Neumona adquirida

N e u m o n a a d q u i r i d a

en la comunidad en nios
e n l a c o m u n i d a d e n n i o s

Bertha Ins Agudelo Vega, MD

Neumloga pediatra Docente Universidad Tecnolgica de Pereira

Marina Manotas Villegas, MD

Neumloga pediatra Hospital Central de la Polica Nacional Clnica Reina Sofa - Colsanitas

Catalina Vsquez Sagra, MD

Neumloga pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana

Introduccin
La neumona constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro pas, especialmente en la poblacin menor de cinco aos, por lo que su adecuada identificacin y manejo es para el pediatra una necesidad sentida. Es importante enfatizar en la deteccin y tratamiento tempranos, como estrategia para la prevencin de complicaciones, articulndola con las estrategias de atencin integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de enfermedad respiratoria aguda (ERA). La infeccin respiratoria es la afeccin ms comn en los seres humanos y se le atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden en los menores de cinco aos (95% IC 1,58-2,19). La gran mayora de estas muertes atribuibles a la infeccin respiratoria aguda son causadas por neumona; el resto, por bronquiolitis.

La neumona ocasiona en nios menores de cinco aos alta morbilidad, mortalidad y letalidad en los pases en vas de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son las diferencias en la poblacin menor de 15 aos, prevalencia de agentes infecciosos, factores socioeconmicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y nutricionales. Es muy posible, adems, que la verdadera mortalidad causada por neumona est subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnstico mdico. Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de Amrica Latina, por lo cual la prevencin y atencin de la neumona constituye un gran desafo. La mayora de nios pueden ser atendidos exitosamente en servicios ambulatorios.

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Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario. Esta puede ser determinada nicamente por parmetros clnicos, o con la suma de los hallazgos radiolgicos.

diagnsticos que los usuales, que orienten hacia la etiologa de acuerdo con la edad del paciente, asociados a los hallazgos clnicos hematolgicos y radiolgicos de manera individual. Los virus son los agentes etiolgicos identificados con ms frecuencia en los nios menores de cinco aos, siendo el virus sincitial respiratorio uno de los ms habituales, especialmente en menores de dos aos. En nios mayores, cuando se sospecha una etiologa bacteriana, el Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms comnmente involucrada. A continuacin, nos referiremos a los diferentes grmenes que se deben tener en cuenta segn la edad (tabla 1).

Fisiopatologa
La neumona usualmente empieza como una colonizacin de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una diseminacin al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminacin hematgena.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos varan con la edad, antecedentes epidemiolgicos e inmunolgicos:

Etiologa
Esta afeccin puede ser causada por bacterias, virus, organismos atpicos y hongos. En pediatra, encontrar el germen etiolgico no es fcil por la dificultad del acceso al sitio de la infeccin y por el bajo rendimiento diagnstico de las pruebas al alcance de la prctica clnica diaria. Por esto, es relevante recurrir a estudios de investigacin, con mejores rendimientos

Taquipnea: es el sntoma con mayor sensibilidad para el diagnstico de neumona comparado con la radiografa de trax. Una frecuencia respiratoria mayor de 50 a 60 por minuto en nios mayores de 2 a 12 meses de edad y mayor de 40 por minuto en nios de 1 a 5 aos de edad sugiere un diagnstico de neumona, con una

Tabla 1. Etiologa de la neumona de acuerdo con los grupos etarios en pediatra Perodo neonatal Streptococcus agalactiae (grupo B) Escherichia Coli Listeria monocytogenes Citomegalovirus Ureaplasma urealiticum De 1 a 3 meses Chlamydia trachomatis Virus sincitial respiratorio (VSR) Parainfluenza tipo 3 Metaneumovirus Bacterias gram negativas Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus De 3 meses a 5 aos VSR Metaneumovirus Parainfluenza Virus influenza Adenovirus Rinovirus S. pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae S. aureus Mycobacterium tuberculosis
Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

De 5 a 17 aos M. pneumoniae S. pneumoniae S. aureus C. pneumoniae M. tuberculosis

