FUNDAIA ECOLOGIC GREEN COALA POSTLICEAL F.E.G.

, IAI SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM NGRIJIREA BOLNAVULUI CU LEUCEMIE CRONIC

COORDONATOR TIINIFIC: ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL IFTODE LOREDANA CURSANT:

IAI 2011

Cuprins Argument
Capitolul I Noiuni generale de anatomie i fiziologie a sngelui Sngele............................................................................................................7 Eritrocitele.......................................................................................................8 Granulocitele.................................................................................................10 Limfocitele i plasmocitele...........................................................................11 Monocite i macrofage..................................................................................12 Trombocite....................................................................................................12 Plasma sanguin............................................................................................13 Hemostaza.....................................................................................................14 Hemoliza.......................................................................................................15 Funciile sngelui..........................................................................................16 Capitolul II Leucemia limfatic cronic...........................................................................16 Leucemia mieloid cronic...........................................................................16 Capitolul III Rolul asistentei medicale n pregtirea pacientului pentru investigaii clinice i paraclinice Rolul asistentului medical n efectuarea examenului clinic..........................23 Recoltarea de produse biologice....................................................................24 Puncia osoas...............................................................................................23 Msurarea funciilor vitale............................................................................25

Capitolul IV Acordarea ngrijirilor specifice bolnavului cu amputaie de membru inferior ngrijiri igienice...........................................................................................32 ngrijiri dietetice..........................................................................................34 ngrijiri terapeutice......................................................................................35 ngrijiri profilactice.....................................................................................37 Capitolul V Elaborarea planurilor de ngrijire Cazul A..........................................................................................................38 Cazul B..........................................................................................................45 Cazul C..........................................................................................................52 Capitolul VI Educaia sanitar a pacientului cu leucemie cronic...............................58 Bibliografie

Argument

Promovarea i meninerea sntii ct i prevenirea mbolnvirilor sunt obiective importante n actualul sistem de sntate. Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea, Dar existena omului nu poate fi conceput fr boli mai ales acum cind fiecare lucru prezinta un strop de poluare chimic sau radioactiv, de aceea preocuparea pentru ngrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale medicinei. Dintre bolile ntlnite din ce n ce masi des, datorit rului produs de noi prin substantele chimice se nscrie i leucemia cronica. Am ales ca tem ngrijirea pacientului cu leucemie cronic, datorit faptului c n activitatea practic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am acordat ngrijiri mai multor pacieni care sufereau de aceast boal. Aprnd la toate vrstele, are de regul un diagnostic cu att mai sever cu ct se instaleaz la o vrste din ce in ce mai tinere. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor, m-au impresionat iar empatia manifestat fa de pacienii cu aceast afeciune m-a ajutat s neleg mai bine aceast boal, fapt pentru care leucemia cronic m-i s-a prut potrivit ca subiect al acestei lucrri. Folosind o bogat bibliografie de specialitate i nsuindu-mi noiuni de nursing din cadrul orelor la care am participat la coal, voi ncerca s subliniez importana acestei afeciuni si ingrijirile ce trebuiesc acordate bolnavilor.

CAPITOLUL I Noiuni generale de anatomie i fiziologie a sngelui

Sngele este esut lichid care irig toate organele i esuturile. Cantitatea de snge din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sngele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat n circulaie la nevoie. Sngele este alctuit din plasm i elemente figurate: eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite i trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noiunea de hematopoiez referindu-se la procesele biologice care duc, n final, la formarea celulelor sanguine mature. n trecut, s-au emis mai multe teorii n legtur cu acest proces de formare, n funcie de numrul celulelor precursoare: monofiletic, dualist, pluralist. Astzi este cunoscut faptul c celulele sanguine deriv din mezenchim. Pe aria vascular a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formeaz vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-hematopoietice. Iniial, aceste celule migreaz, de pe suprafaa sacului vitelin, n ficat, splin, mduv i timus, unde formeaz rezervoare secundare. Din luna a Ii-a incepe faza hepatosplenic a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medular. Celulele au dou proprieti de baz: diferenierea spre un tip celular sau altul i autore-producerea, care face ca rezervorul de celule stern s se menin intact, dei diferenierea este continu. Se pot deosebi celule stern pluripotente (capabile s se diferenieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare i celule stern uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acioneaz stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru difereniere in celule adulte. Un rol important in hematopoiez l are mduva osoas (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult mduva este rezervorul activ de celule stern pentru toate tipurile de celule sanguine, att pentru cele care se difereniaz intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite i monocite), ct i pentru limfocite i plasmocite, care se difereniaz extrame-dular. Acest fenomen se realizeaz prin migrarea celulelor stern, care persist n tot timpul vieii adulte. Fiecare celul ndeplinete funcii specifice: eritrocitele transport gazele respiratorii (O2 i CO2), trombocitele iau parte la hemostaz, granulocitele (neu-trofile, eozinofile i bazofile) i macrofagele asigur fagocitoza, limfocitele i plasmocitele produc anticorpi i formeaz sistemul imun. Fagocitoza i imunitatea sunt mecanismele de baz prin care organismul lupt mpotriva a aceea ce este strin (non seif). Tradiional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care ndeplinesc funcia de aprare (granulocite, monocite, limfocite,

plasmocite). n drumul lor de la stadiul de stern spre cel adult, celulele sanguine se difereniaz, prolifereaz i se matureaz. ntre normal. Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei i adeno-gramei. n practic se folosete, mai ales, mielograma (prin puncie sternal). Mielograma sternal prezint: hemocitoblati 1 - 2%; mieloblati 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5 -14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-1%; normoblati 7 -32%; macroblati 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 3%; celule reticulare 0 - 2%. Pe lang elementele figurate, sangele mai conine ap (90%), substane organice i anorganice. Dup ndeprtarea elementelor figurate din snge (prin centrifugare) rmane plasma. ERITROCITELE (hematii sau globule roii) distrugerea i producerea celulelor sanguine exist un echilibru, care face ca numrul elementelor figurate din sange s fie constant la individul

Eritropoieza are loc in mduva osoas. Convenional, se descriu urmtoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil i eritrocit. Eritropoieza este reglat de un hormon (eritropoietina), in formarea creia joac un rol anoxia renal. Eritrocitul este o soluie concentrat de hemoglobina situat in interiorul unei membrane. Hb este alcuit din globin o protein condiionat genetic, din protoporfirin i din fier. Durata de via a eritrocitului este in medie 120 de zile, hemoliza fiziologic producndu-se n splin (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele mbtrnite) i foarte puin n sange. Rolul eritrocitului const n transportul gazelor (O2 i CO2). Noile elemente care intr n circulaie dup pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere i n mod normal reprezint 1% din hematiile circulante. Mrimea unei hematii adulte este de 7,5m. In stri patologice se pot intalni hematii mici de 3 - 6m (microcite) i hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numrul hematiilor este la brbat de 4,5 - 5

milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creterea numrului acestora poart denumirea de poliglobulie iar scderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii i volumul plasmatic se numete hematocrit i are ca valori medii la brbat 46%, iar la femei 42?/0. Hematocritul crete in poliglobulie i plasmoragii i scade in anemii i hidremii. Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determin cu hemoglobinometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotome-tric. Normal, la brbat se gsesc 16 g/100 ml snge iar la femeie 14 g/100 ml snge. Hemoglobina scade n anemii. Relaia dintre numrul de hematii/mm i coninutul n hemoglobina se numete valoare globular sau indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) i se calculeaz mprind coninutul hemoglobina (Hb) exprimat n procente fa de normal (100%) prin dublul primelor dou cifre ale numrului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dac Hb este de 16 g, ceea ce inseamn 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globular este egal cu 1. Concentraia medie n hemoglobina pe hematie, innd seama de volumul acesteia, exprim concentraia mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de Hb la 100 ml sange prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade in anemia feripriv. Rezistena globular - valoare care apreciaz fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaz investignd rezistena osmotic, adic rezistena eritrocitelor ia soluii hipotone de clorur de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) ncepe la concentraie de 4,4, g%o NaCl i este complet la 3,4 g%o. n sindroamele hemolitice scade rezistena globular 5%o) i crete hemoliza. Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat intr-o mic eprubet metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt de 6-12 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui intensitate este cu atat mai mare, cu cat valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine i indeosebi de fibrinogen i de a-globuline. Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz urobilina in materiile fecale. Eliminri crescute apar in anemiile hemolitice i in anemia pernicioas (Piermer). n unele stri patologice, n sangele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n anemia Biermer; eritroblati, in anemia hemolitic; reticulocite depind valoarea normal de 1%, in hemoragii, criza hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte hepatice. n strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor (anizocitoz cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale globulelor -

