Direccin: Av.

Arenales 1302
Jess Mara
Pgina web: www.mintra.gob.pe

SISTEMA DE INSPECCIN DEL TRABAJO

Direccin Nacional de Inspeccin del Trabajo
Inspeccin Regional del Trabajo de

ACTA DE VERIFICACION DE DESPIDO ARBITRARIO

(Formato aprobado por R.D. N 073-2007-MTPE/2/11/4

Por medio de la presente acta y en cumplimiento de la Orden de Inspeccin N . se deja

constancia de las actuaciones inspectivas sobre verificacin de despido arbitrario dentro de los alcances del
Art. 45 del D.S. N 001-96-TR, Reglamento de la Ley de Fomento al Empleo Decreto Legislativo N 728, en
el centro o lugar de trabajo de la empresa que se identifica, practicando las diligencias que correspondan, de
conformidad con el artculo 6 del Reglamento de la Ley General de Inspeccin del Trabajo, aprobada por el
Decreto Supremo N 019-2006-TR, y modificada por el Decreto Supremo N 019-2007-TR, en los siguientes
trminos:

UBICACIN GEOGRAFICA:
Nombre o razn social del empleador:
Direccin donde se verifica las actuaciones inspectivas:
....
Departamento:

Provincia:

Distrito:

DATOS DEL TRABAJADOR:

1) Nombres y apellidos:
2) D.N.I., carnet de extranjera:
3) Fecha de Ingreso:
4) Fecha de Cese:
5) Cargo u Ocupacin:
6) ltima Remuneracin percibida:

HECHOS Y DOCUMENTOS VERIFICADOS EN RELACION AL DESPIDO ARBITRARIO:

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Inspeccin Regional del Trabajo de

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MANIFESTACION DE LAS PARTES:

El EMPLEADOR:

EL TRABAJADOR:

Siendo las horas del da . se concluy con la diligencia, firmando los asistentes en seal de
conformidad.

--------------------------Firma Trabajador
DNI N

---------------------------Firma Empleador o
Representante Legal
DNI N

-------------------------Firma y sello del Inspector