KATA PENGANTAR Assalamualauikum, Wr. Wb.

Alhamdulillah, dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT atas hidayah, rahmat dan anugerahnya, penulis dapat menyelesaikan tugas pembuatan presentasi kasus berjudul FARMAKOLOGI OBAT ANESTESI INHALASI, untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Anastesiologi RSUD Embung Fatimah Kota Batam. Penulisan kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimah kasih kepada :

1. Dr. Indah Sp.An selaku dosen pembimbing dan penguji 2. Teman-teman Koas bagian anastesiologi 3. Perawat RSUD Embung Fatimah Kota Batam

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan presus ini, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran semoga presus ini dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan para koas di RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

Wassalammualaikum Wr.Wb. Batam , APRIL 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

Anestesi inhalasi merupakan teknik yang paling sering digunakan pada general anestesi. 1 Obat-obatan anestesi inhalasi adalah obat-obat anesthesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernapasan pasien. Campuran gas atau uap obat anesthesia dan oksigen masuk mengikuti aliran udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler paru sesuai dengan sifat masing-masing gas.2 Obat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi. Obat anestesi inhalasi yang paling terkenal poten pada penggunaan untuk operasi bedah dewasa adalah isofluran, sevofluran, dan desfluran. Untuk anak-anak halotan dan sevofluran adalah yang paling banyak digunakan. Untuk memilih obat yang digunakan tergantung dari kesehatan pasien dan efek yang diinginkan untuk keperluan prosedur operasinya.1,2,3,4

BAB II TINJAUN PUSTAKA

FARMAKOLOGI KLINIK ANESTESI INHALASI

Farmakologi obat dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu farmakokinetik dan farmakodinamik. Farmakodinamik dapat diartikan dengan apa yang dilakukan obat terhadap tubuh. Termasuk di dalamnya efek yang diingikan dan efek samping dari obat, serta perubahan di tingkat molekul dan sel untuk mencapai efek tersebut. Sedangkan farmakokinetik adlah apa yang dilakukan tubuh terhadap obat, yang meliputi bagaimana perjalanan obat, bagaimana obat ini bertransformasi, dan mekanisme seluler dan molekuler yang mendasari proses ini. Farmakokinetik obat sistemik terdiri dari empat fase yaitu absorpsi, distribusi,

metabolisme, dan ekskresi. Absorbsi adalah fase dimana obat masuk dari port dentry (contoh : traktus digestivus, paru-paru, otot) samapai ke aliran darah. Obat intravena tidak memiliki fase absorpsi karena obat ini langsung dimasukkan ke dalam aliran darah. Distribusi adalah fase dimana obat dibawa dari jaringan tempatnya masuk ke tubuh. Metabolisme merupakan suatu proses fisiokimia dimana suatu zat di dalam tubuh organisme hidup disintesis (anabolisme) atau dirombark (katabolisme); tetapi dalam knteks obat anestesi, hanya perombakan obat yang lebih diutamakan. Dan terakhir, ekskresi adalah fase dimana obat yang telah berubah atau pun belum dibawa keluar dari jaringan atau darah ke berbagai sistem ekskresi (seperti empedu, udara ekspirasi, urin) untuk dikeluarkan dari tubuh. Dalam pembahasan obat anestetik inhalasi, ada beberapa perubahan dalam penyampaian terminologinya. Fase absorpsi biasa disebut ambilan, fase metabolisme disebut biotransformation, dan fase ekskresi dikenal dengan eliminasi.

FARMAKOKINETIK Dalamnya anestesi bergantung pada kadar anestetik di sistem saraf pusat, dan kadar ini ditentukan oleh berbagai faktor yang mempengaruhi transfer anestetik dari alveoli paru ke darah dan dari darah ke jaringan otak. Kecepatan induksi bergantung pada kecepatan dicapainya kadar efektif zat anestetik di otak, begitu pula masa pemulihan setelah pemberian obat dihentikan. Membrane alveoli dengan mudah dapat dilewati zat anestetik secara difusi dari alveoli ke aliran darah dan sebaliknya. Tetapi, bila ventilasi alveoli terganggu, misalnya pada emfisema paru, pemindahan anestetik akan terganggu pula.5,6 Factor yang menentukan kecepatan transfer anestetik di jaringan otak ditentukan oleh: A. Kelarutan zat anestetik B. Kadar anestetik dalam udara yang dihirup pasien (tekanan parsial anestetik) C. Ventilasi paru D. Aliran darah paru E. Perbedaan antara tekanan parsial anestetik di darah arteri dan di darah vena5,6

TEKANAN PARSIAL Tekanan parsial adalah proporsi yang menggambarkan kadar suatu gas yang berada dalam suatu campuran gas, misalnya kadar anestetik inhalasi dalam campuran gas yang dihirup oleh pasien (udara inspirasi). Tekanan parsial suatu anestetik dalam udara inspirasi dapat diatur besarnya dengan suatu vaporizer atau alat lainnya5,6 A. Kelarutan anestetik dalam darah Kelarutan ini dinyatakan sebagai koefisien partisi darah/gas (), yaitu perbandingan antara kadar anestetik dalam darah dengan kadarnya dalam udara inspirasi pada saat dicapai keseimbangan. Anestetik yang sukar larut (N2O, desfluran, dan sevofluran) koefisien partisinya sangat rendah, sedangkan koefisien partisi dietileter dan metoksifluran yang mudah larut, sangat tinggi. Ketika berdifusi dalam darah, anestetik yang sukar larut, hanya membutuhkan sedikit molekul untuk menaikkan tekanan parsialnya sehingga tekanan parsial gas di dalam darah segera naik dan induksi anesthesia terjadi lebih cepat. Sebaliknya untuk anestetik yang mudah larut, diperlukan jumlah yang lebih banyak untuk menaikkan tekanan parsial di darah sehingga timbulnya induksi lebih lama. 5,6

