COMPLICACIONES HEMODILISIS

ASOCIADAS

LA

1. INTRODUCCIN
La hemodilisis (HD) es un procedimiento teraputico suficientemente contrastado y seguro, de manera que, actualmente, estn recibiendo este tratamiento sustitutivo de la funcin renal alrededor de 1 milln de personas en el mundo. No obstante, la realizacin de una HD supone someter al paciente a una circulacin extracorprea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintticos y soluciones de diversa composicin, que pueden afectar al equilibrio del paciente. Esto hace que la HD se acompae, a veces, de complicaciones importantes, potencialmente graves, que pueden originar incluso la muerte del paciente. Este tratamiento sustitutivo de la funcin renal se realiza de manera habitual en las unidades de dilisis y los profesionales de enfermera desempean un importante papel en la prevencin y correccin de estas complicaciones, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparacin, planificacin, desarrollo y finalizacin de la sesin de HD, dentro del cuidado integral que recibe el paciente durante la sesin. De ah que tenga una importancia vital el conocimiento de todas las complicaciones y cada una de ellas que puede presentarse durante una HD, puesto que en algunas situaciones extraordinarias la rapidez en la situacin y el conocimiento cientfico del porqu y cmo se corrige van a salvar la vida del paciente. Como responsable de: la preparacin y verificacin del material que hay que utilizar la estabilizacin de los monitores la planificacin de la sesin segn prescripcin: composicin y temperatura del lquido de dilisis (LD) las condiciones de esterilidad el ajuste de conexiones del circuito extracorpreo la finalizacin de la sesin.

Por todo ello voy a intentar desarrollar, y de la manera menos compleja posible, las complicaciones asociadas a la HD, sus causas, signos y sntomas, tratamiento y actuacin de enfermera, as como su prevencin de forma global, integrada en una actuacin de equipo; porque entiendo que no pueden establecerse diferencias en el conocimiento y actuacin ante una situacin crtica para un paciente.

2. COMPLICACIONES MS FRECUENTES
2.1 HIPOTENSIN ARTERIAL

La HPA dificulta el manejo de los lquidos corporales y puede ocasionar complicaciones severas, especialmente en pacientes mayores. Los signos y sntomas ms evidentes son: un descenso de la PA, acompaada o no de nuseas y vmitos, palidez de mucosas, sudoracin, bostezo e incluso prdida de conciencia y convulsiones. Hay que sealar que se puede presentar sin ningn tipo de sintomatologa. La hipotensin durante una HD se ha relacionado con: 1. Excesivo o brusco descenso del volumen plasmtico. La ultrafiltracin se produce durante la HD a expensas del volumen plasmtico. Por tanto, cuando se somete a los pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una prdida demasiado rpida de Na y H20 que impide la normal repleccin de lquido del espacio extravascular al intravascular (tasa de relleno plasmtico), apareciendo hipovolemia aguda y, consecuentemente, hipotensin. 2. Disminucin de las respuestas perifricas o vasoconstriccin. Ante un descenso del volumen plasmtico, se ponen en marcha unos mecanismos de compensacin que aumentan las resistencias perifricas totales, producindose vasoconstriccin, en un intento de corregir la hipotensin. En los pacientes en dilisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido por: Utilizacin de acetato como alcalinizante en lquido de dilisis. Temperatura alta en el lquido de dilisis. Lquido de dilisis con concentracin baja en Ca. Ingesta de comida durante la sesin. Anemia. Neuropata autnoma. Medicacin hipotensora.

3. Factores cardiacos. Disfuncin diastlica: la hipertrofia cardiaca hace que el ventrculo disminuya la presin de llenado durante la distole y, consiguientemente, reduzca el volumen expulsado durante la sstole, pudiendo originar disminucin de la PA perifrica. Pulsaciones y contractilidad: en condiciones fisiolgicas, la disminucin del volumen extracelular produce un descenso del volumen y de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo y, consiguientemente, del volumen expulsado. Ante esta situacin se ponen en marcha mecanismos compensatorios que dan como resultado un aumento de las resistencias perifricas totales, mediante el reajuste del gasto cardiaco por taquicardia. En pacientes que sufren este tipo de alteraciones, pequeos descensos en las resistencias perifricas totales ocasionarn hipotensin. Medidas para hemodilisis prevenir la Hipotensin Arterial durante la

Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensin durante la HD deben orientarse, en primer lugar, a evitar los factores controlables que la pueden inducir: Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control de la UF, no utilizar dializadores de alta permeabilidad. Aconsejar al paciente de que no debe ganar ms de 1 kg/da en el perodo interdilisis.

