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ANEXO: GUIA DE BIODISPONIBILIDAD Y BIOEQUIVALENCIA DE MEDICAMENTOS COMITE DECISORIO El Comit Decisorio, coordinado por el profesor Miguel Feoli Bonilla,

Director del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia, fue el responsable de evaluar y aprobar la propuesta de la Gua de Biodisponibilidad y Bioequivalencia de Medicamentos, presentada por el Comit Cientfico. INTEGRANTES: Representante AFIDRO Dr. Vicente Giordanelli Representante ASINFAR Dr. Alberto Bravo Representante ANDI Dra. Margarita Villate Representante UNIVERSIDAD NAL. DE COLOMBIA Dr. Miguel Feolli Representante UNIVERSIDAD DE ANTIOQUA Dra. Piedad Restrepo Representante UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Dra. Myriam Betancur Representante UNIVERSIDAD DEL ATLNTICO Dr. Ricardo Camargo Representante MINISTERIO DE SALUD Dra. Nelly Marin Representante INVIMA Dra. Clemencia Laserna Representante ASOC. NAL. QUIM. FCTOS Dra. A Rocio Castillo Representante E.P.S. Dra. Mara Cristina Latorre Representante O.P.S. Dr. Francisco RossiGUIA DE BIODISPONIBILIDAD Y BIOEQUIVALENCIA DE MEDICAMENTOS COMITE CIENTIFICO El Comit Cientfico, coordinado por el profesor Miguel Feoli Bonilla, Director del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia, fue el encargado por el Comit Decisorio de estructurar esta propuesta de Gua de Biodisponibilidad y Bioequivalencia de Medicamentos. INTEGRANTES: UNIVERSIDAD NAL. DE COLOMBIA Dra. Luisa Fernanda Ponce D Len Q. UNIVERSIDAD NAL. DE COLOMBIA Dr. Carlos Bustamante R. UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Dra. Piedad Restrepo de R. ASOC .NAL. QUIM. FCTOS Dra. A. Rocio Castillo P. INDICE 1. Introduccin........................................................................................................... 2 2. Propsito de la Gua.............................................................................................. 3 3. Definicin de trminos.......................................................................................... 3 4. Bases Biofarmacuticas para determinar la Biodisponibilidad.......................... 6 5. Criterios Biofarmacuticos para exigir la evaluacin de Biodisponibilidad Absoluta................................................................................................................. 6 6. Criterios Biofarmacuticos para no exigir la evaluacin de Biodisponibilidad Absoluta................................................................................................................. 7 7. Criterios Biofarmacuticos para exigir pruebas de absorcin o de Disponibilidad Fisiolgica................................................................................................. 8 8. Criterios Biofarmacuticos para exigir estudios de Bioequivalencia dentro de las actividades de comercializacin y adquisicin de medicamentos........... 10 9. Pautas para los estudios de Biodisponibilidad y Bioequivalencia (BD/BE)........ 11 9.1 Contenido de un Protocolo de Estudio de Biodisponibilidad y Bioequivalencia................................................................................ 11 9.2 Aspectos ticos............................................................................... 13 9.3 Seleccin y Caracterizacin de los Sujetos..................................... 13 9.4 Tamao de la Muestra..................................................................... 14 9.5 Diseo del Estudio........................................................................... 14

A. Restricciones........................................................................... 15 B. Diseo Experimental............................................................... 15 C. Postura y Actividad Fsica....................................................... 15 D. Intervalo entre las Dosis (Tratamientos)................................. 15 E. Tiempos de Muestreo............................................................. 16 F. Tipo de Muestra Biolgica....................................................... 16 G. Manejo de las Muestras.......................................................... 16 H. Identificacin de Reacciones Adversas................................... 16 9.6 Medicamentos de Prueba y de Referencia...................................... 17 9.7 Metodologa Analtica....................................................................... 17 9.8 Presentacin de los Datos............................................................... 17 9.9 Anlisis Farmacocinticos................................................................ 18 9.10 Anlisis Estadstico......................................................................... 18 9.11Acreditacin de Entidades................................................................... 18 10. Pautas para tener en cuenta en los Estudios de Disponibilidad Fisiolgica (DF).................................................................................................................... 19 11. Aplicacin de los Estudios de Biodisponibilidad Absoluta.................................. 19 11.1 Informacin General....................................................................... 19 11.2 Correlaciones In Vitro - In Vivo................................................... 20 11.3 Niveles de Correlacin.................................................................... 20 12.Consideraciones Generales sobre las Formas de Dosificacin de Liberacin Modificada o Programada........................................................................... 22 13. Pruebas de Disolucin en lugar de Estudios de Biodisponibilidad..................... 23 14. Bibliografa......................................................................................................... 24 2. 1. INTRODUCCION Desde la dcada de 1960 hasta la fecha, se han efectuado numerosas investigaciones que demuestran como las diferencias en formulacin y mtodo de manufactura de un medicamento, inciden en la variabilidad de la respuesta alcanzada con el mismo, medida esta variabilidad en trminos del inicio, la duracin y l la intensidad de la respuesta obtenida. Al presente se ha establecido que la Equivalencia Qumica y la Equivalencia Farmacutica de Medicamentos, no garantizan la Bioequivalencia de los mismos. E spor est razn que el propsito de un estudio de Biodisponibilidad Comparativa es evaluar como una formulacin determinada se comporta en una muestra poblacional representativa, lo cual se logra mediante la obtencin y anlisis del perfil de concentracin sangunea (u otro fluido biolgico apropiado) en funcin de tiempo, para lo cual se desarrollan estudios de investigacin adecuados al caso. Es importante aclarar que as como los estudios clnicos son tiles para determinar la SEGURIDAD y EFICACIA TERAPUTICAS, los estudios de BIODISPONIBILIDAD son tiles para definir en trminos del medicamento como su formulacin y manufactura afecta la farmacocintica del principio activo, mientras que los estudios de BIOEQUIVALENCIA son indispensables en la comparacin de la Biodisponibilidad de un frmaco en diferentes medicamentos. A su vez, los perfiles de Concentracin plasmtica versus tiempo (Cp vs t) son una clara evidencia de la absorcin y disponibilidad fisiolgica del principio activo contenido en un medicamento. Por esta razn, en la actualidad existe suficiente evidencia que demuestra el que los estudios de Biodisponibilidad y, en extensin, los de bioequivalencia solo deben ser exigidos y aceptados por las autoridades sanitarias como criterio de calidad, y para el propsito de la presente gua,

