HIPERPIGMENTACIONES CUTNEAS

ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIN CUTNEA

Dr. Alberto J. Arranz EAP Replega. Portugalete. Spain

CLASIFICACIN GENERAL
HIPERPIGMENTACIONES MELNICAS
CIRCUNSCRITAS SECUNDARIAS DIFUSAS O POR ENFERMEDADES SISTMICAS

HIPERPIGMENTACIONES NO MELNICAS
PIGMENTOS ENDGENOS PIGMENTOS EXGENOS TATUAJES

HIPERPIGMENTACIONES MELNICAS

CIRCUNSCRITAS SECUNDARIAS DIFUSAS Y/O SISTMICAS

HIPERPIGMENTACIONES CIRCUNSCRITAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

EFLIDES LNTIGO LENTIGINOSIS LNTIGO SENIL LNTIGO MALIGNO MANCHAS DE CAF CON LECHE NEVUS DE BECKER NEVUS MELANOCTICOS LESIONES MELANOCTICAS DRMICAS INCONTINENCIA PIGMENTARIA CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO MELANOMA OTRAS LESIONES SIMILARES

EFLIDES

Denominadas vulgarmente pecas. De carcter autosmico dominante Personas con la piel clara, ojos azules o verdosos y rubios o pelirrojos. Manchas diseminadas puntiformes de color caf claro en pieles claras, desde la infancia, en zonas fotoexpuestas Hipercrmicas por aumento de pigmento. Aumentan de tamao y se oscurecen en verano. Histolgicamente hay una hiperfuncin de los melanocitos Constituyen un rasgo adicional en algunas dermatosis: Progeria Sndrome de Moynaham (Leopard) Xeroderma pigmentoso Sndrome name Von Recklighausen Plantean diagnstico diferencial con: Lentiginosis Verrugas planas juveniles Xeroderma pigmentoso: eflides no regresan durante el invierno Sndrome de Moynaham Von Recklighausen Solo requieren tratamiento fotoprotector

LENTIGO SIMPLE. LENTGINES

Lesin melanoctica frecuente, caracterizada por una mcula marrn, parduzca, de pequeo tamao, 0,5 a 1,5 mm, que puede afectar a piel y mucosas. Suelen aparecer en la infancia y aumentan en el embarazo. Pueden semejar a la efelide pero a diferencia de esta no aumenta su pigmentacin con la exposicin solar. Histolgicamente se caracteriza por un hiperplasia epidrmica con aumento de las crestas epidrmicas interpapilares y un aumento del nmero de melanocitos a nivel de la capa basal epidrmica. Predominan en cara y tronco. Buen pronstico. Muy raramente, solo los de gran tamao pueden requerir biopsia.

LENTIGINOSIS
Los lntigos simples, cuando son mltiples pueden asociarse a diversos sndromes: SNDROME DE PEUTZ-JEGHERS SNDROME DE MOYNAHAM EL SNDROME DE CARNEY

SNDROME DE PEUTZ-JEGHERS

Autosmico dominante Debido a una mutacin en un gen de supresin tumoral localizado en el cromosoma 19 Lntigos mltiples en mucosa oral, labial, palatina, dedos de las manos y de los pies. Poliposis hamartomatosos en yeyuno y menos frecuentemente en ileon, estmago e intestino grueso. Las mculas son ms comunes en la mucosa oral, su color es castao oscuro o azulado. Su dimetro es de 3-4 mm. Las mculas cutneas predominan en la cara, dorso de las manos y los pies. Tambien son comuen alrededor de la boca, de los ojos y del ombligo. Las mculas cutneas pueden desaparecer con el tiempo, las mucosas no. Los plipos se vuelven sintomticos entre los 10 y 30 aos, provocando lceras sangrantes, obstruccin intestinal, diarrea e invaginacin intestinal. Puede producirse anemia secundaria como consecuencia del sangrado agudo o crnico. Existe mayor riesgo de cncer de colon.

SNDROME DE MOYNAHAM (LEOPARD)

Autosmico dominante Lntigos mltiples Alteraciones ECG Hipertelorismo Ocular Estenosis Pulmonar Alteraciones genitales Retraso en el crecimiento Sordera (Deafnes)

SNDROME DE CARNEY

Lentigos centrofaciales de predominio labial, Nevus azules Mixoma cutneo Mixoma cardaco Endocrinopata por presencia de:
Adenoma hipofisario Sndrome de Cushing Tumor testicular

LENTIGO SENIL O SOLAR

Ms frecuente a partir de los 60 aos Mculas pigmentadas mltiples Fototipos I-II Predomina en reas fotoexpuestas de cara, dorso, antebrazos y manos. Aumento de los melanoctos epidrmicos tras exposicin solar aguda o crnica Pueden evolucionar hacia un lntigo maligno

LENTIGO SOLAR O SENIL

LENTIGO MALIGNO

Enfermedad premaligna de crecimiento lento debida a la proliferacin de melanocitos atpicos en la epidermis Patrn de melanoma in situ Pacientes de 60-70 aos Puede alcanzar gran tamao antes de ser diagnosticado Evoluciona de lentigo senil (solar) lentigo maligno lntigo maligno melanoma

MANCHAS EN CAF CON LECHE

Mculas pigmentadas ovales, de pigmentacin homognea. 2 a 5 cm en adultos Por aumento de la melanogenesis y del contenido melnico de los queratinocitos. Pueden ser: Aisladas: 1 (10-20% poblacin), 3 (1 %) Mltiples (6) . Pueden estar asociadas a: a. Neurofibromatosis tipo I y II b. Sndrome de Albright c. Esclerosis tuberosa d. Ataxia telangiectasica e. Sndrome de Bloom

NEVUS DE BECKER

Hiperpigmentacin macular irregular asintomtica. Predomina en nombros, escpula, regin anterior del trax. Con menor frecuencia afecta a abdomen, brazos y piernas. Superficie levemente verrucosa Hipertricosis posterior con pelos en general ms oscuros de los normal. 5 veces ms comn en varones Aparece entre la primera y segunda dcadas de la vida. Se hace ms notoria tras la exposicin solar

NEVUS MELANOCTICOS
NEVUS

CONGNITOS NEVUS ADQUIRIDOS NEVUS DISPLSICOS NEVUS DE SPITZ HALO NEVUS NEVUS SPILUS

NEVUS CONGNITOS
Aparecen en un 1% de los recin nacidos Son lesiones pigmentadas maculosas extensas. Con diversos tamaos:

Pequeas: < 1,5 cm Medianas: 1,5 - 20 cm Gigantes: > 20 cm

La transformacin maligna suele producirse justo antes del inicio de la pubertad. El riesgo de evolucin a melanoma se produce sobre todo en las formas gigantes 20 cm Deben ser vigilados con mapeo de la piel y series fotogrficas. El tratamiento de eleccin es quirrgico durante el 1 ao de vida, pero no es fcil y puede plantear muchos problemas estticos.