No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar la UF.

No UF a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras dilisis, salvo distinto criterio mdico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo una mayora de los pacientes tienen an conservada la diuresis. Utilizar un LD con 138-140 mEq/l de Na y, adems, bicarbonato, porque se ha demostrado que la interaccin de estos dos factores ocasiona mejor tolerancia y menos descenso de la PA. Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes de la dilisis. Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5 C, lo que impide el efecto vasodilatador y no ocasiona fro en el paciente durante la HD. Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia a la misma. No conectar a la dilisis a pacientes con un Hto <20%, hasta que se haya transfundido, salvo distinto criterio mdico. En pacientes que presenten hipotensin al inicio de la sesin, por secuestro hemtico brusco, arterioesclerosis y reaccin vasovagal, iniciar la misma muy lentamente e infundindoles el suero de cebado.

Se debe establecer un plan de cuidados individualizando las acciones en cada caso, para prevenir o disminuir los episodios de hipotensin, puesto que empricamente la enfermera detecta en muchas ocasiones que el paciente va a sufrir una hipotensin. Por tanto, ante un descenso de la PA leve, bostezos, sensacin nauseosa, calambres, taquicardia, etc., hay que estar expectantes, porque todo ello precede casi con toda seguridad a una hipotensin sintomtica. Es importante interrogar al paciente, porque a menudo ste nota el prembulo de la hipotensin. Tambin de manera sbita, el paciente puede presentar prdida de conciencia sin aviso previo, ante lo cual siempre hay que descartar un sndrome de anemia aguda, por prdida masiva de sangre.

Actuacin ante una hipotensin durante la hemodilisis

Es importante actuar con decisin y seguridad, valorando el grado de urgencia en nuestra intervencin que precisa el paciente, porque en la mayora de los casos se va a corregir rpidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio con prdida de conciencia y convulsiones. La actuacin inmediata debe ser: Comprobacin de la PA sistlica y diastlica, si la situacin del paciente lo permite. Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg o en decbito supino. Infundir solucin salina 0,9% de 100-200 ml o ms cantidad se es necesario. En un principio esta cantidad suele ser suficiente para que remita la sintomatologa, aunque la recuperacin de la PA suele tardar unos minutos ms. Si no remitiera, se puede repetir otro bolo de SF, teniendo cuidado de no provocar una sobrecarga de volumen. En el tratamiento de la hipotensin en HD se han utilizado como alternativa al suero salino isotnico suero salino hipertnico, expansores del plasma y albmina, siempre bajo indicacin del mdico. En cualquier caso parece evidente que la remisin de la hipotensin depende del volumen prefundido y no del tipo de solucin utilizada. La tasa de UF debe ser momentneamente anulada o disminuida al mnimo que permita cada monitor. Comprobar el perfecto estado del circuito y que los parmetros de la dilisis no se hayan alterado accidentalmente. Una vez recuperada la PA del paciente, volver a ajustar la tasa de UF segn lo programado.

La disminucin del flujo sanguneo, una medida muy empleada ante un episodio de hipotensin, no tiene fundamento actualmente. Disminuir el flujo sanguneo como medida coadyudante en la correccin de la hipotensin slo est indicado, en la dilisis con acetato, en pacientes con insuficiencia cardiaca o ante la sospecha de reaccin de hipersensibilidad dependiente del LD.

