecin est de comprendre l'entourage, de lui expliquer la maladie et de l'aider adapter son attitude la situation. L'orientation vers un psychiatre est le plus souvent ncessaire dans les formes svres et en cas de trouble grave de la personnalit associ.
CONCLUSION
Ces troubles sont plus frquents chez le sujet g que ne le suggre la littrature. Cette sous-estimation semble tre due une clinique des troubles anxieux spcifique la personne ge. Il est indispensable de bien comprendre que cette entit noue des liens troits entre les troubles phobiques et dpressifs, les conduites addictives et suicidaires. La prise en charge de l'anxit chez le sujet g repose non seulement sur un suivi rgulier notamment de la bonne tolrance et de la bonne observance du traitement mdicamenteux, mais aussi sur une dmarche psychothrapique. Elle peut se limiter un simple soutien ou utiliser des techniques plus structures d'inspiration analytique ou cognitives par exemple. Le soutien psychologique et le dialogue avec les intervenants sociaux sont tout aussi importants que chez le sujet jeune dans l'optique d'une prise en charge globale de l'individu et de son environnement social et familial.
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Angoisse (trouble panique et trouble anxieux gnralis) Mesure de l'anxit chez un sujet g (Masa) Oui Observer: 1 2 Est-ce que le sujet est tendu avec une expression douloureuse sur le visage et tremblement des mains ? A-t-il un dbit verbal perturb (inhib ou important) ou une parole bredouillante ? Demander: Non
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4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tes-vous souvent grognon, de mauvaise humeur? tes-vous facilement impatient, irritable, colreux? Vous sentez-vous souvent bloqu, entrav par une peur suffisamment importante pour vous gner dans la vie de tous les jours ? Vous sentez-vous souvent inquiet ? Avez-vous souvent peur de l'avenir ? Avez-vous tendance dramatiser, vous faire un souci dmesur pour des riens ? Vous sentez-vous tendu l'intrieur de vous avec des difficults pour vous dtendre ? Vous sentez-vous souvent agit l'intrieur de vous ? Vous sentez-vous souvent las avec une fatigabilit exagre et gnante ? Avez-vous un sentiment d'imperfection par rapport votre situation personnelle ? Avez-vous un sentiment pnible d'tre moins performant en raison de votre ge ? Faites-vous souvent des cauchemars ? Avez-vous une proccupation exagre concernant votre sant ou une inquitude injustifie d'avoir une maladie au point que cela devienne une obsession ? Vous plaignez-vous de blocage de la respiration, de sensation d'touffement? Avez-vous peur d'avoir l'air ridicule avec les autres ? Avez-vous peur de rencontrer des gens ? Vous plaignez-vous d'avoir du mal tre attentif, rester concentr sur ce que vous faites ? Avez-vous du mal prendre des dcisions ? Total
Pour chaque question : oui = 1 point ; non = 0 point. Score-seuil de diagnostic d'un syndrome anxieux : 8 ou plus (sensibilit 95 %, spcificit 89 %).
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1 Il s'agit d'un Trouble panique que l'on peut considrer comme attnu, voire masqu (quivalents de crises d'angoisse plus de 4 en 4 semaines). Le contexte est favorable : cardiopathie (avec symptomatologie ressemblante) ; stress de l'accident cardiaque du mari ; hyperactivit avant la retraite = changement de rythme... ; rle de la Cordarone ? Mais il y a aussi une dyssomnie. 2 Cet tat justifie d'un traitement par antidpresseur. Proposition tenant compte du trouble du sommeil : fluvoxamine 100 mg le soir (plusieurs mois). Mais il faut vrifier TP et INR ainsi que la kalimie. Elle s'est rvle tre 5,8... Donc le Kalorid doit tre rduit de moiti et le bilan de coagulation doit tre rgulier pendant 2 4 semaines aprs l'initiation de ce traitement (interfrence avec le cytochrome P450). Une psychothrapie interpersonnelle peut complter ce traitement mdicamenteux pour amener certains liens et prises de conscience.
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I Anorexie et autres troubles des conduites alimentaires

Chez le sujet g, l'alimentation reprend souvent une grande place. Il est important de bien distinguer anorexie (mentale), perte d'apptit et refus alimentaire. Le refus alimentaire est la situation la plus proccupante, entranant parfois des choix de thrapeutiques agressives utiliser avec prcaution et aprs mre rflexion. Il est toujours prfrable de tenter des mthodes relationnelles empathiques. La dmence est l'origine de troubles du comportement alimentaire aberrants qui ncessitent d'tre mieux contrls.
Les troubles des conduites alimentaires du sujet g s'observent au sein de la famille, mais surtout en institution. Face eux, les soignants et les aidants se sentent souvent dmunis. Ces troubles sont polymorphes dans leurs manifestations et leur tiopathognie est complexe. Le risque vital est parfois engag du fait de la malnutrition protinonergtique. En tant que trouble du comportement, un trouble des conduites alimentaires est chez la personne ge plus souvent un symptme signal que le reflet d'une pathologie identifie comme chez le sujet jeune. Ces troubles sont le plus souvent porteurs de sens pour le sujet g. De plus chez le sujet g polypathologique, il est parfois difficile de faire la part de ce qui revient une problmatique psychique et aux troubles organiques. Il n'est donc pas toujours facile d'tablir un lien entre certains troubles des conduites alimentaires et une pathologie psychiatrique donne.
CAS CLINIQUE : Marie-Thrse V., 85 ans est hospitalise en psychogriatrie pour un syndrome rgressif (apathie, perte d'apptit, ngligences) s'inscrivant dans le cadre d'un trouble de la personnalit de type histrionique. Elle prsente aussi une DTA modre (MMS : 19/30) ; dans ses antcdents des dpressions rcurrentes et une nvrose qualifie d'hystrique. Cet tat se serait dclench la suite d'un changement de domicile ; la patiente s'tait installe dans un nouveau foyer-logement pour se rapprocher d'une de ses soeurs ; ainsi aprs avoir partag sa chambre pendant trois mois, elle a t contrainte de s'en sparer du fait de travaux de rfection. Au cours de l'hospitalisation, on note une lgre amlioration temporaire grce une psychothrapie de soutien (associant accompagnement chaleureux dans la rgression, remise en valeur, relaxation), une adaptation du dispositif afin d'viter l'exagration des conduites thtrales (repas en chambre) et
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l'instauration d'un traitement antidpresseur (venlafaxine, Effexor : 100 mg/j) et de sulpiride (Dogmatil 50 ma. Toutefois, le refus alimentaire devient rapidement total avec altration de l'tat gnral. Le bilan complmentaire retrouve un syndrome inflammatoire en rapport avec une infection urinaire E. Coli traite efficacement par Ciflox.
Questions d'auto-valuation
1 Quel diagnostic diffrentiel essentiel faut-il voquer ? 2 Quelle est votre attitude ? Voir rponses en fin de chapitre
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES DE L'ALIMENTATION

Le comportement alimentaire est rgi par des facteurs physiologiques et psychologiques dont l'quilibre est susceptible de perturbations. Il correspond un triple besoin : nergtique, hdonique et social. Il est souvent fortement imprgn des habitudes acquises trs tt au sein de la famille et gnralement maintenu tout au long de la vie. Mais avec le vieillissement des attitudes nouvelles peuvent apparatre. La consommation des repas demeure cependant un repre dans la vie des sujets vieillissants. L'alimentation est souvent le dernier plaisir prserv chez la personne ge qui lui permet de conserver le fil de son identit, audel des changements lis la vieillesse. Par ses choix alimentaires, la personne ge opre un va-et-vient entre souvenirs et prouvs. On considre tort comme normal de moins manger lorsqu'on vieillit. L'image positive du vieux sage, ascte, oppose la version ngative du vieillard glouton argumente cette croyance. L'acte alimentaire est li la relation autrui. Manger, c'est aussi le plaisir du partage. L'alimentation participe l'hdonisme, au lien social et au maintien de l'identit. Mais avec l'ge, les repas partags sont souvent plus rares et la solitude a tendance altrer l'investissement pour l'alimentaire. De plus, les possibilits d'identification des aliments peuvent s'amenuiser avec l'ge, les capacits olfacto-gustatives pouvant se dgrader. Certains sujets gs ont aussi des proccupations exagres pour les rgles hyginodittiques. Ils peuvent attribuer certains aliments des vertus de vitalit ou des pouvoirs magiques. Cette matrise sur l'alimentation peut parfois passer par une tentative de contrle de la digestion.
TABLEAUX CLINIQUES
On distingue des pathologies du comportement alimentaire identiques celles observables chez des sujets plus jeunes et des troubles plus spcifiques la personne ge.
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TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE PAR DFAUT

Les plus frquents, ils sont souvent tiquets anorexie , mais ils regroupent des troubles assez distincts.
L'ANOREXIE MENTALE
Elle est dcrite chez la jeune fille, mais peut s'observer chez la personne ge. Elle prsente soit les caractristiques d'une anorexie mentale chronique corrobores par la notion d'antcdents, soit celle-ci est de survenue rcente. Dans les deux cas, elle se caractrise par une perte de poids intentionnelle, induite ou maintenue par la personne ge. Il peut y avoir des vomissements provoqus, une prise de laxatifs ou de mdicaments vise amaigrissante. On retrouve des perturbations de l'image du corps et une non-conscience du trouble. Mme maigre, elle se sent grosse. Les habitudes alimentaires peuvent tre ritualises, comportant aussi une slection spcifique et excessive des aliments. Un refus de convivialit des repas, demands en chambre, est frquent. Mme si cette pathologie est rare chez la personne ge, ou sous-diagnostique, sa prise en charge est difficile, car elle se heurte au refus d'absorber les quantits ncessaires de nourriture. De mme, un contrat ou une alimentation entrale sont souvent mis en chec. Cela justifie une prise en charge psychologique et mdicamenteuse.
LA PERTE D'APPTIT
Elle est exprime par la personne. C'est un phnomne involontaire, signe d'appel de nombreuses pathologies somatiques ou psychiques. Elle s'installe de faon insidieuse, s'associe facilement une altration de l'tat gnral et justifie le plus souvent un bilan recherchant /es causes de la perte d'apptit. L'anxit et la dpression sont les deux principales causes de nature psychique. Dans certaines formes de dpression, la personne ge ne peut plus investir la fonction de manger comme une source de plaisir. Elle est confine dans une impossibilit de ressentir quelque plaisir que ce soit. Dans la majorit des cas de dpression, il y a donc une restriction des apports alimentaires. De plus, la satit y est plus prcocement ressentie. L'isolement : la restriction des apports chez le sujet g dpressif est favorise par le fait qu'il se confine son domicile, ne s'approvisionne pas, ne se fait pas manger ; il s'isole des autres et manque donc de stimulation dans ce sens. L'altration du got, assez constante chez le sujet g, serait aggrave par la dpression. Les causes iatrognes : l'utilisation, pourtant consensuelle en griatrie, des antidpresseurs srotoninergiques a rvl un effet iatrogne non attendu : une diminution de l'apptence et du poids et parfois des symptmes digestifs tels que des nauses et des vomissements qui altrent directement l'apptit. Il a pourtant t montr que ces agents srotoninergiques rduisent la sous-nutrition et la perte de poids chez les sujets dments dprims (Thomas et al. 2001). Les facteurs lis la dmence : on sait que 50 % des dments institutionnaliss perdent du poids par dnutrition. Cela peut tre mis sur le compte d'une perte d'apptit, soit lie une dpression surajoute, soit inhrente la maladie (dsordre mtabolique propre ?), en particulier dans le cadre de la maladie d'Alzheimer.
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Guide pratique de psychogriatrie L'oubli de manger doit aussi tre pris en considration. Dans ce sens, on sait bien que la perte d'autonomie peut favoriser une carence d'apport. Un besoin mtabolique plus important en raison des troubles du comportement (dambulation excessive) a aussi t avanc. Enfin, un stade plus avanc de la dmence, il faut penser une apraxie buccale par atteinte des centres intervenant dans la dglutition.
LE REFUS ALIMENTAIRE
Il est souvent confondu avec la perte d'apptit. C'est un phnomne volontaire, le sujet luttant contre l'acte de manger. Ce refus s'associe facilement une agitation, une hostilit, surtout au moment des repas. Le refus alimentaire n'est pas toujours synonyme de pathologie psychiatrique et un bilan somatique permet d'liminer une gne la dglutition, une dysphagie, une douleur ORL ou oesophagienne... Aprs avoir limin une origine somatique, il faut voquer une dpression hostile, un quivalent suicidaire ou un conflit soignant-patient. Des croyances dlirantes, dans certaines dpressions, marques par des ides d'empoisonnement ou des convictions hypocondriaques peuvent favoriser une rduction alimentaire. Dans le dlire hypocondriaque, en particulier, la personne ge rapporte des sensations d'arrt du transit, des brlures bucco-linguales, des douleurs la mastication et bien d'autres symptmes qu'il prouve sincrement, sans que soit retrouve une quelconque tiologie organique. Il en dcoule souvent des mesures dittiques curieuses et contradictoires. Le mdecin est sans cesse questionn mais non entendu. Le sujet est en effet sidr dans une pense unique, rsistant toute intervention. l'extrme, il refuse toute alimentation. Parfois ces dlires hypocondriaques accompagnent un tableau mlancoliforme o le refus est souvent complet. Lorsque le risque vital est en jeu, des mesures de renutrition nergiques, pouvant aller jusqu' la gastrostomie, sont parfois ncessaires. Le syndrome de Cotardi, o le sujet peut se croire immortel, sans organe, donc sans la ncessit de manger, entrane aussi un refus dlirant de toute absorption volontaire. Enfin, le refus alimentaire peut tre un moyen d'exercer une pression sur l'entourage et un appel prendre en considration. Cela demande alors une approche relationnelle empathique et bienveillante avant que s'amorce un processus plus rgressif.
Causes somatiques
Causes psychiques
Evolution, complications
L'volution est encore trop souvent pjorative du fait du retentissement sur l'tat gnral. Le refus alimentaire peut dboucher sur des attitudes thrapeutiques agressives (sonde, gavage) qu'il ne faudra utiliser qu'avec prcaution et aprs mre rflexion. Il est toujours prfrable de tenter des mthodes relationnelles empathiques. Si la dcision du gavage est prise, il est impratif de bien en informer la personne ge. Un avis spcialis se justifie dans beaucoup de cas.
1. Syndrome de Cotard : dlire mlancolique de ngation d'organe o le sujet peut se croire pourri, ananti, voire immortel puisqu'ayant dpass la mort.
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AUTRES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE PAR DFAUT
Des processus de conversion hystrique peuvent, chez le sujet g, intresser le carrefour oro-pharyng entranant une dglutition impossible, souvent associe un mutisme aphone. Au risque de dnutrition, s'ajoute celui des fausses routes. Classiquement, le sujet est indiffrent son trouble, mais peut ragir la suggestibilit, voire l'hypnose. Il s'agit d'une forme de rgression, qui peut tre confondue avec un dlire et qui demande un maternage et de la tolrance pour bien voluer. Dans le cadre de la psychose hallucinatoire chronique, il est possible de rencontrer des phnomnes qui touchent l'alimentation. Ils sont, soit conscutifs des sensations olfactives et gustatives, soit lis des sentiments d'tre influenc par le voisinage. Ils peuvent entraner des modifications des choix alimentaires, mais rarement une dnutrition qui signerait alors un refus de contact avec le monde extrieur. Cela demande un rajustement de la thrapeutique antipsychotique et antidpressive. Un portage des repas au domicile peut avoir ici un intrt.
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE PAR EXCS

Ils se caractrisent par une hyperphagie le plus souvent qualitativement inadquate.
LA BOULIMIE
La forme classique de boulimie, qui se traduit par la survenue d'accs rptitifs d'hyperphagie avec une proccupation exagre de ne pas prendre pour autant du poids, est rare chez la personne ge. Il s'agit alors le plus souvent d'un tableau ayant dbut plus jeune. Les mmes comportements de contrle se retrouvent (vomissements provoqus, usage de laxatifs...). Anorexie et boulimie peuvent d'ailleurs se succder ou coexister.
L'HYPERPHAGIE
Elle est marque par une absorption excessive d'aliments avec prise de poids, s'accompagne facilement d'une obsit. Elle est le plus souvent transitoire, ventuellement rcurrente, en relation avec des vnements ngatifs de l'existence (deuils, pertes diverses, accidents...) et traduit une personnalit anxieuse. Mme si l'hyperphagie cesse, il est frquent que le surpoids persiste. Elle peut aussi parfois se voir dans le cadre de la psychose hallucinatoire chronique o les voix psychiques peuvent ordonner de manger souvent. Il ne faut pas confondre l'hyperphagie avec le grignotage permanent, adopt par certaines personnes ges surtout isoles, qui remplace les repas. Il faut noter que certains sujets dments non aids peuvent aussi avoir des consommations excessives d'aliments du fait d'une perte des repres temporels des repas.
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COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES ABERRANTS

Ils surviennent le plus souvent dans un contexte pathologique. Le sujet g prsente alors une prise inapproprie d'objets pris ou non pour des aliments comestibles. Une hyperoralit et une gloutonnerie sont souvent associes. Les principales causes sont les dmences et, plus rarement car mieux contrls, certains tats psychotiques vieillis. Chez le sujet dment, il faut cependant bien faire la part de ce qui peut tre d une agnosie visuelle'. On peut ainsi oprer chez le sujet dment un regroupement des symptmes selon qu'ils sont lis aux conduites sociales, l'instrumentalit (surtout le msusage des couverts), l'activit motrice implique dans l'alimentation (qui peut tre gne par des strotypies 2 ), au temps, l'attention, la motivation, aux dsirs et aux prfrences alimentaires (s'il peut les verbaliser !) et enfin la faim, la soif et la satit. L'volution des troubles Dans la majorit des dbuts de dmence, il y a modification des consommations alimentaires en excs ou en dfaut (dans ce dernier cas, une dpression surajoute doit tre limine). Mais ce sont le plus souvent des modifications dans les choix alimentaires qui affectent les sujets dments (apptence pour le sucr, changement de boisson, intrt nouveau pour les pices...). Cela peut parfois prendre un caractre boulimique. un stade plus avanc, le comportement de porter ou d'explorer des objets avec la bouche (hyperoralit) se combine facilement avec la prise de substances non consommables ou d'aliments non prpars. Cette hyperoralit peut tre associe une dsinhibition sexuelle. Le pica 3 ou ingestion rpte de substances non nutritives, de mme que la coprophagie peuvent s'observer. Pour toutes ces raisons, les moments des repas peuvent devenir des situations de conflit : l'aidant ou le soignant s'emportent de leur impuissance alors que le sujet g persiste dans son refus.
CONSEILS THRAPEUTIQUES
Les troubles des conduites alimentaires sont donc frquents avec le grand ge. Les facteurs psychologiques ont une influence sur la majorit d'entre eux, en dehors de la dmence o des processus organiques semblent amplifier ces phnomnes. Dans la plupart des cas, leur traitement passe par une approche tiopathognique.
L'ANOREXIE MENTALE
Elle ncessite une prise en charge psychologique. Un avis spcialis doit donc tre demand ; une hospitalisation est souvent indique. L'efficacit des antidpresseurs imipraminiques (Surmontil, 50 100 mg chaque soir) a t dmontre. L'adjonction d'un neuroleptique phnotiazinique (Nozinan ou Tercian, 10 20 mg/j) peut en synergie avec le prcdent donner un meilleur rsultat.
1. Agnosie visuelle difficult ou impossibilit de reconnatre les lments de l'environnement par la vision. 2. Strotypies : attitudes, tics, gestes, phrases, sans signification actuelle, rptes inlassablement, reproduits avec fixit. Ce terme est voisin, presque synonyme de la persvration. 3. Pica perversion du got ou dsorganisation instinctuelle qui se traduit par l'ingestion de substances non comestibles.
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LA PERTE D'APPTIT
Le traitement est essentiellement celui de sa cause. Il faut prciser que certains
a ntidpresseurs ont un effet favorisant sur l'apptit en particulier les imipraminiques (exemple : Surmontil 100 mg, 1/2 1 pris le soir).
L'anxit qui entrane durablement une perte d'apptit relve donc plutt d'un traitement par antidpresseur.
LA DMENCE
Dans ce cadre, il est important d'tre vigilant sur la qualit et la quantit de l'alimentation pour prvenir la dnutrition.
LE REFUS ALIMENTAIRE
La mise plat d'un conflit doit tre ralise, si ncessaire par un spcialiste. Cela justifie parfois qu'un changement de lieu de vie soit ralis, soit par une hospitalisation, soit par un retour au domicile ou dans l'institution d'hbergement. Le renoncement suicidaire justifie la mme dmarche. Les rticences dlirantes doivent tre attnues par un traitement neuroleptique choisi en fonction du type de trouble et des autres phnomnes concomitants. Les phnomnes de conversion demandent une approche psychothrapique et une attitude maternante. L'adjonction d'un antidpresseur peut tre utile.
L'HYPERPHAGIE
Elle se gre en fonction de sa cause, mais l'anxit frquente est l'indication d'un traitement par benzodiazpine (Alprazolam, 0,75 mg/j) ou carbamate (quanil, 600 mg/j).
LES TROUBLES ABERRANTS DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Ils sont l'indication d'un traitement par srotoninergique (Sroplex, 1 cp/j).

1 Devant ce tableau d'anorexie rebelle avec altration de l'tat gnral, il faut liminer une cause organique. 2 Le bilan complmentaire rpt et approfondi montre une protidmie 57 g/L, une albuminmie 35 g/L et une pr-albuminmie 120 mg/L. Le bilan thyrodien est normal, amis il existe une carence en folates et en vitamine B12. Les GB : 20 000 avec neutrophiles : 17 000 ; la CRP : 110. Les marqueurs tumoraux ( noter qu'ils n'ont pas de valeur diagnostique mais plutt d'orientation et surtout de surveillance) : alpha foetoprotine : 10,4 UI/mL, CA 19-9 : 9 310 U/mL. La radiographie pulmonaire est normale. La fibroscopie gastrique associe la biopsie montre une noplasie gastrique.
49-
I Confusion
La confusion est une situation frquente en griatrie. Elle implique toujours une dmarche tiopathognique exhaustive. L'hospitalisation est indique et un protocole thrapeutique est indispensable quelle qu'en soit la cause.
La confusion se caractrise par un trouble de la vigilance (obnubilation de la conscience) qui est le signe le plus vocateur. Il se complte d'une dsorientation temporo-spatiale, d'un onirisme et de signes gnraux. La confusion traduit une souffrance crbrale diffuse. L'enqute tiologique est capitale car elle dbouche sur une thrapeutique active.
CAS CLINIQUE Mme Colette 0., 70 ans, est adresse pour des troubles du comportement. Elle s'agite, dambule et crie la nuit depuis quelques jours au dcours d'un pisode infectieux ORL. Dans ses antcdents, on note : une maladie maniaco-dpressive stabilise par du lithium, un diabte de type 2, trait par sulfamides et metformine, une hypertension artrielle traite depuis 10 ans, rcemment mise sous inhibiteurs de l'enzyme de conversion, une hyperlipidmie traite par fnofibrate. Depuis quelques jours taient apparus brutalement des moments d'excitation vesprale et nocturne avec des dambulations et des cris. Le mari raconte que son pouse a cru qu'il voulait "l'enfermer", pour se dbarrasser d'elle. Le tableau clinique associe une dsorientation temporo-spatiale modre, et une perplexit anxieuse (regard hagard, interrogatif, inquiet) sans agitation. La prsentation est nglige. Le discours intentionnel est pauvre avec des rponses peine bauches. Il y a un apragmatisme important avec une impossibilit s'habiller, se lever et marcher seule. Les gestes sont pauvres, maladroits et inadapts. Il existe un ralentissement psychomoteur global et une perte de l'lan vital. Elle exprime une tristesse et une inquitude propos de sa mre de 90 ans qui est hospitalise pour une insuffisance respiratoire aigu. L'examen somatique est normal en dehors d'un intertrigo mammaire et d'une TA 18/ 10. Il n'y a pas de fivre, ni de signe de dshydratation. Le traitement l'admission associe Trallthe 400 mgLP : 2 ep/j ; Noctran 1 cp/i ; Tercian 25 mg : 1, 5 cp/j ; Diamicron LM3O mg 2 cp/j ; Glucophage retard : 2 cp/j ; Capta : 1 cp/j ; Lipanthyl 200 mg : 1/j ; Ludiomil 75 mg : 1/j. 51.
Guide pratique de psychogriatrie Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre dmarche ? 2 Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous lors de la sortie au domicile de la patiente ? 3 Quelles sont vos conclusions sur le mcanisme de cet pisode ? Voir rponses en fin de chapitre.
PIDMIOLOGIE
Chez les patients gs admis l'hpital, la prvalence est estime entre 15 et 30 %, et l'incidence de la confusion surtout aprs chirurgie orthopdique peut s'lever jusqu' 60 %, mais elle est frquemment sous-diagnostique.
FACTEURS DE RISQUE PRDISPOSANTS

Ce sont : l'ge lev ; le sexe masculin ; l'existence d'une dmence ou de troubles cognitifs prexistants ; la prsence d'une pathologie psychique, en particulier anxit et dpression ; une consommation de psychotropes et en particulier de benzodiazpines ; une dpendance alcoolique ; les dsaffrentations sensorielles, en particulier une baisse de l'acuit visuelle ; un retard de sommeil ; une immobilisation. Ces circonstances prdisposent au dveloppement d'une confusion, mais chez le sujet g il ne faut pas ngliger les vnements de vie stressants (causes affectives).
FACTEURS DE RISQUE PRCIPITANTS

Il s'agit : de toutes les maladies somatiques gnrales : mtaboliques, septiques, hmodynamiques, neurologiques, etc. ; de la consommation de mdicaments anticholinergiques, anxiolytiques et hypnotiques (sans oublier leur sevrage), mais aussi d'analgsiques morphiniques, de corticostrodes, de digitaliques, de thophylline, de cimtidine, de L-dopa, etc. ; en post-opratoire : ge lev, dure de l'anesthsie, survenue d'une hypoxie et/ou d'une hypotension post-opratoire, complications post-opratoires ; venir d'une institution. Le facteur prcipitant est souvent d'autant plus banal que le sujet est plus g et qu'il souffre de dtrioration intellectuelle.
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Confusion
CLINIQUE
Le trouble s'installe en quelques jours, voire en quelques heures.
L'obnubilation de la conscience est fluctuante au cours de la journe et son intensit peut atteindre un niveau stuporeux. Le sujet g est hbt avec des moments de lucidit qui avivent une perplexit anxieuse entranant parfois une agitation. Il est hagard, nglig, maladroit avec une parole bredouillante. Cela provoque des troubles de l'attention et des troubles mnsiques de fixation. La dsorientation est habituellement importante. Elle touche toutes les valeurs temporelles, mme celles se rapportant soi et au nycthmre. Le sujet g confus identifie aussi trs mal l'espace environnant. L'onirisme, proche du rve, ralise une exprience hallucinatoire et illusionnelle proche du rel, faite d'images furtives et instantanes. La diminution des facults intellectuelles tend diminuer l'importance de cet onirisme, voire le rduit nant. Les signes gnraux, outre le pouls acclr et la tension artrielle fluctuante, dpendent de la cause dclenchante. Une dshydratation est frquente, favorise par l'oubli et le refus d'absorption. Le rythme veille-sommeil est facilement perturb. Une aggravation nycthmrale de la confusion est caractristique et des ides de perscution sont assez communes. L'ensemble se complte frquemment de troubles du comportement (agitation, agressivit, dambulation, chutes, urinationsl, etc.).
FORMES CLINIQUES
Il est maintenant classique d'opposer la forme hyperactive et la forme hypoalerte. La forme hyperactive est marque par une hyperactivit gnralement sous-tendue par des hallucinations, une irritabilit et une agressivit. La forme hypoalerte (ou apathique) se manifeste par une diminution de l'activit psychomotrice, un dficit de l'attention important, voire une stupeur aractive qui peut voluer vers le coma. Il ne faut pas non plus passer ct de la forme clinique torpide, frquente chez le sujet g, s'illustrant par des propos dcousus ou rptitifs, une grande distractivit, une opposition ou l'apparition d'une incontinence. De mme, l'apparition d'un dlire aigu chez le sujet g doit faire penser tout d'abord une confusion. II est facile d'liminer une ccit, une surdit et une aphasie d'apparition rcente. Il est plus difficile de faire la part des choses avec une dmence. Une confusion peut en effet rvler une dmence, mais aussi en mailler l'volution. Doute et pragmatisme doivent d'abord faire opter pour une confusion curable.
VOLUTION ET PRONOSTIC
L'installation est gnralement rapide et l'volution se fait la plupart du temps sur une courte priode. Elle est cependant imprvisible avec diffrents risques : dshydratation, dcs, syndrome de glissement, perte d'autonomie, chutes, dure d'hospitalisation plus
1. Urination action d'uriner, sous - entendant dans des endroits inappropris, avec intentionnalit.
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longue, pathologie iatrogne, institutionnalisation, chronicit (onirisme persistant), ides fixes post-oniriques. Une lacune mnsique couvre la priode de confusion. Le pronostic va dpendre de l'tat physique et mental du sujet g, mais surtout de la dure de l'accs, d'o la ncessit imprative d'un traitement rapide. Les formes tranantes posent le problme des frontires avec la dmence, car un pisode subconfusionnel peut en tre le rvlateur. Il est noter que les troubles du comportement vespraux et nocturnes des patients dments identifis sous le terme de sundowning syndrome (syndrome du coucher de soleil) prsentent de nombreuses similitudes avec la confusion.
DMARCHE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT

Il y a une grande diversit des causes possibles et une causalit multiple est habituelle. L'hospitalisation est gnralement urgente et indispensable et ce d'autant plus qu'il parat exister une urgence somatique probable, qu'il n'y a pas d'orientation tiologique et que le sujet vit seul. L'enqute tiologique L'interrogatoire du malade et de l'entourage permet de relever : les antcdents mdico-chirurgicaux ; les traitements habituellement pris, rcemment dbuts ou interrompus ; la notion d'un alcoolisme ; un changement existentiel ; une chute rcente ; mais parfois plus ancienne et oublie ; le type de chauffage (intoxication au CO). L'examen clinique s'attache vrifier pouls, tension, temprature, et rechercher des signes neurologiques focaux, un syndrome mning, des signes cardiologiques, pulmonaires, digestifs, une rtention (globe vsical, fcalome). Un infarctus du myocarde rcent et une hypoglycmie doivent tre systmatiquement limins. Un bilan biologique est d'emble indispensable (voir tableau ci-dessous).
Bilan minimum en l'absence de cause certaine

ECG, ionogramme, calcmie, glycmie, numration globulaire. Si normal : scanner crbral, alcoolmie, recherche de toxiques. Selon le contexte : radiographie pulmonaire, examen cytobactriologique des urines, vitesse de sdimentation, azotmie, cratininmie, thyrostimuline hypophysaire (TSH), hmocultures, lectroencphalogramme (EEG) : un EEG non dsorganis oriente vers une cause psychiatrique ; gaz du sang, amylasmie.
TRAITEMENT
Le traitement associe le contrle des facteurs organiques prcipitants ou dclenchants et des mesures symptomatiques spcifiques.
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Confusion
LES MESURES IMMDIATES

Elles doivent assurer une bonne rhydratation et un contrle de l'anxit. Mesures gnrales Le patient est plac dans une pice claire et n'est pas laiss seul. Il ne doit pas tre dsaffrent (lunettes, prothses auditives). Il faut le lever et le faire marcher, favoriser son orientation, viter toute agression sensorielle. La contention physique et le traitement sdatif font courir le risque des complications de dcubitus, mais il est imprieux de prvenir les chutes. Traitement mdicamenteux Il est cependant souvent ncessaire de faire usage de mdications sdatives anticonfusionnelles.
Les neuroleptiques :
les benzamides substitus (tiapride, sulpiride, amisulpride ; 300 600 mg/j) semblent les mieux tolrs ; ils prsentent le moins de risque d'effets extrapyramidaux, d'hypotension orthostatique et de trop grande sdation ; lorsque la composante hallucinatoire est importante, l'halopridol (5 10 mg/j) peut tre prfr ; d'autres neuroleptiques tels que le zuclopenthixol, et plus rcemment la rispridone (2 mg/j) et l'olanzapine (5 10 mg/j) sont aussi de plus en plus utiliss. Le mprobamate est parfois prfr (jusqu' 1,2 g/j). Les benzodiazpines ne sont pas indiques, mais si une consommation chronique prexiste, il convient d'adopter un maintien puis une prescription lentement dgressive pour viter de voir le syndrome de sevrage renforcer la confusion. Le mrite des benzodiazpines est d'avoir un effet anti-convulsivant bienvenu lorsque la cause de la confusion est une crise comitiale partielle complexe.
LE TRAITEMENT TIOLOGIQUE
Il varie en fonction des causes et facteurs prcipitants rpertoris (voir tableau cicontre). Dans le cas de causes psychiatriques, le premier objectif sera de rtablir le cycle veillesommeil avant de mettre en route le traitement causal (manie, mlancolie, tat mixte, dpression ractionnelle, tat psychotique dlirant ractionnel...). Les ides fixes post-oniriques ncessitent parfois une prise en charge, car elles peuvent devenir pathognes (anxit, dpression, troubles du comportement). Un suivi ultrieur est donc toujours indispensable.
MESURES PRVENTIVES
Elles doivent tre envisages en particulier pour tout sujet g hospitalis. De mme, tout changement dans l'existence de la personne ge (dmnagement, institutionnalisation, dpart d'un proche, intervention chirurgicale programme...) doit tre prpar. Lors d'une hospitalisation non programme, il ne faut pas sevrer brutalement la personne ge des mdicaments habituellement pris depuis longtemps (en particulier la benzodiazpine anxiolytique...).
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Principales causes organiques et iatrognes des syndromes confusionnels chez le sujet g
Interventions chirurgicales : surtout s'il y a eu anesthsie gnrale et ranimation Troubles hydro-lectrolytiques : surtout hypo- ou hypernatrmie, dshydratation Troubles endocrino-mtaboliques : diabte (hyper- et hypoglycmie), hypo- ou hyperthyrodie, hypercalcmie, malnutrition et carences vitaminiques (vitamine B12, folates), encphalopathie hpatique ou respiratoire, hyperazotmie
Anmies Atteintes crbrales : tumeurs, accidents vasculaires crbraux, hmatomes sousduraux, tat de mal convulsif, mningites et hmorragies mninges Infections : urinaires, respiratoires, septicmiques Affections cardiovasculaires : insuffisance cardiaque, troubles du rythme, infarctus du myocarde, hypertension et hypotension artrielle
Rtention urinaire, ilus, fcalome, diarrhes Mdicaments :

anticholinergiques (antidpresseurs surtout imipraminiques, correcteurs antiparkinsoniens) dopathrapie traitements cardiovasculaires (diurtiques, mthyldopa, propranolol, digitaliques) benzodiazpines (surtout demi-vie longue) cimtidine antispasmodiques atropiniques antalgiques centraux antimitotiques.

1 Dmarche devant ce tableau confusionnel avec agitation, DTS, onirisme, anxit, labilit, etc. : liminer un problme organique : dshydratation, saignement, globe vsical, constipation. rechercher un sevrage brutal en un mdicament psychotrope instaurer calme, lumire veilleuse, sdation de l'angoisse et des hallucinations (Tiapride, ou Nozinan ou Haldol ou Zyprexa), contention brve (1 heure) si besoin, en attendant l'efficacit de la sdation enqute tiologique par des examens complmentaires : hyperglycmie jen : 11 ; iono : discrte hypokalimie (3,4), natrmie et chlormie normales ; hyperhydratation extra-cellulaire avec hypoprotidmie 52 g/L et hypoalbuminmie 29 g/L ; hmodilution (hmatocrite 34) ; lithimie plasmatique leve 1 mmol/L (normale entre 0,5 et 0,8) ; anmie modre avec un taux d'hmoglobine 11,3 g/dL, GR : 3,8 M/mm3 et VGM 80 ; insuffisance rnale avec urmie 0,55 g/L et taux de cratinine srique 107 pmol/L, qui s'est corrig aprs l'arrt du lithium, voquant un caractre fonctionnel ; hypertriglycridmie modre 2,05 g/L ; acclration discrte de la VS (16/33) et de la CRP ; 7 ; absence d'hyperleucocytose : 7 800 ; calcmie corrige normale ; bilan thyrodien normal ; cycle glycmique compris entre 7,7 et 15,1 ; bilan hpatique normal :
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Confusion
radiographie pulmonaire : cardiomgalie lgre, au profit du ventricule gauche, aorte droule et calcifie ; ECG normal, rythme sinusal 84/mn, sans trouble de la repolarisation ; EEG : ralentissement global de l'lectrogense crbrale, un peu destructure, avec une importante surcharge lente, delta, assez ample, diffuse prdominance gauche, dj dcrit lors d'une prcdente hospitalisation en 1986 ; tomodensitomtrie crbrale : atrophie cortico-sous-corticale non significative. Plus tard sont effectus la recherche d'une tiologie vasculaire : doppler cervical : pas de signes de stnose carotidienne, ni de stnose sous-claviaire ; existence d'paississements sur les carotides primitives ; IRM crbrale : prsence d'une atrophie cortico-sous-corticale, mais absence d'lments en faveur d'une leucoencphalopathie vasculaire. 2 - Thrapeutique amlioration progressive aprs arrt du lithium et du Ludiomil*, hydratation adapte, rquilibration du diabte sous insuline (Insulatard 20 units le matin et 14 units le soir) et rgime adapt, administration de Tiapridal 200 mg/j [ou olanzapine (Zyprexa)] : 10 mg/j pour diminuer la confusion et l'anxit. dans un deuxime temps, traitement de la dpression par Moclamine : 450 mg/j et prvention des rechutes thymiques par Dpamide : 600 mg/j. mais aussi Capta : 1/j, Kalorid : 1/j, Mdiator : 3 cp/j 3 Mcanismes qui sont l'origine de cet pisode confusionnel : Chez Madame O., c'est l'association : d'une cause psychique (recrudescence dpressive et anxieuse par rapport sa mre malade) et de facteurs organiques (pisode infectieux, dshydratation puis hyperhydratation, insuffisance rnale fonctionnelle, lithimie leve et dsquilibre du diabte).
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I Dlires
Un dlire tardif chez le sujet g doit faire rechercher une problmatique dpressive. Il est favoris par de nombreux facteurs psycho-socio-environnementaux sur lesquels une action est souvent possible. Le traitement idal combine antidpresseur, neuroleptique dose faible et soutien psychothrapique.
CAS CLINIQUE Madame Irne D. 73 ans, est veuve depuis 6 ans. Elle vit seule dans un appartement o elle a rgulirement la visite de sa fille unique. Depuis quelques mois, elle est convaincue que des voisins pntrent chez elle en son absence et s'amusent dplacer des objets et plus rcemment lui en voler. Elle pense aussi qu'ils mnent une mauvaise vie. Elle entend travers le mur des bats auxquels elle est invite. Progressivement, elle a donc restreint ses sorties au point de ne mme plus relever son courrier et depuis quelques jours de dormir dans un fauteuil devant sa porte d'entre pour veiller ce qu'aucun intrus ne rentre pendant la nuit. Elle a mme signal tout cela plusieurs fois auprs des services de police. Sa fille, inquite et ne pouvant lui faire entendre raison, vous la conduit en consultation. Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre dmarche ? 2 Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous ? Voir rponses en fin de chapitre
La pathologie dlirante du sujet g recouvre un ensemble de phnomnes cliniques qui demandent tre bien caractriss tant sur le plan diagnostique que sur le plan nosographique. Les conduites thrapeutiques qui en dcoulent sont en effet diffrentes. La comprhension psychopathologique de la pathologie dlirante du sujet g est importante pour la prise en charge globale de ces patients et de leur entourage. Un dlire peut survenir chez le sujet g dans diffrentes situations.
PIDMIOLOGIE
Trs peu d'tudes ont recens la prvalence de la pathologie dlirante et l'incidence de dlires mergeant durant le grand ge. On peut estimer qu'un sujet sur dix va vivre durant sa vieillesse une exprience dlirante, mais la frontire avec les syndromes confusionnels est troite.
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8 I Dlires
Un dlire tardif chez le sujet g doit faire rechercher une problmatique dpressive. Il est favoris par de nombreux facteurs psycho-socio-environnementaux sur lesquels une action est souvent possible. Le traitement idal combine antidpresseur, neuroleptique dose faible et soutien psychothrapique.
CAS CLINIQUE Madame Irne D. 73 ans, est veuve depuis 6 ans. Elle vit seule dans un appartement o elle a rgulirement la visite de sa fille unique. Depuis quelques mois, elle est convaincue que des voisins pntrent chez elle en son absence et s'amusent dplacer des objets et plus rcemment lui en voler. Elle pense aussi qu'ils mnent une mauvaise vie. Elle entend travers le mur des bats auxquels elle est invite. Progressivement, elle a donc restreint ses sorties au point de ne mme plus relever son courrier et depuis quelques jours de dormir dans un fauteuil devant sa porte d'entre pour veiller ce qu'aucun intrus ne rentre pendant la nuit. Elle a mme signal tout cela plusieurs fois auprs des services de police. Sa fille, inquite et ne pouvant lui faire entendre raison, vous la conduit en consultation. Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre dmarche ? 2 Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous ? Voir rponses en fin de chapitre
La pathologie dlirante du sujet g recouvre un ensemble de phnomnes cliniques qui demandent tre bien caractriss tant sur le plan diagnostique que sur le plan nosographique. Les conduites thrapeutiques qui en dcoulent sont en effet diffrentes. La comprhension psychopathologique de la pathologie dlirante du sujet g est importante pour la prise en charge globale de ces patients et de leur entourage. Un dlire peut survenir chez le sujet g dans diffrentes situations.
PIDMIOLOGIE
Trs peu d'tudes ont recens la prvalence de la pathologie dlirante et l'incidence de dlires mergeant durant le grand ge. On peut estimer qu'un sujet sur dix va vivre durant sa vieillesse une exprience dlirante, mais la frontire avec les syndromes confusionnels est troite.
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TABLEAUX CLINIQUES TROUBLES DLIRANTS SURVENANT DURANT L'GE TARDIF

C'est le tableau le plus spcifique de cette priode de la vie.
CLINIQUE
C'est un dlire bien construit, plus ou moins systmatis en fonction de l'tat cognitif. Il fait rfrence la situation de la personne ge, sa sphre actuelle d'intrts et d'activits, son environnement immdiat. Les thmes de perscution, de prjudice et les thmes hypocondriaques sont les plus frquents avec les thmes de vol et de privation. Les mcanismes dominants sont interprtatifs et imaginatifs, mais des phnomnes hallucinatoires sont possibles. Le dbut est souvent insidieux et le contenu assez pauvre avec un thme restreint, terre terre , concret, accroch aux objets, recentr sur le propre univers ou le corps de la personne ge. Des ractions motionnelles et une modification de l'humeur sont habituelles. Des troubles du comportement peuvent apparatre si le dlire volue (refus des contacts habituels, claustration, dmarches qurulentes auprs des instances policires et juridiques, conduites agressives). Dans ce dlire d'apparition tardive, on ne retrouve gnralement pas d'ide d'influence, ni de phnomne d'automatisme mental' ; le sujet n'a pas de trouble du cours de la pense, il n'est pas coup du monde rel. Ce constat empche a priori de parler de schizophrnie vraie, mme tardive. Ce dlire d'apparition tardive est pourtant parfois appel paraphrnie tardive, voire parfois schizophrnie d'apparition tardive. La terminologie anglosaxonne la plus consensuelle est psychose d'allure schizophrnique d'apparition trs tardive .
L'isolement et la solitude lis au veuvage, au clibat et l'absence d'enfant (dsaffrentation sociale), une dsaffrentation sensorielle (hypoacousie, baisse de l'acuit visuelle), des troubles cognitifs, l'ennui, les changements existentiels, le comportement de l'entourage, des sentiments d'inscurit (gnrateurs d'anxit), un niveau socio-conomique dfavorable et un bas niveau d'tude font le lit du dlire tardif (voir tableau ci-dessous).
SPCIFICITS (PAR RAPPORT L'ADULTE)

On ne retrouve gnralement pas d'antcdent psychiatrique en dehors de possibles troubles dpressifs.
1. Automatisme mental fonctionnement indpendant et spontan de tout ou partie de la vie psychique, en dehors du contrle de la volont, et parfois mme de la conscience ; ce syndrome entrane la conviction dlirante que le patient n'est plus matre de sa volont, et qu'il est influenc par une force trangre et extrieure qui contrle toute son activit psychique en dirigeant ses actes, sa pense et ses perceptions.
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Dlires
Facteurs favorisant la survenue d'un dlire tardif :

ge bas niveau d'ducation isolement socio-affectif (vit seul, contacts sociaux pauvres, solitude, ennui) bas niveau socio-conomique dsaffrentation sensorielle personnalit prmorbide (schizotypique, sensitive...) troubles mnsiques dpression, anxit handicaps physiques antcdents cardio-vasculaires (en particulier HTA) support familial prcaire sexe fminin clibat sentiments d'inscurit et de vulnrabilit vnements de vie rcents infertilit traumatisme infantile (abus sexuel, violences physiques)
Le sexe fminin est plus touch (3/4 des cas). Les facteurs favorisants sont multiples. Ce dlire a une proximit plus marque avec l'onirisme de nature confusionnelle avec pour consquence de plus frquents troubles du comportement (turbulence, dambulations, fugues). On retrouve souvent antrieurement des troubles du caractre qui s'accentuent ou une personnalit avec des traits de dpendance et des traits narcissiques ou solitaires, timide et rserve. Une symptomatologie dpressive concomitante ou alternant avec l'attnuation du dlire est habituelle. Elle rpond bien aux antidpresseurs.
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
La difficult est de distinguer un tat confusionnel (voir chapitre 7) d'un vritable dlire. En effet, si le dbut est brutal sous la forme d'un tableau voquant une classique bouffe dlirante aigu , telle qu'elle peut tre plus facilement observe chez l'adulte jeune, c'est en fait dans la grande majorit des cas un tat confusionnel (syndrome crbral organique) qui justifie un bilan tiologique complet sans oublier les causes mdicamenteuses. Ce sujet g est facilement susceptible de prsenter, au dcours de cet pisode confusionnel, un dlire prenant la forme d'ides fixes ou d'images
rsiduelles post-oniriques.
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MCANISMES PSYCHOPATHOLOGIQUES Le dlire, un mode d'adaptation

Le dlire tardif pourrait tre une faon personnelle d'organiser le monde dans lequel on vit, comme une sorte d'laboration nouvelle, donnant une certaine cohrence entre l'affectivit et ce que l'on peroit du milieu environnant. Il serait une raction une situation bio-psychosociale que vivrait le sujet g, lui confrant donc une certaine valeur adaptative. La vieillesse s'illustre par l'inscurit et la vulnrabilit. C'est l'ge des pertes, mais aussi une priode de crise provoquant de l'anxit, une fragilisation du Moi et des blessures narcissiques crise qui signe la rupture de l'quilibre homostatique entre le sujet g et l'environnement. Dans ce contexte de la vieillesse, le symptme dlirant est d'abord une production avant d'tre une dfaillance, le signe d'une activit mentale autour d'une dfaillance. Le sujet g dlirant a tendance retirer son intrt libidinal des objets pour le retourner sur son Moi propre. Les productions dlirantes pourraient oeuvrer pour le rtablissement libidinal.
Le dlire, systme de dfense

Le sujet g utiliserait deux mcanismes dfensifs massifs : le dni et la rgression. Dans le dlire d'apparition tardive, c'est surtout le dni qui fonctionne, mais aussi le dplacement et la projection qui participent aux thmes de perscution et de prjudice. La plupart des dlires d'apparition tardive s'articulent en effet autour du prjudice, mais aussi de l'intrusion. Les ides de prjudice concernent la proprit, la sant et la rputation, valeurs qui prsentent le risque d'tre perdues : la notion de proprit apparat dans le dlire par l'intrusion de l'autre dans l'espace personnel du sujet et le risque de vol, d'hritage convoit et d'ingratitude ; la notion de sant s'oppose l'intrusion de la maladie et de la mort expliquant le dlire hypocondriaque, le dni de la mort ou dni du dcs et le dlire de longvit, mais aussi le dlire de malveillance de l'entourage accus de ngligence volontaire ; entre proprit et sant se situe aussi l'intrusion du parasite dans le dlire d'infestation (syndrome d'Ekboml) ; la notion de rputation peut expliquer l'rotomanie (l'intrusion de l'amour de l'autre), la jalousie (l'intrusion de l'autre dans le couple) et les thmes sexuels et de moralit ( les voisins ont des pratiques et des allgations sexuelles qui font intrusion dans ma vie et nuisent ma morale ).
Le dlire, construction d'un monde possible

Cette conviction dlirante d'tre atteinte dans sa personne physique et morale n'est pas qu'un vcu perscutoire ; c'est aussi une modalit de lutte contre l'isolement, la solitude affective et la dpression. Le dlire a alors valeur de remplissage d'un vide et de restitution d'un sens l'existence.
1. Syndrome d'Ekbom : dlire parasitaire ou dermatozoque consistant en la conviction d'tre envahi d'organismes trangers soit sur la peau, soit sur les muqueuses ou les orifices. Le prjudice porte alors sur l'intgrit du schma corporel.
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Dlires Toute mergence dlirante procde d'un afflux d'angoisse et constitue une solution de conflit. L'avnement du dlire constitue le retour d'un sentiment de ralit, mais aussi le retour d'une certaine capacit de penser. Il s'agit de redevenir un bon objet et de retrouver l'estime d'autrui en projetant ses propres insuffisances.
TROUBLES DLIRANTS VIEILLIS DE L'GE ADULTE

Ils correspondent aux schizophrnies et aux dlires chroniques systmatiss. Ils ont t diagnostiqus au dbut ou durant la vie adulte. Ils ont tendance s'attnuer en intensit durant la vieillesse, ceci est surtout vrai pour la schizophrnie, beaucoup moins pour les tats paranoaques. Par rapport l'influence du vieillissement sur les schizophrnies, il est important de distinguer dure d'volution et vieillesse en elle-mme. Avec l'volution, l'excitation et l'agitation diminuent, alors que le manirisme, les troubles du cours et du contenu de la pense et l'moussement affectif persistent. Avec le vieillissement, on assiste un abaissement de la frquence des hospitalisations qui sont plutt motives par des raisons sociales que des troubles du comportement. La plupart des symptmes rsiduels des schizophrnies dans le grand ge sont donc l'indiffrence, le retrait affectif, l'aboulie, le ngativisme, le manirisme et les strotypies. Les manifestations dlirantes en tant que symptmes productifs (positifs) se sont estompes. Sous l'influence anglo-saxonne, on admet de plus en plus que la schizophrnie puisse avoir un dbut tardif aprs 40 ans. Au-del de 60 ans, on parle de psychose d'allure schizophrnique d'apparition trs tardive.
TROUBLES DLIRANTS CONCOMITANTS DE TROUBLES THYMIQUES

En ce qui concerne les troubles de l'humeur bipolaires dbut prcoce, leur volution a aussi tendance s'estomper avec le vieillissement. Les cycles ont tendance s'espacer et l'ventuel dlire accompagnant l'accs maniaque ou mlancolique a tendance s'exprimer, plus frquemment qu' l'ge adulte, sur le mode de la confusion. Les thmes restent cependant similaires ceux de l'adulte. Les troubles de l'humeur bipolaires dbut tardif, c'est--dire apparaissant aprs 50 ans chez des sujets qui avaient prsent seulement des accs dpressifs ou maniaques (unipolarit) ou chez des sujets vierges de tout pass dysthymique connu ou reconnu, voluent par pousses de plus en plus rapproches et de plus en plus longues. La confusion, l'agitation et la stupeur sont l aussi trs frquentes, les thmes dlirants touchant prfrentiellement le corps (syndrome de Cotard, somatisations douloureuses), l'alimentation et, chez les femmes, l'habillage ( je n'ai plus rien me mettre ).
AUTRES MODALITS DLIRANTES AUSSI SPCIFIQUES DU GRAND GE

Le syndrome d'Ekbom est un dlire d'infestation qui se dfinit par un tat persistant durant lequel le patient croit que de petits animaux tels que des insectes, de la vermine ou des asticots vivent et se dveloppent sur ou dans sa peau .
63.
Guide pratique de psychogriatrie En dpit de l'vidence du contraire, le patient a la ferme conviction qu'il est infest. Ce syndrome est souvent class dans les troubles paranoaques, mais a presque toujours t considr comme un syndrome non spcifique, pouvant survenir dans n'importe quel contexte psychiatrique. Il semble nanmoins plus frquent s'il y a un trouble de l'humeur de type dpressif. Le syndrome de Charles Bonnet est compos d'hallucinations visuelles complexes, persistantes ou rptes, frquemment colores, riches en dtails, comportant souvent des personnages et des animaux. Ces formes sont toujours muettes et n'effraient pas le patient. Elles sont favorises par une baisse plus ou moins importante du niveau de conscience et par une faible luminosit ambiante. Elles surviennent le plus souvent au dcours d'une occlusion oculaire brutale aprs chirurgie, qui a fait dsigner cette forme de dlire de syndrome du bandeau . D'autres lments sont cependant prendre en compte : le contexte d'hospitalisation, l'isolement et la personnalit. Sa prvalence est estime 11 % des mal-voyants, dont l'ge est dans la majorit suprieur 65 ans. On y note aussi l'absence d'autre hallucination que visuelle. L'intgrit des fonctions cognitives a t remise en question et ce syndrome pourrait tre un marqueur prcoce de survenue d'une dmence. La folie deux (ou trouble psychotique partag) comporte presque toujours une personne ge, mme si le dbut des troubles est rarement dans l'ge tardif. C'est soit un couple mari et femme, soit un couple pre-fille, mre-fille (la fille prsente une schizophrnie paranode et sa mre ge adhre son dlire) ou mre-fils, mais le plus souvent deux soeurs. Dans tous les cas, un des deux partenaires est rellement dominant sur l'autre et prsente une relle pathologie psychotique. L'autre est trs souvent une personnalit passive-dpendante avec des handicaps physiques (en particulier un dficit auditif) et un affaiblissement intellectuel (folie impose ou communique). Parfois, le partenaire passif (ou rcipient ) peut tre aussi psychotique (folie simultane). Invariablement, il s'agit de sujets qui se sont enferms dans un isolement partag (absence d'autre famille ou de support social) et une intimit pathologique, chez lesquels on retrouve aussi frquemment la notion de pauvret et de pass traumatique.
DLIRE DURANT LA DMENCE

Les patients atteints de dmence peuvent prsenter une pathologie dlirante.
Au
DBUT DE LA DMENCE
Les troubles dlirants peuvent tre rvlateurs de l'affection et s'articulent principalement autour des oublis. Ils dbouchent sur des ides de dplacement ou de vol d'objets, d'intrusion au domicile, voire d'empoisonnement. Favoriss par une personnalit antrieure narcissique ou par des antcdents psychiatriques, ils peuvent engendrer des troubles du comportement marqus par de l'agressivit. .64
Dlires
AU COURS DE L'VOLUTION DU SYNDROME DMENTIEL

Lors de l'volution de l'affection, et surtout un stade svre, d'autres phnomnes dlirants peuvent survenir. Chez le sujet dment avr, il apparat cependant judicieux de parler d'ides dlirantes plutt que de dlires proprement parler, vu le manque de structuration et l'insuffisance de coordination des penses entre elles dans une psych marque par des dfaillances du jugement et une dtrioration. Ces ides dlirantes sont dues d'une part l'rosion des contenus et des contenants et d'autre part au cheminement rtrograde qu'opre l'appareil psychique dans son mouvement involutif. Concernant le premier point, les ides dlirantes ont pour but de combler le vide grandissant induit par la perte mnsique de plus en plus importante, sans que le sujet puisse toutefois bien se situer entre rel et imaginaire, entre pass et prsent, entre le souvenir et l'actuel ; ces phnomnes sont l'origine d'ecmnsiesl. Dans ce sens, on a de plus en plus tendance parler d'hallucinations mnsiques , dans la mesure o elles sont puises dans les restes de souvenirs qui se donnent pour le rel. Concernant le second point, le processus d'involution va dans le sens d'un cheminement rgrdient qui ramne le sujet dment des fonctionnements archaques reposant sur l'identification 2 projective ou la projection 3 , et qui vont traiter le pulsionnel sur un mode expulsif en le transformant en perception, fondement mme des ides dlirantes, pour la plupart de prjudice. Les thmes dlirants les plus frquemment retrouvs sont en effet le vol, le prjudice et l'infidlit. En ce qui concerne le dlire de jalousie, il est retrouv dans environ 15 % des cas.
FORMES PARTICULIRES
Non reconnaissance du conjoint

D'un point de vue neuropsychologique, elle est plutt lie l'volution lsionnelle et entre dans le cadre de la prosopagnosie. Le sujet dment ne reconnat plus les visages.
Syndrome d'identification errone

Pour le sujet dment, des gens vivent dans la maison, des visages tlviss ne sont pas reconnus, l'image spculaire du sujet lui-mme n'est plus reconnue. On parle aussi du syndrome de Capgras qui correspond la ngation dlirante de l'identit d'une personne connue, avec la conviction que celle qui est mal identifie est identique physiquement avec celle qui est familire, mais diffrente psychologiquement (illusion de sosie). Une explication psychopathologique est ici souvent plus plausible qu'une simple prosopagnosie et renvoie souvent des distorsions anciennes dans l'entente conjugale.
1. Ecmnsie : rappel intense d'une situation passe, avec les propos et les gestes correspondants qui sont des vocations hallucinatoires du pass. 2. Identification : processus d'assimilation par lequel un sujet s'approprie un aspect ou la totalit des aspects d'un individu pris comme un modle au moins provisoire. 3. Projection transfert autrui de penses et de sentiments que le sujet refuse ou qu'il mconnat comme siens.
65.
Dlire du compagnon tardif

C'est aussi essentiellement dans le cadre de la dmence que l'on peut rencontrer ce dlire. Le dment reconstruit un fonctionnement antrieur o un (ou des) protagoniste(s) de sa vie passe va(vont) prendre place de faon imaginaire. Ce compagnon est d'abord imagin, puis hallucin ; par la suite, il est parfois report sur un aidant ou sur sa propre image spculaire ou, de faon ultime, sur un objet familier inanim (poupe, chiffon...). Au fur et mesure de l'avance de la dmentification, la psych semble s'aplatir en retournant de plus en plus vers ses origines corporelles ou sensorielles. Ce compagnon imaginaire est quasi systmatique dans l'volution de la maladie du sujet dment.
TRAITEMENT
Il comporte plusieurs axes qui tiennent donc compte de la catgorisation nosographique du trouble et de la comprhension psychopathologique qui a pu en tre faite.
PATHOLOGIES VIEILLIES
Il est gnralement admis que les traitements antrieurs bien tolrs de type neuroleptique classique ou action prolonge sont maintenus, avec parfois une diminution de la posologie.
PATHOLOGIES TARDIVES
Il apparat clair que l'affectivit joue un rle primordial. L'anxit souvent franche et les lments dpressifs justifient que le traitement anti-dlirant ne repose pas seulement sur une mdication neuroleptique.
Le traitement mdicamenteux idal est la combinaison d'un antidpresseur et d'un antipsychotique dose file
Le raisonnement psychopharmacologique est le suivant : s'il existe un dlire, et mme si une explication psychogne ractionnelle est plausible, il est fort probable qu'il y a, sous-jacent cette expression comportementale, une hyperdopaminergie qui doit tre rduite. Cependant, dans la majorit des cas, l'antipsychotique ne suffit pas, et il faut traiter l'affect dpressif, qu'il soit vident d'emble ou qu'il apparaisse lors de l'extinction du dlire. Les antidpresseurs srotoninergiques sont prfrables car ils n'ont pas d'effet dopaminergique (escitalopram, citalopram, fluoxtine, fluvoxamine, paroxtine, sertraline).
Le traitement antidpresseur amliore en outre les ractions comportementales. Le but est d'obtenir l'attnuation du dlire, plutt que sa disparition trop rapide, dans la mesure o il joue un rle dans les amnagements psychodynamiques du sujet g. Sa persistance un degr moindre peut donc parfois tre respecte. Le traitement antipsychotique associ doit rester dans des posologies minimales : halopridol (1 mg/j), pimozide (Orap) (4 mg/j), tiapride (200 mg/j) ;
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Dlires
Risperdal (1 2 mg/j), Zyprexa (5 10 mg/j), Abilify (5 10 mg/j) sont de plus en

plus couramment utiliss.
L'abord psychothrapique est aussi indispensable

Il est d'abord important de gagner la confiance de la personne ge dlirante pour qu'elle puisse exprimer sans rticence ce qui la proccupe, dans la mesure o son idation s'articule donc autour du prjudice mais aussi de l'intrusion... (de l'autre). La psychothrapie s'oriente vers l'amnagement du patient vis--vis de ses ides dlirantes. Sans adhrer au propos dlirant, il faut savoir le tolrer et ne pas en favoriser une critique trop htive.
Suivi et environnement
Il est ncessaire de surveiller la rapparition de ractions dpressives ou anxieuses ou de troubles du comportement relationnel et social. Leur correction ne peut qu'amliorer la qualit de la vie de ces patients mme si le dlire y est bien ancr. L'intervention auprs des personnes de l'entourage permet souvent d'amliorer leurs interrelations ngatives avec le sujet g. L'hospitalisation ne s'envisage que lorsque celles-ci sont devenues trop nfastes, mais aussi lorsque l'isolement est vraiment trop prgnant et si les facteurs somatiques sont importants (altration de l'tat gnral, refus d'alimentation, perte ou refus du sommeil...). Enfin, il faut dans la mesure des possibilits agir sur les facteurs favorisants (correction d'un handicap sensoriel, comblement de la solitude et de l'ennui, solution au sentiment d'inscurit, mesures vis--vis de pertes mnsiques trop invalidantes...).
PATIENT DMENT
Lorsqu'il s'agit de soulager un patient dment et son entourage de symptmes dlirants et surtout hallucinatoires trop perturbateurs, l'utilisation des antipsychotiques doit tre prudente et le choix des molcules et des doses utilises clair. En effet, ils ont une efficacit modeste (40 % de non-rpondeurs) et ils sont souvent mal tolrs (en particulier par les patients prsentant une dmence corps de Lewy, du fait d'une forte rduction de leurs neurones dopaminergiques expliquant leur grande sensibilit). L'apparition d'ides dlirantes en dbut d'volution ne doit faire envisager la prescription d'antipsychotiques que lorsqu'elles provoquent de l'angoisse et des troubles du comportement. Il en est de mme dans la phase tardive de la dmence o le dlire tend devenir une production invitable imaginaire puis hallucine et seule possible par ce qui reste de l'appareil psychique. Gnralement bien acceptes par le sujet, ces hallucinations ne doivent donc tre traites (attnues), que lorsqu'elles sont anxiognes. Dans le cas d'une dmence corps de Lewy (DCL) fortement suspecte, il est prfrable de choisir des agents slectifs non D2 (ou en fait dont l'activit D2 est rduite, d'o l'intrt des nouvelles molcules dont le profil est 5HT2/D2) en augmentant les doses trs progressivement : Risperdal jusqu' 2 mg/j ; Zyprexa jusqu' 10 mg/j ; Abilify jusqu' 10 mg/j.
67.

Souvent les phnomnes hallucinatoires de la DCL rpondent mieux aux anticholinestrasiques (voir chapitre 9).