cuando son realizados en muestras de lotes de productos fabricados en conformidad con las Buenas Prcticas de Manufactura Vigentes (BPMV). Est plenamente aceptado a nivel mundial que el cumplimiento de las BPMV, es aquella parte de la Garanta de Calidad, que permite asegurar, ms all de toda duda razonable la unifornidad de calidad entre las unidades de un lote y entre las unidades de lotes diferentes. Por lo anterior, debe tenerse en cuenta, que la validez de un estudio de Biodisponibilidad y por ende de Bioequivalencia, en el sentido de poder ser extrapoladas sus conclusiones a lotes futuros, depende de esta condicin de uniformidad de calidad. 3. 2. PROPOSITO DE LA GUIA La presente gua est dirigida a la evaluacin de los estudios de Biodisponibilidad y de Bioequivalencia de medicamentos que contienen frmacos de accin sistmica, o sea aquellos que requieren de un proceso de absorcin y cuya respuesta teraputica, esta ntimamente relacionada con los niveles sanguneos del mismo. La informacin generada por estos estudios es fundamental para el manejo racional del medicamento en relacin con: a. El establecimiento de la Biodisponibilidad de Medicamentos. b. El establecimiento de la Bioequivalencia de Medicamentos c. El establecimiento de la Equivalencia Teraputica de Medicamentos d. El diseo de la terapia apropiada a un paciente particular. Esta informacin hace parte integral del aseguramiento de calidad de este tipo de medicamentos y es bsica para establecer un criterio de intercambiabilidad /equivalencia teraputica), en un proceso de substitucin de productos farmacuticos (substitucin farmacutica). 3. DEFINICIN DE TRMINOS Alternativas Farmacuticas : Medicamentos que contienen la misma sustancia o principio teraputicamente activo, pero en forma de diferente derivado (sal, ster o complejos) o diferentes formas de dosificacin y potencias dentro de una lnea de producto de un mismo fabricante, son alternativas farmacuticas. Alternativas Teraputicas: Medicamentos que contienen diferentes principios activos que son indicados para el mismo objetivo teraputico o clnico. En las alternativas teraputicas, los componentes o principios activos o frmacos pertenecen a la misma clase farmacolgica, comparten la misma indicacin y se espera que tengan el mismo efecto teraputico cuando se administran a los pacientes en la condicin indicada para su empleo.

4. Biodisponibilidad: Es la medida de la velocidad y de la cantidad que del ingrediente teraputicamente activo o Frmaco contenido en un medicamento, alcanza la circulacin general. La biodisponibilidad se expresa en relacin a la administracin intravenosa del principio activo(Biodisponibilidad Absoluta) o a la administracin por la misma va (diferente a la intravenosa) de un producto de referencia (Biodisponibilidad relativa o comparativa). Bioequivalencia: Es la propiedad que muestran algunos medicamentos de presentar un alto grado de similaridad en su Biodisponibilidad, cuando son sometidos a un estudio comparativo. Los estudios de Bioequivalencia son estudios de Biodisponibilidad comparativa entre dos o ms medicamentos, del mismo frmaco y evaluados bajo el mismo diseo experimental.

Equivalencia: Relacin entre diferentes medicamentos, establecida en trminos de Biodisponibilidad, Respuesta Teraputica, o un conjunto de estndares farmacuticos. Equivalentes Farmacuticos: Medicamentos que contienen el mismo principio activo o frmaco en la misma sal, ster o derivado qumico y son idnticos en potencia o concentracin, forma de dosificacin y va de administracin. Los medicamentos equivalentes farmacuticos, pueden diferir en su excipiente pero deben cumplir los mismos estndares de potencia, calidad, pureza e identidad, tambin pueden diferir en caractersticas como color, sabor, forma, marcas, configuracin, agentes de conservacin, empaque, tiempo de vida til y, dentro de ciertos lmites, en el etiquetado. En consecuencia pueden mostrar diferente biodisponibilidad. Equivalentes Qumicos: Medicamentos que contienen el mismo principio activo o frmaco en la misma sal, ster o derivado qumico y son idnticos en potencia o concentracin y forma de dosificacin. Los equivalentes qumicos se consideran equivalentes farmacuticos. Equivalentes Teraputicos: Son medicamentos que contienen el mismo compuesto teraputicamente activo, producen el mismo efecto teraputico y presentan la misma potencialidad de efectos adversos. Los medicamentos equivalentes teraputicos pueden diferir en ciertas caractersticas tales como color, marcado, sabor, configuracin, agentes de preservacin, empaque y fecha de expiracin. Los medicamentos Equivalentes Teraputicos deben ser productos (1) Seguros y Efectivos, (2) Bioequivalentes, (3) Adecuadamente etiquetados y (4) manufacturados en cumplimiento con las Buenas Prcticas de Manufactura vigentes. 5. Frmaco: Compuesto qumico obtenido por extraccin y purificacin, o por sntesis o semisntesis, capaz de ejercer un efecto farmacolgico y susceptible de ser presentado en forma de medicamento. Medicamento: Forma de dosificacin farmacutica terminada ( cpsula, tableta, elixir etc.) que contiene el principio activo o frmaco y por lo general, pero no necesariamente, asociado con auxiliares de formulacin. Medicamentos Bioequivalentes: Son productos farmacuticos que contienen Biodisponibilidad similar o sea no existe una diferencia estadsticamente significativa en relacin con la cantidad y velocidad de absorcin, cuando se administran en la misma dosis y se evalan bajo condiciones experimentales similares. Algunos medicamentos pueden considerarse Bioequivalentes cuando presentan la misma cantidad de frmaco absorbida pero no la mismavelocidad de absorcin; esto es posible si la diferencia en velocidad de absorcin se considera clnicamente no significativa, no es esencial para alcanzar la concentracin efectiva del frmaco en el organismo cuando se administra en forma crnica y esto se refleja en las indicaciones dadas para el producto en la etiqueta. Medicamento Competidor: Es el producto farmacutico que contiene un principio activo que ya ha sido aceptado en las Normas Farmacolgicas y del cual ya existe un medicamento innovador en el mercado mundial. Medicamento Innovador: Es el producto farmacutico registrado por una casa farmacutica, reconocida internacionalmente como propietaria de la investigacin. Nombre o Denominacin Genrica: Nombre abreviado o comn no registrado, de aceptacin universal, establecido para un frmaco. Nombre de Marca: Nombre registrado de un producto. Este nombre es propiedad privada del fabricante o del distribuidor y se utiliza par distinguir