"in par", "in virgul", "in bastona" (poikilocitoz) -, anomalii de coloraie (policromatofilie) etc. GRANULOCITELE Formarea granulocitelor are loc tot n mduva osoas, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat i segmentat. Dup tipul de granulaie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile i bazofile. Aceste celule au via scurt, in medie 10 ore i sunt dispuse in vase, n dou sectoare: circulant i marginal. Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaii fine, bogate in enzime hidrolitice i au un rol important n fagocitoz. Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaii mari ca icrele de Manciuria -, funcii fagocitare i inglobeaz complexele antigen-anticorp. Bazofilele (50/mm3) prezint granulaii mari, neregulate, negre; sunt bogate in sero-tonin, heparin i histamin i joac rol n hipersensibilitatea intarziat. Mastocitele sunt bazofile tisulare. Mduva este bogat n granulocite(65%) iar raportul eritro-cite/granulocite este de 1/3. Scderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaz de obicei neutrofilele i apar in febra tifoid, bruceloz, hepatita viral, paludism. Scderea eozinofilelor se ntalnete n unele boli infecioase. Creterea granulocitelor se numete granulocitoz. Neutrofilia nsoete, aproape ntotdeauna, o infecie bacterian: supuraii colectate, tuberculoz pulmonar, tumori maligne etc. Eozinofilie se intalnete in bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malign. Bazofilia este caracteristic pentru polycythemia vera i leucemia granulocitar cronic. Cand granulocitoz este foarte pronunat i n snge apar elemente tinere, starea se numete leucemoid. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive. n practic, granulocitele, limfocitele i monocitele sunt denumite leucocite. Numrul lor este de 5 000 - 8 000/mm3. Numrtoarea lor (formula leucocitar sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Valorile normale sunt: Granulocite neutrofile - 60 - 70% 3 000 - 6 000/mm3 - segmentate 40 - 65% - nesegmentate 2 - 5% - eozinofile 1 - 4% 50-300 mm3 - bazofile 0 - 1% 0 - 50/mm3 Limfocite 20 - 30% 1 000 - 3 000/mm3 Monocite 2 - 6% 100-600/mm3 Creterea numrului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numete leucocitoz (sau hiperleucocitoz) iar scderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie. LIMFOCITELE l PLASMOCITELE

n trecut erau considerate dou sisteme celulare distincte. Astzi se tie c sunt strns inrudite, plasmocitele fiind ultima faz de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele i macrofagele alctuiesc sistemul imunologic. Dei limfocitopoieza la adult are loc in splin i ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se afl tot in mduva osoas. Organele limfatice se impart in centrale (timusul i bursa epitelial) i periferice (ganglioni limfatici, splin i limfocitele circulante). Timusul, care joac un rol capital n limfocitopoieza n timpul vieii embrionare, i menine importana i n timpul vieii adulte. Dup locul unde iau natere, limfocitele se impart in limfocite T (timodependente), localizate n zonele paracorticale din ganglionii limfaticii pulpa alb splenic, cu rol n imunitatea celular (hipersensibilitatea ntarziat, imunitatea de transplant, reacia gref contra gazd) i limfocite B (bursodependente), localizate in centrii germinativi, care se transform n plasmocite i au deci rol in imunitatea umoral (plasmocitele secret anticorpi, care sunt imunoglobuline). Convenional, etapele de dezvoltare in seria limfatic sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu i mic, iar n seria plas-mocitar: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite i macrofage apr organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celular mediat de limfocite i umoral mediat de plasmocite. Acestea din urm secret anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Ptrunderea in organism a unui antigen duce la incorporarea acestuia de ctre macrofage. Antigenul prelucrat de ctre macrofag sensibilizeaz fie plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umoral), fie limfocitele, cu declanarea reaciilor de imunitate celular. Limfocitele circulante sunt in numr de 2 500/mm3. Creterea limfocitelor (limfo-citoz) se intalnete n parotidita epidemic, varicel, hepatita viral, tuea convulsiv, neoplasme, limfoleucoz. Scderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare in boala Hod-gkin, sarcoidoz, mielomul multiplu, leucemia limfocitar cronic. Sistemul imunologic deine

inventarul antigenic al esuturilor proprii. Dereglarea acestei funcii duce la nerecunoaterea antigenelor proprii de ctre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitic autoimun, lupusul eritematos diseminat etc.). MONOCITELE l MACROFAGELE Etapele de dezvoltare in seria monocitar sunt: monoblast, promonocit, monocit i macrofag. Locul de formare este mduva osoas prin celule sterm. Nu exist rezervor de monocite in mduv. Durata de via in sange este de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature in esuturi, unde poart denumirea de macrofage. Deci, monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip de celul. Macrofagele poart diferite denumiri, dup locul unde se gsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celul Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de via este de cateva luni. Monofagele au trei funcii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, component a sistemului imunologic i rol n aprarea impotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se gsesc in sange in numr de 400/mm3. Monocitoza se ntalnete in tuberculoz, bruceloz, febra tifoid, endocardita lent, iar scderea numrului n insuficienele medulare. Macrofagele incrcate cu lipide joac rol activ in ateroscleroz, hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

Etapele de evoluie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat i megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viaa lor dureaz 10 zile. Trombocitopoieza are loc n mduv (celule stem) i se afl sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se afl in sange i 1/3 in splin. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulaii i echipamente enzimatic bogat. Ele joac un rol important n

hemostaz, protejeaz endoteliul vascular, formeaz cheagul alb primar, contribuie i la coagularea plasmatic i produc retracia cheagului (trombostenina). Se gsesc n numr de aproximativ 250 000/mm3. Scderea numrului apare in leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar creterea n trombocitoze i trombocitemie. Exist i alterri calitative ale trombocitelor (trom-bastenii). PLASMA SANGUIN Dup ndeprtarea elementelor figurate ale sngelui, rmne un lichid vscos, glbui, numit plasm reprezetnd 55% din volumul sngelui. Proprietile plasmei sunt similare cu ale sngelui, difer doar valorile i culoarea (plasma este incolor). Plasma este un lichid glbui cu o constituie extrem de complex, coninnd un mare numr de ioni, substane organice i anorganice, n tranzit de la sau spre esuturi. Volumul plasmatic reprezint cca 4 5% din greutatea corporal (41 ml/kg corp). Un adult de 70 kg va avea o cantitate de plasm de cca 3.000 3.500 ml. Plasma conine 90% ap i 10% reziduu uscat, constituit din numeroase substane organice i anorganice. Substanele organice reprezint 9% din reziduul uscat i sunt constituite din: Proteinele plasmatice (8%) reprezint constituientul principal al substanelor organice plasmatice i sunt alctuite dintr-un amestec foarte complex care include att proteine simple, ct i proteine complexe de tipul glicoproteinelor i al lipoproteinelor. Substanele organice neproteice sunt: ureea (0,20 0,30 mg%), acidul uric (5 mg %), creatina i creatinina (0,8 2 mg%), amoniacul (40 70 g%), aminoacizii i polipeptidele. Unele dintre aceste substane sunt produi finali ai catabolismului proteic (ureea, creatinina) sau nucleoproteic (acidul uric). Altele sunt substane de metabolism intermediar, n tranzit sanguin (aminoacizii, polipeptidele etc.). Alte substane organice plasmatice sunt reprezentate de: corpii cetonici (1,5 6 mg% ml), pigmenii biliari (bilirubina indirect sau prehepatic reprezentnd 4/5 din totalul bilirubinemiei), urobilinogenii (0 0,5 mg%). Substanele organice neazotate sunt reprezentate de diveri produi metabolici: glucoz (100 mg%), acid lactic (10 20 mg%), acid piruvic (1 mg%), acid oxalic, acid fumaric, lipidele plasmatice (n medie 700 mg% ml) alctuite din: fosfolipide (35%) gliceride, mai ales trigliceride (10 25%), colesterol liber (7,5%) i esterificat (30,1%) i acizii grai (2,5%) . Substanele anorganice. Reprezint 1% din reziduul uscat al plasmei i sunt constituite din: cloruri, sulfai, fosfai de Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu etc. Unele dintre ele se gsesc n concentraii mari (sodiu), altele n cantiti extrem de reduse, ceea ce a fcut s fie denumite

oligoelemente (iodul, florul, zincul, cobaltul etc.). Cele mai multe substane anorganice plasmatice se gsesc sub form disociat n particule cu ncrctur electric pozitiv (cationi) sau negativ (anioni), concentraia plasmatic a electroliilor fiind 310 mEq/l (suma anionilor fiind egal cu cea a cationilor). HEMOSTAZA l COAGULAREA SANGELUI Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei in cazul unei leziuni vasculare. in hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar i plasmatic (coagularea), intr-un prim timp, sub influena serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricia capilar in zona traumatizat, ceea ce determin ingustarea plgii vasculare. ntr-un al doilea timp trombocitele ader de suprafaa lezat i se aglutineaz, formand trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezint i etapa principal a hemostazei i apare cand trombocitele nu au reuit s opreasc hemoragia, este coagularea propriu-zis. Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un numr de treisprezece factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastin tisular); IV (calciul); V (proaccelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilic C); XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei). n mecanismul coagulrii se disting doi timpi eseniali: formarea trombinei i transformarea fibrinogenului n fibrin. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V i IV, asupra crora acioneaz dou sisteme. Primul denumit intrinsec, pornete de la factorul XII activat i, prin transformri enzimatice, activeaz pe rand factorii XI, IX i VIII, formand in final un complex, capabil s activeze factorii X i V in prezena ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaz molecula de protrombin, eliberand cea mai puternic enzim a coagulrii - trombin. in acelai sens acioneaz i sistemul extrinsec, in care tromboplastina tisular joac rolul cel mai important. Al doilea timp const in transformarea fibrinogenului in fibrin. Fibrinogenul este o globulin elaborat mai ales n ficat se transform, sub influena trombinei (enzim proteolitic ce apare numai in cursul coagulrii), in fibrin - stadiul final al coagulrii. Sub influena trombosteninei trombocitare, dup 2-3 ore, cheagul de fibrin se retracta. Este esenial ca procesul de coagulare s rman localizat. Exist dou mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminai din circulaie: antitrombinele i celulele macrofage, care indeprteaz compuii intermediari. in final, cheagul de fibrin este lizat (distrus) de fibrinolizin (plasmin), proteinaz care rezult dintr-un precursor - plasminogenul