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sensibilidad del 74% y una especificidad del 67%, sensibilidad que disminuye en los mayores de tres aos al 75 y 57% (OMS). Fiebre: generalmente es sbita, mayor de 38,5C, asociada con frecuencia a escalofros en las infecciones bacterianas, de forma ms insidiosa y prolongada en infecciones virales; en estas ltimas, comnmente con el antecedente de una infeccin de vas areas altas en los 3 a 5 das previos. Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, hmeda, acompaada de expectoracin en los nios mayores de ocho aos, ya que antes de esta edad no es posible. Otros sntomas encontrados al examen fsico orientadores del diagnstico de neumona: presencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces ms frecuentes, siendo un signo de mal pronstico el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa ilaca derecha que simula un cuadro apendicular por lo general est relacionado con neumonas basales derechas. La disminucin de los ruidos respiratorios, la aparicin de broncofona, el incremento del frmito y la matidez a la percusin son hallazgos clnicos relacionados con la consolidacin neumnica. La auscultacin de sibilancias es orientadora de etiologa viral o infeccin por Mycoplasma; sin embargo, su manifestacin no excluye la posibilidad de una neumona bacteriana. La posicin antlgica nos obliga a descartar derrame pleural asociado a matidez a la percusin y disminucin del murmullo vesicular.

pblica, puesto que se estima que en pases no desarrollados puede ocasionar cerca de cinco millones de muertes anuales en los menores de cinco aos de edad. El nio con neumona bacteriana generalmente luce ms enfermo, con temperaturas ms elevadas y con mayor compromiso del estado general. Las manifestaciones clnicas son secundarias a la respuesta inflamatoria sistmica y local, y pueden variar de acuerdo con el tipo de neumona; estas se han agrupado en neumonas tpicas o atpicas. Manifestaciones clnicas de neumona tpica: se deben generalmente al neumococo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo; suele manifestarse con fiebre alta de presencia sbita, en picos, con escalofros, compromiso del estado general, tos inicialmente seca, posteriormente productiva, dolor torcico o abdominal, sntomas respiratorios, taquipnea, disnea, cianosis. Manifestaciones clnicas de neumona atpica: principalmente asociadas a infeccin por Mycoplasma pneumoniae, germen importante a partir de la edad escolar, de instauracin gradual, con antecedentes epidemiolgicos recientes de 1 a 3 semanas previas, precedido por un cuadro gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia, fiebre moderada y exantemas eritematosos en el 15 al 20% de los casos. Las neumonas afebriles, las cuales se caracterizan por una evolucin prolongada de 4 a 8 semanas, son tpicamente descritas en la infeccin por Chlamydia trachomatis, citomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum. La ms habitual en pediatra es C. trachomatis, que se presenta en menores de tres meses de edad, normalmente precedida por conjuntivitis; suele ser afebril, con tos seca, en accesos, y existencia de estertores crepitantes o sibilancias a la auscultacin.

Aunque no existen datos especficos para diferenciar una neumona viral de una bacteriana, el clnico debe tener una orientacin de sus signos y sntomas epidemiolgicos que le permita una aproximacin diagnstica. Las neumonas virales, las cuales se presentan principalmente en poca de lluvia, tienen una evolucin clnica ms prolongada e insidiosa y con un componente broncoobstructivo predominante; regularmente, est precedida de una infeccin de vas areas altas seguida de un compromiso de vas respiratorias bajas. Estas representan un serio problema de salud

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Los signos de gravedad en neumona estn dados por:

Temperatura mayor de 38,5C. Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en nios menores de 12 meses y mayor de 50/min. en nios mayores de 12 meses. Retraccin moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia saturacin menor del 90% a la altura de Bogot o menor del 92% a nivel del mar. Apnea. Signos de deshidratacin y rechazo de la va oral. Edad menor de dos meses.

nio que tiene sntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria. Debemos tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiolgicos y el estado de inmunizacin para conseguir una orientacin etiolgica, siendo el mejor predictor la edad del nio. Se debe tomar oximetra a todo nio con diagnstico clnico de neumona, la cual nos definir la presencia o no de hipoxemia, que sera un predictor de gravedad que se relaciona 2,5 veces con aumento del riesgo de mortalidad. Las pruebas de laboratorio (reactantes de fase aguda) y microbiologa son de utilidad limitada al momento de tomar decisiones; ninguna es indispensable en atencin primaria y su resultado no debe retardar el inicio de la terapia. En nios con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumona se descarta con una probabilidad del 97,4%. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el inicio del tratamiento emprico en un paciente con sospecha de neumona con base en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 67% para el diagnstico de neumona confirmada con radiografa. La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y durante 60 segundos.