2.2

CONTRACTURAS MUSCULARES

Las contracturas o calambres musculares durante la HD son una complicacin leve, pero extremadamente dolorosa para el paciente, por lo que no podemos olvidar su incidencia y las causas que lo provocan. Suelen aparecer sobre todo en los miembros inferiores, piernas, pies y en los msculos de las manos. Las causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la perfusin muscular, existiendo una serie de factores predisponentes para su presentacin, entre los que cabe destacar: Hipotensin. Peso seco por debajo del ideal del paciente. Uso de concentraciones bajas de Na en el LD.

Actuacin ante las contracturas musculares La actuacin ha de ser rpida, debido a la intensidad del dolor: En primer lugar, bolo de suero salino al 0,9% en cantidad de 100-150 ml, especialmente si se acompaa de un episodio de hipotensin. Si as no remitiera, inyectar un bolo de suero salino al 20% (normalmente en inyeccin de 10 ml). Si se presentan con frecuencia durante toda la sesin, comprobar el nivel de Na en el LD y valorar el aumento temporal del mismo, salvo distinto criterio mdico. Indicar la revisin del peso seco del paciente. Una medida coadyudante sencilla es aplicar masaje con alcohol sobre el msculo contrado, para disminuir la tensin y as aliviar la contraccin. Se han enumerado otras medidas farmacolgicas, segn criterio mdico.

2.3

NUSEAS Y/O VMITOS

El 3-9% de las sesiones, los pacientes presentarn nuseas y vmitos asociados a otras aplicaciones siendo su causa multifactorial. Habitualmente preceden o acompaan los episodios de hipotensin. La prevencin comienza por prevenir los episodios de hipotensin. Como la causa es multifactorial, lo primero que hay que hacer es corregir la complicacin asociada. En cualquier caso, si el vmito es abundante, hay que considerarlo una prdida de lquidos y valorar la perfusin de suero salino isotnico.

2.4

CEFALEAS

La aparicin de cefaleas durante la HD es frecuente y constituye una causa de intolerancia a la HD. Su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un sndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar. Tambin puede ser de origen psicgeno. Algunos pacientes presentan cefaleas de causa desconocida , pero ntimamente relacionadas con el proceso dialtico, que no ceden con los analgsicos habituales. En ocasiones estos pacientes mejoran cambindoles el procedimiento de dilisis o la membrana del dializado, o dializndolos con bicarbonato. Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es el momento de su aparicin y la relacin con la dilisis. En segundo lugar, hay que corregir la causa desencadenante conocida, si la hubiere. En tercer lugar, segn prescripcin mdica, hay que administrar analgsicos.

2.5

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

Arritmias: la deplecin de volumen y las alteraciones electrolticas en plasma por el intercambio con el LD van a ocasionar a veces cambios en el equilibrio cido-base y electroltico bruscos, que pueden originar arritmias, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas arritmias. Tambin pueden presentarse en pacientes sin digitalizar, debido a isquemia miocrdica por la posibilidad de que la HD provoque un aumento del consumo de 02 miocrdico (taquicardia) y ese consumo tenga limitaciones.

La actuacin inmediata ante una alteracin severa del ritmo cardiaco es disminuir los parmetros de la dilisis, corregir la hipovolemia, si la hubiere, con suero salino al 0,9%, realizar el ECG, interrumpir la HD y retornar la sangre al paciente. Para prevenir arritmias durante la dilisis en pacientes digitalizados, incrementndose la concentracin la concentracin de K en el LD para evitar hipopotasemias (>2 mEg/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, tambin se suele incrementar la concentracin de K a 2 mEq/l en el LD. Dolor torcico: ante un dolor de pecho en una HD hay que diferenciar, si ello es posible, entre el dolor torcico que se acompaa frecuentemente de dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras complicaciones, como son la hemlisis o el embolismo gaseoso, tambin pueden ocasionar dolor de pecho. La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la activacin del complemento que se produce en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de cuprofn. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumpir la dilisis, tratar la sintomatologa y reiniciar la sesin con otro dializador ms biocompatible (acetato de celulosa, polisulfona, poliamida, AN69). La actuacin ante un dolor torcico en HD es: . Valorar las caractersticas del dolor(localizacin, intensidad, irradiacin, modificacin de la posicin, etc). . Valorar los parmetros hemodinmicos y reducir la afectacin hemodinmica de la hemlisis: anular la UF y disminuir el flujo de sangre. . La administracin de 02 al 28% y la restitucin de la volemia, cuando es secundaria a deplecin de volumen, son otras medidas utilizadas. . Cuando no existe hipotensin y, segn prescripcin mdica, se utilizan tambin vasodilatadores coronarios, va sublingual.