un medicamento entre los competidores del mercado. Nombre Qumico: Denominacin empleada en las Ciencias Qumicas para indicar la estructura del frmaco, siguiendo las reglas de nomenclatura del IUPAC. Requerimiento de Bioequivalencia: Es una solicitud del Ministerio para efectuar una evaluacin in vivo de algunos medicamentos especificados. Seleccin de Medicamento: Es el proceso de escogencia de un medicamento o de un frmaco en una forma de dosificacin determinada. 6. Substitucin Farmacutica: Es el procedimiento de dispensar una alternativa farmacutica para un medicamento prescrito. Esta generalmente requiere de la autorizacin del mdico prescriptor. Substitucin Genrica: En Colombia se denomina as a el procedimiento de dispensar un medicamento que se comercializa bajo denominacin genrica en lugar del medicamento de marca prescrito. 4. BASES BIOFARMACEUTICAS PARA DETERMINAR LA BIODISPONIBILIDAD De acuerdo con las reglamentaciones internacionales vigentes, las bases para determinar la Biodisponibilidad incluyen lo siguiente: A. La biodisponibilidad de un medicamento se demuestra cuando la velocidad y la cantidad absorbida del frmaco que contiene, (evaluada por comparacin de los parmetros adecuados medidos) no son significativamente diferentes de aquellas del material de referencia, de acuerdo con el estudio estadstico apropiado. B. Los procedimientos estadsticos utilizados deben ser lo suficientemente sensibles para detectar diferencias significativas en la velocidad y cantidad absorbida, que no sean atribuibles a la variabilidad entre y dentro de los sujetos.C. Un medicamento que difiere del principio activo de referencia en su velocidad de absorcin, pero no en su cantidad de absorcin, puede ser considerado biodisponible si la diferencia en la velocidad de absorcin es intencional y se declara apropiadamente en la etiqueta y/o la velocidad de absorcin no afecta la seguridad ni la eficacia del medicamento. 5. CRITERIOS BIOFARMACEUTICOS PARA EXIGIR LA EVALUACIN DE BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA. Los siguientes son los criterios acordados para exigir la presentacin de los estudios de Biodisponibilidad Absoluta para los medicamentos que contienen frmacos de accin sistmica. A. Para los medicamentos innovadores en el pas, que soliciten Registro Sanitario B. Para los medicamentos que llevan un principio activo ya incluido en Normas Farmacolgicas, pero para el cual se solicita una nueva indicacin, en dosis diferente a la autorizada y no se ha establecido una relacin lineal dosis respuesta. 7. C. Para los medicamentos que llevan un principio activo ya incluido en Normas Farmacolgicas, para el cual se solicita una nueva forma de presentacin farmacutica. D. Para los medicamentos en que se hayan efectuado reformulaciones, reprocesamientos, u otras alteraciones que con base en las Buenas Prcticas de Manufactura pueden incidir significativamente en la calidad del producto. Esta exigencia es vlida si no dispone de un nivel A de correlacin in vitro / in vivo. (ver niveles de correlacin en el numeral 10.3) 6. CRITERIOS BIFARMACEUTICOS PARA NO EXIGIR LA EVALUACIN DE BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA Para ciertos medicamentos la biodisponibilidad puede ser evidente por si misma o no ser importante para alcanzar el propsito del producto y en esos casos no se requiere desarrollar un estudio de biodisponibilidad cuando se cumple con algunos de los siguientes criterios: A. Cuando el medicamento es un solucin verdadera de administracin endovenosa.