1 Dmarche : rechercher des symptmes dpressifs et/ou anxieux rechercher des lments confusionnels rechercher une atteinte cognitive rechercher des antcdents dlirants rechercher des lments dissociatifs (bizarrerie, hermtisme, impntrabilit, dtachement du rel, ambivalence) apprcier la personnalit sous-jacente (schizode ?) rechercher des facteurs favorisant l'closion d'un dlire tardif de prjudice liminer une pathologie somatique sous-jacente 2 Devant ce dlire tardif de prjudice qui est un quivalent dpressif, il faut convaincre la patiente de prendre le traitement suivant : sropram 20 mg matin Orap 1 2 mg soir ; assurer une prise en charge psychologique. Une hospitalisation peut s'avrer ncessaire. Le dlai d'efficacit de l'antidpresseur est souvent plus long (8 semaines).
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Dmences
Elles reprsentent un rel problme de sant publique. Elles justifient une approche pluridisciplinaire et en rseau. Une prise en charge prcoce peut amliorer le pronostic.
CAS CLINIQUE Suzanne, 63 ans est hospitalise la demande d'un tiers pour un trouble du comportement associant dsorientation, fugues rptes, rendant impossible son maintien au domicile. L'histoire de la maladie remonte trois annes plus tt lorsque sous le coup d'une pulsion agressive incomprhensible, elle frappe violemment son petitfils de 3 ans qui refusait de lui obir (en continuant caresser le chien de la maison)... Elle s'tait alors acharne sur son petit-fils qui doit la vie sauve l'arrive de son frre qui avait appel leur pre. Hospitalise en psychiatrie, elle sort au bout de plusieurs mois avec un traitement par Risperdal Consta 25 mg tous les quinze jours en intramusculaire et chlorazpate acpromazine (Noctran) 20 mg au coucher. Depuis lors, elle est en perte d'autonomie tel point qu'elle ne pouvait plus faire face aux activits de la vie quotidienne (prparer le repas, faire ses courses, faire le mnage...) sans l'aide de son poux. Agent hospitalier la retraite, elle a trois enfants. Depuis le dcs de son poux un an plus tt, son fils cadet est devenu l'aidant principal. Il explique sa surprise face l'indiffrence motionnelle de sa mre lors du dcs de son pre, comme si elle ne s'en tait mme pas rendu compte . Il rapporte aussi que depuis 6 ans sa mre avait des troubles du caractre type de ractions colreuses exagres, de propos grossiers inhabituels ainsi que des troubles du comportement type de kleptomanie ce qui obligeait leur pre l'accompagner lors des courses et rendre les objets du larcin de leur mre. L'examen clinique confirme l'existence de troubles du comportement (troubles du sommeil, troubles sphinctriens, mfiance, semi-mutisme, hyperphagie). Il existe une altration cognitive avec : trouble de la mmoire de fixation, manque de mots, dyscalculie. L'exploration est difficile cause du mutisme et de la dsorientation temporo-spatiale. On observe une apathie et des dambulations incessantes. Le MMS est 15/30. Questions d'auto-valuation 1 Quelle est l'hypothse diagnostique la plus probable ?
2 Quels sont les diagnostics diffrentiels les plus probables? 3 Quel bilan complmentaire demandez-vous pour tayer votre hypothse diagnostique la plus probable et qu'en attendez-vous? Voir rponses en fin de chapitre.
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DFINITIONS
Les tats dmentiels reprsentent un groupe d'affections bien individualises du reste de la pathologie mentale. Leur pluralit se justifie par la variabilit de leur prsentation clinique, de leur ge de survenue, mais surtout par le difficile problme de leur origine. Il existe en effet plusieurs arguments pour affirmer que les causes des tats dmentiels sont multiples, mme s'il peut tre admis que ces maladies gardent une certaine unit psychopathologique.
PIDMIOLOGIE
Leur prvalence atteint environ 5 % aprs 60 ans, 10 % aprs 70 ans et 20 % aprs 80 ans.
GNRALITS
un stade prcoce, un tat dmentiel peut se dfinir par un affaiblissement global, acquis des fonctions corticales suprieures, y compris la mmoire, la capacit de rsoudre les problmes quotidiens de l'existence, les facults perceptivo-motrices acquises, la capacit de vivre en socit, tous les aspects du langage et de la communication, et le contrle des ractions motionnelles, en l'absence de troubles flagrants de la conscience. Au dbut, ces signes sont souvent discrets en raison de la persistance de certains automatismes et d'une minimisation qui masquent la symptomatologie dficitaire. La maladie est souvent progressive mais pas ncessairement irrversible (certaines causes traites prcocement sont en effet curables). Le pronostic dpend en fait de la nature du processus pathogne et de la prcocit de la prise en charge. Le terme de dmence tait initialement un concept anatomo-clinique qui, employ du vivant du malade, ne suggre qu'un diagnostic probable. Les thrapeutiques dpendent donc de l'enqute tiologique et doivent toujours tre appliques le plus tt possible. Elles sont, dans certains cas, curatives sinon elles envisagent la stabilisation et la rhabilitation du sujet dment.
CLINIQUE SIGNES DE DBUT

Un syndrome dmentiel peut dbuter avec des aspects variables. Il faut y penser chez un sujet g devant les ventualits suivantes : survenue d'oublis de plus en plus frquents : noms propres, numros de tlphone, adresses, conversations et faits survenus dans la journe coule, gnralement alors associs des difficults dans la vie courante : moins bonne capacit se retrouver et s'orienter dans des lieux nouveaux, incertitudes sur la date et le jour, fatigabilit l'effort intellectuel, ngligence de soi et dtachement progressif vis--vis des tches administratives et des responsabilits ; .70
Dmences survenue d'un tableau dpressif o le flchissement de l'humeur, le ralentissement et les ides noires s'associent des perturbations cognitives ; survenue de modifications du caractre et de troubles du comportement avec apparition progressive de labilit motionnelle, d'irritabilit, d'instabilit, d'opposition et de turbulence, parfois de conduites incongrues ;
survenue d'ides fausses, insenses voire dlirantes de perscution ou de prjudice, chez un sujet sans antcdent psychotique. Elles concernent souvent l'entourage
immdiat du patient, sa famille ou ses voisins.
SIGNES D'TAT
L'ensemble des fonctions cognitives s'altre. Le sujet a des troubles de la mmoire
de fixation ; il n'enregistre plus rien. Il se souvient de moins en moins de son pass

personnel et des informations gnrales. Il ne sait plus excuter les gestes courants du quotidien. Il a de plus en plus de mal reconnatre ce qui l'entoure. Il perd progressivement la capacit communiquer et comprendre les informations donnes par les autres. Il perd aussi toutes les convenances de l'hygine, des rgles alimentaires, de la sociabilit. Il peut devenir agit, agressif, violent.
SIGNES TERMINAUX
Il devient de plus en plus dpendant pour tous les actes de la vie courante, souvent cachectique et dcde dans un tat grabataire.
DIAGNOSTIC POSITIF
La suspicion diagnostique impose : un examen clinique complet pour apprcier surtout l'tat gnral (perte de poids) et cardio-vasculaire (HTA), ainsi que le degr de vigilance (recherche d'une confusion mentale) ; un entretien soigneux avec le patient et son entourage (un rfrent familial) permettant de prciser les modalits d'apparition des divers troubles et leur volutivit, les ventuels antcdents familiaux et personnels du sujet, les traitements antrieurs et actuels (certains mdicaments sont susceptibles d'altrer la mmoire). L'ventuel retentissement des troubles sur les activits de la vie quotidienne doit tre apprci. Il est aussi important de tenir compte d'ventuels dficits sensoriels et du niveau socioculturel pralable. Pour que le diagnostic de syndrome dmentiel puisse tre retenu, il faut un
affaiblissement global des fonctions suprieures d'intensit suffisante pour entraner des difficults d'adaptation professionnelle ou sociale.
EXPLORATION CLINIQUE
L'examen clinique et l'interrogatoire sont un moment essentiel ; ils demandent du temps et une dmarche organise. 71
TROUBLES DE LA MMOIRE
Les troubles de la mmoire sont prcoces. L'empan mnsique est abaiss (nombre d'informations restituables immdiatement aprs rception : de 5 10 chez le sujet sain). En pratique, on l'value par la liste des 3 mots dans le MMSE ou par le test des 5 mots (voir chapitre difficults mnsiques ). La fixation mnsique est dficiente. Le sujet ne peut plus retenir des informations court terme. Il a des difficults apprendre (oubli mesure). Le sujet a des troubles de la mmoire des faits rcents. Il ne se souvient pas de ce qu'il a fait la veille. Il peut avoir aussi des troubles de la mmoire long terme ou des faits anciens. Ces troubles portent d'abord sur des lments neutres (informations gnrales), puis progressivement sur des souvenirs forte charge affective (ses repres biographiques, son histoire personnelle). Cependant, la possibilit d'vocation des souvenirs peut varier d'un jour l'autre et changer selon la motivation et la charge affective rattache aux vnements. Le sujet peut essayer de cacher ses troubles, de les minimiser et de les compenser (il rpond ct, banalise, utilise des formules passe-partout).
TROUBLES DES AUTRES FONCTIONS SUPRIEURES

Troubles de l'orientation, d'abord temporelle puis spatiale
Le sujet ne parvient plus laborer un rcit chronologique ordonn, puis se situer dans le temps (d'abord par rapport l'anne, au mois et au jour puis dans la journe) et dans l'espace (d'abord dans les espaces peu familiers, puis chez lui). L'estimation correcte de la dure se perd aussi jusqu' ne plus pouvoir donner son ge. Troubles de l'attention gnant la possibilit d'apprentissage. Troubles du raisonnement empchant la rsolution de problmes simples et illustrant la progressive perte de la capacit d'abstraction. Les troubles du calcul (surtout mental) objectivent cliniquement cet affaiblissement. Troubles du jugement marqus par l'absence de critique d'histoires absurdes, des difficults pour interprter des proverbes. Ils sont parfois responsables de conduites rprhensibles non reconnues dans leur anormalit par le sujet.
ALTRATIONS DES FONCTIONS INSTRUMENTALES

Troubles du savoir-parler (ou troubles phasiques) : ils portent sur l'expression du langage et l'laboration de son contenu. Ils sont d'abord marqus par une gne la parole et un appauvrissement (oublis des noms propres et des termes techniques, puis des mots usuels ; les objets sont alors dcrits par leur usage l'aide de priphrases), puis par des persvrations', des formules passe-partout, des rponses de moins en moins comprhensibles (strotypes, floues, inadquates voire cholaliques 2 ). Ils s'associent progressivement une agraphie.
1. Persvrations tendances maintenir ou rpter le mme type de conduite ou de comportement sans tenir compte des modifications de la situation ou de la question pose. 2. Echolalie : strotypie verbale caractrise par la rptition involontaire et dnue de sens des derniers mots entendus par le malade.
72
Dmences L'exploration simple du langage la recherche de troubles mineurs repose sur des
preuves de dnomination d'objets, de rptition de mots ou de phrases, de dfinition

de mots ou de proverbes et sur la lecture voix haute (recherchant aussi une alexie). Troubles du savoir-faire (ou praxiques) : ils sont marqus par une incapacit progressive raliser les gestes de l'activit quotidienne (en l'absence d'altration de la motricit et de la comprhension), dmontrs par certaines preuves : l'chec du sujet dans des tches consistant refaire un geste simple par exemple le salut militaire, le signe de croix confirme une apraxie idomotrice ; - un geste complexe utilisant des objets, par exemple allumer une bougie, prparer une lettre, correspond une apraxie idatoirel (incapacit de manipulation) ; ou enfin l'impossibilit de dessiner spontanment ou par copiage renvoie une
apraxie constructive. Troubles du savoir-reconnatre (ou gnosiques) : ils sont marqus par des difficults
identifier des objets, des couleurs, des parties du corps (autotopoagnosie 2 ), des visages (prosopagnosie) ou des mlodies, alors que les fonctions sensorielles sont intactes.
TROUBLES DES FONCTIONS EXCUTIVES

Elles se traduisent par des difficults d'abstraction, de planification, de squenage, d'initiation et d'organisation d'actions complexes.
TROUBLES DU COMPORTEMENT ET MODIFICATIONS DU CARACTRE

Le sujet peut devenir de plus en plus indiffrent, apathique. Il se dsintresse de son entourage. Il nglige ses soins corporels. Il peut devenir turbulent la nuit (inversion nycthmrale du sommeil). Il peut aussi faire des fugues, errer sans retrouver son domicile, devenir dsinhib (exhibitionnisme, propos grossiers) et avoir des troubles du comportement alimentaire (gloutonnerie, allotriophagie : ingestion d'lments non comestibles) et excrmentiel (gtisme). Le caractre peut voluer vers l'irritabilit, la tendance aux colres, l'agressivit, la mfiance et l'gosme ou vers la purilit et la jovialit. Le sujet peut aussi prsenter des ides dlirantes diverses, principalement de prjudice, perscutoires ou parfois hypocondriaques, mais gnralement incohrentes, absurdes et plutt fugaces. Il peut avoir enfin des ides fixes et des phnomnes hallucinatoires.
PRSENTATION DPRESSIVE
Un tat dpressif isol ou associ des troubles cognitifs peut en effet reprsenter un des modes de dbut de la maladie dmentielle. Un traitement antidpresseur d'preuve permet alors (pour certains) de distinguer une dpression pseudo-dmentielle, dont tous les symptmes s'amliorent rapidement,
1. Apraxie idatoire : les gestes simples sont excuts mais il y a une perte de l'aptitude faire un geste qui demande l'usage d'objets (donc une succession d'actes). 2. Autotopoagnosie : agnosie spatio-temporelle caractrise par l'incapacit de reconnatre la localisation des diffrentes parties du corps.
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Guide pratique de psychogriatrie d'une dpression secondaire la dmence (syndrome dpressif de la dmence) o vont persister les troubles cognitifs.
SIGNES NEUROLOGIQUES
L'examen neurologique est indispensable. Le diagnostic de dmence se pose rarement au dcours d'une pilepsie tardive. Parfois, premier signe patent de la maladie, la crise comitiale constitue le plus souvent une complication volutive. L'examen neurologique s'attache plus rechercher des signes objectifs : rapparition des rflexes archaques : rflexe palmo-mentonnier, rflexe de prhension, rflexe de succion ; et surtout des troubles moteurs (hypertonie oppositionnelle, incoordination motrice) plutt prsents un stade avanc de la maladie et dans la forme vasculaire.
EXPLORATIONS PSYCHOMTRIQUES COMPLMENTAIRES

TESTS SIMPLES
Il est bien sr indiqu d'valuer, l'aide de tests simples, les fonctions prcdemment voques pour avoir un reprage quantifi de l'altration cognitive. Le plus connu et le plus facilement utilisable est le Mini Mental State (MMS) (version GRECO : voir chapitre Difficults mnsiques) qui permet une valuation globale et standardise des fonctions cognitives en dix minutes. Le score maximal est de 30 points et on considre qu'il y a atteinte des fonctions intellectuelles pour un score infrieur 24. Il n'est cependant pas un test diagnostique et en ce sens ne peut pas tre utilis seul. L'ge, le niveau socioculturel ainsi que l'tat affectif (anxit et dpression) peuvent avoir une influence sur le rsultat. D'autres tests de ralisation simple (preuve de rappel des cinq mots, tests de fluence verbale, test de l'horloge, test du dessin du personnage...) sont utilisables en fonction de l'exprience de chaque praticien (voir chapitre Difficults mnsiques).
Tests de fluence verbale'

Fluence lexicale catgorielle : le patient doit dire en deux minutes tous les noms appartenant une mme classe qu'il connat (animaux, villes de France, etc.). Fluence lexicale alphabtique : le patient doit dire en deux minutes tous les noms communs dbutant par une lettre donne (f, m, t...).
L'chelle des activits instrumentales de la vie quotidienne (IADL) dans sa forme simplifie quatre items peut aussi tre utilise. Si un de ces quatre items les plus sensibles (utilisation du tlphone, utilisation des transports, prise de mdicaments, gestion des finances) est inefficient, il y a un retentissement significatif des troubles sur l'activit quotidienne du patient.
1. Fluence verbale terme neuropsychologique rendant compte de la capacit du sujet donner le plus possible de mots avec un lien smantique pendant un temps donn (par exemple, une liste d'animaux en une minute).
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Dmences chelle IADL 4 items Cette chelle doit tre remplie en utilisant une ou plusieurs sources d'informations (malade, famille, amis). La rponse qui correspond le mieux aux capacits du sujet (une seule rponse par item) doit tre coche. Utiliser le tlphone u 0 Se sert du tlphone de sa propre initiative u 1 Compose seulement quelques numros de tlphone bien connus u 1 Peut rpondre au tlphone mais ne peut pas appeler u 1 Ne se sert pas du tout du tlphone
: : : :
Utiliser les transports u 0 Voyage tout seul en utilisant les transports publics, le taxi ou bien sa propre voiture u 1 Se dplace seul en taxi, mais pas en autobus u 1 : Utilise les transports publics condition d'tre accompagn u 1 : Ses dplacements sont limits au taxi ou la voiture, avec l'assistance d'un tiers u 1 : Ne se dplace pas du tout l'extrieur
: :
Prendre des mdicaments u 0 Prend ses mdicaments tout seul, l'heure voulue et la dose prescrite u 1 : Est capable de prendre tout seul ses mdicaments, s'ils sont prpars l'avance u 1 : Est incapable de prendre ses mdicaments
:
Grer ses finances u 0 : Gre ses finances de manire indpendante (tient son budget, fait des chques, paie ses factures, va la banque) u 1 : Parvient effectuer des achats journaliers, mais a besoin d'aide pour s'occuper de son compte en banque ou pour des achats importants. Ne peut pas rdiger des chques ou suivre en dtail l'tat de ses dpenses u 1 : Est incapable de s'occuper de son argent SCORE
Une valuation d'une ventuelle dpression est ralisable l'aide de la mini-GDS. On peut aussi pratiquer un score de Hachinski qui cherche diffrencier causes dgnrative et vasculaire. Si, en dpit d'une plainte mnsique du patient ou d'une inquitude de l'entourage, les rsultats de ces valuations sont normales et qu'il n'y a ni trouble de l'humeur, ni trouble du comportement, une valuation comparative doit tre propose trois six mois plus tard.
TESTS PLUS LABORS

Un avis spcialis peut aussi tre demand au moindre doute (en particulier dans un centre mmoire). 75.
Guide pratique de psychogriatrie Un bilan neuropsychologique peut alors mieux apprcier la situation au moyen de tests tels que le test de Grober et Buschke qui apprcie la mmoire verbale pisodique et qui comporte un indiage et un rappel diffr. Mais les mthodes psychomtriques sont trs diversifies : La Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) reste trs utilise ; L'chelle de Mattis ; La comparaison d'un test de vocabulaire (Binois-Pichot) donnant le niveau des connaissances acquises par le sujet au cours de son existence avec un test de performance (test des dominos) permet aussi d'apprcier au mieux le niveau d'altration pathologique. Le trait making test, le test de rtention visuelle de Benton et la figure complexe de Rey, sensibles l'atteinte organique crbrale, donnent aussi une assez bonne valuation et peuvent rendre compte de l'volutivit de l'affaiblissement cognitif, mais, pas plus que les instruments prcdents, ils n'cartent l'effet sur les performances d'tats rversibles ou trompeurs (dpression forme pseudo-dmentielle, tat anxieux, psychose chronique).
EXAMENS PARACLINIQUES EXAMENS BIOLOGIQUES

Le but est de rechercher une cause curable et de dpister une ventuelle pathologie associe. De faon systmatique, il est recommand de prescrire un dosage de la TSH et de la glycmie, un hmogramme et un ionogramme sanguin (incluant une calcmie). En fonction du contexte clinique, seront prescrits : srologies syphilitique et VIH, dosage de la vitamine B12 et des folates, bilan hpatique, analyse du liquide cphalorachidien. Il en est de mme de la VS, du CRP, du fer srique, du bilan rnal et lipidique.
IMAGERIE CRBRALE MORPHOLOGIQUE (TOMODENSITOMTRIE CRBRALE, IRM)

Elle est systmatiquement recommande devant toute dmence d'installation rcente pour liminer un processus expansif intracrnien, un hmatome sous-durai, une hydrocphalie pression normale, des lsions d'origine vasculaire... Mais cette imagerie ne permet pas de porter le diagnostic de dmence.
IMAGERIE FONCTIONNELLE PAR SPECT (IMAGERIE PAR MISSION MONOPHOTONIQUE QUI TUDIE LE DBIT SANGUIN RGIONAL) [SCINTIGRAPHIE CRBRALE]
Elle peut tre demande devant un tableau atypique ou s'il existe un doute diagnostique entre maladie d'Alzheimer (MA) et dmence fronto-temporale. L'imagerie fonctionnelle par DAT-Scan se pratique de plus en plus pour faire le diagnostic diffrentiel entre MA et dmence corps de Lewy (DCL). Elle rend compte de l'activit dopaminergique, perturbe dans la DCL.
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Dmences
LECTROENCPHALOGRAMME
La ralisation d'un lectroencphalogramme (EEG) simple n'est recommande qu'en fonction du contexte clinique (crise comitiale, suspicion d'encphalite ou d'encphalopathie mtabolique, de maladie de Creutzfeldt-Jakob...). L'EEG de sommeil semble intressant pour diffrencier dmence et dpression : tude de la latence d'apparition du sommeil paradoxal (latence REM = mouvements oculaires rapides rduite dans la dpression), pourcentage de sommeil paradoxal (attnu dans la dmence) et prcocit des veils matinaux (frquents chez le dpressif).
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL VIEILLISSEMENT NORMAL

Il entrane des modifications varies des fonctions intellectuelles qui n'ont gnralement pas une svrit suffisante pour retentir sur les fonctions sociales. Les troubles de la mmoire immdiate, souvent transitoires, sont les plus frquents. Ils ralisent l'oubli bnin li l'ge : le sujet est plutt conscient de ses troubles et s'en irrite, son attention et ses capacits d'adaptation sont diminues. La personne ge peut aussi prsenter une diminution de la capacit d'apprendre des informations nouvelles et un ralentissement des processus de pense. Le vieillissement normal peut aussi s'accompagner d'une atrophie crbrale physiologique visible en imagerie. L'EEG se modifie avec l'ge de faon variable selon les sujets. Il y a gnralement un ralentissement diffus du rythme alpha. En outre, on note aussi dans le cerveau g autopsi, des lsions dgnratives identiques celles retrouves dans la dmence de type Alzheimer, mais en quantit bien moindre et sans localisation particulire.
DPRESSION
Le syndrome dpressif, frquent chez le sujet g, peut provoquer une altration importante des fonctions cognitives et des troubles du comportement simulant un tat dmentiel. L'incidence de cette dpression pseudo-dmentielle est estime environ 10 % des diagnostics de dmence. Les arguments diagnostiques sont essentiellement cliniques. Le sujet a plus souvent des antcdents psychiatriques (surtout des troubles dpressifs). Le dbut des troubles est prcis et la progression en est rapide. Le retentissement social de la maladie est plus prcoce. Le sujet se plaint plus facilement et exprime son dficit de faon dtaille : c'est gnralement un trouble mnsique qui porte sur des dtails pouvant tre remmors ultrieurement. Il y a peu (ou pas) de trouble instrumental associ. Le sujet fait peu d'efforts pour participer aux tches proposes et se prsente rarement indiffrent, mais plutt anxieux et majorant ses troubles. Les rponses je ne sais pas , je ne me souviens pas sont frquentes.
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Guide pratique de psychogriatrie Une valuation de la mmoire par le test de Grober et Biischke est indique. Le sujet dpressif profitera de l'indiage pour amliorer sa mmoire de rappel. Le test simplifi des 5 mots est aussi trs contributif. L'volution sous traitement antidpresseur est favorable, mais les risques de rechute et surtout de dvelopper ultrieurement une authentique dmence ne doivent pas tre sous-estims.
CONFUSION
Son installation brutale ne devrait a priori pas faire errer le diagnostic, d'autant plus qu'il existe des troubles de la conscience (altration de la vigilance). La dsorientation est majeure et l'onirisme (dlire vcu et agi, comme dans un rve) frquent. Le
phnomne est donc aigu et transitoire.

Mais une confusion peut passer la chronicit inaugurant ainsi une dmence et l'volution d'une dmence peut se compliquer d'pisodes confusionnels. Il y a alors une angoisse diffuse associe et une variabilit des symptmes d'un moment l'autre.
TROUBLES ISOLS DES FONCTIONS SYMBOLIQUES

Il peut s'agir d'apraxies ou d'agnosies isoles mais surtout d'aphasies (les troubles du langage rendent alors malaise l'apprciation de l'efficience intellectuelle). Les causes sont surtout vasculaires (accident vasculaire crbral ischmique ou hmorragique) et tumorales, mais certains tats dmentiels peuvent dbuter par un trouble isol d'une fonction symbolique. Un argument diagnostique important est l'attitude du patient vis--vis de son trouble : il ragit de faon anxieuse et cooprative contrairement au sujet dment plutt indiffrent et distrait.
Critres diagnostiques de la dmence corps de Lewy (critres de McKeith) 1. Dclin cognitif progressif retentissant sur la vie sociale et les activits courantes,
avec une prdominance des troubles de l'attention, des perturbations des fonctions fronto-sous-corticales et visuo-spatiales. Les troubles de la mmoire ne sont pas forcment au premier plan ds le dbut, mais sont vidents lors de l'volution.
2. Prsence d'au moins deux des trois critres suivants :

fluctuation des aptitudes cognitives avec des variations prononces de l'attention et de l'tat d'alerte ; hallucinations visuelles labores et rcidivantes ; syndrome parkinsonien spontan.
3. Manifestations vocatrices du diagnostic :

chutes rptition ; syncopes ; pertes de connaissance brves ; hypersensibilit aux neuroleptiques ; hallucinations non visuelles.
4. Manifestations rendant le diagnostic moins probable :

signes neurologiques ou radiologiques d'AVC ; mise en vidence d'une autre cause organique de dmence.
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Dmences
[ Critres cliniques de dmence fronto-temporale (critres de Lund & Manchester) 1. Troubles du comportement :
dbut insidieux et lente progression ; perte prcoce de la conscience personnelle (mauvaise hygine personnelle, laisseraller vestimentaire) ; perte prcoce des convenances sociales (manque de tact, actes dlictueux tels que vols l'talage) ; signes prcoces de dsinhibition (sexuelle, verbale, jovialit inapproprie, impatience motrice) ; rigidit mentale ; hyperoralit (boulimie, consommation excessive d'alcool, exploration orale d'objets) ; comportements strotyps et persvratifs (dambulations, gestes rptitifs, ritualisations telles que collectionnisme, toilettage...) ; comportement d'utilisation (manipulations incessantes des objets) ; distractibilit, impulsivit ; anosognosie prcoce.
2. Symptmes affectifs :
dpression, anxit, exacerbation thymique, dlire transitoire ; proccupations hypocondriaques bizarres ; indiffrence motionnelle ; amimie (inertie, aspontanit). rduction progressive du langage ; strotypies verbales ; cholalie et persvrations ; mutisme tardif.
3. Troubles du langage :
4. Prservation de l'orientation spatiale et des praxies 5. Signes physiques :
rapparition prcoce des rflexes archaques (grasping, rflexes de succion, de la moue) ; incontinence prcoce ; akinsie, rigidit et tremblement tardifs ; pression artrielle basse et labile.
6. Examens paracliniques :
EEG normal ; atrophie frontale et/ou temporale antrieure en imagerie crbrale ; disproportion entre la svrit des troubles neuropsychologiques frontaux et la moindre intensit des troubles de la mmoire, du langage et des fonctions visuo-spatiales.
En faveur du diagnostic :
dbut avant l'ge de 65 ans ; histoire familiale ; paralysie bulbaire, faiblesse musculaire, amyotrophie, fasciculations (par atteinte du motoneurone).
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PRINCIPALES CAUSES
Communment, on a admis que la maladie d'Alzheimer tait la principale cause de dmence dans les pays post-industrialiss. Cela est toujours vrai, mais les prvalences d'autres formes de dmence reprennent du terrain. Est-ce que ces dernires ont t sous-estimes ou deviendraient-elles plus frquentes ? La maladie d'Alzheimer se caractrise essentiellement par 2 types de lsions crbrales : les plaques sniles et la dgnrescence neurofibrillaire (DNF). Elles s'associent une perte neuronale et synaptique notable. L'influence de l'tat artriel crbral est discute. Quoi qu'il en soit, on observe de plus en plus de dmences corps de Lewy et de
dmences fronto-temporales.
La dmence corps de Lewy est une dmence dgnrative dont le substratum lsionnel est reprsent par de nombreux corps de Lewy rpartis de faon diffuse dans les structures sous-corticales et corticales. Des plaques sniles, une des deux lsions retrouves dans la maladie d'Alzheimer, sont souvent associes ; par contre, on n'y observe pas de dgnrescence neurofibrillaire. Les dmences fronto-temporales se distribuent en : -Maladie de Pick -Dgnrescence fronto-temporale aspcifique -Dmence associe une maladie du motoneurone. La dmence de type frontal est loin d'tre rare. Elle serait la deuxime cause, en frquence des dmences dgnratives. Mais il est actuellement impossible de connatre l'importance exacte de ce type de dmence. Selon les tudes, sa prvalence varie de 0,4 10 %. Sa frquence relative, par rapport la maladie d'Alzheimer, serait de un pour quatre en moyenne. Lorsqu'il est isol, le tableau de dmence de type frontal renvoie essentiellement trois entits neuropathologiques. L'entit la plus ancienne et la plus classique, mais aussi celle qui est la plus rare, est la maladie de Pick. Elle est caractrise par la prsence de corps de Pick (inclusions neuronales argyrophiles), de cellules ballonises, et d'une gliose astrocytaire ; la perte neuronale entrane une atrophie prdominante au niveau des rgions frontobasales et des noyaux gris. La seconde entit, de loin la plus frquente, est reprsente par les dmences frontotemporales, o l'tude neuropathologique ne met en vidence qu'une perte neuronale et une spongiose aspcifique, plus ou moins associe une gliose. Ces lsions sont localises au cortex prfrontal et la partie antrieure du lobe temporal. La troisime entit est beaucoup plus rare : il s'agit de la dmence de type frontal avec atteinte du motoneurone. Sur le plan neuropathologique, il y a association de lsions encphaliques de type dmence fronto-temporale une atteinte du motoneurone. Le tableau clinique de la dmence de type frontal associe un terrain particulier, des troubles du comportement, des modifications de l'affectivit et une altration du fonctionnement cognitif domine par les troubles du langage. Les facteurs vasculaires sont aussi de mieux en mieux apprhends puisqu'ils sont aussi impliqus dans l'tiopathognie de la maladie d'Alzheimer sporadique. En effet, il semble clair qu'il faut distinguer les formes familiales de certaines dmences, o des gnes sont directement impliqus et qui reprsentent 0,6 % des dmences, des formes sporadiques grandement majoritaires dans lesquelles plusieurs gnes de susceptibilit ont t rpertoris. Le plus valid est le gne epsilon 4 de l'apolipoprotine E, mais il en existe de nombreux autres.
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Dmences
D'autres causes sont plus rares et ventuellement curables : syphilis, maladie de Whipple, dmence associe au VIH, tumeur crbrale, hmatome sous-durai, hydrocphalie communicante, encphalite limbique paranoplasique, maladie de Creutzfeldt-Jakob, leucodystrophies...
Diffrents types de dmence : Dmences dgnratives : maladie d'Alzheimer dmences fronto-temporales dmences corps de Lewy dgnrescence cortico-basale dmence avec maladie de Parkinson paralysie supranuclaire progressive maladie de Huntington syndrome de Down syndrome de Gertsmann-Straussler-Scheinker autres causes Dmences non dgnratives : vasculaires : infarctus multiples tat lacunaire maladie de Binswanger angiopathie amylode dmence hmodynamique carentielles : vitamine B1 vitamine B12 (anmie macrocytaire) folates vitamine PP mtaboliques endocriniennes : dysparathyrodie dysthyrodie squelles d'anoxie encphalopathie hpatique troubles hydro-lectrolytiques infectieuses et inflammatoires : dmence du SIDA paralysie gnrale (neuro-syphilis) agents infectieux non conventionnels maladie de Creutzfeldt-Jakob maladie de Whipple leucoencphalopathie multifocale
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Guide pratique de psychogriatrie sclrose en plaques toxiques : iatrogne (neuroleptiques, anticholinergiques) toxiques (C C14) alcoolisme chronique syndrome de Korsakoff maladie de Marchiafava-Bignami pellagre dialyse chronique mcaniques : hydrocphalie chronique de l'adulte processus expansif squelles de traumatisme crnien
Signes et symptmes psychologiques et comportementaux des dmences

(Consensus de l'International Psychogeriatric Association) Les patients dments prsentent des troubles cognitifs mais aussi des manifestations non cognitives regroupes sous l'intitul signes et symptmes psychologiques et comportementaux . Leur prvalence est d'environ 50 % de l'ensemble des sujets dments. Il existe actuellement un consensus sur l'importance de ces troubles qui maillent le cours volutif des dmences, en particulier de la maladie d'Alzheimer. Ce constat a d'ailleurs fait reconsidrer l'action thrapeutique qu'exercent les mdicaments qualifis de promnsiants . Ils correspondent des distorsions, soit des perceptions, soit du contenu de la pense, soit de l'humeur, soit enfin du comportement. On y distingue : Les dlires et les troubles de l'identification qui comportent : les accusations de vol, d'infidlit ; les dlires sous-tendus par un trouble perceptif visuel entranant des fausses reconnaissances, dont le phnomne du fantme, le trouble de la reconnaissance de sa propre image (dans le miroir), le trouble de l'identification d'une autre personne, la conviction que les personnes de l'cran de tlvision sont prsentes ; le dlire de Capgras (non-reconnaissance d'un proche alors que la ressemblance est souligne, identification d'un sosie) ; le dlire de Fregoli (fausse reconnaissance de plusieurs personnes sans ressemblance comme tant la mme personne) ; - le dlire d'intermtamorphose (plusieurs individus diffrents sont reconnus comme incarns dans le mme corps). Les hallucinations, diffrentes des illusions (erreur perceptive) et qui sont favorises par l'agnosie visuelle.
L'agitation, qui peut tre verbale, physique non agressive ou agressive. ,82
Dmences
L'instabilit motrice, marque par des dambulations (calmes ou forces et alors dangereuses pour les autres), une tasikinsie (incapacit rester assis ou allong) et par le syndrome de Godot (manifestation anxieuse qui consiste suivre l'aidant principal dans ses dplacements). Les compulsions, sous forme de comptages haute voix, de rptitions gestuelles dont la distinction avec les strotypies est difficile. La dsinhibition et/ou l'exaltation, qui sont souvent associes de l'impulsivit, une grande distractivit, et qui peuvent s'exprimer par des troubles du contrle de l'motion. L'apathie, qui correspond un trouble de la motivation et se traduit par une diminution de l'initiation motrice, de l'initiation cognitive et du ressenti affectif. L'hypermotivit, qui est favorise par des circonstances prcipitantes alors que les ractions de catastrophe sont indpendantes du contexte. Des manifestations dpressives, sous forme de troubles du comportement. L'anxit, qui peut tre lie la dpression, des manifestations psychotiques, des situations interpersonnelles ou syndrome du coucher du soleil (sundowning syndrome). Les troubles du sommeil et du rythme circadien, qui se traduisent par une inversion nycthmrale, une somnolence diurne et une hyperactivit dans la priode du
sundowning.
Les troubles des conduites alimentaires, qui comportent une hyperphagie, une hyperoralit ou l'inverse un renoncement avec perte de poids et qui sont probablement en relation avec un trouble de la satit. Des troubles des conduites sexuelles soit en rduction, soit par une dsinhibition. Ils sont frquents dans la maladie d'Alzheimer un stade svre, mais ce sont les premiers symptmes dans la dmence fronto-temporale.
TRAITEMENT
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Les patients dments ont un impact socio-conomique norme sur le systme de sant parce qu'ils ncessitent une trs grande quantit de soins. Compte tenu de la diversit des causes des dmences, il est vain de vouloir leur trouver un traitement unique. Il est impratif de toujours rechercher et traiter d'ventuelles causes curables avant de se rsoudre un traitement symptomatique qui doit tre idalement complt par des techniques de stimulation. Les mesures de protection (curatelle ou tutelle) sont quasiment systmatiques chez ces patients.
TRAITEMENT CURATIF
Dans certains cas, on peut proposer : une intervention chirurgicale sur les hmatomes, l'hydrocphalie pression normale et les tumeurs, tout en sachant cependant que chez les personnes ges, l'agression chirurgicale et anesthsique peut entraner ou aggraver l'altration des fonctions cognitives ;
83
Guide pratique de psychogriatrie la correction des troubles mtaboliques et carentiels, mais le bnfice thrapeutique dpend de la rapidit d'application par rapport l'installation des symptmes ; une antibiothrapie, comme dans la paralysie gnrale ou la maladie de Whipple ; une hormonothrapie substitutive (thyrode).
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Mdicaments promnsiants devenus symptomatiques des dmences

Trois molcules existent sur le march franais. L'objectif initial tait d'obtenir un effet bnfique sur la mmoire, mais les rsultats ont t dcevants sur ce point alors qu'on constatait une amlioration sensible dans d'autres dimensions de la symptomatologie observe en particulier sur le plan du comportement, mais aussi au niveau de la sphre affective et motionnelle. Leurs indications sont donc le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer dans ses formes lgres modrment svres. Cela intresse donc le dficit cognitif et principalement les troubles de la mmoire et de l'apprentissage, les perturbations non cognitives essentiellement les troubles des motions et des comportements et enfin les activits de la vie quotidienne. Mais elles sont aussi indiques dans la dmence corps de Lewy, dans la dmence parkinsonnienne et dans la dmence vasculaire ou mixte.
La premire molcule a t la ttrahydroaminoacridine

Elle tait plus connue sous le nom de tacrine et commercialis sous le nom de Cognex. Elle fait partie de la famille des inhibiteurs de l'actylcholinestrase (premire gnration) dont le principal effet pharmacologique est d'amliorer le fonctionnement des synapses cholinergiques centrales. Des effets cholinergiques latraux tels que nauses, vomissements, diarrhe ont t observs dans 1/5 des cas. Une toxicit hpatique s'est rvle plus inquitante touchant prs de 40 % des sujets traits, marque par une lvation des transaminases, svre dans 2 % des cas. De ce fait, le Cognex n'est plus recommand et aucun traitement ne doit maintenant tre initi. On dispose donc de trois molcules :
Le chlorhydrate de donpzil ou Aricept

Il fait aussi partie de cette famille (seconde gnration avec affinit diffrentielle et donc un moindre impact cholinergique priphrique). Sa demi-vie de 70 heures permet une prise journalire unique. Il n'a pas de toxicit hpatique et ses effets latraux sont souvent modrs type de diarrhe, vomissement, fatigue, crampes musculaires et vertiges. La prise recommande est de 5 mg/j rvisable 10 mg aprs un mois. Son administration ne ncessite pas de suivi biologique.
La rivastigmine ou Exelon
Elle appartient la famille chimique des carbamates. Elle n'a pas non plus de toxicit hpatique. La preuve de son efficacit repose sur un nombre plus important d'tudes que les prcdentes. La posologie recommande est de 1,5 mg deux fois par jour pour dbuter, avec une zone thrapeutique adaptable entre 6 et 12 mg/j.
.84
Dmences
La galantamine ou Reminyl
C'est un autre inhibiteur slectif et rversible de l'actylcholinestrase tout en tant aussi un modulateur des rcepteurs nicotiniques centraux. La posologie quotidienne est de 16 24 mg/j (posologie de dpart : 4 mg x 2/j ; en entretien : 8 mg x 2/j ; si bonne tolrance et bonne rponse clinique : 12 mg x 2/j). Aucune toxicit hpatique n'a t rapporte. Seuls des effets indsirables digestifs ont t rapports. Il existe depuis le dbut de l'anne 2006, le Reminyl LP qui ne ncessite plus qu'une seule prise par jour. Il serait aussi efficace sur la composante crbro-vasculaire. De plus, par cette modulation allostrique nicotinique, cette molcule aurait un impact sur l'apathie et l'anxit. Ces traitements doivent tre rvalus aprs 12 semaines et poursuivis seulement s'il y a un bnfice vident, idalement confirm par des tests objectifs. Sachant qu'ils contribuent retarder la perte d'autonomie et le moment de l'institutionnalisation et qu'ils confrent une meilleure qualit de vie au patient et son entourage, ils doivent tre instaurs le plus prcocement possible.
Traitement des formes modrment svres svres

On dispose de la mmantine (Ebixa) qui agit sur la transmission d'un acide amin excitateur, le glutamate, antagoniste partiel de son rcepteur de type NMDA. Il est de plus en plus co-prescrit avec un des prcdents lorsque la maladie volue, mais une prescription plus prcoce semble tre de plus en plus recommande (effet neuroprotecteur). La posologie est en gnral de 20 mg/j en deux prises, que l'on atteint en 4 semaines.
Autres traitements mdicamenteux

Ils sont utiles pour soulager les symptmes annexes et pour amliorer la qualit de vie des patients et de l'entourage : traitement anxiolytique (les antipsychotiques sont prfrables aux benzodiazpines rputes dysmnsiantes) ; traitement antidpresseur (pour traiter un pisode dpressif surajout) ; traitement antidlirant ou antihallucinatoire (indispensable si les phnomnes angoissent le patient et entranent des troubles du comportement) ;
traitement contre l'agitation, la turbulence et l'insomnie.

Les recommandations thrapeutiques actuelles proposent d'utiliser : les agents srotoninergiques (escitalopram, fluoxtine, fluvoxamine, paroxtine, sropram, sertraline) sur : les troubles du contrle des motions ; les manifestations anxieuses ; I'instabilit psychomotrice ; les troubles des conduites alimentaires ; les anticonvulsivants (Dpamide, Dpakine, Dpakote, Tgrtol) sur : l'agressivit ; les antipsychotiques et les neuroleptiques (Risperdal, Zyprexa, Abilify, Orap, Haldol) sur les hallucinations et les dlires ; les anticholinestrasiques (Exelon, Aricept, Reminyl LP) sur : les troubles cognitifs ; I'apathie ; les hallucinations visuelles. 85
TRAITEMENTS DE RHABILITATION
Leurs objectifs sont de maintenir le sujet domicile, de retarder le plus possible son entre en institution, de stimuler les diffrents ples de l'appareil psychique en essayant de prserver les capacits restantes et de restaurer celles atteintes mais indispensables pour les activits du quotidien, de dtendre les tensions cres par la maladie dans le milieu familial. Il s'agit d'une prise en charge globale qui va comporter : des entretiens individuels (reconsolidation de l'identit et du narcissisme) ; des ateliers d'activits en groupe (ateliers de stimulation de la mmoire et des fonctions practo-gnosiques, ateliers d'activits resocialisantes, groupes de paroles, gymnastique, ateliers d'expression et de cration) ; des prises en charge individuelles (entranement mnsique, relaxation, soins corporels, massages, kinsithrapie, soins esthtiques, etc.) et des rencontres avec les familles. L'intervention coordonne d'une quipe mdico-sociale unique assurant ces divers soins ralentit indiscutablement la dgradation et la diminution de l'autonomie. L'hpital de jour psychogriatrique semble actuellement le lieu le plus adquat pour cette prise en charge.
TRAITEMENT PRVENTIF
Aujourd'hui, il n'y a gure de stratgie biologique prventive face aux dmences dgnratives. Nanmoins, la question actuelle repose sur les sujets risque dmentiel qui seraient victimes d'vnements ou de situations stressantes (par exemple, les pertes) face auxquels ils n'auraient pas ou plus de ressources affectives suffisantes pour les surmonter et s'y adapter. Ainsi, si l'on accepte cette hypothse psychogntique, qui bien videmment ne rejette pas les effets organiques lsionnels vraisemblablement dus des mcanismes immunologiques non encore suffisamment explors, il est urgent de faire des tudes pidmiologiques tenant compte de la biographie dtaille et de la personnalit antrieure de ces malades. Une premire dpression dans la troisime partie de la vie apparat dans cette hypothse comme une situation risque d'volution dmentiel le. L'hygine de vie des personnes ges doit donc aussi tre amliore (vitement de la solitude, restauration d'un entourage familial chaleureux et d'un environnement social rassurant, prise en charge des dficits sensoriels...) et il faut traiter leur dpression de faon efficace et prolonge. Les facteurs de risque vasculaire (HTA, troubles du rythme cardiaque, athromatose, hyperlipidmie) doivent tre rigoureusement prvenus et traits.
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Dmences
Correction du cas clinique I 1 On peut voquer une dmence fronto-temporale (DFT) devant l'association de :
trouble des conduites avec acte mdico-lgal (passage l'acte htroagressif) modifications du caractre apathie troubles de la mmoire troubles des autres fonctions suprieures (raisonnement, calcul...) altrations des fonctions instrumentales et troubles des fonctions excutives
2 Diagnostic diffrentiel Maladie d'Alzheimer : devant ce tableau, on ne peut pas exclure une forme frontale de DTA Dmence corps de Lewy mais absence de signes extra-pyramidaux dans cette observation. 3 Dmarche diagnostique : Explorations psychomtriques complmentaires : diminution de la fluence verbale trouble de l'encodage, du rappel libre et du rappel indic perturbation du test de l'horloge altration des fonctions excutives la BREF troubles massifs du langage (D080 : 33/80) Examens paracliniques : Examens biologiques : sans anomalie particulire TDM crbral : atrophie cortico-sous-corticale Imagerie fonctionnelle par SPECT : hypodbit frontal, rgions temporo-paritales normales lectroencphalogramme : normal.
87.
I Dpression
La dpression du sujet g est insuffisamment reconnue. Elle peut prendre diffrents masques. Elle ncessite un traitement par antidpresseur qui doit tre poursuivi longtemps.
CAS CLINIQUE
Georges R. est adress pour une asthnie intense et des plaintes somatiques multiples. Agriculteur la retraite, il essaie d'organiser sa succession de son vivant entre ces trois enfants et ses petits-enfants. Son fils a repris la proprit familiale ; la fille ane s'est suicide 6 ans plus tt et les deux autres filles sont en bonne sant et travaillent. Il exprime des ides suicidaires et une difficult vieillir. Il existe une anorexie modre, des troubles du sommeil et une tendance hypochondriaque (il est persuad d'avoir une noplasie digestive non diagnostique). Il craint qu' son dcs, ses enfants ne bradent le patrimoine. Il regrette d'avoir men une existence uniquement laborieuse.
Questions d'auto-valuation 1 Quels sont les mcanismes psychopathologiques frquents chez le sujet g et pouvant rendre compte de ce tableau clinique ? 2 - Quels traitements prconisez-vous ? Voir rponses en fin de chapitre.
TOUJOURS Y PENSER
La dpression du sujet g est frquente, mais elle est souvent mal diagnostique et
insuffisamment traite.
Les consquences nfastes sur la morbidit, sur l'autonomie, sur la qualit de vie et sur le recours aux services de sant sont videntes. Si la dpression du sujet g est aussi mconnue en mdecine gnrale, c'est en partie li au fait qu'elle prend, ct d'une prsentation qui correspond souvent celle de l'adulte, des formes spcifiques que l'on qualifie de masques de la dpression. La dpression est aussi difficile reconnatre chez le sujet g du fait des modifications somatiques contemporaines du vieillissement, de l'intrication frquente des affections somatiques, et de l'ide fausse mais trop classiquement rpandue que cette priode de la vie s'accompagne inluctablement d'une certaine tristesse. On entend par dpression masque , une forme clinique o des symptmes somatiques prennent le devant du tableau. Chez le sujet g, cette prsentation clinique est trs frquente, et il est parfois difficile de faire la part entre ce qui est li un
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substratum organique et ce qui appartient l'expression d'un dsarroi dpressif. De plus, le vieillissement et la comorbidit imprgnent souvent le tableau clinique de la dpression et ont un effet masquant majeur. La vieillesse est en effet une priode de crise et de fragilisation en raison des pertes multiples subies : perte de l'activit professionnelle, perte d'un corps en bonne sant, perte de personnes chres... Il y a donc des personnes qui vieillissent bien, mais il en est aussi qui traversent cette priode avec difficults et qui les expriment d'une manire spcifique cet ge marque en particulier par une attnuation des symptmes dpressifs classiques (la tristesse, l'anhdoniel) et par une plus grande frquence de prsentations atypiques avec des comportements d'agitation, de dlire, de confusion et des somatisations. Les troubles cognitifs peuvent aussi tre au premier plan du tableau clinique, et tre mis d'emble, tort sur le compte d'une maladie dmentielle.
PIDMIOLOGIE
Probablement un tiers des sujets de plus de 65 ans a des symptmes dpressifs, mais ils sont temporaires et le plus souvent associs des maladies physiques concomitantes et des difficults sociales. En population gnrale, on peut estimer entre 1 et 4 % la prvalence de l'pisode dpressif majeur aprs 65 ans, laquelle il faut ajouter 10 15 % d'tats dysphoriques moins bien caractriss. En mdecine gnrale, 15 30 % des personnes ges qui consultent prsentent des symptmes dpressifs significatifs. La consultation est souvent motive par un trouble somatique qui masque les signes classiques de dpression. Moins de 20 % des sujets gs identifis comme dpressifs sont traits avec des antidpresseurs. Trop de sujets gs dpressifs sont traits par des tranquillisants. Enfin, 75 % des personnes ges qui commettent un suicide ont pourtant consult leur mdecin dans le mois qui prcde leur mort. Chez le sujet g, le taux de suicide est le double de celui de la population gnrale et la dpression en est la principale cause. L'accs des soins spcialiss dpend donc en grande partie de la dcision du mdecin gnraliste, mais certains facteurs dterminent cette orientation : la svrit des signes et l'association de troubles pathologiques, la prcarit du soutien social, la reconnaissance d'ides suicidaires ou de tentatives d'autolyse, mais aussi une demande manant du patient ou de ses proches. Chez les sujets institutionnaliss, la prvalence de la dpression serait de 40 %. Dans des tudes rcentes concernant les sujets gs hospitaliss, des taux entre 35 et 45 % ont t rapports. La dpression non traite empche la rsolution des problmes somatiques concomitants, allonge le temps d'hospitalisation et altre l'observance thrapeutique des patients gs. Un trop grand nombre de sujets gs souffre de handicaps physiques qui, du fait de leur concomitance avec une dpression, empchent que cette dernire soit traite. Quelle que soit la nature de la dpression, l'influence et l'impact des facteurs biographiques, situationnels, sociaux et psychologiques seraient plus importants dans sa survenue chez les sujets gs. Il faut donc savoir rechercher une vulnrabilit dpressive (antcdents personnels ou familiaux).
1. Anhdonie littralement absence de plaisir ; perte de l'lan vital avec perte de la capacit prouver du plaisir.
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Dpression
FACTEURS DE RISQUE
Certaines caractristiques sociales et dmographiques ont un effet particulirement dpressogne chez le sujet g : l'ge, par ce qu'il apporte de pathologies somatiques chroniques, de difficults cognitives, de situations interpersonnelles et sociales nouvelles, en particulier la solitude, l'isolement, les conflits interpersonnels, notamment les problmes de voisinage ; les consquences de la retraite, notamment la rduction des activits ; la perte de proches (veuvage) qui peut entraner des deuils pathologiques ; les dates anniversaires d'un deuil ; les problmes financiers ; un mauvais support social, en particulier l'absence de relation de confiance (la pratique d'une religion est considre comme protectrice) ; la perte d'autonomie due aux maladies physiques ; les changements de domicile ; une vie insatisfaisante ; les tensions affectives durables et les traumatismes psychiques ritrs (comme la prise en charge d'un conjoint ou d'un proche, malade). Il y aurait aussi plus de symptmes dpressifs chez les sujets gs avec une intelligence prmorbide de niveau faible, et qui sont carencs en relations intimes et en relation de confiance. Les hommes qui ont des changes relationnels appauvris avec leur femme ont un risque de dpression plus lev, alors que pour les femmes le fait de se retrouver seule abaisserait ce risque. Les dpressions dbut tardif semblent davantage dclenches par des vnements de vie que chez les sujets jeunes. Les symptmes dpressifs chez le sujet g sont frquemment associs un grand nombre de facteurs organiques. En particulier la pathologie vasculaire crbrale joue un rle important dans l'tiologie de la dpression tardive : approximativement 50 % des patients gs ayant prsent un accident vasculaire crbral dveloppent une dpression, surtout dans les localisations frontales gauches et l'extrmit proximale gauche du noyau caud ; ceci a conduit proposer le concept de dpression vasculaire . Parmi les dpressions secondaires, certaines autres causes sont rechercher systmatiquement chez le sujet g : les dysthyrodies, la maladie de Parkinson et la dnutrition (carence en folates), sans oublier les dficits sensoriels. Il ne faut pas non plus sous-estimer le rle dpressogne de certaines mdications (btabloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques, cimtidine, benzodiazpines...). Une premire dpression chez un sujet g peut donc tre en rapport avec un trouble somatique concomitant, mais nglig.
TABLEAUX CLINIQUES
La prsentation clinique de la dpression chez le sujet g est souvent moins vidente et moins franche que chez le sujet plus jeune. Il a t relev que certains symptmes, comme l'irritabilit, le sentiment de ne pas pouvoir faire les choses correctement, la perte d'intrt sont plus frquents chez les sujets gs que chez les sujets jeunes.
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Guide pratique de psychogriatrie On rapporte aussi un taux plus lev de dlire, d'agitation, de perturbation de l'apptit, de plaintes relatives au sommeil et d'ides de culpabilit. Enfin, la perte de l'estime de soi est assez habituelle, en rapport avec une conscience par le sujet g de son incapacit subvenir certains de ses besoins et sa scurit. Il faut prciser que certains sujets gs ont des difficults se reconnatre dprims et s'en plaindre. Cela a t mis en relation avec une plus grande prvalence de l'alexithymie dans cette population. De mme, l'humeur dpressive est parfois inapparente du fait de l'moussement affectif apparaissant chez certains sujets vieillissants, et elle peut passer pour de la srnit.
FORME TYPIQUE
Elle est identique celle de l'adulte et comprend une perte de l'lan vital, associe une perte de l'intrt pour les activits habituelles, une perte du got faire les choses, une perte des envies et de la capacit prouver du plaisir (anhdonie). Ce noyau dpressif se complte d'une tristesse pathologique, d'une douleur morale, de perturbations psychomotrices (ralentissement ou agitation), de troubles des fonctions instinctuelles (perte d'apptit et/ou du poids, altration du sommeil, flchissement de la libido), de signes somatiques (asthnie, douleurs, perturbations digestives, frilosit), d'un flchissement intellectuel (troubles de l'attention, de la concentration et de la mmoire). Des ides noires et/ou des ruminations suicidaires peuvent aussi tre prsentes. Il n'est pas rare que ces symptmes centraux de la dpression soient attribus de faon errone au vieillissement normal.
FORME MLANCOLIQUE
une idation pathologique, parfois dlirante, se surajoutent des ides de culpabilit, d'indignit, d'inutilit, de ruine, de damnation, d'incurabilit qui signent la svrit de l'pisode. La dpression avec caractristiques mlancoliques appartient dans la majorit des cas la maladie maniaco-dpressive. Le risque suicidaire est multipli par 20 par rapport la forme typique et justifie toujours d'une hospitalisation.
FORMES MASQUES
Chez le sujet g, la dpression est donc trs souvent masque. Les symptmes sont
alors plutt physiques que psychologiques.
Masque somatique
Prs des deux tiers des sujets ont des plaintes somatiques prdominantes et dans 30 % des cas, cette somatisation est le symptme initial de la maladie. Diffrents symptmes sont mis en avant : dsordres gastro-intestinaux, mauvais tat gnral, douleurs osto-articulaires et musculaires, troubles cardio-vasculaires. ct de cela, il y a un dni des sentiments de dpression et une absence de tristesse. .92
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Masque hypocondriaque
Le sujet g se plaint d'un mauvais fonctionnement d'une ou de plusieurs parties de son corps. Son ventre ne digre plus, il n'urine pas, son coeur va lcher, sa bouche est en feu, il a une fatigue intolrable. Il demande des examens et des traitements. Cela le rend fbrile, inquiet, revendicateur, exigeant et il est entirement polaris sur lui-mme. Cette dpression peut prendre des proportions dlirantes surtout chez les sujets gs hospitaliss.
Masque dlirant
La symptomatologie prdominante est marque par des ides de prjudice, de perscution et parfois de jalousie. Des faits banals sont interprts pjorativement par la personne ge qui pense qu'on s'introduit chez elle, qu'on dplace des objets, qu'on la vole, qu'on lui veut du mal, qu'on en veut sa morale. Cette symptomatologie dlirante interprtative et imaginative comporte parfois quelques phnomnes hallucinatoires auditifs ou visuels. Il n'y a pas d'antcdent de mme nature et il n'existe pas de syndrome dissociatifl, ni d'automatisme mental qui pourraient faire voquer une pathologie psychotique (voir chapitre 8). Les relations sociales de la personne ge vont s'altrer et il n'est pas rare qu'elle ait des comportements qurulents, procduriers et agressifs.
Masque hostile
La dpression hostile se caractrise principalement par une attitude agressive. Le sujet g est devenu irritable, susceptible, ombrageux, querelleur, colreux et hostile son entourage. Il est aussi mfiant, agit et motionnellement labile. Elle risque d'tre prise pour un trouble caractriel. Elle semble tre un mcanisme de protection vis--vis de l'auto-agressivit et de l'auto-dvalorisation.
Masque anxieux
Dans le masque anxieux, la prsentation est aussi trs riche sur le versant motionnel. Il faut rappeler que bon nombre de dpressions caractrises, donc non masques, comportent chez le sujet g une composante anxieuse importante. Dans cette forme masque, il n'y a gnralement pas d'antcdent anxieux et un
vnement dclenchant est frquent.

L'anxit s'exprime alors par des accs itratifs d'angoisse inexpliqus, une inquitude permanente, parfois relie des faits anodins, une grande apprhension et une impossibilit se dtendre. Le sujet g peut aussi tre terrass par une grande inhibition et d'importantes ruminations. Il pitine, il geint, il a peur de tout, il se plaint de vertiges, il ne veut plus
1. Dissociatif : qualificatif utilis pour dsigner des troubles dont la caractristique essentielle est une altration secondaire et transitoire des fonctions normales d'intgration de la conscience, de l'identit et du comportement moteur. On parle aussi de discordance qui est donc le matre syndrome de la schizophrnie. Les principaux troubles dissociatifs dans la nouvelle nosographie (DSM) sont l'amnsie psychogne, la fugue psychogne, l'tat de transe, la personnalit multiple... Mais ils n'ont pas de rapport avec la discordance (Spaltung).
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Guide pratique de psychogriatrie sortir, une dpendance grandissante vis--vis de l'entourage s'installe. Quelquefois des symptmes hystriques comme une incapacit marcher ou dglutir peuvent apparatre. Cette angoisse peut parfois gnrer des symptmes d'allure confusionnelle. Le sujet se plaint alors aussi de ne plus pouvoir penser. Cette prsentation conduit souvent une prescription isole d'anxiolytiques.
Masque dmentiel
Dans la dpression pseudo-dmentielle, cette plainte cognitive est moins habituelle et ce sont de vraies altrations des comptences intellectuelles qui s'affichent. Le sujet est dsorient, il ne mmorise plus, exprime un vide intellectuel, il ne peut pas se concentrer et se montre maladroit dans les activits de la vie quotidienne, il ne sait plus excuter certaines tches, ne reconnat plus certains objets ou personnes, son discours peut devenir incomprhensible. Le comportement est souvent perturb : le sujet est agit, dambule, chute, crie, ne tient pas en place. Parfois, il est plutt fig, mutique et il se confine progressivement au lit.
Masque conatifl
Une autre situation atypique est reprsente par la dpression conative qui est centre sur la dmotivation. Il y a alors un dsengagement affectif et relationnel, un sentiment d'inutilit d'tre, un renoncement. Il en dcoule des ngligences envers soi-mme, autrui et l'environnement. Le sujet va tre progressivement en proie une rgression qui va l'entraner dans une dpendance de plus en plus importante. La dpression conative est aussi marque par une perte de la volont, de l'amorage de l'action et par une grande apathie. C'est une forme frquente en institution. Elle s'illustre par cette personne ge qu'on dplace d'une chaise l'autre, docile, passive, sans initiative. L'anhdonie y est souvent importante. Derrire ces masques, il faut donc rechercher une douleur morale et le noyau dpressif prcdemment voqu. Dans ces formes masques, les symptmes classiques de la dpression ne sont donc pas toujours vidents, mais il faut systmatiquement les rechercher.
DPRESSION SECONDAIRE
une affection organique.
Il ne faut pas sous-estimer le masque invers que reprsente la dpression secondaire
En dehors de l'effet dpressogne des diffrentes affections qui peuvent toucher le sujet g, certaines maladies peuvent se rvler par une symptomatologie dpressive caractristique qui en devient masquante. Il faut y penser encore plus devant la dpression rsistante aux traitements. Une forme de dpression secondaire de mieux en mieux individualise est reprsente par la dpression vasculaire qui s'inscrit dans un contexte de pathologie crbrale vasculaire. L'hypothse d'une atteinte des systmes prfrontaux ou de leurs modula1. Conatif lie la conation ; la conation tant l'impulsion dterminant un acte, un effort quelconque. Un trouble conatif renvoie un manque de motivation, de volont, de mise en action.
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Dpression
teurs par des lsions macroscopiques ou par une accumulation de microlsions qui, audel d'un certain seuil critique, aboutissent une hypofrontalit a t voque. Chez ces patients, le ralentissement psychomoteur est plus marqu. Ils sont beaucoup plus apathiques, avec moins d'introspection, donc souvent anosognosiques. Ils ont plus d'incapacit dans la vie quotidienne (troubles des fonctions excutives) que les sujets gs dpressifs non vasculaires . Il en dcoule l'intrt de traiter les facteurs de risque crbro-vasculaires pour prvenir cette forme de dpression du sujet g. Au plan thrapeutique, le choix de molcules antidpressives doit prendre en compte leurs effets sur les processus post-ischmiques. Le traitement antidpresseur y est cependant moins efficace que dans les dpressions non vasculaires . Le recours l'lectroconvulsivothrapie est parfois ncessaire. On a aussi dcrit le syndrome dpressif-dysexcutif, probablement un mlange de dpressions conative, vasculaire et pseudo-dmentielle. On retrouve chez ces sujets un grand ge, une faible scolarisation durant l'enfance, un important dsintrt, des activits instrumentales de la vie quotidienne altres, des troubles dysexcutifs (fluence verbale, dnomination visuelle), une note paranoaque (antcdent de sensitivit), une hypoperfusion frontale. Il serait li une atteinte des ganglions basaux et de leur projection pr-frontale. On a observ chez ces sujets une insensibilit aux ISRS et une meilleure efficacit des agents dopaminergiques (moclamine).
TRAITEMENT
La dmarche diagnostique permet de proposer des stratgies thrapeutiques nuances en fonction de la symptomatologie, de sa gravit, des lments de personnalit intriqus et des conditions existentielles de la personne ge dpressive.
HOSPITALISATION
Lorsqu'un ventuel masque est lev, le diagnostic tabli, c'est principalement en fonction de ces dernires variables qu'est dcide ou non l'hospitalisation. Elle est indique lorsqu'une idation suicidaire a t dtecte, que l'tat gnral est prcaire, qu'il y a une hostilit entre la personne ge et l'entourage, que le sujet est trs isol, qu'une mauvaise observance est prvisible, qu'une premire prescription a t inefficace et qu'une lectroconvulsivothrapie est envisage. Mais la plupart des dpressions de la personne ge doivent tre traites en ambulatoire par le mdecin gnraliste.
PSYCHOTHRAPIE
Une approche psychothrapique interpersonnelle est toujours indique.
Elle revt le plus souvent un aspect pragmatique se situant entre une approche d'inspiration psychanalytique et une attitude dynamique de soutien. Le thrapeute doit s'enqurir d'ventuels conflits et questionner sur les pertes rcentes ou venir et faire voquer au sujet ses croyances sur le futur qui lui semble rserv.
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PRISE EN COMPTE DE L'ENTOURAGE

Il est aussi indispensable de rencontrer l'entourage, afin de faire le point sur la situation psycho-affective du patient et de mieux comprendre les relations et le mode de communication intra-familiale. Ces entretiens familiaux permettent galement d'entendre la souffrance des soignants familiaux et de leur apporter un soutien empathique, ce qui est trs bnfique pour la gurison de la dpression. Un entourage comprhensif et soutenu par l'quipe soignante constitue toujours un gage de meilleur pronostic pour l'avenir du patient, en particulier dans une perspective de prvention des rechutes de la dpression.
PHARMACOTHRAPIE
L'approche mdicamenteuse se fonde sur les particularits cliniques. La dpression caractrise doit tre traite en premire intention, soit par un traitement antidpresseur de type srotoninergique (Sropram, 1 cp chaque matin ou Floxyfral, 1 cp chaque soir...) du fait de la bonne tolrance chez le sujet g polymdiqu, soit par un inhibiteur rversible de la monoamine oxydase A (RIMA), moclobmide, soit par un inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSN), venlafaxine. Une autre famille d'antidpresseur peut tre choisie si elle a fait prcdemment ses preuves chez tel sujet. La forme mlancolique, qu'elle appartienne ou non une maladie maniacodpressive, ncessite une hospitalisation et parfois le recours l'lectroconvulsivothra pie. La dpression hypocondriaque rsiste souvent au traitement antidpresseur psychotrope et doit aussi faire pratiquer l'lectroconvulsivothrapie. Cependant, l'action antidpressive dans les deux cas sera d'autant plus efficace qu'un travail psychothrapique sur l'image du corps et sur les atteintes narcissiques lies l'ge sera ralis. La dpression dlirante est traite le plus efficacement par l'association d'un antidpresseur et d'un antipsychotique faible dose. Il faut savoir que le dlai d'efficacit est plus long et que le soutien psychothrapique doit respecter une disparition incomplte du dlire. Dans la dpression hostile, ce sont les antidpresseurs de type srotoninergique qui sont les plus indiqus du fait de leur action anti-impulsive. Le masque anxieux justifie plutt, et surtout s'il y a une composante phobique, d'un traitement par IMAO slectif A (RIMA) comme la Moclamine (3 4 cp/j). La dpression pseudo-dmentielle est aussi une bonne indication des srotoninergiques (par exemple : Sropram, Prozac : 1 2 cp/j). Aprs la rmission des symptmes, le traitement de consolidation antidpresseur doit tre poursuivi la mme posologie indfiniment tant le risque de dvelopper une vraie dmence est lev. La dpression conative, dans la mme perspective que l'apathie, serait plus sensible une action dopaminergique justifiant outre-Atlantique l'usage du bupropion et des amphtamines ; en France, elle peut tre traite par la Moclamine ou par une faible dose de benzamide substitue comme le Solian (25 50 mg/j) pour obtenir une action stimulante.
Le traitement de la dpression vasculaire, outre l'attitude prventive des facteurs de risque (traitement de l'HTA, des dyslipidmies...), repose sur certains arguments
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Dpression psychopharmacologiques dcoulant de la modification de l'action des diverses drogues sur le systme nerveux aprs un accident vasculaire crbral. On a par exemple montr chez l'animal que certaines molcules taient dltres comme la trazodone, l'amitriptyline, le diazpam, et que d'autres avaient un effet bnfique comme la dsipramine, la bromocriptine, les amphtamines et la yohimbine. Chez l'homme, la fluoxtine faciliterait le rtablissement post-AVC, alors que la maprotiline le retarderait. Des tudes sur l'efficacit curative, mais aussi prventive des antidpresseurs sur la dpression vasculaire , sont donc encore ncessaires. L'lectroconvulsivothrapie peut tre aussi envisage.
Consensus
De faon consensuelle, dans la plupart des cas de dpression du sujet g, les srotoninergiques sont indiqus en premire intention. On connat leur pouvoir inhibiteur vis--vis des cytochromes P450 qui peut tre l'origine d'interactions mdicamenteuses, en particulier chez le sujet g souvent polymdiqu. Les paramtres pharmacocintiques ne sont pas modifis avec l'ge pour la fluoxtine, la fluvoxamine et la sertraline, ce qui n'est pas le cas avec la paroxtine et le citalopram qui voient leur demi-vie d'limination augmenter en relation avec la diminution de leur clairance rnale. Nanmoins, chez le sujet g souvent polymdiqu le citalopram (Sropram) a l'avantage de ne prsenter pratiquement aucune interaction mdicamenteuse par rapport aux autres srotoninergiques. Son niantiomre, l'escitalopram devrait le remplacer avantageusement. Il faut prciser que le dlai de rponse au traitement antidpresseur est souvent plus long que chez les sujets plus jeunes (6 12 semaines). Le traitement de consolidation doit tre maintenu au moins 6 mois aprs la rmission des symptmes. La dure de ce traitement de consolidation peut tre facilement prolonge jusqu' deux ans, voire indfiniment si le sujet g a une tendance rechuter et prsenter des troubles cognitifs associs (traitement de maintenance).
LECTROCONVULSIVOTHRAPIE (OU SISMOTHRAPIE)

L'utilisation de la sismothrapie a repris un intrt ces dernires annes, en particulier pour les dpressions mlancoliques et les dpressions rsistantes une chimiothrapie antidpressive bien conduite, ce qui n'est pas rare cet ge chez des patients qui ont souvent un long pass de thrapeutiques antidpressives diverses. Une valuation prospective a montr que son utilisation par rapport aux antidpresseurs permettait un meilleur pronostic (toute comorbidit somatique confondue). La sismothrapie ne comporte aucune contre-indication absolue (pas plus les antcdents d'accident vasculaire crbral, qu'une anmie ou un traitement par anticoagulant ne constituent une contre-indication absolue), et l'ge n'est pas en soit une contre-indication. Le problme majeur est la dshydratation lie la dpression svre qui, si elle n'est pas corrige, peut conduire avec la sismothrapie la formation de thromboses veineuses et d'embolies pulmonaires. L'utilisation de cette technique est bien codifie : choc uni ou bilatral ;
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Guide pratique de psychogriatrie intensit progressivement croissante si absence de crise (la quantit d'nergie ncessaire est plus leve chez les personnes ges que chez les jeunes) ; sous anesthsie rapide et de courte dure ; frquence de deux fois par semaine. Des sismothrapies d'entretien sont utilises pour certains patients : lorsqu'il y a eu une rechute dpressive aprs rsolution de l'pisode par les lectrochocs, et ce malgr l'adjonction d'un traitement antidpresseur de renforcement, et s'il y a la notion d'une bipolarit.
DPISTAGE
Face toutes ces formes cliniques de dpression du sujet g, masques ou non, un des objectifs majeurs en matire de sant publique reste cependant d'amliorer leur dpistage, en particulier en mdecine gnrale, et d'inciter les prendre en charge. Dans ces perspectives, l'utilisation d'outils psychomtriques d'utilisation rapide, facile et fiable est de plus en plus prconise. Dans ce sens, bon nombre d'instruments d'valuation de la dpression ont donn lieu des formes rduites spcifiquement adaptes la personne ge : l'chelle d'Hamilton dans une version abrge 10 items ; l'chelle MADRS dans une forme 5 items qui est une mesure approprie de la svrit de la dpression ; la Self Rating Depression Scale de Zung dans une forme abrge 10 items spcifiquement valide pour le dpistage ; l'inventaire de dpression de Beck dans une version abrge 13 items ; la Center for Epidemiological Studies-Depression Scale avec deux versions abrges 8 et 10 items mieux adaptes aux conditions d'valuation de la personne ge ; il en a t de mme d'chelles spcifiques comme la Geriatric Depression Scale de Yesavage qui est la plus connue et la plus utilise. D'auto-questionnaire 30 items dichotomiques, elle a t rduite 15 items, afin d'attnuer la fatigabilit et la perte de concentration lies aux valuations trop longues ; enfin, un htroquestionnaire 4 items pour le dpistage tant en institution qu'en service d'urgence ou en population vue en mdecine gnrale a t propos. L'utilisation d'un tel instrument de dpistage ne reste cependant qu'un moyen de sensibiliser pousser le jugement clinique. Elle ne saurait dispenser de rflexions sur le sens du symptme, sa fonction, sa valeur dans l'histoire du sujet.
MINI-GDS (Clment et al. 1997)

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? (0) tes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? (N) Vous sentez-vous souvent dcourag(e) et triste ? (0) Avez-vous l'impression que votre situation est dsespre ? (0) (N) signifie que la rponse ngative cote 1 point. (0) signifie que la rponse affirmative cote 1 point. Si score 1 ou plus : trs forte probabilit de dpression. Si score 0 : trs forte probabilit d'absence de dpression.
Comme on l'a vu, la dpression peut prsenter une symptomatologie droutante (hallucinations, troubles cognitifs...). Aussi, il est apparu intressant de pouvoir aussi
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Dpression disposer d'un instrument permettant le dpistage de la dpression en institution, pouvant tre apprhend par l'quipe soignante. Il s'agit d'EDDI (Clment et al, 2006).
chelle de dpistage de la dpression en institution (EDDI)

Le patient : 1. apparat dcourag, triste, dprim 2. exprime dsespoir et pessimisme 3. est soucieux 4. manque d'nergie 5. a des difficults pour se concentrer 6. est plus mal le matin 7. a des plaintes physiques 8. n'a pas de plaisir 9. est dsintress 10. a une diminution d'apptit 11. a des ides dlirantes 12. a des hallucinations 13. est agit et/ou agressif 14. est apathique et/ou indiffrent 15. est anxieux 16. a des troubles du sommeil TOTAL 0 ou 1 [ [ [ [ [ [ [ [ 1 [ 1 [ [ 1 [ ] [ [ ] [ ] [ 1 /16
La formulation est en items binaires dichotomiques aboutissant un instrument en 16 questions avec un total de 16 points. Le score-seuil est de 6 (sensibilit 85 %). C'est un instrument observationnel pluridisciplinaire. La dpression du sujet g mrite donc, malgr ses diffrents masques, d'tre mieux apprhende tant sur les plans du dpistage, du diagnostic que de sa prise en charge. Ceci est vrai tous les niveaux o est pratique la griatrie, de la mdecine gnrale jusqu'aux diffrents services de l'hpital.