(prifibrinolizina). intre formarea i distrugerea fibrinei exist un echilibru dinamic; de asemenea i ntre coagulare i fibrinoliz. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibat de heparin i derivaii si, care blocheaz transformarea protrombinei in trombin, i de substanele dicumarinice, care inhib sinteza protrombinei. Antidotul heparinei este sulfatul de protamin. Tulburrile coagulrii constau in coagulri excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic. Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practic urmtoarele examene: timpul de sangerare, care const n provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin ineparea lobului urechii) i msurarea timpului pan la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, creterea inregistrandu-se in trombopenii; fragilitatea capilar se cerceteaz prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicii cotului i meninut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie s apar decat cateva peteii sub nivelul manetei aparatului; reacia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore, este intarziat in bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracia cheagului, care se cerceteaza dup 4 ore, este intarziat in bolile trombocitului (trombopenie, trom-bostenie); timpul de coagulare, care normal nu depete 6-10 minute, fiind foarte prelungit n hemofilie; timpul de protrombin sau timpul Quick care constat in studierea coagulrii plasmei oxalatate i recalcifiate, in prezena unui exces de tromboplastin i se exprim in procente fa de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade in hipoprotrombinemii i constituie testul clasic in tratamentul anticoagulant cu derivai dicumarinici. HEMOLIZA Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite agluti-nine, care sunt anticorpi naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor i aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine. Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. in afara acestor antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se gsete la aproximativ 85% din oameni. Dac nu se respect grupele sanguine, in cursul transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ. Hemoliza este ns i un fenomen normal. Durata vieii unei hematii fiind de 120 de zile, in fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numrul total al eritrocitelor, eliberandu-se hemoglobina. in strile patologice, hemoliz se exagereaz. Cand hemoliz este brutal, apar anemii acute i tubulonefrite acute; cand este lent, apar anemie i icter: icter hemolitic sau anemie hemolitic.

FUNCIILE SNGELUI. Funcia circulatorie prin volumul i proprietile sale fizicochimice, sngele contribuie la meninerea i reglarea presiunii sanguine. Funcia respiratorie. Sngele realizeaz transportul de gaze de la plmni la esuturi, asigurnd aportul de oxigen necesar desfurrii normale a proceselor energetice tisulare. La nivel tisular, cedarea oxigenului este nsoit de preluarea bioxidului de carbon rezultat din respiraie i transportarea sa ctre zona de eliminare alveolocapilar. Funcia excretorie se realizeaz prin faptul c sngele este principalul transportor al cataboliilor de la nivel tisular la nivel de organe excretoare. Funcia nutritiv. Sngele reprezint principalul mijloc de legtur ntre din condiiile esuturile i organele de absorbie a principiilor alimentare. Funcia de meninere a echilibrului hidroelectrolitic. Una trei compartimente ale mediului intern se realizeaz cu intervenia sngelui. Funcia de termoreglare. Meninerea randamentul reaciilor metabolice. Funcia de aprare. Sngele reprezint o important barier n calea agresiunii antigenice. Aceast funcie se realizeaz prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi), precum i prin intermediul elementelor figurate specializate (leucocitele). Funcia de reglare a principalelor funcii a organismului. Sngele intervine, prin proprietile sale fizicochimice i prin substanele active coninute, n reglarea funciilor circulatorii, digestive, excretorii, etc. Asigurarea unitii organismului realiznd o cale de legtur direct ntre cele mai diferite sisteme i esuturi, sngele reprezint, un mijloc de asigurare a simultaneitii de aciune a organelor i sistemelor, simultaneitate ce conioneaz adaptarea la condiiile mediului ambiant. HEMATOPOIEZA - reprezint ansamblul mecanismelor care asigur producia tuturor elementelor figurate sanguine pornind de la celula stem. Celulele sanguine sunt in cea mai mare parte difereniate, de elemente terminale si functionale ale liniilor celulare medulare. Aceste celule au posibilitati foarte reduse sau absente de sinteza proteica si diviziuni celulare (hematiile si trombocitele sunt celule anucleate). Durata de viata este scurta: cateva ore pentru neutrofile, cateva zile pentru trombocite si cateva temperaturii constante a organismului (homeotermia) reprezint un element de baz al homeostaziei generale, condiionnd viteza i fundamentale ale homeostaziei organismului meninerea echilibrului hidroelectrolitic ntre cele

saptamani (120 zile) pentru eritrocite. In acelasi timp, numarul acestor celule circulante este crescut si mentinut relativ constant. Hematopoieza asigura deci o productie celulara foarte importanta din punct de vedere cantitativ : in fiecare zi se produc aproximativ 1013 celule sanguine ceea ce corespunde la peste 2 milioane de hematii/sec. Aceasta activitate productiv este asigurata de o mica populatie de celule din maduva osoasa numite celule surse hematopoietice. Hematopoieza trebuie controlata foarte strict pentru a asigura men]inerea constanta a numarului de celule sanguine in ciuda variatiilor consumurilor importante legate de contexte patologice (hemoragii, infectii ...). Aceasta reglare se bazeaza pe mecanisme celulare si umorale (factori de crestere) care pot fi stimulatori sau inhibitori ai hematopoiezei Hematopoieza cuprinde cteva etape importante : autorennoirea celulelor stem ; angajarea celulelor stem n procesul de difereniere i orientare spre o proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor progenitoare conduc^nd

anumit linie celular, trecnd prin etapa celulelor progenitoare ; spre un anumit tip celular matur.

CAPITOLUL II Noiuni despre boal: Leucemia cronic

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA Este forma cea mai comun a tuturor leucemiilor. Incidena este de 2-3 cazuri/100000 indivizi/an,raportul masculin/feminin fiind de 2/1. n LLC exist o acumulare progresiv de limfocite incompetente imunologic, cu o durata lung de via. n 98% din cazuri, clona malign provine din limfocitul B, iar n rest din limfocitul T. Aspecte clinice. Iniial este asimptomatica(luni sau caiva ani). La debut avem: Astenie fizica i psihic, adenopatie superficial Hepatomegalie, splenomegalie Deficien imunitar predispune la pneumonii, meningite bacteriene,

micoze, TBC, infecii virale(zona zoster,herpes) Investigaii A. n sngele periferic -limfocitoza=3500-300000/mm, pe frotiu= limfocite mici, imature, cu numeroase umbre nucleare -anemie,trombocitopenie -la electroforeza proteinelor-gamaglobulin crescut -Ig A,Ig G,Ig M sczute B. n puncia medular hipercelularitate cu grade variate de infiltratie,cu limfocite mici Evolutie cuprinde 5 stadii de evoluie: Std.0-exist numai limfocitoz; supravietuirea este ntre 10-20 ani Std.1-apare adenopatie; durata de via se reduce la 8 ani Std.2-leucocitoz, limfocitoz, splenomegalie , hepatomegalie;

durata medie de via este de 6 ani Std.3-limfocitoza i anemie Std.4-limfocitoz i trombopenie; durata de viat n std .3 i 4 este de 1-2 ani

Tratament In std.0-nici un tratament

 Leukeran)

In std.1 si 2-se face tratament cnd Ap sau splenomegalia sunt mari i

comprim organele vecine cu: Leukeran, Ciclofosfamida, Fluorarabina(la cei care nu raspund la Radioterapia local cnd masele tumorale comprim organele vecine. n splenomegalia gigant-iradiere sau splenectomia Allopurinol (cand acidul uric este crescut)

LEUCEMIA MIELOID CRONIC (LMC) Leucemia mieloida cronica (LMC) reprezinta o proliferare a globulelor albe din seria granulocitelor (polinucleare). este asociata cu o anomalie cromozomiala (cromozomul Philadelphia), in care se produce o translocare de material genetic intre cromozomii 9 si 22, ceea ce duce la o scurtare a bratului lung al cromozomului 22, antrenand perturbari genetice ce se afla la originea LMC. Acest tip de leucemie este mai rar si nu reprezinta decat 2 sau 3% din leucemiile copilului. LMC se prezinta sub doua forme: forma juvenila, care afecteaza copiii cu varste sub 2 ani forma adulta, care afecteaza indeosebi adolescentii. Prognosticul leucemiei mieloide cronice este mai bun datorita noilor medicamente utilizate pentru tratarea afectiunii. Desi transplantul de maduva osoasa este o optiune de tratament, numerosi pacienti pot controla afectiunea cu ajutorul medicamentelor citotoxice. Cauze: Leucemia mieloida cronica are drept cauza un proces complex de mutatii cromozomiale. Procesul incepe prin crearea cromozomului Philadelphia, numit dupa orasul in care a fost descoperit la inceputul anilor '60. Aceasta anomalie consta intr-o translocatie reciproca de material genetic intre cromozomii 9 si 22. Un fragment din cromozomul 22 este transferat pe cromozomul 22, si viceversa. Rezultatul este o scurtare a bratului lung al cromozomului 22. Acest cromozom anormal poarta denumirea de cromozom Philadelphia. Fragmentul translocat din cromozomul 22 formeaza o gena numita BCR-ABL. La randul ei, aceasta gena produce o proteina anormala numita tirozin kinaza, care duce la cancer deoarece determina producerea anarhica de celule sangvine. Celulele sangvine sunt produse in maduva osoasa. In conditii normale, maduva osoasa produce celule imature (stem) in mod controlat. Acestea se maturizeaza si se specializeaza, transformandu-se intr-un anumit tip de celula sangvina (globule rosii, globule albe sau plachete sangvine). Atunci cand imbatranesc, aceste celule mor in mod natural si sunt inlocuite de altele noi, intr-un ciclucontinuu.

