DRA AYDETH RUBI MIRANDA ESCANDON DR. GERARDO MARBAN HUICOCHEA.

El Expediente Clnico Lo conocido por todos, pero aplicado por muy pocos

ARCHIVO CLNICO ?

Cualquier situacin similar con algn hospital.. .. es mera coincidencia !!

EQUIPO EQUIDAD LEALTAD COMUNICACIN TRABAJO ORDEN HONESTIDAD CALIDAD CALIDEZ

MISIN VISIN

EXITO

HMMMX
OBJETIVOS GENERALES
NORMATIVIDAD EXPEDIENTE CLINICO

PAPELERA
FLUJOGRAMA Y GIOAS CLINICAS INTERACCIONES VARIOS

NORMATIVIDAD
NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998
Del expediente clnico
2. Campo de aplicacin La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma.

NORMATIVIDAD
5. Generalidades
5.1. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Puntos Crticos de la NOM-168

1 2

Desconocimiento de la NOM 168

Extravo de Expediente

Notas de Evolucin y Notas de Egreso sin firma

4

Falta de calidad u omisin de los registros de enfermera

Letra ilegible, tachaduras y Enmendaduras, abreviaturas

Ausencia del consentimiento Informado

Notas de enfermera sin registro de constantes vitales y sin registros de cambios de turno

Expediente Clnico Incompleto y desordenado

Y ESTO QUE ?

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

EXPEDIENTE CLINICO
1. DE URGENCIAS 2. DE HOSPITALIZACION 3. DE CONSULTA EXTERNA

NOTAS MEDICAS
5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo as como la firma de quien elabora. 7. De las notas mdicas en urgencias. 7.1. Inicial Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorg el servicio; Signos vitales; Motivo de la consulta; Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso; Diagnsticos o problemas clnicos; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Tratamiento y Pronstico

NOTAS MEDICAS
6.2. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporcione atencin al paciente ambulatorio de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente: Evolucin y actualizacin del cuadro clnico; Signos vitales; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Diagnsticos y Tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos, sealando como mnimo dosis, va y periodicidad.

NOTAS MEDICAS
NOTA: En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
7.2.1. En los casos en los que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista, deber quedar por escrito tanto la solicitud, la cual realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista.

NOTAS MEDICAS
6.3. Notas de interconsulta. La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La elabora el mdico consultado y deber contar con: Criterios diagnsticos; Plan de estudios; Sugerencias diagnsticas y tratamiento y Dems que marca el numeral 7.1

NOTAS MEDICAS
8.8. Notas de egreso. Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo: Fecha de ingreso/egreso; Motivo del egreso; Diagnsticos finales; Resumen de la evolucin y el estado actual; Manejo durante la estancia hospitalaria; Problemas clnicos pendientes; Plan de manejo y tratamiento; Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; Atencin de factores de riesgo; Pronstico y En caso de defuncin, las causas de la muerte, acorde al certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

EXPEDIENTE URGENCIAS
1. Hoja de Consulta de Urgencias 2. Nota de Egreso
Mejora; Alta voluntaria; Traslado a otra unidad; Defuncin

3. Hoja (s) de Evolucin Se ordenarn en orden regresivo; diagnsticos, tratamiento e indicaciones mdicas en la misma nota 4. Solicitud de Interconsulta Mdica Hora y fecha de solicitud; mdico que acepta firmar de recibido con fecha y hora; en caso de no ser aceptada anotar fecha, hora y causa de rechazo y se realizar nota en el expediente.

EXPEDIENTE URGENCIAS
5. Resultados de Laboratorio y Gabinete 6. Hoja de Referencia y Contrareferencia Llenada por mdico que egresa, anotando al reverso de ambas hojas (blanca y rosa) procedimientos realizados, estado actual, diagnstico de ingreso y egreso e indicaciones mdicas; se entregar al paciente la hoja blanca y la rosa anexar a expediente. NOTA: Si el mdico decide nueva referencia a otro nivel o servicio o interconsultar en otra unidad deber llenar un nuevo formato de referencia y contrareferencia, no se enviar en el mismo formato con el que llega.

EXPEDIENTE URGENCIAS
7. Hoja (s) de Enfermera Se ordenarn regresivamente. 8. Documentos varios Hojas de Violencia y/o lesin 9. Hoja de Consentimiento informado

EXPEDIENTE HOSPITALIZACION
1. Hoja Frontal 2. Hoja de Hospitalizacin (con copia) Llenada por mdico que ingresa y firma sobre la lnea de mdico responsable; al egreso, el mdico que egresa completar llenado y firma debajo de la lnea de mdico responsable. 3. Estudio Socioeconmico 4. Historia Clnica General 5. *Hoja de Consulta de Urgencias 6. Nota de Egreso 7. Hoja (s) de Evolucin

EXPEDIENTE HOSPITALIZACION
8. Solicitud de Interconsulta Mdica 9. Hoja de Referencia y Contrareferencia 10. Hoja (s) de Enfermera 11. Hoja de Intervencin Quirrgica 12. Hoja de Anestesia 13. Partograma 14. Resultados de Laboratorio y Gabinete 15. Documentos varios 16. Hoja de Consentimiento informado

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA

1. Historia Clnica 2. Notas de Evolucin 3. Solicitud de Interconsulta 4. Hoja de Referencia/ Contrareferencia 5. Resultados de Laboratorio 6. Resultados de Gabinete 7. Otros Documentos

COMPETITIVIDAD

GRACIAS