Hipertensin arterial: suele presentarse en el curso de la HD en pacientes hipertensos, acompaada frecuentemente de cefaleas, nuseas y vmitos. Se debe, en general, a UF excesivamente rpida, respondiendo el sistema reninaangiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la prdida de lquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen tratamiento hipotensor. Las medidas a seguir son: . Control de la PA. . Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 09% en bolo de 100-150 ml intravenoso. . Si continua, segn prescripcin mdica, se suele administrar nifedipino sublingual.

Hemorragias: la HD comporta un mayor riesgo de fenmenos hemorrgicos, debido sobre todo a la anticoagulacin de la misma, pudiendo aparecer hemorragias sistmicas, preferentemente, gastrointestinales, pericrdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la HD puede aparecer un cuadro tpico de anemia aguda (hipotensin, taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una hemorragia interna. Las medidas son: . . . . Corregir la hipovolemia. Realizar hematocrito urgente. Efectuar heparinizacin mnima. Dependiendo del estado del paciente suspender la dilisis.

2.6

APARICIN DE FIEBRE

Siempre que aparezca fiebre durante la HD, hay que empezar descartando una infeccin previa a la HD. Sin proceso infeccioso previo, la aparicin de una fiebre alta al inicio de la HD debe hacer sospechar una contaminacin del LD o una infeccin del acceso vascular ocasionada en el momento de la puncin o por manipulacin en la conexin.

En la mayora de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por el paso de endotoxinas desde el LD a la sangre del paciente, originando una reaccin a pirgenos. Clnicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general, nuseas y vmitos, escalofros y fiebre, que obliga a administrar apirticos, interrumpir incluso la HD y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las 24 h. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece sintomatologa, ya que en muchos casos el paciente es capaz de neutralizar la actividad de estas endotoxinas. La prevencin de estas contaminaciones pasa por el estudio bacteriolgico de la planta de tratamiento de aguas (smosis inversa, depsitos, conexiones) y de la red de distribucin de agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada desinfeccin peridica de la misma, seguimientos de las pautas habituales de desinfeccin de monitores y evitar la contaminacin del circuito extracorpreo. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamiento de hemodiafiltracin en lnea con infusin de LD al circuito sanguneo, hay que extremar estos exmenes y controlar adems el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el LD.

3. COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES

3.1 REACCIONES ALRGICAS DURANTE LA HEMODILISIS

La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su gravedad es muy variable. Las causas desencadenantes se han relacionado con: Alergia al xido de etileno Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin l, dolor torcico y, en ocasiones, escalofros y fiebre.

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Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por xido de etileno son: Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero salino al 0,9% y conectar inmediatamente al paciente. En pacientes alrgicos al xido de etileno, usar material fungible, lneas y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el vapor o la radiacin gamma.

Sndrome del primer uso Se encuadran dentro de este sndrome las reacciones alrgicas que se producen cuando se usan membranas celulsicas nuevas, durante la primera dilisis, y que desaparecen con la reutilizacin del dializador. Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes apartados: A) Clase A: caracterizada por signos y sntomas tpicos de anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensacin de calor e hipotensin que llega incluso al shock, en un reducido n de pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la dilisis y, en menor medida, en la primera media hora. Clase B: se presentan como una reaccin inespecfica, consistente en la aparicin de hipotensin arterial moderada, calambres, nuseas, vmitos y disea durante la primera hora de dilisis, son tendencia a desaparecer durante la misma.

B)

Las medidas a tomar son: Disminuir los efectos hemodinmicos de la HD (reducir el flujo de sangre y corregir la hipotensin). Aplicar tratamiento sintomtico (oxgeno, corticoides). En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguneo y reiniciar la HD con otra membrana biocompatible.