Gambar 1. Kelarutan anestetik6

B. Kadar anestetik dalam udara inspirasi Kadar anestetik dalam campuran gas yang dihirup menentukan tekanan maksimum yang dicapai di alveoli maupun kecepatan naiknya tekanan parsial di arteri. Kadar anestetik yang tinggi akan mempercepat transfer anestetik ke darah, sehingga akan meningkatkan kecepatan induksi anesthesia. Tekanan parsial N2O dalam arteri mencapai 90% tekanan parsial dalam udara yang dihirup setelah 20 menit, sedangkan untuk eter dicapai sesudah 20jam. Untuk mempercepat induksi, anestetik yang tingkat kelarutannya sedang (enfluran, isofluran, halotan) dikombinasikan dengan anestetik yang sukar larut (N2O) dengan cara meninggikan dulu tekanan parsial dalam udara yang dihirup. Setelah induksi dicapai, tekanan parsial dalam udara inspirasi diturunkan untuk mempertahankan anesthesia. 5,6 C. Ventilasi paru Hiperventilasi mempercepat masuknya gas anestesi ke sirkulasi dan jaringan, tetapi hal ini hanya nyata pada anestetik yang mudah larut dalam darah (halotan, dietileter). 5,6 D. Kecepatan aliran darah paru Bertambah cepat aliran darah paru bertambah cepat pula pemindahan anestetik dari udara inspirasi ke darah. Namun, hal itu akan memperlambat peningkatan tekanan darah arteri sehingga induksi anesthesia akan lebih lambat khususnya oleh anegestik dengan tingkat kelarutan sedang dan tinggi, misalnya halotan dan isofluran. 5,6 E. Perbedaan tekanan parsial anestetik dalam arteri dan vena

Perbedaan kadar anestetik di darah arteri dan vena terutama bergantung pada ambilan anestetik oleh jaringan. Darah vena yang kembali ke paru mengandung anestetik yang lebih sedikit daripada darah arteri. Semakin besar perbedaan kadar anestetik, maka keseimbangan dalam jaringan otak akan semakin lama tercapai. Ambilan anestetik oleh jaringan ditentukan oleh factor yang sama dengan mempengaruhi transfer anestetik dari paru ke darah, terutama koefisien partisi darah : jaringan. Tekanan parsial dalam jaringan juga meningkat bertahap sampai dicapai keseimbangan. Pada fase induksi, perbedaan kadar arteri-vena sangat dipengaruhi oleh banyaknya perfusi suatu jaringan. Di otak, jantung, hati, ginjal yang perfusinya sangat baik, kadar anestetik awal dalam darah vena rendah sekali sehingga perbedaan kadar anestetik dalam arteri vena sangat besar, makan keseimbangan kadar anestetik dalam darah arteri akan tercapai dengan lambat. Pada fase pemeliharaan, anestetik akan terus didistribusikan ke berbagai jaringan dan umumnya tergantung dari kelarutan anestetik dalam darah. 5,6

FARMAKODINAMIK Dasar dari terjadinya stadium anesthesia adalah adanya perbedaan kepekaaan berbagai bagian SSP terhadap anestetik. Sel-sel substantia gelatinosa di kornu dorsalis medulla spinalis peka sekali terhadap anestetik. Penurunan aktivitas neuron di daerah ini menghambat transmisi sensorik dari rangsang nosiseptik, inilah yang menyebabkan terjadinya tahap analgesia. Stadium II terjadi akibat aktivitas neuron yang kompleks pada kadar anestetik yang lebih tinggi di otak. Aktifitas ini antara lain berupa penghambatan berbagai neuron inhibisi bersamaan dengan dipermudahnya penglepasan neurotransmitter eksitasi. Selanjutnya, depresi hebat pada jalur naik di system aktivasi reticular dan

penekanan aktivitas reflex spinal menyebabkan pasien masuk ke stadium III. Neuron di pusat napas dan pusat vasomotor relative tidak peka terhadap anestesi kecuali pada kadar yang sangat tinggi. Apa yang menyebabkan perbedaan kepekaan berbagai bagian SSP ini masih perlu diteliti. 5,6

KONSENTRASI ALVEOLAR MINIMUM Konsentrasi alveolar minimum atau minimum alveolar concentration (MAC) anestetik inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang dapat menghambat gerakan pada 50% pasien terhadap stimulus standar seperti insisi bedah. MAC merupakan ukuran yang berguna karena merefleksikan tekanan parsial anestetik di otak, sehingga dapat membandingkan secara langsung potensi setiap anestetik sekaligus memberikan standar baku untuk penelitian. Meskipun demikian, nilai MAC tetap saja hanya merupakan angka statistikal belaka pada saat menangani pasien; masing-masing pasien merupakan individu yang unik dan oleh karena itu memerlukan pendekatan yang bersifat individual pula, misalnya pada saat menentukan dosis induksi. 5,6 Tabel 1. Berbagai sifat anestesi inhalasi 6

