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Datos de identificacin
______(1)______
________(4)________
________________(2)___________________
C.C.T.
EDUCATIVO
NOMBRE DE LA ESCUELA
_________________(5)__________________
DIRECCIN: CALLE Y NMERO
TELFONO
TURNO
NIVEL
(___)________(9)_____ _________(10)___________
LADA
____(3)____
CORREO ELCTRONICO
MUNICIPIO
___(11)____
ZONA ESCOLAR
C.P.
___(12)___ _______(13)_______
SECTOR
UNIDAD REGIONAL
entra en
DIRECTOR(A)
(18)
SELLO
(19)
SUPERVISOR(A)
SELLO
_________________(18)_____________
__
________________(19)______________
NOMBRE Y FIRMA
B-F-PSO-12
NOMBRE Y FIRMA
_________(23)_________
Sello
______________(21)____________
Nombre y firma