In leucemia mieloida cronica, producerea de celule sangvine devine anarhica, necontrolata. Tirozin kinaza determina o producere excesiva de globule albe de catre maduva osoasa. Dintre acestea, numeroase sunt considerate celule leucemice, deoarece contin cromozomul Philadelphia. La inceput, aceste globule albe functioneaza n mod normal. Dar ele nu se maturizeaza complet si in timp, se acumuleaza, suprimand in cele din urma productia de celule sangvine normale. Astfel, pacientii cu LMC sunt vulnerabili la infecii, hemoragii i la alte probleme potenial fatale. n stadii avansate, evoluia LMC devine mai complex, cuprinznd noi mutaii cromozomiale. Cauza apariiei cromozomului Philadelphia ramne necunoscut. Evolutia Leucemia mieloida cronica (LMC) evolueaza in sensul agravarii bolii, cu oboseala, stari febrile, crestere importanta a nivelului de leucocite, apoi trecere spre forma acuta, marcata de diseminarea celulelor imature (blati) Semne si simptome Simptomele LMC variaza n funcie de stadiul bolii naintea nceperii tratamentului. n stadiu incipient, leucemia mieloida cronica nu se manifesta. Semne i simptome precoce: - febra - scadere inexplicabila in greutate - inapetenta - oboseala sau epuizare - dureri in partea stanga, sub coaste - diaforeza nocturna (transpiratii abundente in timpul noptii) Semne si simptome tardive: - anemie - splenomegalie (marirea in volum a splinei) - dificultati respiratorii - oboseala - paloare - infectii frecvente - sangerari diverse - mici leziuni ale pielii (petesie) - dureri articulare sau osoase Un simptom caracteristic al acestui tip de leucemie este marimea volumului splinei. In forma sa

juvenila, LMC se manifesta prin paloare, pierdere in greutate, dureri de cap, transpiratii abundente si infectii recurente Diagnostic Testele i procedurile medicale utilizate pentru diagnosticarea LMC sunt: -Examenul fizic ce const n examinarea ganglionilor limfatici, a splinei i a abdomenului. -Numararea formulei sangvine (NFS) - Mielograma - analiza celulelor maduvei osoase cere pune n eviden proliferarea celulelor polinucleare. - Tehnica FISH (hibridizarea in situ cu markeri fluoresceni) test ce pune n eviden anomaliile cromozomiale i poate detecta prezena cromozomului Philadelphia. n cazuri rare, alte forme de leucemie pot prezenta acest cromozom anormal. De asemenea, la un numar mic de pacieni cu LMC, cromozomul Philadelphia este absent. Aceste cazuri justific necesitatea efectuarii unor teste suplimentare. - Reacia de polimerizare n lan (PCR) test ce poate detecta prezena genei anormale BCRABL. Testul poate fi efectuat pe o monstr de maduv osoas sau de snge. - Teste imagistice efectuarea unei ecografii sau a unei tomografii computerizate (CT) are drept scop punerea n eviden a afectarii unor organe (mrirea n volum a splinei, de exemplu). Stadiile leucemiei mieloide cronice Leucemia mieloida cronica este clasificata n trei stadii progresive. Trecerea de la un stadiu la altul reprezinta o agravare a bolii. Identificarea stadiului de LMC este important pentru adoptarea unui tratament optim. Stabilirea stadiului de LMC depinde de factori precum numarul de celule sangvine, procentul de celule imature (blasti) si volumul splinei. Boala evolueaza n mod normal n trei faze: faza cronica (n care numarul de celule anormale din maduva osoas este mai mic de 5%), faza de accelerare (numarul de celule crete la 30%) i faza critica (n care numarul de celule anormale depaete 30%) Tratament Tratamentul LMC este sistematic si mai agresiv decat in cazul LLC, deoarece este amenintat prognosticul vital. Progresia celulelor canceroase poate fi ntarziat cu ajutorul unui tratament medicamentos, dar n mod inevitabil, acest tip de leucemie se transform ntr-o leucemie acuta. La copii, tratamentul chimioterapeutic este recomandat n aceast situaie i, n general, are succes. n forma adult, acest tip de leucemie i pstreaz caracterul cronic i se poate prelungi mai muli ani. Obiectivul tratamentului este acela de a reduce numarul de globule albe si precursoarele acestora cu ajutorul medicatiei orale. Tratamentul nu este curativ. Medicamentele utilizate pentru tratarea leucemiei mieloide cronice actioneaza prin inhibarea tirozin-kinazei, proteina prezenta in unele celule leucemice. Cele doua

medicamente aprobate de FDA n acest scop sunt Imatinib si Dasatinib. Un studiu publicat in 2006 arata ca pacientii cu LMC tratai cu Imatinib prezint un procent mare de remisii i un procent mic de reapariie a leucemiei dupa 5 ani. Transplantul de celule stem este singurul tratament potential curativ al LMC. Dar aceasta procedura prezinta numeroase riscuri si un numar mare de complicatii, unele dintre ele fiind potential fatale. In prezent, transplantul de celule stem este recomandat doar atunci cand celelalte terapii au esuat, sau in cazurile in care evolutia bolii nu a fost intrerupta. In cazul in care nu se gaseste un donator compatibil, se opteaza pentru o recoltare de celule stem de la pacient, cand boala este in remisie. Daca boala se agraveaza ulterior, celule stem sanatoase pot fi transplantate pentru a se obine o nou remisie. Chimioterapia. Numeroi pacieni diagnosticai cu leucemie mieloida cronica urmeaza o serie de chimioterapie pentru a distruge globulele albe aflate in exces. De asemenea, chimioterapia poate fi efectuata daca celelalte terapii nu functioneaza, daca boala se agraveaza, sau in pregatirea pentru un transplant de celule stem. Terapia biologica. Un medicament injectabil numit interferon alfa este tratamentul standard pentru LMC. Acest medicament reduce proliferarea celulelor leucemice prin stimularea sistemului imunitar. Interferon este utilizat atunci cand alte terapii nu funcioneaz sau nu reprezint o opiune, ca de exemplu n timpul unei sarcini. Dar medicamentul provoaca i efecte adverse grave: oboseal, dureri osoase, cefalee i varsaturi.

CAPITOLUL III Rolul asistentului medical la investigarea specific a unui pacient cu leucemie cronic

Rolul asistentului medical la examenul clinic

Anamneza -este metoda prin care asistentul va obine date de la pacient (anturaj sau aparintori) cu privire la starea de sntate i de boal, precum i mediul ambiental n care evolueaz acesta. Asistenta va permite pacintului s-i exprime suferinele i l va asculta fr s l ntrerup, apoi va pune ntrebri(nchise i deschise) i n tot acest timp va observa pacientul, va afla datele biografice a pacientului( vrsta, sexul, locul naterii, condiii de via i munc), motivele internrii( 2-3 simptome de ordin general sau local), APF(antecedente personale fiziologice) se face la femei i se va urmri: menarha, succesiune i durata ciclului menstrual, durata fluxului, nr. de nateri i de avorturi, tulburri ale ciclului menstrual i menopauza. APP(antecedente personale patologice) va urmari: boli infecioase, BTS i alte boli organice. AHD(antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I, decesul rudelor la vrste tinere, boli ereditare, boli determinate de coabitare i altele semnificative. Iar la final se va ncheia cu ntrebri legate de condiiile de via i munc. Examenul clinic general Se realizeaz de ctre medic, asistentul medical avnd rolul s asigure foaia de observaie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaii i ajut pacientul s se dezbrace i l asez n poziiile cerute de ctre medic. Acesta va cuprinde: - insepecia regiunilor corpului i se termin cu observarea unor micari cum ar fi ridicatul din pat i mersul - palparea ofera informaii despre volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea i mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muchi, ggl.limfatici, sistem osteo-articular i organe abdominale) observndu-se mimica pacientului - percuia anumitor zone obinndu-se diferite sunete n funcie de intensitate, tonalitate i timbru. - ascultaia inimii i a plmnilor

Recoltarea de produse biologice Hemoleucograma se recolteaz snge prin neparea pulpei degetului sau prin puncie venoas, aspirnd 2 ml snge cu 0,1 ml EDTA. Valori normale: Hematii = 4,5 5 milioane/mm Leucocite = 5000 9000/ mm Trombocite = 150.000 300.000/mm Formula leucocitar Neutrofile = 60 70% Bazofile = 0,5 1%