NEVUS CONGNITOS

NEVUS CONGNITOS

NEVUS CONGNITOS

NEVUS ADQUIRIDOS

DENOMINADOS LUNARES APARECEN ENTRE LOS 6-10 MESES. MXIMA PREVALENCIA EN LA 3 DCADA NO SON LESIONES PREMALIGNAS NO REQUIEREN EXTIRPACIN EVOLUCIONAN EN 3 FASES:
NEVUS DE LA UNIN NEVUS COMPUESTOS NEVUS DRMICOS

NEVUS DE LA UNIN

Sinnimo: nevus juntural Histologa: proliferacin melanocitaria en la unin dermoepidrmica Edad: infancia Lesin elemental: mcula o ppula poco sobreelevada Color: marrn oscuro o negro homogneo Forma: redondeada, elptica u ovalada Superficie: lisa Tamao: 1 a 10 mm Pelo: ausente

NEVUS DE LA UNIN

NEVUS DE LA UNIN

NEVUS DE LA UNIN

NEVUS COMPUESTO

Sinnimo: nevus mixto Histologa: proliferacin melanocitaria en la unin dermoepidrmica y en dermis superficial Edad: pubertad y edad adulta Lesin elemental: ppula ligeramente sobreelevada Color: marrn claro o color piel normal Forma: redondeada Superficie: lisa o verrucosa Tamao: 5 a 10 mm Pelo: puede estar presente

NEVUS COMPUESTO

NEVUS COMPUESTO

NEVUS COMPUESTO

NEVUS DRMICOS

Sinnimo: nevus celular Histologa: proliferacin melanocitaria en la dermis Edad: edad adulta y senil Lesin elemental: ppula hemisfrica, ssil o pediculada Color: color piel normal Forma: redonda Superficie: lisa o papilomatosa Tamao: de pocos milmetros a algunos centmetros Pelo: pelo terminal pigmentado en su interior Localizacin: cara

NEVUS DRMICOS

NEVUS DISPLSICO

Nevo adquirido Aparece de modo espordico o familiar (sndrome del nevo displsico familiar) Localizacin caracterstica en la espalda Caractersticas clnicas atpicas con la regla ABCD Asimetra Bordes irregulares Coloracin no homognea Tamao > 5 mm Caractersticas histolgicas de displasia melanoctica

NEVUS DISPLSICO

Marcadores de riesgo de melanoma. El riesgo aumenta con:

Mayor nmero de lesiones Sndrome del nevus displsico familiar

Recomendar la autoexploracin Requieren seguimiento cada 3-6 meses. Deben extirparse las sospechosas

NEVUS DISPLSICO

NEVUS DE SPITZ

Nevus formado por clulas epiteloides o fusiformes Ms frecuente en nios Ppulas cupuliformes, rosadas, firmes, de superficie lisa y asintomticas Localizacin: cara, cuello y mas raramente en extremidades Puede alcanzar 1 cm de dimetro En ocasiones de crecimiento rpido Es recomendable la extirpacin quirrgica

NEVUS DE SPITZ

NEVUS DE SPITZ

HALO NEVUS

Sinnimo: Nevus de Sutton Histologa: depigmentacin melanoctica por reaccin inmunitaria Edad: jvenes Lesin elemental: mcula, Color: halo de depigmentacin sobre nevo melanoctico Forma: redonda Superficie: plana Tamao: de pocos mm a varios cm Localizacin: espalda Evolucin: desaparece en meses o aos Asociaciones: Vitligo

HALO NEVUS

NEVUS SPILUS

MCULA HIPERPIGMENTADA CON BORDES IRREGULARES LESIONES HIPERPIGMENTADAS EN SU INTERIOR CONGNITO O ADQUIRIDO

NEVUS SPILUS

NEVUS SPILUS

LESIONES MELANOCTICAS DRMICAS

NEVUS AZUL MANCHA MONGLICA NEVUS DE OTA NEVUS DE ITO

NEVUS AZUL

SON PPULAS DE COLOR AZUL OSCURO EN TAMAO ES VARIABLE, DE UNOS MM A VARIOS CM SE LOCALIZA EN CARA, DORSO DE LAS MANOS Y REGIN GLTEA SON MELANOCITOS RETENIDOS EN LA DERMIS EN SU MIGRACIN DE LA CRESTA NEURONAL A LA EPIDERMIS LA MALIGNIZACIN ES RARA, PERO POSIBLE. SOLO DEBEN EXTIRPARSE LAS LESIONES DE DIFICIL CONTROL O DE GRAN TAMAO.

NEVUS AZUL

MANCHA MONGLICA

LESIONES MACULARES CONGNITAS COLOR MARRN PIZARRA O AZUL NEGRO ZONA LUMBOSACRA, NALGAS, RARAS EN EXTREMIDADES INFERIORES, ESPALDA, COSTADOS Y HOMBROS EN NIOS NORMALES CIERTOS GRUPOS RACIALES RETRASO EN LA DESAPARICIN DE LOS MELANOCITOS DRMICOS. DESAPARECE ENTRE LOS 3 Y 5 AOS DE VIDA.

NEVUS DE OTA

Melanocitosis culo-drmica Mcula pigmentada, homognea Afecta a las primeras ramas del trigmino y a la esclertica Ms frecuente en mujeres y orientales Puede no estar presente en el nacimiento. Tiende a persistir a lo largo de la vida Se caracteriza por la proliferacin de melanocitos fusocelulares en dermis y esclertica.

NEVUS DE ITO

El nevus de Ito es similar al nevus de Ota, pero en regin deltoidea Riesgo de desarrollar un melanoma uveal Se recomienda seguimiento oftalmolgico anual.