1 mcanismes psychopathologiques : la problmatique du deuil (rel : dcs de sa fille ; symbolique : perte de statut) ; l'hyperinvestissement du corps comme derniers objets d'investissements libidinaux (proccupations hypochondriaques). 2 traitements : antidpresseur biaminergique type mirtazapine (Norset) : 30 45 mg le soir ; psychothrapie (relaxation psychothrapique, psychothrapie interpersonnelle).
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Dsordre I psychotraumatique
Beaucoup de personnes, en prenant de l'ge, deviennent plus vulnrables aux vnements traumatisants. Ce trouble est souvent associ des dcompensations anxieuses, voire dpressives et un risque de voir se dvelopper des manifestations phobiques et des conduites addictives. Le risque suicidaire est toujours valuer. La prise en charge est souvent psychothrapique. Une aide pharmacologique est nanmoins souvent ncessaire.
CAS CLINIQUE
Mathieu B., 70 ans au cours d'une promenade en bateau sur un lac avec son beau-frre vit une exprience traumatisante ; le bateau chavire et ils restent 15 minutes environ attendre des secours ventuels. Il a eu trs peur de mourir. Six mois aprs cet vnement, il est conduit en consultation par son pouse. Depuis trois mois environ, s'est install un tableau associant apathie, inhibition et prostration, difficults de concentration, cauchemars et flashs diurnes persistants mettant en scne sa mort par noyade.
Questions d'auto-valuation 1 Quels sont dans cette observation, les lments en faveur d'un tat de stress posttraumatique ? 2 Peut-on observer d'autres prsentations de l'ESPT chez le sujet g ? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITION
Il correspond l'tat de stress post-traumatique (terminologie anglo-saxonne) [ESPT]. Les traumatismes physiques et/ou psychologiques n'pargnent pas le sujet g et peuvent avoir des consquences diverses. Pour parler d'vnement traumatisant, une personne doit avoir t confronte un (ou des) vnement(s) stressant(s) majeur(s), comme la mort, et ragir par une peur intense, un sentiment d'impuissance et d'horreur. Il s'agit habituellement d'une catastrophe (naturelle, de la circulation, par fait de guerre, par attentat...), mais chez le sujet g, l'vnement peut tre plus anodin. 101.
APPROCHE PSYCHOPATHOLOGIQUE
D'un point de vue analytique, le terme d'vnement traumatique correspond ce qui advient de faon inattendue dans la vie du sujet une date et un lieu dtermins. Il se dfinit par son intensit, par l'incapacit du sujet y rpondre de faon adquate et par le bouleversement et les effets pathognes durables qu'il provoque dans l'organisme. L'vnement pour celui qui le vit est de l'ordre du surprenant avec une dimension d'ineffable et d'incommensurable. Un vnement traumatique concerne toujours un sujet. Il comporte une part de rel qui relve de l'accident et une part de subjectivit dans laquelle le sujet est engag. Le vieillissement peut lui aussi reprsenter un traumatisme par la ncessit d'adaptation qu'il demande et par l'ensemble des pertes cumules que subit l'individu : modification du corps, diminution des capacits sensorielles, dvalorisation sociale par la mise la retraite. Toutes ces agressions ncessitent pour la personne ge un travail d'laboration et un travail de deuil. Les diffrents mcanismes de dfense utiliss dpendent de la personnalit du sujet. Une dcompensation est possible s'il existe des anomalies de l'organisation de cette dernire durant l'enfance et l'adolescence. Le vieillissement entre ainsi en cho avec la problmatique de l'individu. Il semble donc exister chez certains une vulnrabilit face la vieillesse. La valeur traumatique d'un vnement dpend de plusieurs facteurs comme l'effet de surprise de l'vnement, la capacit de contrle du sujet sur l'vnement et l'existence d'une organisation nvrotique passe inaperue. Cet vnement peut avoir diverses consquences : un sentiment d'inscurit, la mise en place d'une dpendance, la dcompensation d'une affection somatique, un tat confusionnel, une dcompensation dpressive. Il existe donc une clinique post-traumatique spcifique de la personne ge du fait de l'intrication de l'ge et du traumatisme. Le diagnostic est souvent difficile car il existe une parent smiologique avec d'autres syndromes, c'est pourquoi l'analyse de l'ensemble des symptmes est importante.
CLINIQUE
LE TRAUMATISME
Il est donc reprsent par une situation imprvue, survenue brutalement qui va confronter le sujet avec la mort (crainte de celle-ci, conviction qu'elle est imminente, pressentie pour un autre protagoniste de la scne). Exemples : un couple g dort paisiblement et est visit par des cambrioleurs qui le menacent de leurs armes pour qu'il avoue o sont cachs les bijoux ; une personne ge glisse sur le verglas et tombe en arrire sur la tte ; un vieil homme voit s'craser une personne qui s'est dfenestre ; un agriculteur g, participant toujours aux travaux de la ferme, prend un coup de pied de vache et tombe inanim ; une vieille dame est moleste par des jeunes dans la rue et victime d'un vol la tire. Le traumatisme psychique peut tre donc dfini comme les consquences d'un phnomne d'effraction du psychisme par un vnement agressant ou menaant la vie ou l'intgrit physique et/ou psychique du sujet qui y est expos.
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Dsordre psychotraumatique
LA PRIODE DE LATENCE
Elle suit le traumatisme. C'est une priode asymptomatique ou pauvre en manifestations psychiques. Seul un examen attentif pourrait permettre de noter un retrait dpressif, un repli sur soi ou au contraire une euphorie paradoxale. Elle peut durer de quelques jours plusieurs mois. On parle d'une priode de rumination, de temps d'incubation ou de temps de mditation. Elle correspond un travail dynamique de remaniement des dfenses de la personnalit pour laborer de nouvelles dfenses qui devraient permettre de faire face l'intrusion de cet vnement dans l'histoire du sujet et dont la survenue n'a pas pu tre matrise.
LA PHASE D'TAT : LE SYNDROME DE RPTITION

Elle se caractrise par des manifestations anxieuses polymorphes et une hyperractivit aux stimuli. Le syndrome de rptition est pathognomonique. Les quatre entits symptomatiques de cet tat sont : le rve ou le cauchemar, la rptition l'tat de veille, la raction de sursaut et l'inhibition.
Rves et cauchemars traumatiques

Ils reproduisent l'identique l'vnement traumatique. Le sujet revit de faon quasi hallucinatoire la scne traumatisante inaugurale. Ils produisent le rveil du sujet g qui se fait dans un contexte d'angoisse. Le sommeil est perturb par la crainte de nouveaux cauchemars.
Rptitions l'tat de veille

Durant la journe, le sujet s'enferme dans une rumination mentale qui occupe parfois toute son activit et qui le laisse dsempar. Il est victime de penses forces voire de visions de la scne inaugurale. Parfois, il ne cesse d'tre en qute d'informations caractre morbide lui rappelant encore plus l'vnement traumatique.
Hyper-ractivit
Le sujet g est en proie une forte raction affective marque par des angoisses massives, des sueurs, des palpitations... Des ractions de sursaut se produisent dans un tat d'alerte permanent. chaque stimulus (sonnerie de tlphone, par exemple), le sujet a une raction immdiate de peur excessive. Il en dcoule une irritabilit et une agitation anxieuse.
Inhibition
Elle se rvle par une attitude de repli, un dsintrt ou une distractivit qui permettent au patient de se protger d'un milieu externe vcu comme menaant. Cette inhibition est source de sous-estimation du syndrome post-traumatique.
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AUTRES PRSENTATIONS
Des troubles du caractre avec irritabilit peuvent tre au premier plan, avec une intolrance aux changements, des priodes de dbordement motionnel et le fait de revivre un pass remani. Des ractions phobiques et des conduites d'vitement sont possibles. Elles sont rattacher aux circonstances qui ont entour le traumatisme. A un degr de plus, la personne ge peut rester isole et confine cause de sentiments de danger ou de menaces externes. Si le sujet g se considre incompris par son entourage aussi bien familial que professionnel des conduites d'opposition peuvent apparatre, pouvant aller jusqu' des attitudes auto ou htro-agressives. Des priodes de prostration et de confusion sont galement possibles. Il n'est pas rare que des alcoolisations compliquent le tableau.
DIAGNOSTIC
Il repose sur la mise en vidence de cette triade chronologique : vnement, latence et syndrome de rptition. Il exige d'liminer une pathologie dficitaire, un tat dpressif, un trouble phobique et des troubles caractriels, mais surtout un trouble de l'adaptation qui est une raction inadapte, de nature anxieuse, dpressive ou mixte aprs un vnement existentiel difficile (contrarits familiales, altercation, perte d'argent...). Des antcdents psychiatriques sont retrouvs dans 60 % des cas. Des traumatismes dj vcus durant l'enfance doivent aussi orienter vers ce diagnostic.
VOLUTION
C'est une affection durable et chronique. Le pronostic est li l'tat dpressif qui s'installe au long cours avec un risque
suicidaire vident.
Il peut apparatre des modifications durables ou des troubles de la personnalit, parfois jusqu' la dsocialisation. Une autre complication est ralise par la revendication qurulente de rparation et de bnfices secondaires qui peut confiner la sinistrose. Elle est favorise par l'attitude de l'entourage.
FORMES CLINQUES
L'ESPT de novo : cette forme correspond au dveloppement d'un ESPT dans les suites d'un traumatisme psychique subi aprs l'ge de 65 ans. L'ESPT chronique : c'est la persistance chez le sujet g d'un ESPT apparu l'ge adulte. Dans cette forme, le sujet prsente une persistance travers les annes des symptmes apparus depuis le traumatisme initial. L'ESPT retard : cette forme est spcifique au sujet g et correspond la dcompensation tardive d'un psychotraumatisme ancien ou la ractivation d'un ESPT aprs plusieurs dcennies sans symptme. Le grand ge constitue en soi un traumatisme difficile intgrer, l'occasion duquel ressurgissent frquemment
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Dsordre psychotraumatique d'anciennes situations traumatiques. Ainsi, des expriences traumatiques anciennes sont susceptibles d'tre associes une vulnrabilit, des traumatismes plus rcents ou des vnements de vie stressants allant de pair avec le vieillissement (retraite, deuils, maladie, handicap, dficits sensoriels, isolement, placement...). Tous ces vnements sont prompts rouvrir les cicatrices laisses par un traumatisme psychique ancien jusqu'ici rest dans l'ombre. Le syndrome de rptition, rest silencieux pendant de nombreuses annes, serait susceptible de ressurgir lors de la confrontation deux types d'vnements : ceux l'origine d'une perte de l'tayage ou de ruptures sociales (hospitalisation ou dcs du conjoint, hospitalisation ou institutionnalisation du patient, pathologie organique svre, examens ou thrapies invasifs), ou ceux rptant les circonstances de la rencontre traumatique (guerre ou catastrophe naturelle mdiatise, commmoration, agression et violence).
MODALITS DE PRISE EN CHARGE

Elle ncessiterait une intervention prcoce, ds la phase de latence, ce qui n'est encore que rarement le cas, consistant en des techniques abractives 1 permettant de dsamorcer le travail torpide de latence, nvrogne . Ces techniques permettent au sujet de verbaliser ce qu'il a vcu, d'exprimer des motions. Un des objectifs est de renforcer la capacit grer ses peurs. Ultrieurement, elle repose sur l'tablissement d'une relation de confiance avec le mdecin. Malheureusement, ces malades sont donc souvent rencontrs de faon tardive aprs une longue histoire mdicale ou administrative. La personne ge peut avoir dj subi diffrents examens complmentaires, voire diffrentes expertises.
MOYENS MDICAMENTEUX
Les antidpresseurs ont fait la preuve de leur efficacit des posologies antidpressives usuelles. L'effet ne doit tre valu qu'aprs huit semaines de traitement bien pris. Les inhibiteurs spcifiques de recapture de la srotonine auraient un intrt particulier en cas de repli et d'vitement marqus. Il faut au moins traiter un deux ans. Un traitement anxiolytique par benzodiazpines est parfois ncessaire, mais gnralement dconseill en raison de leur potentiel addictogne et de la frquence des effets paradoxaux rencontrs dans cette pathologie et des autres effets adverses : sdation, agitation paradoxale et troubles cognitifs. Il est alors souhaitable de ne donner qu'une molcule, de demi-vie courte (alprazolam), de commencer des doses faibles et d'augmenter par paliers la posologie en fonction de la rponse obtenue. La prescription sera faite au mieux sur 24 heures, en fixant les moments de prise, afin de prvenir une automdication. La diminution du traitement se fait aussi de faon progressive par paliers de deux semaines. Les antipsychotiques petites doses, ou des thymorgulateurs peuvent tre utiliss vise essentiellement symptomatique (induction du sommeil, lutte contre l'impulsivit, l'agressivit, etc.).
1. Technique abractive : technique qui favorise ou dclenche des dcharges motionnelles par l'extriorisation d'un conflit ou d'un traumatisme refoul, avec gnralement un effet libratoire.
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MOYENS PSYCHOTHRAPIQUES
Idalement, le meilleur moyen est la prvention en agissant au dcours d'un vnement stressant. Le principe consiste alors faire revivre l'vnement traumatique en verbalisant les motions qui y sont rattaches. la phase d'tat, il est possible d'envisager des techniques cognitivo-comportementales d'exposition (vocation en tat de relaxation de l'exprience traumatique et mise en place de stratgies de lutte contre les symptmes). Lorsque le traumatisme est ancien, l'hypnose est indique. Une psychothrapie analytique, pas toujours ralisable, est la plus utile, la condition que le sujet puisse bnficier de ce traitement (cf. chapitre 21). Thrapie de groupe : son efficacit a t montre chez le sujet g. Le fait de regrouper les patients par ge et type de traumatisme leur permettrait d'avoir le sentiment d'tre mieux compris et de pouvoir s'identifier un groupe.

1 Elments en faveur d'un ESPT : le traumatisme du naufrage avec la peur du dcs par noyade ; la priode de latence de trois mois ; l'apparition d'un syndrome de rptition : cauchemars et remmorations intrusives diurnes ; difficults de concentration, apathie. 2 Autres prsentations de l'ESPT chez le sujet g : ESPT chronique : persistance d'un tableau apparu l'ge adulte ; ESPT retard : dcompensation tardive d'un psychotraumatisme ancien ou la ractivation d'un ESPT aprs plusieurs dcennies sans symptme.
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I de la personne ge 12 Douleurs
Soigner des personnes ges, c'est forcment tre confront au symptme douleur , donc la plainte douloureuse. C'est un des motifs frquents de consultation de la personne ge qui ne doit pas tre intgr comme le fait d'un vieillissement normal. La douleur chez le sujet g est souvent sous-estime.
CAS CLINIQUE Marcelle, 83 ans est hospitalise pour bilan de troubles cognitifs associ un syndrome dpressif et des cphales rebelles. Le MMS montre un score de 30/30 un mois d'intervalle et les activits de la vie quotidienne ne sont pas perturbes. La description des cphales est peu spcifique, sans topographie prcise, plutt en casque, type de brlures, sans facteur dclenchant, sans aura, sans horaire, sans signe d'accompagnement rsistant aux antalgiques de grade II et aux anti-migraineux. Le discours est plaintif, centr sur la tte avec un dcalage entre la plainte douloureuse allgue et le comportement. Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre dmarche ?
2 Quelles sont vos hypothses ? Voir rponses en fin de chapitre.
PIDMIOLOGIE
Diffrentes tudes mettent en vidence une plus grande frquence des douleurs chroniques chez le sujet g par rapport aux douleurs aigus qui se rencontrent plus frquemment chez l'adulte jeune. Une des explications est qu'il existe une plus forte prvalence d'affections douloureuses (arthrose, polyarthrite rhumatode, zona, cancers, artrite...) par rapport au sujet jeune. On estime que prs de 70 % des personnes ges ressentent des douleurs lorsqu'on les interroge sur ce point et que dans 60 % des cas il s'agit de douleurs chroniques qui persistent depuis plusieurs annes. En institution, 45 80 % des personnes ges souffriraient de douleurs chroniques.
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PHYSIOPATHOLOGIE
Des tudes ont essay de s'intresser au seuil et la tolrance de la douleur chez la personne ge sur le modle d'tudes des systmes sensoriels. Alors qu'avec l'avance en ge, il existe une diminution de l'acuit sensorielle, l'expression de la douleur est trs variable car son seuil et sa tolrance sont soit inchangs, soit augments ou diminus. D'un point de vue psychiatrique, la douleur du corps correspond souvent l'expression de syndromes psychologiques.
APPROCHE PSYCHOLOGIQUE DE LA DOULEUR

Le patient douloureux se prsente au mdecin avec la demande d'tre aid et soulag de son trouble. Chez le sujet g, cette demande est souvent l'expression d'une souffrance psychologique avec le besoin de se sentir cout et d'tre considr comme une personne ayant une identit propre. Le clinicien doit valuer les rpercussions de cette douleur dans la vie familiale et le sens qu'elle peut prendre. Un besoin d'attention et d'affection est souvent retrouv. Une des particularits du sujet g est de parler et de communiquer avec son corps, plutt que par la parole et la pense. La spcificit de la douleur est qu'elle reprsente une menace l'intgrit corporelle et qu'elle est verbalise en fonction des expriences antrieures, du vcu. Toute symptomatologie algique est replacer dans une histoire de vie.
APPROCHE ET VALUATION DE LA PLAINTE DOULOUREUSE

La douleur n'est pas une fatalit lie au vieillissement. L'valuation est souvent difficile en raison d'altrations cognitives, de difficults de verbalisation et d'expression des motions qui perturbent l'expression de la douleur. Les plaintes peuvent galement s'exprimer au travers de modifications du comportement que l'on retrouve parfois chez les dments avec des priodes d'agressivit. Des modifications du sommeil, de l'apptit peuvent galement reprsenter des signes de douleur. La douleur est valuer en fonction du ressenti, du comportement (agitation, prostration, confusion ou autre) et des capacits cognitives de la personne ge. Le mdecin doit valuer les antcdents douloureux qui influencent souvent le vcu de la douleur. Une personne ayant vcu des traumatismes physiques, subi des explorations et des traitements invasifs et agressifs peut souvent minimiser l'pisode actuel. L'important est toujours de replacer les algies dans un contexte et une histoire de vie. tant donn le caractre multidimensionnel ncessaire l'approche de la douleur, le mdecin doit galement s'intresser aux retentissements de tels troubles sur la qualit de vie et sur le bien-tre du patient. L'analyse smiologique doit permettre d'individualiser le type de douleur.
EXAMEN
L'tude des manifestations douloureuses peut se faire de la faon suivante.
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Douleurs de la personne ge Il parat dans un premier temps ncessaire de raliser un bilan somatique avec un examen clinique complet s'intressant au corps et de pratiquer un minimum d'examens complmentaires si besoin. Le retentissement psychologique de l'affection douloureuse est apprcier. Le mdecin peut mettre en vidence des douleurs de dsaffrentation et des douleurs
par excs de nociception : la douleur de dsaffrentation ou douleur neurogne est due une lsion nerveuse,
comme une neuropathie priphrique, une algie post-zostrienne, une section de nerf, une nvralgie du trijumeau ; cette douleur est permanente ou paroxystique type de brlures et s'accompagne de signes neurologiques ou vgtatifs ; le traitement est souvent difficile et ncessite le recours une consultation pluridisciplinaire pour adapter au mieux un traitement antalgique ; la douleur par nociception est due une stimulation des rcepteurs nociceptifs ; elle correspond des douleurs par compression mdullaire ou des douleurs viscrales, musculaires ou vasculaires. Une fois ce bilan ralis et si les explorations sont ngatives, diffrents troubles psychologiques peuvent tre envisags chez la personne souffrante. Il faut alors rechercher et apprcier des lments cliniques en faveur d'un trouble dpressif ou anxieux, liminer des douleurs psychognes et ventuellement individualiser des troubles hypocondriaques. Des douleurs digestives, thoraciques, urinaires peuvent se retrouver dans une maladie dpressive. il existe en effet des dpressions avec une forte prdominance des plaintes somatiques (dpression masque somatique, dpression masque) qui vont rpondre de faon trs positive un traitement antidpresseur. Des manifestations corporelles algiques peuvent tre dues un trouble anxieux. Un entretien clinique va pouvoir individualiser l'tat anxieux et permettre la prescription d'un traitement adapt. Les symptmes somatiques tmoignent d'une hyperactivit et d'une excitabilit du systme nerveux vgtatif. Classiquement, des plaintes diffuses intressant plusieurs organes ou fonctions seraient vocatrices d'anxit alors qu'une plainte isole accompagnerait un tat dpressif. Derrire ce syndrome somatique, la demande de la personne ge peut tre tout simplement le besoin d'une coute et d'une reconnaissance. Les douleurs psychognes sont galement un motif frquent de consultation estim entre 40 et 60 % des plaintes fonctionnelles comme les douleurs articulaires, les dorsalgies, les cphales, les douleurs thoraciques et abdominales, les douleurs des membres. Il va alors falloir bien individualiser ces types de douleur. L'entretien et les explorations vont mettre en vidence que la douleur ne rpond pas une affection somatique rpertorie et qu'il existe souvent des facteurs psychologiques dclenchants. Diffrentes spcialits mdicales sont concernes par ces douleurs : en rhumatologie, il est frquent de retrouver des douleurs articulaires, osseuses et musculaires aprs un bilan et la ralisation de traitements et de constater la relation existant entre ces douleurs et les difficults de la vie quotidienne ; en neurologie, les cphales et les algies de la face et du cou sont un motif de consultation ; en cardiologie, les douleurs thoraciques sont galement frquentes ; en hpato-gastro-entrologie, les douleurs digestives sont souvent attribues des affections fonctionnelles ; il n'existe pas dans ces cas, aprs avoir limin un trouble anxieux ou dpressif, de traitement chimiothrapique spcifique. L'attitude thrapeutique la plus adapte est d'ordre psychothrapique. Le thrapeute se posera toujours la question du sens et de la fonction de tel trouble douloureux et aidera le patient pour permettre une meilleure apprhension du trouble.
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PRISE EN CHARGE
Elle doit tre ralise aprs un examen mdical ou ventuellement aprs une consultation multidisciplinaire de la douleur. En l'absence de signes d'atteinte organique, le traitement pose des problmes difficiles. La prise en charge de la douleur, et notamment de la douleur chronique, doit s'insrer dans un projet thrapeutique prenant en compte la signification de la douleur, des approches spcifiques (relaxation, hypnose, thrapies mdiation corporelle) et parfois pharmacologiques. Les anxiolytiques permettent un effet de dtente suprieur aux antalgiques qui produisent souvent des conduites toxicomaniaques. Les douleurs rebelles de patients gs cancreux, ou souffrant de nvralgies peuvent cder parfois des prescriptions : d'alprazolam (Xanax) ; ou de clonazpam (Rivotril). Il existe maintenant depuis quelques annes une drive contrle dans la prescription des antidpresseurs dans d'autres indications que les pathologies mentales. L'Anafranil est ainsi souvent utilis avec succs galement dans les algies rebelles comme les nvralgies et les douleurs des membres fantmes. Des techniques psychothrapiques comme l'hypnose peuvent constituer un traitement non ngligeable dans des affections douloureuses. Les approches corporelles, comme les massages, accompagnes d'une relation humaine chaleureuse ont galement des effets bnfiques.

1 L'examen neurologique l'examen ophtalmologique et le bilan complmentaire biologique ainsi que l'enqute pour liminer une cause organique sont normaux, y compris l'EEG et la TDM crbrale. 2 Devant ce tableau, on peut faire l'hypothse de plaintes mnsiques anxieuses et de cphales psychognes et demander un bilan neuropsychologique plus approfondi, afin d'liminer un dficit cognitif lger li une baisse de l'humeur (MCI Mood en anglais).
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13 I Hallucinations
Elles sont plus frquentes chez le sujet g qu'aux autres ges de la vie. Elles peuvent gravement perturber le sujet g. Elles justifient un bilan psychique et mdical.
CAS CLINIQUE Angle F., 80 ans, est hospitalise aux urgences pour un syndrome hallucinatoire de survenue rcente entranant une angoisse. Il s'agit de visions d'images labores de bonhommes gants et de petits animaux. Ceci s'accompagne de l'audition d'une musique persistante. Tous ces phnomnes la surprennent car elle vit seule depuis le dcs de son poux. Elle a peur de perdre la tte et se dit de temps en temps que tout cela est un mauvais rve. Elle n'a pas d'antcdent particulier en dehors d'une cataracte bilatrale non opre et d'une presbyacousie. Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre hypothse diagnostique 2 Par quel mcanisme expliquez-vous ce trouble Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITIONS
Une hallucination est une perception sans objet percevoir. Elle traduit des troubles des fonctions perceptives plus ou moins associs une destructuration profonde de l'tre conscient. Le dlire est une construction psychique drelle entranant une conviction inbranlable, survenant dans une conscience claire . Ainsi l'un peut exister avec ou sans l'autre. L'hallucination se dfinit aussi comme une exprience sensorielle (principalement visuelle, auditive ou tactile) sans perception, ce qui la diffrencie de l'illusion qui est la consquence d'une erreur perceptive et qui peut tre favorise par une agnosie visuelle. Elle n'est pas ncessairement un phnomne pathologique et peut survenir chez des sujets normaux.
GNRALITS
Toutes les hallucinations ne sont pas en rapport avec un dlire. Il faut dans ce sens tenir compte du contexte de survenue. La personne ge prsente plus d'hallucinations que le sujet jeune. Cela s'explique en partie par le fait qu'elle est beaucoup plus sujette diffrentes affections crbrales, neurodgnratives ou non et qu'elle subit aussi les remaniements, bien qu'htrognes, du vieillissement crbral. Dans la tradition clinique psychiatrique, de nombreux syndromes dlirants comportent des hallucinations de toutes sortes. Classiquement, on les retrouve lors de : la confusion, frquente chez le sujet g, o elles reprsentent le symptme majeur du dlire onirique ; la schizophrnie paranode, o elles apparaissent concomitantes de phnomnes interprtatifs, imaginatifs et illusionnels ; mais la schizophrnie paranode ne dbute qu'exceptionnellement aprs 60 ans (on parle alors de psychose d'allure schizophrnique d'apparition trs tardive) ; la psychose hallucinatoire chronique, sous la forme plus spcifique des hallucinations psychiques (on donne des ordres dans la tte, on commente les actes, cela passe par les ondes, par la tlvision ou le rfrigrateur...) ; la bouffe dlirante aigu o elles peuvent tre riches, polymorphes et intenses. Exceptionnelle, chez le sujet g, elle doit faire penser un syndrome confusionnel. Il n'est cependant pas exclu d'observer aussi des hallucinations lors de manies ou de mlancolies dlirantes (comme dans le syndrome de Cotard). Les dlires avec hallucinations signent donc le plus souvent chez le sujet adulte l'existence d'une psychose. Cela ne peut pas tre superposable chez le sujet g. Diffrents syndromes cliniques peuvent aussi comporter une problmatique dlirante associe des hallucinations : certaines dpressions dlirantes perscutoires sthniques 1 rencontres sous les tropiques, mais rares chez l'autochtone g ; certains tats de dpersonnalisation gnrs par l'angoisse, plus frquents dans le Nouveau Monde, forme clinique de l'attaque de panique ; et chez le sujet g, la pathologie dlirante tardive (c'est--dire sans antcdent dlirant), qui peut comporter dans environ 30 % des cas, des hallucinations principalement auditives et visuelles. Il faut distinguer l'hallucination, prcdemment dfinie, de la pseudohallucination o le sujet ne considre pas sa perception comme une reprsentation de la ralit et qui correspond en fait une hallucination avec un insight 2 intact. Il existe donc deux grandes catgories de phnomnes hallucinatoires : les idolies hallucinosiques 3 , o les visions sont reconnues comme a priori anormales ; les hallucinations dlirantes, o le processus hallucinatoire revt certaines particularits la fois sur le plan smiologique, mais aussi sur le plan tiopathognique o se mlent des facteurs favorisants de nature organique, psychodynamique et sociodynamique.
1. Les symptmes prdominants sont des ides de perscution compltes d'une sthnicit, c'est--dire d'une agitation, d'une agressivit, voire de colres et d'une qurulence. 2. Insight terme qui renvoie aux capacits d'introspection d'un individu. 3. idolie (hallucinosique) : perception sans objet mais reconnue comme telle par le sujet qui n'y adhre pas ; diffrente donc de l'hallucination o il y a conviction de la perception.
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Hallucinations
DIFFRENTES SITUATIONS HALLUCINATIONS PHYSIOLOGIQUES

Elles peuvent s'observer chez la personne ge endeuille. Il s'agit alors de phnomnes intermdiaires entre l'illusion sensorielle et l'hallucination. Ce sont des illusions de prsence, l'impression d'entendre des bruits familiers, la vision du visage du dfunt sur la vitre. Ces phnomnes sont considrs comme non pathologiques dans la situation car accompagnant le travail de deuil. Leur persistance aprs plusieurs mois doit cependant inciter revoir la situation clinique. Elles peuvent correspondre des phnomnes lis au sommeil : audition de bruits ou de musiques, visions ou impressions tactiles qui apparaissent dans l'obscurit et les yeux ferms. Les hallucinations hypnagogiques se produisent lors de l'endormissement. Au rveil, on parle d'hallucinations hypnopompiques. Elles peuvent survenir lors d'une grande privation de sommeil et lorsqu'un isolement sensoriel persiste. Elles peuvent correspondre la possibilit de produire volont, et en leur absence, la reprsentation visuelle prcise et colore d'un objet ou d'une scne vus auparavant. On parle d'images eidtiques.
SYNDROME DE CHARLES BONNET

Il consiste en la survenue d'hallucinations visuelles au dcours d'une intervention ophtalmologique. Elles ne s'accompagnent ni de dlire, ni d'une autre modalit d'hallucination. Il peut aussi survenir dans un contexte de pathologie vasculaire crbrale ou de dmence, soulignant ainsi le fait que les phnomnes hallucinatoires sans dlire sont plus souvent lis une cause organique. Il faut cependant rappeler qu'on parle plutt d'idolies hallucinosiques visuelles complexes dans le syndrome de Charles Bonnet et que ce syndrome sans dlire a pourtant des liens d'une part avec la dmence (dont c'est parfois un mode de dbut), mais aussi avec le dlire tardif. La dsaffrentation visuelle pourrait agir par une leve d'inhibition de centres suprieurs qui libreraient des traces perceptives. Le phnomne dpend donc de l'ge, d'un ventuel dficit visuel, qui serait cependant moins ncessaire pour le faire merger, si le sujet prsente une dmence ou un trouble dlirant o les anomalies structurales crbrales sont alors plus impliques.
TROUBLE DLIRANT TARDIF

Le trouble dlirant tardif est le plus souvent de mcanisme interprtatif, avec des thmes de perscution, de prjudice, d'intrusion, de jalousie, de spoliation voire de ruine. Il est volontiers centr sur le sujet lui-mme et son environnement proche (sa famille, sa maison, ses voisins, mais aussi son corps...). Le dlire est gnralement bien construit, faisant rfrence la situation de la personne ge, o la rupture d'avec le reste du monde favorise une recentration sur son propre univers ou son corps. Dans ce dernier cas, on entre dans le champ hypocondriaque o la perscution est assure par les organes, par ce qu'ils peuvent scrter, ou bien par 113
Guide pratique de psychosriatrie des lments qui peuvent les envahir ou les parasiter comme dans le syndrome
d'Ekbom. Des phnomnes hallucinatoires peuvent complter le tableau, mais n'y sont jamais isols. Leur existence signe plutt un dlire d'intensit marque et est associe une
note confusionnelle ou onirique. L'tiopathognie de ce dlire tardif est souvent complexe, car elle associe diffrents
facteurs favorisants de nature psychosociale mais aussi biologique, en particulier certains remaniements crbraux s'illustrant entre autres par des hyperdensits priventriculaires et thalamiques visibles au scanner et surtout l'IRM, qui sont probablement d'origine vasculaire. Sur un plan psychodynamique, on donne ce dlire tardif un rle adaptatif face une situation bio-psychosociale que vit le sujet g. Il a la conviction dlirante d'tre atteint dans sa personne physique et morale. Mais ce n'est pas qu'un vcu perscutoire, c'est aussi une modalit de lutte contre l'isolement et la dpression, une raction active de la personnalit, partiellement russie, contre une position dpressive gnre par le deuil que le sujet g doit faire de sa propre image. Ce dlire remplit un vide li l'isolement. Il restitue un sens l'existence. Cette mergence dlirante procde d'un afflux d'angoisse ; elle marque aussi le retour du sentiment de ralit, le retour d'une certaine capacit penser. Le dlire tardif est donc une tentative d'tablir des
dfenses contra-dpressives.
Les hallucinations n'y reprsentent qu'un symptme complmentaire.
AUTRES SITUATIONS CLINIQUES

Certaines substances psychoactives peuvent entraner des hallucinations : l'alcool, lors de l'ivresse pathologique, du syndrome de sevrage ou de l'hallucinose
des buveurs ; les drogues stimulantes et/ou hallucinognes, le LSD, le cannabis l'origine de pharmacopsychose. Certains mdicaments comme les antiparkinsoniens (Modopar, Sinemet), l'Artane, la bromocriptine, le Di-Antalvic, les corticodes... Les syndromes de dsaffrentation sont l'origine d'hallucinations somesthsiques. C'est par exemple le phnomne du membre fantme chez la personne ampute. L'pilepsie peut provoquer dans les formes partielles des hallucinations diverses qui sont soit des phnomnes lmentaires soit des visions ou des auditions labores. Des hallucinations visuelles lmentaires font partie de la forme la plus frquente de la migraine avec aura (migraine ophtalmique). Les maladies neurodgnratives peuvent se compliquer d'hallucinations (maladie de Parkinson, dmence avec corps de Lewy, maladie d'Alzheimer). Des lsions du tronc crbral peuvent tre l'origine d'une hallucinose pdonculaire : mais les hallucinations ne sont jamais isoles et sont souvent critiques par le sujet comme n'tant pas relles.
TRAITEMENT
Le traitement des hallucinations de nature organique se confond avec celui de l'affection mdicale correspondante. Les hallucinations, dans un contexte de troubles psychiatriques, rpondent aux neuroleptiques et aux antipsychotiques (l'Haldol tant le plus anti-hallucinatoire, on 114
Hallucinations prfre cependant les nouveaux antipsychotiques : rispridone, olanzapine, aripiprazole) ; ils peuvent tre associs au traitement spcifique de l'affection.

1 Syndrome de Charles Bonnet devant la prsence d'idolies hallucinosiques ou hallucinoses labores macro et microscopiques mettant en scne des personnages et des animaux. 2 Le mcanisme en cause ici est la dprivation polysensorielle du fait de la solitude, de la presbyacousie et de la malvoyance.
115
Hpital de jour pour personnes ges

L'hpital de jour fait maintenant partie intgrante des structures de soins en psychiatrie du sujet g. L'hospitalisation de jour s'adresse toutes les pathologies psychiatriques compatibles avec un maintien domicile. On doit pouvoir y trouver une relle fonction soignante pour des prises en charge de groupe, mais aussi individuelle.
Cas Clinique
Madame Marcelle G, 80 ans est hospitalise en psychogriatrie pour un syndrome dpressif ractionnel au dcs de son poux six mois plus tt, entranant la vente de sa maison la campagne et son installation dans un appartement en ville. Depuis son dmnagement elle s'est inscrite dans un club du troisime ge et la piscine. Cependant elle souffre de solitude et a depuis quelques semaines des ides suicidaires. Son mari qu'elle a connu 18 ans, qui selon elle, l'a sortie de la misre , et qu'elle n'a pas quitt depuis lors, lui manque,..Tous les souvenirs de son enfance malheureuse reviennent en boucle. En groupe de parole elle verbalise beaucoup sa souffrance. Au moment de sa sortie, elle souhaite poursuivre cette psychothrapie de soutien.
1 Cette patiente relve-t-elle d'un hpital de jour ou d'un Centre d'accueil thrapeutique temps partiel (CATTP)? 2 Quelles sont les conditions pour tre pris en charge en hpital de jour ? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITION
L'hpital de jour n'est ni un centre de jour, ni un accueil de jour, qui sont des structures sociales dont l'objectif est de rompre la solitude et l'isolement des personnes ges en leur proposant des activits de groupe. L'hpital de jour psychogriatrique est une institution mdicale s'adressant des patients rsidant chez eux ou dans un domicile de substitution et dont la pathologie est adquate au projet de soin qu'elle s'est donne. C'est une structure o sont dispenss
des soins psychiatriques et/ou somatiques.

Elle ne fonctionne que la journe. Les malades y sont accueillis du matin jusque vers 17 heures.
117
Guide pratique de psychogriatrie Idalement, son personnel se compose d'un psychiatre, d'un psychologue, d'une surveillante et d'infirmiers, assists pour le projet de soins d'un griatre, d'une orthophoniste, d'une psychomotricienne, d'une ergothrapeute, d'une assistante sociale et d'une secrtaire. Les comptences de cette quipe peuvent varier d'une structure l'autre, mais son projet de soin repose toujours sur des prises en charge de groupe o le repas de midi est une constante ( la diffrence des centres d'accueil thrapeutique temps partiel (CATTP) qui fonctionnent par demi-journes (voire moins) deux trois fois par semaine). Cette structure ne reoit que les malades dont l'tat exige un suivi prolong, qui peuvent se mouvoir compltement ou partiellement, et qui jouissent leur foyer de conditions de vie correctes. Cette structure a l'avantage de maintenir l'adaptation sociale du sujet g en vitant une coupure avec sa famille. L'hpital de jour psychogriatrique doit tre considr comme une structure hospitalire o peuvent tre programms et organiss des bilans, des diagnostics et des traitements. Ces units fonctionnelles peuvent se situer l'intrieur ou l'extrieur de l'hpital. Elles font partie d'une filire de soins s'articulant avec des rseaux complmentaires notamment les intervenants domicile.
INTRTS ET BUTS
Il s'agit de structures complmentaires du systme hospitalier classique permettant d'viter ou de raccourcir les hospitalisations en milieu spcialis et de maintenir les personnes ges leur domicile malgr leur entre en dpendance. La frquence des hospitalisations de jour dans la semaine (de 1 5 jours) est trs souple permettant de s'adapter chaque type de patient et chaque type de troubles psychologiques prsents. L'hpital de jour est une structure o sont dispenss des soins psychologiques et ventuellement somatiques. Cette structure de soins a pour objectif d'essayer de permettre un retour l'autonomie psychique, physique et sociale de la personne ge.
INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS L'HPITAL DE JOUR

Un grand nombre de pathologies mentales peuvent tre prises en charge : dcompensations de personnalits nvrotiques, troubles anxieux et dpressifs, maladies dmentielles. Cette liste n'est pas limitative, l'hospitalisation de jour se dcidant au cas par cas avec les diffrents intervenants : mdecins de famille, psychologues, psychiatres, infirmiers et assistantes sociales. Toutes les situations de crise et les priodes de dcompensations psychiques ne peuvent en gnral tre une indication un tel type de prise en charge. Il est en effet peu concevable de grer sur une journe par exemple des troubles du comportement avec auto ou htro-agressivit ou des dcompensations dlirantes. Nanmoins, il existe actuellement des structures spcialises dans un seul domaine, comme les troubles dmentiels, qui peuvent grer des formes avances de ces pathologies. En effet, une seule catgorie de troubles se gre plus facilement avec des quipes trs spcialises qui adaptent au jour le jour la frquence des hospitalisations, le ou les traitements instaurer en parfaite complmentarit avec la famille.
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Hpital de jour pour personnes ges Les trois principales indications sont donc :
les troubles dpressifs chroniques ne ncessitant pas une hospitalisation complte ; les troubles de nature psychotique, qu'ils soient anciens ou d'apparition rcente ; les dficits intellectuels ne s'accompagnant pas de troubles majeurs du comportement rendant incompatible la vie en groupe.
PRISE EN CHARGE
Elle se fait avec l'accord de l'quipe pluridisciplinaire. Le patient peut tre adress directement par son mdecin traitant, par son psychiatre ou par une unit d'hospitalisation complte. Si le personnel soignant de cette structure ne connat pas le patient, la personne ge passe quelques heures en valuation avant que l'quipe pluridisciplinaire ne donne son accord pour une telle prise en charge. Les objectifs de l'hospitalisation seront dfinis aprs une priode d'observation et aprs ralisation d'entretiens avec le malade et sa famille, et de diffrents bilans (tests psychologiques, bilan de personnalit) adapts chaque type de patient. Les orientations thrapeutiques seront dcides par l'quipe et devront tre rvalues rgulirement. Diffrents types de soins pourront tre dispenss : d'un point de vue psychologique, certains patients bnficieront de prises en charge individuelles (psychothrapie de soutien, d'inspiration analytique) ou de groupe (groupe de parole) ; une approche corporelle par des massages, de la relaxation pourra tre discute ; de plus, d'autres techniques peuvent tre utilises : technique de rapprentissage, de rducation des fonctions cognitives, participation des ateliers d'ergothrapie. La prise en charge psychologique doit se faire en partenariat avec la famille et avec un suivi somatique rgulier. Elle est en gnral, et dans des situations prcises, supervise par un psychologue et/ou un psychiatre (ateliers de stimulation cognitive). Le mdecin gnraliste est compltement intgr dans le suivi de son patient et doit tre inform des modifications ventuelles de traitement de son patient, de son volution dans le service et des projets que l'on peut avoir pour la suite de la prise en charge.
PRESTATIONS SPCIFIQUES AUX PATIENTS SOUFFRANT D'UNE PATHOLOGIE DE TYPE DMENTIEL

Diffrentes activits de soins sont proposes, centres notamment sur la mmoire, sur les activits mdiation corporelle, sur le savoir-faire, sur le langage, le concept de soi et la socialisation. Les objectifs centrs sur la mmoire aident la personne ge utiliser des stratgies pour se rappeler des choses essentielles. Les soignants apportent une rassurance face aux sentiments lis la perte des acquis. Les activits mdiation corporelle permettent un maintien ou une augmentation de la force musculaire, de l'amplitude des mouvements et de l'quilibre ncessaires la ralisation des actes de la vie quotidienne. Un autre objectif est pour le sujet g de s'adapter l'volution de son image corporelle. Les activits concernant le savoir-faire sont lies aux apraxies dont souffre le dment et doivent permettre de consolider et de maintenir le plus longtemps possible les acquis, de maintenir une estime de soi. Les travaux proposs tentent de reproduire les actes
119.
Guide pratique de psychogriatrie auxquels peuvent tre confronts les patients au domicile (habillage, alimentation, cuisine, jardinage, etc.). Les objectifs lis aux aphasies sont de permettre l'expression et la comprhension grce des discussions, des diaporamas ou des chants. Le travail propos sur le concept de soi doit permettre au sujet d'accepter ses changements et d'assurer le plus longtemps possible son identit. Les activits de socialisation concernent les relations avec l'extrieur (visites d'exposition, participation des ftes locales) et des activits au sein de l'institution permettant aux patients de s'inscrire dans un rseau social grce l'intervention de personnes extrieures (bnvoles, associations, groupes d'animations).
DEVENIR DES PATIENTS

L'hpital de jour n'est gnralement pas une structure de soins que les patients frquentent pendant plusieurs annes. La dure de sjour est fixe en fonction du patient et de sa pathologie. La dure moyenne des sjours pour les dments est de six mois, elle est d'environ trois mois pour les autres troubles mentaux. Il s'agit donc d'une structure de soins originale permettant une prise en charge des personnes ges vivant encore dans leur milieu et complmentaire des autres rseaux de soins (notamment ceux intervenant au domicile des personnes ges). Elle se distingue des structures sociales dans la mesure o la participation au groupe n'est pas une fin en soi, mais l'objet d'une observation clinique et d'une analyse dynamique centre la fois sur les phnomnes groupaux et la manire dont la subjectivit de chaque patient s'y exprime. Ainsi, la prise en charge en hpital de jour repose sur un travail pluridisciplinaire permettant, aprs identification d'une problmatique mdicale, l'laboration d'objectifs et la planification d'interventions dans un but thrapeutique.

1 Elle relve plus d'un Centre d'accueil thrapeutique temps partiel (CATTP) que d'un hpital de jour. Les centres d'accueil thrapeutique temps partiel (CATTP) fonctionnent par demi-journes (voire moins c'est--dire quelques heures), pour assurer des activits de psychothrapie ou de sociothrapie, d'aide la rinsertion. la diffrence de l'hpital de jour, le repas de midi n'est pas une constante en CATTP. 2 L'hpital de jour ne reoit que les malades : dont l'tat exige un suivi prolong ; qui peuvent se mouvoir compltement ou partiellement ; qui jouissent leur foyer de conditions de vie correctes.
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Hypocondrie
L'hypocondrie peut survenir tardivement, mais elle est souvent associe un autre trouble. Elle complique et gne la prise en charge de la personne ge. Ancienne, elle peut devenir une modalit d'existence et, travers le mdecin le lien l'autre est maintenu. Les demandes d'investigations et de traitements sont autant de sollicitations affectives, voire de recherches de soins maternels.
CAS CLINIQUE
Jacques V., 72 ans se plaint depuis deux ans d'une douleur abdominale diffuse ayant motiv plusieurs consultations mdicales, avis spcialiss et plusieurs bilans complmentaires normaux. Il est dcrit par ses proches comme tant un grand anxieux, psychorigide et assez ritualis, toujours proccup par sa sant. A la suite d'une mauvaise chute deux annes plus tt, il a d arrter sa promenade quotidienne par peur de tomber nouveau. Il est focalis sur sa douleur abdominale qu'il dcrit avec moult dtails et se plaint alternativement de constipation et de diarrhe. Il est persuad d'avoir un cancer dont le pronostic lui est cach par les mdecins. Vous le faites dessiner et il commente ainsi son dessin : tout est ngatif... j'ai perdu mon visage... j'ai perdu toute ma personnalit... je ne sais pas dessiner... je pense que ce corps est trs mal fait, disproportionn, inlgant .
1 Quels sont les arguments en faveur d'une hypochondrie ? 2 Quelle thrapeutique spcifique proposez-vous ? Voir rponses en fin de chapitre.
APPROCHE PSYCHOPATHOLOGIQUE
L'hypocondrie est un syndrome faisant croire des patients en souffrance psychique qu'ils sont attaqus par des maladies diverses les faisant passer aux yeux de soignants non expriments pour des malades imaginaires. L'hypocondrie se dfinit aussi comme un tat de souffrance morale exprimant des soucis morbides pour la sant du corps ou de l'esprit et conduisant des comportements de recherche tiologique et d'appel au secours mdical.
121-
Guide pratique de psychogriatrie Dans le langage courant, ce terme semble tre utilis de faon extensive pouvant dfinir une expression de l'angoisse, mais aussi toute expression travers le corps d'un trouble psychiatrique. L'hypocondrie reprsente ainsi l'expression ou le reflet de la lutte du malade contre sa souffrance et se traduit dans la crainte ou la croyance proccupante d'avoir une maladie grave. La nosophobie est constante et entrane des revendications de surveillance et de soins mdicaux. Il est frquent de relever une surconsommation mdicale et une dtrioration des relations entre le mdecin et son patient, ce dernier se sentant mal compris ou mal soign. Il peut exister d'autres troubles associs comme de l'anxit ou une humeur dpressive. L'hypocondrie semble tre plus frquente chez la personne ge, ce qui peut tre en rapport avec un isolement social et avec le besoin pour le sujet g de retenir l'attention du mdecin. L'hypocondrie se rencontre dans diffrents types d'organisation psychologique : nvrotique (nvrose d'angoisse, phobique, hystrique ou obsessionnelle) ou dans les psychoses dissociatives ou non. Elle se retrouve galement dans les syndromes thymiques (dpression) ou organiques. Dans la classification amricaine des troubles mentaux, le DSM IV-TR dfinit des critres cliniques prcis. L'hypocondrie comprend une proccupation centre sur la crainte ou l'ide d'tre atteint d'une maladie grave, fonde sur l'interprtation errone par le sujet de symptmes physiques. Cette proccupation, d'une dure d'au moins six mois, persiste malgr un bilan mdical appropri et rassurant. La croyance ne revt pas une intensit dlirante et ne se limite pas une proccupation centre sur l'apparence. Cet tat est l'origine d'une souffrance significative ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Cette proccupation ne doit pas tre un symptme d'autres troubles, comme par exemple le trouble anxieux gnralis, le trouble obsessionnel compulsif, le trouble panique, l'pisode dpressif majeur, l'angoisse de sparation ou un autre trouble somatoforme. La proccupation peut concerner, soit des fonctions corporelles comme les battements cardiaques, la transpiration, le transit digestif, soit des perturbations physiques mineures comme une plaie ou une toux occasionnelle. La ou les maladie(s) redoute(s) peuvent correspondre successivement ou simultanment diverses fonctions corporelles.
CLINIQUE
Ce sont surtout les mdecins gnralistes qui vont tre les premiers confronts ces plaintes localises.
L'hypocondriaque tudie et analyse constamment le fonctionnement de son corps et le retranscrit dans un langage mdicalis. Les organes touchs sont difficilement explorables. Les fonctions digestives,
cardiaques, respiratoires, urinaires sont souvent concernes. Les cphales sont galement frquentes.
La description par le patient de son trouble est prcise et bien explique. Elle va progressivement envahir l'existence du sujet avec des consquences ngatives sur l'entourage de l'individu. Le danger est le risque de recours une automdication par une qute mdicale permanente contribuant altrer la relation du mdecin et du malade. Le diagnostic diffrentiel le plus vident reste celui d'une maladie organique. .122
Hypocondrie
Le mdecin va devoir rechercher une proccupation hypocondriaque entrant dans le cadre d'un trouble nvrotique et de sa dcompensation parfois dpressive qui se caractrise par l'association d'une nosophobie, d'une proccupation excessive sur le fonctionnement corporel et par une revendication auprs des mdecins. Au cours d'un trouble nvrotique anxieux, d'un trouble obsessionnel ou d'un trouble dpressif, le sujet est proccup par l'altration de l'organe ou par sa transformation. Le mcanisme dpressif est rechercher afin d'adapter au plus vite un traitement. Les proccupations phobiques s'accompagnent chez le patient de la reconnaissance du caractre absurde de ses plaintes, par des conduites d'vitement et de rassurance. Chez la personne ge, le fonctionnement intestinal et l'importance des selles rgulires peuvent s'exprimer sur un mode hypocondriaque. Les plaintes sont congruentes l'humeur. Chez certaines personnes ges, un syndrome de Cotard peut se dvelopper avec des ides dlirantes qui s'installent comme le fait que l'intestin ne fonctionne plus ou qu'il est bouch. Ces ides de ngation d'organe se rencontrent le plus souvent dans les troubles thymiques de type mlancolie dlirante, mais galement parfois dans la confusion mentale et la dmence. Au cours de l'volution d'un vieux schizophrne, les interrogations, rarement isoles, du sujet concernent son intgrit corporelle et se caractrisent par une inaccessibilit la critique et par la bizarrerie. L'hypocondrie peut se rencontrer galement dans les dlires paranoaques o les mdecins sont perus comme des perscuteurs car les ayant mal soigns ou parce qu'ils dclarent conserver des squelles. Les dlires d'apparition tardive chez la personne ge peuvent prendre le masque de dlires hypocondriaques. Ils s'accompagnent de perturbations de l'acte alimentaire lorsqu'ils concernent la sphre digestive. Les patients rapportent des sensations d'arrt du transit, de brlures bucco-linguales, de douleurs la mastication ou l'utilisation d'appareils dentaires. Dans le dlire d'apparition tardive, c'est surtout le dni qui est prsent, mais d'autres dfenses comme le dplacement et la projection font le lit des thmes de perscution et de prjudice. Le souci pour la sant et les accusations de malveillance de l'entourage correspondent souvent un dlire hypocondriaque qui va parfois pouvoir s'intgrer dans une pathologie psychotique du dment. Ces manifestations hypocondriaques peuvent se rencontrer en dbut de pathologie dmentielle et peuvent tre rvlatrices de l'affection. Il est souvent plus classique de parler d'ides que de dlires hypocondriaques tant donn la frquente insuffisance de structuration de la pense marque par des dfaillances du jugement et par la dtrioration intellectuelle.
TRAITEMENT
Le traitement est le plus souvent trs difficile et ncessite avant tout de poser le diagnostic d'hypocondrie pour tablir une bonne relation entre le patient et le mdecin. Le danger est avant tout celui de la iatrognie et de la multiplication des explorations complmentaires devant le doute pouvant persister chez le mdecin. Le traitement de l'affection causale est prioritaire : dpression, anxit, dlire. Le trouble hypocondriaque au sens du DSM IV relve des indications des psychotropes dsinhibiteurs : antidpresseur et neuroleptique afin de diminuer l'inhibition, le repli et la rumination.
123.
Guide pratique de psychogriatrie Correction du cas clinique 1 Arguments en faveur d'une hypocondrie : traits de personnalit obsessionnelle anxit permanente travail de deuil difficile d'un corps vieillissant persistance dans le temps des symptmes discours descriptif nosophobie 2 Approche globale associant antidpresseurs et relaxation psychothrapique. Parfois, le recours l'lectroconvulsivothrapie est ncessaire.
.124
161 Maladie maniaco-dpressive

La maladie maniaco-dpressive est de mieux en mieux reconnue chez le sujet g. On parle aussi de maladie bipolaire. Elle relve du mme traitement que chez l'adulte. La forme mixte qui combine lments dpressifs et maniaques est plus frquente.
CAS CLINIQUE Anna L., 83 ans prsente une altration de l'tat gnral faisant suite une glossodynie ; plainte centre sur la langue avec conviction dlirante de ne plus avoir de langue, d'avoir la bouche infecte. Pour se dsinfecter , elle se frotte la langue longueur de journe l'aide de mouchoirs. On observe alors progressivement un refus alimentaire, une tristesse de l'humeur, des ides de culpabilit ( elle regrette le mal qu'elle a fait ses enfants ) et d'indignit ( elle est une charge pour la socit ), des ides suicidaires. L'altration de l'tat gnral s'aggrave et une fivre au long cours perdure, malgr une infection urinaire et une pneumopathie correctement traites. Rapidement, elle dveloppe des escarres talonnires et sacres douloureuses. Dans ses antcdents, il faut signaler plusieurs pisodes dpressifs, un pisode maniaque dix ans plus tt et une tante schizophrne qui s'est suicide. Questions d'auto-valuation / Quelle est votre hypothse diagnostique ?
2 Quel traitement prconisez-vous pour son trouble psychiatrique ? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITIONS
L'humeur se rfre un tat motionnel soutenu que module la perception de la personne elle-mme. L'humeur varie entre l'euphorie, la dysphorie, la tristesse et l'euthymie. L'affectivit correspond l'expression observable de l'tat motionnel de la personne et est dcrite en fonction de l'adaptation la situation, au degr de stabilit et la congruence avec l'humeur ressentie par le patient lui-mme. Les troubles de l'humeur peuvent s'observer chez la personne ge. Ils sont associs une morbidit et une mortalit leves.
125
Guide pratique de psychogriatrie Le trouble dpressif est la pathologie mentale la plus frquente chez le sujet g, mais les pisodes maniaques ou hypomaniaques sont loin d'tre exceptionnels. Leur dtection un stade prcoce doit reprsenter une proccupation majeure pour le mdecin et permettre un traitement adapt pour prvenir ainsi les complications somatiques, les suicides et l'volution possible vers une maladie dmentielle. Les troubles bipolaires du sujet g ont t peu dcrits, vraisemblablement en raison d'une absence d'intrt pour ces troubles cet ge, et du fait d'une mconnaissance et d'une difficult les mettre en vidence cause d'une symptomatologie spcifique ou
attnue.
Les pisodes maniaques sont en effet souvent attnus ou bien ils prennent l'apparence d'une confusion, voire d'une dmence, quand l'agitation, la dsorientation temporo-spatiale, le dlire ou les troubles des fonctions intellectuelles sont prdominants. Enfin, les tats mixtes (concomitance ou alternance d'lments dpressifs et maniaques) s'observent aussi chez la personne ge. La comorbidit des troubles de l'humeur du sujet g induit facilement aussi une recoloration des tableaux cliniques.
PIDMIOLOGIE
Les troubles bipolaires en population gnrale ont une prvalence sur la vie entire comprise entre 3 et 6 %. La prvalence diminuerait avec l'avance en ge et ne serait plus que de 0,1 % pour la population de plus de 65 ans. Si la prvalence des tats maniaques diminue avec l'ge, ce n'est pas le cas de leur incidence qui augmenterait. La moiti des nouveaux cas surviendrait chez des personnes de plus de 50 ans. L'incidence et la prvalence de la manie chez les sujets gs sont de toute faon plus basses que celles de la dpression. Les tats mixtes seraient retrouvs comme premire manifestation affective de troubles bipolaires tardifs dans 8 % des cas.
CLASSIFICATION TROUBLES BIPOLAIRES DE TYPE I

Ils se caractrisent par des pisodes dpressifs majeurs (souvent rcurrents) alternant avec un (ou des) pisode(s) maniaque(s).
TROUBLES BIPOLAIRES ATTNUS

Ce sont les troubles bipolaires de type II et III.
TROUBLES BIPOLAIRES DE TYPE II

Ils se caractrisent par des pisodes dpressifs majeurs (rcurrents) et des phases hypomaniaques et/ou un temprament cyclothymique intermorbide ou prmorbide. 126
Maladie maniaco-dpressive
L'hypomanie est une forme attnue de l'excitation maniaque marque par une hyperactivit psychique et comportementale plus ou moins bien compense. Dans le langage courant, ce terme dsigne une personne qui ne tient pas en place. Le temprament cyclothymique est dfini par des oscillations brutales parmi des manifestations subjectives (lthargie-eutonie, pessimisme-ruminations, obtusion mentale-pense crative, estime de soi faible-mgalomanie) et parmi des manifestations comportementales (hypersomnie-rduction du sommeil, repli introversif-recherche dsinhibe des contacts sociaux, restriction de parole-logorrhe, pleurs inexpliqusplaisanteries excessives, hypoproductivit-hyperproductivit).
TROUBLES BIPOLAIRES DE TYPE
in
Ils se rapportent aux tats dpressifs majeurs rcurrents sans hypomanie (dpression pseudo-unipolaire), mais avec un temprament hyperthymique et/ou une histoire familiale de bipolarit. Ce type est aussi retenu comme correspondant au virage maniaque sous antidpresseur prescrit pour un pisode dpressif majeur.
Temprament hyperthymique
Il se dfinit par un tat maniaque attnu o la jovialit, l'infatigabilit, la sociabilit, la prodigalit et la confiance en soi, entres autres, sont de niveau relativement stable... La notion de temprament est donc fondamentale et il faut toujours s'attacher rechercher ces informations auprs de la personne ou de son entourage.
tat mixte
L'tat mixte est dfini par la concomitance ou l'alternance durant le mme pisode de symptmes maniaques et dpressifs. Il faut prciser que chez les personnes ges, beaucoup d'tats maniaques sont associs des ides dpressives, comme chez l'enfant et l'adolescent.
Troubles bipolaires cycles rapides

Les troubles bipolaires cycles rapides ont t dfinis par l'existence d'au moins quatre pisodes thymiques au cours des douze derniers mois : pisode dpressif majeur, maniaque, mixte ou hypomaniaque. Ils sont dlimits soit par une rmission partielle ou totale d'au moins deux mois soit par un virage un pisode de polarit oppose. La dure totale des pisodes est au moins gale huit semaines. Il est nanmoins rare que le trouble bipolaire cycles rapides commence se manifester chez une personne ge. Il existerait cependant des facteurs prdisposants : pharmacologiques : antidpresseurs tricycliques, IMAO, L Dopa et probablement lithium et neuroleptiques ; et non pharmacologiques : lectroconvulsivothrapie, sevrage des tricycliques, hypothyrodie et certaines lsions crbrales.
127.
Guide pratique de psychosriatrie
CLINIQUE
On diffrencie les formes prcoces et donc anciennes et a priori connues chez la personne devenue plus ge, des formes d'apparition tardive (aprs 50 ou 60 ans) dont la symptomatologie, le cours de la maladie et son devenir sont plus svres. La symptomatologie particulire des troubles bipolaires rend leur diagnostic plus difficile : la dpression agite et la manie dysphorique qui font partie des tats mixtes sont en effet frquentes cet ge. Chez l'adulte, on s'appuie classiquement sur les antcdents familiaux (parents, collatraux) pour porter le diagnostic de maladie maniaco-dpressive. Chez le sujet g, il n'est pas exclu de considrer aussi les antcdents de troubles de l'humeur chez les
enfants. Le tableau classique de manie peut exister cet ge, mais sous une forme attnue. Il
semblerait que la clinique des formes prcoces soit plus typique, et surtout, mme si elle volue avec l'ge vers une attnuation des symptmes, qu'elle continue ressembler aux pisodes prcdents. La manie de novo prendrait, en revanche, plus gnralement un aspect trompeur. Reconnatre un pisode maniaque, et le diffrencier d'un pisode confusionnel d'origine organique n'est donc pas toujours facile. En fait, on est plus port considrer l'aspect ngatif de la pathologie du sujet g (dmence, troubles du caractre) et l'voquer devant toute symptomatologie psychique (agitation, confusion, dlire), que de penser la souffrance et mme plus encore, devant la joie, l'exaltation, surtout s'il s'agit de la premire manifestation. Se pose galement la discussion des manies secondaires une pathologie organique neurologique (AVC, tumeur crbrale) ou certaines perturbations mtaboliques (dysthyrodies) ou iatrognes (strodes, antidpresseurs).
L'PISODE NIAQUE
Le tableau classique de l'pisode maniaque chez le sujet g comporte d'abord une
hyperactivit et une diminution du besoin de sommeil, puis ventuellement une fuite des ides, un dlire de grandeur, des dpenses inconsidres et une hypersexualit, et plus rarement sont retrouvs des hallucinations visuelles et un dlire mystique. L'hyperactivit et l'expansion de l'humeur sont moins prononces que chez les plus jeunes, ce qui entrane parfois une confusion de diagnostic avec une dpression agite. Irritabilit et colre sont classiquement dcrites lors d'pisodes maniaques tardifs, mais ne seraient pas plus frquentes chez le sujet g. Elles sont nanmoins plus courantes que l'euphorie. Les symptmes confusionnels avec troubles de la conscience, onirisme, exacerbation nocturne des troubles sont donc courants et peuvent voquer une confusion d'tiologie organique, quelle qu'elle soit (neurologique surtout, mais aussi iatrogne ou mtabolique). Les symptmes confusionnels s'attnuent avec l'amlioration de l'pisode maniaque. Les troubles cognitifs sont aussi frquents. Ce sont des troubles mnsiques de fixation pour la plupart, dus essentiellement aux troubles de l'attention. Ils sont en gnral rversibles avec la gurison de la manie, sauf en cas d'volution vers une dmence et ils constituent alors un tat prdmentiel. Des ides de perscution ou de rfrence sont plus frquentes qu'un dlire de grandeur. Des ides de ruine et d'empoisonnement peuvent aussi exister. Un discours circonstanci, facile, voire logorrhique, remplace frquemment la fuite des ides.
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Maladie maniaco-dpressive
Les symptmes dpressifs sont donc trs communment dcrits chez les sujets
maniaques gs. Des ides dpressives qui accompagnent des symptmes maniaques ralisent une manie malheureuse ou un tat mixte. Le tableau associe trs couramment, encore plus peut-tre que chez les plus jeunes, une acclration idique et une agitation, une humeur dpressive teinte de dsespoir, de sentiments d'indignit et de culpabilit, voire des ides suicidaires. Cette dpression anxieuse-excite fait partie des troubles bipolaires mixtes. Le risque suicidaire y est plus important et ils sont plus difficiles quilibrer sur le plan thrapeutique.
L'PISODE HYPOMANIAQUE
Il se caractrise, sur une priode trs dlimite d'au moins quatre jours, par une lvation persistante de l'humeur (expansive ou irritable). Les mmes symptmes que dans l'pisode maniaque doivent tre isols, mais la svrit de l'pisode n'est pas suffisante pour entraner une altration marque dans le fonctionnement de l'individu par rapport l'environnement. Cet pisode ne doit pas tre d une affection mdicale ou aux effets d'une quelconque substance.
VOLUTION
L'volution des troubles bipolaires comporte de nombreux points communs avec celle des dpressions unipolaires, en particulier la mortalit et le risque d'volution dmentielle.
MALADIE PRCOCE
Elle dpend de l'anciennet de la maladie : une maladie bipolaire, ancienne et donc prcoce, va voluer vers un puisement, une extinction de la maladie, alors que l'apparition de troubles bipolaires la snescence, forme tardive de la maladie, a tendance avoir un cours acclr. L'ge moyen de dbut de la maladie bipolaire se situe entre 20 et 30 ans. Aprs 60 ans les pousses sont de moins en moins frquentes, mme si elles durent plus longtemps qu'auparavant. Les cycles sont donc plus longs et peuvent atteindre plusieurs annes. Les taux de rcurrence sont moins levs. La maladie s'teint avec
l'ge et le vieillissement serait un facteur attnuateur.

