ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

Grupo G2: Aline Masiero, Pedro Macedo, Priscilla Pimentel, Raphael Nobrega, Thiago Ventura, Vanessa Schrago

Trauma
Leso caracterizada por alteraes estruturais ou desequilbrio fisiolgico, decorrente de exposio aguda a vrias formas de energia. Pode afetar partes moles e /ou estruturas nobres e mais profundas do organismo. (Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies). considerado uma doena!

Paciente Politraumatizado
o que apresenta leses em 2 ou mais sistemas de rgos; necessrio que pelo menos uma, ou uma combinao dessas leses, represente um risco vital para o paciente.

Epidemiologia
Principal causa de morte em indivduos com idade entre 1 e 44 anos na maioria dos pases desenvolvidos. Colises automobilsticas so responsveis pela maioria das leses e mortes em 70% dos casos.

ATLS

Avaliao Inicial
Inclui:
Preparao Triagem Exame Primrio - ABCDE Reanimao Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao Exame secundrio e histria Medidas auxiliares ao exame secundrio Reavaliao e monitorao contnuas aps a reanimao Cuidados definitivos

Preparao
Ocorre em dois cenrios clnicos diferentes: Fase Pr-Hospitalar Fase Hospitalar

Triagem
a classificao dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessrio e recursos disponveis. Mltiplas Vtimas Situao de Desastre

Exame Primrio

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Objetivo: assegurar permeabilidade Avaliar: Possvel obstruo: Corpo estranho, fraturas faciais ou mandibulares ou traqueo-larngeas

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Manobras: Chin lift Jaw thrust (trauma cervical) Se vtima consegue falar, indica via area prvia

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Permanncia da permeabilidade: Cnula Nasotraqueal (consciente) Cnula Orotraqueal / Guedel (evitar: crianas e consciente) Em todos: Garantir via area prvia, administrao de O2 (10-12L/min), monitorizao contnua e suporte ventilatrio

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Via area definitiva (invasivo): 1. Intubao orotraqueal 2. Intubao nasotraqueal 3. Via area cirrgica: Cricotireoidostomia cirrgica Traqueostomia OBS: Realizar SEMPRE com estabilizao da coluna cervical Cricotireoidostomia por puno (no definitiva)

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Indicao: Apnia Escala de Glasgow < ou = 8 Comprometimento iminente Proteo de via area Impossibilidade de manter via area prvia ou manuteno de O2 (SatO2<60mmHg) TCE com necessidade de hiperventilao

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Intubao Nasotraqueal ou Orotraqueal: Pr-oxigenao / Etomidato e Succinilconila Utilizao de manobra de Sellick Colocao do tubo insuflao do balo ventilao assistida confirmao fixao - Radiografia de trax Contraindicao: Trauma de face

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Via area cirrgica: Indicao: Trauma maxilo-facial grave; distoro anatmica por trauma de pescoo; intubao difcil; edema de glote, fratura de laringe; hemorragia orofaringe grave (incapacidade de visualizao de cordas vocais).

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Cricotireoidostomia por puno: Emergencial / no definitiva Puno com jelco calibroso em membrana cricotireoide Complicao: ventilao inadequada (hipxia); aspirao; hematoma; perfurao de parede traqueal posterior (e esofagiana); enfisema subcutneo

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Cricotireoidostomia cirrgica: Inciso transversa em membrana cricotireoidea e dilatao com pina hemosttica Contraindicao absoluta: Menores de 12 anos Complicao: aspirao; criao de falso trajeto nos tecidos; estenose/edema subgltico; estenose de laringe; hemorragia/formao de hematoma; ferimento de traqueia e esfago

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Traqueostomia: Indicao: menores de 12 anos, fraturas de laringe (enfisema subcutneo) Mtodo de exceo no atendimento inicial

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Ateno: Testar sempre equipamentos. Imprevistos ocorrem Ter material de aspirao (considerar contedo gstrico em politraumatizados) Incapacidade de garantir via area definitiva pode deteriorar paciente (hipxia)

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Estabilizao de coluna cervical: 5% dos TCE apresentam leso de coluna Principais acometimentos nos traumatismos de coluna: 55% em regio cervical; 15% em Torcica / Toracolombar / Lombo-sacral Desconfiar quando: deteriorao de conscincia; traumatismo fechado acima da clavcula; paraplegia/tetraplegia

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Utilizao: Colar cervical Prancha e cintos de imobilizao Imobilizador para cabea o Somente retirar: quando no se constatar fratura, clnica, avaliao de especialista e radiografia de coluna

A - Via area e estabilizao de coluna cervical

Ateno: em caso de dvida, permanecer com colar

B - Respirao e ventilao
Via area prvia diferente de ventilao adequada Objetivo: avaliar excurso da parede torcica

