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N Ficha:
Fecha: ___/___/______
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:______________________________________ Gnero:_______________
Rut: ______________________
Previsin:________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/________
Edad: _____ Aos, ______ Meses
Ocupacin: _____________________________ Estado Civil: __________________
Direccin:___________________________________________ Telfono:_________
Intereses personales:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANAMNESIS PRXIMA:
Factores Protectores
- Ejercicio fsico
[ ] S [ ] No Frecuencia:________________________
- Ocupacin
[ ] S [ ] No
- Dieta alimenticia equilibrada [ ] S [ ] No
- Otros:___________________________________________________________________
Diagnsticos:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tratamientos
- Farmacolgico:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- No Farmacolgico: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Exmenes complementarios
- Examen 1:____________________________________________ Fecha:___/___/_______
Valores:________________________________ Observaciones:_____________________
- Examen 2:____________________________________________ Fecha:___/___/_______
Valores:________________________________ Observaciones:_____________________
ANAMNESIS REMOTA
2.- Observacin
Deformidades: _______________________________________________________________
Estado de Piel: _______________________________________________________________
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________
5.- Palpacin
a) Pulsos [ (+) Normal, (++) Aumentado, (-) Disminuido, (--) Abolido ]
Carotideo (
)
Axilar
(
)
Braquial (
)
Radial
(
)
Abdominal (
)
Inguinal
(
)
Poplteo (
)
Pedio
(
)
b)
c)
d)
e)
Compliance: _____________________________________________________________
Estado piel:______________________________________________________________
Trofismo Muscular:_______________________________________________________
Edema: _________________________________________________________________
7.- Auscultacin
a) Pulmonar
Murmullo Pulmonar: ________________________________________________
Transmisin de la Voz: ______________________________________________
Ruidos adventicios: ________________________________________________
Congestin Pulmonar: ______________________________________________
b) Cardiovascular
Ruidos cardacos: _________________________________________________
PRUEBAS FUNCIONALES
a) Test del Escaln
Valores a considerar:
P1 = Frecuencia Cardaca en reposo
P2 = Frecuencia Cardaca al terminar el Test
Resultados:
P1: _____ lpm
P2: _____ lpm
Escala de BORG: ___________
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b) Test de Ruffier
Valores a considerar:
P1 = Frecuencia Cardaca antes del test
P2 = Frecuencia Cardaca inmediatamente despus del ejercicio de 30 sentadillas en 45
segundos.
P3 = Frecuencia cardaca despus de un minuto de reposo tumbado en el suelo.
Resultados:
P1: ____ lpm
P2: ____lpm
P3: ____ lpm
Nivel Cardaco segn Ruffier,
I = (P1+P2+P3-200) / 10
I=
ndice de Ruffier
0
0.1 a 5
5.1 a 10
10.1 a 15
15.1 a 20
NIVEL CARDACO
Muy Bien
Bien
Regular
Dbil
Muy Dbil
OBSERVACIONES: __________________________________________________________
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c) Test de Marcha 6 Min.
Valores a considerar:
P1 = Frecuencia Cardaca en reposo
P2 = Frecuencia Cardaca al terminar el Test
Resultados:
P1: _____ lpm
P2: _____ lpm
Escala de BORG:
ESCALA DE BORG MODIFICADA SEGN PACIENTE
Percepcin del Esfuerzo
Nada
Ligersimo
Muy Ligero
Bastante Ligero
Ligero
Moderado
Duro
Muy Duro
Dursimo
Extremadamente Duro
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________