Mais les malades souffrant de troubles bipolaires anciens sont victimes d'une mortalit
accrue.
MALADIE TARDIVE
L'ge moyen de dbut de la maladie bipolaire tardive est de 50 60 ans. La dure des pisodes est y plus longue et les intervalles entre les pisodes plus rapprochs. Le cours de la maladie est plus rapide, pouvant atteindre parfois des cycles rapides (au moins 4 cycles par an). On observe galement plus souvent des tats mixtes. 129
TRAITEMENT
HOSPITALISATION
Elle est toujours indique.
THYMORGULATEURS
Les soins aux patients gs prsentant des troubles bipolaires comportent le traitement des accs et le traitement thymorgulateur (traitement de fond). Ce dernier est systmatique. Il consolide le traitement de la dpression et surtout il prvient les rechutes dpressives et maniaques. Le choix du thymorgulateur se fait galement en fonction de la rponse aux traitements antrieurs.
Tgrtol
Lors d'un accs maniaque on peut utiliser un thymorgulateur en premire intention, en particulier la carbamazpine (Tgrtol) qui a une action anti-maniaque reconnue (posologie 400 600 mg/j, maximum : 1 200 mg/j). Le bilan raliser avant l'instauration du traitement sera : hmogramme, bilan hpatique, lectroencphalogramme. Les contre-indications sont le bloc auriculo-ventriculaire, le glaucome par fermeture de l'angle, l'adnome de prostate, l'insuffisance hpatique svre. Le Tgrtol est un inducteur enzymatique et les associations contre-indiques sont les IMAO, le valpromide et la trolandomycine. Pour la surveillance du traitement, les examens biologiques pratiquer de faon systmatique sont les taux plasmatiques de carbamazpine, un hmogramme et un bilan hpatique.
Lithium
Le lithium, mme s'il est d'un maniement plus dlicat cet ge (risques de dshydratation et d'insuffisance rnale plus importants, grande variation des taux plasmatiques, risque d'interactions mdicamenteuses), reste le thymorgulateur le plus fiable. Son efficacit est plus grande lorsque l'agitation psychomotrice est modre. Un traitement neuroleptique peut tre associ. Sa prescription sera accompagne d'un bilan prthrapeutique (coeur, thyrode, rein) et d'une surveillance adquats. Les contre-indications absolues la lithiothrapie sont l'insuffisance rnale grave, l'hyponatrmie, un traitement salidiurtique, toute indication d'un rgime dsod, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme. Les contre-indications relatives sont une insuffisance rnale modre, une hypothyrodie et l'pilepsie. Les associations mdicamenteuses proscrire sont les salidiurtiques (furosmide et thiazidiques), les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et la carbamazpine sont viter.
130
Maladie maniaco-dpressive Le lithium augmente l'effet sdatif des neuroleptiques et le risque d'accidents cardiaques en association avec les antidpresseurs tricycliques. Il augmente aussi l'effet hypoglycmiant des sulfamides et de l'insuline. Il faut galement retenir que toute impossibilit d'une bonne observance du traitement est une contre-indication la lithiothrapie. On dispose du Tralithe 250 (2 3 prises par jour) et du Tralithe 400 LP (une seule prise le soir). On dbute par une posologie d'un comprim par jour, que l'on augmente jusqu' 3 cp/j en 3 prises pour le Tralithe 250 et jusqu' 2 cp/j en une seule prise pour le Tralithe 400 LP. On ajuste la posologie en fonction de la lithimie. La surveillance est un temps capital la recherche de signes de surdosage comme l'asthnie, les tremblements amples, une maladresse des mouvements, un ralentissement idatoire, une dysarthrie, une hypotonie musculaire, des vertiges, une ataxie, une confusion mentale, de la diarrhe, des nauses et une soif exagre. On surveille la lithimie au 6 e jour, puis une fois par semaine le premier mois, une fois par mois pendant les trois mois suivants, puis tous les trois mois. La surveillance biologique se limite la lithimie et la cratininmie et, une fois par an, au contrle de la TSH ultrasensible. Avec le Tralithe 250, le prlvement sanguin se fait le matin, 12 heures aprs la dernire prise vesprale. La zone d'efficacit est de 0,6 0,8 mEq/ L. Avec le Tralithe LP 400, la concentration efficace est de 0,8 1,2 mEq/L, 12 heures aprs la prise (le matin) et de 0,5 0,8 mEq/L, 24 heures aprs (le lendemain soir 20 heures). Dans le cas d'une intervention chirurgicale, ce traitement peut tre suspendu pendant 48 heures avant et aprs la chirurgie.
Dpamide
L'usage du valproate (Dpamide) devient de plus en plus courant. Son choix cet ge est en effet intressant pour traiter l'accs et avoir un effet prventif dans la mesure o il est bien tolr et ne ncessite pas de bilan prthrapeutique, ni de surveillance particulire, contrairement la carbamazpine (surveillance hpatique et NFS) et au lithium. Il faut savoir qu'il potentialise les effets des barbituriques et des neuroleptiques. Il ne doit pas tre associ avec la carbamazpine en raison du risque d'hpatite et de syndrome confusionnel. L'administration se fera doses progressives. On dbute par une posologie de 2 cp/j, puis on augmente la posologie tous les deux trois jours jusqu' une posologie maximale de 6 cp/j. La posologie moyenne reste de 2 4 cp/j.
Dpakote
L'utilisation du divalproate de sodium (Dpakote) est normalement rserve au traitement des accs maniaques dans les troubles bipolaires, et surtout lorsqu'il y a une intolrance ou une contre-indication au lithium. Cependant, beaucoup de prescripteurs le prescrivent comme traitement prophylactique du fait de son efficacit et de sa tolrance.
Zyprexa
L'olanzapine (Zyprexa) est indique dans le traitement de la schizophrnie et des pisodes maniaques modrs svres, mais aussi dans la prvention des rcidives chez les patients prsentant un trouble bipolaire, ayant dj rpondu au traitement par l'olanzapine lors d'un pisode maniaque. Cette molcule est parfois aussi propose chez
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Guide pratique de psychogriatrie la personne ge comme traitement prophylactique en respectant les contre-indications relatives au risque vasculaire.
NEUROLEPTIQUES
Si l'intensit symptomatique est majeure, il est prfrable de rajouter un neuroleptique en choisissant les mieux tolrs : les benzamides substitus (comme Tiapridal, 300 400 mg/j), surtout lorsqu'il existe une note confusionnelle ;
les phnothiazines ou l'halopridol posologie progressivement croissante et

modre peuvent prsenter un intrt pour amliorer l'angoisse ou le dlire d'un sujet mlancolique ou maniaque ;
les nouveaux antipsychotiques sont de plus en plus indiqus et prfrs pour leur meilleure tolrance (Risperdal, 0,5 4 mg/j et Zyprexa, 5 10 mg/j).
Toutefois, seuls les traitements du trouble de l'humeur permettent la gurison de l'pisode, tandis que les neuroleptiques, sans antidpresseur ou sans thymorgulateur pour la manie, ne peuvent venir bout des troubles et peuvent mme les aggraver.
SISMOTHRAPIE
Elle occupe une place de choix dans le traitement des pisodes dpressifs des patients bipolaires et pour amender les pisodes maniaques. Les sances d'entretien au rythme d'une par mois sont de plus en plus utilises avec un certain succs.
PSYCHOTHRAPIE
Pour les patients bipolaires, le suivi psychothrapique individuel et familial est
primordial, afin de reprendre dans leur histoire les vnements de vie fragilisants et de
constituer un tayage solide permettant de mieux affronter les pertes et les changements ultrieurs. En effet, ces sujets sont peut-tre encore plus fragiles que ceux qui n'ont pas d'antcdents de bipolarit et plus sensibles aux moindres vnements de la vie.

1 Le tableau clinique est en faveur d'une dpression mlancolique svre entrant dans le cadre d'une maladie maniaco-dpressive encore appele trouble bipolaire de type I. 2 Le traitement ici est une urgence : la sismothrapie dmarre avec le consentement clair de la patiente et de la personne de confiance est arrte au bout de trois sances car la patiente est rcuse par les anesthsistes. un traitement antidpresseur (clomipramine, Anafranil 150 mg/j) est instaur en remplacement de l'ISRS qu'elle avait. lors de la rmission des symptmes dpressifs, il est rajout son traitement un thymorgulateur en l'occurrence du divalproate (Dpakote) : 1 000 mg/j.
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ly I Mmoire
(difficults mnsiques)
Plainte mnsique n'gale pas trouble de la mmoire. Rassurance et prescription unique sont souvent suffisantes. L'essentiel est d'liminer un dbut de dmence, mais de toujours surveiller l'volution.
CAS CLINIQUE Monsieur Robert T., 76 ans, se plaint d'oublier. Son pouse confirme ce fait et souligne que cela entrane entre eux des dissensions, car il ne supporte pas qu'on le lui fasse remarquer. Il ne se rappelle pas avoir parl de tel fait la veille. Il cherche les noms de personnes proches. Il a un peu de mal grer correctement un important traitement pour prvenir de nombreux facteurs de risque vasculaires (hypertension artrielle, diabte de type 2, hypercholestrolmie, antcdent de dsobstruction carotidienne, hyperuricmie, syndrome d'apne du sommeil). Il conduit toujours sa voiture, va faire les courses et utilise le tlphone. Le MMS est 27/30. Questions d'auto-valuation 1 Quel diagnostic voquez-vous et quels sont vos arguments ? 2 Quelle dmarche diagnostique prconisez-vous? Voir rponses en fin de chapitre.
PIDMIOLOGIE
Une des plaintes les plus communment rencontres chez le sujet vieillissant est celle d'une diminution des capacits mnsiques. Sa frquence augmente avec l'ge (environ 9 % autour de 55 ans contre 23 % aprs 85 ans). Elle est souvent lie la crainte que ces troubles de la mmoire soient dus une atteinte du cerveau pour laquelle il n'y aurait pas de ressource thrapeutique. Il existe une diminution des performances mnsiques avec l'ge, mais ces dficits sont trs variables selon les individus et selon les tests utiliss pour les valuer. L'apprciation par les sujets de leur propre mmoire varie selon qu'elle est value sur la prsence de plaintes mnsiques exprimes spontanment ou recherches au moyen de diffrentes techniques. Le principal problme est de savoir si la plainte mnsique correspond rellement un dficit des performances mnsiques, et si ce dficit objectif reste en rapport avec un vieillissement plus accentu qui peut se rencontrer chez certains individus, ou s'il s'agit d'une pathologie crbrale plus invalidante.
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SITUATIONS CLINIQUES
Il existe donc des sujets gs qui ne prsentent pas de trouble de la mmoire (en tout cas qui ne s'en plaignent pas), comme il existe des sujets gs qui n'ont pas de trouble sensoriel. Chez eux, le vieillissement, qui reste un processus htrogne, n'a donc pas ou peu affaibli ces fonctions. Il existe aussi des sujets gs qui ont des difficults se rappeler des dtails d'vnements, des noms propres, qui peuvent cependant tre restitus d'autres moments. Ces sujets ont plutt tendance s'en plaindre, et ct de cela, ils demeurent bien orients, leurs fonctions intellectuelles sont respectes et leur autonomie est bien conserve. On parle alors d'oubli bnin li au processus de snescence physiologique, de dficit mnsique li l'ge ou de dficit cognitif lger . C'est ce dernier terme qui est actuellement retenu (cf. tableau pour les critres). D'autres sujets gs oublient des fragments entiers du pass rcent. Ils sont dsorients, prsentent souvent des fabulations et une restriction de l'autonomie. Cela correspond l'oubli malin qui se rattache des processus pathologiques crbraux dgnratifs ou vasculaires. Il y a enfin des sujets qui se plaignent de leur mmoire et qui vont ou non appartenir aux deux catgories prcdentes. Les plaintes mnsiques font cependant aussi intervenir des facteurs non cognitifs comme la prsence d'une symptomatologie dpressive, l'influence de l'anxit et du stress, la personnalit et le niveau de sant gnrale (en particulier lorsqu'il existe une incapacit fonctionnelle, des perturbations de la vue ou de l'audition, ainsi qu'une hypertension artrielle). Des facteurs psychosociaux comme la sensation d'isolement, le peu d'importance accorde son rle dans la socit, une conception ngative du vieillissement interviennent galement. Au total, la frquence de la plainte mnsique augmente avec l'ge, mais elle est loin d'tre aussi constante que la diminution des performances aux tests. Cette plus grande frquence pourrait ne pas tre directement lie l'ge mais l'augmentation de ces facteurs avec l'ge.
Dterminants biopsychosociaux de la plainte mnsique

modifications des capacits cognitives avec le vieillissement ; professions o jeunesse = crativit, dynamisme (estime de soi diminue avec l'ge) ; anxit, dpression, dmotivation ; dpart des enfants, retraite ; perception ngative du vieillissement ; strotype d'une normalit de perte de mmoire avec l'ge ; isolement social (diminution d'activit et du rseau social), sensation d'isolement ; prsence d'affections limitant l'autonomie ou les capacits sensorielles ; diminution des facteurs d'adaptation au stress avec le vieillissement ; personnalit fragile ou dpendante (vieillissement vcu comme une blessure narcissique).
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Mmoire (difficults mnsiques) TROUBLE COGNITIF LEGER (Mild Cognitive Impairment MCI). CRITERES CLINIQUES
2 lments positifs : Existence chez un patient de 50 ans ou plus d'une plainte mnsique confirme par un informant proche Plainte objective sur un test de mmoire par un score infrieur d'au moins 1,5 ECT par comparaison une population tmoin apparie selon l'ge et le niveau culturel 3 lments ngatifs : Les autres fonctions cognitives et le niveau global d'efficience sont normaux (MMS > 26) Les ADL sont prserves ; parfois altration discrte des fonctions instrumentales complexes Le malade ne rpond pas aux critres diagnostiques de la MA ; class GDS* de Reisberg = 3 et CDR** Berg = 0,5 * Global Deterioration Scale de Reisberg ** Clinical Dementia Rating de Berg
EXPLORATIONS
La rponse mdicale repose donc avant tout sur l'analyse des diffrents facteurs qui sont susceptibles de gnrer la plainte mnsique chez le sujet. Une valuation systmatique de ses performances mnsiques d'une part, et de son tat psychoaffectif d'autre part, est indispensable.
DPISTAGE PSYCHOMTRIQUE
L'utilisation d'outils brefs pour l'tat cognitif (par exemple le MMS) et pour l'tat psychoaffectif (comme la mini-GDS) est d'un grand bnfice. Le score au MMS doit toutefois tre interprt en fonction du niveau culturel et de l'tat psychoaffectif. On peut aussi utiliser des questionnaires explorant la connaissance qu'ont les sujets de leur fonctionnement mnsique : mtammoire, ou bien explorant les difficults qu'ils rencontrent dans leur vie quotidienne (auto-questionnaire de Mac Nair). Cependant, l'apprciation subjective sur leur fonctionnement mnsique n'est pas un reflet fidle de leurs performances aux tests de mmoire. Les patients prsentant de rels troubles de la mmoire peuvent oublier leurs oublis, ce qui les conduit sousestimer leur valuation. L'valuation de ses difficults mnsiques par le sujet lui-mme est moins le reflet de la frquence relle de ses oublis que de ses croyances concernant la faon dont il se peroit (notamment de l'estime de soi) et des schmas ou strotypes culturels concernant la baisse de la mmoire chez le sujet g. L'autoquestionnaire de Mac Nair peut fournir une donne quantitative qui peut tre compare aux rsultats obtenus dans une population apparie par l'ge et le niveau culturel. Il permet aussi d'valuer l'volution de la plainte chez un mme patient. Par ailleurs, il donne des renseignements qualitatifs sur la nature des difficults que rencontre le
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patient dans sa vie courante. Bien souvent, on s'aperoit que ces difficults relvent plus d'un dfaut d'attention que d'un rel trouble mnsique. En pratique, on utilise de plus en plus le test des 5 mots, le test de l'horloge, les fluences verbales et ventuellement la BREF (batterie rapide d'valuation frontale). Le GPCOG (valuation cognitive pour le mdecin gnraliste), instrument composite et qui interroge ventuellement un informant, est aussi trs intressant pour le dpistage.
BILAN MDICAL
Au moindre doute sur l'existence d'une pathologie crbrale, il est ncessaire de rechercher une affection mdicale pouvant interfrer avec le fonctionnement crbral et d'effectuer un examen psychomtrique.
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Le bilan minimal comporte un hmogramme, un dosage des folates et de la vitamine B12, un ionogramme et un dosage de la thyroxine totale (T4) et de la TSH. Des bilans phosphocalcique, immunologique, srologique et d'imagerie crbrale peuvent s'ajouter en fonction du contexte.
ENS PSYCHOMTRIQUES
Leurs limites
Il faut rappeler qu'un test cognitif, qu'il soit clinique ou psychomtrique, mesure une performance et non une comptence. Une baisse de performance peut tre due une diminution des comptences, mais plus souvent elle est lie de nombreux facteurs qui l'altrent, comme l'tat affectif et le stress, li ou non aux conditions de passation des tests. De mme, la nature du test utilis est peut-tre moins importante que l'exprience de la personne qui le fait passer. On peut aussi reprocher aux tests de mmoire leur faiblesse cologique (c'est--dire une trop grande diffrence avec la mise en jeu de la mmoire dans la vie quotidienne).
L'valuation du contexte
Lorsqu'il n'existe aucune suspicion d'organicit ni trouble psychiatrique, l'entretien avec le sujet qui se plaint doit s'attacher mettre en vidence l'existence de facteurs spcifiques (par exemple un vnement de vie rcent, une souffrance existentielle, des difficults familiales, des proccupations concernant sa propre sant ou celle des proches, une angoisse de vieillir...) et la signification de cette plainte pour lui afin d'orienter la prise en charge.
Le recueil des donnes de l'entourage

Il ne faut pas oublier que dans certains cas les donnes fournies par la famille peuvent avoir leur importance. Dans ce sens il existe des outils permettant le dpistage de la dmence par l'interrogatoire d'un proche (par exemple le DECO : dtrioration cognitive observe).
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Mmoire (difficults mnsiques)
Les consultations spcialises

Face ce problme des plaintes et des mauvaises performances mnsiques, il a t mis en place de nombreux centres de consultations de la mmoire (des centres mmoire de proximit et rgionalement des centre-mmoire de ressources et de recherche CMRR). L'quipe y est gnralement pluridisciplinaire, compose d'un neurologue, d'un griatre, d'un psychiatre et d'un psychologue form la pratique des tests neuropsychologiques.
PRISE EN CHARGE DES PLAINTES MNSIQUES

APPROCHE PHARMACOLOGIQUE
L'approche thrapeutique de ces difficults mnsiques peut tre pharmacologique. Cependant, la mmoire n'est pas une entit isole et les mdicaments qui amliorent la vigilance, l'attention ou l'tat affectif peuvent avoir une action favorable sur les performances mnsiques. De plus, beaucoup de mdicaments ne s'avrent efficaces que chez un petit nombre de sujets rpondeurs : il apparat donc prfrable de les utiliser successivement en cherchant celui qui possde chez un individu donn le maximum d'action plutt que de les associer d'emble avec l'espoir infond d'en cumuler les effets. Les suggestions thrapeutiques peuvent tre : les extraits de gingko biloba (par exemple : Tanakan, 3 cp/j) ; l'adrafinil (Olmifon, 2 4 cp/j) ; le piractam (par exemple : Gabacet, 6 glules/j)... Auparavant, il faut aussi s'assurer que le sujet n'absorbe pas de substance ou de mdicament prsentant une action dfavorable sur la mmoire (voir tableau cidessous). La question de la dure d'un traitement mdicamenteux demeure ouverte. Il peut tre maintenu tant que dure la plainte et tre arrt lorsque le sujet a retrouv sa confiance en lui. Il est parfois justifi de traiter des troubles associs : soit un trouble dpressif : la Moclamine semble ici indique (3 4 cp/j) ; soit un trouble anxieux passager : il est alors prfrable d'viter les benzodiazpines en se rabattant sur le mprobamate ou sur le tiapride.
Substances et mdicaments ayant une action dfavorable sur la mmoire

alcool, cannabis ; sdatifs, benzodiazpines et substances apparentes utilises comme somnifres ; antinauseux, antivertigineux ; antidpresseurs (surtout ceux qui ont une action anticholinergique, et en dbut de traitement !) ; antihypertenseurs action centrale ; btabloquants.
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APPROCHE NON PHARMACOLOGIQUE

Elle comporte les thrapies vise cognitive (activation crbrale, activation mnsique, entranement mnsique, rhabilitation mnsique, optimisation des capacits mnsiques...) et les approches psychothrapiques. Les thrapies vise cognitive se proposent d'amliorer les processus d'attention, de perception, d'apprendre aux sujets organiser le matriel mmoriser et de faciliter la rtention par des techniques faisant appel des processus d'association, d'imagerie ou d'laboration verbale. Leur effet est aussi bnfique sur les plaintes que sur les performances. Toutefois, on ne sait pas si cette amlioration est durable et si elle doit rellement tre impute une action sur les processus cognitifs ou bien si elle relve d'une amlioration de la confiance et de la motivation du sujet. Ces thrapies sont souvent proposes dans le cadre des ateliers mmoire qui, comme les consultations mmoire, ont une implantation et des techniques trs htrognes. L'action psychothrapique s'avre efficace lorsque la composante psychoaffective est certaine. En particulier la relaxation psychothrapique est trs bnfique chez le sujet anxieux. Mais le traitement indispensable de la plainte mnsique est avant tout une explication dtaille sur le fonctionnement mnsique et sur son intrication avec d'autres processus, et aussi une rassurance vis--vis de la crainte de prsenter un dbut de dmence. Les plaintes mnsiques ne sont donc pas le reflet systmatique d'un dficit de mmoire objectif. Elles ncessitent cependant toujours que les performances mnsiques soient values. Si un dficit cognitif quelconque est retrouv, il justifie toujours qu'un bilan plus complet et qu'une prise en charge soient proposs. En effet, chez un sujet non dment mais prsentant un dclin cognitif, l'existence de plaintes mnsiques pourrait augurer d'un dclin cognitif plus marqu si aucun traitement n'est envisag.
LES TESTS QUESTIONNAIRE D'AUTO-VALUTATION DES FONCTIONS COGNITIVES DE MAC-NAIR

1.J'ai des difficults me souvenir des numros de tlphone usuels 2.J'oublie o j'ai pos mes lunettes, mes clefs, mon porte-monnaie, mes papiers 3. Quand je suis interrompu(e) dans une lecture, j'ai du mal retrouver o j'en tais 4 Quand je fais des courses, j'ai besoin d'une liste crite 5.J'oublie des engagements, de me rendre des rendez-vous, des runions 6.J'oublie de rappeler quand on m'a tlphon 7. J'ai du mal mettre une clef dans une serrure 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4
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Mmoire (difficults mnsiques) 8.J'oublie en cours de route des courses que j'avais projet de faire 9.J'ai des difficults me rappeler le nom de gens que je connais 10.J'ai des difficults pour me concentrer sur un travail ou une occupation 11.J'ai des difficults raconter une mission que je viens de voir la tlvision 12. J'ai des difficults exprimer clairement ce que je voudrais dire 13.11 m'arrive de ne pas reconnatre des gens que je connais 14.Il m'arrive d'avoir un mot sur le bout de la langue et de ne pas pouvoir le sortir 15.J'ai des difficults retrouver le nom des objets 16.J'ai des difficults comprendre ce que je lis 17.J'ai des difficults comprendre ce que les gens disent quand plusieurs personnes parlent entre elles 18.J'oublie le nom des gens juste aprs qu'ils m'aient t prsents 19.Je perds le fil de mes ides lorsque j'coute quelqu'un d'autre 20.1'oublie quel jour de la semaine nous sommes 21.J'oublie de boutonner ou de tirer la fermeture clair de mes vtements 22.J'ai besoin de vrifier une fois ou deux si j'ai bien ferm la porte, coup le gaz, etc. 23.Je fais des erreurs en crivant ou en faisant des calculs 24.Il m'est difficile de fixer mon esprit sur quelque chose 25.J'ai besoin de me faire rpter plusieurs fois les choses que je dois faire 26.J'ai des difficults pour boutonner mes vtements, tirer les fermetures clairs 27.Je ne range pas mes vtements la bonne place 28.J'ai du mal coudre, raccommoder, faire des paquets, effectuer des petites rparations 29.J'ai du mal fixer mon esprit sur ce que je lis 30.J'oublie immdiatement ce que les gens viennent de dire 31.11 m'arrive de ne pas savoir ce que je suis venu faire l'endroit o je me trouve 32.J'ai du mal savoir si l'on m'a rendu correctement la monnaie 33.J'oublie de payer des notes, de dposer des chques, d'affranchir ou de poster le courrier 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
139.
Guide pratique de psychogriatrie 34.Je dois faire les choses lentement pour tre sr(e) de les faire bien 35.J'ai par moment l'impression d'avoir la tte vide 36.J'oublie quel jour du mois nous sommes 37.J'ai des difficults utiliser des outils, des ciseaux, un tire-bouchon, etc. 0 : jamais 1 : rarement 2 : parfois 3 : souvent 4 : trs souvent Voici une liste de phrases dcrivant des difficults que chacun peut rencontrer dans la vie quotidienne. Le sujet mettra une croix dans la colonne correspondant la frquence avec laquelle il a rencontr ces difficults dans les trois dernires semaines. Le score global se situe entre 0 et 148. Il varie en fonction de l'ge, du niveau ducatif, de la pression artrielle, du motif de la consultation et de l'usage de psychotropes. Il n'y a pas de score-seuil valide. C'est la comparaison entre deux valuations qui doit alerter s'il y a une aggravation. 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4
MMSE : CONSIGNES DE PASSATION ET DE COTATION (VERSION CONSENSUELLE DU GRECO)

Il est essentiel d'examiner le sujet dans le calme et de lui donner un temps suffisant pour les rponses. Il ne faut pas hsiter renforcer positivement les bonnes rponses et minimiser les erreurs.
Je vais vous poser quelques questions pour apprcier comment fonctionne votre mmoire. Les unes sont trs simples, les autres un peu moins. Vous devez rpondre du mieux que vous pouvez.
ORIENTATION Orientation dans le temps

Quelle est la date complte d'aujourd'hui ? Si la rponse est incorrecte ou incomplte, poser les questions restes sans rponse, dans l'ordre suivant :
1. 2. 3. 4.
En quelle anne somme-nous En quelle saison ? En quel mois ? Quel jour du mois ? 5. Quel jour de la semaine ?
Pour ces items, seules les rponses exactes sont prises en compte. Cependant, lors des changements de saison ou de mois, permettre au sujet de corriger une rponse errone, en lui demandant : Etes-vous sr ? Si le sujet donne deux rponses (lundi ou mardi), lui demander de choisir et ne tenir compte que de la rponse dfinitive. Cotation : chaque rponse juste vaut un point.
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Orientation dans l'espace

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit o nous nous trouvons 6. Quel est le nom de l'hpital o nous sommes ?
7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? 8. Quel le nom du dpartement dans lequel est situe cette ville ? 9. Dans quelle province ou rgion administrative est situ ce dpartement ? 10. quel tage sommes-nous ?
Pour tous ces items n'accepter que les rponses exactes. Les seules tolrances admises concernent : pour la question n 6 : lorsque le sujet vient d'une autre ville, on peut se contenter de l'hpital de la ville lorsqu'il n'existe qu'un seul hpital dont le nom peut ne pas tre connu du patient ; si l'examen est ralis en cabinet, demander le nom du cabinet mdical ou de la rue o il se trouve ; pour la question n 8 : lorsque le nom de la ville et celui du dpartement (Paris) ou celui du dpartement et de la rgion (Nord) sont identiques, il faut s'assurer que le sujet comprend l'embotement des structures administratives ; le numro du dpartement n'est pas admis ; si le sujet le donne, il faut lui demander de prciser le nom qui correspond ce numro. Chaque rponse juste vaut un point. Accorder un dlai maximum de 10 secondes.
APPRENTISSAGE
Je vais vous donner trois mots. Je voudrais que vous me les rptiez et que vous essayiez de les retenir ; je vous les redemanderai tout l'heure.
11. Cigare (ou citron) 12. Fleur (ou cl) 13. Porte (ou ballon)
Rptez les trois mots.

Donner les trois mots groups, un par seconde, face au malade, en articulant bien. Accorder 20 secondes pour la rponse. Compter un point par mot rpt correctement au premier essai. Si le sujet ne rpte pas les trois mots au premier essai, les redonner jusqu' ce qu'ils soient rpts correctement dans la limite de cinq essais. En effet, l'preuve de rappel diffr ne peut tre analyse que si les trois mots ont t enregistrs.
ATTENTION ET CALCUL
Comptez partir de 100 en retirant 7 chaque fois jusqu' ce que je vous arrte ? Il est permis d'aider le patient en lui prsentant la premire soustraction : 100 7, combien cela fait-il ? et ensuite : Continuez . On arrte aprs 5 soustractions et
l'on compte 1 point par soustraction exacte, c'est--dire lorsque le pas de 7 est respect quelle que soit la rponse prcdente (exemple : 100, 92, 85 le point n'est pas accord pour la premire soustraction, mais il l'est pour la seconde). 14. Premire soustraction 15. Deuxime soustraction 16. Troisime soustraction 17. Quatrime soustraction 18. Cinquime soustraction
141
Guide pratique de psychogriatrie Si le sujet demande, en cours de tche, Combien faut-il retirer ? il n'est pas admis de redonner la consigne en cours d'preuve ( Continuez comme avant ). Toutefois, en cas de doute sur la comprhension de la consigne, il est admis de redonner la consigne, mais en reprenant l'preuve au dbut ( Comptez partir de 100 en retirant
7 chaque fois ).
Lorsque le sujet ne peut effectuer les cinq soustractions, il est ncessaire, pour maintenir le principe d'une tche interfrente, de lui demander d'peler le mot monde l'envers ( Pouvez-vous peler le mot monde l'envers en commenant par la dernire lettre ). [Toutefois, lorsque le patient a des difficults manifestes dans le compte rebours, il est prfrable de lui demander d'peler le mot monde l'endroit avant de lui demander de l'peler l'envers pour le remettre en confiance.] Dans cette preuve, le nombre de lettres places successivement dans un ordre correct est compt (exemple : edmon = 2) mais ce score n'est pas comptabilis dans le score total.
RAPPEL
Quels taient les trois mots que je vous ai demand de rpter et de retenir tout l'heure ?
19. Cigare (ou citron) 20. Fleur (ou cl) 21. Porte (ou ballon) Accorder 10 secondes pour rpondre. Compter un point par mot correctement restitu.
LANGAGE (8 POINTS)
[Dsignation] Que/ est le nom de cet objet ? 22. Montrer un crayon 23. Montrer une montre Il faut montrer un crayon et non un stylo ou un stylo bille. Aucune rponse autre que crayon n'est admise (1 point). Le sujet ne doit pas prendre les objets en main. [Rptition] 24. coutez bien et rptez aprs moi : Pas de mais, de si, ni de et . La phrase doit tre prononce lentement, haute voix, face au malade. Si le patient dit ne pas avoir entendu, ne pas rpter la phrase (si un doute persiste sur la qualit de l'audition, on peut vrifier en reprsentant la phrase, mais en fin d'examen). Ne compter un point que si la rptition est absolument correcte. [Comprhension orale] Poser une feuille de papier blanc sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant :
coutez bien et faites ce que je vais vous dire : 25. Prenez le papier dans la main droite, 26. Pliez-le en deux, 27. Et jetez-le par terre de faire .
Compter un point par item correctement excut. Si le sujet s'arrte et demande ce qu'il doit faire, il ne faut pas rpter la consigne mais dire : Faites ce que je vous ai dit
[Comprhension du langage crit] 28. Tendre une feuille de papier sur laquelle est crit en gros caractres FERMEZ LES YEUX et dire au sujet : Faites ce qui est marqu.
.142
Mmoire (difficults mnsiques) Comptez un point si l'ordre est excut. Le point n'est accord que si le sujet ferme les yeux. Il n'est pas accord s'il se contente de lire la phrase. [Langage crit] 29. Voulez-vous m'crire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entire . Donner un point si la phrase comprend au minimum un sujet et un verbe, sans tenir compte des erreurs d'orthographe ou de syntaxe.
PRAXIES CONSTRUCTIVES
30. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle sont dessins deux pentagones qui se recoupent sur deux cts et dire : Voulez-vous recopier mon dessin ? Compter un point si tous les angles sont prsents et si les figures se coupent sur deux cts diffrents. On peut autoriser plusieurs essais et accorder un temps d'une minute. L'ordre de ces deux dernires preuves peut tre invers pour ne pas laisser le patient sur un chec, car la copie du dessin est plus difficile que l'criture de la phrase. NB : L'utilisation d'une feuille de cotation prtablie de rsultats est recommande. Des feuilles sont gracieusement fournies par plusieurs firmes pharmaceutiques. Toutefois la prsentation des consignes ou des items est parfois diffrente de la version GRECO.
DTRIORATION COGNITIVE OBSERVE (DECO)

(RITCHIE & FUHRER, 1994)
Mieux ou peu prs pareil (2) 1.Se rappelle-t-il aussi bien qu'avant le jour de la semaine et le mois ? 2.S'il sort de la maison, est-ce qu'il reconnat aussi bien qu'avant son chemin ? Moins bien (1) Beaucoup moins bien (0)
3.Y a-t-il des changements dans sa capacit se rappeler sa propre adresse ou son numro de tlphone ? 4.Dans sa maison, est-ce qu'il se souvient aussi bien qu'avant de l'endroit o sont habituellement rangs les objets ? 5.Et lorsqu'un objet n'est pas sa place habituelle, est-il capable de le retrouver? 6.Par rapport il y a un an, comment se sert-il des appareils mnagers (machine laver...) ? 7. Est-ce que sa capacit s'habiller ou se dshabiller a chang ?
143-
Guide pratique de psychogriatrie 8.Comment s'occupe-t-il de son argent, en particulier pour faire des achats ? 9. En dehors des problmes physiques, est-ce qu'il a prsent une diminution dans son niveau d'activit ? 10.Comment suit-il une histoire la tlvision, dans un livre ou raconte par quelqu'un ?

11. propos de ses capacits crire une lettre des amis ou pour des affaires, le fait-il aussi bien qu'il y a un an ?
12.Lorsque vous avez une conversation avec lui, comment s'en souvient-il quelques jours plus tard ? Cela a-t-il chang depuis un an ? 13.Et mme quand vous le lui rappelez, a-t-il toujours des difficults pour s'en souvenir par rapport il y a un an ? 14.Dans une conversation, est-ce qu'il oublie ce qu'il voulait dire ? Cela a-t-il chang depuis un an ? 15.Dans une conversation, est-ce qu'il a parfois du mal trouver le bon mot ?
16.Par rapport il y a un an, comment reconnat-il les visages de ceux qui lui sont proches ? 17.Et comment se rappelle-t-il le nom de ces mmes personnes ? 18.Par rapport il y a un an, comment se souvient-il des dtails propos de ces personnes : o elles habitent, ce qu'elles font ? 19.Depuis un an, y a t-il eu des modifications dans sa capacit se rappeler de ce qui s'est pass rcemment ?
Cocher la case correspondant la rponse. Score de 0 38. Items 5, 7, 8, 10, 19 : les plus discriminants. Score-seuil : 26/27.
GPCOG
Si le score GPcog 1 est de 9, il n'y a pas d'autres investigations et la personne est considre comme non altre au plan cognitif. Si le score est compris entre 0 et 4, il n'y a pas d'autres investigations, et il y a probabilit d'altration cognitive. Il faut alors complter les investigations. Si la personne a un GPcog 1 entre 5 et 8, il faut faire passer le GPCog 2. A cette partie, un score de 3 ou moins indique un signe d'altration cognitive, sinon la personne est considre comme non altre.
TAPE N 1 : EXAMEN DU MALADE (GPCOG 1)

Sauf si spcifi, chaque question ne doit tre demande qu'une seule fois.
.144
Mmoire (difficults mnsiques) Nom et adresse pour un test de rappel ultrieur. 1. Je vais vous donner un nom et une adresse. Aprs que je vous les ai dits, je voudrais que vous me les rptiez. Souvenez-vous de ce nom et de cette adresse car je vais vous la redemander dans quelques minutes : "Pierre Martin, 42 rue des Acacias, Neuilly." Faire rpter la phrase jusqu' 4 fois si ncessaire pour un apprentissage correct.
Orientation temporelle :
2. Quelle est la date ? (seulement si exacte)
Correct
Incorrect
Test de l'horloge :
3. Placer, s'il vous plat, les nombres pour indiquer les heures sur l'horloge (espacement correct requis.) 4. Placer les aiguilles pour que cela fasse 11h10
Information :
5. Pouvez-vous me dire ce qui s'est pass rcemment aux informations (journaux, tlvision.) (Rcemment = dans la semaine coule. Si une rponse est donne, comme guerre ou pluie , demandez des dtails. Ne coter qu'une rponse prcise.)
Rappel :
6. Quels taient le nom et l'adresse que je vous ai demands de retenir ? Correct Pierre u Martin 42 Acacias (rue) Neuilly Score total (rponses correctes) Incorrect
/9
TAPE N 2 : INFORMATIONS VENANT DE L'AIDANT PRINCIPAL (GPCOG 2)

Nom de l'aidant : Date :
Nom du malade concern : Pour ces 6 questions, poser la question de comment est le malade en comparaison ce qu'il tait quand il tait bien, c'est--dire il y a 5 10 ans. OUI NON Ne sait pas ou non applicable
Est-ce que le malade a plus de difficults qu'autrefois se souvenir des choses qui lui sont arrives rcemment ? Est-ce qu'il ou elle a des difficults pour se souvenir des conversations d'il y a quelques jours ?
CI 145
Guide pratique de psychogriatrie Est-ce qu'il ou elle a davantage de difficults trouver le bon mot ou est-ce qu'il ou elle a tendance utiliser un mot pour un autre ? Est-ce que le malade est moins capable de grer son argent ou son budget ? Est-ce que le malade est moins capable de grer ses mdicaments de faon indpendante ? Est-ce que le malade a besoin d'aide supplmentaire pour ses transports (privs ou publics) ?
CI
Score total (compter les rponses NON OU Ne sait pas .)
/6
BREF (Batterie rapide d'efficience frontale) MB (Frontal Assessment Battely) The FAB - A frontal assessment battery at bedside Dubois et al. (2000) Neurology 55
1. Similitudes (conceptualisation) De quelle faon sont-ils semblables ? Une banane et une orange... (en cas d'chec, dire au patient : Une banane et une orange sont des... , ne pas comptabiliser, ne pas aider le patient pour les deux autres items) Une table et une chaise... Une tulipe, une rose et une marguerite... Un point pas similitude, maximum de 3 2. Fluidit lexicale (flexibilit mentale) Dites le plus grand nombre de mots commenant par la lettre "S", n'importe quel mot sauf des noms propres ou des prnoms Si le patient ne dit aucun mot durant les 5 premires secondes, dire Par exemple, serpent... . S'il arrte durant 10 secondes, le stimuler en disant n'importe quel mot commenant pas S... Temps allou : 60 secondes Correction : les mots rpts ou quivalents (sable et sable-mouvant) ainsi que les prnoms ou les noms propres ne sont pas compts 10 mots et plus : 3 points 6 9 mots : 2 points 3 5 mots : 1 point 2 mots ou moins : 0 point 3. Squences motrices (programmation) Regardez attentivement ce que je fais. L'examinateur, assis en face du patient, excute trois fois avec sa main gauche la srie de Luria (poing tranche plat de la main). Maintenant, avec votre main droite, faites la mme chose, d'abord avec moi et ensuite seul. L'examinateur excute la srie trois fois avec le patient et dit ensuite Maintenant, faites-le seul . Le patient russit six sries seul : 3 points Le patient russit au moins 3 sries seul 2 points Le patient est incapable seul mais russit trois sries avec l'examinateur : 1 point Le patient ne peut faire trois sries avec l'examinateur : 0 point.
.146

4. Consignes contradictoires (sensibilit l'interfrence) Tapez deux coups quand j'en tape un. Pour s'assurer que le patient a compris, une srie de trois est excute : 1-1-1. Tapez un coup quand j'en tape deux. Pour s'assurer que le patient a compris, une srie de trois est excute : 2-2-2. Ensuite l'examinateur tape 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Aucune erreur : 3 points Une ou deux erreurs : 2 points Plus de deux erreurs : 1 point Le patient tape comme l'examinateur 4 reprises conscutives : 0 point 5. Go No Go (contrle inhibiteur) Tapez un coup quand je tape un coup. Pour s'assurer que le patient a compris, une srie de trois est excute : 1-1-1. Ne tapez pas quand je tape deux fois. Pour s'assurer que le patient a compris, une srie de trois est excute : 2-2-2. Ensuite l'examinateur tape 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Aucune erreur : 3 points Une ou deux erreurs : 2 points Plus de deux erreurs : 1 point Le patient tape comme l'examinateur 4 reprises conscutives : 0 point 6. Comportement de prhension (autonomie environnementale) Ne prenez pas mes mains L'examinateur est assis en face du patient. Placez les mains du patient sur ses genoux, paume vers le haut. Sans dire un mot et sans regarder le patient, l'examinateur place ses mains prs de celles du patient et touche les paumes des deux mains pour vrifier s'il les prend spontanment. Si le patient les prend spontanment, l'examinateur refait un essai aprs avoir dit : Maintenant, ne prenez pas mes mains. Le patient ne prend pas les mains de l'examinateur : 3 points Le patient hsite et demande ce qu'il doit faire : 2 points Le patient prend les mains sans hsitations : 1 point Le patient prend les mains de l'examinateur mme au deuxime essai : 0 point SCORE < 12 SCORE > 12 Dmence fronto-temporale Dmence de type Alzheimer
TESTS DE FLUENCE VERBALE

Il est intressant si le MMS est quasi normal. Fluence verbale catgorielle : Le patient est invit dire, voquer tous les noms d'animaux qu'il connat ; bien prciser qu'il peut s'agir d'animaux domestiques ou sauvages, vivant sur terre, dans
l'air, dans l'eau .

L'examinateur, aprs s'tre assur que la consigne a bien t comprise, propose pour dmarrer le mot chien .
147.

La dure de l'preuve est de une minute. Le score est le nombre de noms d'animaux voqus ; les noms rpts ne comptent qu'une fois. Une fluence verbale infrieure 15 pour les noms d'animaux est suspecte. Enlever 1 point pour tout nom n'appartenant pas la catgorie animaux . Fluence verbale alphabtique : Demander au patient de dire tous les mots communs dbutant par une lettre donne. La dure de l'preuve est de une minute.
Exemple lettre F : Fleur, Fruit, Farine...

Une fluence verbale infrieure 10 pour les noms commenant par une lettre courante, est suspecte. Une diminution de la fluence verbale tmoigne d'un manque de mot, correspondant des troubles phasiques pouvant s'intgrer dans le cadre d'une dmence type Alzheimer. La fluence verbale alphabtique est plus prcocement atteinte que la fluence catgorielle.

1 On peut voquer un dficit cognitif lger ou Mild Cognitive Impairment (MCI) devant : plainte mnsique corrobore par un proche efficience cognitive globale normale activits de la vie quotidienne quasi normales dficit des performances mnsiques par rapport l'ge et au niveau d'ducation absence de dmence 2 Dmarche diagnostique : objectiver la plainte mnsique l'aide de tests simples (test de Mc Nair, questionnaire de Thomas-Antrion) objectiver un trouble mnsique par le test de Grober & Buschke : cette preuve de mmoire avec rappel diffr et indiage semble tre le coeur neuropsychologique du diagnostic de MCI objectiver d'autres troubles : tests de fluence verbale, tests de praxie dont le test de l'horloge... interrogatoire d'un informant liminer une cause somatique, iatrogne ou un syndrome dpressif mesure du retentissement du trouble sur la vie quotidienne : IADL (activits instrumentales de la vie courante) 4 items (utilisation du tlphone, des moyens de transport, prise des mdicaments, gestion du budget) : score obtenu = 0/4. Il s'agit d'un MCI vasculaire.
.148
18 1 Mesures de protection
des biens
L'affaiblissement des capacits intellectuelles d'une personne ge peut poser, un moment donn, le problme de la gestion et de la prservation de ses biens. Cette protection ncessaire des biens ne doit pas occulter le respect de l'individu et de la dignit humaine. Le mdecin a un rle majeur dans la dcision et le choix du rgime de protection : sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle. En effet, il doit pouvoir permettre au juge des tutelles de comprendre la situation grce ses connaissances cliniques, juridiques et sociales.
CAS CLINIQUE
Richard F., 78 ans, veuf, ne dort plus depuis trois jours, mais ne ressent aucune fatigue ; il est glouton, agit avec des dambulations incessantes et dplace plusieurs fois les meubles dans son sjour. Il crit des pages entires durant la nuit, parle sans arrt et va du coq l'ne . Il fait don de 600 euros chacun de ces trois neveux, lui habituellement plutt conome. Sa fille est inquite et le fait hospitaliser.
Questions d'auto-valuation 1 Quelle mesure prenez-vous en urgence pour protger son patrimoine ?
2 - Citer deux autres principales mesures de protection des biens? Voir rponses en fin de chapitre.
CIRCONSTANCES ET OBJECTIFS
Dans un objectif de bon droulement des dmarches de la vie quotidienne courante et civile, il existe, d'un point de vue juridique, diffrentes mesures de protection rserves certaines personnes souffrant de troubles mentaux, qu'ils soient d'origine psychologique ou organique (la dmence par exemple). Ces mesures ne dpendent bien videmment pas de l'ge des personnes, mais de leurs capacits connatre leurs droits et leurs obligations et de leurs capacits de discernement, c'est--dire le fait de pouvoir exprimer clairement son opinion dans le but de maintenir son autonomie. Le lgislateur, dans l'optique de la protection des malades, s'est intress au consentement parfois altr de la personne qui peut la rendre plus vulnrable vis--vis de menaces et de tromperies.
149
Guide pratique de psychosriathe L'incapacit de discernement est galement prise en compte, dans le but de protger la personne, en empchant des tiers de profiter des faiblesses. Les diffrentes procdures permettent avant tout une protection de la personne, mais galement du patrimoine. L'avance en ge ne reprsente pas en elle-mme la ncessit d'ouverture d'un rgime de protection, mais plutt un facteur de risque. Il existe des mesures ayant un effet rtroactif (sauvegarde), permettant une possible annulation d'un acte ralis sous l'effet d'un trouble mental ou sous l'influence de tierces personnes. D'autres mesures existent, dans l'optique de pallier un dfaut de discernement lorsque l'altration des facults mentales est mdicalement tablie. La protection est justifie pour que des sujets malades ne soient pas spolis ou abuss. Elle est rglemente par la loi du 3 janvier 1968 sur la rforme du droit des incapables majeurs (articles 488 514 du Code civil), qui prvoit notamment que lorsque l'expression de la volont par atteinte corporelle ou lorsque les facults mentales sont altres par une maladie, une infirmit ou un affaiblissement d l'ge, il soit pourvu aux intrts de la personne par l'un des rgimes de protection prvus. Le logement et le mobilier dont il est garni sont galement protgs. Il existe donc pour les personnes ges, comme pour les plus jeunes, des mesures de protection ds lors qu'elles ne peuvent pas momentanment ou dfinitivement faire face leurs obligations de gestion.
LA SAUVEGARDE DE JUSTICE
Ce n'est pas un vritable rgime de protection, puisque le sujet conserve la facult d'accomplir tous les actes de la vie civile.
Il s'agit d'une procdure temporaire simple, pouvant s'appliquer en urgence et permettant une protection dans les actes de la vie sociale, sans atteinte de la capacit civile. Il s'agit d'un rgime provisoire qui conserve des droits au malade, mais
vise le protger des excs. Le sujet sous sauvegarde conserve l'intgralit de l'exercice de ses droits et est protg contre des actes inconsidrs qu'il pourrait accomplir si ceux-ci lui sont dfavorables. Il ne peut donc se lser par la possibilit d'action en nullit ou en rduction . La sauvegarde rsulte d'une dclaration mdicale crite mentionnant l'identit complte de la personne protger adresse au procureur de la Rpublique du tribunal de grande instance du lieu de traitement. Si le malade est hospitalis, un simple certificat mdical du praticien au procureur de la Rpublique suffit, sans ncessit de l'avis conforme d'un spcialiste. Si le malade n'est pas hospitalis, le mdecin traitant fait la dclaration au procureur de la Rpublique accompagne d'un avis conforme rdig par un mdecin spcialiste (psychiatre, neurologue, griatre) non obligatoirement inscrit sur une liste d'experts. A monsieur le procureur de la Rpublique Je soussign, docteur C..., certifie avoir examin le (date), monsieur X, n le , , domicili Ce patient ncessite une protection dans les actes de la vie civile. Il doit tre plac sous sauvegarde de justice. Signature
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Mesures de protection des biens Elle peut galement tre ordonne par le juge des tutelles pendant la dure de mise en place d'une mesure de curatelle ou de tutelle. L'acceptation de la sauvegarde de justice est faite par le procureur ou le juge des tutelles sans autre forme de procdure. Elle est valable deux mois et peut tre renouvele pour six mois. Elle prend fin : par dcision du Parquet, par jugement mettant un terme la procdure ; par une dclaration mdicale prcisant que la situation antrieure a cess (elle peut tre faite par un mdecin diffrent de celui qui a tabli le certificat initial) ; par premption au bout de deux mois (par non renouvellement) ; puis au bout de six mois (dlai de premption) ; par ouverture d'une mesure de tutelle ou de curatelle. La sauvegarde de justice n'est pas soumise publicit. Pour une personne ge, peuvent seuls en demander communication au procureur : les autorits judiciaires ; le patient lui-mme, conjoint, descendants, frres et soeurs ; les avocats, notaires, avous et huissiers en justifiant de son utilisation pour un acte de leurs fonctions.
LA CURATELLE CURATELLE SIMPLE

C'est un rgime qui est dcid lorsque la personne a besoin d'tre conseille, contrle ou assiste dans certains actes de la vie civile. C'est une mesure d'aide et d'assistance avec conservation partielle de l'exercice de ses droits. Le sujet g sous curatelle peut accomplir seul les actes courants d'administration de ses biens, mais pour effectuer des actes importants (vente d'un appartement, emprunt, viager...), il doit tre assist de son curateur. L'assistance du curateur est donc indispensable sous peine de nullit pour les actes de disposition, mais elle n'est pas indispensable pour les actes d'administration (la gestion).
CURATELLE AGGRAVE
Les dispositions de l'article 512 du Code civil s'tendent une curatelle aggrave ou renforce. La gestion des revenus est alors confie au curateur, qui rgle les dpenses et place l'excdent s'il y a lieu.
MODALITS
L'ouverture de cette procdure ncessite la saisie du juge des tutelles du tribunal de grande instance par le procureur de la Rpublique, un juge inform par le mdecin traitant, les services sociaux ou la famille. La demande d'ouverture d'une curatelle doit tre faite par l'une des personnes suivantes : le malade lui-mme ; le conjoint (sauf si la communaut de vie a cess) ;
151

les parents, descendants, frres et soeurs ; le procureur de la Rpublique ; le juge des tutelles.
Le dossier est constitu dans un dlai maximum d'un an avant le jugement. Diffrentes pices sont obligatoires pour constituer ce dossier : le certificat ou l'expertise d'un mdecin spcialiste inscrit sur une liste tablie annuellement par le procureur de la Rpublique ; le procs-verbal de l'audition ; l'extrait d'acte de naissance de l'intress. D'autres pices facultatives peuvent tre demandes comme le procs verbal de l'audition des proches ou de la famille, des requrants, l'avis du mdecin traitant, des services sociaux ou ventuellement des enqutes sociales, de police et d'expertise comptable. Pour le jugement, les convocations sont envoyes par lettre recommande avec accus de rception. L'audience se droule sous la prsidence du juge des tutelles, la dcision pouvant tre donne verbalement la fin de l'audience ou mise en dlibr. Les voies de recours, rejuges par le tribunal de grande instance, doivent tre exerces dans un dlai de quinze jours par l'intress, la famille, le ministre public ou le mdecin traitant.
LA TUTELLE
Elle est prononce lorsque la personne a besoin d'tre reprsente d'une manire continue dans tous les actes de la vie civile. Il s'agit du rgime de protection durable le plus complet. Il y a perte des droits civiques (mariage, donations et testament sont soumis l'autorisation du conseil de famille) et politiques (droit de vote, inligibilit...). L'ouverture de la tutelle est prononce par le juge des tutelles. Il ne prononce son ouverture que si l'altration des facults mentales ou corporelles du sujet a t constate par un mdecin spcialiste choisi sur une liste tablie par le procureur de la Rpublique. La procdure juridique est la mme que pour la curatelle. Outre les personnes qui peuvent demander l'ouverture d'une curatelle, le curateur peut demander une mise sous tutelle. Le tuteur est nomm par le juge. Chaque anne, le tuteur doit adresser au juge des tutelles un compte rendu de sa gestion. La cessation de la procdure obit au mme ordre que la mise en place. monsieur le juge des tutelles (tribunal d'instance) Je soussign, docteur C..., certifie avoir examin le (date), madame X, ne le , domicilie et avoir constat l'altration de ses facults mentales (et/ou corporelles). Cette patiente ncessite d'tre reprsente d'une manire continue dans les actes de la vie civile. Pour cette raison, l'ouverture d'une tutelle parat justifie. La malade peut tre entendue par le juge des tutelles sans que cela ne porte prjudice sa sant. (ou : ... ne peut tre entendue ; ou bien encore : ... peut tre entendue l'hpital ) Signature
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Mesures de protection des biens II y a inscription de la mention RC (rpertoire civil) en marge de l'acte de naissance sur les registres de l'tat civil. La comptence juridictionnelle et les personnes pouvant saisir le juge sont les mmes. S'il y a leve de ces mesures, la mention RC (registre civil) est radie du registre de l'tat civil. La tutelle peut tre organise selon des modalits diffrentes parmi lesquelles le juge tablira un choix en fonction de la situation familiale de l'intress, son tat de sant et l'importance de son patrimoine. Il y a quatre formes d'organisation de la tutelle : la tutelle ordinaire ; l'administration lgale ; la tutelle d'tat ; la tutelle de grance.
LA TUTELLE ORDINAIRE
Le tuteur (conjoint ou descendant le plus souvent) est dsign par le juge qui peut auparavant procder une runion du conseil de famille. Les actes de conservation et d'administration peuvent tre seulement raliss par le tuteur, contrairement aux actes de disposition qui ncessitent l'autorisation du conseil de famille.
L'ADMINISTRATION LGALE
Le juge peut dsigner un proche parent en qualit d'administrateur lgal qui grera seul les actes courants et devra obtenir du juge une autorisation pour les actes de disposition.
LA TUTELLE D'TAT
La tutelle est confie l'tat si un malade fortun est sans famille ou possde une famille inapte exercer la tutelle. Cette tutelle est dlgue au directeur dpartemental des affaires sanitaires et sociales, un notaire ou un dlgu la tutelle choisi par le procureur de la Rpublique.
LA TUTELLE DE GRANCE
Elle a t organise pour les malades soigns en tablissement hospitalier. Elle est exerce par un agent qui appartient au personnel de l'tablissement. Le grant de tutelles exerce la tutelle sans subrog-tuteur, ni conseil de famille, mais il est plac sous le contrle du juge des tutelles.
CHOIX D'UNE MESURE

Le mdecin a un rle majeur dans la dcision et le choix du rgime de protection. En effet, il doit pouvoir permettre au juge des tutelles de comprendre la situation grce ses connaissances cliniques, juridiques et sociales.
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La sauvegarde de justice est utile par sa rapidit de mise en place et lorsqu'un trouble est susceptible d'tre rversible sous l'effet d'un traitement. Pour certaines personnes ges, le choix des mesures de tutelle ou de curatelle est ncessaire lorsqu'un acte autonome n'est plus possible dans son intentionnalit, dans sa comprhension et sans influence extrieure.
RLE DU MDECIN TRAITANT

Pour la tutelle et la curatelle, le mdecin traitant peut apporter un certificat confirmant la ncessit d'une telle mesure et peut parfois tre interrog par le magistrat par un questionnaire spcifique auquel il devra rpondre dans l'intrt du malade. L'avis d'un mdecin spcialiste est obligatoire. En cas de divergence entre le mdecin traitant et le spcialiste sur le rgime le mieux
adapt, le juge peut ordonner une autre expertise par un spcialiste inscrit sur la liste. Pour la tutelle ou la curatelle, l'acceptation est conscutive une ordonnance du juge des tutelles en premire instance ou du tribunal de grande instance en appel aprs tude des informations apportes par le mdecin traitant, le spcialiste, la famille ou l'intress.
LGISLATION ET DIVORCE
Mme si les sparations sont rares (de moins en moins...), il existe des spcificits lgales rserves aux personnes sous mesure de protection. Le divorce d'un patient sous tutelle est demand par le tuteur aprs autorisation du conseil de famille et avis du mdecin traitant. Pour un sujet g en curatelle, la demande est exerce par lui-mme avec l'assistance de son curateur ou d'un curateur ad hoc si le conjoint est curateur. Si un des poux est sous sauvegarde, la demande de divorce ne peut se faire qu'aprs organisation d'une tutelle ou d'une curatelle ou aprs disparition de la mesure.