Berdasarkan kemasannya, obat anestesia umum inhalasi ada 2 macam, yaitu : 1. Obat anestesia umum inhalasi yang berupa cairan yang mudah menguap : a. Derivat halogen hidrokarbon. Halothan Trikhloroetilen Khloroform

b. Derivat eter. Dietil eter Metoksifluran Enfluran Isofluran

2. Obat anestesia umum yang berupa gas a. Nitrous oksida (N2O) b. Siklopropan

I.

HALOTAN Halotan berbentuk cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipun dicampur dengan oksigen, tidak iritatif dan mudah rusak bila terkena cahaya, tetapi stabil disimpan memakai botol warna gelap.
2,3,7

DOSIS Dosis untuk induksi inhalasi adalah 2-4%, dosis untuk induksi anak 1.5

2%. Pada induksi inhalasi kedalaman yang cukup terjadi setelah 10 menit. Dosis untuk pemeliharaan adalah 1 2%, dan dapat dikurangi bila digunakan juga N2O atau narkotik. Pemeliharaan pada anak 0.5 2%. Waktu pulih sadar sekitar 10 menit setelah obat dihentikan. 2,3,7 ABSORBSI DAN DISTRIBUSI Obat anestesi inhalasi di absorbsi di paru, setelah itu di distribusikan ke seluruh tubuh. 2,3,7

METABOLISME Metabolism obat anestesi inhalasi secara oksidasi dan reduksi di dalam reticulum endoplasma hepar.2,3,7 ELIMINASI Eliminasi sebagian besar secara ekshalasi lewat paru, sebagian kecil melalui urin. Hasil metabolism sebagian besar diekskresi lewat urin sebagian kecil diekskresi lewat paru. 2,3,7 EFEK FARMAKOLOGI Terhadap SSP Menimbulkan depresi pada SSP di semua komponen otak. Depresi pusat kesadaran menimbulkan hipnotik, depresi pada pusat sensorik menimbulkan khasiat analgesia dan depresi pada pusat motorik menimbulkan kelemahan otot. Tingkat depresinya bergantung pada dosis yang diberikan. Terhadap pembuluh darah otak menyebabkan vasodilatasi, sehingga aliran darah otak meningkat, oleh karena itu tidak dipilih untuk anestesi pada kraniotomi. Peningkatan tekanan intracranial dapat diturunkan dengan hiperventilasi. 2,3,7 Terhadap sistem KV Pada system KV tergantung dosis, tekanan darah menurun akibat depresi pada otot jantung, makin tinggi dosisnya depresi makin berat. Pada bayi, halotan menurunkan curah jantung karena turunnya kontraktilitas miokardium dan menurunnya laju jantung. Halotan dapat menyebabkan Ventrikel Ekstra Sistole (VES), Ventrikel Takikardia (VT) dan Ventrikel Fibrilasi (VF). 2,3,7 Terhadap sistem respirasi Pada konsentrasi tinggi, menimbulkan depresi pusat nafas, sehingga pola nafas menjadi cepat dan dangkal, volume tidal dan volume nafas semenit menurun dan menyebabkan dilatasi bronkus. 2,3,7 Terhadap ginjal Halotan pada dosis lazim secara langsung akan menurunkan aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi glomerulus, tetapi efek ini hanya bersifat sementara dan tidak mempengaruhi autoregulasi aliran darah ginjal. 2,3,7

Terhadap hati Pada konsentrasi 1,5 vol%, halotan akan menurunkan aliran darah pada lobules sentral hati sampai 25-30%. Penurunan aliran darah pada lobulus sentral ini menimbulkan nekrosis sel pada sentral hati yang diduga sebagai penyebab dari hepatitis post-halothane. Kejadian ini akan lebih bermanifes, apabila diberikan halotan berulang dalam waktu yang relatif singkat. Kejadian hepatitis post-halotane, pertama kali dilaporkan di USA pada tahun 1958, selanjutnya pada tahun 1966 diadakan penelitian besar-besaran untuk membuktikan laporan tersebut. Dilakukan evaluasi pada 850.000 kasus pasien yang diberikan anestesi halotan. Ternyata penelitian ini menyangkal anggapan bahwa halotan menimbulkan nekrosis sel hati. Selanjutnya beberapa percobaan laboratorium juga gagal membuktikan efek toksik langsung halotan pada hepar. Jadi sikap yang disepakati pada saat ini adalah bahwa mungkin saja terjadi nekrosis sel hati setelah anestesia dengan halotan, tetapi mekanismenya masih belum jelas2,3,7 PENGGUNAAN KLINIK Halotan digunakan terutama sebagai komponen hipnotik dalam pemeliharaan anestesia umum. Disamping efek hipnotik, halotan juga mempunyai efek analgetik ringan dan relaksasi otot ringan. Pada bayi dan anak-anak yang tidak kooperatif, halotan digunakan untuk induksi bersama-sama dengan N2O secara inhalasi. Untuk mengubah cairan halotan menjadi uap, diperlukan alat penguap (vaporizer) khusus halotan, misalnya fluotec, halomix, copper kettle, dragger dan lainlainnya. 2,3,7 Kontra indikasi Penggunaan halotan tidak dianjurkan pada pasien : 1. Menderita gangguan fungsi hati dan gangguan irama jantung. 2. Operasi kraniotomi.