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Heparina Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su uso en dilisis, estn bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja. Estas reacciones incluyen la aparicin de urticaria, congestin nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administracin del frmaco. La incidencia es completamente desconocida, pues nunca ha sido adecuadamente evaluada.

Contaminacin bacteriana Se ha observado una clara asociacin entre reacciones adversas en HD y contaminacin bacteriana del LD en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas.

Reacciones anafilcticas no filiadas Se han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la HD con membranas de AN69 en pacientes simultneamente tratados con IECA, como tratamiento hipotensor. La pauta recomendada es clampar inmediatamente las lneas de HD, impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorpreo al paciente, e infusin de suero salino al 0,9% para remontar la hipotensin arterial. Si la reaccin es muy severa y no remite con la desconexin del paciente en unos minutos, puede ser necesaria la administracin de medidas farmacolgicas (corticoides, epinefrina) segn prescripcin mdica.

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3.2

SNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HD

El sndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por cefaleas, nuseas, vmitos, intranquilidad, visin borrosa y espasmos musculares en su manifestacin ms leve. En su manifestacin ms grave puede desencadenar desorientacin, convulsiones y estado estuporoso, que en los casos ms graves puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente durante las primeras sesiones de HD a los pacientes crnicos o de HD de alta eficacia a los pacientes agudos. Su presentacin suele ocurrir exclusivamente en las primeras dilisis y se ha atribuido a un descenso rpido de la urea en sangre, que cursa con un aumento en la presin del LCR. Tambin se han sealado como factores que pueden favorecer la aparicin del sndrome de desequilibrio durante la HD, el descenso de bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.

Actuacin ante el sndrome de desequilibro

La mejor actuacin que se puede realizar es prevenirlo, mediante la realizacin de dilisis cortas, frecuentes y moderadamente eficaces.

Ejemplo: Todos los pacientes que inician programa de HD peridicas se dializan en la 1 sesin durante 1 h y media, con flujos de sangre <150 ml/min y UF mnima, aumentando media hora por sesin sucesivamente hasta alcanzar las 3 horas de duracin y el flujo sanguneo hasta alcanzar 250 ml/min. Cuando, por alguna circunstancia aparece este sndrome, debe suspenderse la HD y puede administrase 50 ml de dextrosa intravenosa. Tambin se ha utilizado manitol al 10% en solucin intravenosa, en cantidades de 100-200 ml. Dependiendo de la intensidad y grado de afectacin, ser necesario aplicar tratamiento sintomtico, segn prescripcin mdica.

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4. COMPLICACIONES IATROGNICAS
4.1 DESCONEXIN O EXTRACORPREO ROTURA DE ELEMENTOS DEL CIRCUITO

Todas las conexiones que se establecen en el circuito extracorpreo entre los diferentes elementos del mismo (agujas, lneas y dializador) llevan un sistema de rosca luer-look, lo que elimina su desconexin ocasional, siendo extrao actualmente observar una desconexin de estos componentes. Medidas a adoptar ante una desconexin o rotura del sistema

La prevencin de estos accidentes pasa por asegurarse una buena conexin, mediante la rosca luer-look, entre los diferentes elementos del circuito. Las lneas de sangre deben fijarse a la cama o silln del paciente mediante esparadrapo de tela con suficiente holgura hasta el acceso vascular, para impedir que cualquier traccin accidental retire las agujas o catter. Es fundamental que las alarmas de presin venosa y arterial y fugas de sangre estn activadas ya ajustadas, para detectar precozmente estos incidentes.

Ante cualquier desconexin, hay que actuar con toda celeridad: Detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzando los extremos de los elementos desconectados, volvindolos a conectar y valorando la cantidad de sangre perdida. En caso de salida accidental de una de las agujas hay que detener la bomba de sangre y comprimir el punto sangrante de la puncin; sin perder tiempo, se introducir una nueva aguja por el mismo orificio de la puncin anterior. Si ello no fuera posible, hay que comprimir dicho punto y puncionar en otra zona.