Factores de riesgo para neumona grave (OMS):

Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensin precoz de la lactancia materna. Madre adolescente. Madre analfabeta. Concurrencia a guardera infantil. Hacinamiento. Falta de inmunizaciones (sarampin-pertusis). Desnutricin. Humo de cigarrillo y combustin de biomasa. nmunocompromiso. Dficit de vitamina A.

Diagnstico
El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico, debe ser considerado en todo

Diagnstico por laboratorio

No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumona o su diferenciacin entre neumona viral o bacteriana.

Tabla 2. Valores de frecuencia respiratoria en funcin de la edad (OMS)* Edad 0-2 meses 2-12 meses 1-5 aos > 5 aos
Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.

Valores de normalidad (respiraciones/minuto) 50-60 25-40 20-30 15-25

Taquipnea (respiraciones/minuto) > 60 > 50 > 40 > 25

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Cuadro hemtico: de dudoso valor, se debe tomar en el paciente que tiene criterios de hospitalizacin, para tener un parmetro basal que nos oriente ante eventual deterioro clnico. La presencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares sugiere infeccin bacteriana; la leucopenia, infeccin viral o por Mycoplasma. Velocidad de sedimentacin: es un mal marcador de infeccin, su ascenso es lento, es inespecfica para el diagnstico de neumona. Protena C reactiva: ha sido un mtodo utilizado para la identificacin de infeccin bacteriana, se ha recomendado como punto de corte para neumona bacteriana de 80 mg/l, con una sensibilidad del 52% y especificidad del 72%. Solo se debe tomar en el paciente con criterios de hospitalizacin. Procalcitonina: es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hgado en respuesta a la IL6, la cual es producida no solo durante una infeccin, sino tambin por algunos tipos de inflamacin. Es casi indetectable en condiciones fisiolgicas, se considera positiva para infeccin bacteriana con valores por encima de 1 ng/ml. La precisin de los marcadores de procalcitonina es superior a los de la PCR para diferenciar entre infecciones virales de infecciones bacterianas o de otras causas de infecciones sistmicas. Se recomienda su uso solo ante sospecha de infeccin invasiva. Cada uno de forma aislada no permite diferenciar entre una neumona viral de una bacteriana; sin embargo, un conteo de leucocitos mayor de 15.000 por mm, un conteo de neutrfilos mayor de 10.000 por mm, presencia de bandas mayor del 5%, una protena C reactiva mayor de 80 mg/ml y procalcitonina mayor de 1 ng/ml son parmetros tiles para diferenciar enfermedad bacteriana.

de neumona bacteriana. No se recomienda su uso rutinario. Hemocultivos: son positivos en el 10-30% de los pacientes con neumona. Se recomienda tomar en el paciente hospitalizado con evolucin desfavorable, ante paciente con neumona complicada o formas inusuales de neumona. Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofarngea: tiene una sensibilidad mayor del 90% y especificidad variable; es de utilidad en estudios epidemiolgicos; la positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde al agente causal de la neumona. Deteccin de antgenos en secrecin nasofarngea por tcnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa: la inmunofluorescencia se aplica para la deteccin de VSR, adenovirus, influenzae, parainfluenzae. Tiene una sensibilidad del 80%. De utilidad en estudios epidemiolgicos. Crioaglutininas: son autoanticuerpos probablemente producidos por alteracin antignica de los eritrocitos inducidas por el germen. Son positivas en el 50% de los pacientes. De utilidad ante sospecha de neumona por Mycoplasma. IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos semanas de la infeccin y desaparecen a las 6 a 8 semanas, se consideran positivos valores de 1:64. La determinacin de anticuerpos por fijacin de complemento con valor nico de 1:32 o elevacin de cuatro veces o ms de los ttulos iniciales en la fase de convalescencia es el mtodo de mayor utilidad diagnstica (sensibilidad del 90%, especificidad del 94%). Raspado de conjuntiva tarsal y muestra nasofarngea para el diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis: las clulas infectadas muestran el caracterstico cuerpo de inclusin intracitoplasmtico que se tie con anticuerpos monoclonales conjugados con fluorescena con una especificidad del 100% y una sensibilidad