Avaliao:
Inspirao (expansibilidade) Palpao (leso de parede torcica) Ausculta (MV audvel) Percusso (Ar ou sangue)

B - Respirao e ventilao
Possveis alteraes devido a: 1. Pneumotrax hipertensivo Sistema de vlvula unidirecional
Colapso pulmonar, desvio de mediastino, alterao hemodinmica e ventilao

Etiologia: Ventilao mecnica, Trauma contuso com leso parenquimatosa ou penetrante (complicao de pneumotrax simples)

B - Respirao e ventilao
Diagnstico: clnico (no esperar radiologia) Clnica: dor torcica, dispnia progressiva, desconforto respiratrio, deslocamento traqueal, hipotenso, taquicardia, turgncia jugular, hipertimpanismo, MV ausente e cianose (tardio)

B - Respirao e ventilao
Tratamento: Descompresso imediata: jelco calibroso em 2 EIC com linha hemiclavicular do hemitrax afetado Transformar em pneumotrax simples Tratamento definitivo: Drenagem de trax em selo dgua

B - Respirao e ventilao
2. Pneumotrax aberto
Ferida > 2/3 d traquia (aspirativa) Equilbrio entre presses

Tratamento:
Emergencial: Curativo quadrangular fixo em 3 pontas (vlvula unidirecional) Fechamento da parede e drenagem com dreno (cirrgico)

B - Respirao e ventilao
3. Trax instvel: Perda de continuidade do segmento da parede com o restante da caixa torcica 2 ou + fraturas em 2 ou + lugares Considerar leso pulmonar subjacente (contuso pulmonar)

B - Respirao e ventilao
Hipxia: Dor + restrio dos movimentos + leso de parnquima pulmonar Diagnstico: Respirao dificultada/ paradoxal; movimento assimtrico e desordenado do trax; palpao de movimentos respiratrios anormais e crepitao decorrente de fraturas

B - Respirao e ventilao
Tratamento: analgesia, reexpandir pulmo, oxigenao adequada e reposio volmica cuidadosa Observar: FR, Presso parcial de O2 arterial, trabalho respiratrio -> considerar intubao

B - Respirao e ventilao
4. Hemotrax macio 1500 ml sangue ou > 1/3 do volume total Compresso pulmonar e dficit de ventilao Etiologia: Trauma penetrante com leso vascular (sistmica ou hilar); trauma contuso

B - Respirao e ventilao
Diagnstico: Choque (colapso de v. jugulares), hipxia, ausncia de MV, macicez percusso Tratamento: SIMULTANEAMENTE Reposio vigorosa de volume (transfuso sangunea + cristalides), descompresso da cavidade torcica simultaneamente, fechar/tamponar foco hemorrgico

B - Respirao e ventilao
Toracostomia: Drenar 1500 ml na 1 hora 200 a 300 ml/h em 2 a 4 horas consecutivas

B - Respirao e ventilao
5. Tamponamento cardaco: Etiologia: Trauma penetrante ou contuso Diagnstico: Trade de Beck (hipotenso + turgncia jugular + hipofonese de bulhas); pulso paradoxal (>10mmHg de queda PAS na inspirao), Sinal de Kussmaul (aumento de presso venosa durante inspirao)

B - Respirao e ventilao
Tratamento: Pericardiocentese - pouco lquido drenado pode garantir estabilidade hemodinmica

B - Respirao e ventilao
Ateno: Diferenciar problemas ventilatrios de obstruo de via area Taquipnia + dispnia intensa: considerar Pneumotrax hipertensivo -> intubao e ventilao vigorosa podem agravar o quadro Reavaliao peridica do paciente / monitorao constante

C- Circulao e controle de hemorragia

A hemorragia a principal causa de mortes ps-traumticas evitveis. A hipotenso em politraumatizados deve ser sempre considerada como hipovolemia at que se prove o contrrio! Devemos avaliar o estado hemodinmico do paciente: Conscincia, Cor e Pulso.

Sinais de Choque
Alterao do nvel de conscincia, ansiedade Taquipnia, respirao superficial

Hipotenso

Taquicardia
Pele fria, diafortica

Baixo dbito urinrio

Choque
No doente traumatizado o choque pode ser classificado como hemorrgico ou no hemorrgico. 1) Choque Hemorrgico: Hemorragia a causa mais comum de choque aps trauma (abdome, fraturas plvicas instveis e hemotrax macio) 2) Choque no hemorrgico: Cardiognico (trauma contuso do corao, por ex.), Neurognico (Leso medular com perda do tnus simptico, por ex.)

Choque
Devemos interromper o sangramento e repor as perdas de volume.