Keuntungan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak intattif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya relatif cepat, tidak menimbulkan mual muntah dan tidak meledak atau cepat terbakar.

10

2. Kelemahannya adalah batas keamanannya sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain. Selain itu juga menimbulkan hipotensi, gangguan irama jantung dan hepatotoksik, serta menimbulkan menggigil pasca anestesia.

II.

ENFLURAN Enfluran adalah obat anestesi inhalasi yang bebentuk cair, tidak mudah terbakar, tidak berwarna, tidak iritatif, lebih stabil dibandingkan halotan, induksi lebih cepat dibanding halotan, tidak terpengaruh cahaya dan tidak bereaksi dengan logam.
2,3,7

DOSIS 1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 2-3% bersama dengan N2O. 2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 12,5%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.2,3,7 ABSORBSI DAN DISTRIBUSI, METABOLISM, DAN ELIMINASI Setelah diabsorbsi dari paru ke dalam darah, enfluran akan didistribusikan ke seluruh tubuh. Kelarutan enfluran dalam lemak lebih rendah dibandingkan halotan. Ekskresi melalui paru dan sebagian kecil melalui urin. 2,3,7 EFEK FARMAKOLOGIK Terhadap SSP Pada dosis tinggi menimbulkan twitching (tonik-klonik) pada otot muka dan anggota gerak. Hal ini terutama dapat terjadi bila pasien mengalami hipokapnia. Kejadian ini bisa dihindari dengan mengurangi dosis obat dan mencegah terjadinya hipokapnia. Obat ini tidak dianjurkan pemakaiannya pada pasien yang mempunyai riwayat epilepsy walaupun pada penelitian terbukti bahwa enfluran tidak menimbulkan bangkitan epilepsi. Walaupun menimbulkan vasodilatasi serebral, tetapi pada dosis kecil dapat dipergunakan untuk operasi intrakranial karena tidak menimbulkan peningkatan tekanan intracranial. 2,3,7 Terhadap system KV Enfluran menimbulkan depresi kontraktilitas miokard, disritmia jarang terjadi, tidak meningkatkan sensitifitas miokard terhadap katekolamin. Hipotensi dapat terjadi akibat menurunnya curah jantung. 2,3,7
11

Terhadap respirasi Pada system respirasi tidak meningkatkan sekresi bronchial dan ludah, tidak meningkatkan iritabilitas faring dan laring. Frekuensi nafas meningkat tetapi ventilasi semenit berkurang karena volume tidal yang menurun. 2,3,7 Terhadap ginjal Enfluran menurunkan aliran darah ginjal, menurunkan laju filtrasi glomerolus dan akhirnya menurunkan diuresis. Harus berhati-hati menggunakan enfluran pada pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal. 2,3,7

Terhadap hati Terjadi gangguan fungsi hati yang ringan setelah pemakaian enfluran yang sifatnya reversible. 2,3,7 Terhadap uterus Menimbulkan depresi tonus otot uterus, namun respon uterus terhadap oksitosin tetap baik selama dosis enfluran rendah. 2,3,7 Terhadap otot Meningkatkan relaksasi, tapi untuk laparotomi masih perlu penambahan pelumpuh otot. 2,3,7 PENGGUNAAN KLINIK Sama seperti halotan. Untuk mengubah cairan enfluran menjadi uap, diperlukan alat penguap (vaporizer) khusus enfluran. 2,3,7 Kontra Indikasi Hati-hati pada gangguan fungsi ginjal. Akhir-akhir ini penggunaan enfluran relatif jarang karena efeknya terhadap ginjal dan hati tersebut, seperti telah diuraikan di atas. Keuntungan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya lebih cepat dari halotan, tidak menimbulkan mual muntah, dan tidak menimbulkan menggigil serta tidak mudah meledak atau terbakar. 2. Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang, sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain dan bisa menimbulkan hipotensi.

12

III.