B. Cuando el medicamento es para aplicacin tpica, como en el caso de una crema o un ungento o un gel desarrollados para un efecto teraputico local, o est disponible en forma de aerosol o solucin para nebulizar y ha sido diseado buscando un efecto local. C. Cuando el medicamento es de administracin oral y no se ha diseado para ser absorbido o tener un efecto teraputico sistmico, como por ejemplo un anticido, un medio de contraste, o un antihelmntico de accin luminal etc. D. Cuando los medicamentos cumplen las siguientes condiciones simultneamente: a. Va a ser administrado por inhalacin como gas vapor, como por ejemplo un anestsico por inhalacin. b. Cuando contiene el mismo ingrediente o parte activa en la misma forma de dosificacin que ya fue aprobada para la finalidad propuesta. E. Cuando el medicamento rene simultneamente las siguientes condiciones: a. Cuando es u a solucin oral, un elixir, un jarabe, una tintura u otra forma similar soluble. 8. b. Cuando contiene un principio activo o parte teraputicamente activa en la misma concentracin que el producto que ya fue sometido a un estudio de biodisponibilidad y aprobado para el fin propuesto. c. Cuando no contiene un ingrediente inactivo (auxiliar de formulacin) que se conozca afecta significativamente tanto la velocidad como la cantidad absorbida del principio o parte teraputicamente activa. 7. CRITERIOS BIOFARMACEUTICOS PARA EXIGIR PRUEBAS DE ABSORCION O DE DIPONIBILIDAD FISIOLGICA (DF). Se requiere de mostrar la existencia de absorcin mediante la presentacin de un perfil de concentracin sangunea versus tiempo, en aquellos medicamentos que llevan frmacos que presentan alguna de las siguientes condiciones: A. El principio activo, porcin teraputica o su precursor se absorbe en mayor parte en un segmento particular del tracto gastrointestinal o es absorbido a partir de un sitio localizado. B. El grado de absorcin del principio activo, porcin teraputica o su precursor es pobre (por ejemplo menor del 50%, cuando se le compara corrientemente con la va intravenosa) an en los casos en que es administrado en forma directamente disponible como unas solucin. C. Existe una rpida biotransformacin de la porcin teraputica del frmaco en la pared intestinal o en el hgado durante el proceso de absorcin ( efecto de primer paso), de modo que la velocidad de absorcin es inusualmente importante en el efecto teraputico y/o toxicidad del medicamento. D. La porcin teraputica del frmaco es rpidamente biotransformada o excretada de modo que se requiere de una rpida disolucin y absorcin para su efectividad. E. El principio activo o su porcin teraputica es inestable en un sector especifico del tracto gastrointestinal y requiere de un recubrimientoespecial o formulacin ( por ejemplo inclusin de reguladores de pH, desarrollo de cubiertas entricas y recubrimiento con pelculas), para asegurar una adecuada absorcin. 9. F. El medicamento est sujeto a una cintica dosis-dependiente en o cerca al margen teraputico, y la velocidad y cantidad de la absorcin del frmaco es importante para los efectos farmacolgicos. G. Cuando el principio activo o su fraccin teraputica se presenta en un diseo farmacutico de liberacin programada (extendida, repetida, sostenida, retardada, etc.) H. Cuando el principio activo o su fraccin teraputica se presenta en un diseo farmacutico que corresponde a un implante o una forma

transdrmica de accin sistmica. I. Cuando se trata de un medicamento competidor par el cual no se han exigido estudios de bioequivalencia. J. Cuando hay evidencia que los medicamentos exhiben un Margen de Seguridad o ndice Teraputico estrecho y una concentracin mnima efectiva crtica en sangre, y el empleo seguro y efectivo del medicamento requiere de una cuidadosa dosificacin ( valoracin sangunea) y seguimiento del paciente (monitorizacin clnica). K. Cuando existe una evaluacin mdica competente por la cual se determina que la carencia de biodisponibilidad puede causar serios efectos adversos en el tratamiento o la prevencin de enfermedades o condiciones serias. L. Cuando existe una evidencia fisicoqumica de las siguientes situaciones: a. El principio activo tiene una baja solubilidad en agua menor de 5mg/mL, no se encuentra en solucin y adems se cumple lo establecido en el literal J. b. Cuando la velocidad de disolucin de uno ms de tales medicamentos es lenta o sea cuando la disolucin del principio activo es menor del 50% en 30 minutos, de acuerdo con el ensayo oficialmente aprobado. c. Cuando el tamao de partcula y/o el rea superficial del frmaco es un determinante crtico de la Biodisponibilidad de ese principio activo. d. Cuando ciertas formas estructurales del frmaco ( formas polimrficas, confrmeros, solvatos, complejos y modificaciones cristalinas) se disuelven muy poco, afectando por consiguiente su absorcin. 10. e. En aquellos medicamentos distintos a las soluciones, en los que exista una alta relacin entre el excipiente y el o los principio activos, es decir, el excipiente est en una proporcin por lo menos 5 veces mayor que el principio activo. f. En aquellas formulaciones especiales en las cuales se pretende por medio de algunos componentes modificar la absorcin del principio o parte teraputicamente activa o cuando el excipiente puede interferir con tal absorcin (Como puede ser el caso de excipientes hidroflicos o hidrofbicos o algunos lubricantes). Nota: Las exigencias J, K, y L no aplican cuando se dispone de estudios de Bioequivalencia. 8. CRITERIOS BIOFARMACEUTICOS PARA EXIGIR ESTUDIOS DE BIOEQUIVALENCIA DENTRO DE LAS ACTIVIDADES DE COMERCIALIZACIN Y ADQUISICIN DE MEDICAMENTOS. Se requieren estudios de Bioequivalencia para los medicamentos que se comercializan en Colombia bajo denominacin genrica o de marca, cuando: A. Hay evidencia por estudios clnicos controlados u observaciones controladas en pacientes que los diferentes medicamentos, que contienen el mismo frmaco en la misma cantidad, no proporcionan efectos teraputicos comparables. B. Cuando despus de haber realizado estudios de Bioequivalencia bien controlados, efectuados localmente o no, se haya encontrado que los productos evaluados no se pueden considerar medicamentos bioequivalentes. C. Cuando hay evidencia que los medicamentos exhiben un Margen de Seguridad o ndice Teraputico estrecho y una concentracin mnima efectiva crtica en sangre, y el empleo seguro y efectivo del medicamento requiere de una cuidadosa dosificacin ( valoracin sangunea) y seguimiento del paciente (monitorizacin clnica). D. Cuando existe una evaluacin mdica competente por la cual se determine que la carencia de bioequivalencia puede causar serios efectos adversos en el tratamiento o la prevencin de enfermedades o condiciones serias. E. Cuando existe una evidencia fisicoqumica de las siguientes situaciones:

a. El principio activo tiene una baja solubilidad en agua menor de 5 mg/mL, no se encuentra en solucin y adems se cumple lo establecido ene l numeral 3. 11. b. Cuando la velocidad de disolucin de uno o ms de tales medicamentos es lenta o sea cuando la disolucin del principio activo es menor del 50% en 30 minutos, de acuerdo con el ensayo oficialmente aprobado. c. Cuando el tamao de partcula y/o el rea superficial del frmaco es un determinante crtico de la Biodisponibilidad de ese principio activo. d. Cuando ciertas formas estructurales del frmaco ( formas polimrficas, confrmeros, solvatos, complejos y modificaciones cristalinas) se disuelven muy poco, afectando por consiguiente su absorcin. e. En aquellos medicamentos distintos a las soluciones, en los que exista una alta relacin entre el excipiente y el o los principios activos, es decir, el excipiente est en una proporcin por lo menos 5 veces mayor que el principio activo. f. En aquellas formulaciones especiales en las cuales se pretende por medio de algunos componentes modificar la absorcin del principio o parte teraputicamente activa o cuando el excipiente puede interferir con tal absorcin (Como puede ser el caso de excipientes hidroflicos o hidrofbicos o algunos lubricantes). 9. PAUTAS PARA LOS ESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD Y BIOEQUIVALENCIA(BD/BE). En este numeral se describen las pautas generales a tener en cuenta para la realizacin de proyectos con los que se busque evaluar la BD/BE de medicamentos, o para evaluar los estudios terminados, as como el anlisis y evaluacin de resultados. 9.1 CONTENIDO DE UN PROTOCOLO D ESTUDIO DE BIODISPONIBILIDAD Y BIOEQUIVALENCIA. El protocolo de un estudio de Biodisponibilidad el cual debe ser presentado ante el Comit Tcnico - Cientfico para su aprobacin, previo al desarrollo del estudio, debe contener los siguientes elementos: I. Ttulo A. Investigador Principal (director del estudio) B. Nmero del Proyecto o Protocolo y fecha II. Objetivo del Estudio 12. Diseo del Estudio A. Diseo B. Medicamentos 1. Productos de Prueba 2. Producto de Referencia C. Rgimen de Dosificacin D. Cronograma de Recoleccin de la Muestras E. Condiciones para el alojamiento y mantenimiento de los voluntarios o grado de confinamiento. F. Programa de Ayuno y Comidas G. Mtodos Analticos Poblacin del Estudio A. Sujetos B. Seleccin de los Sujetos 1. Historia Clnica 2. Examen Fsico 3. Pruebas de Laboratorio C. Criterios de Inclusin y Exclusin 1. Criterios de Inclusin 2. Criterios de exclusin

III.

IV.

D. Restricciones y Prohibiciones Procedimientos Clnicos A. Dosificacin y Administracin del Producto B. Cronograma del Muestreo Biolgico y Procedimiento de Manipulacin C. Actividad de los Sujetos VI. Consideraciones ticas A. Principios Bsicos B. Junta o Comit de revisin institucional C. Informe de Consentimiento D. Indicaciones para el Retiro de los Sujetos E. Reacciones Adversas y Procedimientos de Urgencia VII. Instalaciones Fsicas VII. Anlisis de los Datos 13. A. Procedimiento de Validacin Analtica B. Tratamiento Estadstico de los Datos IX. Responsable de los Medicamentos. X. Apndices o Anexos 9.2 ASPECTOS TICOS Los estudios de BD/DE en voluntarios sanos deben cumplir con los siguientes aspectos ticos: a. El estudio debe cumplir con lo establecido a nivel internacional en la Declaracin de Helsinki y a nivel nacional con la Resolucin # 008430/93 del Ministerio de Salud, ya que en toda investigacin en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deber prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la proteccin de sus derechos y su bienestar. b. Un comit de tica con carcter tcnico-cientfico, debe aprobar el protocolo de estudio antes de iniciar el trabajo de investigacin. c. Los sujetos seleccionados deben firmar el consentimiento voluntario de participacin en el estudio. d. La identidad de los sujetos debe ser tratada como informacin confidencial, salvo autorizacin de los mismos. e. Los estudios con voluntarios sanos no se aplican para frmacos antineoplsicos, inmunosupresores, anti-HIV y otros que a juicio del comit de tica puedan producir severos efectos adversos en los voluntarios. 9.3 SELECCION Y CARACTERSTICAS DE LOS SUJETOS. Los sujetos constituyen el elemento ms importante de un estudio de BD/BE y el que pueda aportar mayor variabilidad a los resultados, razn por la cual en este aparte se describen los criterios para la seleccin de los sujetos que se incluirn en este tipo de estudios, con lo que se pretende minimizar la influencia de sus caractersticas en los resultados del mismo. Los estudios de BD/BE deben realizarse en voluntarios sanos, seleccionados a travs de la evaluacin de su respectiva historia clnica (anamnesis y examen fsico) y 14. complementada con los ensayos de laboratorio en sangre, orina y algunas pruebas especiales de acuerdo al frmaco con que se trabaja. Aunque el sexo es una variable importante a considerar y que puede afectar los resultados, los estudios se pueden realizar en sujetos de cualquier sexo. Cuando se incluyan mujeres, stas debern ser informadas de la exigencia que implica su participacin en cuanto a no estar embarazadas niquedar en embarazo durante el transcurso del estudio. Los sujetos deben ser escogidos dentro de un grupo homogneo de individuos, con edad comprendida entre los 18 y 55 aos, relacin peso/talla con un coeficiente de variacin no mayor del 15 %. Se deben establecer precisos criterios de exclusin teniendo en cuenta aspectos como: presencia concomitante de otras medicaciones, V.