1 Devant ce tableau d'accs maniaque, il est important de prendre une mesure de protection transitoire, de mise en oeuvre rapide et facilement rversible au bout de trois mois : la sauvegarde de justice. 2 Les deux autres principales mesures de protection des biens : curatelle (aggrave ou non) et tutelle.
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Trois types d'hospitalisation existent lorsqu'un mdecin souhaite faire hospitaliser son patient. L'orientation vers des units ouvertes ou fermes dpend bien videmment des troubles psychologiques et ventuellement comportementaux que prsente la personne ge. Le but de l'hospitalisation est de pouvoir dispenser des soins. Ces derniers sont avant tout psychologiques, mais galement bien souvent somatiques en raison de l'augmentation de la prvalence des maladies organiques lies l'ge. ct des soins spcifiques de l'tat aigu ayant conduit l'hospitalisation, le projet de soins intgre trs souvent une prise en charge sociale.
CAS CLINIQUE
Le docteur A, exerant en milieu rural, est appel par la fille d'un de ses patients g de 75 ans (n le 25 mars 1931, domicili au 38 impasse de Cocorico). A son arrive, il constate que cette personne ge, sans antcdent particulier, prsente un tat d'agitation psychique (logorrhe, coq l'ne) et motrice (s'assoit, se lve, dambule dans la cuisine et le couloir). Monsieur Gaston S. tait moins bien depuis quelques jours selon sa fille. Elle relie cet tat au fait que le fils cadet a rcemment annonc son pre qu'il voulait revendre la proprit agricole familiale. Le docteur A, devant l'opposition aux soins du patient et avec l'accord de sa fille, va dcider d'une mesure d'hospitalisation sous contrainte la demande d'un tiers pour qu'un bilan somatique (problme iatrognique ventuel) et psychologique soit ralis.
Questions d'auto-valuation 1. Quelles sont les conditions administratives pour permettre l'hospitalisation la demande d'un tiers (HOT) ? Que va faire le Dr A ? 2. Rdigez un certificat mdical d'HDT pour ce patient. 3. l'hpital, s'il s'agite, peut-on lui faire une contention ? Si oui, quelle condition ? Voir rponses en fin de chapitre.
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DISPOSITIONS LGALES
Les modalits d'hospitalisation pour les personnes ges ne diffrent pas par rapport celles de toute personne majeure. Le recueil du consentement du patient une hospitalisation libre repose sur le principe de l'autonomie individuelle. Trois types d'hospitalisation existent en milieu spcialis psychiatrique. Elles sont dfinies par la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux et leurs conditions d'hospitalisation. Il s'agit de l'hospitalisation libre, de l'hospitalisation la demande d'un tiers quand le consentement aux soins est impossible obtenir de la part du patient et qu'il y a ncessit de soins immdiats et d'une surveillance en milieu spcialis, et de l'hospitalisation d'office quand il y a un danger imminent pour la sret des personnes. Les hospitalisations sous contrainte ne sont plus justifies, lorsque le patient ne prsente plus de troubles mentaux aigus.
L'HOSPITALISATION LIBRE
Dans le cadre de l'hospitalisation libre, les droits lis l'exercice des liberts individuelles de toute personne hospitalise avec son consentement pour des troubles mentaux sont les mmes que ceux qui sont reconnus aux malades hospitaliss pour une autre cause (article L 326-2).
L'HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT

Elle concerne l'hospitalisation la demande d'un tiers (HDT) et l'hospitalisation d'office (HO). Les restrictions l'exercice des liberts individuelles doivent tre limites celles que ncessite l'tat de sant du sujet malade et la mise en oeuvre de son traitement. Les droits dont la personne dispose sont de pouvoir communiquer avec les autorits mentionnes l'article L 333-2, de saisir la commission dpartementale des hospitalisations psychiatriques, de prendre conseil d'un avocat ou d'un mdecin de son choix, d'mettre ou de recevoir des courriers, de consulter le rglement intrieur de l'tablissement, d'exercer son droit de vote et de se livrer aux activits religieuses ou philosophiques de son choix.
L'HOSPITALISATION LA DEMANDE D'UN TIERS (HDT)

Elle ncessite une demande d'admission d'un tiers et deux certificats mdicaux. La demande d'admission est manuscrite sur papier libre et doit tre rdige et signe par la personne demandant l'hospitalisation. Ce tiers peut tre un membre de la famille du malade ou toute personne susceptible d'agir dans l'intrt du malade, l'exclusion du personnel soignant de l'tablissement d'accueil. Depuis dcembre 2004, un administrateur de garde reli un SAU ne peut plus tre tiers, sauf s'il connat bien la personne. La demande comporte les noms, prnoms, profession, ge et adresse du malade et du demandeur ainsi que la nature des relations qui les lient et elle est adresse au directeur de l'tablissement. Les certificats mdicaux circonstancis accompagnent la demande. 156
Le premier certificat doit tre tabli par un mdecin n'exerant pas dans
l'tablissement d'accueil et n'tant pas parent ou alli au quatrime degr inclus du mdecin signant le deuxime certificat, du demandeur de l'hospitalisation et du chef de l'tablissement. Ce certificat doit tre dat, contenir l'identit et l'adresse du malade et constater l'tat mental du malade. Le certificat doit se terminer par la phrase suivante cet tat ncessite des soins et une hospitalisation la demande d'un tiers dans un
tablissement rgi par la loi du 27 juin 1990 conformment l'article L 3212-1 du code de sant publique . Le deuxime certificat doit confirmer le premier et peut tre sign par un mdecin
exerant dans l'tablissement d'accueil. titre exceptionnel et en cas de pril imminent, la loi admet dans l'article L 32123 que l'admission peut tre prononce au vu d'un seul certificat mdical pouvant maner d'un mdecin exerant dans l'tablissement d'accueil.
RAPPEL : Suite la parution au Journal officiel d'une modification lgislative du Code de la sant publique, l'article L 333 est remplac par l'article L 3212-1 et l'article L 333-2 est remplac par l'article L 3212-3 pour l'hospitalisation la demande d'un tiers.
Dans les 24 heures suivant l'hospitalisation, un psychiatre de l'tablissement doit tablir un nouveau certificat constatant l'tat mental et confirmant ou infirmant le maintien de ce mode d'hospitalisation (certificat immdiat ou des 24 heures). Dans les trois jours prcdant l'expiration des 15 premiers jours d'hospitalisation, un psychiatre doit examiner le patient et produire un certificat circonstanci, maintenant l'hospitalisation pour une dure maximale d'un mois renouvelable pour des dures d'un mois, ou attestant que les conditions ayant motiv l'hospitalisation ne sont plus runies. De plus, l'hospitalisation peut tre leve soit faute de production d'un certificat soit ds que le psychiatre juge d'une bonne amlioration de l'tat clinique du patient. Le prfet peut galement ordonner la leve immdiate, de mme que le curateur, le conjoint, le concubin, les ascendants ou la personne ayant sign la demande d'hospitalisation. Si le mdecin estime que l'tat du malade peut compromettre l'ordre public ou la sret des personnes, le prfet est inform et ordonne un sursis provisoire de 15 jours ou une hospitalisation d'office. Des sorties d'essai peuvent tre proposes afin de favoriser la gurison, la radaptation et la rinsertion sociale du patient. La sortie d'essai ne peut dpasser trois mois et est renouvelable.
L'HOSPITALISATION D'OFFICE (HO)

Elle est prononce par le prfet de police Paris et les prfets dans les dpartements au vu d'un certificat mdical circonstanci ne pouvant maner d'un psychiatre exerant dans l'tablissement d'accueil, conformment l'article L 3213-1 du Code de la sant publique. L'article L 342 est remplac par l'article L 3213-1, l'article L 343 est remplac par l'article L 3213-2.
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Guide pratique de psychogriatrie CERTIFICAT MDICAL

En vue d'une hospitalisation sur demande d'un tiers vise l'article L 3212-1 du Code de sant publique certifie avoir examin ce jour M Je soussign, docteur n(e) le ../../.. demeurant
prsentant
J'atteste que ses troubles mentaux rendent impossible son consentement l'hospitalisation, que son tat impose des soins immdiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en application de l'article L 3212-1 du Code de sant publique. , le / / Cachet et signature du mdecin
CERTIFICAT MDICAL
En vue d'une hospitalisation sur demande d'un tiers, Procdure d'urgence vise l'article L 3212-3 du Code de sant publique Je soussign, docteur certifie avoir examin ce jour M n(e) le ../../.... demeurant
prsentant
J'atteste que ses troubles mentaux rendent impossible son consentement l'hospitalisation, que son tat impose des soins immdiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en application de l'article L 3212-3 du Code de sant publique, que les troubles du patient constituent un pril imminent pour sa sant. , le / /..
Cachet et signature du mdecin Demande d'une hospitalisation sur demande d'un tiers
Vu l'article L 3212-1 du Code de sant publique, Je soussign(e) N(e) le Demeurant Profession Demande en ma qualit de L'hospitalisation de Demeurant Profession Au centre hospitalier de Conformment l'article L 3212-1 du Code de sant publique (ou L 3212-3 si procdure d'urgence) et aux conclusions des certificats mdicaux (ou du, si L 3212-3). Fait , le ../../.... Pice d'identit n :
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Certificat mdical
En vue d'une hospitalisation d'office vise l'article L 3213-1 du Code de la sant publique Je soussign, docteur Certifie avoir examin le M., Mme, Mlle N(e) le Demeurant Et avoir constat les troubles suivants :
J'atteste que ses troubles mentaux compromettent l'ordre public ou la sret des personnes et ncessitent son admission au centre hospitalier de (tablissement habilit selon l'art. L 3222-1) sous le mode de l'hospitalisation d'office, en application de l'article L 3213-1 du Code de la sant publique. Fait le / ../ Cachet et signature du mdecin
Elle est de plus en plus souvent utilise comme mesure d'hospitalisation, mme chez la personne ge ; du fait de la jurisprudence de dcembre 2004 qui n'autorise plus l'administrateur de garde d'un hpital non psychiatrique faire une demande d'HDT s'il ne connat pas clairement en tant que tiers le patient concern par la mesure. Dans les 24 heures suivant l'admission le psychiatre de l'tablissement doit tablir un certificat. Le prfet peut tout moment mettre fin l'HO aprs avis d'un psychiatre ou de la commission dpartementale d'hospitalisation. Les sorties d'essai sont dcides par le prfet sur proposition crite d'un psychiatre de l'tablissement d'accueil.
LE PROBLME DE LA CONTENTION PHYSIQUE ET LE MAINTIEN DE PROTECTION ET DE SCURIT DES PERSONNES GES L'HPITAL
La contention physique constitue une mesure de protection prventive temporaire aprs une chute, ou face une agitation ou une dambulation. Malheureusement, cette mesure devient souvent rflexe sans que le clinicien se pose la question du motif d'une telle intervention. Des tudes ont montr que cette contention ne diminue pas significativement le risque de chutes et de blessures. De plus, les complications lies l'immobilisation sont loin d'tre ngligeables (escarres, rtractions osto-tendineuses, manifestations d'angoisses et modifications comportementales : cris). La contention physique doit donc prendre un sens, s'accompagner d'une parole maintenant une relation et tre discute en quipe au cas par cas. On utilise maintenant le maintien de protection et de scurit (MPS) qui se caractrise par l'utilisation de tous moyens adapts la personne qui empchent ou limitent les
159.

capacits de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps. Le seul but est d'obtenir une scurit pour une personne ge qui prsente un comportement estim dangereux (risque de chute, agitation, dambulation incessante...). Cette protection doit tre transitoire et permet avant tout d'assurer la scurit du patient. Elle peut tre suspendue tout moment suite aux valuations quotidiennes de la surveillance de l'tat de sant physique et psychologique. Si elle est ncessaire, cette pratique doit tre ralise dans le cadre d'un protocole garantissant les bonnes pratiques recommandes par la Haute Autorit en Sant. Le protocole doit envisager une valuation du rapport entre les bnfices et les risques pour le patient permettant de justifier avec pertinence la prescription et le choix du matriel (ceinture de maintien pelvien, veste d'paule, ceinture ventrale, barrires de lit). Ce protocole doit tre prescrit par le mdecin. Un protocole MPS a t labor par l'quipe mdicale et soignante du centre de psychiatrie du sujet g de Limoges (voir tableau ci-dessous).
DESCRIPTION : Population concerne : toute personne ge de plus de 65 ans, encore capable de se

mobiliser, hospitalise dans un service de soins. Recommandations pour la pratique d'un maintien de protection et de scurit :
Le recours la pratique d'un maintien de protection et de scurit pour un sujet g

prsentant un comportement risque est une intervention de soin qui implique : la connaissance des risques lis l'immobilisation ; une valuation rgulire des besoins et des risques ; un programme individualis de soins et de surveillance. Dcision d'un maintien de protection et de scurit C'est une dcision mdicale claire par l'avis des diffrents membres de l'quipe soignante.
Le maintien ne doit pas tre utilis dans les cas suivants :

pour pallier un manque d'effectif du personnel ; par convenance de l'quipe soignante ; par mesure disciplinaire ou punitive.
Elle ne peut tre prise qu'aprs une valuation :

des indications ; des causes (sur lesquelles il est possible d'agir, permettant d'viter le maintien) ; des facteurs de vulnrabilit (augmentant les dangers du MPS et l'volution vers un tat grabataire).
RFRENCES:
Evaluation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant Limiter les risques de la contention physique de la personne ge Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant octobre 2000. Libert d'aller et venir dans les tablissements sanitaires et mdico-sociaux et obligation de soins et de scurit (confrence de consensus - novembre 2004)
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Mise en oeuvre du maintien de protection et de scurit

Le choix du matriel :
le moins restrictif et le plus adapt au patient pour la dure du maintien ; en bon tat, adapt la taille du sujet, garantissant le confort et la scurit ; son utilisation doit respecter les consignes du fabricant ; le recours des moyens dtourns de leur usage (draps, vtement...) doit tre absolument vit compte tenu des risques qu'ils prsentent ; install par des soignants sensibiliss aux risques et forms l'utilisation du matriel.
La surveillance
Elle est crite et programme intervalles rguliers. Les modalits sont tablies au regard : des risques grer lis au maintien ; des besoins et des risques spcifiques lis l'tat de sant du sujet g.
Cette surveillance intgre les dimensions physiques, psychologiques et environnementales.

L'HAS (ex ANAES) prconise de lever le maintien au moins toutes les deux heures afin de maintenir l'tat fonctionnel du patient.
valuation de l'tat de sant du sujet g et arrt du maintien

Une valuation journalire de la ncessit de poursuivre le maintien doit tre ralise par le mdecin et les soignants dans le but de ne pas prenniser une mesure qui prsenterait plus de risques que de bnfices. Elle porte sur : l'volution de l'tat de sant ; les consquences physiques et psychologiques du maintien. L'arrt du M.P.S. doit tre expliqu la personne soigne et ses proches. Selon le cas l'explication portera sur : les changements de comportement du patient qui rend possible l'arrt du maintien ; les consquences dltres du maintien qui justifient l'arrt de cette mesure.
La traabilit de cette information est assure dans le dossier du patient. Recommandations de l'AFSSAPS pour une utilisation scurise des barrires de lit
Selon les donnes de matriovigilance depuis 1996, on recense en France 40 dcs lis des chutes ou des pigeages ; il faut toutefois mettre ce chiffre en relation avec le parc de lits mdicaux (700 000 environ) et le taux d'occupation des lits. En janvier 2006, l'AFSSAPS a publi des recommandations destines aux soignants pour une utilisation scurise des barrires de lit en rappelant que ces derniers taient l'origine de blessures, de pigeages et de chutes. Les points essentiels sont les suivants : les chutes et les pigeages ont des consquences graves, parfois mortelles le patient le plus risque est non valide, agit, non lucide les barrires ne sont pas conues pour empcher un patient de sortir volontairement de son lit la majorit des accidents surviennent la nuit lorsque la surveillance est moins rapproche
161.
Guide pratique de psychogriatrie il faut donner une formation adquate toutes les personnes manipulant des barrires le lit et ses barrires sont des dispositifs mdicaux selon la directive 93/42/CE il faut veiller la compatibilit barrire/lit et matelas/lit + barrire.

1 Une demande signe par un tiers familial de prfrence, et deux certificats mdicaux circonstancis spcifiques dont l'un au moins mane d'un mdecin sans lien administratif avec l'hpital qui accueille le patient. Le Dr A va faire appel l'un de ses collgues pour rdiger le deuxime certificat mdical ncessaire cette hospitalisation.
CERTIFICAT MDICAL 2 Je soussign, docteur A. certifie avoir examin ce jour Monsieur Gaston S., n le 25 mars 1931, demeurant au 38 impasse de Cocorico, prsentant un tat d'agitation psychique (logorrhe, coq l'ne) et motrice (s'assoit, se lve, dambule dans la cuisine et le couloir). Monsieur Gaston S. tait moins bien depuis quelques jours selon sa fille. Il refuse les soins. J'atteste que ses troubles mentaux rendent impossible son consentement l'hospitalisation, que son tat impose des soins immdiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en application de l'article L 3 212-1 du Code de sant publique. , le ../../.... Cachet et signature du mdecin
3 Le recours la pratique d'un maintien de protection et de scurit pour un sujet g prsentant un comportement risque est une intervention de soin qui implique : la connaissance des risques lis l'immobilisation ; une valuation rgulire des besoins et des risques.
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20 1 Psychosomatique
et personnes ges
(considrations pratiques)
Une coute de la personne ge, mme dans des circonstances autres que psychiatriques, est dj en soi thrapeutique. La psychosomatique apporte un autre regard sur la souffrance humaine. Les patients psychosomatiques se retrouvent essentiellement en consultation de mdecine gnrale. Les reprer pourrait permettre de mieux les aider face aux traumatismes existentiels qui les exposent au risque d'une dcompensation organique.
CAS CLINIQUE
Mme Graldine T. 70 ans, est conduite votre cabinet par sa fille pour une impotence du membre infrieur gauche, suite des problmes affectifs et dans un contexte de lombalgies chroniques. Les symptmes se seraient installs trois mois aprs la rupture avec son poux qui l'aurait trompe. Dans ses antcdents, on note une atrsie de l'oesophage diagnostique l'ge d'un an qui a entran son hospitalisation pendant trois mois, spare de sa mre ; l'ge adulte sont apparues des crises rptes de migraine et des cystalgies urines claires. Elle se dcrit comme plutt sociable, rigide, hyperactive, souvent presse. Elle explique que c'est le premier et unique homme de sa vie mais que c'tait tant pis pour lui ; elle est trs plaintive, signale des douleurs erratiques ainsi que des sensations vertigineuses dont l'exploration est normale. L'entretien rvle une phobie de l'espace et de l'environnement de survenue rcente Elle veut changer de mdecin traitant car comme les autres, vous ne savez pas diagnostiquer mon mal . Elle se fche avec sa fille qu'elle accuse de tous les maux. Tous les examens complmentaires sont normaux.
Questions d'auto-valuation 1 Quelle est votre analyse smiologique et votre hypothse diagnostique ? 2 Quels mcanismes psychopathologiques peut-on voquer ici pour expliquer les symptmes et quel traitement prconisez-vous ? Voir rponses en fin de chapitre.
QUELQUES NOTIONS SUR LA MDECINE PSYCHOSOMATIQUE

Le terme psychosomatique est appliqu aux relations corps-esprit. La mdecine psychosomatique est trs peu tudie et rpertorie chez le sujet g, vraisemblable-
163
Guide pratique de psychogriatrie ment en raison d'une augmentation des maladies somatiques lies l'ge et des difficults lies aux investigations psychologiques et psychothrapiques cet ge. La psychosomatique est distincte de la mdecine et de la psychanalyse. Elle prne la globalisation de l'homme. Elle offre une conception cohrente et objective des phnomnes de somatisation. Elle a pour postulat l'unit essentielle de l'organisme humain et la hirarchisation progressive de toutes les fonctions qui appartiennent son organisation. La psychosomatique s'intresse au retentissement sur le corps de perturbations ou de traumatismes psychologiques. La pratique psychosomatique renvoie presque toujours aux difficults vcues par les sujets dans leur enfance et surtout dans leur premire enfance. Cela veut dire qu'il y a eu une construction incomplte de leur appareil psychique et un fonctionnement atypique actuel de ce dernier. Par la suite, on peut aussi globalement avancer que les excitations qui se produisent en nous, et qui ne se dchargent pas ou ne s'coulent pas, s'accumulent et atteignent tt ou tard les appareils somatiques de manire pathologique.
La mentalisation
Plus un sujet mentalise, plus les pathologies ventuelles se situeront sur le versant mental. Moins il mentalise, plus elles se situeront sur le versant somatique. Un sujet bien mentalis a plutt des maladies rversibles ; mal mentalis, il a plutt des maladies volutives. Les sujets ayant une faible mentalisation ont une pense dite opratoire . La mentalisation concerne la quantit et la qualit des reprsentations psychiques chez un individu donn. Une perception actuelle peut se prolonger dans une reprsentation, qui se lie, par des associations d'ides et des rflexions intrieures remplies d'affectivit, un pass comme un avenir qui concerne les relations avec les autres. Les reprsentations se manifestent dans le prconscient o elles peuvent se lier entre elles. On distingue les reprsentations de choses et les reprsentations de mots. Les premires rappellent des ralits vcues et sont d'ordre sensorio-perceptif. Les secondes se produisent partir de la perception par le langage des communications avec la mre tout d'abord, puis avec les autres, et enfin avec soi-mme. Ces reprsentations de mots constituent la base essentielle des associations d'ides. Exemple : Une poupe est d'abord sentie comme une chose visible et palpable par le nourrisson, puis elle prend progressivement la valeur affective d'un enfant , et, plus tard chez l'adolescent et l'adulte, le sens mtaphorique d'une femme sexue . Chez un adulte avec un prconscient pathologiquement dsorganis, les reprsentations de mots peuvent se rduire aux reprsentations de choses et le mot poupe peut alors n'voquer que le seul jeu d'enfant .
Les facteurs favorisant les dfauts de reprsentations

Les insuffisances des reprsentations trouvent leur origine au dpart mme du dveloppement du sujet soit du fait d'une insuffisance congnitale ou accidentelle des fonctions sensori-motrices qui constituent les bases perceptives des reprsentations, soit du fait de dficiences fonctionnelles d'une mre handicape, soit du fait d'excs, d'une carence ou d'une dysharmonie des accompagnements affectifs de la mre vis-vis de l'enfant (mre dpressive ou indiffrente ou violente ou mre de famille nombreuse...).
164
Psychosomatique et personnes ges (considrations pratiques)

On peut aussi observer des indisponibilits des reprsentations acquises qui sont le fait d'vitements, de rpressions ou de dsorganisations dcoulant d'vnements ou de situations violentes ou dsagrables.
Le discours du malade est vocateur

Le mdecin apprcie le rle des reprsentations, par exemple lorsqu'un patient lui raconte l'histoire de sa maladie. Cette histoire peut rester sche, peu reprsentative, ne tenant compte que des faits pathologiques et de leurs dates ; au contraire, elle peut tre riche lorsque chaque fait pathologique est reli aux vnements affectifs des poques considres.
L'quilibre soma, psych, comportements

Les maladies somatiques dcoulent, dans la rgle psychosomatique, des inadquations de l'individu aux conditions de vie qu'il rencontre. Naturellement, les facteurs gntiques et immunologiques personnels, ainsi que certains agents pathognes d'un poids particulier, participent aussi aux mouvements pathognes, mais plutt dans le dterminisme concernant la nature de la maladie, sa localisation, son volution... Chez tout individu, il existe trois domaines essentiels diffremment mobilisables selon les sujets : celui de l'appareil somatique, celui de l'appareil mental et celui des comportements. Les sujets limits dans leurs aptitudes penser (sujets mal mentaliss) n'ont d'autres recours que l'action dans les comportements (boire, fumer...). Lorsque la disponibilit conjugue de l'appareil mental et des systmes de comportement se trouve dpasse, mise en chec par une situation nouvelle, c'est l'appareil somatique qui rpond. Le dpassement des possibilits d'adaptation correspond, en psychosomatique, la notion de traumatisme. L'approche psychosomatique doit idalement se faire avant la vieillesse, pour avoir une meilleure chance de prvenir les accidents somatiques frquents cet ge. Mais le patient psychosomatique jeune ou g n'est en gnral pas conscient de ses difficults psychologiques qu'il traite par la dngation. Il est donc souvent difficile orienter vers des psychiatres psychosomaticiens.
CLINIQUE ET PRATIQUE
La pratique psychosomatique se fait chez un psychiatre psychosomaticien libral ou hospitalier : on m'a envoy vous voir parce que j'ai de l'asthme . Le psychosomaticien est par essence un mdecin qui a effectu une psychanalyse. C'est gnralement un psychiatre, mais tout mdecin peut faire ce choix d'approche thrapeutique. L'investigation psychosomatique est extemporane et elle tient compte du double aspect, psychique et somatique, de l'conomie du patient. L'investigateur doit tre particulirement attentif, dans les premires minutes de l'entretien, l'habitus, aux vtements, aux mimiques, aux mouvements, aux postures et, bien sr, aux premires paroles du patient. Il faut viter d'abord de parler et surtout d'interroger. Il faut encourager la parole. Il faut se laisser aller pendant un temps au rythme du patient. Mais une attitude systmatiquement muette peut tre aussi nuisible.
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Guide pratique de psychogriatrie Les flous, les silences, les insuffisances, les inadquations et adaptations de divers ordres reproduisent toujours l'aspect d'une confrontation antrieure du sujet des situations fondamentales ou occasionnelles de sa vie qu'il importera de dcouvrir.
Les questions que doit se poser le psychosomaticien sont les suivantes :

Comment le patient est-il organis mentalement ? Comment a-t-il fonctionn et fonctionne-t-il ordinairement et moins ordinairement dans sa vie intime et relationnelle ? Comment est-il devenu somatiquement malade ? Quels changements sont intervenus en mme temps ou prcdemment dans sa vie intime et relationnelle ? quelles rfrences de sa vie antrieure (enfance) les volutions des pathologies somatiques passes, rcentes ou actuelles, peuvent-elles renvoyer ? Pourquoi ce type ou ces types de maladies somatiques chez ce sujet ? Mais la plupart des patients ne sont pas en mesure de rpondre de telles questions. Ils ne livreront ces rponses qu'aprs un ou plusieurs entretiens. L'investigateur va considrer la faon de parler du patient et son expression corporelle. Il doit mettre jour des traumatismes qui ont t l'origine des maladies somatiques. Il doit rechercher tous les antcdents rcents et plus anciens de la petite enfance l'ge adulte, autant d'ordre somatique que les vnements familiaux.
PSYCHOTHRAPIE
Les psychothrapies psychosomatiques sont institues pour aider les sujets tablir ou rtablir le meilleur fonctionnement possible de leur psychisme. Pour des malades somatiques, elles s'effectuent gnralement au rythme d'une fois par semaine et la sance est d'une dure de 45 minutes.
La relaxation
Avant une approche verbale, une priode en relaxation thrapeutique est souvent utile lorsque la personne est en grande difficult de verbalisation. La relaxation permet d'aborder le patient travers son corps. La majeure partie des techniques sont drives du training autogne de Schultz, qui tente d'obtenir un tat d'auto-hypnose volontaire. Le thrapeute suggre au patient des sensations de pesanteur, de chaleur, puis des consignes relatives aux battements du coeur, au contrle des mouvements respiratoires, la chaleur pigastrique et la fracheur du front.
La prise de parole
Le traitement psychosomatique doit permettre une reprise de l'activit fantasmatique. Peu de personnes ges sont disposes envisager une telle dmarche, car elles en sont le plus souvent mal informes. Le mdecin gnraliste peut avoir beaucoup de difficults orienter ses patients psychosomatiques gs vers un psychosomaticien. Dans ce sens, son coute est une alternative rationnelle, logique et indispensable, qui demande cependant du temps et qui n'est donc pas facilement ralisable. Idalement, entre le mdecin et son patient g doit s'tablir un dialogue, une relation qui dbouche dj sur un effet psychothrapique. .166
Psychosomatique et personnes ges (considrations pratiques)
AFFECTIONS POUVANT TRE CONSIDRES COMME PSYCHOSOMATIQUES

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Le cur est un organe silencieux. Il devient perceptible de faon dsagrable lorsque son rythme s'acclre ou ralentit. L'infarctus du myocarde et l'hypertension artrielle font partie des maladies psychosomatiques majeures.
MALADIES RESPIRATOIRES
L'asthme, les bronchites et les rhinites allergiques ont t dcrites comme des affections psychosomatiques.
MALADIES DIGESTIVES
Elles constituent les troubles psychosomatiques les plus frquents dans une clientle de mdecine gnrale. Les troubles fonctionnels (rversibles ou peu volutifs) comprennent notamment les dysphagies, la constipation, la diarrhe, les colites spasmodiques. L'ulcre gastrique et duodnal, la maladie de Crohn, la rectocolite ulcro-hmorragique y reprsentent les affections moins rversibles, plus volutives.
MALADIES DERMATOLOGIQUES
Prurit et urticaire sont les plus rversibles ou peu volutifs, tandis que l'eczma et le psoriasis sont plus volutifs.
MALADIES NEUROLOGIQUES
Cphales, migraines, sclrose en plaques.
MALADIES ENDOCRINIENNES
Hyperthyrodie et diabte insulino dpendant.
-
PSYCHOSOMATIQUE ET PERSONNES GES

la diminution progressive des capacits physiques, s'ajoutent souvent des traumatismes psychologiques et sociaux qui peuvent amener une dsorganisation somatique progressive parfois irrversible. Les troubles fonctionnels intestinaux sont frquents. Le syndrome de glissement constitue un trouble spcifique de la personne ge, caractris par une rgression comportementale et psychosomatique irrversible conduisant la mort. La personne ge refuse de boire, de manger et de communiquer.
167.
Guide pratique de psychogriatrie Ce syndrome s'apparente la dsorganisation mentale progressive dcrite par les psychosomaticiens. L'histoire de ce trouble s'individualise en deux priodes : un dbut aprs une affection somatique stabilise ou gurie, suivi d'un intervalle libre o le patient semble aller mieux, puis l'apparition de cette affection secondaire le plus souvent ltale. La dmence peut galement tre apprhende comme tant une affection psychosomatique, survenant chez une personne prsentant une fragilit lie son ge, face ses motions et un appauvrissement de son fonctionnement mental.

1 Analyse smiologique et hypothse diagnostique : Un cortge d'lments sont contributifs au diagnostic de somatisations fonctionnelles ou conversionnelles : les symptmes : douleur chronique, plaintes somatiques rptes, sensations vertigineuses, phobie rcente de l'espace, errance mdicale et mise en chec du mdecin, absence de lsions neurologiques ; les antcdents : migraines, cystalgies urines claires ; l'existence d'un vnement de vie ancien : hospitalisation longue l'ge d'un an avec sparation de la mre ; l'existence d'un vnement de vie rcent : rupture amoureuse conjugale ; les traits de personnalit : rigide, hyperactive, belle indiffrence , ambivalence l'gard de la fille. 2 Mcanismes psychopathologiques en jeu : rgression par mentalisation incertaine probablement lie une perturbation prcoce des interactions mre-enfant ; ainsi l'hospitalisation 1 an peut tre considre comme un traumatisme dsorganisateur primaire et la rupture conjugale comme un traumatisme dsorganisateur secondaire ractualisant le premier. dni de la souffrance psychique. Le traitement prconis associera un antidpresseur et une prise en charge psychothrapique de type relaxation psychothrapique.
-168
1 I Psychothrapies
La psychothrapie est possible chez le sujet g. Elle n'est pas obligatoirement le fait de spcialistes. Le mdecin gnraliste motiv peut tout fait s'engager dans une psychothrapie interpersonnelle de soutien. Et ce, d'autant plus qu'il y a une multitude de situations o elle est indique.
CAS CLINIQUE
Jeanne C, 70 ans souffre depuis plusieurs annes d'un sentiment de solitude et d'incomprhension ; elle a toujours t assez rigide, doutant beaucoup d'elle, trs scrupuleuse, peu bavarde et dans l'incapacit de se laisser aller. Souvent, elle tait prise de panique dans les situations o elle n'avait pas la matrise. Elle ressasse souvent toute seule les souvenirs de sa vie malheureuse. Depuis quelques mois elle se sent de plus en plus tendue, a mal au dos, la tte, au ventre... Elle a consult de nombreux mdecins, mais la plupart des remdes sont efficaces deux ou trois jours puis les douleurs repartent. Elle dort mal... Questions d'auto-valuation 1 Quel type de psychothrapie peut-on lui proposer de manire privilgie ? 2 Citer trois caractristiques de la relaxation psychothrapique. Voir rponses en fin de chapitre.
MOYENS ET BUTS DES PSYCHOTHRAPIES

Il s'agit de techniques permettant d'amliorer les difficults psychologiques des personnes ges sans l'aide de mdicaments. La psychothrapie comporte un dispositif, une indication et un objectif spcifiques. Elle n'obit pas des principes et des mcanismes diffrents de ceux de l'ge adulte. Elle rpond gnralement un travail spcifique conduit par un psychiatre ou un psychologue dans le but d'obtenir un changement par rapport un tat antrieur. Mais la psychothrapie n'est pas rserve au spcialiste et tout soignant peut intervenir
dans une relation psychothrapique de soutien.

l'heure actuelle, la plupart des patients gs arrivent en psychothrapie orthodoxe par le relais d'un mdecin gnraliste, d'une quipe de secteur psychiatrique ou d'un service social. L'objectif de cette prise en charge est pour l'individu de s'adapter, de matriser et de rsoudre ses difficults par l'intermdiaire de la parole, ou par une prise en charge corporelle (relaxation).
169
Guide pratique de psychogriatrie La psychothrapie est indique lorsque la personne vieillissante n'est plus capable de s'adapter, de matriser et de rsoudre ses conflits dans l'tape volutive que reprsente la vieillesse. Elle doit permettre de mieux la tolrer. La psychothrapie considre le symptme comme l'expression d'un conflit inconscient qui ne se livre encore que sous cette seule forme. La russite du projet psychothrapique dpend beaucoup de l'accueil initial et du travail de la personne ou de l'quipe assurant son orientation. La prcoute psychothrapique doit tre capable d'anticiper un fonctionnement fait d'ouverture sur l'imaginaire, de symbolisation des affects et de tolrance la frustration, cet ensemble crant le point d'appui pour le travail psychothrapique. Il existe diffrents types de prise en charge psychothrapique raliss de faon individuelle ou en groupe qui amnent bien souvent repenser l'ensemble des soins dispenss aux personnes ges et les restaurer dans un statut affectif, social et familial. On distingue classiquement l'action et l'acte psychothrapique. L'action psychothrapique rsulte de la dcouverte par les soignants du rle pathogne ou tayant de l'environnement de leurs patients et de la valeur stimulante et protectrice des soins institutionnels. Elle inclut la psychothrapie de soutien individuel et ses variantes que sont la guidance conjugale et familiale. L'acte de psychothrapie dsigne les traitements entrepris selon une technique et un cadre codifis : la cure analytique, la psychothrapie en face face, les psychothrapies de groupe et les thrapies familiales ou de couple.
INDICATION D'UNE PSYCHOTHRAPIE ET PARTICULARITS CHEZ LE SUJET G

L'indication repose sur un diagnostic en termes de structure et de possibilits volutives. Elle doit galement apprcier la motivation du patient, c'est--dire sa souffrance et son intrt pour ses penses et sa vie psychique dans son ensemble. Elle doit aussi apprcier les ressources intellectuelles, le degr de nvrotisation, la capacit de s'couter parler et de penser. Dans ce sens, il est parfois ncessaire que pralablement soit veille chez le sujet g son intriorit et sa qualit d'tre, possdant une vie psychique autonome. L'entretien prliminaire suscite la libre association du sujet g. Cela veut dire que le patient verbalise ce qui lui passe par la tte.
Les critres de l'indication reposent sur :

la qualit de la vie relationnelle, qui permet d'apprcier : les fonctions du Moi, la
balance des statuts narcissiques et objectaux, le statut de la ralit ;
les symptmes et les mises en acte, qui renseignent sur la rpartition des dfenses
entre le niveau mental, comportemental et somatique ;
les rves et les capacits de manipulation fantasmatique, qui sont des indicateurs de
la valeur fonctionnelle de l'activit reprsentative du prconscient.
Le choix du cadre dcoule de cette valuation :

verbal ou corporel ; face--face ; cte cte ; plus rarement allong. 170
Psychothrapies Les rencontres, surtout les premires, permettent au sujet g de dployer ses possibilits associatives, mais elles engagent aussi d'emble les deux partenaires dans des interactions fantasmatiques exploitant le rapport d'ge.
PSYCHOTHRAPIES INDIVIDUELLES
PSYCHOTHRAPIE PSYCHANALYTIQUE ET CURE TYPE
Indications et buts
Elle est en gnral rserve aux troubles nvrotiques de la personnalit (proccupations conscientes, angoisses), mais les pathologies narcissiques sont une indication de plus en plus frquente. La cure psychanalytique ncessite une formation et des connaissances thoriques spcifiques. Elle consiste en l'exploration et le changement d'un fonctionnement psychique singulier et vise renforcer le Moi du patient afin que celui-ci affronte les tensions auxquelles il est soumis. L'analyse permet de comprendre les aspects le plus souvent inconscients du psychisme. Elle s'adresse un remaniement de l'attitude du patient face ses difficults actuelles, en faisant rfrence aux liens inconscients entre sa vie prsente et ses difficults anciennes insuffisamment labores. Les effets attendus sont variables : apaisement de l'angoisse, attnuation ou disparition d'un symptme, acceptation des bnfices de la dpendance, renforcement de l'estime de soi, relance des investissements objectaux, dveloppement des activits sublimatoires.
La conduite de la thrapie analytique

Elle se fonde sur des rgles d'change prcises qui en constituent le cadre. Mme avec le sujet g, le transfert et le contre-transfert sont la fois le moteur et le matriau de base de toute thrapie analytique. Le cadre en face face est prfrable la position allonge pour une meilleure contention de l'rotisation et des affects violents (transfert) en partie lis la jeunesse du thrapeute. Le contre-transfert est parfois difficile neutraliser. On a parl de parentage thrapeutique. Les traumatismes prcoces du registre de la sparation ou de l'abandon sont suffisamment frquents chez les patients de cette gnration pour qu'ils nous fassent revivre avec eux une dpression ou un traumatisme prcoce, dont la thrapie leur donne pour la premire fois la possibilit de se saisir par la parole et la pense. Les rgles de l'association libre du patient et de la neutralit bienveillante du thrapeute sont de mise avec le sujet g. Le travail psychothrapique ne doit pas mettre l'cart les symptmes et les plaintes corporels frquents qui peuvent demander une rponse mdicale. Il faut inviter le sujet g en parler ( nous pouvons chercher ensemble s'il y a aussi autre chose qu'un problme psychique ). C'est au moins une sance hebdomadaire d'une dure d'environ 45 minutes (alors que le minimum chez l'adulte est de trois sances par semaine). 171

La cure type est donc exceptionnelle chez le sujet g en dehors des personnes qui ont dj eu l'exprience de l'analyse. Pour la personne ge, certains envisagent qu'elle soit cadre son domicile, dans sa chambre en maison de retraite ou son lit d'hpital, de manire pisodique ou durable. L'implication d'un tiers dans l'accompagnement au cabinet ou la structure de soin est accepte, mais doit tre pralablement et clairement voque. Il faut essayer de prvoir suffisamment longtemps l'avance la priode envisage pour la fin du traitement, afin d'en parler et d'imaginer l'aprs. La psychothrapie psychanalytique assouplit donc les rgles et travaille en cte cte ou en face face. Le thrapeute peut tre stimulant.
PSYCHOTHRAPIE BRVE
Elle engage le thrapeute et le patient travailler sur un nombre de sances fix l'avance. Elle se centre sur un symptme ou une difficult dtermine.
Elle est indique surtout dans la dpression. PSYCHOTHRAPIE DE SOUTIEN ET D'ACCOMPAGNEMENT

La psychothrapie de soutien s'accommode d'une certaine souplesse : patient et thrapeute sont libres d'espacer les sances. Elle ne rpond pas des techniques spcifiques, mais repose sur une rassurance et des encouragements. Elle permet souvent d'accompagner les patients en difficult qui manquent de confiance en eux pour affronter des obstacles de la vie. Son objectif est de restaurer la vie relationnelle et l'estime de soi en offrant au patient une attitude respectueuse, disponible et valorisante. Le soutien passe aussi par l'coute patiente et comprhensive de la plainte et de la souffrance. Ce type d'accompagnement s'adresse : aux sujets chez qui la rencontre ne mobilise aucune demande spcifique ; aux personnalits mal structures pour lesquelles un investissement plus important mobiliserait des angoisses insupportables ; certaines personnes ges au dcours d'un pisode confusionnel ou d'un accident somatique, qui ont connu une rduction ou une dformation de leur vie mentale ; le thrapeute y jouant alors la fonction de Moi auxiliaire en relanant le patient aprs chaque dfaillance.
GESTALT-THRAPIE
L'objectif de cette thrapie est de restituer au patient son unit par le refus d'une rupture entre le corps et l'esprit. Elle repose sur une prise de conscience actuelle du prsent permettant au patient de livrer ses affects, ses motions et ses frustrations pour qu'il se rende compte de son fonctionnement. Elle insiste sur une prise de conscience des phnomnes vcus dans la situation (que ressentez-vous en ce moment ?). Elle est notamment indique dans les conduites addictives et chez les sujets gs avec des personnalits vitantes, dpendantes, histrioniques, border-lines ou paranoaques. 172
Psychothrapies
PSYCHOTHRAPIE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE

Il s'agit d'une approche directive, active, structure et limite dans le temps. Elle a pour but une modification du comportement pathologique en une conduite adapte. Elle ne prend pas en compte la force de la psych ni celle de l'inconscient, mais essaie d'aider le patient faire face aux difficults concrtes qu'il rencontre dans sa vie quotidienne. Elle correspond une technique prcise, notamment au moyen de ralisation de tches ou d'activits. Les techniques cognitives permettent l'individu une prise de conscience des difficults qu'il peut avoir avec les vnements de son existence. Elle est indique dans les troubles nvrotiques. Les mthodes comportementales sont galement indiques dans l'alcoolisme et dans d'autres addictions. Elles consistent pour l'individu apprendre des alternatives de telles conduites.
PSYCHOTHRAPIES DE GROUPE
Il en existe trois modles thoriques : systmique, psychanalytique ou gestaltiste. Elle se pratique surtout en institution (hpital de jour). Le rythme est hebdomadaire. L'objectif est de parler ou de pratiquer une activit. Les animateurs interviennent pour enrichir la communication verbale par la reformulation et la relance. Certains contenus peuvent tre interprts. Les groupes de parole encouragent l'expression individuelle en faisant rfrence aux penses et aux affects du groupe. La prise en charge en groupe permet le traitement de troubles psychologiques par l'intermdiaire de l'intervention de groupe en s'inspirant de technique psychanalytique, behavioriste ou de mthodes d'encouragement vers des attitudes plus positives. Un des objectifs de cette prise en charge est d'attnuer ou de faire disparatre les insuffisances et les incapacits lies l'avance en ge. Par l'intermdiaire d'une information et d'une guidance, ils soulagent la culpabilit et tayent le narcissisme des participants par le jeu des identifications. En fonction d'un type de groupe, il peut exister des critres d'inclusion comme la capacit de communication, le degr de vulnrabilit motionnelle et l'acceptation de l'interaction avec autrui. Le fonctionnement dpend essentiellement d'interactions avec les diffrents membres du groupe dans le but d'offrir un rseau de soutien social important pour des personnes ges vivant isoles. La prise en charge par un groupe ncessite qu'entre les sances des relations soient maintenues. Les groupes peuvent se centrer sur une activit (criture, lecture, rcit de vie...). Il est aussi possible d'envisager des groupes de familles ou de conjoints de patients dments.
PSYCHODRAME ANALYTIQUE
Avec les personnes ges, il s'agit principalement de remettre en scne un souvenir ou un rve qui renvoie une scne de l'enfance. L'expression corporelle, la communication des affects et le soutien de la r-intrication pulsionnelle en font une bonne indication pour les sujets qui ont besoin d'un tayage
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Guide pratique de psychogriatrie extrieur scurisant et qui ne peuvent pas supporter en individuel la reviviscence de scnes traumatiques.
ACTION PSYCHOTHRAPIQUE INSTITUTIONNELLE

C'est une forme de soutien qui s'tablit au sein de l'institution permettant des relations troites entre le personnel soignant et la personne ge malade. Elle se pratique sous forme de runions soignants-soigns, de sociothrapie qui vise amliorer le rseau relationnel de la personne ge et sa capacit se maintenir dans une vie sociale. L'ergothrapie peut y participer en plaant le sujet g dans des activits concrtes afin de recrer au sein de l'institution des situations la motivant en sortir. Cette prise en charge se poursuit souvent en dehors des murs de l'institution grce un travail de secteur ralis par du personnel soignant se rendant au domicile des patients pour apprcier notamment les conditions de vie et pour pouvoir complter le travail dbut l'hpital (poursuite d'entretiens familiaux, apprciation du degr d'autonomie, du comportement).
THRAPIES CORPORELLES
Le but est de rconcilier le sujet g avec son corps, mais aussi de ne pas se centrer essentiellement sur le corps qui est souvent au-devant de la scne en ngligeant l'imaginaire et le symbolique.
TECHNIQUES SIMPLES
Les massages relaxants, o le tact et l'audition constituent les supports relationnels essentiels, sont par exemple utiliss en institution et en hpital de jour pour soulager l'anxit des sujets (dments ou non).
RELAXATION PSYCHOTHRAPIQUE
Elle drive du yoga, de la mthode Cou, de la technique de Schultz et peut dans certains cas s'inspirer de l'approche analytique. La ralisation de la cure doit se faire par un psychothrapeute form la relaxation. La relaxation consiste en un abord corporel des difficults psychologiques. Selon Schultz, il s'agit d'une autoconcentration dcontractive. C'est une rgression accompagne dans la dcouverte du corps propre et la reconnaissance du plaisir-dplaisir. Elle entrane des tats modifis de conscience comme l'tat autogne , par l'intermdiaire desquels se ralisent les processus de changement. Elle se pratique soit en individuel, soit en petit groupe. Les indications peuvent recouvrir l'ensemble des difficults psychologiques de la personne ge. Nanmoins, l'tat dpressif, l'anxit et la douleur sont trois indications prfrentielles. Les douleurs du sujet g sont souvent lies des intrications entre lsions organiques et somatiques d'une douleur morale. La relaxation va permettre au sujet de redcouvrir son corps en retrouvant des cnesthsies agrables et en permettant la rcupration d'un bon objet scurisant qui va protger contre des traumatismes ultrieurs. La relaxation, par sa fonction auto.174
Psychothrapies calmante, est une thrapeutique anxiolytique permettant au bout de quelques mois une mise distance des situations, des conflits, des penses qui taient anxiognes. Elle peut galement tre indique dans les troubles du sommeil, les tats d'agitation
et les difficults de concentration et de mmorisation.

Cette psychothrapie permet, pour la personne ge, une coute plus riche de ce qu'elle est et de ce qu'elle devient, ce qui lui permet de mieux supporter la solitude en retrouvant plus de joie de vivre. Elle facilite le travail de renoncement ce qui s'loigne, se modifie ou disparat et permet un peu plus de plaisir de vie pour ne pas mal vieillir. Selon la personnalit, elle peut rester strictement corporelle ou largie l'interprtation.
PSYCHOMOTRICIT
Elle commence par une valuation de la qualit de l'investissement du corps et de la capacit prouver des motions. Les expriences programmes restaurent le fonctionnement et la reprsentation du corps. Elle est indique devant les dtriorations dbutantes.
HYPNOSE
Elle correspond un tat de sommeil incomplet acquis par la suggestion d'un thrapeute permettant l'abaissement du niveau de conscience et des rsistances du surmoi. Elle est efficace travers l'instauration d'un tat modifi de conscience, l'tat hypnode. C'est une technique pouvant servir de supplment efficace dans l'application de mthodes thrapeutiques diverses.
Les indications
Elle permet de traiter des symptmes de conversion hystrique (torticolis, migraines, ccit, paralysie), des manifestations anxieuses, des pathologies psychosomatiques (thrapeutique d'appoint de l'asthme, de la maladie de Crohn, de la rectocolite hmorragique), des dpendances toxicomaniaques (psychotropes) et des troubles douloureux (cancers, douleur chronique). Les contre-indications sont les tats psychotiques, les dmences et les troubles graves de la personnalit comme la psychopathie.
La pratique
L'hypnose se pratique dans un lieu calme et se droule en quatre phases : induction, manoeuvres, phases de suggestion thrapeutique et rveil. La suggestion consiste en une ou plusieurs formules brves dont le sens implique clairement la disparition du symptme.
THRAPIES DE LA FAMILLE
Elles correspondent une prise en considration des difficults familiales, car la famille est souvent amene assumer la majorit des problmes poss par leur sujet g.
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Guide pratique de psychogriatrie Elles tendent en modifier les interactions afin de crer parfois des conditions favorables pour permettre au sujet g l'accs un travail individuel. La collaboration avec la famille est importante pour viter des ruptures affectives lors d'hospitalisation ou de placement et pour comprendre ce qui se passe, ce que chacun attend, redoute ou ne tolre plus afin de diminuer les risques de dcompensations. Cette prise en charge doit permettre d'apporter des explications, de redfinir des symptmes et de donner une signification non apprcie jusque-l. Les entretiens familiaux prennent en compte l'ensemble des dimensions du vieillissement afin d'viter des dcompensations pour le sujet g et pour son entourage.
THRAPIE DU COUPLE
L'avance en ge ne protge pas non plus des difficults tardives de couple qui doivent souvent tre prises en compte et ddramatises. La thrapie de couple doit permettre une description du mode de fonctionnement du couple pour essayer de comprendre ce qu'il est et de suggrer des attitudes diffrentes et argumentes. Il s'agit alors le plus souvent d'une guidance.
PSYCHOTHRAPIE DES SUJETS DMENTS La souffrance du sujet dment

La psychothrapie se fonde sur la certitude que le patient dment conserve une vie psychique. Elle demande qu'il existe encore une certaine capacit de communication verbale ou affective. Dans toutes les formes de dmences jusque dans les formes svres, une thrapie par la communication reste donc importante. Le strict face--face est rserv la dmence dbutante. un stade plus avanc, le thrapeute a la fonction de Moi auxiliaire, de tmoin de l'existence qui se dfait, de mmoire de l'identit. Les diffrentes psychothrapies s'adressent toutes aux difficults tre malade et vivre avec des personnes ges dmentes. Elles prennent en compte la dimension de souffrance du sujet atteint d'une affection pour l'instant irrversible. En effet, la personne dmente est affecte dans sa pense, ses paroles, son sentiment d'tre, ses affects et dans ses relations avec elle-mme et les autres.
Les buts et les moyens de la psychothrapie

Les diffrentes techniques psychothrapiques vont s'articuler autour de la notion de soin psychique par la psych et pour la psych. Elles vont permettre une relance de la pense, une restitution subjective et une reliaison de l'affect, une rparation narcissique, un maintien de la relation d'objet, en vue d'un meilleur confort de vie et de la sauvegarde d'une autonomie. Les soignants disposent d'un large ventail de techniques agissant sur le registre instrumental ou l'conomie somatopsychique : techniques cognitivo-comportementales ; thrapies mdiatises (musicothrapie, ergothrapie, expression plastique) ; approche corporelle (psychomotricit, chant, danse, gymnastique).
-176
Psychothrapies Les entretiens familiaux et de couple sont galement ncessaires. La psychothrapie des sujets dments est encore une voie de recherche.
CONCLUSION
Les personnes ges ne peuvent obtenir que des bnfices des psychothrapies individuelles ou de groupe dans le but d'amliorer leurs dysfonctionnements psychologiques. L'exprience clinique montre en effet que le sujet g n'est ni rigide, ni rsistant de telles approches, mme si au dpart elles ont pu tre conues pour des sujets plus jeunes. Les diffrentes techniques proposes ont le mrite d'attirer l'attention sur la ncessit d'une meilleure comprhension de l'tape volutive qu'est la vieillesse.

1 Face ce tableau de nvrose avec somatisations anxieuses, errance mdicale, difficults de verbalisation, la relaxation psychothrapique de type training autogne de Schultz peut tre une bonne indication. 2 Les trois caractristiques de la relaxation psychothrapique : La relaxation consiste en un abord corporel des difficults psychologiques. Elle entrane des tats modifis de conscience (EMC) comme l'tat autogne , par l'intermdiaire desquels se ralisent les processus de changement. Elle se pratique soit en individuel, soit en petit groupe.
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Psychotropes spcificits d'utilisation
Le bon usage des psychotropes chez le sujet g obit des rgles prcises. Une bonne pratique mdicale est de diminuer la prescription des benzodiazpines au profit d'autres traitements comme les antidpresseurs notamment. Les neuroleptiques, et maintenant les antipsychotiques ne doivent tre utiliss que dans des indications prcises.
CAS CLINIQUE
Monsieur Yves V, 80 ans se plaint d'insomnie, de perte d'apptit, d'une perte d'intrt pour la pche, son loisir habituel. Il a perdu 6 kg en trois mois avec un bilan tiologique tout fait normal. Il passerait sa journe au lit s'il s'coutait car il se sent fatigu. Plusieurs fois dans la journe, il sent son ventre se nouer et le coeur qui serre . Parfois il se dit que la mort serait une solution. Il ne peut plus se supporter, lui habituellement si actif, voire parfois impulsif. Dans ces antcdents, on note un adnome de la prostate non opr.
Questions d'auto-valuation 1 Quel est votre diagnostic et quelle catgorie de psychotrope doit tre la base de son traitement ? 2 Si vous deviez lui en prescrire, quel antidpresseur choisiriez-vous entre les deux suivants : fluoxtine (Prozac) et mirtazapine (Norset) ? Voir rponses en fin de chapitre.
GNRALITS UN DIAGNOSTIC PRCIS, AVANT TOUTE PRESCRIPTION

L'utilisation des psychotropes est dlicate chez la personne ge et dpend de l'tablissement d'un diagnostic psychiatrique prcis qui n'est pas toujours vident du fait du caractre souvent atypique des manifestations cliniques dans le grand ge. En effet, les difficults psychologiques ne sont pas toujours verbalises et s'expriment souvent par des troubles cognitifs, des modifications comportementales et empruntent parfois un registre somatique.
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UNE RELATION DE QUALIT AVEC LA PERSONNE SOIGNE

La prescription mdicamenteuse s'intgre dans une prise en charge globale de l'individu, notamment somatique et sociale. La relation mdecin-malade, autour de la rdaction d'une ordonnance, est d'une grande importance dans un suivi ambulatoire ou dans un suivi en hospitalisation, d'autant plus qu'il existe un trouble psychiatrique grave, un risque suicidaire, un isolement important ou une dcompensation somatique.
DE MULTIPLES PRCAUTIONS D'EMPLOI CHEZ LE SUJET G

Il existe un large ventail de molcules la disposition du prescripteur. La svrit des effets indsirables possibles plus importante que chez l'adulte jeune est l'une des difficults majeures de prescription chez la personne ge. En effet, dose gale, le taux plasmatique des mdicaments est augment par une rduction du mtabolisme et de l'limination du produit. La demi-vie plasmatique mdicamenteuse est augmente et, lors d'administrations rptes, il existe un risque d'accumulation du produit. Nanmoins, la tolrance est variable d'une personne ge l'autre. Un examen clinique, suivi parfois de quelques examens complmentaires, est indispensable avant chaque prescription, qui doit tre strictement adapte au patient. Avant une prescription, il va gnralement falloir valuer l'tat cardiaque (insuffisance cardiaque, trouble du rythme et de la conduction), l'tat oculaire (glaucome, hypertension oculaire), l'tat prostatique chez l'homme (adnome), l'tat hpatique (insuffisance hpato-cellulaire), l'tat crbral (fonctions cognitives) et s'enqurir des traitements dj pris et des potentielles interactions de ces derniers avec /es psychotropes. Des doses rduites de moiti en dbut de traitement sont recommandes chez le sujet g, surtout aprs 75 ans ; elles seront ensuite augmentes progressivement jusqu' l'obtention de l'effet souhait. Les doses de dpart doivent tre encore plus prudentes aprs 85 ans, ou en cas de mauvais tat gnral ou chez le malade grabataire, ou en cas de dysfonction cardiaque, rnale, hpatique, mtabolique et/ou endocrinienne. Dans la conduite du traitement, il faudra toujours tre trs vigilant sur la possibilit : d'une mauvaise compliance au traitement, plus frquente chez le sujet g, et ce d'autant plus qu'il prend de nombreux mdicaments ; d'une mauvaise absorption mdicamenteuse chez certains sujets gs. Il faut y penser quand, aprs avoir limin une mauvaise compliance au traitement, on constate une inefficacit thrapeutique ou l'absence d'effets secondaires malgr une augmentation de la posologie. On peut s'aider d'une mesure des taux sriques et envisager un traitement par voie IM. Une autre voie prometteuse est la pharmacogntique (on dose certains phnotypes et certains gnotypes en particulier lis aux cytochromes P450).
.180
LES ANTIDPRESSEURS
LES RGLES DE TRAITEMENT

INDICATIONS
Leurs indications sont la dpression, certains troubles anxieux (prvention du trouble panique, trouble anxieux gnralis, obsessionnel-compulsif et trouble phobique), le dlire tardif, le dsordre psychotraumatique. Tout pisode dpressif doit tre trait en raison notamment des risques suicidaires et de dsinvestissement social et familial. Le traitement mdicamenteux n'est qu'un aspect de la prise en charge qui comporte d'autres mesures thrapeutiques (psychothrapie) et sociales.
CHOIX Selon le tableau clinique, il faut choisir une molcule anxiolytique, sdative ou stimulante. Une autre faon d'envisager les choses est de raisonner de faon dimensionnelle en tenant compte des impacts des neuromdiateurs : un dysfonctionnement srotoninergique serait plutt corrl avec une dpression hostile comportant de l'agitation, de l'agressivit, de l'impulsivit et des perturbations du sommeil et de l'apptit ; un dysfonctionnement noradrnergique plutt avec une dpression apathique comportant un ralentissement psychomoteur et une asthnie. Mais bon nombre de dpressions ont une prsentation clinique qui relve d'un dysfonctionnement biergique, voire triaminergique, incluant une hypodopaminergie. Le consensus actuel est de dbuter par un traitement de type inhibiteur spcifique de la recapture de la srotonine (ISRS) ou ventuellement par un inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSN) ou par un inhibiteur slectif de la monoamine oxydase A (RIMA). Les antidpresseurs rcents sont donc mieux tolrs. PSYCHOTROPES ASSOCIS II n'y a pas lieu d'associer systmatiquement en dbut de traitement antidpresseur, un anxiolytique, un hypnotique, un thymorgulateur ou un neuroleptique, ni de prescrire en premire intention plus d'un antidpresseur. Dans les formes anxieuses, il est souvent ncessaire d'associer un anxiolytique. Chez le sujet g dpressif et dlirant, le traitement le mieux adapt est l'association d'un antidpresseur et d'un antipsychotique. En cas de rsistance, un traitement par sismothrapie est indiqu. CONDUITE DU TRAITEMENT
Le traitement doit en gnral tre dbut demi-dose et augment progressivement par paliers tous les deux trois jours en fonction de la tolrance clinique.
181
Guide pratique de psychogriatrie Le maintien du traitement doit se faire pendant 4 6 semaines avant de juger de l'inefficacit et de changer de molcule. Si le changement doit se faire, il est prfrable de prescrire une molcule d'une autre classe. Le traitement de consolidation (lorsqu'il y a rmission des symptmes) est poursuivre classiquement au moins 6 mois en diminuant progressivement par la suite. Chez le sujet g, cette dure est de plus en plus tendue 2 ans. Le traitement de maintenance (lorsqu'il y a rcurrence des pisodes) est envisager sur des annes. Dans les indications autres que la dpression, la posologie doit tre double par rapport la dose antidpressive usuelle.
LES DIFFRENTES CLASSES D'ANTIDPRESSEURS

INHIBITEURS SPCIFIQUES DE LA RECAPTURE DE LA SROTONINE (ISRS)
Mode d'action
Ils bloquent de faon slective la recapture de la srotonine. Ils ont une efficacit gale aux imipraminiques. Leur demi-vie est trs variable (minimum 15 heures pour la fluvoxamine et de 7 15
jours pour la fluoxtine). Leurs indications sont les tats dpressifs, mais aussi pour certains les troubles obsessionnels-compulsifs (Prozac, Droxat, Zoloft) et la prvention du trouble panique (Droxat, Sropram). Effets indsirables et prcautions d'emploi Ils n'ont pas d'effet anticholinergique. Les effets indsirables les plus frquents sont des troubles digestifs (nauses), des
vertiges, des cphales, des ruptions cutanes, une nervosit ou une somnolence, des troubles sexuels, et parfois des hpatites, une hyponatrmie et des troubles extrapyramidaux. Le risque de syndrome srotoninergique est rare mais connatre (agitation, confusion, myoclonies, tremblements, rigidit musculaire, hypertension, hyperthermie). Ils ont tous un mtabolisme hpatique. Le citalopram, la fluoxtine et la sertraline produisent des mtabolites actifs. Leur limination est principalement urinaire, mais galement fcale. En cas d'insuffisance hpatique, la posologie des ISRS doit tre diminue chez l'insuffisant hpatique car la demi-vie est allonge. Chez les insuffisants rnaux, les ISRS ont peu d'effets nfastes. La surveillance clinique et biologique permet d'adapter les doses et de diminuer ventuellement le traitement. Le risque majeur chez le sujet g est celui d'un surdosage (risque d'hyponatrmie). L'association aux IMAO et aux triptans (Imigrane...) est contre-indique car il y a un risque de syndrome srotoninergique (hyperthermie, HTA, confusion, myoclonies, sueurs, diarrhe...). Les doses prescrites sont en gnral quivalentes celles prescrites chez l'adulte. Les patients pileptiques mritent une attention particulire comportant une surveillance clinique et lectrique. Les personnes bnficiant de traitements anticoagulants oraux ou de mdicaments agissant sur la fonction plaquettaire doivent tre surveilles en raison des risques d'augmentation des saignements (sauf avec le Sropram et le Sroplex qui n'interfrent pas avec le cytochrome P450). En cas de glaucome angle ferm, les ISRS sont utiliser avec prudence en raison de rares cas d'aggravation du glaucome. .182
Psychotropes : spcificits d'utilisation INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SROTONINE ET DE LA NORADRNALINE (IRSN)

Le minalcipran (Ixel) et la venlafaxine (Effexor) inhibent la recapture de la srotonine et de la noradrnaline et n'agissent pas sur les rcepteurs histaminiques et cholinergiques. Ils sont aussi efficaces que les imipraminiques. Leur demi-vie est de 5 10 heures justifiant des prises tales. Les effets indsirables les plus frquents sont des vertiges, des nauses, une anxit et une lvation des transaminases. La venlafaxine entrane parfois des hausses tensionnelles systolodiastoliques. Les contre-indications absolues sont, pour la venlafaxine, une hypersensibilit connue et l'association aux IMAO non slectifs. Les contre-indications relatives sont l'adrnaline et la noradrnaline par voie parentrale, la clonidine et apparents et les IMAO slectifs A (moclobmide, toloxatone).
TRICYCLIQUES IMIPRAMINIQUES (IMI-TC) L'imipramine (Tofranil), la clomipramine (Anafranil) et la trimipramine (Surmontil) en

font partie.
Mode d'action
Qu'ils soient bi, tri ou ttracycliques, tous sont anticholinergiques. La posologie efficace est 150 mg qui doit tre atteinte en 2 3 jours chez l'adulte ; 100 mg en 5 6 jours chez le sujet g. Certains sont administrables en IV : Anafranil, Laroxyl, Ludiomil. Leur demi-vie est suprieure 24 heures autorisant une prise unique quotidienne. Leur efficacit est de 70 % dans la dpression svre.
Prcautions d'emploi
Il faut raliser un bilan pralable (ECG, examens portant sur la prostate, l'oeil, ventuellement la thyrode). Les mtabolites sont limins en grande partie par les reins. Les effets indsirables les plus frquents sont : tachycardie, hypotension orthostatique, tremblements, dysarthrie, scheresse de la bouche, constipation, sueurs, rtention d'urine, confusion (surtout chez le sujet g, du fait des effets anticholinergiques), crise comitiale, inversion maniaque de l'humeur. Plusieurs imipraminiques sont anxiolytiques et sdatifs (Surmontil, Quitaxon et Ludiomil). Ils sont indiqus dans les dpressions avec agitation, anxit ou insomnie. D'autres ont une position intermdiaire entre sdation et stimulation (Anafranil,
Prothiaden).
D'autres sont considrs comme psychotoniques et dsinhibiteurs (Tofranil). Ces antidpresseurs ne doivent pas en gnral tre utiliss en premire intention tant donn la plus grande frquence des effets secondaires par rapport aux ISRS, RIMA et IRSN. Leurs contre-indications sont l'hypersensibilit connue cette classe, le glaucome par fermeture de l'angle, les troubles urtro-prostatiques, l'infarctus du myocarde rcent et l'insuffisance cardiaque. Ils ne doivent pas tre associs aux IMAO non slectifs (Niamide, Marsilid,
pratiquement plus utiliss).
183
0 (INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE)

Ils inhibent la dgradation des neuromdiateurs. Les IMAO classiques (comme le Marsilid) sont rarement prescrits chez le sujet g en raison d'un maniement complexe, rserv au spcialiste. Le moclobmide (Moclamine) est un IMAO spcifique, c'est--dire slectif de la MAOA et rversible (demi-vie de 2 heures) qui ne prsente que peu d'effets indsirables en dbut de traitement (nauses, cphales) et ne ncessite pas de prcaution d'emploi particulire. Il est maintenant considr comme un RIMA (inhibiteur rversible de la MAO de type A, donc spcifique). L'association avec un autre antidpresseur srotoninergique est contre-indique du fait d'un risque de syndrome srotoninergique. Il n'y a pas de baisse posologique raliser chez le sujet g. Il est indiqu dans toutes les prsentations dpressives avec ralentissement et/ou apathie, dans la dpression avec troubles cognitifs (effet veillant) et dans le trouble phobique.
AUTRES (NON I 0, NON IMIPRAMINIQUES, ET NON SROTONINERGIQUES SPCIFIQUES)

L'Athymil est noradrnergique. Sa demi-vie est de 17 heures. Plutt sdatif, il peut entraner une somnolence diurne. Il est aussi indiqu comme traitement d'appoint de l'insomnie. Le Norset est noradrnergique et srotoninergique. Il fait partie d'une nouvelle classe d'antidpresseur : NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotoninergic Antidepressant), avec un mcanisme d'action original en tant antagoniste des rcepteurs alpha2 adrnergiques prsynaptiques autologues (favorisant la neurotransmission noradrnergique) et des rcepteurs alpha2 adrnergiques htrologues des terminaisons srotoninergiques (accroissant la neurotransmission srotoninergique). Par ailleurs, il agit de faon lective sur les rcepteurs 5HT1 aussi impliqus dans l'action antidpressive et de manire antagoniste sur les rcepteurs 5HT2 et 5HT3 auxquels on attribue certains effets secondaires, en particulier digestifs. Enfin, il a une faible affinit pour les systmes qui semblent responsables de la survenue de nombreux effets secondaires (en particulier muscariniques, histaminergiques et adrnergiques). Sa demi-vie est de 20 40 heures. Sa rapidit d'action est reconnue. Son action sdative justifie une prescription le soir. Un de ses inconvnients est une prise de poids parfois importante.
LES NEUROLEPTIQUES
LES RGLES DU TRAITEMENT