Eozinofile = 1 4% Monocite = 5 8% Limfocite = 20 27% Hemoglobina se recolteaz 2 ml snge pe citrat de sodiu sau EDTA Valori normale: 12 15 % - femei Puncia osoasa Definitie : punctia osoasa reprezinta crearea unei comunicari intre mediul extern si zona spongioasa a osului,strabatand stratul sau cortical,prin intermediul unui ac . Scopul Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice. Terapeutic - se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge intraosoase (cnd celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor, obezitii, aparate ghipsate. Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea de mduv n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice. Indicatii boli hematologice

Materiale necesare: - 2 ace de puncie, care este format dintr-un troacar confecionat din oel foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i c-un vrf scurt dar foarte ascuit. Acu este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a acului se lete n form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut c-un disc aprtor, reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n compacta posterioar a sternului. - Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, - o sticl de ceasornic. - Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele. - Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate - Manusi sterile - Tifon steril pentru pansament , leucoplast Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator(sau pe lng acestea) se vor pregti sol. medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se pregtesc pe o msu acoperita cu un cmp steril, n condiiile de asepsie perfect ,ntruct mduva osoas este foarte susceptibil la infecie. Pregtirea bolnavului Psihica se informeaza pacientul asupra necesitii i esenei interveniei ,obtinandu-se consimtamantul informat - Fizica se controleaza in preziua punctiei timpul de sangerare ,timp de coagulare sit imp Quick. trunchiul uor ridicat. pentru puncia sternal bolnavul este asezat in decubit dorsal , cu

Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectati Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu

pentru punctia in creasta iliaca alcool i badijonat cu tinctur de iod. Locul punctiei este de obicei la nivelul oaselor superficiale ,usor accesibile median Spina iliaca posterosuperioara Creasta iliaca Maleolele tibiale calaneul Sternul poate fi puncionat: manubriului sau corpul sternului , sau la nlimea coastei a-IV sau V, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n afar de linia

Tehnica punctiei: - Puncia se execut n sala de tratament - se spala pe maini asistenta si medicul - se dezbraca regiunea si se aseaza in pozitia corespunzatoare - Se badijoneaz locul cu tinctur de iod, se izoleaz regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile - Asistenta medical prezint medicului soluia de novocain aspirat n sering pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul , se badijoneaza din nou locul anesteziat i dup 15-20 min , necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa puncia - Asistenta medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei. - Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie. - Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16 mm) i apoi strpunge vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd prin lama exterioar a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitii manderenului cu podul palmei. - Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul extrage mandrenul din ac i-l da n mna asistentei medicale, care l pstreaz steril. - Asistenta medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit pentru aspiraie i pe care medicul o adapteaz la ac i aspir cu ea coninutul medular. - n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal, foarte penibil. Dup 1-2 sec. dup aspiraie apare n sering mduva osoas. Cantitatea de mduva osoas necesar pentru examinri este de 0.5-1 ml .

Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e - Dac puncia sternal s-a fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie

vscoas, cu multe sfacele de esut grsos. exploratorie e continuat cu administrarea substanelor medicamentoase pe cale intramedular, se va pregti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care se va racorda la acul fixat n os. Pe cale intramedular se pot administra numai soluii izotonice pictur cu pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de sol. n 24 ore, ntr-un singur loc. - Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz acul de puncie. Locul puncie se badijoneaz i se aplic un plasture . Ingrijirea ulterioara a pacientului vitale posterioare a sternului Pneumotorax Tardive Hematoame Introducerea infeciei n cavitatea medular osteomielita Tulburari de crestere la copii dupa punctia tibiala se observa pansamentul daca se imbiba cu sange punctia alba -nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza Perforatie ale organelor interne inima ,plamani; perforarea lamei Accidente posibile: unei poziii greite a acului-nfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril). se asigura repausul la pat si se supravegheaza starea generala si semnele

Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator: Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din acest motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat, cci sngele poate sa se coaguleze n ea. Desprirea parial a esutului medular de snge se face prin evacuarea coninutului seringii pe un plan nclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea ntoars n sus),unde sngele se scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid. Acestea sunt culese i ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge. n cursul unei puncii se pregtesc de obicei 34 lame cu frotiu de esut medular i la indicaia medicului se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate, pentru numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face nsemnri pe medii de cultur. Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator cu formularele de recoltare completate.

Rezultate 1. Rezultate normale: - maduva contine cantitati normale de grasimi, tesut conjunctiv si fier. Numarul de celule mature si in crestere este normal. - nu sunt semne ale unei infectii; - nu se despisteaza celule canceroase (leucemie, limfom); - celelule canceroase nu s-au raspandit in organism. 2. Rezultate anormale: - celulele maduvei sunt anormale; - sunt prea multe sau prea putine celule iar tesutul medular nu are aspect normal; - maduva osoasa contine prea mult sau prea putin fier; - se depisteaza semne ale infectiei; - se depisteaza celule canceroase; - maduva osoasa a fost inlocuita de tesut cicatrizant. Msurarea funciilor vitale Funciile vitale includ: respiraia, pulsul, tensiunea arterial, temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai strii de sntate sau de boal. Rolul asistentei medicale n msurarea funciilor vitale: pacientului; S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale. Msurarea i notarea respiraiei Scop evaluarea funciei respiratorii, aceasta fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului. Materiale necesare ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatur. S pregteasc material i instrumentar corespunztor i n stare de funcionare; S pregteasc pacientul din punct de vedere fizic (poziie corespunztoare i n S pregteasc psihic pacientul, explicndu-i tehnica; S asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite, S cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale n funcie de vrst; S cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise; S respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea

acelai timp comod);

temperatur, umiditate corespunztoare);

Tehnica: Se realizeaz prin inspecie, aplicnd o mn pe toracele pacientului Se realizeaz numrarea respiraiilor timp de un minut; Respiraia se msoar n mod obinuit dimineaa i seara, la orele la care se

msoara temperatura i pulsul, dar se msoar de cte ori este nevoie la indicaia medicului. Valori normale: 16-18 respiraii pe minut (adult). n respiraie se vor urmri: Simetria micrilor respiratorii; Frecvena i ritmul respirator; Amplitudinea micrilor respiratorii; Tipul respiraiei.

Se consemneaz valoarea obinut i celelalte caracteristici n foaia de temperatur cu culoarea verde. Notarea: se consemnez valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizonta a foii reprezint 2 respiraii). Se unete apoi valoarea perzent cu cea anterioar pentru obinerea curbei. Msurarea i notarea pulsului Scop evaluarea funciei cardio-vasculare. Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rou, foaia de temperatur. Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvena, celeritatea, amplitudinea. Tehnica: Pulsul se poate msura pe orice arter accesibil palparii i care poate fi Asigurarea repaosului fizic i psihic 10-15 min; Splarea pe mini; Reperarea arterei; Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei; Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor i comprimat pe un plan osos: artera radial, femural, humeral, carotid, temporal, pedioas;

numrarea pulsaiilor timp de un minut. Se noteaz valoarea obinut n foaia de temperatur printr-un punct, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii i apoi se unete valoarea prezent cu cea anterioar. Valori normale ale pulsului la adult: 60-80 pulsaii pe minut. La vrstnici peste 60-80 pulsaii pe minut.

Msurarea i notarea tensiunii arteriale Scop evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor). Elemente de evaluat: tensiunea arterial sistolic (maxim) i tensiunea arterial diastolic (minim). Materiale necesare: Aparat pentru msurarea T.A. Stetoscop biauricular Tampon de vat Alcool Creion rou

Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie. Tehnica: pulsatile. rou. Notarea: se noteaz pe F.T. valorile obinute cu o linie orizontal, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii vertical i se haureaz spaiul rezultat. Valori normale: adult 115/75 mm/Hg, 140/90 mm/Hg, vrstnic peste 150/90 mm/Hg. Msurarea i notarea diurezei Obiective: Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i cunoaterea volumului diurezei Se decomprim progresiv maneta, pn cnd percepe primul zgomot ritmic Se continu decomprimarea pn n momentul dispariiei ultimului zgomot a Se reorganizeaz locul de munc, se noteaz datele n foaia de temperatur cu arterial, care este reinut ca valoare, reprezentnd T.A. maxim (sistolic). crui valoare este, de asemenea, reinut, reprezentnd T.A. minim (diastolic). Se pregtesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion rou etc.) Dup un repaos de 15 minute, pacientului i se aplic maneta pneumatic pe 1/3 a Asistenta se spal pe mini, i fixeaz stetoscopul cu olivele n urechi i

braului, care va fi sprijinit i n extensie. membrana pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei, percepnd zgomotele

 ieiri).

Efectuarea unor determinri calitative (analize biochimice) din cantitatea total Urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = bilanul lichidian (intrri-

de urin emis.

Materiale necesare: vase cilindrice gradate, splate i cltite cu ap distilat, pentru a nu modifica compoziia urinei i acoperite. Diureza este msurat cantitativ la anumite intervale, urmrindu-se i caracteristicile macroscopice; colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la aceeai or. Diureza se msoar n F.T. prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective. Spaiul dintre dou linii orizontale ale foii corespunde la 100 ml de urin.