Otras ayudas diagnsticas

La deteccin de antgenos bacterianos en sangre y en orina tienen valor limitado en el diagnstico

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del 70-85%. Esta prueba es de poca utilidad en la prctica clnica. Tincin de Gram y cultivo de esputo: de poca utilidad en pediatra debido a que los nios solo expectoran despus de los cinco aos de edad. Puncin pulmonar: se recomienda en pacientes con neumona grave con afectacin del estado general, con riesgo de morir y sin diagnstico etiolgico. De poca utilidad en la prctica diaria. PPD: en caso de historia de contacto o sospecha de tuberculosis. Aspirado de lquido pleural: en todo paciente con neumona con derrame pleural para estudio de Gram, citoqumico y cultivo.

bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con o sin atelectasia sugieren una neumona viral o una infeccin por Mycoplasma, al igual que la presencia de infiltrados reticulonodulares restringidos a un lbulo.
Indicaciones de radiografa de trax de control

Pacientes con neumona redonda. En neumonas complicadas o con evolucin desfavorable.

2. Ultrasonido: es dependiente del operador y sirve ante la presencia de neumona complicada con derrame para detectar colecciones lquidas a partir de los 10 ml, identificar tabicaciones, diferenciar entre la presencia de lquido o engrosamiento pleural y localizar posibles sitios de puncin. 3. Tomografa axial computarizada: no se recomienda para el diagnstico de neumona. Es eficaz para definir anomalas parenquimatosas, diferenciar empiemas con niveles hidroareos o absceso pulmonar. En resumen, el diagnstico de neumona es clnico. Las ayudas diagnsticas no son conclusivas, los mtodos bacteriolgicos quedan reservados para el paciente hospitalizado, con formas inusuales o complicadas y en estudios epidemiolgicos; el tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clnica, lo cual repercutir en la evolucin y el pronstico. En el diagnstico diferencial, debemos considerar la bronquiolitis y el asma bronquial, para lo que debemos tener en cuenta la edad del paciente, la presencia o no de sibilancias, la recurrencia de estas y la respuesta al tratamiento con broncodilatadores.

Diagnstico por imgenes

1. Radiografa de trax: no es imprescindible para iniciar el tratamiento en el nio con diagnstico clnico de neumona; sin embargo, ayuda a confirmar el diagnstico, permite definir el patrn radiolgico, la extensin, y detectar posibles complicaciones. Son indicaciones de radiografa de trax:

Dudas diagnsticas. Compromiso del estado general o sospecha de neumona complicada. Episodios previos de neumona. Escasa respuesta al tratamiento. Estudios epidemiolgicos. Nios menores de dos aos con fiebre de causa no determinada.

Existen dos patrones radiolgicos clsicos (alveolar o intersticial); no obstante, estos no son patognomnicos de una etiologa concreta. La presencia de consolidacin lobar o difusa, el abombamiento de cisura y la asociacin con derrame pleural son orientadores de etiologa

Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en pediatra

El manejo de la neumona es emprico y el mdico debe presumir la etiologa ayudndose de algunos datos como edad del paciente, estudios
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epidemiolgicos de la regin de prevalencia de grmenes, cuadro clnico, radiologa.

Antibiticos en neumona
1. Neumona no severa: entendindose por neumona no severa aquella donde el paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo y cuyo manejo se puede hacer en forma ambulatoria: Los grmenes ms frecuentes en menores de seis aos en neumona tpica son el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae, por lo que el antibitico de primera eleccin para la neumona tpica es la amoxicilina siempre que no haya contraindicacin. Dosis de 40 a 50 mg/kg de peso al da. El nico problema de la amoxicilina es la no adherencia por las mltiples dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25 mg/kg/dosis dos veces al da dan concentraciones sricas mayores a 0,5 mcg/ml, que son iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces al da. El tiempo de duracin del tratamiento es de 5 a 7 das. 2. Antibiticos en neumona severa: la eleccin de un antibitico est determinada por la epidemiologa de los agentes etiolgicos en la regin, prevalencia de resistencia a los antibiticos y prevalencia de VIH. Como es difcil diferenciar una neumona causada por una bacteria de una viral y adems existe un nmero importante de casos con coinfeccin virus-bacteria (30-40%), los nios con neumona requieren de la administracin de un antibitico. Se ha comparado el uso de bencilpenicilina con antibiticos como la amoxicilina y no hay diferencia significativa en el uso de uno de ellos en particular. Igualmente, se compar la bencilpenicilina con la ampicilina y se encontr equiparable con menos frecuencias de reacciones adversas. Tambin hay estudios comparativos de macrlidos 1 2 veces al da para pacientes