PROPRITS GNRALES DES NEUROLEPTIQUES
J. Delay et P. Deniker ont individualis cinq critres pour dfinir les neuroleptiques : - cration d'un tat d'indiffrence psychomotrice ; - rduction des symptmes psychotiques aigus et chroniques tels que les hallucinations, les tats dlirants ; - action sur les tats d'agitation et d'agressivit ; - capacit donner des effets secondaires neurologiques extrapyramidaux et neurovgtatifs ; - prdominance d'une action sous-corticale. 184
Il existe beaucoup de rserves sur l'utilisation des neuroleptiques chez la personne ge, principalement dues leur tolrance limite (hypotension, troubles extrapyramidaux, dcompensation d'un adnome prostatique, d'un glaucome, risque de syndrome confusionnel en raison d'effets atropin igues importants) et leur risque d'accumulation tant donn leur longue demi-vie. Les neuroleptiques se prsentent sous forme orale et injectable.
Slection d'antidpresseurs utiliss chez le sujet g Molcule Nom de spcialit SEROPRAM Classe ISRS Formes galniques cp 20 mg gouttes 0,2 mg IV 20 et 40 mg cp 5 et 10 mg cp 20 mg solution 20 mg/ 5 mL Posologie Spcificits
DCI
citalopram*
10 40 mg/j pas d'interfrence avec le cytochrome P450 5 20 mg/j 10 50 mg/j pas de rebond l'arrt
escitalopram fluoxtine*
SEROPLEX PROZAC
ISRS ISRS
fluvoxamine* paroxtine* sertraline* minalcipran venlafaxine miansrine* mirtazapine moclobmide* clomipramine*
FLOeFRAL DEROXAT DIVARIUS ZOLOFT IXEL EFFEXOR ATHYMIL NORSET MOCLAMINE ANAFRANIL
ISRS ISRS ISRS IRSN IRSN
cp 50 et 100 mg 50 300 mg/j cp 20 mg cp 50 mg cp 50 et 100 mg
sdatif, anxiolytique
10 50 mg/j sevrage difficile 50 200 mg/] 50 150 mg/j effet-dose pharmacocintique non modifie avec l'ge
cp 25 et 50 mg, 100 375 mg/j 50 mgLP cp 10, 30 et 60 mg
10 90 mg/j sdatif (somnolence) 15 45 mg/j restaurateur du sommeil prise de poids possible 150 600 mg/j 25 200 mg/j stimulant, veillant, Phobies dosage plasmatique IV
NaSSA RIMA IMI-TC
cp 15 mg cp 150 mg cp 10, 25 et 75 mg amp 25 mg
trimipramine maprotiline
SURMONTIL LUDIOMIL
IMI-TC IMI ttracyclique
cp 25 et 100 mg 25 200 mg sdatif (sommeil) cp 25 et 75 mg Amp 25 mg 25 150 mg/j sdatif (sommeil) IV
* = gnriqu.
185
INDICATIONS
Diffrentes indications sont recenses dans la prescription des neuroleptiques : action antidlirante, antihallucinatoire, antimaniaque, rduction de la confusion et des troubles du comportement.
CLASSIFICATION THRAPEUTIQUE
Elle est la suivante :
mdicaments sdatifs et anxiolytiques : Nozinan, Tercian ; -mdicaments antipsychotiques ayant des effets secondaires extrapyramidaux : Haldol, Moditen ; -possibilit d'action bipolaire de certaines molcules : efficaces sur le retrait,
l'apragmatisme, l'moussement affectif faibles doses et efficaces sur les hallucinations, l'angoisse, le dlire fortes doses (l'amisulpride, Solian, est indique dans les schizophrnies dficitaires la posologie de 100 mg/j et de 800-1 200 mg/j dans les troubles productifs) ; -les nouveaux neuroleptiques atypiques n'ont pas cette bipolarit et sont efficaces aux mmes posologies sur les symptmes positifs et ngatifs.
CONDUITE DU TRAITEMENT
L'usage de ces produits doit se faire des posologies minimales efficaces, en dbutant le traitement dose faible, puis en augmentant progressivement.
La prescription d'un correcteur anticholinergique :

- ne doit pas tre systmatique lors d'un traitement par neuroleptique ; - la posologie d'un tel traitement dpend de l'intensit et de l'anciennet des troubles et se situe entre 1 2 comprims par jour pour la tropatpine (Lepticur) ; - le recours l'association de deux anticholinergiques est contre-indiqu du fait des risques d'effets secondaires atropiniques. Les traitements au long cours des troubles psychotiques doivent habituellement tre poursuivis. Il est parfois possible de rduire les doses en fonction de l'tat clinique d'autant que la productivit symptomatique s'attnue avec l'ge. Les dlires d'apparition tardive, avec ides de prjudice et de perscution sans trouble du cours de la pense et modification de l'humeur, bnficient de l'association antidpresseur et neuroleptique. Le traitement antidpresseur amliore en gnral les ractions comportementales. La suspension du traitement pourra tre tente par la suite. L'objectif de la prise en charge de ce trouble n'est pas forcment de faire disparatre le dlire, mais plutt d'attnuer ses effets dans la mesure o il joue un rle dans les amnagements psychodynamiques du sujet g. Les troubles dlirants aigus chez la personne ge sont domins par les tats confusionnels et doivent faire liminer une affection somatique sous-jacente. Les neuroleptiques utiliss de faon prfrentielle sont les benzamides (tiapride, sulpiride, amisulpride). Le choix du neuroleptique va dpendre des symptmes : - si les symptmes positifs dominent (hallucinations, ides de perscution) : prescription d'une butyrophnone (Halopridol) ; -- si l'agitation prdomine : prfrer un neuroleptique sdatif comme la lvompromazine (Nozinan). Des sdatifs par voie parentrale peuvent tre utiliss. La dose initiale doit tre minime et adapte de faon progressive. Des doses faibles suffisent souvent entraner une amlioration.
-186
Les neuroleptiques retard ont peu de place chez la personne ge. Les neuroleptiques atypiques sont intressants dans la mesure o ils sont efficaces et qu'ils ont moins d'effets secondaires (rispridone, Risperdal, de 0,5 2 mg/j, olanzapine, Zyprexa, de 5 10 mg/j, aripiprazole, Abilify, de 5 10 mg/j). Ces doses
peuvent parfois tre plus importantes. Slection de neuroleptiques et d'antipsychotiques utiliss chez le sujet g Molcule DCI Halopridol Nom de spcialit HALDOL Decanoas cyammazine TERCIAN phnothiazine Classe butyrophnone Formes galniques Posologie Spcificits Dpressogne toutes les 4 semaines
cp 1 et 5 mg 1 10 mg') gouttes 0,5/ 1 000 et 2 % amp 25 mg cp 25 et 100 mg gouttes 4 % cp 25 mg cp 100 et 200 mg cp 100 mg cp 1, 2 et 4 mg sol 1 mg/mL poudre 25, 37.5 et 50 mg cp 5, 7.5 et 10 mg cp 15 mg cp 25 et 100 mg
5 100 mg/j Bonne tolrance anxiolytique 25 50 mg/j sdation 50 300 mg/ Bivalent j Dsinhibiteur faible dose 50 300 mg/ Bonne tolrance 1 1 2 mg/j
zuclopentixol Amisulpride
CLOPIXOL SOLIAN
thioxanthne benzamide AP benzamide AP
tiapride rispridone
TIAPRIDAL RISPERDAL RISPERDAL CONSTA
libration prolonge (15 jours) 5 10 mg/j
olanzapine aripiprazole clozapine
ZYPRD(A ABILIFY LEPOND(
AP AP AP
25 300 mg/ Parkinson j
AP: antipsychotique
TERRAINS RISQUE
Chez des patients pileptiques, le choix d'une butyrophnone ou d'une phnothiazine piprazine est prfrable. En cas d'insuffisance hpatique, les phnothiazines aliphatiques sont contre-indiques alors que les butyrophnones posologie rduite peuvent tre indiques. En cas d'insuffisance rnale, la rduction des posologies est indispensable. Les maladies cardio-vasculaires contre-indiquent l'emploi de neuroleptiques trop hypotenseurs. 187.
Guide pratique de psychogriatrie La prsence d'une maladie de Parkinson ncessite une valuation rigoureuse de l'indication par rapport au risque de syndrome extra-pyramidal. La clozapine semble le meilleur compromis.
EFFETS INDSIRABLES
NEUROLOGIQUES
Il peut s'agir de : dyskinsies et dystonies aigus ; le traitement est soit un anxiolytique (Valium) soit un antiparkinsonien (Lepticur) per os ou intramusculaire ; I'apparition d'un syndrome parkinsonien doit conduire soit une rduction de la posologie soit l'adjonction d'un correcteur antiparkinsonien ; l'apparition d'un syndrome hyperkintique doit conduire changer ou diminuer le traitement ; la prescription de benzodiazpines est possible.
ENDOCRINIENS
La prise de poids et la baisse de l'activit sexuelle sont les effets les plus retrouvs.
-':11:X;#VGTATIFS
L'hypotension et l'hyposialie sont frquentes et ncessitent une surveillance.
HMATOLOGIQUES
Le risque de leucopnie existe avec tous les neuroleptiques.
PSYCHIQUES
On peut observer : I'induction d'une passivit avec inertie, apathie ne pas confondre avec une schizophrnie dficitaire ; I'induction d'un tat dpressif qui serait moins frquent avec les neuroleptiques atypiques ; un risque de syndrome confusionnel, toujours possible avec les molcules les plus a ntichol i nergiq ues. Le syndrome malin est un accident grave qui s'installe en 48 heures avec hyperthermie, sueurs profuses, tachycardie, contractures et rigidit aboutissant un tat comateux. La conduite tenir est l'hospitalisation en urgence vers un service de ranimation. Utilisation des neuroleptiques en urgence Elle est exceptionnelle et ne doit pratiquement pas exister chez le sujet g. Le recours des mdicaments de l'urgence comme le Loxapac, le Barntil, le Droleptan est dconseiller chez le sujet g. 188
Psychotropes spcificits d'utilisation Utilisation des nouveaux antipsychotiques chez le sujet g

On observe dans le traitement des symptmes psychotiques au cours de la maladie d'Alzheimer et des syndromes apparents : une efficacit des antipsychotiques atypiques ; une meilleure tolrance que les neuroleptiques ; un profil de tolrance variable en fonction des molcules ; la plupart des tudes ont t effectues chez des personnes avec des dmences avances ; un risque crbrovasculaire (AVC, AIT) associ aux antipsychotiques atypiques utiliss chez les personnes souffrant de maladie d'Alzheimer. Mais il faut signaler que : dans une tude olanzapine vs placebo, l'incidence plus leve de dcs n'a pas t corrle la dose d'olanzapine ; il est fait mention dans les caractristiques du produit : mise en garde et prcaution d'emploi : l'olanzapine n'est pas indiqu dans le traitement de la dmence avec des troubles psychotiques et/ou du comportement ; son utilisation chez ce groupe spcifique de patients est dconseille ; le bnfice-risque du traitement doit tre rvalu chez ce type de patient qui est dj trait par olanzapine ; ce risque n'est pas exclu pour les autres antipsychotiques (atypiques, neuroleptiques) (afssaps, 4 et 9 mars 2005).
ANXIOLYTIQUES LES RGLES DU TRAITEMENT

Les troubles anxieux sont frquents chez la personne ge. L'anxit et la tristesse ne sont pas toujours pathologiques. La personne ge est soumise plusieurs stress : deuil, dmnagement, retraite, affections somatiques. Il ne faut traiter que lorsque les processus adaptatifs ne peuvent pas se mettre en place. Les benzodiazpines (BZD) reprsentent l'essentiel de cette catgorie de mdicaments. Elles ont un pouvoir anxiolytique, sdatif, anticonvulsivant, myorelaxant et amnsiant. Il existe des molcules demi-vie brve, intermdiaire et longue.
INDICATIONS
Pour l'anxit ractionnelle, l'indication est celle d'une benzodiazpine en cure courte
per os.
Si l'volution est chronique, l'indication d'une prise en charge psychothrapique doit se discuter. La prescription d'un antidpresseur est ncessaire, surtout si l'volution se fait vers un trouble dpressif. Les attaques de panique rpondent en urgence aux benzodiazpines d'absorption rapide.
189.
Guide pratique
de psychogriatrie
Elles sont une thrapeutique d'appoint en cas d'pisode dpressif avec anxit et dans les tats psychotiques aigus comme le dlire alcoolique aigu. Le traitement de l'anxit gnralise est difficile et passe souvent par un abord psychothrapique. Le choix de la molcule dpend souvent des habitudes du prescripteur. Si une benzodiazpine est efficace un moment donn, il est prfrable de represcrire la mme. La dure de prescription doit tre limite 4 8 semaines en diminuant progressivement le traitement pour l'arrter.
EFFETS INDSIRABLES
La sdation, l'amnsie antrograde, les risques de chutes et de fractures, le risque de dpendance et d'addictions ne sont pas ngliger. Afin d'viter des manifestations de sevrage, l'arrt d'un traitement par benzodiazpines doit se faire progressivement en diminuant par quart de dose (ou plus rarement moiti) tous les 10 15 jours.
LES DIFFRENTES CLASSES D'ANXIOLYTIQUES

BENZODIAZPINES
Mtabolisme
Elles sont rapidement absorbes par voie digestive. Les produits demi-vie courte et sans mtabolites actifs ont moins de risque d'accumulation ; ceux mtaboliss par oxydation hpatique ont une limination rduite avec un risque d'accumulation dans l'organisme. L'oxazpam et le lorazpam ne sont pas oxyds au niveau hpatique. De nombreux traitements risquent d'interagir avec les benzodiazpines soit par comptition, soit par inhibition de l'enzyme de dgradation.
Association aux psychotropes

L'association d'une benzodiazpine un neuroleptique ou d'autres psychotropes potentialise son action. Il n'y a pas lieu d'associer deux benzodiazpines car, en plus du risque d'effets secondaires cumuls, les molcules entrent en concurrence au niveau des rcepteurs centraux.
La prescription
Les benzodiazpines restent les produits les plus utiliss malgr les risques de dpendance, de sevrage, de chutes, de confusion mentale, d'aggravation des troubles mnsiques. La connaissance de la demi-vie permet un choix adapt au rythme des troubles. Il est indispensable de dbuter par une seule molcule dose faible et d'augmenter par paliers en fonction de la rponse obtenue.
190
Psychotropes : spcificits d'utilisation ANXIOLYTIQUES NON BENZODIAZPINIQUES

antalgique.
Carbamates (quanil) : ils ont un effet sdatif, anticonvulsivant et faiblement
La buspirone est indique dans le traitement du trouble anxieux gnralis, elle n'induit pas de dpendance, mais possde un dlai d'action long de 15 jours. Les antihistaminiques (hydroxyzine), en dpit d'une efficacit pas toujours bien tablie, n'induisent pas de tolrance, ni de dpendance. Autres : de petites doses d'antidpresseurs sdatifs (miansrine), de petites doses de phnothiazines (cyammazine, lvompromazine).
Slection d'anxiolytiques utiliss chez le sujet g
Molcule DCI
alprazolam* lorazpam* bromazpam* diazpam* chlorazpate dipotassique* buspirone mprobamate* hydroxyzine
*gnriqu.
Nom de spcialit
Classe
Pharmacocintique
intermdiaire courte intermdiaire intermdiaire longue courte courte intermdiaire
Demi-vie
12-15 h 12 h 20 h 35-50 h 40 h 2-11 h 6-16 h 19 h
Posologie journalire
0,5 1 mg en 3 prises 0,5 5 mg en 2 3 prises 1,5 6 mg en plusieurs prises 1 5 mg 5 50 mg 5 30 mg 125 1 200 mg 25 100 mg
Xanax 0,25 et 0,5 benzo Tmesta 1 et 2,5 mg Lexomil 6 mg benzo benzo
Valium 2 et 5 mg benzo Tranxne 5 et 10 mg Buspar 10 mg Equanil 250 et 400 mg Atarax 25 et 100 mg benzo azaspirone carbamate antihistaminique
REMARQUES SUR QUELQUES ANXIOLYTIQUES

L'azaspirone (Buspar) est un anxiolytique non benzodiazpinique qui provoquerait moins d'effets sdatifs que les benzodiazpines, aurait moins d'effets dpresseurs de la fonction respiratoire et ne serait pas responsable de dpendance physique. Les effets indsirables semblent se limiter des nauses, des vomissements et des cphales. Les 13-bloquants et les carbamates sont de moins en moins prescrits en raison de leurs effets secondaires. Les carbamates sont l'origine d'une dpendance physique et psychologique et d'un syndrome de sevrage l'arrt brutal du mdicament. Le chef de file est le mprobamate (quanil) encore souvent utilis en France. Le mode d'action semble comparable celui des benzodiazpines. L'utilisation des carbamates chez le sujet g est potentiellement
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Guide pratique de psychogriatrie dangereuse (risque de dcs par toxicit cardiaque) et semble actuellement justifier le recours une alternative thrapeutique. L'indication est l'anxit chez la personne ge. Les /3-bloquants, prescrits chez le jeune parfois dans les tats d'anxit, sont peu utiliss chez la personne ge. Ils ont une action inhibitrice sur les manifestations neurovgtatives de l'anxit. Le risque iatrogne, accru avec l'ge, doit conduire une utilisation trs prudente. Les antihistaminiques comme l'hydroxyzine (Atarax), moins anxiolytique que les benzodiazpines, sont utilises dans l'anxit du sujet g des doses variant de 25 100 mg/j. Les neuroleptiques sdatifs (Nozinan ou Tercian) peuvent tre prescrits dans cette indication des doses variant de 5 25 mg/j. Il est indispensable d'utiliser des posologies rduites, de rvaluer rgulirement l'utilit de ce traitement et peut-tre de le rserver au milieu hospitalier.
HYPNOTIQUES
LES RGLES DU TRAITEMENT

CONSEILS GNRAUX
Le mdecin doit s'intresser la cause d'un trouble du sommeil, la quantit et la qualit de ce dernier. Il a pour rle de conseiller avant tout une hygine de vie, d'viter les excitants (alcool, tabac, caf, th), d'liminer des troubles spcifiques : apne du sommeil, syndrome des jambes sans repos, affections somatique ou psychiatrique.
LA PRESCRIPTION
Les critres requis pour une bonne prescription chez le sujet g sont de dbuter demi-dose par rapport l'adulte jeune, de permettre une induction et un maintien du sommeil pendant une dure suffisante. On dispose actuellement de nombreuses molcules permettant une sdation facilitant l'induction du sommeil. Les conseils donner propos des hypnotiques sont de les prendre au moment du coucher (spcifier une prise tardive), de les prescrire la dose efficace la plus faible (souvent demi-dose), pendant la dure la plus courte (de trois jours fiNnois).
CmOIX DU PRODUIT
Tous les hypnotiques sont efficaces sur l'induction du sommeil. Le choix dpend essentiellement de la pharmacocintique du produit et des troubles prsents par son patient.
-192
LES DIFFRENTES CLASSES D'HYPNOTIQUES

LES BENZODIAZPINES ET APPARENTS AUX BENZODIAZPINES Limites et alternatives
Ce sont d'excellents hypnotiques d'usage malheureusement souvent excessif. Ces traitements perturbent l'architecture du sommeil en augmentant la dure du stade II et diminuant celle des stades III et IV. Une anxiolyse peut remplacer le somnifre si l'anxit lie l'endormissement est prvalante. L'indication prfrentielle est l'insomnie ractionnelle. La dure de prescription maximale est actuellement de quatre semaines afin de prciser qu'il doit s'agir de traitements prescrits de faon ponctuelle et de diminuer le risque d'accoutumance avec dpendance.
Demi-vie courte ou demi-vie longue ?

Le traitement des troubles du sommeil comprend des apparents d'action courte zolpidem (Stilnox) et des benzodiazpines d'action moyenne (Noctamide, Mogadon). Les hypnotiques prescrits chez l'anxieux peuvent tre des benzodiazpines demi-vie courte s'il existe des troubles de l'endormissement, demi-vie moyenne s'il se produit des rveils nocturnes. Un hypnotique demi-vie courte a un effet se limitant la nuit et a moins de risque d'entraner des troubles de la vigilance la journe. Cependant, les produits demi-vie courte peuvent s'accompagner d'un risque de surdosage si le sujet se rveille et reprend un comprim.
Slection d'hypnotiques utiliss chez le sujet g Molcule DCI zopiclone* Nom de spcialit Imovane 3,75 et 7,5 mg Classe cyclopyrrolone Posologie 0,5 1 Pharmacocintique 3,5 6 h Spcificits Cl:insuffisances respiratoire et hpatique svres, SAS, allergie au produit Cl: idem Cl: idem Cl: idem
zolpidem* acpromtazine mprobamate chlorazpate dipotassique acpromazine acproptazine lomtazpam
Stilnox 10 mg Mpronizine 10 mg Noctran 10 mg
imidazopyridine anti Hl carbamate benzo phnothiazine
0,5 1 0,5 1 0,5 1
1 3,5 h
Noctamide 1 et 2 mg
benzo
0,5 2 mg
10 h
193.
LES ANTIHISTAMINIQUES
Les antihistaminiques comme l'acpromazine prescrits vise hypnotique sont trs sdatifs et ont des proprits anticholinergiques et neuroleptiques. Des risques d'hypotension orthostatique et de syndromes extrapyramidaux sont frquents chez la personne ge.
LES NEUROLEPTIQUES
Les phnothiazines sont des neuroleptiques sdatifs. L'alimmazine (Thralne de 15 50 mg au coucher), la lvompromazine (Nozinan de 5 50 mg), la cyammazine (Tercian de 5 50 mg) sont utiliss dans cette indication dans les cas de rsistance ou de contre-indication des autres hypnotiques. Il est souvent justifi de prescrire un neuroleptique sdatif faible dose entre 5 et 15 gouttes (Thralne, Tercian, Nozinan), plutt que d'augmenter la benzodiazpine, en surveillant le risque des effets secondaires. Les psychotiques gs vont tre plus rcepteurs des neuroleptiques sdatifs qui normaliseront plus facilement le sommeil.
LES AUTRES
Des antidpresseurs sdatifs peuvent tre utiliss dans cette indication, en particulier chez un dpressif insomniaque : mirtazapine (Norset 30 45 mg) ; miansrine (Athymil de 10 30 mg). Comme chez l'adulte jeune, il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques. La dure de prescription est de quatre semaines. Un traitement par hypnotique doit tre rvalu rgulirement afin de ne pas reconduire le mme systmatiquement. Ces traitements sont tous susceptibles d'entraner une baisse de la vigilance, une altration des fonctions mnsiques, des syndromes confusionnels et un risque de chute.
THYMORGULATEURS INDICATIONS
Ils sont indiqus dans le traitement des troubles bipolaires pour permettre d'viter les oscillations de l'humeur dans leur intensit et leur frquence, et dans le traitement
curatif des tats maniaques.
Le trouble bipolaire de type I correspond l'alternance d'accs maniaques francs avec des pisodes dpressifs svres. Le trouble bipolaire de type II est caractris par des pisodes hypomaniaques avec des dpressions majeures. Le trouble bipolaire de type III se caractrise par des virages maniaques survenant sous antidpresseur. Certains patients prsentent des cycles rapides avec au moins quatre pisodes par an de troubles maniaques dpressifs et/ou hypomaniaques. Ils rpondent bien la carbamazpine. Les troubles dpressifs rcurrents sont appels des troubles unipolaires et rpondent moins bien au lithium que les bipolaires.
194
Psychotropes : spcificits d'utilisation La dcision d'instauration d'un thymorgulateur dans un but prventif dpend de la maladie (premier pisode maniaque), des antcdents familiaux de troubles bipolaires (traitement prventif), du degr de comprhension et d'adhsion du patient et de son entourage au traitement. Le traitement curatif des tats d'excitation maniaque et hypomaniaque se fait le plus souvent en hospitalisation en milieu spcialis. Le lithium et la carbamazpine sont indiqus dans le traitement de ces pisodes. Dans les dpressions rsistantes, certains psychiatres utilisent le lithium comme potentialisateur de l'antidpresseur. Dans les tats schizo-affectifs : association de troubles thymiques et schizophrniques.
BILAN PRTHRAPEUTIQUE
Il faut rechercher une insuffisance cardiaque (ECG systmatique) et une pathologie digestive. Un bilan biologique valuera les fonctions rnale et thyrodienne : hmogramme, cratinine (clearance), glycmie, ionogramme sanguin, TSH, bandelette urinaire.
CONDUITE DU TRAITEMENT
Il doit tre instaur progressivement et maintenir une lithimie infrieure celle de l'adulte trait en raison des risques de confusion mentale et de dshydratation. L'utilisation de diurtiques et d'un rgime dsod rend la prescription de lithium difficile. Si la personne ge a des troubles thyrodiens, son bilan thyrodien devra tre surveill tous les trois six mois. Le lithium est le traitement de choix des troubles bipolaires dont le premier accs est maniaque. Dans le trouble avec accs hypomaniaque aprs traitement antidpresseur ou spontan (type 2), le lithium est encore utile. La surveillance biologique du traitement par lithium s'effectue douze heures aprs la dernire prise. En dbut de traitement, les dosages sont effectus tous les quatre sept jours. La fourchette de lithimie doit tre lgrement infrieure 0,6 mmol/L pour le traitement prventif et 0,7 mmol/L pour le traitement curatif. Une fois l'adaptation posologique effectue : la lithimie est faite mensuellement le premier trimestre, puis tous les trois mois la premire anne ; la thyrostimuline hypophysaire ultrasensible (TSH US) doit tre contrle une fois par an. Dans les formes modres, la carbamazpine est souvent recommande : elle est utilise en cas d'chec au lithium ; bilans avant prescription : cardiaque, hpatique et hmatologique ; association interdite avec l'acide valproque, risque de nombreuses interactions mdicamenteuses ; il s'agit d'un inducteur enzymatique (faire attention l'acclration du catabolisme des hormones, des neuroleptiques et des anticoagulants) ; les examens de routine consistent en une surveillance des taux plasmatiques, un hmogramme et une surveillance hpatique.
195..
Le valpromide est une alternative utile dans les formes schizoaffectives et en cas de contre-indication ou d'effets secondaires au lithium ou la carbamazpine : bilans hpatique et hmatologique avant la mise en route ; association interdite avec le Tgrtol. L'utilisation du divalproate de sodium (Dpakote) est normalement rserve au traitement des accs maniaques dans les troubles bipolaires, et surtout lorsqu'il y a une intolrance ou une contre-indication au lithium. Cependant, beaucoup de prescripteurs le prescrivent comme traitement prophylactique du fait de son efficacit et de sa tolrance, mme chez le sujet g. L'olanzapine (Zyprexa) est indique dans le traitement de la schizophrnie et des
pisodes maniaques modrs svres, mais aussi dans la prvention des rcidives chez les patients prsentant un trouble bipolaire, ayant dj rpondu au traitement par l'olanzapine lors d'un pisode maniaque. Cette molcule est parfois aussi propose chez la personne ge comme traitement prophylactique en respectant les contre-indications relatives au risque vasculaire.
Slection de thymorgulateurs utiliss chez le sujet g Molcule DCI

carbonate de lithium
Nom de spcialit
Teralithe 250 mg, 400 mg LP Tgrtol 200 mg, 200 mg LP, 400 mg LP Dpamide 300 mg Dpakine chrono 500 mg Dpakote 250 et 500 mg
Adaptation posologie
dbuter par 200 ou 250 mg puis par paliers
Principaux risques
tremblements, prise de poids, confusion, hypothyrodie
carbamazpine
dbuter 200 mg en 2 vertiges, troubles cutans, prises et augmenter confusion, accidents tous les 4 jours hmatologiques dbuter 600 mg/j et adapter confusion
dipropylactamide valproate de sodium divalproate de sodium
dbuter en 2 prises de confusion 250 mg et adapter dbuter en 2 prises de nauses, somnolence 250 mg et adapter
THRAPEUTIQUE ET TROUBLES DMENTIELS

Le traitement doit permettre un bien-tre, le maintien domicile, l'amlioration des fonctions intellectuelles, et une rduction du degr de dpendance sans induire de syndrome confusionnel. Les mdicaments spcifiquement prescrits dans le contexte des dmences ont t abords au chapitre les concernant (chapitre 9).
LES ANXIOLYTIQUES
L'anxit est trs frquente dans la maladie d'Alzheimer. Elle ncessite un traitement en cas d'attaque de panique, d'agitation anxieuse ou de sidration.
.196
Psychotropes spcificits d'utilisation Les benzodiazpines ont une grande efficacit mais galement des effets secondaires. La posologie ne doit pas excder la moiti de la dose normale en prfrant des produits demi-vie brve ou moyenne tels que l'oxazpam (Sresta) ou l'alprazolam (Xanax) sur une courte dure avec une valuation rgulire. Les antihistaminiques comme l'hydroxyzine (Atarax, de 1/2 cp 25 jusqu' 100 mg/j) peuvent galement tre prescrits en dbutant toujours par des posologies faibles. Le mprobamate (quanil) d'une bonne efficacit comporte des problmes d'accoutumance et de toxicit cardiaque.
. LES HYPNOTIQUES
Les troubles du sommeil sont frquents dans les processus dmentiels. Des produits d'action rapide comme la zopiclone (lmovane) et le zolpidem (Stilnox) qui prservent l'architecture du sommeil sont prfrer. Des neuroleptiques sdatifs vont pouvoir tre prescrits sur une courte priode en cas d'chec des autres traitements.
LES ANTIDPRESSEURS
Les antidpresseurs sont utiles si une dpression se surajoute au trouble dmentiel. Le risque suicidaire n'est pas ngligeable notamment en dbut de maladie. Les antidpresseurs ayant le moins d'effets anticholinergiques doivent tre prescrits. Le choix peut s'orienter vers des antidpresseurs type ISRS qui ont moins d'effets secondaires en dehors du syndrome srotoninergique et des risques d'hyponatrmie : fluoxtine (Prozac), fluvoxamine (Floxyfral) et paroxtine (Droxat). Les inducteurs du recaptage de la srotonine comme la tianeptine (Stablon) sont bien tolrs et peuvent avoir un effet stimulant. Les amines tertiaires comme la clomipramine (Anafranil) sont intressants en cas de rsistance un traitement par ISRS et IRNS bien conduit.
LES NEUROLEPTIQUES
Les tats dlirants peuvent survenir tout moment de l'volution d'une dmence. Des thmatiques de vol, de prjudice, d'intrusion, de jalousie, d'rotomanie ou d'hypocondrie sont le plus souvent retrouves. Les hallucinations visuelles sont plus frquentes que les hallucinations auditives. Les neuroleptiques sont indiqus dans les tats dlirants aigus ou chroniques qui gnrent un handicap important. Des produits sont bien tolrs comme l'amisulpride (Solian), le tiapride (Tiapridal), des rsultats positifs sont obtenus avec des antipsychotiques comme la rispridone (Risperdal 0,5 6 mg/j) et l'olanzapine (Zyprexa 5 15 mg/j). Les cris et les dambulations sont souvent peu amliors par les neuroleptiques. Des petites doses peuvent suffire contrler ces manifestations cliniques.
197.
LES THYMORGULATEURS
Les dambulations, les fugues, les comportements agressifs pourraient tre amliors par des thymorgulateurs (carbamazpine et valproate de sodium) surtout si les neuroleptiques sont inefficaces.
RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
Le mdecin face une personne, notamment ge, doit toujours se poser la question du sens et de la fonction des symptmes prsents. En effet, ces troubles reprsentent un mcanisme adaptatif permettant de diminuer des angoisses importantes. La prise en charge psychologique va consister dchiffrer le langage que nous livre la personne ge. Cette attitude permet le plus souvent de diminuer ou de se passer de traitement psychotrope et d'viter des conduites plus agressives comme la prescription d'entraves. La prescription chez la personne ge ncessite une approche globale somatique, psychique et environnementale. Elle doit tenir compte du diagnostic, des modifications physiologiques, des affections somatiques, de la polymdicamentation propre au sujet g. Toute ordonnance doit s'accompagner d'un suivi rapproch afin d'viter toute iatrognie et d'valuer rgulirement le traitement prescrit.

1 Il s'agit d'un syndrome dpressif svre qui justifie la prescription d'un traitement antidpresseur. 2 Je choisirais de lui prescrire de la mirtazapine (Norset) : Le Norset est noradrnergique et srotoninergique (NaSSA : Noradrenergic and
Specific Serotoninergic Antidepressant).
Il a une faible affinit pour les systmes qui semblent responsables de la survenue de nombreux effets secondaires (en particulier muscariniques, histaminergiques et adrnergiques). Son action sdative justifie une prescription le soir. Un de ses inconvnients est une prise de poids parfois importante. Sa rapidit d'action est reconnue.
-198
23 I Sexualit et difficults
de couple
Il ne faut pas msestimer la vie sentimentale et conjugale des personnes ges. II faut savoir chercher une souffrance lie des difficults sexuelles. Mme dans le grand ge, des solutions thrapeutiques peuvent tre utilises. Beaucoup de couples gs ont des problmes relationnels.
CAS CLINIQUE
Germaine P., 86 ans est hospitalise pour un tat d'agitation avec fugue du domicile aprs une violente dispute avec son poux. Maris depuis 60 ans, les difficults conjugales se seraient accentues depuis 5 ans environ avec des crises clastiques de Germaine qui ne supporte plus le caractre autoritaire de son mari. Les disputes se rptent conduisant l'hospitalisation de la patiente en psychogriatrie. L'entretien en prsence des deux conjoints rvle leur impossibilit communiquer et l'importance des griefs rciproques : tu fais le mnage toute la journe, tu n'arrtes jamais, tu te fatigues, on ne peut plus te parler, tu es devenue maladivement jalouse et tu m'accuses tort de te tromper avec les voisines lui dit l'poux. Et Germaine de rpondre : c'est bien toi qui fais la cuisine, tu me parles mal ; il faut bien que le travail soit fait ; tu es tout le temps aprs moi pour faire l'amour , et lui : Mais tu sais bien que tu n'arrives plus faire la cuisine, que tu n'as pas le permis de conduire, que tu oublies tout... . Le MMS est 25/30. Aprs trois semaines d'hospitalisation, l'poux apprhende toujours la sortie de Germaine
Questions d'auto-valuation 1 Comment comprenez-vous cette situation ? 2 Quelle solution prconisez-vous? Voir rponses en fin de chapitre.
LE COUPLE G
L'une des volutions les plus marquantes du xxe sicle, avec l'augmentation de la dure de la vie, est trs certainement l'allongement de la dure du couple qui a doubl en un peu plus d'un sicle, passant de 20-30 ans 40-60 ans.
199_
Guide pratique de psychogriatrie Ce progrs mdico-social n'est pas sans poser des questions ou susciter des difficults en ce qui concerne cette longue priode d'interaction des dsirs, des valeurs et des personnalits. C'est ainsi que certains couples prendront fin (divorce), d'autres trouveront un quilibre dans l'loignement (sparation), d'autres enfin inventeront le couple longue dure (dans le conflit ou dans l'harmonie). Une priode de transition, souvent marque par un vnement personnel (mnopause), familial (statut grand-parental) ou social (retraite) introduit gnralement une rflexion dans le couple et une orientation vers ces diffrentes attitudes. Les moments importants de la vie du couple auront ainsi une traduction ou une rpercussion sur la sexualit. Le passage la retraite, librateur pour les uns, est souvent inhibiteur du dsir et de la sexualit si un des conjoints (ou les deux) avait organis sa vie de relation en dehors du couple. Le dsir absent et les difficults relationnelles vont alors occasionner un conflit permanent ou une indiffrence protectrice. L'hospitalisation ou la maison de retraite peuvent altrer profondment les relations du couple qui ne retrouve plus ses habitudes intimes dans des lieux trangers. Dans ces situations, la dtresse affective et sexuelle peut tre grande. C'est enfin avec le veuvage que l'on observe la mort du couple et le plus souvent l'arrt de la sexualit pour le conjoint survivant. Chez les veuves de plus de 70 ans, seulement 7 % d'entre elles auraient une vie sexuelle active. DIFFRENTS COUPLES
Ainsi, le couple g poursuivra ou non une sexualit active, avec ou sans difficults fonctionnelles. La clinique sexuelle peut retenir trois cadres essentiels : les couples sans sexualit ; les couples avec troubles sexuels ; les couples sans trouble sexuel.
Couple sans sexualit

Un peu plus d'un tiers des couples de plus de 50 ans n'a pas ou plus de sexualit. Cette position est souvent asymtrique, l'un des deux conjoints imposant l'autre son nondsir. La frustration, le refoulement, la dpression peuvent en tre les consquences, mais aussi des dplacements pulsionnels vers les perversions et les abus sexuels.
Couple avec troubles sexuels

Certains couples poursuivent une sexualit difficile en raison de dysfonctions sexuelles : impuissance, dysrection, dyspareunie, trouble du dsir, anorgasmies qui refltent soit l'volution des valeurs personnelles et des choix de vie, soit la persistance de troubles sexuels anciens, ou bien le rsultat de pathologies lies l'ge. La passion rotique cde souvent la place un sentiment amoureux en retrait du corps. Le dsir masculin, d'expression souvent plus physique, peut alors constituer une violence, accepte ou mal vcue, dont il faut permettre la prise de conscience.
Couple harmonieux
Le couple sans difficult sexuelle prend conscience de ses valeurs. Il a volu dans l'coute et la conscience de l'autre, il communique et se remet en question. Il est en .200
Sexualit et difficults de couple gnral l'coute de sa sensorialit, et conscient de l'volution de ses comportements. Il reprsente un modle pdagogique pour les couples en difficult.
LA SEXUALIT DES SUJETS GS

CONSIDRATIONS GNRALES
Pour voquer la sexualit du sujet g, il faut surmonter l'inhibition qui pse sur la connaissance et la communication en matire de troubles sexuels. La connaissance des problmes est faible, les prjugs sont grands, les tudes peu nombreuses et leurs rsultats mal connus. Peu de soignants sont motivs malgr l'importance de la demande potentielle. Les intresss eux-mmes, syntones avec leurs descendants, cachent leurs troubles. Il est vrai que beaucoup de sujets gs ont baign dans une morale sexuelle trs culpabilisante qui ne tolrait le plaisir que lorsqu'il s'inscrivait dans une finalit reproductrice, qui donc les excluait. Cependant, beaucoup des seniors d'aujourd'hui sont devenus consommateurs de loisirs et ont enrichi leur vie intime. Certains tabous ont t levs et la sexualit est ainsi plus librement vcue. L'volution de la sexualit avec l'ge fait interagir, de faon peut-tre plus forte qu'avant la vieillesse, une dimension organique et des paramtres psychosociaux. L'quipement biologique de mme que l'histoire antrieure du sujet jouent un rle important, mais ils sont influencs par les vnements de la vie (maladies, perte du ou de la partenaire, conditions de vie). La condition masculine, la diffrence de la condition fminine, a cependant peu volu : le sort de l'homme est toujours suspendu ses performances rectiles. Les progrs de la condition fminine ajoutent mme ce fardeau celui des performances jaculatoires, puisqu'il faut aussi, aujourd'hui, durer assez longtemps pour donner du plaisir la partenaire. Or, la physiologie masculine vient l'appui des donnes pidmiologiques en mettant en vidence, partir de la cinquantaine, des modifications progressives du fonctionnement sexuel qui ne sont pas en faveur de la performance. Pour les femmes, on sait combien la mnopause peut tre libratrice, notamment de la contrainte contraceptive. On sait galement combien elle modifie l'image de certaines femmes, dont la vie a t organise autour de la maternit et du maternage, qui ne peuvent plus se vivre comme femmes. Le dsir sexuel qui tait li la capacit fcondatrice disparat et le couple doit se rorganiser dans cette nouvelle perspective. L'volution de la condition fminine, mais aussi de la physiologie sexuelle de la femme et de ses comportements, est trs rcente. En 1900, une femme de 50 ans tait vieille ; de nos jours certaines femmes de 65 ans et plus sont actives et agrables regarder. Il reste cependant difficile de parler de la vie sexuelle de la femme aprs 60 ans, car c'est parler de la sexualit d'une grand-mre et cela drange autant la femme que le mdecin. De ce fait, la sexualit de la femme ge est mconnue et ses troubles peu traits. Toutefois, de plus en plus de femmes de 60 80 ans consultent et demandent de l'aide. Le discours de la consultante ge commence le plus souvent par une excuse du type : mon ge vous allez trouver cela ridicule... , car cette femme a commenc sa vie sexuelle il y a 50 ans. Elle a reu au dpart le lourd handicap de l'absence d'ducation sexuelle et des prjugs habituels de l'poque : la sexualit doit se pratiquer dans le noir, sans fantaisie, dans le mariage, si possible pour faire des enfants et pour le plaisir de l'homme. Sa jeunesse sexuelle a t entrave par la guerre,
201
Guide pratique de psychogriatrie l'absence de contraception et la peur des grossesses, l'angoisse des maladies vnriennes, l'inconvenance du plaisir, l'ide que la frigidit tait la norme. Mais les femmes ges bnficient aussi de la libralisation actuelle des pratiques sexuelles et de l'information sur la sexualit qui ont transform la condition des plus jeunes. Elles sont plus libres que dans leur jeunesse, en particulier quant la masturbation et l'homosexualit (15 % des pratiques homosexuelles dbuteraient aprs 65 ans), qui leur permettent de pallier, soit leur insatisfaction dans leurs relations avec les hommes, soit la perte ou la dfaillance de leur partenaire avec l'ge. Il existe aussi, li la condition fminine, un retentissement spcifique sur la sexualit de certaines pathologies locales relativement frquentes (incontinence urinaire, ptose gnitale et leur chirurgie ; scheresse vulvo-vaginale ; cancers mammaires et gnitaux et leur chirurgie). Si la femme a eu une sexualit satisfaisante, si son dsir persiste, si elle maintient une bonne hygine corporelle, si elle sait s'aider de moyens adquats, sa vie sexuelle restera excellente quel que soit son ge.
SEXUALIT DU TROISIME GE
Le dsir sexuel n'a pas d'ge. Des liens indissociables existent entre le statut motionnel et la sexualit. La frquence des activits sexuelles et l'intrt sexuel en gnral sont essentiellement corrls leurs valeurs antrieures au vieillissement, sauf pour ce qui est du rapport sexuel, limit par les contingences de sant et de partenaires disponibles. Les problmes sexuels sont clairement et fortement lis aux problmes de sant gnrale. Les sujets qui rapportent un tat de sant passable ou mauvais ont une plus grande probabilit de rapporter aussi un problme sexuel. Toutefois l'tat de sant retentit nettement plus sur la sexualit des hommes. Les activits sexuelles des personnes ges sont surtout de se toucher et de se caresser, sans pntration ; elles se masturbent et l'activit la moins frquente est le rapport sexuel. Cette dernire peut tre limite par le manque de partenaire. L'intrt sexuel persiste donc, y compris dans le grand ge, chez les gens en bonne sant. La pratique des rapports sexuels dpend toutefois, en plus des modifications individuelles lies l'ge, de la disponibilit d'un ou d'une partenaire, alatoire par la mauvaise sant, la mortalit et les conditions de vie. En maison de retraite, la sexualit persiste ainsi que l'importance de l'intimit y compris, mais pas seulement, sexuelle pour leur qualit de vie. L'indiffrence sexuelle de nombreux patients atteints de maladie d'Alzheimer est un obstacle souvent impossible surmonter.
CE QUI SE PASSE CHEZ L'HOMME G

ASPECTS PHYSIOLOGIQUES
Les modifications anatomiques lies l'ge sont assez limites. Il est possible d'observer une transformation des corps caverneux et spongieux qui, avec la perte de souplesse des vaisseaux qui les irriguent, peut entraner des difficults d'rection. Bien que la fertilit persiste jusqu' un ge avanc, la scrtion d'andrognes testiculaires dcrot progressivement au fil des annes pour atteindre 75 ans un taux
202
Sexualit et difficults de couple de testostrone plasmatique qui reprsente seulement 60 % du taux moyen 25 ans. La chute du taux de la testostrone biodisponible tombe mme 40 %. On note aussi une somatopause marque par une chute significative de l'hormone de croissance, une baisse de la scrtion des andrognes surrnaliens et une rsistance partielle l'insuline. La mnopause masculine est devenue, au cours des dernires annes, l'objet de dbats car, bien que l'homme ne note pas d'vnements aussi objectifs que la femme, il prouve autour de la cinquantaine un dclin dans ses capacits sexuelles, physiques et comportementales. Des manifestations de nervosit, une tendance dpressive, des pertes de mmoire , une fatigabilit, de l'insomnie, des bouffes de chaleur et des dysfonctions sexuelles composent, de faon variable, le tableau clinique. Ces modifications lies l'ge, paralllement au dclin des taux de testostrone, posent le problme de savoir s'il
existe une relation entre cette dficience andrognique et les manifestations cliniques observables.
Les cellules de Leydig du testicule sont responsables de la scrtion de testostrone, sous contrle hypothalamo-hypophysaire. La testostrone est mtabolise en deux principaux mtabolites actifs : la dihydrotestostrone et l'estradiol. Les hormones sexuelles circulent dans le sang sous forme libre (1 3 %) et sous forme lie aux protines (pour 60 % une btaglobuline et pour 38 % l'albumine). Des donnes rcentes suggrent que la fraction active des andrognes comprend la testostrone libre et celle qui est lie l'albumine.
MODIFICATIONS DES RELATIONS SEXUELLES

Dans le droulement des ractions sexuelles, l'rection est plus lente s'tablir et plus fragile aux stimuli dfavorables. Si la phase en plateau peut tre plus longue, l'jaculation est un peu moins sthnique et l'orgasme moins fort. Le besoin d'jaculer est beaucoup moins pressant, surtout chez l'homme trs g, ce qui permettrait ventuellement de pallier la nette augmentation de la phase rfractaire (en remettant son jaculation la prochaine fois). L'orgasme reste de mme qualit avec l'ge, mais la priode rfractaire augmente. Aucune de ces modifications physiologiques lies l'ge n'est de nature compromettre la sexualit d'un homme, condition qu'il les sache normales et qu'il y adapte ses attentes et son comportement, comme il le fait en gnral avec l'ge pour toutes ses autres activits. Sinon, la crainte de l'impuissance qui est au centre de la condition masculine, ou plus banalement la croyance rpandue en la disparition de la puissance sexuelle avec l'ge va lui faire interprter ces changements physiologiques, surtout ceux qui concernent l'rection, comme les premiers signes de cette impuissance. D'o l'installation d'une anxit de performance qui a bien des chances de provoquer une dysfonction rectile durable. La fragilit du fonctionnement sexuel masculin rend probablement compte de la liaison plus forte chez l'homme que chez la femme de la sexualit et de l'tat de sant. Les hommes gs semblent aussi plus fragiles affectivement que les femmes, et le veuvage est pour eux une priode trs critique, avec un risque de suicide important les premiers mois. Cependant, par la suite les survivants tirent bnfice de la plus longue dure de vie des femmes et donc du grand nombre de partenaires disponibles pour la reprise des changes affectifs et sexuels. Entre les hommes de la trentaine et ceux de 90 ans, l'intrt sexuel diminue de moiti, la frquence des rapports passe de une fois par semaine une fois par an en moyenne, 203.
Guide pratique de psychogriatrie et la frquence, la rigidit et la dure des rections sont trs significativement diminues. Prs de la moiti des hommes entre 60 et 70 ans se masturbe rgulirement. La frquence de la masturbation augmente avec l'ge tandis que celle des rapports diminue.
CE QUI SE PASSE CHEZ LA FEMME GE ASPECTS PHYSIOLOGIQUES

Les modifications des organes sexuels sont directement lies la carence hormonale conscutive la mnopause (effondrement des estrognes mais aussi lvation des hormones hypophysaires responsable d'une modification des ractions sexuelles). La vasocongestion globale du sein traduisant l'excitation physique, plus visible chez la femme jeune, persiste aprs 60 ans. La ptose physiologique et la rduction du tissu glandulaire sont constantes mais certaines femmes prsentent un thlotisme visible en phase post-orgasmique. Le rosissement de la peau persiste, peu visible aprs 60 ans. La tension musculaire pr-orgasmique du corps et de la rgion prinale diminue, de faon toutefois dpendante de la condition physique. Chez une femme sportive, qui entretient sa forme , il n'existe pas de modification notable. La vulve se modifie. Dans la mesure o grandes et petites lvres subissent une lgre fonte, le clitoris est souvent plus saillant. La rponse clitoridienne orgasmique est, quant elle, inchange. Lors de l'excitation et de l'orgasme, le changement de coloration est attnu et le signe pathognomonique de l'imminence orgasmique, savoir la coloration rouge bordeaux des petites lvres, se rarfie. Le vagin involue avec une diminution de l'lasticit des parois et un rtrcissement global. Si la femme n'utilise pas cet espace, un raccourcissement, voire de vrais cloisonnements, peuvent survenir et empcher toute pntration. Toutefois, si la pratique sexuelle est rgulire, les parois vaginales sont moins amincies. La lubrification est lie l'excitation psychologique de la femme. Si elle apparat en 10 30 secondes chez la femme jeune, 3 6 minutes sont ncessaires aprs 60 ans. Mais des rponses lubrificatoires rapides ont pu tre observes chez la femme de 70 ans. Enfin, le corps utrin involue et son lvation au cours de l'orgasme peut parfois entraner des douleurs. Toutes ces modifications physiologiques ne font que ralentir et rduire la rponse sexuelle, mais ne l'empchent pas. La mnopause peut aussi infliger une blessure narcissique qu'il va falloir ngocier avec le risque d'un renoncement la sexualit. Elle doit faire face son changement de silhouette qui peut entraner une dvalorisation o le rle du partenaire est dterminant par son propre vcu du vieillissement : support, assum, il aidera sa compagne accepter de mme ; terroris, rvolt, il aura tendance renvoyer sa partenaire une image ngative d'elle-mme qui peut mettre en pril sa sexualit.
MODIFICATIONS DES RELATIONS SEXUELLES

L'volution de la libido avec la mnopause est diffrente d'une femme l'autre : dlivre de toute fonction reproductive, elle peut oser une sexualit rcrative ; peu encline ou peu satisfaite antrieurement, elle peut renoncer la sexualit ; .204
Sexualit et difficults de couple bien quilibre antrieurement, elle peut maintenir une sexualit continue, en pente douce par rapport l'ge. La sexualit s'amliorerait d'ailleurs plutt avec l'ge partir de la cinquantaine, avec une diminution des dyspareunies, des plaintes d'absence de plaisir, de l'incapacit orgasmique et de l'anxit de performance.
Seul le manque d'intrt pour le sexe et les difficults de lubrification augmentent.

Il arrive alors que certaines femmes souffrent de vaginisme aprs la mnopause. Si le trouble prexistait, l'origine psychologique est plus vraisemblable. Les femmes ayant un (ou plusieurs) partenaires dclarent un manque de lubrification, un manque d'intrt, des orgasmes trop peu frquents mais aussi des difficults rectiles chez le partenaire. Menaces pour les relations sexuelles Carences hormonales Troubles physiques (douleurs, poids, coeur, fatigue) Difficults rectiles (entranant doute et destabilisation) Penses ngatives (morale rigide, pessimisme, anxit, dpression) Problmes de couple Msentente physique antrieure
TROUBLES SEXUELS
Avec l'ge, on assiste une diminution globale de l'activit sexuelle.
CHEZ L'HOMME
Les troubles sexuels augmentent avec l'ge, nettement partir de la cinquantaine. Ce sont des troubles de l'rection, un manque d'intrt pour le sexe et une jaculation prmature. S'ils sont antrieurs, ils ne s'amliorent pas avec l'ge. Un tiers des hommes gs est impuissant. Les hommes ayant une (ou plusieurs) partenaires dclarent prsenter occasionnellement ou souvent une anxit de performance, une incapacit atteindre ou maintenir l'rection, une anorgasmie, mais aussi des problmes chez la partenaire (des douleurs ou une lubrification insuffisante). Diffrents facteurs peuvent gner la vie sexuelle de l'homme et en particulier l'rection et le plaisir ressenti : l'hypertrophie prostatique, le tabac, l'alcool, l'hypertension artrielle, le diabte, les troubles lipidiques, l'abstinence, l'ennui, les tensions, les soucis quotidiens et la dpression ; il existe aussi des impuissances d'origine mdicamenteuse ; certaines classes thrapeutiques sont rgulirement mises en cause : psychotropes, diurtiques, btabloqueurs, antiandrognes ; toutes les interventions portant sur les organes du petit bassin, en particulier dans le traitement des cancers, mettent en danger le fonctionnement sexuel par les mutilations internes qu'elles peuvent entraner ; enfin, certaines autres maladies peuvent entraner des troubles de l'rection : artrite des membres infrieurs, sclrose en plaques, insuffisance rnale dialyse...
205
CHEZ LA FEMME
Le principal trouble est la frigidit (anorgasmie), mais elle est en gnral ancienne. Les dyspareunies et le vaginisme sont plus frquents cet ge. Lis la peur de la pntration sexuelle dans le jeune ge, il peut se prenniser. D'apparition tardive, il faut lui rechercher des raisons physiologiques (mauvaise lubrification). Une autre preuve difficile est de faire face aux troubles de l'rection du conjoint. Chaque femme ragit en fonction de sa personnalit et de la qualit antrieure des relations dans le couple. On peut retenir cinq typologies : - la femme fautive, qui a perdu confiance avec la mnopause et qui s'estime coupable de la panne de son compagnon car moins attrayante et moins capable de lui donner du plaisir ; - la femme encourageante qui rassure en mettant la panne sur le compte de la fatigue, du stress et qui banalise ; - la femme inquite qui pense que son compagnon la trompe ou va la tromper pour vrifier sa virilit ; - la femme blesse qui vit la panne comme une agression, une frustration, une humiliation ; - la femme rsigne volontaire ou non qui accepte la panne et se dsengage doucement de la sexualit sans blesser son partenaire ou qui se console avec un autre.
DIAGNOSTIC DES TROUBLES SEXUELS

Il n'est possible qu'aprs avoir gagn la confiance du sujet. Il n'est possible que si le sujet est abord. Il faut savoir entendre les formulations dtournes.
Au cours de l'entretien, il faut :

- connatre prcisment les plaintes sexuelles (beaucoup de sujets confondent jaculation prcoce et impuissance...) ; les troubles doivent donc tre bien dcrits, le sujet g devant souvent tre aid par un questionnement patient, chaleureux et respectueux ; - valuer la participation psychologique aux troubles ; - dpister les symptmes de maladie organique ; - tre attentif aux mdicaments consomms ; - s'enqurir des conditions de vie, de la disponibilit et de la sant du partenaire. On peut s'aider de questionnaires gradus. Les attitudes et les ractions de l'entourage sont galement prendre en considration.
Des examens complmentaires sont souvent ncessaires en fonction du contexte :

.206 un bilan mtabolique gnral ; un bilan hormonal ; une exploration de la vascularisation de la verge (examen Doppler) ; une exploration des voies de conduction nerveuse des organes sexuels ; une exploration urologique, notamment prostatique ; une investigation cardio-vasculaire.
Sexualit et difficults de couple
TRAITEMENTS
Le traitement des troubles sexuels des personnes ges implique d'abord que celles-ci soient informes du fait qu'il est possible de consulter pour ce motif. La question d'ventuels troubles sexuels devrait donc tre aborde l'occasion d'une consultation mdicale, titre d'information. Plus tt le problme est pris, meilleur sera le rsultat. Aprs entretien et bilan clinique complet, il est possible d'orienter l'intress ou le couple vers un spcialiste : urologue, sexologue, endocrinologue, psychothrapeute en fonction de ce qui a t dcel. Le soutien psychologique est souvent le plus indiqu. Mais il faut avant tout bien apprcier les souhaits rels du sujet et/ou de son partenaire, compte tenu des donnes recueillies prcdemment et de l'volution de la sexualit avec l'ge.
Les points spcifiques du traitement des troubles sexuels chez les personnes ges sont :
l'information sur les modifications sexuelles lies l'ge ; l'importance des traitements physiques et des supplances hormonales ; l'attention porte aux problmes de trophicit et de lubrification gnitale chez la femme ; l'utilisation, plus large que chez les plus jeunes, de traitements physiques des troubles rectiles chez l'homme.
CHEZ L'HOMME
Administration d'andrognes
Elle peut tre indique si le taux de testostrone est bas. 25 % des hommes de plus 60 ans seraient thoriquement candidats une supplmentation andrognique du fait d'un taux infranormal de testostrone. Elle peut entraner une rtention hydrique, l'aggravation d'une hypertension et une insuffisance cardiaque. Le risque d'incidents respiratoires lis au sommeil peut tre accru. L'action sur le comportement et sur l'humeur est responsable d'agressivit, aux doses supraphysiologiques. Des paramtres de l'humeur, tels l'nergie et la sensation de bien-tre, sont amliors chez les hypogonadiques. Quant aux effets sur la prostate, les plus rcentes tudes suggrent que le traitement andrognique ne cre pas de risque majeur d'induire une hypertrophie ou un cancer de la prostate. Des donnes rcentes ont aussi confort l'hypothse que les andrognes ont un effet favorable sur le comportement sexuel : amlioration du dsir, augmentation de la rigidit des rections nocturnes. Chez l'hypogonadique, il y a augmentation du nombre des rections nocturnes, mais pas de la rponse la stimulation visuelle, ce qui suggre qu'elle serait andrognoindpendante. Il a aussi t rcemment dmontr une action directe des andrognes sur le tissu rectile, avec un rle dans la modulation de production d'oxyde nitrique dans le corps caverneux. Il existe trois prsentations des prparations de testostrone libidinales :
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Guide pratique de psychosriatrie une forme orale (Pantestone), parfois hpatoxique, et dont le faible niveau plasmatique diminue l'intrt ; une forme injectable (Androtardyl, Testostrone Thramex) peu coteuse et la plus utilise, mais donnant des niveaux plasmatiques non physiologiques ; une forme transdermique (Andractim) qui procure un bon taux sanguin et une bonne rponse clinique, mais qui est plus contraignante. La supplmentation en andrognes ne suffit cependant pas amliorer les mfaits du vieillissement. Elle doit tre mise en balance avec certains risques connus cardiovasculaires et surtout prostatiques (cancer), en surveillant rgulirement le taux de PSA, car, s'il ne semble pas prouv que l'on puisse induire un cancer, on peut faire voluer une tumeur mconnue.
Traitement des troubles de l'rection

Il repose actuellement sur cinq techniques : les mdicaments, les mini-injections intracaverneuses, la chirurgie, les pompes vide et le soutien psychologique.
Les mdicaments
L'arrive du Viagra en France en 1998 constitue un tournant dans le traitement mdicamenteux par voie orale de l'impuissance rectile. Le Viagra est un inhibiteur slectif d'une enzyme qui entrane la destruction du GMP cyclique ncessaire au relchement des fibres musculaires lisses des corps caverneux. Il agit au niveau local ne gnrant pas d'excitation sexuelle, ni de stimulation de la libido. Ce mdicament est disponible sous trois posologies diffrentes : 25, 50 et 100 mg et est dose-dpendant (plus la dose est leve, plus l'efficacit et les effets secondaires croissent). La posologie standard est de 50 mg, l'efficacit est maximale au bout de trente minutes une heure. La dose ncessaire chez la personne ge est habituellement de 40 % infrieure par rapport l'adulte jeune ; il faut donc dbuter par de faibles doses de 1/ 2 1 cp de 25 mg. Il n'est pas conseill d'absorber plus d'une dose de Viagra par jour tant donn sa longue demi-vie et le fait que l'avance en ge entrane un allongement de l'limination du produit. Les bons rpondeurs ce type de traitement sont les hommes qui prsentent une impuissance d'origine psychologique. D'autres bons rpondeurs sont les impuissants d'origine mixte, psychologique et organique (hypertension, tabagisme, surcharge pondrale, sdentarit), les personnes ayant subi une intervention sur le petit bassin et certains paraplgiques et victimes de maladies neurologiques. Moins bons rpondeurs sont les diabtiques, les hypertendus prsentant des lsions artrielles. La prescription ne se fait qu'aprs un examen mdical et notamment cardio-vasculaire. La prescription de Viagra est contre-indique notamment avec des produits contenant des drivs nitrs et des donneurs de monoxyde d'azote. Le Viagra est aussi contreindiqu chez les personnes pour lesquelles l'activit sexuelle est dconseille, chez l'insuffisant hpatique, l'hypotendu, chez le sujet ayant eu un accident vasculaire crbral ou un infarctus du myocarde rcent et chez les patients ayant une hypersensibilit antrieure au Viagra. Deux autres produits ont t commercialiss en 2003 avec les mmes indications Cialis et Levitra. Devant la prsence d'une femme de plus en plus entreprenante, l'homme g a parfois recours des substances qui auraient des effets stimulants crbraux : les aphrodisia-
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Sexualit et difficults de couple ques. Il semble que ces produits agissent galement par l'effet de suggestibilit qu'on veut bien leur accorder. Diffrentes substances ont fait l'objet d'tudes aprs des centaines de dilution sans qu'il reste de principe actif. Le ginseng est le produit dopant vraisemblablement le plus utilis dans le monde et il en existe de nombreuses prparations contrles en France.
Les injections intracaverneuses

Elles consistent injecter dans le corps caverneux un produit vaso-actif (prostaglandines El : papavrine et alprostadil ; alphabloquants : moxisylyte). L'indication est celle de la contre-indication ou de l'absence d'effet du Viagra.
La pompe vide
Elle consiste faire affluer dans les corps caverneux du sang par une dpression et viter la fuite veineuse en plaant la base de la verge un anneau lastique.
Les traitements chirurgicaux

Ils concernent l'implantation de prothses ainsi que la chirurgie vasculaire. Les prothses pniennes sont des cylindres introduits dans les corps caverneux. La chirurgie vasculaire est propose dans de rares cas et a pour but d'augmenter le dbit artriel ou de freiner la fuite veineuse.
Le soutien psychologique
Voir ci-dessous : le traitement du couple. Les films X ont galement une excellente composante aphrodisiaque efficace sur la stimulation de la sexualit pour de nombreux couples.
CHEZ LA FEMME
Notons qu' la diffrence de ce qui existe chez l'homme, o la supplmentation andrognique est ouvertement indique pour une amlioration du fonctionnement sexuel, chez la femme, on invoque comme arguments pour le traitement hormonal de la mnopause essentiellement la prvention de l'ostoporose et plus rcemment celle de la dmence dgnrative, en laissant au second plan les amliorations trophiques gnrales et gnitales qui contribuent prserver la bonne qualit de la fonction sexuelle. Ce traitement hormonal de substitution semble pourtant devenu pertinent.
POUR LE COUPLE
Il s'agit alors d'une prise en charge spcialise par un thrapeute rompu la thrapie de couple et familiale. Il est ncessaire que les deux protagonistes y soient favorables, motivs et disposent de qualits suffisantes d'introspection. Les sances auront pour objectif de guider l'un et l'autre vers des explications biographiques aux acrimonies qui devront tre mises plat. Le thrapeute a pour mission de dcortiquer les points d'ancrage ngatifs et de trouver les valeurs communes, parfois anciennes et oublies qui pourront tre ranimes.
209.
Guide pratique de psychogriathe
CONCLUSION
Si la sexualit du sujet g est peu ou mal connue, il faut se rappeler que la frquence et la qualit des rapports sexuels semblent diminuer avec l'ge dans le mme temps o s'installent des troubles sexuels, limitant l'expression libre de la sexualit. Les maladies, quelles qu'elles soient, dont la frquence augmente avec l'ge, interfrent encore sur ce comportement essentiel auquel les humains attachent tant de valeur symbolique. L'accs des traitements efficaces, capables d'amliorer grandement la qualit de vie des sujets gs, est limit par des prjugs tenaces. Pour cette raison, tout mdecin doit tre trs attentif aux plaintes sexuelles, la valeur qu'elles revtent, et il doit rompre le silence qui les entoure. La restauration de la fonction sexuelle, le rveil d'une dimension rotique, sont certainement des prrogatives mdicales encore inhabituelles, mais essentielles pour le bien-tre de l'homme, de la femme et du couple gs. Correction du cas clinique 1 Cette situation peut s'expliquer par : le fait que Germaine ne supporte plus sa dpendance son mari l'aggravation rcente de cette dpendance comme en tmoigne une perturbation des activits de la vie quotidienne l'installation progressive de troubles cognitifs se traduisant par des troubles psychocomportementaux : troubles du caractre, ides dlirantes de jalousie renvoyant peut tre une dpression pseudo-dmentielle, voire une entre dans la dmence - l'impossibilit d'une sexualit conjugale harmonieuse. 2 Quelle solution prconisez-vous ? psychothrapie de couple systmique traitement antidpresseur pour Germaine bilan cognitif approfondi pour liminer une dmence dbutante.
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241 Le sommeil
Le sommeil est un motif frquent de consultation. Beaucoup de personnes ges ont besoin d'informations sur le sommeil. Le sommeil se modifie avec le vieillissement. Une plainte concernant le sommeil ne correspond pas toujours un trouble du sommeil.
CAS CLINIQUE
Louis M., 80 ans se plaint d'insomnie depuis 6 mois se traduisant par une difficult d'endormissement, des veils nocturnes, un rveil matinal prcoce et des somnolences diurnes. Il a une surcharge pondrale et est soign pour une hypertension artrielle et une hypercholestrolmie. L'humeur est triste avec des ides noires sans ide suicidaire et on note une perte de l'lan vital.
1 Quels sont vos hypothses diagnostiques et votre bilan spcifique ? 2 Quelles mesures prconisez-vous? Voir rponses en fin de chapitre.
GNRALITS
Le sommeil est un tat physiologique priodique caractris par un relchement de la conscience, un ralentissement du dbit respiratoire et circulatoire, une diminution du tonus musculaire et une production de rves. Il repose sur un quilibre physiologique, psychologique et social. Un sommeil de bonne qualit se dfinit par : une dure d'endormissement infrieure 60 minutes ; un nombre d'veils nocturnes infrieur deux, avec rendormissement en moins de 30 minutes ; un veil matinal avec sensation d'tre repos. Le sommeil est une des fonctions qui voluent le plus prcocement avec l'avance en ge. Le vieillissement va progressivement destructurer l'enchanement des cycles du
sommeil.
Les besoins de sommeil varient peu avec l'ge. La dure totale du sommeil sur les 24 heures reste inchange (temps total de sommeil, TTS). Si la nuit est plus courte, le dficit de sommeil est compens par la sieste. Le sommeil redevient polyphasique. Une
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Guide pratique de psychogriatrie personne sur deux aprs 60 ans en a une pratique quotidienne. D'une dure ne dpassant pas 20 30 minutes, la sieste est hautement rparatrice. La capacit rester endormi diminue avec l'ge, obligeant passer plus de temps au
lit couch pour obtenir le mme temps de sommeil. Le sommeil du sujet g est plus fragment. Les priodes d'veil partiel se multiplient, s'allongent et sont conscientises (veils et micro-veils). Certains sujets gs ont alors la sensation d'avoir mal dormi. Le sommeil se scinde en diffrentes tapes : la somnolence, le stade 1 d'endormissement, le stade 2 de sommeil lent lger, le stade 3 de sommeil lent moyen, le stade 4 de sommeil lent profond et le sommeil paradoxal. Les stades 1 4 correspondent au sommeil lent. Une nuit correspond 3 5 cycles de 90 120 minutes chacun, comprenant le sommeil lent suivi du sommeil paradoxal (priode principale des rves). Chez la personne ge, il existe une diminution des stades 3, 4 et du sommeil paradoxal.
Avec cette diminution du sommeil lent profond, le sujet g est rveill au moindre bruit, au mouvement du partenaire, ainsi qu'au moindre signal vsical. diminu).
Beaucoup de sujets gs ont tendance se coucher et se rveiller plus tt. Avec l'ge, la rcupration d'une nuit courte est plus difficile (pouvoir de rcupration Mais, il existe bien videmment d'importantes diffrences individuelles. De nombreuses pathologies lies l'ge perturbent le sommeil. La vieillesse peut reprsenter pour certaines personnes ges une crise existentielle qui peut se traduire par un dsinvestissement qui retentit sur le sommeil.
PIDMIOLOGIE
Les difficults dormir dans la seconde moiti de la vie sont relles, mais elles ne sont pas inluctables. Elles augmentent avec le vieillissement. Aprs 65 ans, plus de 50 % des personnes sont insatisfaites de leur nuit et 25 % souffrent d'insomnie chronique. Mais plus qu'une augmentation relle du nombre de sujets souffrant d'insomnies, on observe chez les personnes ges une aggravation des troubles ayant prexist antrieurement. La moiti des somnifres consomms en France le sont par des personnes ges de plus de 65 ans.
EXAMEN DU SOMMEIL
L'insomnie est un symptme qui ncessite la recherche de causes, mais c'est aussi une plainte qui ncessite la recherche de sens. L'entretien avec la personne ge souffrant de troubles du sommeil cherche valuer la quantit et la qualit du sommeil : quantit : heure d'endormissement et de rveil, dure du sommeil, nombre et dure des veils ; qualit : valeur du sommeil, facilit s'endormir et se rveiller, existence ou non de rves. L'entretien doit prciser l'hygine de vie du patient en notant la prise d'excitants (caf, th, tabac, corticodes, hormones thyrodiennes, psychotropes psycho-stimulants), de somnifres, l'existence d'une activit physique, la pratique de la sieste avec sa dure, et la notion de somnolence diurne.
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Le sommeil
Un agenda de sommeil peut tre utilis pour valuer la qualit du rythme veillesommeil. Son objectif est de donner une vue synoptique des principales caractristiques d'horaires et de dures du sommeil.
TABLEAUX CLINIQUES DES TROUBLES DU SOMMEIL

DYSSOMNIES
Elles correspondent une perturbation de la quantit et/ou de la qualit du sommeil et comprennent les insomnies, les hypersomnies et les troubles du rythme veille-sommeil. Avec le vieillissement, les rveils prcoces (milieu de nuit ou petit matin) sont plus frquents que les difficults d'endormissement. Dans les deux cas, le patient est insatisfait de son sommeil. La fragmentation du sommeil nocturne lie aux modifications chronobiologiques du vieillissement, avec ses veils frquents et prolongs, est particulirement mal vcue par certains sujets gs et est l'origine d'une forte demande thrapeutique. Il faut alors apprcier le caractre occasionnel ou chronique de ces troubles.
INSOMNIES OCCASIONNELLES OU DE COURTE DURE

Cela correspond quelques nuits et moins de trois semaines. Elles sont gnralement
ractionnelles un vnement ou une situation identifiable.