conocimiento de procesos alrgicos o desarrollo durante el estudio, no incluir sujetos fumadores, consumidores crnicos de alcohol ni farmacodependientes, as como aquellos con resultados positivos en las pruebas de HIV y Hepatitis B. 9.4 TAMAO DE LA MUESTRA Los criterios de precisin y el alto costo de estos estudios de investigacin, sugieren que el tamao de la muestra deba ser considerado cuidadosamente, antes de iniciar el estudio. El nmero de sujetos que conforman el tamao de la muestra debe ser compatible con el anlisis estadstico, calculado por mtodos apropiados y se deben incluir un nmero mnimo de 12 sujetos. Si se dispone de un estudio previo, puede calculares el nmero de individuos con la variabilidad residual esperada, que sea necesario para lograr una potencia cercana al 80 %, a partir de la ecuacin de potencia de la ANAVA. Se recomienda que el nmero de sujetos deba ser suficiente para permitir posibles prdidas o exclusiones durante el estudio. 9.5 DISEO DEL ESTUDIO El diseo de un estudio de BD/BE debe minimizar toda variacin que no sea del medicamento y eliminar estas influencias tanto como sea posible mediante un diseo experimental apropiado, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: 15. A. Restricciones. Los sujetos para el estudio deben respetar las siguientes restricciones: no consumir bebida alcohlicas, alimentos o bebidas que contengan xantinas, desde 48 horas antes de iniciar el estudio y hasta despus de la ltima toma de muestra de sangre. Igualmente, no tomaran ningn medicamento incluidos los anticonceptivos orales, desde dos semanas antes de la primera administracin y hasta que el estudio haya concluido. Los sujetos deben permanecer en ayunas por un perodo de 10 a 12 horas antes de iniciar el estudio y mantenerlo al menos hasta dos a cuatro horas despus de la administracin de la dosis, de acuerdo al frmaco que se est estudiando. Durante el estudio las comidas deben estar estandarizadas, y se suministrarn en las mismas condiciones durante todas las fases de su desarrollo. Se puede permitir la ingesta de agua, excepto desde una hora antes y hasta una hora despus de la administracin del medicamento. Cuando sea necesario el medicamento ser administrado con un volumen de agua estandarizado y perfectamente identificado en el protocolo, algunos estudios recomiendan alrededor de los250 mL. B. Diseo Experimental. El diseo experimental tiene por objeto establecer un esquema de administracin que permita eliminar las variables propias del estudio y de los sujetos (voluntarios sanos), de modo que se recopilen los datos apropiados para que luego puedan ser analizados por mtodos estadsticos. Para el caso de los estudios de bioequivalencia, debe utilizarse un diseo Cruzado Completo al Azar, donde cada sujeto recibe el producto de prueba y el producto de referencia, en dos perodos con dos secuencias asignadas aleatoriamente. Se aceptarn otros diseos experimentales previamente justificados desde el punto de vista estadstico. En los casos en los cuales el protocolo de estudio de bioequivalencia se encuentre descrito en la Farmacopea Americana, se podrn seguir sus delianeamientos. C. Postura y Actividad Fsica. El protocolo de estudio debe contener las restricciones de postura y actividad fsica de los sujetos durante todas las fases del estudio.

D. Intervalo entre las Dosis (Tratamientos) El intervalo o perodo de lavado, (no tratamiento) entre las fases del estudio, debe ser lo suficientemente largo para permitir la eliminacin total de la dosis administrada.. Dicho intervalo debe ser el mismo para todos los sujetos y, en razn de la variabilidad en la 16. velocidad de eliminacin entre los sujetos, debe ser al menos 10 veces el tiempo de vida media del frmaco. En los casos el que el tiempo de vida media lo permita, el intervalo entre los das de estudio no debe exceder tres cuatro semanas. Ms an, la dosis del medicamento debe ser administrada a la misma hora en cada fase del estudio y en lo posible, el mismo da de la semana. E. Tiempos de Muestreo. La planificacin de los tiempos de muestreo en un estudio debe ser suficiente para determinar al menos el 80 % del ABC que se podra determinar, este perodo es usualmente al menos tres veces el tiempo de vida media biolgico del frmaco. Para permitir un clculo apropiado de los parmetros biofarmacuticos y farmacocinticos relevantes, deben registrase los tiempos exactos a los cuales las muestras sean tomadas y se debe recolectar un nmero apropiado de muestras por sujeto y por dosis. (Se considera un nmero apropiado de muestras por lo menos 3 en la fase de absorcin y cuatro en la fase de eliminacin) F. Tipo de Muestra Biolgica. El tipo de muestra biolgica que usualmente se utiliza para determinar las concentraciones del frmaco, es la sangre, y en muchos casos el frmaco puede ser medido en suero plasma. Se pueden utilizar otros fluidos biolgicos segn el criterio del investigador y previa aprobacin del comit de tica tcnico-cientfico.G. Manejo de las Muestras. Las muestras deben ser procesadas y almacenadas bajo condiciones que previamente han demostrado que no causan degradacin significativa de los analitos (1). Si se va a analizar en plasma o suero, se debe separa rpidamente de la sangre total, y mantenerlas en las condiciones apropiadas hasta el momento de su valoracin. H. Identificacin de Reacciones Adversas. La incidencia, severidad y duracin, de las reacciones adversas y efectos colaterales observadas durante el estudio deben ser reportadas, utilizando el mismo criterio de observacin y el mismo formato para expresar y registrar la informacin sobre reacciones adversas en todos los sujetos. 17. 9.6 MEDICAMENTOS DE PRUEBA Y REFERENCIA El producto de referencia para un estudio de biodisponibilidad debe ser la solucin administrada por va endovenosa, siempre que sea posible. Para los productos de administracin orla tambin se puede utilizar como producto de referencia una solucin del frmaco de concentracin conocida, administrada por la misma va. El producto o productos de referencia para un estudio de bioequivalencia se seleccionar con base en el propsito buscado con este estudio ( con cual o cuales de los medicamentos comercializados se requiere efectuar intercambiabilidad). 9.7 METODOLOGA ANALTICA La tcnica de anlisis debe ser suficientemente sensible como para poder cuantificar niveles durante tiempo suficiente. El procedimiento analtico al cual va a ser sometida la muestra debe ser previamente estandarizado con el fin de realizar los ajustes a las condiciones del laboratorio de anlisis. Posteriormente, debe ser validado con respecto a los atributos: especificidad, linearidad, recuperacin, exactitud y precisin, ( tanto inter - das como intra - das), y lmite de cuantificacin.

