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Datos de identificacin
______(1)______
______(4)______
_____________________(2)_____________________
C.C.T.
EDUCATIVO
____(3)____
NOMBRE DE LA ESCUELA
_______________(5)______________
________(6)__________
(____)______(9)______
LADA
TELFONO
TURNO
_________(7)_________
LOCALIDAD
___________(10)___________
CORREO ELCTRONICO
MUNICIPIO
_____(11)_____
ZONA ESCOLAR
NIVEL
____(8)___
C.P.
_______(12)_______
UNIDAD REGIONAL
(17)
DIRECTOR(A)
SELLO
_______________(17)________________
NOMBRE Y FIRMA
B-F-PSO-11
(18)
INSPECTOR(A)
SELLO
_______________(18)______________
NOMBRE Y FIRMA
________(22)________
Sello
______________(20)_____________
Nombre y firma