Elles se corrigent spontanment aprs arrt ou attnuation de la cause. Elles peuvent justifier un traitement hypnotique faible posologie pendant un temps limit.
Affections mdicales
Il faut rechercher certaines causes physiques, une pathologie organique et une origine iatrogne : - problmes vsico-sphinctriens (hypertrophie de la prostate, cystite...) ; - reflux gastro-oesophagien (hernie hiatale) ; - diabte de la maturit (hypersudation nocturne, hypoglycmie iatrogne...) ; - affections douloureuses (ulcre, angine de poitrine, rhumatismes, arthrose...) ; - troubles cardio-respiratoires (insuffisance cardiaque droite, asthme, bronchite chronique...) ; - prise de produits stimulants.
Mdicaments responsables d'insomnie

Thophylline Corticodes Btabloquants Antiparkinsoniens Diurtiques Antipileptiques Vitamine C
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Affections psychiatriques
- Il faut rechercher un syndrome dpressif souvent masqu avec un rveil prcoce. La dpression entretient des liens troits avec les difficults de sommeil. Les personnes ges dpressives souffrent plus de troubles du sommeil que les dpressifs plus jeunes. Il s'agit d'une discontinuit du sommeil avec des veils nocturnes et un rveil matinal prcoce angoiss.
L'anxit gnralise ainsi que le trouble panique, les phobies, les troubles obsessionnels compulsifs, entranent une dyssomnie caractrise par des difficults
l'endormissement et en milieu de nuit. Elle volue souvent vers une fragmentation du sommeil. La pathologie post-traumatique du sujet g se caractrise par des rves ou des cauchemars traumatiques qui entranent un rveil dans un contexte d'angoisse ml des sentiments de rage et d'impuissance ; les perturbations du sommeil sont constantes. L'insomnie suit le rveil o le sujet est repris par ses ruminations et ses craintes. Ces manifestations s'accompagnent de sueurs dans ce contexte d'agitation dsordonne, de peurs voire de cris. Un trouble dmentiel dbutant peut s'exprimer par une perturbation du sommeil trouble de l'endormissement, agitation nocturne et somnolence diurne. Les plaintes sont peu frquentes. un stade avanc, il existe une inversion du rythme veille/sommeil et l'agitation nocturne (souvent sous forme de dambulations) peut devenir intolrable pour l'entourage. Dans la maladie d'Alzheimer, le stade paradoxal est conserv alors qu'il existe une ddiffrenciation touchant le sommeil lent (stade 1 4). Les tats confusionnels s'accompagnent galement de perturbations du rythme veille/ sommeil auxquelles s'ajoutent une altration de la conscience et de l'attention et des fonctions cognitives, des troubles psychomoteurs (hypo ou hyperactivit, allongement du temps de raction, exagration de la raction de sursaut) et motionnels (symptmes dpressifs et anxieux, irritabilit et apathie). Le sommeil est qualifi de turbulent. Dans le cadre de l'addiction alcoolique, les troubles se retrouvent en dernire partie de nuit ; le sommeil est en effet perturb par le nombre et la dure des veils. Le sevrage modifie galement le sommeil. Mais chez le sujet g qui se plaint de son sommeil, il ne faut pas oublier de rechercher des changements des habitudes de vie : inactivit, sdentarit la retraite, pratique abusive de la sieste, ennui, emploi du temps dcousu, coucher comme les poules, sommeil devant la tlvision...
INSOMNIES CHRONIQUES
Elles sont relativement rares et peu dcrites, car banalises ( c'est normal avec l'ge ) ou non recherches. Un bilan complet doit parfois tre ralis en hospitalisation. Elles apparaissent parfois tardivement ( partir de 60 ans, voire au-del) ; le clinicien doit mener la mme dmarche clinique que devant une insomnie rcente. Lors de l'entretien, il est parfois possible de dcouvrir que ce trouble volue depuis plusieurs annes (bien avant 60 ans par exemple). Cette insomnie chronique peut ventuellement s'intgrer sur une personnalit hyperthymique ayant besoin de 3 4 heures de sommeil par nuit.
HYPERSOMNIES
Elles correspondent une somnolence excessive et comprennent diffrentes entits.
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Le sommeil
Origine psychologique
L'hypersomnie d'origine psychologique est observable lors d'une dcompensation nvrotique et lors de certaines dpressions. Elle peut aussi tre lie certaines personnalits enclines la clinophilie : passives, dpendantes, psychasthniques, vitantes, hystriques. On peut aussi l'observer dans le trouble obsessionnel.
Syndrome d'apnes du sommeil

L'apne du sommeil se dfinit par une interruption du flux arien respiratoire perdurant dix secondes ou plus au cours du sommeil. Des apnes du sommeil sont retrouves chez au moins un tiers des personnes ges. Ces perturbations peuvent dbuter ds la quatrime ou la cinquime dcennie. La premire manifestation motivant une consultation est la gne pour l'entourage gnre par un ronflement bruyant. Ce syndrome se caractrise la nuit par un ronflement majeur (souvent tonitruant), des pauses respiratoires rptes (angoissantes priodes de silence), une agitation, une polyurie, une fatigue au rveil, et, la journe, par une somnolence, des troubles du caractre, de la mmoire et de l'humeur. L'hypersomnolence diurne est parfois difficile mettre en vidence chez le sujet g, un interrogatoire approfondi est souvent ncessaire. L'examen clinique retrouve souvent une obsit, une HTA, une phonation particulire. Une polyglobulie est possible. L'alcool et les somnifres aggravent ce trouble en augmentant le nombre et la dure des apnes. L'examen polysomnographique est le seul examen affirmant le diagnostic. Un indice d'apnes a t propos comme critre diagnostique 5 apnes par heure. Cet indice ne peut tre appliqu au sujet g, et l'indice retenu actuellement est d'environ 20 apnes par heure, mais les donnes sont insuffisantes. Les apnes s'accompagnent de modifications hmodynamiques qui semblent impliques dans l'augmentation de la mortalit des personnes ges. Les complications de ce syndrome sont l'HTA, les troubles du rythme cardiaque, la polyglobulie, l'hypertension pulmonaire, l'impuissance.
Narcolepsie (syndrome de Glineau)

La narcolepsie se caractrise par une somnolence diurne voluant par vagues et culminant par des accs de sommeil irrsistibles, de brusques relchements du tonus musculaire et un sommeil perturb. Cette affection survient gnralement avant le grand ge.
Hypersomnie idiopathique
Elle comprend une nuit allonge, des difficults se rveiller, une somnolence diurne quasi-permanente.
PARASOMNIES
Elles comprennent le somnambulisme, les cauchemars, des phnomnes survenant l'endormissement (par exemple un mentisme et des phnomnes hypnagogiques).
215.

Elles sont peu tudies chez le sujet g et ne semblent pas prsenter de diffrences significatives par rapport l'adulte jeune.
MOUVEMENTS PRIODIQUES DES JAMBES

Ce syndrome trop souvent mconnu concerne 40 % de la population de plus de 60 ans. Il s'agit de mouvements en triple flexion (genou sur la hanche avec extension du gros orteil). Il est responsable d'un allgement du sommeil et de micro-veils. Le syndrome des jambes sans repos, souvent associ aux mouvements priodiques, correspond aux impatiences , qui sont des dysesthsies des membres infrieurs chez un sujet veill. Le sujet dcrit des brlures, des serrements et des fourmillements. La certitude diagnostique peut aussi tre obtenue par un enregistrement polysomnographique.
LES CONSEILS POUR BIEN DORMIR

Le premier temps fort est d'expliquer les modifications du sommeil lies au vieillissement normal. Le deuxime temps fort est de recommander des rgles d'hygine de sommeil adaptes la personne ge : se lever chaque matin heure rgulire ; comprendre qu'il est prfrable de ressentir une certaine fatigue avant de se mettre au lit ; s'habituer des activits dlassantes avant le coucher qui permettent de s'endormir plus facilement (lecture, bain chaud ou tide, promenade) ; insister sur les conditions de confort, de tranquillit et d'obscurit qui, lorsqu'elles sont bonnes, permettent aussi un meilleur endormissement (bonne literie, aration...) ; proposer que lors d'un veil franc dans le courant de la nuit le sujet puisse se lever et se livrer pendant une heure environ des occupations dlassantes (lecture, coute musicale) ; viter les longues siestes au cours de la journe et les priodes de somnolence (devant la tlvision...) ; conseiller une activit physique dans la matine ou en dbut d'aprs-midi ; viter les repas chargs et les boissons excitantes en fin de journe (caf, th, cocacola...) et trop abondantes (pour viter le risque de nycturie) ; s'clairer le matin par une lumire blanche type halogne. On peut aussi renforcer les synchroniseurs externes du sujet g : encourager les activits des retraits, retarder les heures du coucher.
En institution :
soumettre les sujets gs une bonne exposition lumineuse dans la journe, pour fixer le rythme veille-sommeil ; tolrer certains moments les dambulations ; viter les siestes trop longues et les endormissements trop prcoces qui vont s'accompagner d'un rveil vers quatre heures du matin ; maintenir un cadre rassurant favorisant les points de repre : laisser une veilleuse, prendre une petite collation, peuvent aider un endormissement.
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Le sommeil
LES THRAPEUTIQUES PHARMACOLOGIQUES

Mme s'il y a une ou des cause(s) curable(s), il est parfois pertinent de proposer un traitement hypnotique. Le maniement des hypnotiques chez le sujet g est dlicat. Les doses devront tre plus faibles que chez l'adulte. Les dangers d'un surdosage rsident dans la prolongation d'un effet sdatif dans la journe. Les risques de chutes, de fractures et de confusion mentale ne sont pas non plus ngligeables. Les benzodiazpines peuvent tre utilises en inducteurs du sommeil. La prescription d'un hypnotique doit prfrer une molcule ayant une dure d'action courte.
HYPNOTIQUES BENZODIAZPINIQUES
Ils rduisent la latence d'endormissement, le nombre d'veils nocturnes, mais aussi le sommeil paradoxal. Ils produisent une amlioration subjective de la qualit du sommeil. Les effets secondaires sont principalement la somnolence, la fatigue, les troubles mnsiques de fixation, les vertiges, la myorelaxation avec le risque de chutes.
Quelques produits : Mogadon, Havlane ;
les benzodiazpines utilises dans le trouble anxieux peuvent tre majores le soir si le sommeil est altr (par exemple : Xanax 0,25 mg ou 0,5 mg : 1/2 matin, 1/2 midi et 1 le soir).
DRIV DE LA CYCLOPYRROLONE ZOPICLONE (IMOVANE ET GNRIQUES)

Il induit, maintient le sommeil et augmente sa dure totale. Il ne modifie pas le sommeil paradoxal. Il peut entraner une difficult se lever le matin, une somnolence et des cauchemars.
DRIV DE L'IMIDAZOPYRIDINE : ZOLPIDEM (STILNOX)

Il Il Il Il Il rduit le dlai d'endormissement et augmente la dure totale du sommeil. respecte l'architecture du sommeil. peut entraner une somnolence, des cphales et des troubles gastro-intestinaux. n'a pas d'effet sur la mmoire. n'y aurait pas d'insomnie de rebond l'arrt.
AUTRES PSYCHOTROPES
Athymil 10 30 mg, Surmontil 25 mg, Norset 15 mg, Neuleptil 10 15 gouttes, Tercian 10 15 gouttes.
Ce choix thrapeutique est pertinent chez le sujet g. Les molcules prsentant des effets latraux sdatifs sont facilitateurs du sommeil :
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AUTRES TRAITEMENTS
Il est videmment ncessaire de traiter toutes les affections physiques ou psychiatriques repres. Dans les tats nvrotiques et anxieux, l'intrt d'une prise en charge psychothrapique mdiation corporelle (relaxation) ou non est discut. Dans le cadre d'un syndrome confusionnel, la prescription d'un neuroleptique sdatif (Nozinan ou Tercian, 5 20 gouttes) ou d'un antipsychotique (Risperdal 0,5 1 mg/ jour) est indique. Le traitement du syndrome d'apne du sommeil consiste en une ventilation nasale pression positive constante, en une rduction pondrale et, en cas d'anomalies des voies ariennes suprieures, en un traitement chirurgical. La narcolepsie rpond, elle, un traitement spcifique par des psychostimulants amphtaminiques ou non (Modafinil, Ritaline). Les mouvements priodiques des membres infrieurs doivent faire proposer de la LDopa au coucher. Chez le sujet plus jeune, le clonazpam (Rivotril, 0,5 2 mg) est prescrit en premire intention mais il est utiliser avec prudence chez le sujet g. Les agonistes dopaminergiques (Parlodel) donneraient galement de bons rsultats.

1 Hypothses : syndrome dpressif syndrome d'apne hypoapne obstructive du sommeil (SAHOS). Bilan spcifique : lectroencphalogramme (E.E.G.) : normal avec rythme de fond alpha bien structur E.E.G. de sommeil (ou polysomnographie) montrant au niveau du sommeil paradoxal (SP) des modifications caractristiques de la dpression : latence d'apparition raccourcie de la i re phase de SP, augmentation du SP en dbut de nuit, densit en mouvements oculaires rapides augmente, anomalies +++ avec l'ge. 2 Traitement antidpresseur type mirtazapine (Norset 30 mg le soir) et appareillage.
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25 1 Suicide et tentative
de suicide
C'est un rel problme de sant publique. La vellit suicidaire serait exprime dans 3/4 des cas durant une consultation dans le mois qui prcde le passage l'acte. Il y a des moyens de le prvenir.
CAS CLINIQUE Vous tes appels au domicile de monsieur Gaston T., 70 ans par son pouse qui se fait du souci pour son poux. En effet, elle a retrouv fortuitement, au moment d'aller se coucher en retournant chercher un livre dans le grenier, une corde accroche une poutre, une bouteille de vin et une lettre d'adieu de son mari. Interrog, celui-ci se serait effondr et aurait avou son plan suicidaire. Quand vous l'interrogez, il est triste, ralenti, pleure et dcrit une culpabilit importante par rapport au dcs de sa mre 3 ans plus tt. Il se reproche de ne pas avoir su appeler les secours assez vite, et aussi d'avoir vendu la maison familiale aprs le dcs ; il se reproche beaucoup d'autres choses anodines. Il dit qu'il ne s'en sortira jamais et parle aussi de son pre qui s'tait suicid quand il avait 10 ans... Questions d'auto-valuation 1 Quelle valuation faites-vous du potentiel suicidaire de ce patient ? 2 Quelle solution proposez-vous en urgence ? Voir rponses en fin de chapitre.
PIDMIOLOGIE
Le suicide est un important problme de sant publique. Il y a en France plus de 140 000 tentatives de suicide par an qui entranent environ 12 000 dcs (2,3 % de toutes les causes de dcs) et on pense que la sous-estimation avoisine 20 %. La tentative de suicide survient principalement dans le contexte d'une pathologie ractionnelle ou relationnelle o prdominent impulsivit, baisse de la tolrance la frustration et valeur cathartique du passage l'acte (mme si ceci est plus vrai chez le sujet jeune). La russite est dans 80 90 % des cas lie une pathologie psychiatrique, en premier lieu une pathologie dpressive et plus particulirement chez le sujet g (80 % des cas). 50 % des sujets gs avec des ides suicidaires sont dpressifs. Le suicide devient plus frquent au fur et mesure que l'on avance en ge (en Europe, seule la Grce fait exception cette rgle). Tandis que les femmes font plus de tentatives de suicide (le plus souvent par intoxication mdicamenteuse volontaire), le 219

taux de suicide est environ trois fois suprieur chez les hommes ; quatre fois suprieur aprs 75 ans. Le rapport tentative sur suicide russi se rduit donc mesure que l'ge avance (et surtout chez les hommes). En population gnrale, il est de 1/10 1/20, alors que chez le sujet g, il est de 1/5. Il y a une sous-notification nette du suicide chez le sujet g, la mort tant souvent impute tort une cause naturelle. Tous les suicidants gs ne sont pas hospitaliss et les motifs ne sont pas forcment tiquets tentative de suicide . Le sujet g a bien souvent exprim ses vellits suicidaires son entourage ou a consult un mdecin dans le mois qui prcde dans 75 % des cas, et dans 50 % des cas dans la semaine. Chez le sujet g, et dans les deux sexes, la tentative de suicide est cependant souvent plus grave qu'aux autres ges de la vie du fait de l'utilisation frquente de moyens radicaux : arme feu, pendaison, noyade, dfenestration, tmoignant de la dtermination mourir. La fragilit somatique favorise l'issue fatale. Chez les sujets de 75 ans et plus, le suicide n'est toutefois pas la cause la plus frquente de dcs (1,1 %) succdant aux maladies de l'appareil circulatoire (41,5 %), aux pathologies tumorales (25,5 %) et aux maladies de l'appareil respiratoire (9,8 %). Une caractristique franaise a t l'augmentation importante et proccupante du taux de suicide des personnes ges ces trente dernires annes (le plus lev en Europe dans les annes 80, et encore parmi les plus importants dans le monde en 1990). Les personnes ges suicidaires restent toujours majoritaires, mais avec l'action sociale en faveur des personnes ges, notamment l'aide domicile, on commence observer une baisse sur les quinze dernires annes. Les sujets gs qui commettent une tentative de suicide ont un risque sensiblement augment de dcs dans les trois annes qui suivent soit par rcidive soit du fait de causes naturelles ; la principale raison en est la persistance d'une dpression.
CONNATRE LES CAUSES PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE

En matire de prvention des tentatives de suicide chez les sujets gs, il apparat ncessaire de mieux dpister les individus risque. Ce sont d'abord les sujets qui prsentent une pathologie dpressive et surtout s'inscrivant dans une maladie maniaco-dpressive. Chez les dpressifs suicidaires gs, certains symptmes apparaissent spcifiques : une perte de poids, une prsentation hypocondriaque, mais le plus caractristique est la
perte non corrige du sommeil. D'autres troubles psychopathologiques peuvent favoriser un moindre degr des
vellits suicidaires : l'alcoolisme ; les troubles anxieux ; certaines personnalits pathologiques (rigides, inflexibles, auto-suffisantes) ; l'hypocondrie ; un syndrome dmentiel son dbut ; les troubles de l'adaptation ; un sevrage en benzodiazpines. .220
Suicide et tentative de suicide Dans ces cas, les symptmes psychiatriques observables dans le mois qui prcde le passage l'acte sont surtout des proccupations somatiques, un manque d'nergie ou encore des perturbations du sommeil. Les affections crbrovasculaires ne doivent pas tre sous-estimes.
Il y a des facteurs prdisposants qui s'articulent la crise du vieillissement o interagissent les modifications de la relation aux autres, les altrations de l'aspect physique et des capacits physiologiques, le flou de l'identit sociale, la peur de la souffrance et de la mort. Dans ce contexte d'un viellissement vcu comme destructeur, l'acte mortifre peut s'organiser. Chez certaines personnes ges, le processus du vieillissement lui-mme (biologique, psychologique et social) est envisag comme anxiogne, dpressogne et suicidogne. Dans sa dimension psychodynamique, le vieillissement est en grande partie le deuil de soi-mme, mais tous les gens gs ne sont pas capables d'effectuer une telle dmarche. Le processus du passage la retraite avec sa perte d'activit professionnelle et la diminution des ressources entame l'estime de soi et peut affecter l'indpendance. Cette mise la retraite, surtout lorsqu'elle a t impose par des impratifs conomiques ou mal prpare, peut apparatre comme le premier acte d'un dclin. Ce phnomne qui tait en gnral plus vivement ressenti par les hommes, dans le sens d'une dpossession de son rle social, devient de plus en plus observable chez les retraites.
FACTEURS DE RISQUE
On peut rpertorier : l'ge lev (surtout aprs 80 ans) ; le sexe masculin ; une tentative de suicide rcente (rcidive : 20 40 % des cas) ; un statut social prcaire (en particulier la dgradation de la situation financire, et surtout dans l'agriculture) ; l'isolement (de plus en plus de personnes ges vivent pniblement l'loignement de leurs enfants qui peuvent devenir parfois rejetants) ; la solitude lorsqu'elle est douloureusement ressentie (car amre et triste, non voulue, rsultant de l'abandon, du rejet, de l'oubli et vcue comme le sentiment de ne plus compter pour personne et la crainte de mourir seul) ; le veuvage (surtout pour l'homme, et aussi de plus en plus le divorce) ; le relchement des liens familiaux influe aussi sur l'incidence des suicides des sujets gs (le taux est croissant dans l'ordre suivant de statut matrimonial : mari, clibataire, divorc, veuf) ; le milieu rural o les trois facteurs prcdents sont plus pniblement vcus ; les abus de substances (surtout l'alcool, et surtout rcent) ; les disputes avec le conjoint, un enfant ou un ami ; la prsence d'une arme feu la maison, ou toute mthode porte (tang...) ; l'entre en institution (surtout si celle-ci a t mal prpare) ; les atteintes physiques handicapantes et douloureuses surtout neurologiques, ostoarticulaires ( l'origine d'un retrait social), cardiovasculaires (surtout dyspnisantes) et lies un cancer ; le syndrome post-chute, forme de dsordre psychotraumatique aprs une chute avec station prolonge au sol en toute conscience (syndrome de la tortue sur le dos) ; 221
les atteintes sensorielles d'autant plus qu'elles aggravent l'isolement du sujet g par
la dsaffrentation qu'elles entranent ;
la perte d'un parent durant l'enfance ;

le fait d'avoir t un survivant (guerre, catastrophe...) ; l'cart la temprature attendue en fonction de la saison ; le dbut du mois (comme pour l'adolescent le dbut de la semaine). Mais c'est la sommation de tous ces facteurs qui dtermine bien souvent le passage l'acte.
FACTEURS PROTECTEURS
On peut rpertorier : le bon quilibre conjugal ; le mariage (chez l'homme, mais pas chez la femme) ; la cohsion familiale entre les gnrations ; l'attribution de responsabilits aux ans ; la pratique religieuse (mais un dsintrt ou un intrt soudain doivent tre
considrs comme proccupants) ;

des contacts tlphoniques rguliers ; la dmence (ds le stade modr) ;
l'action sociale en faveur des personnes ges (en France) ; les structures psychogriatriques avec un personnel qualifi.
POSSIBILITS DE PRISE EN CHARGE

PRVENTION
La prvention du suicide du sujet g passe par une meilleure prise en charge des patients tout au long d'tapes successives.
Le mdecin doit tablir une bonne relation avec le sujet g

Il ne doit pas hsiter poser les bonnes questions : plus prcisment en cherchant savoir si la personne ge pense souvent la mort, au suicide ; si elle a song au moyen d'y parvenir (scnario organis), et surtout si elle a rcemment vcu un vnement ou une situation pnible (surtout un deuil ou la date anniversaire du dcs d'un tre cher). Cela doit lui permettre d'exprimer son dsarroi et ses souffrances.
Explorer les ides suicidaires n'induit pas et ne majore pas le risque suicidaire.
II est ncessaire d'valuer certains lments cliniques prdictifs

la perte de l'estime de soi hautement suicidogne ; une perte d'espoir dans l'avenir ; une tendance l'impulsivit ; un tat anhdonique ; des ruminations mono-idiques ; un dsintressement des autres. 222
Suicide et tentative de suicide
Il faut se mfier d'un pseudo-investissement de la vie future. Ce n'est pas parce qu'une personne ge parle de ce qu'elle va faire dans le futur qu'il faut carter l'hypothse d'un passage l'acte suicidaire. Il faut savoir s'enqurir de la prsence d'une arme feu au domicile et inciter sa mise l'cart. Si un trouble dpressif est repr, la prescription justifie d'un antidpresseur doit tre prcise dans sa qualit, sa surveillance et sa dure, en tant vigilant sur l'observance mdicamenteuse qui est d'autant meilleure que la personne est suffisamment bien informe sur son traitement. L'efficacit de ce dernier doit tre rgulirement vrifie. Il faut aussi toujours se mfier d'une rcidive en tenant compte de ces facteurs de risque spcifiques au troisime ge prcdemment voqus. Il faut prparer les changements de lieu de vie. Aprs une tentative de suicide, persiste un sentiment de dsespoir mme aprs la
rmission d'une dpression, justifiant un abord psychothrapique.
SOUTIEN AUX PERSONNES GES RISQUE DE SUICIDE

C'est tout d'abord traiter la dpression. Il faut revaloriser la personne ge qui est prte raliser un geste agressif, sousentendant qu'elle ne s'aime pas. Il faut qu'elle retrouve l'estime de son identit. Une remmoration du pass a pour effet une libration motionnelle et une possibilit de se souvenir qu'elle a t utile. Il faut aider la personne ge mieux percevoir les liens qui l'unissent aux autres et en renouer avec l'entourage. Des entretiens avec la famille en prsence de la personne ge peuvent apporter une reconnaissance et un respect mutuel des protagonistes. Actuellement, le taux de suicides chez le sujet g ne pourra tre rduit qu' la condition que des spcialistes de la sant mentale participent des programmes sensibilisant l'opinion aux possibilits de soins et qu'ils travaillent plus troitement avec les mdecins gnralistes afin de mettre en oeuvre celles-ci. Le thme du suicide fait peur et conduit l'vitement de la part de nombreux mdecins, alors peut-tre serait-il plus efficace de proposer un autre thme : russir son avance
en ge.
Questionnaire explorant la suicidalit Suicidalit : Avez-vous dj voqu l'ide de mettre fin votre vie ? Prparation : Comment le feriez-vous ? Avez-vous dj pris des dispositions ? Penses obsessionnelles : Y pensez-vous consciemment ou de telles penses surgissent-elles aussi contre votre gr ? Mise au courant : Avez-vous dj parl avec quelqu'un de vos intentions ? Hostilit refoule : Ressentez-vous de l'hostilit que vous devez matriser l'gard de quelqu'un ? Contrainte : Avez-vous rduit ou limit vos intrts, penses et contacts avec autrui par rapport avant ?
223
Guide pratique de psychogriatrie valuation du risque suicidaire dans un futur immdiat

Ides suicidaires prsentes ? Dtermination ? Plan suicidaire ? Solitude ? Consommation d'alcool ? Difficults sociales ?
valuation d'un patient ayant fait rcemment une tentative de suicide

Moyen dangereux ? Croyance en l'efficacit ? Manoeuvre pour tre dcouvert ? Soulagement d'tre sauv ? Intention de lancer message ? Ou intention de mourir ? Tentative impulsive ou planifie ? Circonstances changes ?

1 Grce la triple valuation du potentiel suicidaire tenant compte des facteurs de risque, de l'urgence du passage l'acte et de la dangerosit du moyen ltal, nous sommes face un patient potentiel suicidaire lev : facteurs de risque : sexe masculin, g de 70 ans, antcdents familiaux de suicide, existence d'un trouble psychiatrique, ici une dpression mlancolique, d'un deuil rcent avec travail de deuil difficile ; urgence du passage l'acte : la planification du geste est organise clairement et un courrier d'adieu est crit ; dangerosit du moyen ltal : la pendaison est le second moyen le plus ltal aprs les armes feu. 2 Devant ce risque de rcidive lev, il faut hospitaliser en urgence (si besoin en HDT), mettre en place un traitement antidpresseur voire une sismothrapie, puis plus tard des thymorgulateurs. Une psychothrapie de soutien doit tre associe.
-224
26 I Thrapeutiques psychosociales
La prise en charge de la personne ge souffrant de troubles mentaux ne se rsume pas une prescription mdicamenteuse. La pathologie psychiatrique du sujet g doit en effet tre envisage dans sa globalit, tenant la fois compte de l'histoire de la personne, de son tat somatique, de sa situation actuelle familiale et sociale, de ses ressources psychologiques et de son tat cognitif.
GNRALITS
La rhabilitation psychosociale de la personne ge bnficie actuellement d'une
promotion l'chelon international. Mais comme pour les autres tranches d'ge, les moyens dont on dispose en France varient beaucoup d'une rgion l'autre et les rseaux de soins grontologiques ou plus spcifiquement psychogriatriques ne sont pas tous aussi labors les uns que les autres. La psychogriatrie en France n'existe pas en tant que discipline constitue et reconnue sur le plan rglementaire et universitaire. Elle s'intgre le plus souvent, soit dans le champ de la psychiatrie, soit dans le champ de la griatrie. Un diplme d'tudes spcialises complmentaires de psychiatrie du sujet g devrait voir le jour en 2006. Il existe actuellement en France deux grandes tendances dans l'organisation du soin psychogriatrique : une pour les soins dvolus aux pathologies chroniques o l'objectif assign aux soignants est de pallier les besoins lmentaires du sujet g, et qui est ralise exclusivement en institution ; une autre qui apprhende la psychiatrie du sujet g selon une perspective plus largie dans laquelle l'ensemble de la psychopathologie observable chez la personne ge est prise en compte. Dans la premire, des structures regroupent des patients dments, soit en centres hospitaliers psychiatriques, soit plus frquemment en griatrie hospitalire, et ventuellement en priv. Il existe parfois aussi des units plus rduites (20 30 lits) pour sujets dambulateurs et perturbateurs. Dans la seconde, le soin s'appuie sur des structures hospitalires et extra-hospitalires complmentaires et rserves aux seules personnes ges avec un personnel spcialis, rompu aux diffrentes techniques de soins dispenser. Dans les deux cas, l'institution, qu'elle soit d'hbergement ou de soins, va avoir des effets sur la personne ge qui seront dtermins non par le systme en soi, mais par son fonctionnement et son mode d'approche vis--vis d'elle. En psychiatrie du sujet g, l'hospitalisation complte n'est qu'un des maillons du soin. 225.
STRUCTURES HOSPITALIRES
L'HOSPITALISATION COURT SJOUR
L'admission en hospitalisation complte pour des soins aigus peut se faire de faon libre ou sous contrainte. L'hospitalisation d'office est exceptionnelle, mais l'hospitalisation la demande d'un tiers est parfois ralise en cas d'agitation du vieillard, de dlire et surtout devant un refus de soins accompagn d'une mconnaissance des troubles. Les troubles mentaux et comportementaux conduisant l'hospitalisation psychogriatrique concernent, sur le plan nosographique, la pathologie organique crbrale, mais aussi les pisodes dpressifs majeurs (parfois pseudo-dmentiels), les troubles graves du caractre et de la personnalit, les dlires tardifs ou vieillis, les conduites addictives, sans exclure aucune autre catgorie psychiatrique. L'hospitalisation peut relever d'une mesure d'urgence, l'tat pathologique tant apparu brutalement et ncessitant des soins spcialiss immdiats. Mme si certaines hospitalisations prcipites font suite un tat morbide ou une situation conflictuelle qui ont t ngligs, quand cela est possible, il est toujours prfrable de les prparer et de les organiser. Les buts de l'hospitalisation Outre l'observation psychiatrique prolonge, le bilan somatique, psychologique et social, l'hospitalisation permet de mettre en route des traitements mdicamenteux, mais aussi d'amorcer des techniques de radaptation et de rhabilitation. Une approche psychothrapique est trs souvent ncessaire, en particulier lors des troubles thymiques, dlirants et caractriels. Diverses techniques sont possibles en fonction des capacits cognitives et de l'empathie relationnelle de la personne ge (psychothrapie interpersonnelle, gestaltiste, de groupe, etc.). La dure moyenne du sjour hospitalier se situe entre 15 et 45 jours, dpendant de l'existence ou non de structures complmentaires en aval. Environ 70 % des patients retournent leur domicile ou dans des substituts de domicile (maisons de retraite, foyer-logement), 25 % sont admis en long sjour et 5 % dcdent. Beaucoup de centres hospitaliers n'ont encore pas individualis d'units fonctionnelles de psychiatrie du sujet g. L'amnagement de tels services est pourtant primordial. Ils doivent tre fonctionnels pour permettre la personne ge de s'orienter au mieux, et tre chaleureux pour assurer un confort de vie le plus proche du domicile. Cela ncessite des chambres individuelles, des zones d'activits pour la sociothrapie, l'ergothrapie et la kinsithrapie, un espace soignant au cur du dispositif et un espace de rencontres et de dambulation tant l'intrieur mme de l'unit qu' l'extrieur (parc amnag).
L'HOSPITALISATION DE JOUR
Les buts de l'hospitalisation Le traitement en hpital de jour, chaque fois qu'il est possible, vite la coupure entre le malade et sa famille et la dsadaptation sociale du sujet. L'hpital de jour peut aussi recevoir des sujets gs pour bilan, diagnostic et traitement, mais sa spcificit repose avant tout sur la rhabilitation. Il permet aussi d'viter ou de raccourcir l'hospitalisation complte et favorise donc le maintien domicile. Cette modalit de soin s'adapte la diversit des situations allant de l'hospitalisation quotidienne en cas de pathologie lourde rclamant des soins continus l'hospitalisation tri ou bi-hebdomadaire dans le cadre de la rducation. Son -226
Thrapeutiques psychosociales but essentiel est de redonner au sujet g la meilleure autonomie possible tant sur les plans psychique et physique que social. L'hpital de jour vite aussi l'institutionnalisation prcoce, souvent gnratrice de rgression du sujet g. Il permet de lutter efficacement contre la solitude de certaines personnes ges et il joue un rle prventif en vitant des dcompensations ou des rechutes de maladies psychiatriques. Il peut soulager les aidants en les dchargeant, de faon intermittente mais suffisante, de la personne ge handicape ou dtriore. Plus de la moiti des admissions dcoulent de propositions ou de dcisions des mdecins gnralistes ou des psychiatres qui ont suivi les patients en amont. L'autre moiti a gnralement bnfici pralablement d'une courte hospitalisation temps complet indique la plupart du temps pour mieux contrler des troubles du comportement. Les principales contre-indications sont les pathologies de crise, l'absence d'un tissu familial apportant son soutien et les tats dmentiels un stade avanc o le patient ne peut plus profiter des techniques de soins et prsente des troubles des conduites. Il existe cependant des hpitaux de jour spcialiss dans l'accueil spcifique des patients dments. Une prise en charge en hpital de jour ncessite une reconnaissance de l'affection en longue dure pour une exonration du ticket modrateur qui va couvrir, outre les prix de journe, les frais de transport biquotidiens. Diffrentes thrapeutiques sont prodigues en hpital de jour. Articules autour des psychothrapies individuelles ou de groupe, elles comportent des soins vise corporelle (massage, relaxation, psychomotricit, kinsithrapie, etc.), des techniques de rapprentissage de certaines conduites et de certaines fonctions cognitives, des activits de resocialisation. L'quipe soignante assure aussi la dlivrance et la surveillance des effets des mdicaments psychotropes prescrits ainsi qu'un travail permanent avec les familles. La dure moyenne de sjour est d'environ huit mois pour les pathologies dmentielles et de trois mois pour les autres pathologies mentales, ce qui correspond 120 130 jours ouvrs. Dans le premier cas, cela dbouche le plus souvent sur un placement en institution alors que le second est domin par un retour domicile.
L'hpital de jour s'intgre le plus souvent dans un rseau de soins complmentaires,

notamment avec les intervenants domicile. Le mdecin de famille demeure le pivot de ce rseau hospitalier-extrahospitalier.
L'HOSPITALISATION DE NUIT
Elle correspond l'utilisation pour la nuit d'un lit hospitalier vacant ou rserv cet effet, dans une structure d'hospitalisation temps complet.
Les buts de l'hospitalisation

- vise diagnostique, elle permet de dterminer la nature d'un trouble qui n'apparat que la nuit (insomnie rebelle, agitation...), ventuellement en ralisant certains examens complmentaires (EEG de sommeil...). vise thrapeutique, elle a pour indication principale les angoisses vesprales et nocturnes rencontres chez certains sujets gs dments ou non. Elle permet alors d'apporter la scurit et la rassurance. Cette formule d'hospitalisation reste cependant encore peu utilise.
227.
LES UNITS DE SOINS PROLONGS

Ces services de soins de longue dure relvent de la loi hospitalire et leur mission est d'assurer l'hbergement de longue dure des personnes ayant perdu leur autonomie de vie et dont l'tat de sant ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien. Il s'agit de structures mdico-sociales dont le financement est assur par les caisses de couverture sociale et par le patient lui-mme, ses enfants et petits-enfants.
Les buts de l'hospitalisation

Ces structures reoivent des patients en importante perte d'autonomie, parfois en fin de vie. En psychogriatrie, l'unit de soins prolongs prend une connotation spcifique dans la mesure o sa vocation est d'accueillir des sujets dont le maintien en long sjour classique est difficile en raison de troubles du comportement (agitation, dambulations majeures, agressivit, cris, etc.).
Les soins
Ces units qui comportent en gnral entre 40 et 80 lits proposent des soins de nursing, mais surtout une prise en charge comportementale adapte. Certaines activits conviviales, voire sociales, peuvent parfois s'envisager par groupes de patients d'un mme degr de dtrioration. Des programmes de thrapie comportementale sont aussi parfois proposs. Ce type de long sjour quivaut en fait parfois un moyen sjour l'issue duquel le patient amlior peut alors tre rorient vers une autre institution d'hbergement mdicalis ou non et plus rarement vers le domicile.
PSYCHOGRIATRIE EXTRAHOSPITALIRE L'INFIRMIER DE SECTEUR

Son principal cadre de rfrence reste la sectorisation psychiatrique. Construite autour d'quipes mdico-sociales, elle vise maintenir le patient dans son milieu de vie, cherche traiter au plus prs de leur mergence toutes les situations de souffrance mdico-psychologique et tente d'viter les ractions d'exclusion par une action sur le milieu. Des quipes de secteur spcifiquement affectes la psychiatrie du sujet g sont encore rares et gnralement les personnes ges sont suivies par l'quipe adulte . Les interventions sont multiples sur signalement d'un service social ; sur appel de l'entourage pour des situations d'urgence ; dans le cadre d'une visite de pr-admission avant d'tre reu en hospitalisation complte ; plus gnralement, dans le contexte d'un projet thrapeutique de suivi et de surveillance au long cours. Ces interventions peuvent donc avoir lieu au domicile, mais aussi dans les institutions d'hbergement. Les missions sont aussi d'apporter un soutien, surtout lorsque la 228
Thrapeutiques psychosociales personne ge est isole, une aide (accompagnement pour des dmarches administratives...), des conseils sur la vie quotidienne, parfois des exercices de stimulation, une assistance auprs des familles avec pour buts de ddramatiser des situations, d'clairer sur certains comportements, ou de dnouer des tensions ou des conflits. Ce personnel psychogriatrique ambulatoire doit informer les autres intervenants, en particulier le praticien hospitalier rfrent et le mdecin traitant.
LE MAINTIEN DOMICILE
Actuellement, on considre que 90 % des personnes ges de plus de 65 ans vivent leur domicile ou dans un substitut de domicile. En effet, mme si celles-ci souffrent d'une insuffisance de ressources, de conditions de vie plus ou moins adaptes leurs besoins ou d'un handicap plus ou moins invalidant, elles prfrent conserver leur indpendance et choisissent de demeurer dans le cadre de vie auquel elles sont habitues. Certaines pathologies psychiatriques, notamment lorsqu'il existe des troubles du comportement, peuvent poser des difficults de maintien domicile. En particulier quand est ncessaire une prsence permanente auprs d'une personne ge seule dont le cot financier devient alors important. Les aspects mdicaux du maintien domicile s'articulent principalement autour du mdecin traitant, mais ils peuvent tre initis au dcours d'une hospitalisation en psychiatrie. L'intervention d'une quipe d'infirmiers ou d'aides-soignants est prescrite par un mdecin. L'hospitalisation domicile, qui permet une prise en charge plus lourde que celle des soins domicile, exclut les troubles psychiatriques. En revanche, la sectorisation psychiatrique tient un rle dterminant dans le maintien domicile des personnes ges psychiatriques.
Le dveloppement du maintien domicile a dbut avec la commission Laroque en 1960, mais s'est rellement mis en place avec le Vie plan de 1970 1975. cette poque, apparatront les centres de jour, les services d'aides-mnagres et de soins domicile, les clubs du troisime ge, mais aussi les maisons de retraite, les foyerslogements, la rforme hospitalire et la revalorisation du minimum vieillesse. Le Vile plan de 1975 1980 a eu dans le cadre d'action prioritaire n 15 quatre objectifs principaux : l'amlioration du cadre de vie habituel des personnes ges afin de faciliter ce maintien domicile, le renforcement des aides pour assurer un retour rapide au domicile aprs un sjour hospitalier (soins domicile, hospitalisation domicile, repas domicile, lavage du linge, petits travaux d'entretien), le maintien d'une vie sociale favorise par la diffusion des informations et l'organisation de campagnes de prvention (prparation la retraite, rapprochement des gnrations par des clubs interge...) et l'obligation rglementaire d'une reprsentation des retraits dans les instances charges de la conception et de la gestion des quipements et des services les concernant. partir de la circulaire du 7 avril 1982, relative la politique sociale et mdicosociale des retraits et des personnes ges, il y a eu une dcentralisation de l'tat vers le niveau local. L'laboration du plan grontologique dpartemental dcoule de cette situation. Les diffrences pouvant exister d'un dpartement l'autre s'expliquent 229

par ces mesures. Puis la commission Tho Braun met l'accent en 1986 sur la ncessaire rforme de l'allocation compensatrice et instaure l'indispensable formation des intervenants domicile (notamment le diplme universitaire de griatrie pour les mdecins). En 1991, la commission parlementaire Boulard et la mission Schoppelin prcisent les orientations de l'assurance autonomie et se prononcent pour des prestations en espces ou en nature servant couvrir le cot de ce maintien domicile ou de l'hbergement. En 1996, le snateur Fourcade dpose une proposition de loi visant instituer une prestation spcifique dpendance dans l'attente d'une prestation autonomie.
L'ASSISTANTE SOCIALE
Tous les secteurs urbains et ruraux ont une assistante sociale polyvalente sous la coordination du service social du conseil gnral. Elle a pour mission de faire le bilan des difficults avec les intresss et le mdecin et propose certaines prestations qu'elle met en place et coordonne. Les services prestataires qui peuvent tre sollicits sont l'aide-mnagre, la garde domicile, le repas livr domicile, le foyer-restaurant, l'hbergement temporaire (assur par certaines maisons de retraite et l'assistance publique de Paris durant l't), le placement en famille agre, l'hbergement de jour propos par certaines associations ou mutuelles (l'accueil restant la charge de la personne). La mise en place du maintien domicile se fait aussi la suite d'une hospitalisation. Mais elle peut tre propose par l'assistante sociale.
LES SERVICES D'AIDES-MNAGRES

L'aide-mnagre a pour mission d'accomplir auprs des personnes ges un travail non seulement matriel mais aussi social, voire psychologique. Elle contribue au mnage, au ravitaillement, la prparation des repas et ventuellement l'accomplissement de dmarches administratives. Le mdecin peut tre l'origine de cette aide, mais un certificat mdical n'est plus obligatoire. L'aide est attribue en nombre d'heures et finance sous condition de ressources par les caisses de retraite ou l'aide sociale avec une participation des bnficiaires.
LA GARDE DOMICILE
Elle complte l'aide-mnagre lorsque la personne ge ncessite une aide domicile prolonge, en particulier pour la veille de nuit. Son cot a t rduit grce l'exonration des cotisations patronales.
LES SERVICES DE SOINS INFIRMIERS DOMICILE

Lorsque la dpendance devient importante, l'intervention d'une infirmire ou d'une aide-soignante devient ncessaire pour la prise des traitements, l'hygine gnrale et pour une aide l'accomplissement des actes essentiels de la vie.
.230
Thrapeutiques psychosociales La prescription mdicale est soumise entente pralable auprs de la caisse d'assurance-maladie de la personne ge.
L'ALLOCATION DPENDANCE POUR PERSONNES GES

La loi du 24 janvier 1997 avait instaur une prestation spcifique dpendance (PSD) qui remplaait l'allocation compensatrice pour tierce personne . Chacun s'accorde aujourd'hui reconnatre les checs de la PSD (conditions d'accs trop restrictives, montants trop faibles, traitement inquitable des personnes selon les dpartements, grille d'valuation de la perte d'autonomie peu adapte pour les personnes souffrant de dtrioration intellectuelle). La loi du 20 juillet 2001 a institu une allocation nouvelle pour la remplacer : l'allocation personnalise d'autonomie (APA) qui constitue : un droit universel ; elle concerne l'ensemble des personnes ges de plus de 60 ans qui prsentent une dpendance lourde ou moyenne et quelles que soient leurs ressources ; un droit d'accs gal (les montants maximum de plans d'aide sont dfinis au niveau national et suprieur ceux de la PSD pour les personnes les plus dpendantes) ; un droit personnalis (l'allocation est module en fonction du degr de perte d'autonomie dans le cadre de plans d'aide individualiss). L'APA finance tout ou partie de la prise en charge des consquences de la perte d'autonomie. Peuvent en bnficier les personnes : rsidant rgulirement en France ; ayant une perte d'autonomie les classant en Groupes Iso Ressources (GIR) 1, 2, 3 ou 4 de la grille AGGIR (Autonomie Grontologie Groupe Iso Ressources) ; vivant domicile ou en tablissement ; quel que soit leur niveau de ressources, avec une dgressivit en fonction des revenus. L'APA ne fait l'objet d'aucun recours sur succession, donation ou legs. Le montant de l'APA domicile est gal au montant du plan d'aide effectivement utilis par le bnficiaire, dans le cadre des montants maximum fixs par un tarif national selon les GIR. Une participation est demande au bnficiaire selon ses revenus (nulle si les ressources mensuelles sont en dessous de 915 euros). domicile, lAPA est affecte la couverture des dpenses de toute nature relevant du plan d'aide individuel propos par l'quipe mdico-sociale. En tablissement, le tarif journalier se dcompose en trois parties : l'hbergement, les soins, la dpendance. L'APA est destine couvrir le tarif dpendance, propre chaque tablissement d'hbergement et en fonction du degr de dpendance de la personne. Un dossier est demander auprs des services du Conseil gnral. L'APA est gre par le dpartement et attribue sur proposition d'une commission dpartementale. Le droit est ouvert compter de la date d'enregistrement du dossier complet. L'utilisation de lAPA est soumise un contrle d'effectivit. Elle fait l'objet d'une rvision priodique.
231.
LES RSEAUX GRONTOLOGIQUES

En France, les rseaux ont historiquement occup une place la marge du systme de sant et se sont surtout dvelopps avec l'mergence de pathologies nouvelles comme le SIDA ou des problmes sociaux nouveaux tels l'augmentation de la prcarit, ncessitant des rponses nouvelles. On distingue plusieurs types de rseaux ; ceux relevant du Code de la Sant Publique et qui concernent les tablissements et ceux relevant du Code de la Scurit Sociale, qui concernent la mdecine ambulatoire et qui ont un caractre exprimental. Un troisime groupe est constitu par les rseaux mergents dcrits dans la circulaire de 1999. Ces modles de rseaux coexistent et peuvent s'articuler. Enfin la loi du 4 mars 2002 dfinit le rseau de sant et le dcline travers deux dcrets et une circulaire d'application. Le dcret J.O. n 252 du 27 octobre 2002 fixant de nouvelles conditions de suivi et d'valuation pour le financement a facilit les dmarches pour le financement de ces structures. Le nouveau cadre rglementaire des rseaux se dcline travers deux textes fondamentaux : dans le Code de la Sant Publique (CSP) : l'Art 84 de la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et la qualit des soins dfinit les RS (cf.*.) et dit qui peut se constituer en rseau le dcret d'application du 17 dcembre 2002 tablit les critres de qualit et les conditions d'organisation dans le Code de la Scurit Sociale (CSS) la loi de financement pour 2002 cre au sein de l'ONDAM une enveloppe financire spcifiquement ddie aux rseaux le dcret d'application du 25 octobre 2002 relatif au financement prcise les modalits de l'instruction et de la dcision la circulaire MIN/DHOS/SSS-CNAMTS du 19 dcembre 2002 prcise les modalits de mise en oeuvre de la dmarche. On peut distinguer 2 axes : les principes gnraux communs aux rseaux (structuration et coordination, systme d'information, qualit et valuation) les modalits d'organisation dans les rgions avec l'instauration d'un dispositif d'instruction commun autour de l'ARH et de l'URCAM qui vont arrter conjointement une dcision de financement d'un RS sur dotation rgionale. Dans ce contexte, le rseau grontologique peut trouver un nouvel essor qui lui manquait. Il a pour objectifs essentiels : de dtecter les situations de perte et de dpendance ; de reprer les besoins et si possible les anticiper ; d'informer les personnes ges, leur famille, les aidants et les acteurs de terrain ; d'apporter des rponses adaptes aux situations de crise et aux tats chroniques en privilgiant le maintien domicile et en dveloppant des actions prventives ; d'organiser ces rponses en partenariat autour de la personne ge par la recherche de modes coordonns d'intervention.
LES RSEAUX MALADIE D'ALZHEIMER

Les premiers Rseaux Alzheimer (RA) et centres de la mmoire (CM) ont t crs dans les annes 1980. Leurs buts taient la prvention, le diagnostic prcoce, et la prise en
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Thrapeutiques psychosociales charge globale de la MA en s'appuyant sur des rseaux pluridisciplinaires regroups autour de dispositifs (consultations, hospitalisations...) pluridisciplinaires. Quelques expriences de rseaux MA en France semblent assez avances comme le Rseau rgional de consultations mmoire du Nord-Pas-de-Calais dont le modle est le centre de la mmoire de Lille-Bailleuil qui comporte douze lieux de consultations pluridisciplinaires, chacune proximit d'un bon plateau technique (EEG, scanner, biologie). Les membres du rseau ont des outils et des protocoles communs pour le diagnostic et le suivi de la MA et des dmences apparentes. Nanmoins, il semble que la France soit encore sous-dote en rseaux.
LES MESURES DE PROTECTION

La protection juridique est rglemente par la loi du 3 janvier 1968 sur la rforme du droit des incapables majeurs. Par rapport aux personnes ges, deux points sont importants : elles doivent tre protges si elles ne peuvent momentanment ou de faon dfinitive faire face leurs obligations de gestion. Le logement et l'environnement sont protger en priorit pour viter les placements abusifs. Les rgimes applicables sont les mmes (sauvegarde de justice, curatelle simple ou aggrave, tutelle) qu' l'ge adulte et la procdure identique. La mise sous sauvegarde permet l'annulation d'actes portant prjudice la personne ge protge. La curatelle procure une assistance dans les actes de disposition (vente, achat). La tutelle implique la reprsentation lgale totale du bnficiaire dans tous les actes de la vie civile.
L'INSTITUTIONNALISATION
ct des units de soins prolongs prcdemment voques, l'institutionnalisation peut tre ralise dans d'autres structures d'hbergement. Elle concerne environ 4 % des personnes de plus de 60 ans et presque 20 % des personnes de plus de 80 ans. Elle se fait dans des conditions extrmement htrognes pour ce qui concerne les capacits d'accueil, les modes de gestion mais aussi les effets sur le sujet g et son milieu, du fait d'normes disparits rgionales. Ces tablissements peuvent avoir un statut public, priv, non lucratif ou lucratif. Jusqu'en 2002, cette institutionnalisation se faisait : dans les tablissements autonomes d'hbergement pour personnes ges o on distinguait : les hospices qui accueillent non seulement des personnes ges valides ou invalides, mais aussi des personnes handicapes ; les maisons de retraite (qui reprsentaient les deux-tiers de l'ensemble des capacits d'accueil) ; les foyers logements qui regroupaient des logements autonomes autour de services collectifs (plutt destins aux personnes isoles sans incapacit importante) ; /es structures dites nouvelles, comme les centres d'animation naturelle tire d'occupations utiles (CANTOU) et les maisons d'accueil pour personnes ges dpendantes (MAPAD), plus particulirement adaptes la prise en charge des dficiences intellectuelles graves ; les petites units de vie et les appartements d'accueil.
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qui offrent les mmes prestations. Depuis le 1er janvier 2002 et paralllement la mise en place de l'Allocation personnalise d'autonomie (APA), les tablissements accueillant les personnes ges font l'objet d'une rforme de la tarification. Maintenant, au lieu du seul prix de journe hbergement, les usagers de ces tablissements doivent s'acquitter la fois d'un tarif hbergement et d'un tarif dpendance. La dpendance est value partir de la grille Aggir. La rforme de la tarification s'accompagne d'une nouvelle classification des tablissements, selon leur capacit et le niveau moyen de dpendance de leurs rsidents. Ainsi on distingue actuellement deux types de structure : -les tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) qui rassemblent les tablissements auparavant dnomms units de soins de longue dure ou long sjour et les maisons de retraite mdicalises. Les EHPAD doivent, pour accueillir des personnes ges dpendantes, avoir sign une convention tripartite avec l'tat et le Conseil Gnral. Ils doivent possder des locaux adapts et tre dots de personnels mdicaux qualifis et suffisants. Les conditions d'admission peuvent tre diffrentes selon les tablissements. Les rsidents qui le souhaitent bnficient de l'APA en tablissement. -les tablissements hbergeant des personnes ges (EHPA) qui sont des tablissements jusqu'alors dnomms maisons de retraite non mdicalises, foyers-logements, units de vie et qui accueillent des rsidents valides ou peu dpendants ; les soins y sont assurs par des intervenants libraux. Pour des raisons affectives, mais aussi financires, l'institutionnalisation est habituellement ralise le plus tard possible. En ralit, la dcision est envisage lorsque le fardeau pour l'aidant familial commence excder le bnfice du maintien domicile pour le malade. Elle doit tre prpare par un dialogue entre mdecin traitant, famille et patient.
il existait aussi quelques sections hospices-maisons de retraite des hpitaux publics
LES THRAPEUTIQUES COGNITIVES ET DE RENTRANEMENT

La stimulation cognitive est particulirement indique dans les modalits de prise en charge des personnes dmentes, mais elle est aussi parfois utilise chez la personne ge dont l'tat psychologique et l'isolement social le justifient. Elle est articule autour de programmes d'activation cognitive qui reposent sur la notion de plasticit crbrale. Elle peut s'appliquer sous la forme de groupes de six huit patients de niveau de dtrioration homogne. Les sances sont diriges par un psychologue ou un infirmier qui propose aux patients des exercices sollicitant une ou plusieurs fonctions cognitives comme l'attention/concentration, la perception, la mmoire, le langage... Lors de ces sances, les objectifs sont de deux ordres : psychotechnique et psychothrapeutique. L'objectif psychotechnique vise dvelopper les capacits mentales des participants ou entretenir les facults restantes afin de rduire les troubles ou de ralentir leur aggravation. L'objectif psychothrapique est centr sur une remise en confiance et une remotivation l'effort intellectuel dans le but d'une revalorisation narcissique. Les ateliers de stimulation ont pour objectif de freiner le dclin des fonctions cognitives et de consolider les relations entre les patients, les soignants et l'entourage dans le but d'amliorer la qualit de vie du patient. -234
Thrapeutiques psychosociales Reposant sur des entranements mentaux semi-structurs, qui sont axs sur les capacits rsiduelles des patients, ils introduisent une activit programme dans le temps, l'espace, mais surtout un cadre de rencontre avec l'autre ayant les mmes difficults afin de se familiariser et de ddramatiser la situation de chacun. Cette prise en charge vise donc galement la diminution des symptmes dpressifs et anxieux, l'amlioration de l'image de soi et de la confiance en soi.
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27 I Troubles de la personnalit
Il est trs important de prendre en considration les traits de personnalit de la personne ge dans toute prise en charge psychologique et mdicale. Avec le vieillissement, la personnalit volue, soit vers l'attnuation, soit vers l'aggravation des traits. Beaucoup de personnalits pathologiques sont proches de troubles psychiatriques curables et dcompensent facilement. Il existe des traitements la souffrance de certains troubles de la personnalit.
CAS CLINIQUE Mme Lucie J, 78 ans prsente depuis deux mois des troubles du caractre ; elle est facilement irritable, de plus en plus susceptible et se replie sur elle-mme. Elle pense que les voisins disent du mal d'elle lorsqu'elle les croise dans la rue, et que la voisine d'en face l'pie ; elle n'ouvre plus ses rideaux pour se protger d'elle. Cette situation survient un mois aprs que sa proposition d'acheter des places de thtre avec les gains de la dernire tombola ait t rejete par le prsident de l'association des retraits du bourg o elle vit. Ce dernier avait prfr l'ide d'une subvention au service de pdiatrie de l'hpital dpartemental suggre par Huguette, une simple amicaliste. Cette dcision l'a vexe et elle s'est sentie humilie en tant que secrtaire de l'association. D'autant plus qu'elle a travaill sans relche et donn sans compter ce prsident qu'elle avait contribu faire lire... Elle l'a due, elle n'a pas t assez intelligente . Depuis elle refuse de se rendre aux runions et souponne une liaison entre Huguette et le prsident. Questions d'auto-valuation 1 Quel trouble de la personnalit peut-on voquer chez Mme Lucie J ?
2 Existe-t-il un autre trouble de la personnalit qui ressemble au premier ? Voir rponses en fin de chapitre.
DFINITIONS
Le caractre est le rsultat des apprentissages et de l'histoire relationnelle du sujet ; il est l'manation de la personnalit. Le temprament est l'expression des facteurs biologiques (physiologiques et gntiques) qui participent la constitution de la personnalit.
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Guide pratique de psychogriatrie La personnalit est le tmoin et l'actrice de l'interaction entre l'inn et l'acquis. Par personnalit, on entend une modalit structure de pense, sentiment ou comportement, qui caractrise le type d'adaptation et le style de vie d'un sujet et qui rsulte de facteurs constitutionnels, de son dveloppement et de son exprience sociale. La notion de structure de la personnalit se rfre l'organisation psychique, profonde et stable du sujet. Les troubles de la personnalit se dfinissent comme une modalit durable de l'exprience vcue et des conduites qui dvient notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu et qui se manifestent dans au moins deux domaines (cognitif, affectif, fonctionnement interpersonnel ou contrle des impulsions). On les considre comme pathologiques lorsqu'ils gnrent une souffrance de l'individu ou de l'environnement. On dcrit trois groupes de personnalit pathologique : le groupe A regroupe les individus paraissant tranges ou excentriques et comprend les personnalits paranoaques, schizodes et schizotypiques ; le groupe B regroupe les individus paraissant thtraux, motifs ou imprvisibles et comprend les personnalits antisociales, border-lines, histrioniques et narcissiques ; le groupe C regroupe les individus paraissant anxieux ou craintifs et comprend les personnalits vitantes, dpendantes et obsessionnelles-compulsives. Cette classification n'est cependant pas consensuelle et la prsence d'un trouble unique n'est pas la rgle. Au contraire, certains troubles de la personnalit sont souvent associs. Un diagnostic de trouble de la personnalit ne peut tre affirm qu'en dehors d'un pisode psychopathologique avr. Le traitement des troubles de la personnalit repose classiquement sur la psychothrapie (sauf pour la personnalit antisociale). La chimiothrapie a souvent pour objectif de traiter ponctuellement des symptmescibles (crise d'angoisse, raction dpressive, mergence dlirante, impulsivit, agressivit, labilit motionnelle, etc.). Plus rarement, elle est utilise dans le but d'amliorer la qualit du fonctionnement et elle est alors donne en continu. Les troubles de la personnalit sont cependant souvent moins nets chez le sujet g et les demandes thrapeutiques donc moins frquentes.
TYPES DE PERSONNALIT : PRSENTATION CLINIQUE ET TRAITEMENTS PERSONNALITS PARANOAQUE ET SENSITIVE CLINIQUE

Personnalit paranoaque Elle se caractrise par une tendance gnrale et mal justifie interprter les actions d'autrui comme dlibrment humiliantes ou menaantes. Cette personnalit n'est pas convaincue par d'ventuelles preuves qu'on lui apporte. Elle est toujours sur ses gardes. Elle a une surestimation d'elle-mme qui se manifeste par la suffisance et l'orgueil. Elle n'a jamais tort et juge svrement les autres, peut tre mprisante. Elle est toujours sre de son bon droit. Elle ne se remet pas en question et elle se trouve incomprise et mal juge. Cette surestimation de soi est parfois masque par une modestie feinte et une .238
Troubles de la personnalit obsquiosit excessive. Elle a aussi une fausset du jugement et une absence d'autocritique qui se traduit par de la psychorigidit, de l'autoritarisme et de l'intolrance envers les autres. Elle est habituellement dnue d'humour. La mfiance et la susceptibilit dans les relations avec autrui se traduisent par une tendance tout interprter : des faits anodins prennent une signification personnelle et intentionnelle ; la loyaut des autres est mise en doute ; confronte une situation nouvelle, la personnalit paranoaque discerne des significations caches, humiliantes ou menaantes ; elle fait preuve d'une jalousie pathologique ; elle se confie peu, craignant que ses propos soient utiliss contre elle. Elle ragit facilement par la colre qui est favorise par une propension tre rancunier et ne pas pardonner. La mfiance vis--vis de situations banales, ressenties comme une perscution, peut entraner des ractions de revendication sthnique et agressive avec parfois plainte et procdure en justice. Elle est toujours sur la dfensive et est hypervigilante, sur ses gardes, sans cesse la recherche de preuves d'ventuels complots. L'incapacit accder au doute signe le mieux la paranoa. L'adaptation sociale et professionnelle peut tre satisfaisante, mais c'est alors l'entourage qui subit les consquences. Elle est souvent difficile, maille de conflits, les autres tant tenus pour responsables. L'volution de cette personnalit au cours de l'existence peut tre maille de ractions dpressives, de dcompensations dlirantes thmatique perscutoire, hypocondriaque ou passionnelle. Le vieillissement attnue la sthnicit, mais celle-ci peut encore se manifester sous forme orageuse. Chez le sujet g avec une personnalit paranoaque, on a dcrit le syndrome de Diogne : il devient alors trs nglig dans son lieu de vie, accumulant tout, s'isolant des autres. Le domicile devient alors une vaste poubelle.
Personnalit sensitive
La personnalit sensitive est assimile la prcdente, mais la combativit et la qurulence font place une hyperesthsie aux contacts sociaux et une contention des affects marqus par une introspection douloureuse permanente, des ruminations sur des humiliations vcues ou imaginaires. Elle a les mmes complications volutives que la prcdente, notamment le dlire de relation des sensitifs qui peut survenir tardivement chez le sujet vieillissant.
PRINCIPES THRAPEUTIQUES
Contrairement une ide trop rpandue, ces deux personnalits sont accessibles un traitement psychologique et mdicamenteux, mme s'il s'agit toujours d'une entreprise difficile car ils ne sont que trs rarement demandeurs. Un antidpresseur dose modre (Anafranil, 50 mg ou Floxyfral, 50 mg) associ un neuroleptique (Orap, 2 mg) ou un antipsychotique (Zyprexa, 5 mg ou Risperdal, 2 mg) est le traitement adquat pour apaiser le douloureux bouleversement motionnel sous-jacent ce type de fonctionnement. Mais l'observance est souvent mauvaise. Bien accept et efficace, il pourra tre gard sur plusieurs mois, voire plusieurs annes. Ces personnalits peuvent bnficier d'une psychothrapie de soutien auprs d'un praticien expriment qui appliquera un contrat relationnel. La psychothrapie de groupe est viter. La personnalit sensitive est plus accessible une prise en charge psychothrapique que la personnalit paranoaque.
239.
PERSONNALITS SCHIZODE ET SCHIZOTYPIQUE

CLINIQUE
Personnalit schizode Elle se caractrise par une tendance au repli social. Cette personnalit fuit les relations interpersonnelles et prfre les activits solitaires. Elle est indiffrente aux loges ou aux critiques d'autrui. Elle se prsente avec une grande froideur et un important dtachement. Le contact est bizarre. Elle a un intrt rduit pour les relations sexuelles. Elle adhre facilement des croyances mystiques, mtaphysiques ou philosophiques. L'adaptation sociale est difficile. Cette personnalit ferait souvent le lit du dlire d'apparition tardive chez le sujet g. Personnalit schizotypique Elle se caractrise aussi par une limitation des relations interpersonnelles. Cette personnalit prsente en outre des distorsions cognitives (ides de rfrence, pense magique excessive...) ou perceptuelles et des bizarreries comportementales (excentricit) ou du langage et une inadquation des affects. Elle a aussi une propension dvelopper des ides de perscution. Avec le vieillissement, cette personnalit se rencontre souvent chez des sujets qui sont rests clibataires. Elle pourrait voluer tardivement vers la schizophrnie.
RI ICIPES THRAPEUTIQUES
Pour certains sujets schizodes, une faible posologie de neuroleptique atypique (Risperdal, 1 2 mg/j, Zyprexa, 5 mg/j, Abilify, 5 mg/j) est indique lorsqu'ils sont trop marginaliss et angoisss. Cette prescription est plus vidente chez les sujets schizotypiques surtout lorsque surviennent des ides de rfrence ou de perscution. Une psychothrapie de soutien ou en groupe est parfois indique. Pour certains, une approche plus analytique peut tre bnfique si elle est assure par un thrapeute rompu ce type de personnalit.
PERSONNALIT ANTISOCIALE
CLINIQUE
Elle se caractrise par une incapacit se conformer aux normes sociales. Il en rsulte un mpris des notions de scurit, de respect et de responsabilit et une tendance la tromperie et aux mensonges. Cette personnalit qualifie de psychopathe est impulsive, irritable, intolrante la frustration et parfois agressive (htro-agressivit mais aussi auto-agressivit sous forme de tentatives de suicide et d'automutilations). Elle s'expose trs facilement des situations violentes (bagarres, conduites risque...) ou les recherche (recherche de sensations) pour tromper l'ennui. Elle ne ressent gnralement aucune culpabilit et reste indiffrente par rapport aux consquences de ses actes sur autrui. Cette personnalit qui se rvle prcocement (vers 15 ans, et mme parfois ds l'enfance par des manifestations caractrielles, des difficults scolaires avec cole buissonnire, fugues) a une insertion sociale prcaire. .240
Troubles de la personnalit
Elle a une propension aux conduites addictives (alcool, tabac, toxicomanie), aux accidents. On retrouve aussi des tendances dysphoriques (ennui, malaise mal dfini...) et des traits hystriques (sduction, revendication affective, mythomanie) et paranoaques (mfiance, perscution, sthnicit). Les complications en sont principalement les conduites addictives, les dcompensations dpressives suicidaires et les crises d'agitation souvent clastiques et potentiellement dangereuses. Aprs la quarantaine, si le psychopathe a trouv un milieu de survie (compagne protectrice, institution sociale, employeur...), il pourra atteindre le grand ge de plus en plus assagi. On peut nanmoins observer cette personnalit chez certains sujets gs, assez souvent combine la maladie alcoolique. Certains psychopathes, qui ont donc survcu aux morts brutales et aux complications de leurs conduites addictives, peuvent se retrouver personnes ges dans un tat de dsocialisation progressive et de clochardisation.
La chimiothrapie ne gurit pas la psychopathie, mais permet parfois de contrler l'impulsivit et les passages l'acte. Les thymorgulateurs (Tgrtol, Dpamide) attnuent l'agressivit, l'impulsivit, l'instabilit et la dysthymie, mais leur efficacit dpend de l'observance. Les neuroleptiques, plutt dans leurs formes retard, se justifient en cas de dangerosit. Les antidpresseurs srotoninergiques par leur effet anti-impulsif peuvent aussi tre proposs. De brves hospitalisations sont parfois ncessaires dans un cadre strict. La psychothrapie se construit plus autour d'une alliance avec un thrapeute ou une institution rompus ce type de personnalit (rgles, contrle rigoureux des transgressions...), qu'autour d'un travail analytique qui ne sera pas support.
PERSONNALIT BORDER-LINE
CLINIQUE
Elle se caractrise par une instabilit affective dans ses relations interpersonnelles qui peuvent tre chaotiques, tumultueuses et conflictuelles, marques par une alternance d'idalisation et de dvalorisation, de dpendance et d'hostilit. Elle prsente aussi une impulsivit marque, un sentiment chronique de vide et d'ennui et surtout une perception perturbe de son identit (identit sexuelle, aptitude distinguer ses penses et ses sentiments de ceux des autres, image de soi et de son corps). Cette personnalit a une crainte angoissante d'tre abandonne, la conduisant une recherche frntique de relations. C'est la personnalit qui a le plus de complications volutives : pisodes dpressifs avec passages l'acte suicidaires rpts, abus de substances psychoactives (surtout alcoolisme), troubles des conduites alimentaires (boulimie), troubles des conduites sexuelles (prise de risque, promiscuit...), pisodes psychotiques aigus avec dpersonnalisation et dralisation. Avec le vieillissement, cette personnalit a tendance s'attnuer dans ses expressions dltres, surtout si elle a t bien prise en charge.
241.