INCONTINENCIA PIGMENTARIA
Genodermatosis ligada al cromosoma X. Mortalidad en varones recin nacidos. Predominan en bebes femeninos. Inicialmente se observan lesiones lineales ampollosas o vesiculosas que siguen las lneas de Blaschko. Posteriormente se hacen verrugosas. Para dejar ms tarde un rastro de hiperpigmentacin postinflamatoria, por lo que piel acaba adoptando un aspecto atigrado. Tienden a involucin espontnea, pero una etapa final se puede producir atrofia e hipopigmentacin cutnea. Pueden asociarse con alteraciones ectodrmicas en dientes, pelo y uas.

CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO

MELANOMAS
DE

EXTENSIN SUPERFICIAL NODULAR ACROLENTIGINOSO LENTIGO MALIGNO MELANOMA MELANOMA METASTSICO

MELANOMA EXTENSIN SUPERFICIAL

Es la forma habitual de melanoma en la poblacin de piel blanca, un 70 %. Varonesespalda. Mujerespiernas. En estados iniciales, aun siendo pequeo adopta un patrn atpico. Una deteccin precoz se asocia con 95 % de supervivencia a los 5 aos. Puede evolucionar a una forma nodular.

MELANOMA NODULAR

15 % de los melanomas Ndulo marrn oscuro o negro Varones Tronco Se ulcera o sangra con facilidad Infiltra rpidamente la epidermis Peor pronstico

MELANOMA ACROLENTIGINOSO

REPRESENTA UN 5 % DE LOS MELANOMAS EN LA RAZA BLANCA. MS FRECUENTE EN RAZA NEGRA, ASITICOS Y CARIBEOS PREDOMINA EN PLANTAS, PALMAS Y DEDOS. REA LENTIGINOSA CON NDULO DE RPIDO CRECIMIENTO VERTICAL, QUE METASTATIZA CON RAPIDEZ

MELANOMA ACROLENTIGINOSO

LA FORMA SUBUNGUEAL ES RARA SE CONFUNDE CON: NEVUS INFECCIONES HEMATOMA

LENTIGO MALIGNO MELANOMA

10 % de los melanomas Evolucin tarda de un lntigo maligno Cara Ancianos En aos desarrola un ndulo invasivo

LENTIGO MALIGNO MELANOMA

MELANOMA METASTSICO

Fase final, con mal pronstico Se asocia con signos de invasin del tumor primario: ulceracin, sangrado y dolor Inicialmente las metstesis son linfticas y finalmente hematgenas: Hgado Pulmn Hueso Cerebro

OTRAS LESIONES SIMILARES

QUERATOSIS SEBORREICA DERMATOFIBROMA MASTOCITOSIS

SISTMICA

QUERATOSIS SEBORREICA

Excrecencias de tamao variable recubiertas de una capa escamosa grasa poco adherente. Pueden presentar colores diferentes como el amarillo, pardo negruzco, gris o negro intenso. Cada una de las lesiones parece estar depositada sobre la piel, de modo muy circunscrito y sin infiltracin subyacente. Inicialmente son pequeas y planas y con el tiempo van agrandndosee y adoptando un patrn verrugoide.

QUERATOSIS SEBORREICA

QUERATOSIS SEBORREICA

DERMATOFIBROMA

DERMATOFIBROMA

MASTOCITOSIS SISTMICA

MASTOCITOSIS SISTMICA

HIPERPIGMENTACIONES SECUNDARIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

MELASMA HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA TINEA VERSICOLOR HIPERPIGMENTACIN MECNICA HIPERPIGMENTACIN CALRICA HIPERPIGMENTACIN QUMICA MELANOSIS DE RIEHL HIPERPIGMENTACIN POR FRMACOS DERMATOSIS CENICIENTA NOTALGIA PARESTSICA POIQUILODERMIA DE CIVATTE PORFIRIA CUTNEA TARDA

MELASMA (CLOASMA)
Hipermelanosis adquirida circunscrita, parcheada, simtrica, que afecta a zonas fotoexpuestas. Mculas irregulares de color marrn, ms o menos oscuras, distribuidas por la frente, sienes, labio superior y mejillas. Es ms frecuente en mujeres, sobre todo hispanas y orientales. Dentro de los factores etiolgicos destacan:

Exposicin solar Predisposicin gentica Aspectos hormonales del embarazo (un 5070% de las gestantes tienen melasma). Toma de anticonceptivos Disfunciones tiroideas Algunas medicamentos: anticonvulsivantes, frmacos fotosensibilizantes y ciertos cosmticos.

Los casos se pueden clasificar segn la distribucin de las lesiones, teniendo un patrn centrofacial, otro malar y otro maxilar.

MELASMA (CLOASMA)
En el melasma y en otras hiperpigmentaciones, cuanto ms superficialmente se deposite el pigmento, las lesiones sern ms evidentes con luz de Wood. El tratamiento se basa en una fotoproteccin solar estricta, y en la utilizacin de sustancias blanqueantes como la hidroquinona, que es un compuesto hidroxifenlico que inhibe la tirosinasa reduciendo la conversin de DOPA a melanina; se usa al 2-4%. Otros productos tpicos utilizados son el cido kjico, el cido azelaico o la arbutina. En casos ms resistentes se puede recurrir a tratamientos con peelings o lser con respuesta variable

HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA
Es una hiperpigmentacin que aparece tras un proceso inflamatorio. Puede aparecer por cualquier proceso inflamatorio cutneo endgeno o exgeno. Ms frecuente en fototipos I y II. En primer lugar y tras la liberacin de mediadores de la inflamacin, aumenta la actividad de los melanocitos, incrementndose la produccin de melalina y transfiriendo posteriormente ms melanosomas a los queratinocitos. Al daarse la capa basal, hay una incontinencia pigmentaria, con aparicin de melanfagos en la dermis. Suele producirse con los siguientes procesos:

Liquen plano (pigmentoso) Urticaria con hiperpigmentacin. Urticaria papulosa crnica. Urticaria pigmentosa. Psoriasis Dermatitis atpica. Dermatitis liquenificada. Dermatitis herpetiforme Acn Toxicodermias Lupus eritematoso discoide Herpes zoster Quemaduras

Puede tratarse algunas veces con substancias despigmentantes; sin embargo, muchas veces se precisa de camuflaje.

HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA

Hiperpigmentacin postinflamatoria en psoriasis

HIPERPIGMENTACIN POSTINFLAMATORIA

Hiperpigmentacin postinflamatoria en liquen plano

TINEA VERSICOLOR
En la tinea versicolor las mculas hiperpigmentadas no son tan comunes como las hipopigmentadas, pero por eso no pierden significado. Las lesiones marrones son anlogas a las blancas tanto en distribucin, tamao y descamacin de las lesiones as como en su respuesta al tratamiento tpico. La hiperpigmentacin surge del mayor tamao de los melanosomas y de una alteracin en su forma de distribucin epidrmica.