con neumona sin factores de riesgo y se hall que eran equivalentes, solo que se debe sopesar riesgo-beneficio de un antibitico bactericida frente a uno bacteriosttico y los costos, por lo cual se recomienda que en neumona severa se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibitico de primera lnea. Se deben tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibitico:
a) La etiologa de la neumona difiere con la edad. Los menores de dos meses tienen ms frecuencia de grmenes gram negativos y entonces requieren un aminoglicsido o cefalosporina; mientras que los nios mayores de cinco aos tienen ms incidencia de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydia pneumoniae, y, por lo tanto, requieren un macrlido. b) Cuando se sospeche Staphylococcus aureus, la oxacilina es el antibitico de eleccin. Esto se debe considerar si hay evidencia radiolgica de neumatocele, empiema o la formacin de abscesos, o si el nio permanece febril despus de 48 horas con la amoxicilina, c) Hay un incremento en la incidencia de cepas de Streptococcus pneumoniae in vitro con resistencia a los betalactmicos, pero las propiedades farmacodinmicas de la penicilina y de la amoxicilina hacen de ellos, todava, ser medicamentos de eleccin. Esto difiere de las polticas de antibiticos en otitis media. En nios con neumona por Streptococcus pneumoniae resistente, se mejora la respuesta aumentando las dosis de amoxicilina a 30 mg/kg dosis tres veces al da o incluso en dos dosis diarias. d) Estudios de cohorte en nios con Streptococcus pneumoniae no han demostrado un incremento en la mortalidad o en las complicaciones en nios con cepas resistentes. Algunos consideran, sin embargo, usar una cefalosporina de tercera generacin o vancomicina si se sospecha alta resistencia o si se identifica resistencia en un paciente inmunocomprometido, e) El Mycoplasma pneumoniae puede causar neumona severa y ocasionalmente no responde a la terapia estndar con macrlidos; la fiebre puede

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persistir y los cambios radiogrficos pueden progresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pero con muestras muy pequeas, en las cuales se ha usado terapia con esteroides adicionales con buena respuesta.

3. Indicaciones de hospitalizacin: saturacin menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en lactantes menores y mayor a 50 para preescolares en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad respiratoria como tirajes, dificultades para la alimentacin. deshidratacin; familia incapaz de proveer adecuada atencin; menores de dos meses, trastornos de conciencia, desnutricin, falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, enfermedad subyacente, cuadro broncoobstructivo que no responde a los broncodilatadores. 4. Administracin de oxgeno: la hipoxemia se ha asociado con un incremento en la mortalidad por neumona de hasta cinco veces. La OMS recomienda la administracin de oxgeno solamente cuando la neumona es muy severa o cuando se tiene una saturacin < 90% basada en la oximetra. En un estudio, se encontr que solo el 9,4% de los pacientes con neumona severa y el 13% con neumona muy severa necesitaban oxgeno, por lo cual la severidad de la neumona no es la indicacin para ello. Por tal motivo, es indispensable contar con el oxmetro de pulso, porque en algunos nios los signos de hipoxemia pueden ser muy sutiles. 5. Cul es la ruta de administracin: se tiene establecida como medida rutinaria el uso de la va venosa para los pacientes que necesitan hospitalizacin, pero existen dos estudios, en los cuales se le administr a un grupo de pacientes que tenan clnica y radiolgicamente diagnstico de neumona entre 3 meses y cinco aos, y se encontr que las dos vas son igual de efectivas, pero que la va oral disminuye los costos y, en algunos pacientes, acorta la estancia hospitalaria. Razn por la que se aconseja que la ruta de administracin en el paciente que solo requiera hospitalizacin