Elle reste cependant trs vulnrable aux pertes et serait plus encline des dcompensations organiques.
Une prescription mdicamenteuse ne doit s'envisager que dans une prise en charge globale, notamment psychologique bien tablie. Les cibles mdicamenteuses sont les troubles de l'humeur (antidpresseurs, thymorgulateurs), les comportements impulsifs et violents (Tgrtol, Dpamide, Dpakote), les symptmes psychotiques (antipsychotiques) et les troubles anxieux. L'approche psychothrapique vise soutenir, aider verbaliser les angoisses, les sentiments d'abandon, mieux grer l'impulsivit et les pulsions. La relaxation est aussi indique.
PERSONNALIT HISTRIONIQUE
CLINIQUE
Elle se caractrise par un grand thtralisme (attitude et prsentation), le dsir de paratre et d'tre le point de mire des regards d'autrui. Cette personnalit hystrique s'attribue des rles changeants selon ce qui est susceptible de plaire autrui ou pour capter son attention. Elle joue . Elle prsente aussi une facticit des affects qui se traduit par une outrance ou une dramatisation dans l'expression des motions qui apparaissent souvent inappropries ou incongrues. Elle rotise ses rapports sociaux en adoptant facilement des comportements de sduction. Elle affiche une grande labilit motionnelle et une hypermotivit parfois spectaculaire (dfaut de contrle). L'alternance des tats motionnels est caractristique avec sautes d'humeur, bouderies, lans chaleureux. Cette personnalit est la recherche constante d'hommages et d'attention et elle est aussi sensible aux frustrations et aux dceptions. Elle peut avoir une grande dpendance affective parfois inquitante allant jusqu' une perte d'autonomie matrielle et psychique. Ses intrts et ses investissements sont pauvres. Elle a tendance manipuler son entourage et s'appuyer sur un fort gocentrisme o l'autre parat ne pas avoir de place possible. Cette personnalit a de frquents troubles de la sexualit : frigidit, impuissance, rpugnance, dgot affirm, vitement ou indiffrence. Elle a enfin tendance la mythomanie, adopter des conduites d'vitement, tre aussi impulsive sous forme de colres faciles. Elle est cependant grandement suggestible et immature. Le diagnostic de personnalit hystrique est plus souvent port chez la femme que chez l'homme. La personnalit hystrique peut se rencontrer dans divers contextes cliniques : bien sr les troubles conversifs, mais aussi les troubles des conduites alimentaires, les troubles dpressifs (caractriss ou dysthymiques), l'alcoolisme, les abus de substances (benzodiazpines), les troubles de l'adaptation, les somatisations... Les plaintes dpressives sont devenues un langage plus frquent chez la personnalit hystrique que les conversions somatiques. Cette dpression de conversion est difficile distinguer de la complication dpressive authentique. Globalement, chez ce type de personnalit, tout est fait pour effacer le vieillissement. Cela peut influencer les relations avec les gnrations suivantes (enfants, petits-enfants). 242
Avec le vieillissement :
Ce peut tre l'occasion d'une rorganisation positive condition que l'environnement soit suffisamment prsent et valorisant (et qu'il tienne le coup...). On parle alors d'hystrie russie . Mais il faut aussi une attnuation de l'rotisation du corps ainsi qu'une relance des investissements narcissiques et auto-rotiques vers l'extrieur (activits, voire hpital de jour !). Dans d'autres cas, le vieillissement ajoute une note hypocondriaque et dpressive d'volution chronique (dysthymie).
La psychothrapie de soutien a son utilit pour attnuer la dpendance et les manipulations de l'entourage. La relaxation est aussi indique pour diminuer l'hyperractivit motionnelle. La prescription intempestive de psychotropes doit tre extrmement prudente, car elle expose aux effets indsirables et paradoxaux les plus inattendus qui peuvent facilement mettre en chec la relation mdecin-malade . Il faut aussi se mfier d'une pharmacodpendance iatrogne. Les psychotropes ne doivent tre rservs qu'aux dcompensations anxieuses ou dpressives voire des troubles du comportement comme l'agitation. Il faut toujours tenir compte de la suggestibilit de tels patients afin de ne pas provoquer ou renforcer des symptmes. Une bonne attitude mdicale est d'tre ferme et chaleureux en dvalorisant le trouble prsent au profit d'une gurison qui est valoriser. Le mdecin peut essayer d'aider la personne mieux comprendre les comportements prsents, travail qui s'intgre dj dans une approche psychothrapique.
PERSONNALIT NARCISSIQUE
CLINIQUE
Elle se caractrise par un besoin constant d'tre admir avec un manque d'empathie pour les autres. Elle a une sensibilit exagre au jugement des autres mais un sens lev de sa propre importance et en est arrogante et hautaine. Elle exige affection et admiration, mais refuse la critique. Cette personnalit utilise gnralement les autres pour arriver ses fins. Leur estime de soi est cependant trs vacillante, en dpit des apparences. Les complications volutives peuvent tre un pisode dpressif, un trouble psychotique transitoire, un abus de substances psycho-actives ou une somatisation. Avec le vieillissement, la personnalit narcissique peut devenir encore plus autoritaire et mprisante. Elle supporte encore moins les frustrations relationnelles et peut gravement vaciller dans une dpression profonde, voire peut-tre la dmence si elle est en situation de rupture, de sparation ou de perte.
Les psychothrapies de soutien et d'inspiration analytique sont indiques. Antidpresseurs, anxiolytiques et neuroleptiques peuvent tre utiliss en fonction des
tableaux symptomatiques rencontrs au cours de l'volution.
243
PERSONNALIT VITANTE
CLINIQUE
Elle se caractrise par une fuite des contacts sociaux et une rticence l'ide de se confier, s'investir dans une relation. Elle craint le jugement critique d'autrui et a toujours peur de ne pas tre la hauteur , d'tre rejete. Elle a une extrme sensibilit au refus, une timidit exacerbe. Cette personnalit peut voluer vers la phobie sociale, des troubles anxieux et dpressifs et parfois vers un abus de substances psychoactives. Avec le vieillissement, et en l'absence de prise en charge antrieure, elle risque de s'aggraver dans ses traits. Il n'est pas rare que le sujet g vitant se confine chez lui, avec comme arguments, la peur de tomber, la peur de ne pas se retrouver...
La psychothrapie de soutien est toujours indique, mais les techniques cognitivocomportementales trouvent ici leur meilleure indication. Les antidpresseurs srotoninergiques et surtout les RIMA (moclobmide) sont les psychotropes de choix pour cette personnalit ou son volution phobique.
PERSONNALIT DPENDANTE
CLINIQUE
Elle se caractrise par un important besoin d'tre pris en charge, rassure, conseille et elle apprhende les sparations. Cette personnalit est en gnral soumise, voire un peu collante et elle vite de prendre des responsabilits. Elle peut tolrer des situations extrmement difficiles ou dgradantes afin d'viter l'autonomie. C'est par exemple un sujet qui supporte les violences de son conjoint pour viter de le perdre. La principale complication est la dpression, et surtout lors d'une sparation ou du dcs du conjoint... La vieillesse est donc la priode la plus risque de faire dcompenser cette personnalit qui serait mme vulnrable dvelopper une dmence.
Les techniques psychothrapiques d'affirmation de soi sont pour cette personnalit les plus pertinentes. Mais le traitement chimiothrapique de la dpression est toujours justifi.
.244
PERSONNALITS OBSESSIONNELLE ET PSYCHASTHNIQUE

CLINIQUE
Personnalit obsessionnelle
Elle se caractrise par un souci constant d'ordre et de propret (autant dans le domaine matriel que moral). Elle est donc mticuleuse, ponctuelle et perfectionniste. Cette personnalit est parcimonieuse, souvent avare, refusant de partager. Elle a tendance accumuler et collectionner. Elle est volontiers entte, obstine, mais aussi persvrante, tenace, autoritaire. Elle aspire la matrise de soi et d'autrui. Tout acte entranant des doutes pnibles doit tre contrl et vrifi. Cette personnalit remplit son monde d'habitudes et de rituels dont le sens conjuratoire voque un fonctionnement magique de la pense. Elle soupse indfiniment le pour et le contre de chaque chose. La personnalit obsessionnelle se distingue parfois difficilement de la nvrose plus invalidante. Elle a tendance avec le vieillissement devenir plus rigide, plus obsde par des ides fixes, plus ritualise, plus angoisse, justifiant une prise en charge thrapeutique.
Personnalit psychasthnique
Elle est assez proche de la prcdente et se traduit cliniquement par une impuissance agir, une difficult prendre des dcisions, une tendance la rverie et un sentiment subjectif d'incompltude, d'imperfection, d'inachvement. Elle dveloppe aussi des ides obsdantes et des ruminations, une tendance au doute et l'introspection. Cette personnalit se plaint trs souvent de fatigue. Elle volue facilement vers des pisodes dpressifs mlancoliformes et des somatisations et ce, surtout durant le grand ge.
La chimiothrapie est indique lorsque les symptmes deviennent invalidants (mais on
peut considrer qu'on est alors dans le cadre de la maladie) : antidpresseur posologie leve, parfois combin un anxiolytique benzodiazpinique, voire un antipsychotique. La psychothrapie cognitivo-comportementale et la relaxation sont aussi indiques.
Personnalit psychasthnique Les thrapies comportementales sont utiles. La tendance excessive l'auto-analyse
contre-indique la psychothrapie d'inspiration analytique. Les moyens mdicamenteux s'orientent vers une action stimulante : antidpresseurs (Prozac, Ludiomil, Moclamine...), dsinhibiteurs (Prazinil), neuroleptiques action dsinhibitrice (Dogmatil et Solian faible posologie).
245

1 On peut voquer une personnalit sensitive en prsence des lments suivants : une hyperesthsie aux contacts sociaux ; une introspection douloureuse permanente ; des ruminations sur des humiliations vcues ou imaginaires ; une tendance gnrale et mal justifie interprter les actions d'autrui ; une surestimation d'elle-mme ; un jugement svre des autres ; une fausset du jugement et une absence d'autocritique ; une mfiance et une susceptibilit dans les relations avec autrui ; on peut craindre un dbut de dlire de relation des sensitifs. 2 Oui, la personnalit paranoaque ressemble la personnalit sensitive : La personnalit sensitive est assimile la personnalit paranoaque, mais la combativit et la qurulence du paranoaque font place une hyperesthsie aux contacts sociaux et une contention des affects marque par une introspection douloureuse permanente, des ruminations sur des humiliations vcues ou imaginaires chez le sensitif. Les complications volutives sont identiques, notamment le dlire de relation des sensitifs qui peut survenir tardivement chez le sujet vieillissant et les pisodes dpressifs. Le paranoaque est toujours sur la dfensive et est hypervigilant, sur ses gardes, sans cesse la recherche de preuves d'ventuels complots. On peut aussi observer des dcompensations dlirantes thmatique perscutoire, hypocondriaque ou passionnelle. Le paranoaque doute peu ou pas. Ces deux personnalits sont accessibles un traitement psychologique et mdicamenteux mais, tant trs rarement demandeurs, le succs est souvent mitig.
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28 1 Troubles nvrotiques
des personnes ges
Dans le grand ge, la nvrose est souvent l'origine de troubles du comportement et du caractre. Elle peut galement faire le lit de la dpression. Elle relve gnralement d'une approche psychothrapique. Nanmoins, la prescription de psychotropes est souvent trs utile.
CAS CLINIQUE
Madame Yvette E., 70 ans est vue en consultation parce qu'elle prsente des troubles cognitifs plutt atypiques : elle met ses chaussures dans le lave-vaisselle, perd sa voiture, ne reconnat pas toujours son deuxime mari. Elle est la retraite depuis 5 ans et n'a jamais accept le dpart de son fils unique (du premier mariage).
Questions d'auto-valuation 1 Quel diagnostic voquez-vous chez Mme C et sur quels arguments ? 2 Quelle en est l'volution prvisible et quel est le traitement prconiser chez cette patiente ? Voir rponses en fin de chapitre.
GNRALITS
Les troubles nvrotiques sont caractriss par des spcificits pidmiologiques et une comorbidit trs particulire avec la dpression, mais aussi avec la dmence. La prsentation clinique oppose la forme ayant dbut l'ge adulte et celle survenue aprs 65 ans. Les troubles nvrotiques ont en commun plusieurs caractristiques : une inhibition des conduites sociales, une anxit immotive ou disproportionne par rapport au danger redout, une bonne adaptation la ralit, une conscience du trouble que le sujet n'arrive pas matriser. lls ont une plasticit volutive tonnante, marque par l'association un tat dpressif et un risque lev de suicide. Le projet thrapeutique doit ici tenir compte de nombreuses variables lies l'ge (enfants devenus parents de leur parent, vie en maison de retraite, proximit de la mort). Selon la thorie psychanalytique, l'organisation nvrotique est due un conflit intrapsychique entre des revendications pulsionnelles et l'interdiction oppose par le surmoi. Les symptmes rsultent d'un compromis entre les pulsions et les dfenses.
247
Guide pratique de psychogriatrie L'tiologie des nvroses est lie au dveloppement de la personnalit. Elle est due une perturbation du dveloppement libidinal. Le dveloppement normal est perturb par un traumatisme externe ou interne qui entrane une fixation au stade o se trouve le dveloppement de l'enfant. Ainsi, la nvrose est due une fixation infantile qui pourra se manifester plus tard dans la vie. Pour maintenir une bonne adaptation, l'individu se trouve face des conflits gnrateurs de tension qui se manifestent par de l'anxit. Pour lutter contre cette dernire, des mcanismes de dfense se mettent en place pour soulager l'individu de cette tension au prix de l'apparition d'un symptme qui peut tre une conversion, une phobie, une ide obsdante, un rituel.
PIDMIOLOGIE, VIEILLISSEMENT ET NVROSE

Avec l'avance en ge, le soulagement de ces tensions et de ces souffrances semble voluer diffremment. Beaucoup de troubles nvrotiques chez la personne ge apparaissent actuellement masqus par des modifications des conduites comme le recours l'alcool ou des traitements psychotropes. La nosographie moderne ne s'intresse malheureusement pas la psychogense des troubles, ce qui semble expliquer que les troubles nvrotiques soient relativement peu tudis chez la personne ge. Nanmoins, des tudes mettent en vidence une prvalence de la dpression nvrotique aprs 65 ans estime 10 %. Les organisations nvrotiques semblent donc tre sous-estimes mme si des auteurs pensent qu'elles sont moins frquentes que chez les adultes jeunes. Il y a plusieurs raisons cela : un tat anxieux sera plus facilement li la prsence d'une pathologie mdicale ou chirurgicale ; les symptmes sont moins bien verbaliss et moins bien confis par la personne ge ; les troubles dpressifs ou anxieux peuvent galement masquer les troubles nvrotiques. Le diagnostic de trouble nvrotique chez la personne ge doit tre port partir d'arguments cliniques tays par l'histoire du sujet et aprs avoir limin diffrentes autres causes. Dans le cas de manifestations anxieuses, il faudra rechercher une tiologie iatrogne et liminer les mdicaments augmentant l'anxit, rechercher des alcoolisations associes, liminer une pathologie somatique sous-jacente et un autre trouble psychiatrique comme une dmence ou un trouble dpressif. De manire gnrale, l'apparition de symptmes s'intgrant dans un registre nvrotique ne peut se faire sans tenir compte des lments de l'volution biographique. Le clinicien doit se poser diffrentes questions face une personne ge qui dveloppe une symptomatologie psychogne. Comment vit-elle sa vieillesse ? Comment ragit-elle face ses dficiences physiques et psychiques ? Quelle est sa capacit d'adaptation ? Ce questionnement du mdecin repose sur une analyse multifactorielle qui doit permettre de comprendre l'apparition d'tats psychologiques anormaux. Il est classique de distinguer deux types de troubles nvrotiques chez la personne ge : l'adulte qui souffre d'une nvrose et qui vieillit avec, et l'apparition tardive d'un tel trouble.
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Troubles nvrotiques des personnes ges
PERSISTANCE DES TROUBLES NVROTIQUES ET LEUR TRAITEMENT
LA NVROSE D'ANGOISSE
CLINIQUE
Elle associe un fond anxieux chronique intercritique, des crises d'angoisse paroxystiques (survenant sans facteurs dclenchants spcifiques) et l'absence de symptmes phobiques, hystriques ou obsessionnels prvalents. Chez l'adulte, elle atteint plus frquemment les femmes, dbute ds l'adolescence et volue le plus souvent vers d'autres nvroses plus structures. Freud voyait dans la nvrose d'angoisse un dsordre de la vie sexuelle actuelle . L'cole amricaine a remis en cause la nvrose d'angoisse et l'a spare en trouble anxieux gnralis et en trouble panique avec ou sans agoraphobie. Le trouble panique correspond des crises d'angoisse avec un dbut brutal secondaire ou non un vnement spcifique. La priode d'tat associe une symptomatologie somatique devant faire liminer une urgence mdicale (dyspne), une symptomatologie psychique (la peur d'un danger imaginaire) et psycho-sensorielle avec la possibilit d'un syndrome de dpersonnalisation et de dralisation. Les consquences de ce trouble sont l'inhibition ou la fuite anticipatoire. L'accs dure de quelques minutes quelques heures. L'anxit intercritique peut se caractriser par une attente anxieuse d'une crise d'angoisse, un tat d'hypervigilance, des troubles du sommeil, des troubles neurovgtatifs, une hyperesthsie. L'tat anxieux gnralis se caractrise par une insomnie, un sentiment de tension intrieure, une irritabilit, des manifestations somatiques (vertiges, cphales, rachialgies, douleurs thoraciques, palpitations...), des ruminations anxieuses. Chez la personne ge, l'isolement, la solitude, la perte d'autonomie progressive, la proximit de la mort sont gnrateurs d'angoisse. Les formes cliniques y sont plus reprsentes par des quivalents anxieux : quivalent somatique (douleur thoracique, angoisse constrictive, palpitations, dyspne, tremblements...) ou plus rarement quivalent psychosensoriel (distorsion des perceptions sensorielles). Les attaques de panique seraient moins frquentes que chez l'adulte jeune. Nanmoins, de nombreuses modifications comportementales semblent tre plus lies une attaque de panique qu' des pisodes d'agitation. L'volution se fait vers des moments de rmission et d'exacerbation des crises d'angoisse. Les risques volutifs sont ceux d'une polymdication, d'abus d'alcool, de dcompensation dpressive, suicidaire, d'un passage une nvrose plus structure (hystrique, hypocondrie, obsessionnelle, phobique) et d'une dsinsertion sociale.
TRAITEMENT
Pour le trouble panique

Il consiste en une chimiothrapie en ambulatoire pendant une dure d'au moins six mois en augmentant progressivement la posologie : par antidpresseur de type clomipramine (Anafranil de 25 150 mg/j en plusieurs prises) rserver des formes rsistantes ; par d'autres antidpresseurs mieux tolrs : les inhibiteurs de recapture de la srotonine (ISRS) de type fluoxtine (Prozac de 10 40 mg/j), paroxtine (Droxat de 10 40 mg/j) ;
ou par une benzodiazpine type alprazolam (Xanax de 0,25 1 mg/j). 249

...
Le trouble anxieux gnralis doit tre trait par :

psychotropes : benzodiazpine demi-vie courte type alprazolam (Xanax) ; la bonne prescription
d'une benzodiazpine chez le sujet g ncessite de rechercher la plus petite dose active ; gnralement, la posologie est divise par deux par rapport l'adulte jeune pour une dure la plus courte possible de 1 2 mois ; la buspirone (Buspar) qui est un anxiolytique non benzodiazpinique dnu d'effets sdatif et relaxant est une alternative intressante aux benzodiazpines ;
la prescription d'un antidpresseur type ISRS ou apparent est souvent justifie ; des conseils d'hygine et de dittique doivent tre donns comme l'arrt des
excitants (alcool, tabac, th et caf) ; le mdecin gnraliste peut aussi orienter son patient vers une prise en charge psychothrapique dans le but d'amliorer la situation psychologique :
une thrapie analytique ou cognitivo-comportementale ; ou la relaxation psychothrapique, qui est galement une trs bonne indication.
NVROSE PHOBIQUE
CLINIQUE
L'anxit dans la phobie est dclenche par une situation spcifique. Pour les analystes, dans la phobie il y a substitution par un objet ou une scne d'un danger pulsionnel intrieur. L'cole amricaine, dans le DSM, a reclass la nvrose phobique sous l'entit des attaques de panique. Les phobies (agoraphobie, phobie sociale et simple) regroupent des caractristiques communes : crises d'angoisses lors de la prsence relle d'un objet ou d'une situation sans caractres dangereux, conscience par le sujet du caractre morbide et mise en place de conduites d'vitement, de rassurance ou de fuite : l'agoraphobie se produit dans des situations prcises : rue, lieux publics, transports en commun par exemple ; la phobie sociale correspond la peur de se trouver dans une situation o le sujet se trouve expos autrui ; la phobie simple est la peur isole d'une seule situation ou d'un objet trs spcifique. Les volutions possibles sont le risque d'alcoolisation, de polymdication et de dcompensations dpressives. Avec l'avance en ge, cette nvrose peut se stabiliser avec des symptmes rsiduels ou s'aggraver. L'agoraphobie peut aboutir un confinement au domicile et une dsocialisation progressive. Elle peut compliquer le trouble panique.
TRAITEMENT
Prise en charge psychothrapique
La psychothrapie cognitive et comportementale est indique pour l'agoraphobie, la phobie sociale ou la phobie simple. Diffrentes techniques sont utilises comme la dsensibilisation qui consiste pour le patient imaginer des situations phobognes et les contrler avec son thrapeute et le flooding ou immersion o le patient apprend avec son thrapeute surmonter la situation phobogne. .250

Ce dernier est prescrire lorsque l'angoisse est importante. Le choix ira vers un antidpresseur ou un anxiolytique : l'utilisation de benzodiazpines doit se faire en prfrant des mdicaments demivie courte et en dbutant des doses qui doivent correspondre la moiti de la posologie prescrite chez l'adulte jeune ; dans le cas de manifestations cliniques invalidantes, le mdecin va pouvoir avoir recours un traitement antidpresseur en dbutant de prfrence par un ISRS ou par un inhibiteur de recapture de la srotonine et de la noradrnaline. La posologie est en gnral double par rapport aux troubles dpressifs isols.
Traitement mdicamenteux
NVROSE HYSTRIQUE CLINIQUE

C'est Freud qui parle le premier de l'origine inconsciente de l'hystrie aprs d'autres qui ont chou dans l'explication anatomo-clinique des diffrentes modalits d'expression de cette nvrose. tant donn l'htrognit de ce trouble nvrotique, le DSM n'isole pas l'hystrie comme une entit, mais isole des troubles comme les troubles de la personnalit, les manifestations dissociatives ou les troubles somatoformes. L'hystrie se caractrise par un mode de relation particulier (dpendance ou revendication), des manifestations conversives ou dpressives, des bnfices secondaires et des symptmes de dissociation hystrique comme l'amnsie, la fugue ou la dpersonnalisation. Les modalits volutives de l'hystrie peuvent se faire vers la chronicit de la conversion, vers des difficults affectives, familiales et sociales, des conduites addictives, suicidaires ou vers un trouble dpressif. Chez le sujet g, la majoration et la dramatisation des affects, l'avidit affective peuvent rendre ces personnes difficilement tolrables leur domicile ou en institution. La dcompensation dpressive est relativement frquente. Des manifestations conversives sont galement possibles et en particulier, comme il s'agit d'une pathologie pathoplastique qui volue en fonction des connaissances de la socit, de type neurologique subtil , sous forme par exemple de dysmnsies hautement surprenantes.
TRAITEMENT
La relation avec le patient doit valoriser la gurison. La ncessit d'hospitalisation sera valuer par le mdecin de famille et sera surtout
indique pour rompre un tat de crise familiale ou lors de dcompensations dpressive ou anxieuse. La prise en charge essentielle est celle d'une grande complmentarit entre le mdecin gnraliste et le psychiatre. Les manifestations conversives vont pouvoir tre traites par la suggestion au moyen d'une psychothrapie de soutien ferme et chaleureuse ou par l'hypnose. Le traitement psychotrope doit tre rserv aux dcompensations dpressive et anxieuse.
251
NVROSE OBSESSIONNELLE
CLINIQUE
L'obsessionnel est une personne assige par des ides qui va essayer de se dfendre par des rituels. On l'a nomme la folie du doute . Freud a montr que ces sujets investissent la pense en termes de plaisir, de souffrance et de conflits. La classification amricaine des troubles mentaux parle de trouble obsessionnel-compulsif et de personnalit obsessionnelle-compulsive la place de la nvrose obsessionnelle. L'ge de dbut de ce trouble est en gnral prcoce vers 20 ans ou plus jeune. La nvrose obsessionnelle se dfinit par l'association d'une personnalit obsessionnelle et de symptmes obsessionnels comme les obsessions et les rituels. Les rituels et les compulsions appartiennent un registre comportemental que le sujet se doit d'accomplir en reconnaissant leur caractre absurde. Les obsessions appartiennent au domaine de la pense et correspondent des ides entranant une rumination (obsessions idatives), la peur d'une maladie (obsessions phobiques) ou la peur de commettre un acte rprhensible (obsessions impulsives). L'volution de cette nvrose est svre entranant des consquences ngatives dans la vie familiale, sociale et professionnelle. De nombreux obsessionnels ne vont tre retrouvs qu'au dcours de dcompensations dpressives ou d'hospitalisations lors de la snescence. Ces personnes ont avanc en ge sans jamais avoir consult en raison de la crainte du ridicule. L'volution spontane de cette nvrose peut se faire vers une stabilisation ou vers l'accentuation d'angoisses de plus en plus importantes. Il est classique de retrouver chez le sujet g une clinique moins riche que chez l'adulte. Les ides obsdantes, les compulsions prennent une teinte de monotonie.
TRAITEMENT
L'orientation mdicale doit se faire vers une prise en charge psychothrapique le plus tt possible : la psychanalyse est indique, mais se heurte souvent aux rsistances du sujet g ; une coute chaleureuse s'intgrant dans une psychothrapie de soutien est plus pertinente et doit permettre d'viter une ritualisation de toute la vie ; la psychothrapie cognitive et comportementale se base sur une diminution de l'anxit par des expositions rptes aux penses obsdantes et aux rituels ; des techniques d'immersion, de dsensibilisation progressive ou d'affirmation de soi vont pouvoir tre proposes. Le traitement mdicamenteux repose sur la prescription d'antidpresseur, mme en l'absence de dpression : /es tricycliques ne sont pas prescrits en premire intention chez le sujet g ; une prescription de benzodiazpine ou de neuroleptique sdatif peut se faire en cas de manifestations anxieuses. L'hospitalisation en milieu spcialis est indique dans le cas d'angoisses massives, de dcompensations dpressives ou de manifestations cliniques invalidantes.
-252
NVROSE DE CARACTRE
CLINIQUE
L'intrt d'isoler une telle organisation est de permettre de comprendre certaines personnes se caractrisant dans leur relation avec les autres par des traits de caractre marqus par l'agir et par une faible capacit de mentalisation sans prise de conscience du caractre pathologique de ces traits. Ils empruntent un registre comportemental ressenti par l'environnement comme hostile. Les patients souffrant de ce type d'organisation sont instables et ont des conduites marques par l'impulsivit et l'agressivit. Chez la personne ge, la vie quotidienne se caractrise par des difficults relationnelles aussi bien familiales qu'avec le personnel soignant sans qu'il puisse y avoir une quelconque remise en question.
TRAITEMENT
Le travail psychothrapique consiste en un soutien et doit permettre l'expression et la comprhension de ce mode de fonctionnement.
NVROSE D'CHEC
CLINIQUE
Elle est marque par l'incapacit et l'indcision s'engager dans tous les domaines qui entranent des checs professionnels, affectifs, familiaux et sociaux. Chez la personne ge, incapable d'obtenir une satisfaction, cette organisation aboutit un isolement social.
TRAITEMENT
Le travail psychothrapique consiste, comme dans le cas prcdent, en un soutien et doit permettre l'expression et la comprhension de ce mode de fonctionnement.
TROUBLES RACTIONNELS NVROTIQUES

Ils correspondent des troubles nvrotiques qui apparaissent aprs un ou des vnements objectivement difficiles supporter comme un deuil, une sparation, un incendie ou toute autre catastrophe. Sous cette appellation sont regroups la nvrose traumatique (ou tat de stress posttraumatique) et galement des tats lis des difficults de la vie quotidienne (conflits, disputes, mariage ou naissance d'un petit-enfant).
253.
TATS NVROTIQUES D'APPARITION TARDIVE OU D'INVOLUTION

Il s'agit d'tats rests latents l'ge adulte qui ne se rvleraient qu'aprs 65 ans. Il existerait une vulnrabilit rvle par la snescence chez une personne ge qui n'arriverait plus compenser ni faire face de nouveaux stress. La nosographie actuelle ne reconnat pas ces tats d'apparition tardive. Pourtant, une conversion hystrique peut survenir pour la premire fois chez le sujet g. La nvrose phobique d'involution peut tre individualise par l'apparition de conduites d'vitement lies des situations nouvelles que le sujet g peut chercher viter. La nvrose d'angoisse d'involution se caractrise par des proccupations excessives centres sur le corps sans que le sujet g ait eu antrieurement un fonctionnement hypochondriaque. La nvrose de caractre d'involution va pouvoir tre voque devant l'apparition relativement brutale de comportements plus difficiles, comme par exemple l'accentuation de comportements autoritaires et cruels, une intolrance aux critiques et des modifications des conduites. Des tats de stress post-traumatique d'involution sont galement individualiss chez la personne ge, aprs exposition des vnements de vie difficiles ou de lourds problmes somatiques. Le syndrome de glissement de pronostic trs sombre rpond cet tat de stress posttraumatique. Il apparat aprs une maladie somatique grave, la personne ge ne se lve plus, ne se nourrit plus, refuse l'aide propose. Certains le considrent comme une forme de dpression majeure.
MODALITS VOLUTIVES DE CES TROUBLES TARDIFS

Il existe diffrentes modalits volutives spontanes de tels troubles. La personne ge peut passer d'une nvrose une autre. Il peut galement exister un risque de dcompensation dpressive ou d'apparition d'un dlire tardif. Ce dlire tardif pourrait tre amlior par un traitement antidpresseur. La personne ge peut galement dvelopper des conduites addictives l'alcool pour lutter contre l'anxit. Il existe galement un grand risque d'addictions et de dpendance aux benzodiazpines exposant comme pour l'alcool un risque de sdation, de confusion et de chute. La personne ge nvrotique peut galement devenir dpendante d'une personne ou d'un groupe, on parle alors de syndrome de captation affective.
TRAITEMENT
Le traitement de tels troubles ncessite une prise en charge globale de l'individu s'articulant autour d'une prise en charge psychothrapique et ventuellement chimiothrapique. Autour de la thrapie doit s'organiser une relation d'aide et d'tayage permettant au sujet de reprendre confiance. Le traitement des facteurs qui ont pu aggraver ou favoriser la dcompensation est galement prendre en compte. Le traitement mdicamenteux peut comporter : des anxiolytiques qui doivent cependant tre utiliss des doses faibles et pendant une dure trs courte ; .254
Troubles nvrotiques des personnes ges les antidpresseurs sont parfois indiqus comme traitement de fond dans les dcompensations dpressives, dans les attaques de panique et pour le trouble obsessionnel.

1 Chez Mme C le diagnostic probable voquer est celui de nvrose hystrique devant l'existence de : traits de personnalit hystrique : dpendance affective, thtralisme, immaturit affective avec tendance inconsciente la manipulation et revendications ; antcdents d'accident conversif ; un pisode actuel qui ressemble une fugue dissociative avec amnsie secondaire. 2 L'volution de l'hystrie peut se faire vers la chronicit de la conversion, vers des difficults affectives, familiales et sociales, des conduites addictives, suicidaires ou vers un trouble dpressif. Chez le sujet g, la dcompensation dpressive est relativement frquente. Le traitement passe dans le cas Mme C, par : une hospitalisation qui est surtout indique pour rompre cet tat de crise familiale et cause de la dcompensation anxieuse probable ; une psychothrapie de soutien au cours de laquelle la relation avec le patient doit valoriser la gurison. L'hypnose pourra tre utilise en cas de nouvelle conversion et le traitement psychotrope doit tre rserv si s'installe une relle dcompensation dpressive et anxieuse.
255.
Index
A
Abractive (technique) 105 Acamprosate (Aotal) 21 Accompagnement psychologique 21 Acpromazine (Mpronizine, Noctran) 69, 193 Achat compulsif 26 Acide valproque (Dpakine) 195 Activit fantasmatique 28, 166 Addiction 13, 15-17, 25, 28, 36, 190, 214 - sexuelle 26 Administration lgale 153 Adrafinil (Olmifon) 137 Affectivit, affectif 34, 61-63, 66, 79, 92, 94, 125, 136, 165, 170, 195 Agenda de sommeil 213 Agitation 1, 4, 6, 9, 46, 82 - anxieuse 3, 5, 103 - maniaque 5 Agnosie 48, 82 Agoraphobie 35, 249-250 Agraphie 72 Agressivit, agressif 7-8, 11, 53, 71, 73, 85, 223, 241 - majeure 6 Aidant 48 Aide-mnagre 230 Alcool, alcoolisme 9, 13, 114, 173, 205, 249, 254 Alexithymie 27-28 Alimmazine (Thralne) 6 Alimentation 44, 47 Allocation personnalise d'autonomie 231 Alprazolam (Xanax) 110, 191, 197, 250 Altration cognitive 12, 74 Amisulpride 186 Amisulpride (Solian) 55, 186-187, 197 Amitriptyline (Laroxyl) 97 Amphtamines 96 Andrognes 202, 207 Anhdonie 90, 94
Anorexie (mentale) 43, 45, 48 Anosognosie 8, 79 Anticholinergique 9, 39, 52, 137, 182183, 186, 194, 197 Anticholinestrasiques 68 Anticonvulsivants 85 Antidpresseur 40, 66, 96, 105, 181, 185, 197, 243-244, 249, 255 Antihistaminiques 191-192, 194, 197 Antiparkinsoniens 9, 56 Antipsychotique 5, 47, 66, 85 Anxit (gnralise), angoisse 2, 5, 10, 17, 21, 34, 36-37, 40, 45, 49, 55, 6162, 74, 83, 85, 93, 109, 123, 134, 174, 183, 189-190, 193, 196, 214, 249-250, 252, 254 - de performance 203, 205 Anxiolytiques 39, 110, 183, 186, 189, 196, 254 Apathie 83, 85, 87, 188 Aphasie 53, 78, 120 Apraxie 46, 73 Assistante sociale 230 Asthnie 17, 37, 131 Asthme 29, 37, 167, 213 Ateliers mmoire 138 Atrophie crbrale 18, 77 Attaque de panique 2, 10, 34, 38, 112, 196, 249 Attention 141 Automatisme mental 60, 93 Automdication 24 Autoquestionnaire de Mac Nair 135 Autotopoagnosie 73 Azapirones 39
B
Barbituriques 23, 131 Benzamide(s) 5, 55, 132, 186-187 Benzodiazpines 5, 9, 21, 23, 36, 3839, 55, 85, 105, 179, 190, 193, 197, 217, 220, 251, 254
257
Guide pratique de psychogriatrie Btabloquants 39, 91, 137, 213 Bouffe dlirante aigu 61, 112 Boulimie 26, 47, 241 Bromazpam (Lexomil) 191 Bromocriptine (Parlodel) 97, 114 Buproprion (Zyban) 25, 96 Buspar 10 mg 191 Buspirone (Buspar) 39, 191, 250 Couple 176, 199, 209 Cris 10, 51, 159, 197 Crise comitiale 18, 55, 74 Critres cliniques de dmence frontotemporale 79 Critres diagnostiques de la dmence corps de Lewy 78 Curatelle 83, 149, 151-152, 154 Cure de sevrage 13, 20 Cyammazine (Tercian) 187, 194 Cytochrome P450 42, 182
C
Cafine 9, 37 Cannabis 25, 114 Caractre 71, 73, 87, 104, 108, 210, 226, 237 Carbamates 5, 21, 39, 84, 191 Carbamazpine (Tgrtol) 130-131, 194196, 198 CATTP 118 Center for Epidemiological StudiesDepression Sca/e 98 Certificats 156 Chlorazpate dipotassique (Tranxne) 191 Chutes 14, 78 Cimtidine (Tagomet) 4, 9, 39, 52, 91 Citalopram (Sropram) 38, 97, 185 Clomipramine (Anafranil) 38, 132, 183, 185, 197, 249 Clonazpam (Rivotril) 110, 218 Club 22 Cocane 25 Cognition, cognitif 7, 19, 25, 29, 36, 39, 52, 60, 73, 78, 84-85, 105, 128, 136 Colre 4, 128 Colique nphrtique 9 Coma 53 Compagnon tardif (dlire) 66 Compliance thrapeutique 180 Conatif 94 Conduites addictives 38, 40, 172, 226, 254 Conflit 46 Confusion, confusionnel 2, 4, 18, 21, 36, 51, 71, 78, 102, 104, 112, 128, 131, 186, 190, 194-196, 214, 218, 254 Confuso-onirique 18 Contention (physique) 55, 159 Conversion (hystrique) 47, 175, 254 Coprophagie 48 Correcteur 5 Corticode(s) 3-4, 213 258
D
Dambulations 10, 36, 79, 83, 197, 214, 216, 228 DECO 136, 143 Dfense 29, 62, 102, 248 Dficit - cognitif lger 110, 134, 148 - mnsique li l'ge 134 Dlire(s), dlirant 6, 64 - chronique systmatis 24, 63 - d'infestation (syndrome d'Ekbom) 6263 - hypocondriaque 46, 62, 123 - paranoaque 123 - tardif 3, 10-11, 47, 53, 59-65, 79, 82, 90, 111, 113-114, 123, 181, 186, 226, 239, 254 Dmence, dment 3, 5, 30, 37, 43, 45, 47-49, 52, 64-67, 70, 76, 82, 119120, 133, 148, 168, 175-176, 189, 196-197, 209, 222, 225, 227, 234, 243-244, 247-248 - corps de Lewy 67, 76, 80, 84 - associe au VIH 81 - fronto-temporale 3, 76, 83 Dmotivation 94 Dni 14, 19, 62 Dpendance 14, 17, 19-20, 23, 25, 28, 33, 39, 52, 94, 118, 171, 190, 193, 196, 230-232, 234, 242 - mdicamenteuse 13, 24 Dpersonnalisation 35, 112, 241, 249 Dpression 3, 11, 15, 17, 23-24, 29-30, 36-37, 45, 52, 55, 62, 75, 77, 83, 86, 89-92, 95-96, 99, 109, 127, 129, 172, 183, 194, 197, 200, 205, 209, 214, 220, 223, 242, 244, 247-248, 254 - hostile 9, 46, 93, 96 - masque 9, 89, 109
Index - pseudo-dmentielle 73, 77, 94, 96, 210 - rsistante 94 - vasculaire 91, 96 Dralisation 35, 241, 249 Dsaffrentation (sensorielle) 9, 52, 6061 Dsinhibiteurs 123 Dsipramine (Pertofran) 97 Dsir sexuel 201-202 Dsordre psychotraumatique 181, 221 Dsorientation temporo-spatiale 2, 51, 126 Deuil 4, 47, 91, 99, 102, 114, 124, 221 Diazpam (Valium) 191 Dipropylactamide (Dpamide) 196 Disulfiram (Esprai) 21 Diurtiques 4, 21, 56, 195, 213 Divalproate de sodium (Dpakote) 131, 196 Divorce 154, 200, 221 Douleur 107, 175 - de dsaffrentation 109 - par nociception 109 - psychogne 66, 109-110 Dyspareunie 200, 205-206 Dysphorie 17, 125 Dyssomnie 42, 213 Dysthymique 63 Dysthyrodie 81, 91 pilepsie 37, 74, 114 Ergothrapie 11, 174 rotomanie 62, 197 tat - confuso-onirique 18 - de stress post-traumatique 101, 253 - mixte 10, 26, 55, 127, 129 vnement de vie 136 Examen polysomnographique 215 Excutives (fonctions) 73, 87, 95 Extrait thyrodien 4, 9 Extraits de gingko biloba (Tanakan) 137 Extraverti 8
F
Facteurs psychosociaux 134 Famille 8, 13, 22, 40, 118, 136, 153, 156, 175 Fcalome 4, 54 Fluoxtine (Prozac) 39, 66, 97, 182, 185, 197, 249 Fluphnazine (Moditen) 186 Fluvoxamine (Floxyfral) 11, 42, 66, 85, 97, 182, 185, 197 Folates 18, 49 Folie deux 64 Fonctionnement - familial 11, 32 - institutionnel 11 Fonctions - excutives 73 - instrumentales 72 Frigidit 202, 206, 242 Frustration 170, 172, 200, 206, 240, 243 Fugue 61, 73, 198, 251
E
chelle - d'Hamilton 98 - franaise d'valuation de l'alexithymie (EFEA) 30-31 - MADRS 98 cholalie 79 Effets indsirables 182 idolie hallucinosique 112-113, 115 lectroconvulsivothrapie 95-97 lectroencphalogramme 23, 54 motion 27-28, 34, 83 Encphalopathie de Gayet-WernickeKorsakoff 18 Entourage 1, 3-4, 6, 8, 10, 13, 38, 40, 46, 54, 59-60, 67, 75, 85-86, 93, 96, 104, 123, 136, 195, 214, 234, 239, 242 pidmiologie 14, 35, 52, 59, 70, 90, 107, 126, 133, 212, 219, 248
G
Galanthamine (Reminyl) 85 Garde domicile 230 Gntique 29, 165 Geriatric Depression Scale (GDS) 98 Gestalt-Thrapie 38, 172 Gloutonnerie 48, 73 Groupe de parole 11, 119
H
Hallucination, hallucinatoire 3, 18, 53, 64-65, 67, 78, 82, 98, 111, 113 - hypnagogique 113
259
Guide pratique de psychogriatrie - hypnopompique 113 Hallucinose pdonculaire 114 Halopridol (Haldol) 55, 132, 187 Hdonisme 44 Hmatome sous-dura) 9, 18, 76, 81 Hrone 25 Hpital de jour 22, 86, 117-118, 120, 173 Hospitalisation 1, 6, 19, 37-38, 51, 53, 55, 63-64, 67, 95, 130, 155, 200, 225 - la demande d'un tiers 156 - court sjour 226 - d'office 156-157 - de nuit 227 - en psychiatrie 229 - libre 156 - sans consentement (sous contrainte) 156 Hostile 181 Hostilit 3, 95 Humeur (triste) 3, 122, 125 Hydroxyzine (Atarax) 6, 39, 191-192, 197 Hygine du sommeil 216 Hypercorticisme 36 Hyperdopaminergie 66 Hyperoralit 48, 79 Hyperphagie 47, 49 Hypersomnie 127, 213-214 Hyperthyrodie 4, 36, 56 Hypnose 47, 106, 110, 175 Hypnotiques 19, 23, 52, 192, 197 Hypocondrie, hypocondriaque 46, 60, 79, 93, 121-122, 197, 249 Hypoglycmie 4, 9, 16, 36, 56 Hypomanie 3, 127 Hyponatrmie 130, 182 IMAO 96, 127, 130, 182, 184 Imipramine (Tofranil) 183 Imipraminiques (tricycliques) 48 Impuissance 200, 203, 205, 208 Impulsivit 8, 79, 83, 181 Incontinence 18, 53, 79 Infidlit 65, 82 Infirmier de secteur 228 Inhibiteurs de recapture de la srotonine et de la noradrnaline 183 Inhibiteurs spcifiques de la recapture de la srotonine (ISRS) 182 Inhibition 32, 93, 103, 190, 201, 249 Injures 10 Insomnie 212-214 Institution 8, 14-15, 22-23, 39, 43, 49, 86, 94, 98-99, 107, 117, 120, 174, 216, 221, 225, 227-228, 241, 251 Instrumentale (fonction) 72, 87, 135 Introverti 8 Inventaire de dpression de Beck 98 Involution 65, 254 Isolement 45, 60, 62, 91, 113, 221 Ivresse aigu 16
J
Jalousie 62, 65, 93, 113, 197, 210, 239
K
Kinsithrapie 226 Kleptomanie 26 Korsakoff 18
L
Lvompromazine 21, 186, 191, 194 Libido 204, 208 Limbique 29, 81 Lithimie 56, 131 Lithium (Teralithe) 130, 194, 196 Lorazpam (Tmesta) 190-191 Loscapine (Loxapac) 188
IADL 74, 148 latrognie 37, 123, 198 Ide - d'influence 60 - de perscution 128, 186, 240 - de prjudice 3, 62, 93, 186 - fixe post-onirique 54-55 Identification projective 65 Imagerie - crbrale morphologique 76 - fonctionnelle par SPECT 76 Imaginaire 28, 65, 67 260
M
Maintien domicile 117, 229 Maison de retraite 22, 37, 202 Maladie - d'Alzheimer 45, 76, 80, 82, 84, 114, 189, 196, 202, 214, 232 - de Creutzfeldt-Jakob 77, 81
- maniaco-dpressive 3, 92, 96, 125, 128, 132, 220 Manie 26, 55, 126, 128, 132 - malheureuse 129 Manirisme 63 Maprotiline (Ludiomil) 97, 185 Massage 227 Mlancoliforme 46 Mlancolique 63, 92, 96, 132 Mmoire 71-72, 79, 84, 86, 92, 133 Mnopause 201, 203, 206 Mentalisation 164 Mprobamate (Equanil) 33, 39, 191, 197 Mesure de protection des biens 154, 159 Miansrine 185, 191, 194 Migraine 114, 175 Minalcipran (Ixel) 183, 185 Mini-GDS 37, 98, 135 Mirtazapine (Norset) 99 MMS 23, 74, 135, 147 Moclobmide (Moclamine) 96, 183-185, 244 Morphiniques 52 Mouvements priodiques des membres infrieurs 218 Myorelaxants 24
Index
Obsession, obsessionnel 34 Olanzapine (Zyprexa) 57, 131, 196 Onirisme 2, 51, 53-54, 61, 78, 128 Orgasme 203-204 Oubli - bnin 77, 134 - malin 134 Oxazpam (Sresta) 23, 197
P
Paranoa, paranoaque 95, 238-239 Parasomnies 215 Parkinson 36, 114, 187 Paroxtine (Droxat) 38, 40, 85, 97, 185, 197, 249 Pathologie - post-traumatique 214 - vasculaire crbrale 91, 113 Pense opratoire 28, 32 Perplexit anxieuse 2, 53 Perscution 60, 71, 93 Persvration 72, 79 Personnalit 7-8, 12, 15, 29, 32, 39-40, 61, 86, 95, 102-103, 114, 134, 171, 175, 200, 214-215, 226, 237 - antisociale (psychopathique) 238, 240 - anxieuse 47 - border-line 241 - dpendante 244 - vitante 244 - histrionique 242 - hystrique 242 - narcissique 243 - obsessionnelle 124, 245, 252 - paranoaque 238-239 - psychasthnique 245 - schizode 240 - schizotypique 240 - sensitive 239 Perte 4, 92 - d'apptit 45 Phnothiazines 132, 187, 191, 194 Phobie, phobique 17, 33-34, 36, 40, 96, 101, 104, 122, 181, 214, 244, 248250, 254 Pica 48 Pimozide (Orap) 66 Piractam (Nootropyl, Gabacet) 137 Plainte mnsique 75, 133-134, 148 261
N
Naltrexone (Revia) 21 Narcissisme 61-62, 64, 86, 96, 134, 170, 173, 176, 204, 234, 238, 243 Narcolepsie 215, 218 Nocortex 29 Neurobiologie 29 Neuroleptiques 5, 21, 39, 55, 78, 82, 91, 114, 127, 131-132, 179, 184-189, 192, 194-195, 197-198, 241, 243, 245 Nvrite 18 Nvrose, nvrotique 24, 122, 245, 247248 - d'angoisse 249 - d'chec 253 - d'involution 254 - de caractre 253 - hystrique 251 - obsessionnelle 252 - phobique 250 Nosophobie 122 Nursing 11
Guide pratique de psychogriatrie Polynvrites 18 Prcautions d'emploi des psychotropes 182, 189 Prjudice 6, 10, 60, 62, 71, 197 Projection 65 Propriciagine (Neuleptil) 217 Prosopagnosie 65, 73 Psychanalyse, psychanalyste 29, 252 Psychodrame analytique 173 Psychodynamique 2, 112, 114, 221 Psychopathiques 8 Psychose hallucinatoire chronique 47, 112 Psychose, psychotique 64, 76, 93 Psychosomatique 19, 28, 163, 165-167 Psychothrapie 21, 67, 95, 106, 132, 166, 169-170, 175-176, 240, 250 - brve 172 - cognitivo-comportementale 38, 245 - de groupe 239 - de soutien 21, 38, 40, 119, 172, 243, 252 - psychanalytique 171 Psychotropes 9, 21, 24, 26, 37, 175, 179, 190, 205, 217, 227, 243-244, 247, 250 Schizophrnie 60,_63, 131, 186, 188, 196, 240 - paranode 64, 112 Score de Hachinski 75 Sdatif, sdation 6, 9-10, 24, 39, 55 Self Rating Scale 98 Snescence 15 Sertraline (Zoloft) 39, 66, 85, 97, 182, 185 Sevrage 20, 24 Sexualit, sexuel 16, 62, 200 Sieste 211, 214, 216 Signes et symptmes psychologiques et comportementaux des dmences 82 Sildnalil (Viagra) 208-209 Sinistrose 104 Sismothrapie 97, 132, 181 Situation de crise 3 Sociothrapie 11 Solitude 221, 249 Somatisation 32, 63, 90 Sommeil 113, 211 Souffrance 1, 8 Strotypies 48, 63, 79 Stimulations mnsiques 86, 119, 234 Stress, stressant 37, 52, 134, 189 Stupeur 53, 63 Suggestion, suggestibilit 47 Suicidalit 223 Suicide, suicidaire 46, 49, 90, 92, 95, 101, 219 Sulpiride (Dogmatil) 44, 55, 186 Sundowning syndrome 54 Sympathomimtique 37 Syndrome - crbral organique 61 - d'apnes du sommeil 215 - d'Ekbom 62-63, 114 - de Capgras 65 - de Charles Bonnet 64, 113 - de Cotard 46, 112, 123 - de glissement 53, 167 - de rptition 103 - de sevrage 18 - des jambes sans repos 192, 216 - dissociatif 93 - du bandeau 64 - hyperkintique 188 Syphilis 81 Systme cholinergique 84, 183
R
Rducation 11 Refus - alimentaire 46, 49 - de soins 6, 226 Rgression 47, 62, 94 Relaxation 11, 21, 31, 38, 40, 166, 174, 227, 245 Religion 91 Repas domicile 22 Rseau grontologique 232 Rtention urinaire 4, 9 Retraite 91, 200, 221 Rispridone (Risperdal) 6, 55, 67, 115, 132, 187, 197, 218, 240 Risque suicidaire 3, 5, 17, 38, 92, 104, 129, 180, 197, 222, 224 Rivastigmine (Exelon) 84
Sauvegarde de justice 150 262
Index
T
Tabagisme 25 Tacrine (Cognex) 84 Temprament 10, 237 - cyclothymique 127 - hyperthymique 127 Tentative de suicide 219, 223 Test - de fluence verbale 148 - de Grober et Buschke 78, 148 - de rtention visuelle 76 Testostrone 203, 207 Thrapie cognitive et comportementale 38 Thrapie de couple 176, 209 Thymorgulateurs 26, 105, 130, 194, 196, 198, 241 Thyrode 84, 130, 183 Tianeptine (Stablon) 197 Tiapride (Tiapridal) 5-6, 197 Tolrance 6 Toxicomanies 25 Toxiques 28 Trait making test 76 Training autogne 166 Tranquillisants 17, 23, 90 Tranxne 191 Traumatisme 29, 101-104 Tricycliques imipraminiques 183 Trimipramine (Surmontil) 183, 185 Tropatpine (Lepticur) 186 Trouble - anxieux gnralis 33-34, 36, 39, 250 - bipolaire 127, 194 - cognitif 135 - de l'adaptation 104 - de l'humeur 132 - de la personnalit 4, 104, 238 - du comportement 1, 6, 43, 75 - - alimentaire 28, 43-45, 47, 49, 73 - du jugement 65, 72, 123 - du raisonnement 72, 87
du sommeil 212 gnosique 3, 73 mnsique 77 nvrotique 171, 173, 247 obsessionnel-compulsif 252 panique 34-36, 38, 122, 181, 214, 249 - phasique 72, 148 - praxique 3, 73 - ractionnel nvrotique 253 - sexuel 205, 207 Tumeur crbrale 3, 81 Tutelle 83, 149, 151-154
u
Units de soins prolongs 233 Urination 53
V
Vaginisme 205 Valium 191 Valpromide (Dpamide) 130, 196 Venlafaxine (Effexor) 183 Veuvage 221 Vieillissement 16, 44, 63, 77, 89, 92, 102, 105, 108, 112, 129, 133-134, 176, 202, 204, 208, 211, 213, 216, 221, 239, 241, 243, 245, 248 Vigilance 51 Vitamines Bl, B6, B12 18 Vol 60, 82
W/X
WAIS 76
z
Zolpidem (Stilnox) 193, 197, 217 Zopiclone (Imovane) 193, 197, 217 Zuclopentixol (Clopixol) 187
263
406243 (I) (1,5) OSB A-80 r Elsevier Masson S.A.S. 62, rue Camille-Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex Dpt Lgal : novembre 2006 Photocomposition EXEGRAPH 31100 Toulouse Achev d'imprimer sur les presses de SNEL Grafics sa Z.I. des Hauts-Sarts - Zone 3 Rue Fond des Fourches 21 B-401 Vottem (Herstal) Tl +32(0)4 344 65 60 - fax +32(0)4 289 99 61 octobre 2006 40216
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MEDIGUIDES
de
psychogriatrie
L'allongement de la dure de vie et l'augmentation du nombre de personnes ges font que le mdecin est de plus en plus confront aux troubles psychiques de ces patients particuliers. Ainsi, cette deuxime dition enrichie et mise jour permettra au gnraliste de faire le point sur les diffrentes affections qu'il est amen rencontrer, de dfinir le diagnostic et la conduite tenir pour chacune d'elles dans sa pratique quotidienne, de mieux suivre son patient et de mieux conseiller son entourage. Descriptif et pratique, ce guide dcrit les pathologies par ordre alphabtique travers leurs manifestations cliniques, leurs principales tiologies et leur prise en charge. L'ensemble est souvent illustr par une vignette clinique conue sur un modle didactique de formation continue. Cet outil est destin plus largement tous les professionnels de sant exerant auprs des personnes ges.
LES AUTEURS
Jean-Pierre Clment est psychiatre, professeur des universits, praticien hospitalier. Nicolas Darthout est psychiatre, ancien chef de clinique-assistant. Philippe Nubukpo est psychiatre, praticien hospitalier. Ils exercent leur activit dans le service de psychiatrie adultes et de psychologie mdicale du centre hospitalier Esquirol Limoges.
SBN 2-294-06243-4
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18R I11
062438

Guide Pratique de Psychogeriatrie

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Chez le mme diteur

2002, 2006 Elsevier Masson SAS Tous droits rservs

Angoisse (trouble panique et trouble anxieux gnralis)

Anorexie et autres troubles des conduites alimentaires

Dmarche diagnostique et traitement Traitement

89 89 90 91 91 95 98 101 101 102 102 104 104 104 105

Guide pratique de psychogriatrie

14 Hpital de jour pour personnes ges

17 Mmoire (difficults mnsiques)

pidmiologie Situations cliniques Explorations Prise en charge des plaintes mnsiques

18 Mesures de protection des biens

Modalits d'hospitalisation complte en psychiatrie

20 Psychosomatique et personnes ges (considrations pratiques)

Guide pratique de psychogriatrie

Psychotropes : spcificits d'utilisation

Sexualit et difficults de couple

Suicide et tentative de suicide

Dfinitions Types de personnalit : prsentation clinique et traitements

28 Troubles nvrotiques des personnes ges

Guide pratique de psychogriatrie

LES MULTIPLES CAUSES LA CONFUSION

UNE DMENCE CONNUE

UNE SITUATION DE CRISE

LES NOMBREUSES CAUSES MDICO-CHIRURGICALES

Causes mdicales et chirurgicales d'agitation du sujet g

PRISE EN CHARGE D'UNE PERSONNE GE AGITE

agitation dans un contexte de dpression :

Guide pratique de psychogriatrie

DIFFICULTS AVEC L'ENTOURAGE

FACTEURS FAVORISANTS ET SITUATIONS RISQUE

LES ALTRATIONS COGNITIVES

LES DTERMINANTS FAMILIAUX

LES SITUATIONS DE DSAFFRENTATION

UN ENVIRONNEMENT PSYCHOLOGIQUE OU PHYSIQUE AUSTRE

LA PRISE DE MDICAMENTS OU D'ALCOOL

LES PROBLMES ORGANIQUES

LES SITUATIONS DE PERTE

PEUT-ON VITER DE TRAITER ?

TRAITER L'AGRESSIVIT SA SOURCE

PARFOIS DES MDICAMENTS

DANS LE CADRE INSTITUTIONNEL

Guide pratique de psychogriatrie

Correction du cas clinique

Guide pratique de psychogriatrie

QUELQUES CARACTRISTIQUES DE L'ALCOOLISME DU SUJET G

LES DIFFRENTS MODES DE CONSOMMATION ALCOOLIQUE

Pour supporter des difficults lies l'ge

Guide pratique de psychogriatrie

Parfois rvlation d'un alcoolisme latent

Les hommes avant les femmes

INTOXICATION AIGU OU CHRONIQUE

Alcoolisme et autres addictions

Association aux tranquillisants

Les intrications avec l'anxit et la dpression

Du retrait social l'urgence psychogriatrique

LES COMPLICATIONS SOMATIQUES

Alcoolisme et autres addictions

COMMENT AFFIRMER L'ALCOOLISME DU SUJET G ?

GRCE AUX INSTRUMENTS DE DPISTAGE STANDARDISS

UN TRAITEMENT SOUVENT HOSPITALIER

Guide pratique de psychogriatrie

Signes objectifs d'examen (cots de 0 5) : Aspect :

Questionnaire DETA D : avez-vous dj eu besoin de Diminuer votre consommation d'alcool ?