TINEA VERSICOLOR

HIPERPIGMENTACIN MECNICA
Despus de una estimulacin mecnica crnica no es infrecuente observar hiperpigmentacin; sin embargo existen diferencias individuales al respecto. Esta reaccin puede conllevar a un aumento de la melanognesis en estas reas irritadas. Es tpico que la hiperpigmentacin tenga lugar en: Regiones sometidas a presin. Cinturones Sujetadores Suspensorios. reas con roce constante especialmente en pacientes obesos Axila Cuello Ingle) En dermatosis pruriginosas asociadas con rascado crnico como la dermatitis atpica o la dermatitis herpetiforme de la piel pueden tambin producirse hiperpigmentaciones.

HIPERPIGMENTACIN CALRICA

La melanosis calrica de Buschke, eritema calrico o eritema ab igne es una hiperpigmentacin secundaria que aparece en las zonas de exposicin repetida al calor por periodos de varias semanas. Suelen afectarse las extremidades inferiores y, en la actualidad, es una entidad extraordinariamente rara En los lugares expuestos a calor directo (cojines calientes para dolores de espalda, el calor de las estufas en las piernas, bolsas de agua caliente) aparece una hiperpigmentacin de aspecto marmorceo reticulada y de coloracin marrn. Dicha hiperpigmentacin se produce como consecuencia del aumento de la produccin de melanina por el sistema melanoctico y por la elastosis (calrica) de la dermis. Despus de suprimir el foco de irradiacin calrica se produce una reduccin lenta e incompleta de las lesiones.

ERITEMA AB IGNE

HIPERPIGMENTACIN QUMICA
Algunas substancias qumicas inducen una dermatitis de contacto irritativa , en el curso de la cual puede producirse una hiperpigmentacin circunscrita. La melanosis por alquitrn se produce en trabajadores expuestos al alquitrn, brea, aceite y otros hidrocarburos. Los productos alquitranados inducen reacciones de fotosensibilidad con eritema, edema, vesiculizacin y prurito. Algunos agentes fotodinmicos que inducen una dermatitis de contacto fototxica tambin dan lugar a una hiperpigmentacin intensa. Esto se produce en:

La melanosis arsenical es rara en occidente, sin embargo constituye una autntica epidemia en Bangladesh, donde al menos 10 millones de personas beben agua con arsnico de los pozos que promovi la cooperacin internacional.

Dermatitis por perfumes (berloque) despus de la aplicacin de agua de colonia o perfumes que contengan psolarenos, como sucede con el aceite de bergamota. Fitofotodermatitis , en este caso los psolarenos son de procedencia vegetal.

Plantas productoras de fitofotodermatitis

Rutceas : ctricos (lima, naranja, limn), Bergamota), Ruta graveolens (ruda comn). Apiceas (umbelferas): Ammi majus, zanahorias, eneldo, hinojo, perejil, perifollo, apio, chiriva. Fabceas (leguminosas): Psoralea corylifolia. Morceas : higuera (slo hoja y tallo). Hipericceas (henos): hierba de San Juan (hiprico). Caparidceas (alcaparras): Cleome spinosa.

FITOFOTODERMATITIS

DERMATITIS BERLOQUE

MELANOSIS ARSENICAL

Combina hiperpigmentacin con hiperqueratosis

MELANOSIS DE RIEHL
Consiste en una dermatitis de contacto a productos aplicados tpicamente (clsicamente derivados de alquitrn, pero tambin cosmticos). Aparece como placas hiperpigmentadas reticuladas en cara y cuello. Ms frecuentes en mujeres y con fototests del parche positivos.

MELANOSIS DE RIEHL

HIPERPIGMENTACIN POR FRMACOS

Representa del 10 al 20% de las pigmentaciones adquiridas, y hay una extensa lista de frmacos implicados. Los mecanismos por los que un frmaco puede provocar hiperpigmentacin son: Posterior a una inflamacin inespecfica: carmustina, metotrexato Tras una reaccin de fotosensibilidad: hidroxiurea Aumento de actividad de los melanocitos y/o un aumento de su nmero: bleomicina, ACTH, MSH, doxorrubicina, psoralenos. Por depsito del propio frmaco o formacin de complejos con melanina: sales de oro, bismuto, plomo, arsnico, hierro, cloroquina, amiodarona, fenotiacina, clorpromacina, imipramina). Por depsito de hierro por dao vascular drmico Por combinaciones de estos mecanismos. La pigmentacin puede estar circunscrita al lugar de aplicacin del frmaco, a reas fotoexpuestas (metotrexato, oro, plata, amiodarona, dioxinas, psoralenos, algunos psicofrmacos), en piel lesional (mecloretamina, minociclina, clofacimina), o bien de forma difusa, pudiendo ser ms intensa en zonas de presin o pliegues (busulfn, bleomicina), en forma de lesiones lineales en el tronco (hidroxiurea), y puede afectar tambin a mucosas o anejos cutneos (zidovudina en uas, ciclofosfamida, doxorrubicina, oro, plata, plomo, minociclina).

HIPERPIGMENTACIN FLAGELADA POR BLEOMICINA

HIPERPIGMENTACIN FLAGELADA POR BLEOMICINA

HIPERPIGMENTACIN POR FRMACOS

El color de las placas es variable segn el compuesto, desde marrn claro a azul grisceo, rojo, anaranjado, violceo, etc. Lo habitual es que la pigmentacin se vaya aclarando gradualmente al retirar el frmaco implicado. As, el primer paso en el tratamiento es buscar el producto implicado y retirarlo si es posible. Un tipo especial de pigmentacin secundaria por frmacos es el exantema fijo medicamentoso. Hay una amplia lista de frmacos causantes. Consiste en la aparicin pocas horas despus de la administracin del frmaco de una o varias placas eritematosas o eritematoviolceas, bien delimitadas, que dejarn hiperpigmentacin residual. Sobre todo surgen en manos, muecas, genitales y mucosa oral. Con nuevas administraciones del frmaco volvern a aparecer lesiones en el mismo sitio.