ISOFLURAN Isofluran adalah obat anestesi isomer dari enfluran, merupakan cairan tidak berwarna dan berbau tajam, menimbulkan iritasi jalan nafas jika dipakai dengan konsentrasi tinggi menggunakan sungkup muka. Tidak mudah terbakar, tidak terpengaruh cahaya dan proses induksi dan pemulihannya relatif cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini tapi masih lebih lambat dibandingkan dengan sevofluran. 2,3,7 DOSIS 1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 2-3% bersamasama dengan N2O. 2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan konsentrasinya berkisar antara 12,5%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.2,3,7 Pada pasien yang mendapat anestesi isofluran kurang dari 1 jam akan sadar kembali sekitar 7 menit setelah obat dihentikan. Sedangkan pada tindakan 5-6jam, kembali sadar sekitar 11 menit setelah obat dihentikan. 2,3,7 EFEK FARMAKOLOGI Terhadap sistem saraf pusat Efek depresinya terhadap SSP sesuai dengan dosis yang diberikan. Isofluran tidak menimbulkan kelainan EEG seperti yang ditimbulkan oleh enfluran. Pada dosis anestesi tidak menimbulkan vasodilatasi dan perubahan sirkulasi serebrum serta mekanisme autoregulasi aliran darah otak tetap stabil. Kelebihan lain yang dimiliki oleh isofluran adalah penurunan konsumsi oksigen otak. Sehingga dengan demikian isofluran merupakan obat pilihan untuk anestesi pada kraniotomi, karena tidak berperngaruh pada tekanan intrakranial, mempunyai efek proteksi serebral dan efek metaboliknya yang menguntungkan pada tekhnik hipotensi kendali. 2,3,7 Terhadap sistem kardiovaskuler Efek depresinya pada otot jantung dan pembuluh darah lebih ringan dibanding dengan obat anesetesi volatil yang lain. Tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama anestesi. Dengan demikian isofluran merupakan obat pilihan untuk obat anestesi pasien yang menderita kelainan kardiovaskuler. 2,3,7

13

Terhadap sistem respirasi Isofluran juga menimbulkan depresi pernafasan yang derajatnya sebanding dengan dosis yang diberikan. 2,3,7 Terhadap otot rangka Menurunkan tonus otot rangka melalui mekanisme depresi pusat motorik pada serebrum, sehingga dengan demikian berpotensiasi dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi. Walaupun demikian, masih diperlukan obat pelumpuh otot untuk mendapatkan keadaan relaksasi otot yang optimal terutama pada operasai laparatomi.
2,3,7

Terhadap ginjal Pada dosis anestesi, isofluran menurunkan aliran darah ginjal dan laju fitrasi glomerulus sehingga produksi urin berkurang, akan tetapi masih dalam batas normal. Toksisitas pada ginjal tidak terjadi. 2,3,7 Kontra Indikasi Tidak ada kontra indikasi yang unik. Hati-hati pada hipovolemik berat. Keuntungan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan nafas, pemulihannya lebih cepat dari halotan, tidak menimbulkan mual muntah, dan tidak menimbulkan menggigil serta tidak mudah meledak atau terbakar. Penilaian terhadap pemakaian isofluran saat ini adalah bahwa isofluran tidak menimbulkan guncangan terhadap fungsi kardiovskuler, tidak megubah sensitivitas otot jantung terhadap katekolamin, sangat sedikit yang mengalami pemecahan dalam tubuh dan tidak menimbulkan efek eksitasi SSP. Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang, sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain IV. SEVOFLURAN Sevofluran dikemas dalam bentuk cairan, tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak berbau, stabil di tempat biasa (tidak perlu tempat gelap), dan tidak terlihat adanya degradasi sevofluran dengan asam kuat atau panas. Obat ini tidak bersifat iritatif terhadap jalan nafas sehingga baik untuk induksi inhalasi. Proses induksi dan pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada pada saat ini. 2,3,7

14

DOSIS 1. Untuk induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 3,0-5,0% bersama-sama dengan N2O. 2. Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar antara 2,0-3,0%, sedangkan untuk nafas kendali berkisar antara 0,5-1%.2,3,7 EFEK FARMAKOLOGI Terhadap sistem saraf pusat Efek depresinya pada SSP hampir sama dengan isofluran. Aliran darah otak sedikit meningkat sehingga sedikit meningkatkan dilaporkan kejadian kejang akibat sevofluran. 2,3,7 Terhadap sistem kardiovaskuler Sevofluran relatif stabil dan tidak menimbulkan aritmia. Tahanan vaskuler dan curah jantung sedikit menurun, sehingga tekanan darah sedikit menurun. Pada 1,2-2 MAC sevofluran menyebabkan penurunan tahanan vaskuler sistemik kira-kira 20% dan tekanan darah arteri kira-kira 20%-40%. Curah jantung akan menurun 20% pada pemakaian sevofluran lebih dari 2 MAC. Dibandingkan dengan isofluran, sevofluran menyebabkan penurunan tekanan darah lebih sedikit. Sevofluran tidak atau sedikit meyebabkan perubahan pada aliran darah koroner. Sevofluran menyebabkan penurunan laju jantung. Penelitian-penelitian menyebutkan bahwa penurunan laju jantung tidak sampai menyebabkan bradikardi.
2,3,7

tekanan intrakranial. Laju

metabolisme otak menurun cukup bermakna sama dengan isofluran. Tidak pernah

Terhadap sistem respirasi Menimbulkan depresi pernapasan dan dapat memicu bronkhospasme. 2,3,7 Terhadap otot rangka Efeknya terhadap otot rangka lebih lemah dibandingkan dengan isofluran. Relaksasi otot dapat terjadi pada anestesi yang cukup dalam dengan sevofluran. Proses induksi, laringoskopi dan intubasi dapat dikerjakan tanpa bantuan obat pelemas otot. 2,3,7

15

Terhadap hepar dan ginjal Sevofluran menurunkan aliran darah ke hepar paling kecil dibandingkan dengan enfluran dan halotan. Ada beberapa bukti, sevofluran menurunkan aliran darah ke ginjal, tetapi tidak ada bukti hal ini menyebabkan gangguan fungsi ginjal pada manusia. 2,3,7 Kontra Indikasi Hati-hati pada pasien yang sensitif terhadap drug induced hyperthermia, hipovolemik berat dan hipertensi intrakranial.