por la dificultad respiratoria, sin factores de riesgo, sea inicialmente la oral a las dosis equivalentes de la va parenteral, pues se disminuyen los costos y la dificultad para que el paciente tenga disponible el antibitico para su egreso. Todo ello teniendo en cuenta que el paciente debe estar estrechamente vigilado y monitorizado. Se debe tener precauciones en el paciente desnutrido y en el paciente que se evidencie consolidacin lobar o evidencia de bacteremia. 6. Complicaciones: las complicaciones mayores de la neumona son el neumotrax, fstula broncopleural, neumona necrosante y empiema. Las ltimas dos se han incrementado en los ltimos aos, especialmente en los pases desarrollados La decisin de cundo insertar un tubo de trax, cundo se requiere una decorticacin y cundo una videotoracoscopia son problemas an sin resolver. No obstante, algunos indicadores, como empeoramiento del estado clnico y persistencia de la fiebre, deben alertar al clnico sobre la presencia de complicaciones. La neumona necrosante puede sospecharse en una radiografa simple de trax, pero su confirmacin se hace por la tomografa. Usualmente coexiste con el empiema y el incremento de la incidencia puede deberse al aumento de ayudas diagnsticas como la TAC. Cambios en los patgenos emergentes han influido en la epidemiologa de la neumona necrosante.

Cundo considerar falla teraputica?

Se dice que un paciente est mejor cuando baja por lo menos cinco respiraciones por minuto con respecto al conteo inicial, ha desaparecido la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria no cambia o ha aumentado o se deteriora su
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estado clnico, se considera que el tratamiento ha fallado y se debe estimar inicio de segunda lnea de tratamiento. Una amoxicilina/cido clavulnico sera alternativa o una cefalosporina de segunda o de tercera generacin. No se recomienda pasar a trimetropin sulfa en caso de recibir amoxicilina.

Neumona en el paciente desnutrido

La neumona en el paciente desnutrido es ms comn y suele ser ms fatal . La etiologa puede incluir grmenes gram negativos como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y Haemophilus influenzae. La presentacin clnica es menos especfica y puede cursar con sepsis. Todos estos nios deben ser manejados siempre intrahospitalariamente por la desnutricin, y los antibiticos de eleccin deben ser ampicilina y un aminoglicsido. Deben igualmente ser asistidos para tratar su desnutricin, mantener la temperatura, prevenir la hipoglicemia y dar soporte nutricional a fin de garantizar una evolucin favorable.

La emergencia de la epidemia H1N1 ha sido significativa en la ltima dcada, porque se han aumentado a causa de ella el nmero de consultas a urgencias por nios con neumona y los ingresos a UCI. Se sabe que la infeccin por influenza es un factor de riesgo para sobreinfecciones bacterianas. El mecanismo biolgico para ello todava est en investigacin. Algunos estudios en animales sugieren que la influenza A aumenta la transmisin de S. pneumoniae.

Administracin de lquidos endovenosos

Se recomienda administrar lquidos solo en casos de deshidratacin, trastorno de la conciencia, paciente con taquipnea mayor de 80/min. por el riesgo de broncoaspiracin, paciente con apneas y con convulsiones. No se debe administrar en otras circunstancias y su volumen debe ser monitorizado para evitar la aparicin del sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica. En cuanto a profilaxis para la neumona, se han considerado varias estrategias, pero lo que ms ha incidido en la disminucin de la enfermedad es:

Cambio en los patgenos emergentes

La vacuna 7-valente aplicada en forma masiva en poblaciones de los Estados Unidos ha incidido en la disminucin de enfermedad invasiva de 98,7 casos por 100.000 en el ao 1999 y 23,4 casos por 100.000 en el ao 2005. Pero aparecen otros serotipos que han incrementado su prevalencia como etiologa de la neumona. El serotipo 19A y otros que no estn en la vacuna 7-valente han cobrado importancia. En estudios de otros pases, han aparecido cepas como el Staphylococcus aureus PVL (PantonValentine leukocidin), el cual produce infeccin severa en todas las edades. Este germen secreta una toxina que lisa los neutrfilos, reduce la efectividad del sistema inmune y causa una severa respuesta inflamatoria.