EXANTEMA FIJO

DERMATOSIS CENICIENTA

Tambin llamada eritema discrmico pertans. Alteracin adquirida de la pigmentacin descrita por Ramrez en 1957 en El Salvador, a la que denomin cenicienta debido al color grisceo de las lesiones. Es una entidad ms habitual en personas de Latinoamrica, aunque se ha descrito en otros pases, y es ms frecuente en mujeres. Su etiologa est poco clara, habindose relacionado con dermatosis como el liquen plano, infecciones por VIH y otros grmenes, pesticidas, etc. La enfermedad se caracteriza por la aparicin progresiva e insidiosa de unas mculas hiperpigmentadas de color gris cenizas, pardas o azuladas. De forma redondeada, oval o policclica, concluyentes, de 0,5 a 2 cm de dimetro. Distribuidas por el tronco y raz de los miembros, aunque tambin por el cuello, cara y zonas distales. Ocasionalmente siguen las lneas oblicuas que corresponden a las lneas de tensin de la piel. A veces se aprecia un moderado eritema. Su curso es crnico. Tiene un curso crnico de aos de evolucin. La pigmentacin gris-cenicienta persiste durante largo tiempo e involuciona muy lentamente, si es que lo hace. Histolgicamente se trata de una enfermedad con patrn liquenoide con gran incontinencia de pigmento. El tratamiento es decepcionante, y se ha empleado hidroquinona, retinoides tpicos, corticoides tpicos y orales, dapsona o clofazimina con respuestas variables. Aplicar camuflaje cosmtico cuando sea preciso.

DERMATOSIS CENICIENTA

NOTALGIA PARESTSICA

Es una entidad caracterizada por la presencia de una mcula hiperpigmentada, de color marrn grisceo, bien delimitada, de forma rectangular generalmente, en la regin dorsal, muy pruriginosa. Su etiopatogenia no est clara, aunque se considera una neuropata sensitiva de la raz dorsal; se han detectado en algunos casos alteraciones en el electromiograma y deformidades en la columna vertebral. Histolgicamente se observa un infiltrado inflamatorio en la dermis papilar e incontinencia pigmentaria, resultado del rascado y frotamiento continuados. Se pueden tratar con capsaicina tpica, corticoides potentes, lidocana tpica, gabapentina e incluso toxina botulnica intralesional.

NOTALGIA PARESTSICA

POIQUILODERMIA DE CIVATTE
Placas poiquilodrmicas, es decir, con atrofia, telangiectasias superficiales y alteraciones de la pigmentacin. Se caracteriza por la aparicin en las caras laterales y anteroinferior de cuello, respetando la cara inferior del mentn. Ms comn en mujeres adultas. Se debe fundamentalmente a dao actnico.

POIQUILODERMIA DE CIVATTE

HIPERPIGMENTACIONES DIFUSAS Y/O SISTMICAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

ENFERMEDAD DE ADDISON SNDROME DE CUSHING HIPERTIROIDISMO ACANTOSIS NGRICANS HEMOCROMATOSIS HEPATOPATAS CRNICAS INSUFICIENCIA RENAL CRNICA SNDROMES DE MALABSORCIN ENFERMEDAD DE GAUCHER AMILOIDOSIS

ENFERMEDAD DE ADDISON

Los sntomas ms frecuentes, ordenados por orden de prevalencia, son la fatiga, cansancio, debilidad, anorexia, nuseas, dolor abdominal, mialgias y artralgias. Los signos principales, tambin ordenados por orden decreciente de prevalencia, son la hiperpigmentacin, la prdida de peso, la hipotensin arterial, los vmitos, las diarreas y el vitligo. Una de las manifestaciones ms caractersticas es la hiperpigmentacin cutneo-mucosa. Tiene su origen en una hipersecrecin de pptidos derivados de la propiomelanocortina, tales como la ACTH y la hormona melanocito-estimulante (MSH), que producen un estmulo de los melanocitos. La hiperpigmentacin afecta principalmente a partes expuestas al sol como la cabeza, el cuello y las manos, as como a pliegues articulares, areolas mamarias, escroto y lneas de flexin palmar. Tienden a pigmentarse aquellas cicatrices cutneas aparecidas despus de la instauracin de la enfermedad. En la mucosa oral, gingival u ocular pueden aparecer pequeas lesiones de color parduzco de bordes irregulares.
Presenta una hiperpigmentacin difusa que se acenta con la fotoexposicin y que se encuentra sobre todo en axilas, perin, pezones, pliegues palmares y localizaciones con traumatismos previos o cicatrices.

ENFERMEDAD DE ADDISON

ENFERMEDAD DE ADDISON

ENFERMEDAD DE ADDISON

SNDROME DE CUSHING

En la modalidad ACTH dependiente, ya sea por adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing) o por tumor no hipofisario secretor de ACTH (pulmn, pncreas, ovario). En aquellos casos en los que existe un exceso de ACTH u hormona liberadora de corticotropina (CRH) se advierte hiperpigmentacin cutnea similar a la enfermedad de Addison.

HIPERTIROIDISMO

Se observa hiperpigmentacin circunscrita o difusa. Se acompaada de otras manifestaciones dermatolgicas, como piel adelgazada, suave, hmeda, templada, con pelo fino y escaso, coiloniquia, oniclisis o dedos en palillo de tambor Adems existe asociacin con otras enfermedades cutneas como vitligo o alopecia areata.

ACANTOSIS NIGRICANS

Son lesiones hiperqueratsicas e hiperpigmentadas localizadas en pliegues. Los cambios bsicos son un aumento en el grosor y pigmentacin de la piel, que va adquiriendo un aspecto papilomatoso y aterciopelado a la vez que toma una coloracin gris, marrn e incluso negra. Las zonas afectadas son las reas flexurales, con mayor frecuencia las axilas, caras lateral y posterior del cuello, pliegue inguinal, regin ano-genital y pliegues submamarios. Las palmas y plantas pueden aparecer engrosadas y mostrar una queratodermia amarillenta.

ACANTOSIS NIGRICANS

Pueden distinguirse varias modalidades clnicas:

1. Acantosis nigricans benigna 2. Acantosis nigricans benigna hereditaria: Aparece en la infancia, no se asocia a ninguna endocrinopata y se hereda de forma autosmica dominante. 3. Seudoacantosis nigricans: Obesos de ambos sexos y piel morena. La AN parece estar relacionada con la hiperinsulinemia que presentan los individuos obesos, ms que con la propia obesidad. 4. Acantosis nigricans inducida por frmacos: cido nicotnico, corticoides orales, dietilestilbestrol, anticonceptivos orales y triacinato (antagonista del cido flico).