CAPITOLUL IV ngrijiri specifice bolii

ngrijiri igienice Confortul Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intra n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien cerinele estetice i de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanate, astfel ca bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii, dau posibilitatea respectrii cubajului indicat de normele de igien (30-40 metri ptrai pentru un bolnav). Aerisirea Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaa dup toaleta bolnavului, dup tratamente, vizita medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante. Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfer prea uscat, irit cile respiratorii superioare. Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafaa salonului. Lumina solar are i rol de a distruge agenii patogeni, dar uneori trebuie redus cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificial indirect, difuz contribuie la starea de confort a bolnavilor. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camer, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatur de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C. Linistea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit. Toaleta bolnavului . Prin toaleta pacientului imobilizat la pat se indeparteaza de pe suprafata pielii stratul cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee si sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejectii si alte substante straine care adera la piele. Indepartarea acestora deschide orificiile de excretie ale glandelor pielii, invioreaza circulatia cutanata si a intregului organism, produce o hiperemie activa a pielii, favorizand mobilizarea anticorpilor formati in celulele reticulo-endoteliale din tesutul celular subcutanat.

Toaleta linitete bolnavul, ii creeaza o senzatie placuta de confort. Pentru ca toaleta sa se desfasoare in bune conditii se urmaresc cateva principii care trebuie respectate: -se apreciaza starea generala a bolnavului pentru a evita o toaleta prea lunga, obositoare. -se verifica temperatura ambianta, pentru a evita racirea pacientului. -se evita curentii de aer prin inchiderea usilor, ferestrelor. -se izoleaza bolnavul prin paravan. -se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarii lenjeriei patului si a bolnavului si pentru prevenirea escarelor. Baia partiala la pat consta in spalarea intregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai partea care se va spala dupa ce pacientul a fost dezbracat complet si acoperit cu un cearceaf si cu o patura. Asistenta va avea grija ca temperatura in salon sa fie de cel putin 20oC iar temperatura apei de 37oC se va controla cu termometrul de baie sau cu cotul. Apa calda trebuie sa fie din abundenta si se va schimba de cate ori este nevoie. Toaleta se face respectand o anumita ordine si se va incepe intotdeauna cu fata, apoi gatul, membrele superioare, partea anterioara a toracelui, abdomenul, partea posterioara a toracelui, regiunea sacrala, coapsele, membrele inferioare, organele genitale si in sfarsit regiunea perianala. Musamaua si aleza de protectie se muta infunctie de regiunea pe care o spalam iar la sfarsit se face toaleta parului, toaleta partii bucale. Inainte de a incepe baia pe regiuni se vor colecta date medicale cu privire la starea pacientului: puls, tensiune, respiratie, ce mobilizare i se permite in ziua respectiva, daca se poate spala singur, pe care parte a corpului. Scopul ingrijirilor este: -prevenirea infectiilor, indepartarea secretiilor si a depozitelor naturale, -mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare, -obtinerea unei stari de bine a pacientului, profilaxia cariilor dentare, -evitarea leziunilor de grataj la pacientii cu prurit/agitati, prevenirea escarelor, -pregatirea pacientilor pentru diferite interventii chirurgicale -mentinerea unei stari de confort la pacientii imobilizati la pat, -la pacientii inconstienti cu sonde vezicale/nazogastrice intretinerea si mentinerea acestora. Materialele necesare pentru toaleta pe regiuni sunt: -musama, aleza, cearseafe, prosoape, tampoane tifon, comprese, manusi de baie, manusi de cauciuc, tavita renala, recipient pentru apa, sapun, paravan, bazinete, plosca. Igiena orala: n timpul administrarii chimioterapiei si mai ales in perioada de aplazie, nu este recomandata folosirea periutei de dinti deoarece poate favoriza sangerarea gingivala si facilita trecerea microbilor din flora normala a cavitatii bucale in circulatie, crescand riscul de

infectie sistemica. Se recomanda clatirea cavitatii bucale cu diferite solutii antiseptice indicate de echipa medicala. Stilul de via - se recomand repaus fizic i psihic, reducerea efortului la o munc foarte uoar i analiza medical a sngelui la perioade regulate de 2-4 sptmni. De asemenea, se vor face de 2 ori pe zi frecionri ale coloanei vertebrale cu tictur de cimbru. n cazurile avansate ale bolii, cnd bolnavul are astenie, se recomand cure de aer la altitudine medie i helioterapie cu pruden (expunerea corpului la aciunea razelor solare ultraviolete) ngrijiri dietetice Dieta - respectarea unor reguli de alimentaie i administrarea de remedii naturale sunt foarte importante pentru a ajuta pacientul pe perioada evoluiei bolii. - Regim cu puine purine (compui organici ai acidului uric ntlnii n alimente n subproduse de carne, conserve, ficat, creier sau afumturi). De asemenea, se va nlocui zahrul din alimentaie cu miere. - Vitamine - se vor da foarte multe vitamine cu ajutorul sucurilor de fructe i legume, n special de sfecl roie, morcov i elin. - Lptiorul de matc - se va administra zilnic cte 1 g de lptior, n cure de cte 20 zile, cu 7 zile pauz. - Polenul de albine conine o substan numit rutin care este un antitumoral de excepie. n plus polenul previne infeciile i asigur organismului o serie de vitamine i oligoelemente naturale necesare organismului. Se recomand cte 20 g pe zi nainte de mese. -Tinctura de propolis se va folosi pentru evitarea infeciilor. Se iau cte 2 picturi la fiecare 5 kg corp de 3 ori pe zi nainte de mesele principale. Picturile se pun pe un miez de pine, se mestec bine i se nghit. - Argila se va administra intern zilnic, cte 1 linguri dizolvat n 250 ml ap. - n cazul n care se fac tratamente cu raze atunci este neaprat nevoie s se fac n acest timp o cur de suc sau sirop de coacz negru i ceai de frunze de merior. - Frunzele de ptrunjel, n special cu ginseng, refac numrul de trombocite i contribuie la refacerea mduvei osoase i la tonificarea ntregului organism. Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei si pentru a evita afectarea si a altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici ca urmare a distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantitati mari de lichide. Ceaiurile recomandate pacienilor cu leucemie mieloid cronic sunt cele de afine, lemn dulce, nprasnic, rostopasc, saschiu, sfecl roie, elin i intaur. La acestea se vor mai aduga i sucul de ctin i uleiul de dovleac.

ngrijiri terapeutice ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI Administrarea tratamentului in leucemii presupune o atentie deosebita prin natura toxica a medicamentelor folosite.administrarea se face de regula prin perfuzie dar se administreaz i oral. PERFUZIA Perfuzia - introducere pe cale parenterala (intravenoasa) , picatura cu picatura, a solutiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului. Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct in vena, prin canule de material plastic ce se introdud transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidentierea venei in care se fixeaza o canula de plastic ce se mentine chiar cateva saptamani (denudare venoasa). Scop : hidratarea si mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit; depurativ - diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentatie pe cale parenterala. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului. I se aplica bolnavului necesitatea tehnicii. Pregatirea materialelor necesare: - tava medicala acoperita cu un camp steril; - trusa pentru perfuzat solutii ambalata steril; - solutii hidrante in sticle R.C.T. inchise cu dop de cauciuc si armatura metalica sau in pungi originale de material plastic, riguros sterilizate si incalzite la temperatura corpului; - garou de cauciuc; - tavita renala; - stativ prevazut cu bratari cu cleme pentru fixarea flacoanelor; - 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injectii intravenoase si intramusculare sterilizate; - o perna musama; - 1- 2 pense sterile; - o pensa hemostatica; - casoleta cu campuri sterile; - casolete cu comprese sterile; - substante dezinfectante; - alcool; - tinctura de iod;

- benzina iodata; - romplast; - foarfece; - vata. Se pregatesc instrumentele si materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se topeste la flacara parafina de pe suprafata dopului, care se dezinfecteaza cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie si se inchide prestubul. Se indeparteaza teaca protectoare de pe trocar si se patrunde cu el prin dopul flaconului. Se inchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se indeparteaza teaca protectoare de pe ac si se patrunde cu acesta in flacon, prin dopul de cauciuc, fara sa se atinga trocarul. Se suspenda flaconul pe suport. Se fixeaza tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, avand grija sa depaseasca nivelul solutiei sau al substantei medicamentoase. Se indeparteaza pensa hemostatica, deschizand drumul aerului in flacon. Se indeparteaza teaca protectoare de pe capatul portac al tubului, se ridica deasupra nivelului substantei medicamentoase din flacon si se deschide usor prestubul, lasand sa curga lichidul in dispozitivul de perfuzie, fara ca picuratorul sa se umple cu lichid. Se coboara progresiv portacul, pana cand tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridica picuratorul in pozitie verticala si se inchide prestubul, aparatul ramanand atarnat pe stativ. Se aseaza bolnavul pe pat, in decubit dorsal, cat mai comod, cu antebratul in extensie si pronatie. Se aseaza sub bratul ales o perna tare, acoperita cu musama si camp steril. Efectuarea perfuziei Spalarea pe maini cu apa si sapun. Se examineaza calitatea sistarea venelor. Se aplica garoul de cauciuc la nivelul bratului. Se dezinfecteaza plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului sa inchida pumnul si se efectueaza punctia venei alese. Se verifica pozitia acului in vena, se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului in vena si se regleaza viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, in functie de necesitate. Se fixeaza cu leucoplast amboul acului si portiunea tubului invecinat acestuia, de piele bolnavului Se supravegheaza permanent starea bolnavului si functionarea aparatului. Daca este necesar se pregateste cel de-al II-lea flacon cu substanta medicamentoasa, incalzindu-l la temperatura corpului. nainte ca flaconul sa se goleasca complet, se inchide prestubul pentru a impiedica patrunderea aerului in perfuzor si se racordeaza aparatul de perfuzie la noul flacon. Se deschide prestubul, pe4ntru a permite lichidului sa curga; operatia de schimbare trebuia sa se petreaca cat mai repede, pentru a nu se coagula sangele refulat din ac si se regleaza din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat. Inainte de golirea flaconului se inchide prestubul, se exercita o persiune asupra venei