Keunggulan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosajalan nafas, pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan agen volatil lain. 2. Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain.

V.

DESFLURAN Desfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya sama dengan isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengan agen volatile yang lain. Memerlukan alat penguap khusus (TEC-6). 2,3,7 DOSIS Untuk induksi, disesuaikan dengan kebutuhan. 2,3,7 EFEK FARMAKOLOGI Terhadap system KV Menurunkan resistensi vascular sistemik, menyebabkan turunnya tekanan darah. Peningkatan konsentrasi desfluran dengan cepat menyebabkan peningkatan tekanan darah, laju jantung, dan katekolamin. Keadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan klonidin, fentanil, atau esmolol. Desfluran tidak meningkatkan aliran darah koroner. 2,3,7 Terhadap sistem respirasi Menyebabkan menurunnya volume tidal dan meningkatnya frekuensi nafas sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan CO2. Desfluran bersifat iritatif, sehingga tidak ideal untuk induksi. 2,3,7

16

PENGGUNAAN KLINIK Desfluran digunakan terutama sebagai komponen hipnotik dalam

pemeliharaan anestesia umum. Disamping efek hipnotik, desfluran juga mempunyai efek analgetik yang ringan dan relaksasi otot ringan.2,3,7 Kontra Indikasi Hati-hati pada pasien yang sensitif terhadap drug induced hyperthermia, hipovolemik berat dan hipertensi intrakranial. Keuntungan Dan Kelemahan 1. Keuntungannya hampir sama dengan isofluran. Kelemahannya adalah batas keamanannya sempit (mudah terjadi kelebihan dosis), analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain 1. NITROUS OKSIDA (N2O) N2O adalah anestesi lemah dan harus diberikan dengan konsentrasi besar (lebih dari 65%) agar efektif. Paling sedikit 20%atau 30% oksigen harus diberikan sebagai campuran, karena konsentrasi N2O lebih besar dari 70-80% dapat menyebabkan hipoksia. N2O tidak dapat menghasilkan anestesia yang adekuat kecuali dikombinasikan dengan zat anestesi yang lain, meskipun demikian, karakteristik tertentu membuatnya menjadi zat anestesi yang menarik, yaitu koefisien partisi darah / gas yang rendah, efek anagesi pada konsentrasi subanestetik, kecilnya efek kardiovaskuler yang bermakna klinis, toksisitasnya minimal dan tidak mengiritasi jalan napas sehingga ditoleransi baik untuk induksi dengan masker. Efek anestesi N2O dan zat anestesi lain bersifat additif, sehingga pemberian N2O dapat secara substansial mengurangi jumlah zat anestesi lain yang seharusnya digunakan. Pemberian N2O akan menyebabkan peningkatan konsentrasi alveolar dari zat anestesi lain dengan cepat, oleh karana sifat efek gas kedua dan efek konsentrasi dari N2O. Efek konsentrasi terjadi saat gas diberikan dengan konsentrasi tinggi. Semakin tinggi konsentrasi gas diinhalasi, maka semakin cepat peningkatan tekanan arterial gas tersebut. Seorang pasien menerima 70-75% N2O akan menyerap sampai 1.000 ml/menit N2O saat fase awal induksi. Pemindahan volume N2O dari paru ke darah, menyebabkan aliran gas segar seperti disedot masuk dari mesin anestesi ke dalam paru-paru, sehingga meningkatkan laju gas lain. Pasien menerima hanya 10-25% N2O, pengambilan N2O oleh

17

darah hanya 150 ml/menit, hal ini tidak menghasilkan perubahan yang signifikan pada laju penyerapan agen/gas lain. Efek gas kedua terjadi saat agen inhalasi kedua diberikan bersama dengan N2O. efek ini berkaiatan dengan pengambilan N2O yang cepat, sekitar 1.000 ml/menit saat induksi anestesi. Pengambilan cepat volume N2O yang besar, menmbulkan suat keadaan vakum di alveolus, sehingga memaksa lebih banyak gas segar (N2O bersama dengan agen inhalasi lain) masuk ke dalam paru-paru. MAC bangun N2O adalah 65% diatas konsentrasi tersebut pasien tidak sadar atau lupa terhadap tindakan pembedahan. Analgesia yang dihasilakan oleh 50% N2O kira-kira sama dengan 10 mg morfin. Absorpsi, Distribusi Dan Eliminasi Absorbsi dan eliminasi nitorus oksida relatif lebih cepat dibandingkan dengan obat anestesi inhalasi lainnya, hal ini terutama disebabkan oleh koefisien partisi gas darah yang rendah dari N2O. total ambilan N2O oleh tubuh manusia diteliti oleh Severinghause. Pada menit pertama, N2O (75%) dengan cepat akan diabsorbsi kira-kira 1.000 ml/menit. Setelah 5 menit, tingkat absorbsi turun menjadi 600 ml/menit, setelah 10 menit turun menjadi 350 ml/menit dan setelah 50 menit tingkat absorbsinya kira-kira 100 ml/menit, kemudian pelan-pelan menurn dan akhirnya mencapi nol. Konsentrasi N2O yang diabsorbsi tergantung antara lain oleh konsentrasi inspirasi gas, ventilasi alveolar dan ambilan oleh sirkulasi, seperti koefisien partisi darah/gas dan aliran darah (curah jantung). N2O akan didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh. Konsentrasi di jaringan adalah berbanding lurus dengan perfusi per unit volume dari jaringan, lamanya paparan dan koefisien partisi darah / jaringan zat tersebut. Jaringan dengan aliran darah besar/banyak seperti otak, jantung, hati dan ginjal akan menerima N2O lebih banyak sehingga akan menyerap volume gas yang lebih besar. Jaringan lain dengan suplai darah sedikit seperti jaringan lemak dan otot menyerap hanya sedikit N2O, ambilan dan penyerapan yang cepat menyebabkan tidak terdapatnya simpanan N2O dalam jaringan tersebut sehingga tidak menghalangi pulihnya pasien saat pemberian N2O dihentikan. N2O tidak atau sedikit mengalami biotransformasi dalam tubuh, namun telah ditemukan bakteri anaerob yang memetabolisir N2O dan menghasilkan radikal-radikal bebas meskipun tidak terdapat bukti bahwa radikal-radikal bebas tersebut menimbulkan