ACANTOSIS NIGRICANS
5. Acantosis nigricans benigna asociada a otras alteraciones: Diabetes mellitus insulinoresistente. Acromegalia. Enfermedad de Cushing. Estados hiperandrognicos. Sndromes hipogonadales con resistencia a la insulina, etc. Sndrome de Bloom. Sndrome de Crouzon. Sndrome de Rud.

ACANTOSIS NIGRICANS
6. Acantosis nigricans maligna Suele afectar a individuos de mayor edad, en dos tercios de los casos, con ms de 40 aos . Se inicia de forma brusca, las lesiones son ms extensas e importantes, existe un mayor grado de pigmentacin, puede aparecer distrofia ungueal y alopecia y la afectacin pal-moplantar y de las mucosas es frecuente, a diferencia de la forma benigna. Se asocia casi siempre a un adenocarcinoma abdominal, en la mayora de los casos gstrico. La AN suele aparecer concomitantemente con la neoplasia subyacente, aunque en algunas ocasiones puede precederla incluso en varios aos. La AN maligna, como cuadro paraneoplsico que es, puede mejorar al extirpar la neoplasia y empeorar al reaparecer sta o cuando se desarrollan metstasis. El pronstico es malo, con supervivencia inferior a los 12 meses debido a que se suele asociar a neoplasias en estadios avanzados. Debido a que la aparicin de una AN benigna en la edad adulta es muy rara, a excepcin de la seudoacantosis nigricans, la aparicin de la AN en la edad adulta debe motivar la bsqueda de una neoplasia asociada.

ACANTOSIS NIGRICANS

TRATAMIENTO En el caso de la AN maligna el nico tratamiento es el de la neoplasia asociada. En la seudoacantosis nigricans suele ser til la reduccin de peso de los pacientes. En los casos asociados a endocrinopatas el tratamiento del proceso correspondiente mejorar la AN asociada. Los retinoides orales, tanto el isotretinoin como el etretinato, han sido utilizados por algunos autores con buenos resultados.

ACANTOSIS NIGRICANS

HEMOCROMATOSIS

Est producida por una alteracin en el metabolismo del hierro, que se asocia a cirrosis y diabetes mellitus. Muestra una hiperpigmentacin difusa, como bronceado, y se debe a un aumento de melanina, no a depsito cutneo de hierro.

HEPATOPATAS CRNICAS

Muestran en algunas ocasiones hiperpigmentaciones de distribucin variable.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Se producen alteraciones del color de la piel secundarios a: Depsito de carotenos Anemia de enfermedad crnica Defecto en la depuracin de MSH.

SNDROMES DE MALABSORCIN
Es

comn que muestren trastornos de hiperpigmentacin. Con patrn de distribucin similar a:

Enfermedad de Addison Melasma Pelagra

ENFERMEDAD DE GAUCHER

Trastorno autosmico recesivo con acumulacin intralisosomal de glucocerebrsido En el tipo 1 puede haber hiperpigmentacin difusa y bronceado fcil, con la exposicin solar

AMILOIDOSIS
PRIMARIA CUTNEA

AMILOIDOSIS PRIMARIA

Acumulacin de protenas fibrilares insolubles extracelulares (amiloide) en distintos rganos y tejidos del cuerpo, de forma que se compromete su funcin vital. Predomina en mayores de 65 aos. Los signos mucocutneos aparecen en el 40% de los pacientes. Los signos cutneos ms comunes son las petequias, prpura y equimosis, que aparecen de modo espontneo o despus de un traumatismo mnimo y son debidos a la infiltracin amiloide de la pared de los vasos sanguneos. Estas lesiones purpreas predominan en lesiones flexurales de los prpados, surco nasolabial, el cuello, las axilas, el ombligo, el rea anogenital y la boca. Es muy caracterstico que la prpura parpebral aparezca con un pequeo pellizco o que aparezca prpura periorbitaria con la tos, vmitos, maniobra de Valsalva, vmito, defecacin y/o espiracin forzada. Las lesiones cutneas ms caractersticas son las ppulas, los ndulos, las placas cereas lisas brillantes, y la infiltracin amiloide difusa. Tambin predominan en reas flexurales como prpados, ingle, cuello y regin anogenital. Se observa macroglosia en el 20%, con frecuencia con las lesiones descritas.

AMILOIDOSIS PRIMARIA

Prpura parpebral

AMILOIDOSIS PRIMARIA

Depsitos parpebrales de amiloide

AMILOIDOSIS CUTNEA
Se

caracteriza por afectar exclusivamente a la piel, respetando los rganos internos. Destacan 3 tipos:
NODULAR MACULAR LIQUENOIDE

AMILOIDOSIS NODULAR

Son lesiones nicas o ms bien mltiples. Predominan en extremidades, rostro, tronco o genitales. Estos pacientes representan una evolucin benigna que se prolonga durante aos, sin embargo alguno de estos desarrolla a la larga una paraproteinemia con amiloidosis sistemica evidente.

AMILOIDOSIS NODULAR

AMILOIDOSIS MACULOSA
Se desarrolla fundamentalmente en mujeres entre 30 y 60aos y es ms frecuente en algunas regiones geogrficas: Asia, cuenca mediterrnea, Amrica del sur y central. Erupcin pruriginosa de pequeas mculas de color castao, distribuidas de modo simtrico en la superficie superior del dorso y ms raramente en pecho, gluteos y las extremidades. En su conjunto forman parches mal delimitados. Tiende a permanecer estable durante aos.

AMILOIDOSIS MACULOSA

AMILOIDOSIS LIQUENOIDE

Es una erupcin pruriginosa y persistente compuesta por ppulas hiperqueratsicas discretas y mltiples qque pueden fusionarse y formar placas, distribuidas principalmente por las tibias, pueden extenderse a las pantorrillas, tobillos, dorso de los pies y muslos. Suele coexistir con la amiloidosis maculosa y se consideran variantes del mismo proceso.