La lactancia materna. El buen estado nutricional. Las inmunizaciones: los esquemas de vacunacin actuales que han tenido impacto positivo en la incidencia de neumonas son las de H. influenzae y neumococo. La vacuna anti-H. influenzae. Se estima que Hib causa 2 a 3 millones de casos de enfermedad muy grave cada ao. Esta vacuna est disponible hace ms de una dcada, pero en algunos pases en desarrollo an no tiene coberturas amplias; en otros, solo el 8% de la poblacin tiene acceso a ella; y en los pases desarrollados, se tienen coberturas del 92%, con lo que se logra disminuir en un porcentaje muy alto la incidencia de neumona por esta bacteria. La vacuna conjugada de neumococo. Despus de la introduccin de la vacuna 7-valente conjugada

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antineumococo (PCV7), en el ao 2000, la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva (ENI) disminuy hasta en un 76% en los Estados Unidos, pero la frecuencia de ENI aument por serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente por el 19A.

En febrero del 2010, fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) la introduccin de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineumococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).

Lecturas recomendadas
1. 2. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):60-9. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad de nios de 1 mes a 17 aos. 2010. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V, Sithole J, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-6.4. National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2000. 11 p. Zar HJ, Jeena P Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups , of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in childhood--South African Thoracic Society Guidelines. S Afr Med J 2005;95(12 Pt 2):977-81, 984-90. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113(4):701-7. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for communityacquired pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD004874. 8. Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: issues in optimizing antibacterial treatment. Pediatr Drugs 2003;5(12):821-32. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P Lacroix J. Serum , procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;39(2):206-17.

9.

3.

10. Lorgelly PK, Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth AR, Vyas H, Weston V, et al. Oral versus i.v. antibiotics for communityacquired pneumonia in children: a cost-minimisation analysis. Eur Respir J 2010;35(4):858-64. 11. Ranganathan SC, Sonnappa S. Pneumonia and other respiratory infections. Pediatr Clin North Am 2009;56(1):135-56. 12. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008;86(5):408-16. 13. Singh V, Aneja S. Pneumonia - management in the developing world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):52-9. 14. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis 2002;2(1):25-32.

5.

6.

7.

CCAP Volumen 10 Nmero 3

25

Neumona adquirida en la comunidad en nios

examen consultado

6. El germen bacteriano ms frecuente como etiologa de la neumona que se debe considerar en pacientes mayores de tres meses es:

A. Haemophilus influenza B. Chlamydia pneumoniae C. Streptococcus pneumoniae D. Escherichia Coli E. Mycoplasma pneumoniae

7. En el diagnstico clnico de neumona, el signo de mayor utilidad es:

A. caractersticas de la tos B. presencia de fiebre C. presencia de tirajes D. taquipnea

8. Ante paciente con diagnstico clnico de neumona sin criterios de hospitalizacin, se debe:

A. tomar Rx de trax B. realizar hemocultivo C. iniciar tratamiento D. hacer un cuadro hemtico

9. Con respecto a los Rx de trax:

A. es imprescindible para iniciar tratamiento en el nio con clnica de neumona B. es til para diagnstico etiolgico C. se debe tomar en paciente febril agudo sin sntomas respiratorios D. se debe tomar Rx de control al terminar el tratamiento

26 Precop SCP

Bertha Ins Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vsquez Sagra

examen consultado

10. En cuanto al tratamiento por neumona, seale el enunciado verdadero:

A. los antibiticos IV estn indicados para la mayora de los pacientes con neumona moderada B. los macrlidos son antibiticos de primera lnea para el tratamiento de la neumona en los nios de 2 meses a 5 aos C. el trimetoprim sulfa es alternativa de tratamiento cuando la amoxicilina ha fallado para el tratamiento D. la penicilina y la amoxicilina son drogas de primera eleccin para el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad

11. Seale el enunciado verdadero en lo referente al manejo de la neumona:

A. el trimetoprim sulfa es la droga de eleccin para el manejo de la neumona no severa B. la ampicilina y la gentamicina son la primera lnea de tratamiento de la neumona en el nio menor de dos meses C. los macrlidos son la primera lnea de tratamiento en neumona en nios de 2 meses a 5 aos D. en caso de sospecha de neumococo resistente, la alternativa de tratamiento es ampicilina-sulbactam

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