18

kerusakan organ yang spesifik. N2O dieliminasi melalui paru-paru dan sebagian kecil diekskresikan lewat kulit. Pada saat N2O dihentikan pemberiannya, N2O berdifusi keluar dari darah dan masuk ke alveoli secepat difusinya ke dalam darah saat induksi. Jika pasien dibiarkan menghirup udara atmosfir saja pada saat tersebut akan mengalami hipoksia difusi. Selama beberapa menit pertama pasien menghirup udara atmosfir, sejumlah besar volume N2O berdifusi melalui darah ke dalam paru-paru dan dikeluarkan lewat paru-paru. Kira-kira sebanyak 1500 ml N2O dikeluarkan pada menit pertama oleh pasien yang menerima N2O : O2 dengan rasio 75% : 25%. Jumlah tersebut menurun menjadi 1.200 ml pada menit ke dua dan 1.000 ml pada menit ke tiga. Difusi N2O yang cepat dan dalam jumlah besar ke dalam alveoli akan menyebabkna pengenceran dan mendesak O2 keluar dari alveoli., sehingga mudah terjadi hipoksia dan juga menyebabkan terjadinya pemindahan volume CO2 yang lebih besar dari darah, sehinga akan menurunkan tekanan CO2 dalam darah dan akan memperberat hipoksia. Efek hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian 100% O2 selam minimal 3-5 menit pada akhir operasi. Efek Farmakologi Terhadap sistem saraf pusat Berkhasiat analgesia dan tidak mempunyai khasiat hipnotik. Khasiat analgesianya relatif lemah akibat kombinasinya dengan oksigen. Pada konsentrasi 25% N2O menyebabkan sedasi ringan. Peningkatan konsentrasi menyebabkan penurunan sensasi perasaan khusus seperti ketajaman, penglihatan, pendengaran, rasa, bau dan diikuti penurunan respon sensasi somatik seperti sentuhan, temperatur, tekanan dan nyeri. Penurunan perasaan membuat agen ini cocok untuk induksi sebelum pemberian agen lain yang lebih iritatif. N2O menghasilkan analgesi sesuai besarrnya dosis. N2O 50% efek analgesinya sama dengan morfin 10 mg. Bukti menunjukkan bahwa N2O memiliki efek agonis pada reseptor opioid atau mengaktifkan sistem opioid endogen. Area pusat muntah pada medula tidak dipengaruhi oleh N2O kecuali jika terdapat hipoksia. Nitrous oksida tidak mengikuti klasifikasi stadium anestesi dari guedel dalam kombinasinya dengan oksigen dan sangat tidak mungkin mencoba memakai nitrous oksigen tanpa oksigen hanya karena ingin tahu gambaran stadium anestesi dari guedel.

19

Efeknya terhadap tekanan intrakranial sangat kecil bila dibandingkan dengan obat anestesi yang lain. Dalam konsentrasi lebih dari 60%, N2Odapat menyebabkan amnesia, walaupun masih diperlukan penelitian yang lebih lanjut. Terhadap susunan saraf otonom, nitrous oksida merangsang reseptor alfa saraf simpatis, tetapi tahanan perifer pembuluh darah tidak mengalami perubahan. Terhadap sitem kardiovaskuler Depresi ringan kontraktilitas miokard terjadi pada rasio N2O : O2 = 80% : 20%. N2O tidak menyebabkan perubahan laju jantung dan curah jantung secara langsung. Tekanan darah tetap stabil dengan sedikit penurunan yang tidak bermakna. terhadap sistem respirasi pengaruh terhadap sistem pernapasan minimal. N2O tidak mengiritasi epitel paru sehingga dapat diberikan pada pasien dengan asma tanpa meningkatkan resiko terjadinya spasme bronkus. Perubahan laju dan kedalaman pernapasan (menjadi lebih lambat dan dalam) lebih disebabkan karena efek sedasi dan hilangnya ketegangan. Terhadap sistem gastrointestinal N2O tidak mempengaruhi tonus dan motilitas saluran cerna. Distensi dapat terjadi akibat masuknya N2O ke dalam lumen usus. Pada gangguan fungsi hepar, N2O tetap dapat digunakan. Terhadap ginjal N2O tidak mempunyai pengaruh yang signifikan pada ginjal maupun pada komposisi urin. Terhadap otot rangka N2O tidak menyebabkan relaksasi otot rangka. Karena tonus otot tetap tidak berubah sehingga dalam penggunaannya mutlak memerlukan obat pelumpuh otot.