9.8 PRESENTACIN DE LOS DATOS La presentacin de los datos de concentracin del frmaco en el fluido biolgico y los tiempos de muestreo, debe ser debidamente tabulada para cada sujeto y por cada formulacin evaluada. Seguidamente se deben elaborar los respectivos grficos para cada sujeto y para los valores medios de todos los sujetos en funcin de lasformulaciones evaluadas. 18. 9.9. ANALISIS FARMACOCINETICO El perfil de niveles de frmaco en el organismo (datos primarios) obtenidos a partir de un ensayo de biodisponibilidad, es el resultado de la interaccin entre el medicamento y el individuo que recibi la especialidad farmacutica. Estos datos pueden ser procesados farmacocinticamente asumiendo modelos, o bien pueden ser manejados estrictamente de manera experimental. Independientemente del procedimiento seguido, los cuales no son excluyentes, los parmetros de inters en la evaluacin de biodisponibilidad son: rea bajo la curva de niveles en el organismo (ABC), concentracin mxima en el organismo (Cmx), tiempo para alcanzar la mxima concentracin (Tmx) y la constante de velocidad de eliminacin (ke). Dichos resultados deben ser tabulados para combinacin sujeto formulacin. 9.10 ANLISIS ESTADSTICO En este punto slo cabe agregar que el resultado del anlisis depende totalmente de la forma en que se ejecut el estudio y de la calidad de los datos primarios ( concentracin-tiempo) y de los datos secundarios ( parmetros farmacocinticos). Cuando se aplique el anlisis de varianza (ANAVA), deben incluirse las tablas del anlisis para cada parmetro, en la documentacin del estudio: a. Mediana y coeficiente de variacin ( entre sujetos) para cada producto. b. El ANAVA, conteniendo fuente, grado de libertad, suma de cuadrados, cuadrado medio, valores F y P; y los CV derivados intra e inter sujetos. c. Relaciones ABC (0 - t) y relaciones Cmx para los productos de prueba y referencia. 9.11 ACREDITACION DE ENTIDADES Los estudios de Biodisponibilidad y Bioequivalencia podrn ser realizados por entidades oficiales, mixtas, particulares, nacionales o internacionales que acrediten su idoneidad ante el INVIMA. 19. 10. PAUTAS PARA TENER EN CUENTA EN LOS ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD FISIOLOGA (DF).Para estos estudios se tendrn en cuenta todos los aspectos considerados en el numeral 9, exceptuando lo siguiente: A. El literal d del numeral 9.5, puesto que como se efecta el estudio en una sola fase experimental, no se requiere dejar un perodo de lavado. B. El numeral 9.6, puesto que en este tipo de estudio no se requiere de un producto de referencia. 11. APLICACIONES DE LOS ESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA EN EL CONTROL DE CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS. 11.1 INFORMACIN GENERAL La velocidad a la cual un frmaco se disuelve desde una forma farmacutica slida en el tracto gastrointestinal o en el sitio de la inyeccin parenteral no intravenosa, por lo general controla la velocidad a la cual el frmaco aparece en la sangre y la velocidad de excrecin urinaria del mismo. De ah la importancia de obtener correlaciones entre los ensayos de disolucin in vitro y los estudios de absorcin in vivo, especialmente en seres humanos.

La principal aplicacin de los estudios de biodisponibilidad en el control de calidad de los medicamentos, es el control y la prediccin lote a lote de l comportamiento in vivo por medio de las correlaciones in vitro - in vivo, para las formas farmacuticas slidas. Por lo tanto, las curvas de correlacin permiten observar cuando se altera la variable in vivo al variar los parmetros in vitro por medio de la s ecuaciones matemticas que las relacionan. 20. 11.2 CORRELACIONES IN VITRO - IN VIVO. El trmino correlacin in vitro - in vivo apareci por primera vez en la literatura farmacutica como resultado del conocimiento y aceptacin de los conceptos de biodisponibilidad y las determinaciones de la velocidad de disolucin in vitro. El trmino correlacin in vitro - in vivo se refiere al establecimiento de una relacin racional entre una propiedad biolgica producida por una forma de dosificacin. Las propiedades biolgicas ms comnmente utilizadas son uno o ms de los parmetros farmacocinticos tales como Cmax o ABC, obtenidos despes de e la administracin de una forma de dosificacin. La propiedad fisicoqumica ms comnmente utilizada es el comportamiento de disolucin in vitro de la forma de dosificacin (ej. porcentaje de frmaco liberado bajo un conjunto de condiciones dadas). La relacin entre las dos propiedades, biolgica y fisicoqumica, se expresa cuantitativamente. Con la proliferacin de los productos de liberacin modificada, es necesario examinar con mayor profundidad el concepto de correlacin in vitro in vivo. Comparando con las formas de liberacin inmediata. los productos de liberacin modificada no pueden ser caracterizados utilizando un ensayo de disolucin de un solo punto de tiempo. Adems con los productos de liberacin modificada un paciente debe experimentar una curva denivel plasmtico especfico que cubre un perodo de tiempo finito, por lo general de 12 a 24 horas. Debe existir algn medio in vitro de asegurar que cada lote del mismo producto se comportar de la misma manera in vivo. Al principio se pens que el establecimiento de una correlacin significativa in vitro - in vivo para formas de dosificacin de liberacin inmediata sera un trabajo ms sencillo que para los productos de liberacin modificada. Sin embargo, por la naturaleza de los principios sobre los cuales cada tipo de forma farmacutica se fundamenta, se consider que una correlacin in vitro - in vivo se define ms rpida y fcilmente para las formas de dosificacin de liberacin modificada. 11.3 NIVELES DE CORRELACIN Se han definido tres niveles de correlacin y categorizado en orden descendente de utilidad. El concepto de nivel de correlacin se basa en la capacidad de correlacin para reflejar la totalidad de la curva de concentracin plasmtica de l frmaco versus tiempo que resultar a partir de la administracin de la respectiva forma de dosificacin. La relacin de la totalidad de la curva de disolucin in vitro con la totalidad de la curva de nivel plasmtico in vivo, define esta correlacin. 21. NIVEL A: Este nivel es la categora ms alta de correlacin. Representa una relacin punto a punto entre la disolucin in vitro y la velocidad de entrada o disposicin in vivo del frmaco a partir de la forma de dosificacin. Este ltimo factor algunas veces se reporta como disolucin in vivo. En este nivel de correlacin, las curvas de velocidad de disolucin in vitro y de velocidad de entrada o disposicin in vivo son directamente superponibles o se puede hacer que sean superponibles mediante el empleo de un valor constante de compensacin. La descripcin matemtica