punctionate cu un tampon imbibat in solutie dezinfectanta si printr-o miscare brusca, in directia axului vasului, se extrage axul din vena. Se dezinfecteaza locul punctiei cu tinctura de iod, se aplica un pansament steril si se fixeaza cu romplast. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica Se aseaza bolnavul confortabil in patul sau. Se administreaza bolnavului lichide caldute ( daca este permis). Se supravegheaza bolnavul. Reorganizarea locului de munca. Se noteaza n foaia de temperatura data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia. Accidente si incidente - Hiperhidratarea prin perfuzie in exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, cresterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se intrerupe complet, se injecteaza cardiotonice. - Embolie pulmonara prin patrunderea aerului in curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, intreruperea ei inainte de golirea completa a flaconului si prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si retinerea 2 - 3 cm de solutie pentru control, in cazul in care s-ar produce un accident (intoleranta). Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea si aparitia de frisoane ngrijiri profilactice Nu se tie cum s-ar putea preveni apariia leucemiei. Muli dintre cei care au aceast afeciune nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce crete ansa de a se mbolnvi. Unii oameni expui la doze mari de radiaii, expui la benzen, fumtori sau cei ce fac chimioterapie au riscul de a face leucemie. Asadar o via cumptat far excese, alimente cu E-uri .

CAPITOLUL V Elaborarea planului de ingrijire la un pacient cu leucemie cronic

CAZUL A Interviu
NUME: E.R. Sex:M Varsta :45 ANI Motivele internrii: inapetenta, scadere in greutate, stenie fizica si psihica, Ap superficiala, nxietate, Hepatomegalie,

Diagnostic : LEUCEMIE LIMFATICA CRONIC Antecedente Heredo-colaterale: nesemnificative Personale: in 2002 internat la Spitalul Militar cu otit seroasa; fost fumator cronic 20ani : 5-10 tigari/zi Examen clinic: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: esut conjunctiv adipos: febril 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg, alterat pstrat simetric. palide, uscate, fierbini, urme de godeu. normal colorate. normal implantate. normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator: Aparat cardiovascular: Aparat digestiv: Tranzit intestinal: Ficat, ci biliare, splin: Aparat urogenital:

superficial, palpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice. AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare neperceptibile (edeme ). abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil. loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral, diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN 1. A respira i a avea o bun - dispnee cu circulaie 2. A bea i a mnca 3. A elimina 4. A se mica, a avea o bun postur 5.A dormi, a se odihni 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat, ngrijit 9. A evita pericolele - team, fric 10. A comunica -comunicare deficitar cu echipa medical -dezorientare n timp i spaiu - imposibilitatea de a practica religia _ - tristee - lipsa preocuprilor zilnice - cunotiine insuficiente despre boal - lipsa interesului fa de a nva - anxietate - prbuirea funciilor vitale - incoeren - spitalizare _ - anxietate - durere - afectarea strii de contien - constipaie - incapacitate de a se mica - stare depresiv - anticiparea evenimentelor negative - febr -frisoane - tegumente palide - incapacitate de a-i satisface a acorda singur i igiena corporal - inapeten - scdere n greutate SURSA DE DIFICULTATE - anxietate - spitalizare - dureri osoase - spitalizare - durere - durerea - anxietatea - leucocitoz - durere - stare depresiv

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

Plan de ngrijire cazul A

DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea confortului din cauza lipsei de odihna manifestata prin astenie

OBIECTIVE Pacientul sa nu prezinte astenie

Alterarea starii de nutritie din cauza procesului malign manifestata prin inapetenta

Pacientul sa se hidrateze si alimenteze corespunzator

Alterarea starii psihice din cauza internarii manifestata prin anxietate.

Pacientul sa nu fie anxios

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE - bolnavul va fi ascultata atent, va fi ndemnata sa-si exprime sentimentele, va fi ncurajata pentru comunicarea cu colegii de salon si familia; stimularea pacientului n efectuarea unor activitati; - pacientul va fi recompensata prin laude. - asigur liniste in salon si un mediu relaxant pentru a se odihni - monitorizez functiile vitale Stimulez apetitul bolnavului prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp. Asigur conditii de mediu- aerisire salon, lenjerie curata, Administrez de vitamine: B1,C, B6,Ca,D3. Hidratez si alimentez parenteral pacientul- G-10% Stimularea bolnavei n efectuarea unor activitati: se va stabili un program de activitati agreat de bolnava pentru a preveni plictiseala.

EVALUARE Dupa citeva zile starea generala se imbunatateste

n urma interventiilor apetitul bolnavei revine la normal.

n urma tratamentului n aproximativ 2 zile starea pacientului se mbunatateste foarte mult si are din nou ,,pofta de viata.

Diminuarea strii de nutriie din cauza lipsei de alimentatie manifestata prin scadere in greutate

Pacientul sa prezinte o greutate normal conform indicilor ponderali

Constipaie

Pacientul s prezinte tranzit intestinal fiziologic Pacientul s prezinte o igien riguroas.

Incapacitate n satisfacerea igienei

- se previne izolarea prin stimularea relatiilor interpersonale. Se va stimula apetitul bolnavei prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp. Recoltez snge si urina pentru analiza de laborator. Conduc pacientul pentru investigatii. Cintaresc zilnic bolnavul Monitorizez functiile vitale Administrez la indicatia medicului Fortrans 1 cp Alimentez pacientul cu alimente usor digerabile - am efectuat toaleta pe regiuni - am schimbat lenjeria de pat de i corp Discut cu pacientul i i explic necesitatea administrrii unei cantiti reduse de de lichide Administrez 3 l/zi

Starea pacientului se imbunatateste, a luat in greutate in urmatoarele 4 zile 1 kg.

Pacientul prezint tranzit intestinal normal Stare general influenat Pacientul prezint tegumente integre. Stare general stabil TA= 120/ 75 R= 18/min P=75b/min Greutate 44 kg T= 36,6 grade C

Deshidratare

Pacientul s se hidrateze corespunztor

Epicriza cazul A Pacient n vrst de 45 de ani, se prezint in cadrul clinicii pentru investigaii. examenul clinic general completat cu examenele de laborator( hlg, puncie osoas) confirm diagnosticul de Leucemie cronic. pe parcursul internrii sa administrat tratament cu citostatice. recomandri la externare: - regim alimentar variat bogat n fructe i legume - efort fizic limitat - revine la control peste o sptmn - METROTEXAT 1 cp/ zi

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI Numele E. Prenumele R.

Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

CAZUL B
CULEGEREA DATELOR NUME: M.D. Sex:M Varsta :3 ANI Motivele internrii: inapetenta, febra, diaforeza nocturna, cefalee , DIAGNOSTIC : LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA Antecedente Heredo-colaterale: mama hta Personale patologice: sindrom philadelphia Examen clinic: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere: esut conjunctiv adipos: Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator: Aparat cardiovascular: Aparat digestiv: Tranzit intestinal: Ficat, ci biliare, splin: Aparat urogenital: febril 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg, alterat pstrat n lun plin. palide, uscate, fierbini, urme de godeu. normal colorate. normal implantate. normal reprezentat; edeme, godeu. superficial, palpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice. AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare perceptibile abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. fiziologic. n limite normale: ficat marit n volum splin palpabil. loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral, diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN 1. A respira i a avea o bun - dispnee cu circulaie 2. A bea i a mnca 3. A elimina 4. A se mica, a avea o bun postur 5.A dormi, a se odihni 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat, ngrijit 9. A evita pericolele - team, fric 10. A comunica -comunicare deficitar cu echipa medical -dezorientare n timp i spaiu - imposibilitatea de a practica religia _ - tristee - lipsa preocuprilor zilnice - cunotiine insuficiente despre boal - lipsa interesului fa de a nva - anxietate - prbuirea funciilor vitale - incoeren - spitalizare _ - anxietate - durere - afectarea strii de contien - inapeten - scdere n greutate -diaforez - incapacitate de a se mica - stare depresiv - anticiparea evenimentelor negative - febr -frisoane - tegumente palide - incapacitate de a-i satisface a acorda singur i igiena corporal SURSA DE DIFICULTATE - anxietate - spitalizare - dureri osoase - stare febril - durere - durerea - anxietatea - leucocitoz - durere - stare depresiv

11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva

Plan de ngrijire cazul B

DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea starii de nutritie din cauza durerii manifestata prin inapetanta

OBIECTIVE Pacientul sa se alimenteze normal

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Se va stimula apetitul bolnavei prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp. Combat durerea cu analgezice: - nurofen 1/3 cmp/zi Monitorizez functiile vitale

EVALUARE Pacientul prezinta pofta de mincare se alimenteaza corespunzator

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifestata prin diaforeza

Pacientul sa eliminari normale

Monitorizez functiile vitale, Pacientul nu prezinta diaforeza in Asigur conditii de mediu. urma tratamentului aplicat Asigur lenjerie curata Asigur o temperatura optima Recoltez singe pentru analize Administrez tratamentul recomandat de medic: Vincristin-perfuzie/24h Prednison-1cmp/zi Allopurinol-1cmp/zi

Alterarea temperaturii corporale din cauza disfunctiei celulare manifestata prin febra

Pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite normale

Monitorizez functiile vitale. Pacientul prezinta stare subfebrila Masor temperatura in fiecare ora Administrez comprese reci pe frunte Aerisesc salonul Asigur lenjerie curata Conduc pacientul la investigatii ekg, radiologie,

Disconfot fizic din cauza proliferarii celulare anormale manifestata prin cefalee

Pacientul sa nu prezinte cefalee

Monitorizez functiile vitale. Asigur conditii de mediu adecvate. Fara galagie, temperatura normala 20 , lenjerie curata Administrez la indicatia medicului: Nurofen 1/3 cmp la nevoie. Administrez medicatia recomandata de medic. Supraveghez pacientul.