En caso de rotura del dializador y paso de la sangre al LD, la alarma del detector de fugas se activar y, en poco tiempo, el LD aparecer hemtico.

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Si no se objetiva macroscpicamente esta fuga, hay que realizar una prueba con tiras reactivas para detectar hemates en el LD. Una vez comprobada la rotura del dializador: Reducir la UF al mximo. Anular la recirculacin del LD (by-pass). Disminuir el flujo de sangre. Cambiar rpidamente el dializador procurando mayor cantidad de sangre posible.

retornar

la

Si hubiera rotura de alguna lnea, hay que detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzar a ambos lados de la rotura; para evitar la perdida de sangre, cambiar rpidamente la lnea rota.

4.2

COAGULACIN DEL CIRCUITO DE HEMODILISIS

El circuito extracorpreo de HD necesita estar descoagulado durante la misma. Esta anticoagulacin se realiza con heparina sdica al 1% y, ms recientemente, se viene utilizando heparina de bajo peso molecular, por presentar menos riesgo de sangrado. Por lo que, si esta anticoagulacin est correctamente realizada, no debera coagularse el circuito. Sin embargo, en determinadas circunstancias, pueden formarse microembolos en alguna de las partes del circuito o dializador, provocando una activacin intrnseca de los mecanismos de la coagulacin, ocasionando una coagulacin parcial o total del circuito; las causas ms frecuentes son: Heparinizacin insuficiente. Falta de flujo sanguneo en monitores sin detector de presin arterial o no conectado. Cuando se programa un flujo de sangre determinado y se produce un descenso del mismo (fallo del acceso vascular, posicin de la aguja, acodamiento de la lnea) y el detector de PA no transmite este suceso, se coagula con gran facilidad el circuito, debido a la succin que provoca la bomba de sangre. Flujo de sangre lento, bien por programacin inadecuada o bien por flujo insuficiente del acceso vascular. Tambin puede ocurrir que ante cualquier maniobra disminuya el mismo, no restaurndose posteriormente el flujo inicial. Sesiones sin heparina mnima. Cambios en los tiempos de coagulacin del paciente, como puede ocurrir cuando presentan fiebre, etc.

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Depsitos de fibrina en el circuito. Fallos mecnicos en la bomba de heparina, cuando se utiliza heparinizacin continua. Cebado incorrecto del dializador, con exceso de aire.

Actuacin ante una coagulacin del circuito extracorpreo de HD

La prevencin por parte de enfermera es imprescindible, porque depende en gran medida de su actuacin. Hay que poner especial inters en: Realizar una tcnica de cebado correcta, con la heparina suficiente, segn tipo y recomendaciones del fabricante para cada dializador. Administrar dosis de anticoagulantes ajustadas a las necesidades del paciente. Ajuste y control de las alarmas de las presiones venosas, arterial y PTM (presin transmembrana).

La actuacin ante una coagulacin evidente: Lavado del circuito con SF al 0,9% con heparina de la misma proporcin que utilicemos en el cebado (5000 UI/1000 ml) visualizando as el alcance de la coagulacin y comprobando si desciende la presin venosa. Si la coagulacin es parcial, hay que identificar el elemento coagulado (lnea venosa, dializador) valorando su posible recuperacin. Cuando existen cogulos en la cmara atrapa-burbujas, lo ms prctico es cambiarla, porque aunque se recupere momentneamente, al final acabar coagulndose. Si la coagulacin afecta al dializador, hay que valorar la parte afectada del mismo despus del lavado. Si es pequea, se puede continuar la dilisis, pero si se observa gran cantidad de capilares coagulados hay que cambiarlo por uno nuevo. Si la coagulacin es total, desconectaremos las lneas arterial y venosa de las agujas o catter, y comprobaremos la permeabilidad de las mismas. Si no estn coaguladas, hay que cebarlas con suero salino heparinizado. Despus se desechar todo el circuito, preparando otro nuevo y realizando un cebado ptimo en el menor tiempo posible, para continuar despus la HD.