AMILOIDOSIS LIQUENOIDE

PORFIRIA CUTNEA TARDA

Es la porfiria ms frecuente. Existen dos formas, una hereditaria (autosmica dominante) y otra, adquirida. En ambos casos, existe un dficit enzimtico de la uroporfiringeno descarboxilasa. En los casos adquiridos, el dficit se limita al hgado y en los hereditarios, tambin a los eritrocitos. La clnica incluye la formacin de ampollas en reas fotoexpuestas que curan con cicatrices superficiales y quistes de millium, fragilidad cutnea con mnimos traumatismos, hipertricosis malar y, menos frecuentemente, placas esclerodermiformes. Se diagnostica por los niveles elevados de uroporfirinas I y III en orina y en heces, aumento de coproporfirinas e isocoproporfirinas. La precipitacin del cuadro por factores externos como el alcohol, estrgenos, hierro, etc. es frecuente, as como por hepatitis C y por el VIH.

PORFIRIA CUTNEA TARDA

Lesiones ampollosas en dorso de las manos y brazos

PORFIRIA CUTNEA TARDA

Cicatrices y costras en el ddordo de las manos

PORFIRIA CUTNEA TARDA

Hipertricosis malar

HIPERPIGMENTACIONES NO MELNICAS

HIPERPIGMENTACIONES NO MELNICAS
PIGMENTOS ENDGENOS PIGMENTOS EXGENOS TATUAJES

PIGMENTOS ENDGENOS

PIGMENTOS ENDGENOS

HEMOCROMATOSIS PRPURA OCRE PIGMENTOS BILIARES SNDROME DEL BEB BRONCEADO CAROTENOSIS OCRONOSIS

HEMOCROMATOSIS

El depsito tisular de hemosiderina, un pigmento que contiene hierro, suele ser el resultado de la destruccin local de hemates, aunque tambin puede producirse despus de la inyeccin de preparaciones de hierro. La presencia de hemosiderina estimula la melanognesis y aparece adems una hiperpigmentacin melnica. En la hemocromatosis la coloracin difusa gris marrn (diabetes bronceada) depende ms del estmulo de la melanognesis con aumento de la melanina que del depsito de hemosiderina.

PRPURA OCRE

Se produce por la hemosiderosis de origen hemosttico. Ocurre principalmente en la insuficiencia venosa crnica de las piernas y a menudo constituye un signo inicial. Esta pigmentacin tambin se encuentra combinada con una hipermelanosis local. Es bien conocido que en diversas enfermedades con extravasacin hemtica tales como la prpura, las equimosis o los hematomas, la pigmentacin es a su inicio de color rojo-naranja, despus azul-rojizo, ms tarde amarillo-rojizo y finalmente ocre-amarillo. En el "taln negro" se observa el depsito de hemosiderina de color negruzco en la capa crnea del taln.

PIGMENTOS BILIARES

En la ictericia se produce hiperpigmentacin como consecuencia del depsito cutneo y de la esclera de bilirrubina, que tie en especial las fibras elsticas. Cuando se deposita la biliverdina el color es ms bien amararillo-verdoso, y es ms tpico de la cirrosis biliar o del carcinoma de tracto biliar. Tambin puede aparecer una, pigmentacin amarilla de forma similar a la ictericia durante el uso por va sistmica de atabrina, cido pcrico, dinitrofenol y santonino, as como en la carotenemia; pero en estos casos no existe pigmentacin de la esclera.

SNDROME DEL BEB BRONCEADO

Tambin llamado hiperbiliverdinemia Se produce un bronceado transitorio de la piel de los bebs con ictericia. La pigmentacin puede producirse por fotooxidacin de los productos de la bilirrubina o a un fotoproducto de la va de las cobre-porfirinas. Hay una deficiencia relativa de la enzima biliverdnreductasa. Los recin nacidos con disfuncin heptica y excrecin biliar reducida, aumento de la actividad enzimtica heptica y niveles altos de bilirrubina directa son sometidos a fototerapia. La fototerapia con radiacin natural o artificial (400-500 nm) es efectiva y consigue reducir los niveles sricos de bilirrubina. Despus de 1-7 das aparece una pigmentacin gris-marroncea. Se asume que la pigmentacin no es txica y desaparece en unas semanas cuando se ha suprimido la fototerapia. No es necesario tratamiento posterior

CAROTENOSIS

El caroteno es un lipocromo que contribuye con un componente amarillo al color normal de la piel y es especialmente visible en las reas donde la capa crnea est ms engrosada, ya que no se deposita nicamente en el tejido graso y las glndulas sebceas sino tambin en la epidermis. La carotenosis se produce por niveles sanguneos altos de carotenos. Se observa una pigmentacin amarilla palmo-plantar, y tambin en la punta y partes laterales de la nariz. Es frecuente que aparezca en individuos que ingieren alimentos ricos en carotenos (zanahorias, naranjas, calabazas, etc.). La carotinosis puede ocurrir tambin en pacientes que estn recibiendo caroteno como agente teraputico. La carotenosis ocurre en algunas enfermedades con disfuncin heptica o en trastornos metablicos como el mixedema, el hipotiroidismo, la nefritis crnica, la nefrosis, o las hiperlipoproteinemias en las cuales existe una alteracin en el paso de caroteno a vitamina A. La carotinosis puede distinguirse fcilmente de la ictericia por la falta de pigmentacin de la esclera, por la ausencia de prurito y por los niveles normales de bilirrubina.

OCRONOSIS

Enfermedad metablica rara producida por un dficit de la enzima cido homogentsico oxidasa y el consiguiente acmulo del cido homogentsico en los tejidos. La acumulacin se produce de forma particular en el cartlago de la oreja y de la nariz. En ocasiones tambin se afectan la cara, las axilas y las uas. Este cido se polimeriza dando lugar a un pigmento marrn-negro parecido a la melanina (ocronosis). El diagnstico puede realizarse mediante un anlisis de orina.

PIGMENTOS EXGENOS

PIGMENTOS EXGENOS

ARGIRIA CRISIASIS BISMUTO OCRONOSIS EXGENA QUINACRINA HIDRARGIRIA AMIODARONA DISCROMAS LOCALIZADAS DERMOGRAFISMO NEGRO

ARGIRIA

El depsito de plata induce una pigmentacin gris a gris-negra en la piel y en las mucosas. Las partculas se localizan preferentemente en las reas fotoexpuestas de la piel y en concreto en las fibras elsticas y las membranas basales. Son de utilidad el microscopio de campo oscuro, el microscopio electrnico y los microanlisis con rayos X. Vemos dos tipos: Argiria Localizada. Despus de la aplicacin tpica continuada con soluciones de sales de plata aparece una pigmentacin en mucosas y en la conjuntiva. Argiria Universal. Este tipo de pigmentacin se desarrolla en tratamientos sistmicos de larga duracin con frmacos que contienen sales de plata. La argiria tambin puede manifestarse como una enfermedad ocupacional en joyeros (perlas artificiales, cortar o pulir la plata, absorcin de polvo de plata), en fotgrafos y en fabricantes de nitrato de plata. Como signo inicial de este proceso aparece una coloracin gris-marrn en las encas, y ms tarde una pigmentacin cutnea difusa gris-negra. Las uas pueden mostrar una coloracin azul o gris. No existe ningn tratamiento.