Pacient acuza dureri de cap si subcostale. Starea pacientului se imbunatateste in urmatoarele zile

Epicriza cazul B

copil de sex masculin n vrst de 3 ani se interneaz in cadrul clinicii pentru investigaii. examenul clinic i examenele de laborator confirm diagnosticul de LEUCEMIE CRONIC MIELOID. La externare se recomand: - revine la control peste 5 zile - va evita frigul, umezeal - va evita contactul cu persoane bolnave - purinethol 1 cp / zi

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI Numele M. Prenumele D.

Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

Cazul C
CULEGEREA DATELOR Copilul P.R. n vrst de 8 luni prezint n urm cu 12 ore febr, inapetenta, scadere in greutate, diaforeza, insomnie motiv pentru care se prezint la Serviciul de Primire al Spitalului de copii Sf. Maria unde se interneaz cu diagnosticul medical leucemie mieloida cronica Antecedente personale:

copil nscut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50 cm, alimentat natural 3 luni, apoi cu lapte vac, n prezent alimentaie diversificat.

a efectuat toate vaccinrile conform vrstei. Antecedente heredo-colaterale: neag Antecedente alergologice: nu este alergic la substane medicamentoase sau alimente.

Examene de laborator Hemoleucogram Hl = 10,24 g%

Evaluare Leucocite = 15.000 /mm3 P =39%, E =4%, L =51%, M =7%

VSH Fibrinogen C.R.P. Calcemie, fosfatemie

VSH =20 mm/h Fbg= 222 mg% C.R.P. = pozitiv Calcemia= 8,4 mg% Fosfatemia = 5,50 mg% F.A.= 57 U.I.

Exudat faringian

Exudat faringian=> absent S.H. i S.P.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DE DEPENDEN 1. A respira i a avea o bun circulaie 2. A bea i a mnca 3. A elimina 4. A se mica, a avea o bun postur 5.A dormi, a se odihni 6. A se mbrca i dezbrca 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat, ngrijit 9. A evita pericolele - team, fric 10. A comunica 11.A practica religia 12. A se realiza 13. A se recrea 14. A nva -comunicare deficitar cu echipa medical ------- vrsta mic ----- inapeten - scdere n greutate -diaforaz - incapacitate de a se mica - stare depresiv - anticiparea evenimentelor negative - imposibilitatea de a se mbraca - febr -frisoane - tegumente palide - incapacitate de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal SURSA DE DIFICULTATE - anxietate - spitalizare - dureri osoase - spitalizare - durere - durerea - anxietatea -vrsta - leucocitoz -Vrsta mic - stare depresiv

Plan de ngrijire cazul C

DIAGNOSTIC DE NURSING Dificultate n alimentaie prin deficit manifestat prin: - inapeten - scdere ponderal.

OBIECTIVE Copilul s fie alimentat i hidratat suficient.

Alterarea temperaturii corporale din cauza leucocitozei manifestata prin febra

Pacientul sa nu prezinte febra

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE - ncerc hidratarea oral a copilului cu ceai, Gesol; - n caz de eec, institui o perfuzie cu Glucoz 5% i electrolii; - calculez numrul de calorii n funcie de starea patologic; adaog 13% pentru fiecare grad de t peste 37; 20-30% pentru agitaie; - calculez bilanul ingesto-excreta; - corectez tulburrile hidroelectrolitice i rezerva alcalin; - rehidratarea oral va ncepe ncet, cu cantiti mici de lichide, oferite cu linguria; - monitorizez funciile vitale. - asigur condiii de confort termic n salon; - hidratez suficient copilul prin administrare oral de lichide; - administrez antitermice, antibioticele recomandate de medic; - msor t copilului la intervalele cerute de medic i notez valorile obinute n foaia de temperatur; - calculez bilanul intrri-ieiri, adaug 500 ml ap pentru fiecare

EVALUARE Obiectiv nerealizat n primele 6 ore, in urmatoarele ore pacientul incepe sa mnnce normal

Obiectiv realizat, temperatura copilului este normal: 37,3C.

Alterarea somnului din cauza durerii manifestata prin insomnie

Pacientul sa doarma suficient.

grad peste 37C. - asigurarea linitii nocturne i a condiiilor de confort termic; - planificarea ngrijirilor i interveniilor delegate, astfel nct acestea s fie minime n intervalul 2400-600; Monitorizez functiile vitale Hidratez pacientul Asigur o temperatura optima in salon Asigur lenjerie curata. Recoltez singe si urina pentru analize Administrez medicatia recomandata de medic: -vincristin -asparaginaza- perfuzabile/24h

Obiectiv parial realizat.

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifastata prin diaforaza

Pacientul sa prezinte eliminari fiziologice

Stare pacient imbunatatita

Epicriza cazul C copil de sex masculin n vrst de 3 luni se interneaz n cadrul clinicii pentru evaluare clinicobiologic. Examenul clinic general relev ganglioni superficiali mrii n volum. Biologic prezint leucocitoz 15000/ mm, vsh- 20/h. Recomandri la externare: - revine la control peste 5 zile - mediu fr umezeal, cureni, egrasie - alimentaie variat, bogat n fructe, legume

FOAIE DE TEMPERATUR Numele P. Prenumele R.

Ziua Zile de boal D. Temp Resp. T.A. Puls D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3000

35

30

160

41O

2500

30

25

140

40O

2000

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

Lichide ingerate Scaune Diet

CAPITOLUL VI Educaia sanitar a bolnavului cu leucemie cronic

Boala canceroas ( leucemiile) este indiscutabil una din marile probleme ale medicinii moderne. Contrar prejudecilor care mai dinuie n rndul populaiei i chiar n anumite cercuri medicale, aceast boal este curabil i, n multe cazuri, chiar vindecabil, Pronosticul depinde de mai muli factori, dintre care cel mai important este prevenirea sau profilaxia, urmat de diagnosticul precoce i de tratamentul corespunztor, competent i cu mijloace clinice moderne. Apariia cancerului poate fi determinat de numeroi factori endogeni i de mediu. S amintim doar civa: poluarea aerului, apei i solului, expunerea necontrolat la radiaiile solare, obiceiurile nesntoase (fumatul, alcoolul, alimentaia neadecvat), n procesul de prevenire a cancerului un rol important l are i profilaxia secundar (controalele periodice dup o anumit vrst: col uterin, sn, rect, prostat). Nu mai puin important este educaia sanitar a populaiei. Al doilea element n aceast lupt este diagnosticul precoce. Tratamentul propriu-zis, care i el trebuie s fie instituit ct mai repede, trebuie s fie condus de specialiti n oncologie, care s dispun de aparatur modern, cu toat gama de iradieri i medicaie de ultim or. Leucemiile sunt din ce in ce mai comune si un tratament concret nu exista de aceea cred ca cel mai important este profilaxia. Din metodele de profilaxie cele mai cunoscute este o alimentatie sanatoasa. Intr-o lume plina de chimicale acest lucru pare imposibil. Evitarea alimentelor bogate in E-uri este poate cel mai usor de realizat.

Bibliografie

Albu R.M., Anatomia i fiziologia omului Editura Medical 1987 Bruckner I., Medicin interna Editura Medical1980 Fodor O., Medicin intern , vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca,1974 Corneliu Borundel - Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii Editura ALL 2008 P. P. Groza -Fiziologie Editura medicala, Bucuresti, 1991 I.Ichim i colaboratori - Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav Editura CISON, Bucuresti, 2001 Carol Mozes - Manual de Medicina Interna Specialitati nrudite si ngrijiri paliative, Editura Bucuresti,1998. - Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala. Editura Bucuresti, 1997. - Breviar de exporari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului Editura Viata Romneasca, Bucuresti, 1997. - Tehnici de ngrijire a bolnavilor Editura Medicala1974. - Anatomia i fiziologia omului , Editura Corint, Bucureti 2001 L. Morariu si colaboratorii - Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav - nursing Editura universal, Bucureti Titirc L.,Gal G.,Seuchea M.,Ddorobanu E.,Balt G.,Zamfir M.,Ivan M.,Ardeleanu M.,Pesek M., Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 2001 Titirca L., Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali Editura Viaa Romneasc, Bucureti 2008 Voiculescu M., Medicin generala Editura Viaa Romneasc, Bucureti 2004