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Se debe anotar el incidente y el cambio del circuito, solicitando para la siguiente dilisis el hematocrito por si fuera necesaria una transfusin, salvo distinto criterio mdico.

4.3

HEMLISIS DURANTE LA HEMODILISIS

La hemlisis es poco frecuente, pero muy grave. La sintomatologa que presente el paciente va a variar en funcin del grado de hemlisis, pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresin torcica o dolor en el pecho, cefaleas, dolores lumbares y abdominales, agitacin, nuseas, vmitos, hipotensin, convulsiones y confusin mental, e incluso coma y fallecimiento. Las causas que pueden ocasionar hemlisis son: Causas mecnicas Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de bomba, puede producirse cierto grado de hemlisis. Tambin cuando se dializa con unipuncin, por los grandes cambios de presiones que se producen en el circuito durante los ciclos arterial y venoso. Alteraciones en el lquido de dilisis

Incremento de la t del LD muy por encima de lo habitual, que puede producir hemlisis severa. Concentracin de Na muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad) en el LD. Presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el agua de la red. Presencia de restos de desinfectantes de los monitores en el LD.

Actualmente con los monitores que mezclan automticamente el concentrado de dilisis y el agua tratada en una proporcin estable, y las medidas de seguridad para evitar restos de desinfectantes, es difcil que se produzca hemlisis. No obstante, no podemos olvidar su prevencin, actuando sobre las potenciales causas que la ocasionan.

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Ante una situacin de hemlisis durante la HD, la actuacin ser la siguiente: Suspender la HD sin recuperacin de la sangre, pinzando las lneas arterial y venosa. Aplicacin de 02 al 100%. Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales. Corregir hipotensin, si la hubiera. Reanudar HD, si el estado del paciente lo permite.

4.4

EMBOLISMO GASEOSO

Es uno de los accidentes ms graves que pueden ocurrir durante una HD, aunque su incidencia es muy grave. Ocurre por una entrada masiva de aire al torrente circulatorio desde el circuito extracorpreo, a travs de la lnea venosa del mismo, facilitada por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre por una conexin, poro, rotura, etc., entre la aguja arterial y la bomba de sangre. Los sntomas dependern de la cantidad de aire que penetre en el organismo y de la posicin en la que se encuentre el paciente. Si est en decbito, sern bsicamente respiratorios, tos, opresin torcica, disea, cianosis, hipotensin y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral, por una posicin semisentada o sentada del paciente, puede provocar convulsiones y prdida de conciencia. Las causas son siempre accidentales: Entrada de aire a travs de la conexin que se sita en la lnea arterial utilizada para perfusin del suero cebado, y durante la dilisis para diferentes soluciones (suero, sangre, medicacin, etc.). Por rotura de la lnea arterial en el segmento anterior a la bomba de sangre, porque es donde existe presin negativa. Durante la maniobra de desconexin, cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente.

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Medidas a adoptar ante un embolismo gaseoso

Son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos los casos, con una actuacin y control del circuito adecuados. Esta prevencin ir encaminada a: Conectar desde el inicio de la sesin la alarma del detector del aire y no dejar nunca esta alarma anulada sin estar vigilando el circuito sanguneo. Procurar no dejar nunca una perfusin de lquido goteando en el circuito que no est contenida en un frasco de plstico colapsable o sin estar presentes en todo momento hasta la finalizacin. Utilizar siempre sistemas de perfusin sin tomas de aire. No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesin de HD. La sangre se retornar siempre con suero. Dejar siempre cerrada y/o clampada la toma de lquidos del sistema arterial durante la sesin.

Cuando se detecta la entrada de aire al torrente circulatorio, lo primero que hay que hacer es clampar inmediatamente la lnea venosa, para impedir que el aire progrese hacia el torrente circulatorio. Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg y sobre costado izquierdo. Administrar 02 al 100%. Extraer el aire del circuito realizando en el mismo circuito cerrado. Si no fuera posible, cambiar todo circuito. Remontar la hipotensin, si la hubiera. Otras medidas, dependiendo de la gravedad (administracin atropina, permanencia en cmara hiperbrica, etc.). su

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