Conduta
Pegar 2 acessos perifricos calibrosos (anticubitais); Colher sangue para: Hct, tipagem sangunea, grupo Rh e B-HCG; Infundir lquidos aquecidos a 39, 2L para adultos e 20mL/Kg na criana Ringer Lactato X Soro Fisiolgico (acidose hiperclormica em grandes volumes)

Conduta
Instabilidade hemodinmica a despeito da reposio volmica???? O PACIENTE EST SANGRANDO!!!

Conduta
Paciente instvel: No fazer TC! FAST: USG na sala de trauma. Pesquisar:
Espao de Morrison Espao periesplnico Janela pericrdica Fundo de saco

Se FAST +

Laparotomia exploradora

Conduta - FAST

Conduta
Lavado Peritoneal Diagnstico: Colocao de cateter na cavidade peritoneal atravs de uma inciso infra-umbilical O retorno de 20mL de sangue no adulto (ou 10mL na criana) um sinal imediato de positividade Caso isso no ocorra, infundir 1L de SF Obter 200mL de lquido de retorno e enviar para o laboratrio Torna o LPD positivo: 1) Presena de 100.000 hemcias/mm3 2) 500 leuccitos/mm3 ou mais 3) Amilase acima de 75UI/L 4) Pesquisa + para bile ou fibras alimentares

Ciladas!!!
Gestantes: Hipervolemia fisiolgica e hipotenso supina Idosos Atletas

D Avaliao Neurolgica

Escala de Coma de Glasgow

D- Avaliao Neurolgica
Pupilas: Tamanho e se so fotorreagentes. Trade de Cushing: Hipertenso + Bradicardia + Alterao no padro respiratrio. Indica HIC Realizar TC assim que houver normalizao hemodinmica. Repetir sempre que houver alterao clnica do paciente e rotineiramente 12h e 24h aps o trauma em pacientes com contuso ou hematoma na TC inicial.

D Avaliao Neurolgica

E - Exposio com controle de temperatura

Durante toda a assistncia ao paciente traumatizado, os profissionais de sade devero adotar medidas de proteo individual.

Cortar as roupas Investigar fontes de sangramento externo Fazer o rolamento Aquecer o paciente Fazer inspeo e palpao
Fazer o rolamento (avaliar o melhor lado): Seguir as recomendaes para o rolamento seguro Mdico avalia o dorso do paciente: inspeo e palpao Retornar o paciente posio inicial Cobrir o paciente com cobertor

Preveno de hipotermia
Fatores: choque hipovolmico, cirurgias Temperatura corporal < 35C Aquecer fluidos endovenosos at a temperatura corporal normal Cobrir o paciente

Medidas Auxiliares ao Exame Primrio

Monitorizao ECG Monitorizar temperatura, FR, SatO2, gasometria arterial, PA e dbito urinrio Sonda nasogstrica: descomprimir estmago e evitar broncoaspirao (catecolaminas -> gastroparesia) Radiografia: coluna cervical em incidncia lateral; trax em AP e pelve em AP Laboratrio: hemograma, bioqumica, funo renal: ureia e creatinina Lavado peritoneal (LPD) e USG abdome (FAST - Focused Abdominal Sonography for Trauma): sangramento oculto intra-abdominal -> considerar laparotomia exploradora em casos graves

EXAME SECUNDRIO:

1) HISTRIA DETALHADA:

A alergia alimentar ou medicamentos M medicamentos de uso habitual P passado de doenas L lquidos e alimentos ingeridos A ambiente do trauma relato do acidente

2) Exame fsico:
Avaliao de cabea e pescoo Avaliao do trax e abdome Avaliao de perneo e reto toque retal Avaliao da vagina toque vaginal Avaliao do sistema msculo-esqueltico Exame neurolgico completo incluindo escala de Glasgow

3) Medidas auxiliares no exame secundrio:

Radiografia cervical, de trax e de pelve USG abdominal e transesofgico Tomografia computadorizada de crnio, trax e abdome Urografia excretora suspeita de leses do trato urinrio superior

APS ESTABILIZAO HEMODINMICA

4) Reavaliao e monitorizao contnua:

Sinais vitais de maneira contnua Avaliar dbito urinrio continuamente Exame fsico seriado Refazer o ABCDE do trauma em caso de alteraes no exame fsico Avaliar presena de dor

5) Cuidados definitivos:
Triagem adequada permite um tratamento da causa bsica
Avaliar se h necessidade de encaminhamento para um servio especializado

Bibliografia
Nascimento Jr B, Scarpelini S, Rizoli S. Cirurgia de Urgncia e Trauma 2 parte, cap. III. Medicina, Ribeiro Preto, 40 (4): 509-17, out/dez, 2007. Colgio Americano de Cirurgies Comit de trauma. ATLS Manual do Curso de Alunos. 7 Edio, 2008.