20

Terhadap uterus dan kehamilan Kontraksi uterus tidak terpengaruh baik pada kekuatan maupun frekuensinya. N2O melewati barrier plasenta dengan mudah masuk ke dalam sirkulasi fetus yang dapat mengakibatkan konsentrasi O2 di darah fetus turn dengan drastis bila kurang dari 20% O2 diberikan bersama dengan N2O. kehamilan bukan merupakan kontra indikasi penggunaan N2O O2 sebagai sedasi inhalasi. terhadap sistem hematopoeitik Dilaporkan pada pemakaian jangka panjang secara terus menerus lebih dari 24 jam bisa menimbulkan depresi pada fungsi hemato-poietik. Anemia megaloblastik sebagai salah satu efek samping pada pemakaian nitrous oksida jangka lama. Efek Samping Walaupun nitrous oksida dikatakan sebagai obat anestetik non toksik dan mempunyai pengaruh yang sangat minimal pada sistem organ seperti tersebut di atas, kadang-kadang terjadi juga efek samping seperti berikut 1. Nitrous oksida akan meningkatkan efek depresi nafas dari obat tiopenton terutama setelah diberikan premedikasi narkotik. 2. Kehilangan pendengaran pasca anestesia, hal ini disebabkan adanya perbedaan solubilitas antara N2O dan N2 sehingga terjadi perubahan tekanan pada rongga telinga tengah. 3. Pemanjangan proses pemulihan anestesia akibat difusinya ke rongga tubuh seperti pneumotorak. 4. Pemakaian jangka panjang menimbulkan depresi sumsum tulang sehingga menyebabkan anemia aplastik. 5. Mempunyai efek teratogenik pada embrio terutama pada umur 8 hari 6 minggu, yang dianggap periode kritis. 6. Hipoksia difusi pasca anestesia. Hal ini terjadi sebagai akibat dari sifat difusinya yang luas sehingga proses evaluasinya terlambat. Oleh karena itu pada akhir anestesia, oksigenasinya harus diperhatikan.

21

Penggunaan Klinik Dalam praktik anestesia, N2O digunakan sebagai obat dasar dari anestesia umum inhalasi dan selalu dikombinasikan dengan oksigen dengan perbandingan N2O : O2 = 70 : 30 (untuk pasien normal), 60 : 40 (untuk pasien yang memerlukan tunjangan oksigen yang lebih banyak), atau 50 : 50 (untuk pasien yan gberesiko tinggi). Oleh karena N2O hanya bersifat analgesia lemah, maka dalam penggunaannya selalu dikombinasikan degnan obat lain yang berkhasiat sesuai dengan target trias anestesia yang ingin dicapai.

KESIMPULAN Faktor yang mempengaruhi kecepatan transfer anestesik jaringan ke otak ditentukan oleh (1) kelarutan zat anestetik, (2) kadar anestetik dalam udara yang dihirup oleh pasien atau disebut tekanan parsial anestetik, (3) ventilasi paru, (4) aliran darah paru , dan (5) perbedaan antara tekanan parsial anestetik di darah arteri dan di darah vena. Anestesia inhalasi yang sempurana adalah yang (a) masa induksi dan masa pemulihannya singkat dan nyaman, (b) peralihan stadium anestesinya terjadi cepat, (c) relaksasi ototnya sempurna, (d) berlangsung cukup aman, dan (e) tidak menimbulkan efek toksik atau efek samping yang berat dalam dosis anestetik yang lazim. Dalam melakukan tindakan anestesi yang perlu dimonitor selama operasi adalah tingkat kedalaman anestesi, efektivitas kardiovaskuler dan efisiensi perfusi jaringan (tekanan darah, nadi, Saturasi oksigen, MAP, EKG, suhu).

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K. Clinical Anesthesia 5th edition.

Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p.801-65.

2. Mangku, Gde.; Senapathi, Tjokorda Gde Agung Senaphati. Ilmu Anestesi dan

Reanimasi. Jakarta : Indeks Jakarta. 2010. p.49-65.

3. Latief, Said A.; Suryadi, Kartini A,; Dachlan, M. Ruswan. Petunjuk Praktis

Anestesiologi Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. 2007. p.48-53.

4. Aitkenhead, Alan R.; Rowbotham, David J.; Smith, Graham. Textbook of Anesthesia

4th edition. London : Churchill Livingstone. 2001. p.152-63.

5. Gunawan, Sulistia Gan. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Gaya Baru. 2007.

p.127-133.
6. Katzung, Bertram G. Basic and Clinical Pharmacology 10th edition. Singapore : Mc

Graw Hill Lange. 2007. p.401-17.

7. Soenarjo; Jatmiko, Heru Dwi. Anestesiologi. Semarang : Ikatan Dokter Spesialis

Anestesi dan Reanimasi. 2010. p.121-135.

23