ARGIRIA

CRISIASIS

El depsito de oro se manifiesta como una coloracin azulada de la piel en reas fotoexpuestas, perioculares y en la esclera ocular, desarrollndose despus de varios meses o de un periodo latente de tiempo. Con el microscopia de campo oscuro se objetiva que las partculas de oro se depositan en las fibras del tejido conjuntivo drmico y se almacenan alrededor de los vasos y en los macrfagos. La pigmentacin es irreversible.

BISMUTO

Actualmente apenas se usa en farmacologa, pero hace aos, durante la teraputica bismtica de la sfilis y en pacientes tratados con bismuto por otras enfermedades crnicas como el liquen plano; se producan unas manchas grisceas cutneomucosas en lengua, mejillas, vagina y esclertica, y una lnea azulada muy caracrestica en el gingivodentario. Un signo precoz era una coloracin gris-negra lineal observada en el reborde y que se deba al depsito de bismuto.

OCRONOSIS EXGENA
Durante la aplicacin de determinadas cremas despigmentantes que contienen hidroquinona, fenol, resorcinol, etc., se produce el depsito de pigmento en la piel. Aparece con ms frecuencia en las regiones malares de pacientes de raza negra, y de forma particular en los que habitan en Sudfrica. Sin embargo en la actualidad se han incrementado los casos de distribucin mundial. El estudio histolgico demuestra unas estructuras de color marrn, grupos de fibras de colgeno homogeneizadas y engrosadas, y depsito granular de pigmento.

QUINACRINA

Los frmacos antimalricos (mepacrina, Atabrina) tienen como efecto adverso la pigmentacin amarilla de la piel con excepcin de la esclera. Se utilizan con escasa frecuencia. La quinacrina es fluorescente y fcilmente detectable en uas, mucosas y en orina.

HIDRARGIRIA
En el pasaso el uso crnico de pomadas mercuriales oftlmicas para la blefaritis o de algunas cremas despigmentantes para eflides podan producir una pigmentacin gris-negra en las reas de aplicacin muy caracterstica. En el microscopio electrnico se encuentran partculas de mercurio electrodensas depositadas en las fibras elsticas y en las membranas basales de las glndulas sudorparas. Las sales de mercurio pueden detectarse tambin en la orina. La penicilamina se administra de forma teraputica para promover la excrecin urinaria de las sales de mercurio.

AMIODARONA

La amiodarona es un antiarrtmico y an-tianginoso muy potente que posee como efecto adverso, aunque de poca frecuencia (1/1000), una pigmentacin negra-violeta a color pizarra en las reas fotoexpuestas. Se debe al depsito intracelular de lipofucsina) en la dermis superior.

DISCROMAS LOCALIZADAS

Las discromas localizadas se deben a la imbibicin de algunos medicamentos tpicos. Las pinceladas con soluciones de nitrato de plata, los baos con permanganato potsico y la aplicacin de algunas substancias coloreadas puede dar lugar a una pigmentacin cutnea. En estos casos slo se tie la capa crnea, desapareciendo el color despus de algunos das con la exfoliacin cutnea.

DERMOGRAFISMO NEGRO

El dermografismo negro, tambin denominado escritura negra de la piel, puede observarse cuando algunas ornamentas metlicas (cadenas para el cuello, collares, anillos, etc.) rozan determinadas zonas de la piel que han sido tratadas previamente con polvos de xido de zinc, talco u xido de titanio. El polvo produce un arrastre de partculas metlicas de oro o plata de los ornamentos, y hace que dichas partculas se depositen en la piel y la tian de negro.

TATUAJES

TATUAJES DECORATIVOS

Durante cientos de aos y de forma especial en los pases asiticos se han practicado los tatuajes ornamentales, Se realizan introduciendo partculas coloreadas en la dermis mediante una aguja o un instrumento elctrico. Pueden producirse infecciones (hepatitis, VIH, verrugas, tuberculosis, sfilis), dermatitis de contacto y reacciones liquenoides contra los pigmentos utilizados, que se observan con ms frecuencia con las sales de cromo y el cinabrio. El tatuaje puede inducir, como fenmeno de Kbner, un liquen plano, una psoriasis, o un lupus eritematoso. En los pacientes con sarcoidosis puede aparecer un granuloma sarcoideo en el lugar del tatuaje. La eliminacin es difcil. Los tatuajes pequeos pueden extirparse, pero para los tatuajes de mayores dimensiones es necesario realizar incluso varias intervenciones, evitndose siempre las cicatrices con morfologa parecida al tatuaje.

TATUAJES INVOLUNTARIOS

Tatuajes por Polvo de Carbn. Ocurren en mineros debido a la introduccin de partculas de carbn dentro de las heridas. Se observan unas rayas pigmentadas azul-gris en las zonas laterales de la parte superior de la espalda o en el dorso de las manos de estos trabajadores. Tatuajes Accidentales. Este tipo de tatuaje aparece en accidentes de coche, de moto, o en las lesiones por la prctica de un deporte, y es debido a la inoculacin del polvo de la calle dentro de las abrasiones. Tatuaje por Amalgama. Aparece en la mucosa bucal, gingival o alveolar en forma de una discroma circunscrita, irregular de color azulnegro, como resultado de la introduccin de partculas de amalgama durante los tratamientos dentales. Tatuaje por Plvora. Ocurre despus de escopetazos o heridas de minas, aunque lo ms frecuente es que se produzca en heridas por fuegos artificiales. Ocasiona un tatuaje diseminado por toda la cara. Siderosis Se desarrolla despus de la penetracin de astillas metlicas en la piel; al inicio aparece una pigmentacin oscura y ms tarde marrn. Tambin puede ocurrir despus de inyecciones subcutneas de hierro cerca de la superficie cutnea

TATUAJES DE LOS MINEROS DE CARBN

TATUAJES POR AMALGAMAS

TATUAJE POR PLVORA

Por manejo de fuegos artificiales

Por armas de fuego

BIBLIOGRAFA

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