para ambas curvas es la misma. Tal procedimiento es ms aplicable a los sistemas de liberacin modificada, que demuestran una velocidad de liberacin in vitro fundamentalmente independiente del medio de disolucin tpico usualmente empleado. sin embargo, este no es un requisito para una correlacin de Nivel A. Con este procedimiento de correlacin, la curva de disolucin in vitro de un producto es comparada con la curva de disposicin in vivo ( por ejemplo la curva producida por deconvolucin de los datos de nivel plasmtico). Esto puede ser hecho mediante el empleo de tcnicas de balance de masa dependientes del modelo, como el procedimiento de Wagner - Nelson o el mtodo de Loo-Riegelman, mediante la deconvolucin matemtica independiente del modelo. Las ventajas de un Nivel de Correlacin A son: * Se desarrolla una correlacin punto a punto. Esto no se encuentra con ninguno de los otros niveles de correlacin. Se desarrolla utilizando todos los niveles plasmticos y puntos de disolucin que han sido generados. Por lo tanto, refleja la curva completa de niveles plasmticos. Como resultado, en el caso de una correlacin de nivel A, una curva de disolucin in vitro puede servir como un substituto del comportamiento in vivo. Por consiguiente, un cambio en las condiciones del sitio de manufactura, en el mtodo de produccin, en los proveedores de materias primas y en los atributos de calidad de las mismas, modificaciones menores en la formulacin, y en la misma potencia del producto (concentracin del principio activo) utilizando la misma formulacin, puede ser justificada con el ensayo in vitro sin necesidad de un estudio adicional en humanos. * Permite definir para la forma de dosificacin un procedimiento de control de calidad realmente significativo (un indicador del comportamiento in vivo), el cual predice el comportamiento in vivo de una forma de dosificacin, y est definido por el mismo producto. * Los extremos (mximo y mnimo) de los estndares de control de calidad in vitro pueden ser justificados por un procedimiento de convolucin o deconvolucin. 22.NIVEL B: Utiliza los principios de anlisis de los momentos estadsticos. El tiempo medio de disolucin in vitro se compara con el tiempo medio de residencia o el tiempo medio de disolucin in vivo . Al igual que la correlacin de nivel A, el nivel B utiliza todos los datos in vitro e in vivo pero no se considera como una correlacin punto a punto porque no refleja la curva real de niveles plasmticos in vivo, puesto que con otras curvas diferentes in vivo se pueden producir valores de tiempos medios de residencia similares. Por esta razn, a diferencia de la correlacin de nivel A, no se puede confiar y utilizar una correlacin de nivel B solamente para justificar modificaciones en una formulacin, alteraciones del sitio de manufactura, cambio del proveedor de un excipiente, etc. En resumen, los datos in vitro de este tipo de correlacin no pueden ser utilizados para justificar los extremos de los estndares de control de calidad. NIVEL C: Esta categora relaciona un punto de tiempo de disolucin (t50% ,t90%, etc.) con un parmetro farmacocintico tal como ABC, Cmax o Tmax. Representa una correlacin de un solo punto. No refleja la forma completa de la curva de niveles plasmticos, lo cual es el factor crtico que define el comportamiento o desempeo de los productos de liberacin modificada. Como este tipo de correlacin no es predictivo del comportamiento real del producto in vivo, generalmente slo se utiliza como una gua en el desarrollo de una formulacin o como un procedimiento de control de calidad en proceso. Por sus limitaciones obvias, una correlacin de nivel C

tiene una limitada utilidad en la prediccin del comportamiento de un frmaco in vivo y est sujeto a las mismas advertencias de la correlacin de nivel B en su capacidad para respaldar modificaciones en un producto y los cambios en el sitio y condiciones de manufactura, as como la justificacin de los extremos de los estndares de control de calidad. 12. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS FORMAS DE DOSIFICACIN DE LIBERACIN MODIFICADA. Los ensayos iniciales en el desarrollo de una correlacin in vitro - in vivo de los productos de liberacin modificada utilizaron los mismos conceptos que se empleaban con las formas de liberacin inmediata. Es as como se han hecho numeroso ensayos para correlaciones uno o ms parmetros farmacocinticos, obtenidos a partir de un estudio in vivo de un producto, con la cantidad liberada que se alcanza a un determinado tiempo en la prueba de disolucin in vitro. Estas fueron esencialmente correlacione de un solo punto. Tales relaciones podran indicar que un incremento o decrecimiento en la velocidad de disolucin in vitro de la forma de dosificacin de liberacin modificada resultara en un cambio directamente proporcional en el comportamiento del producto in vivo. Sin embargo, ellos revelaron poco acerca de la curva completa de niveles 23. plasmticos, lo cual es primordial para evaluar el comportamiento del frmaco en el paciente. El reconocimiento y utilizacin de las tcnicas de deconvolucin as como los clculos de momentos estadsticos representan un mayor avance respecto a las aproximaciones de solo punto, puesto que estas dos metodologas utilizan todos los datos disponibles de disolucin y de niveles plasmticos para desarrollar las correlaciones. Por lo tanto, hay al menos tres tcnicas de correlacin (deconvolucin, momento estadstico y un solo punto), disponibles para el cientfico farmacutico. Hay diferencias marcadas en la calidad de la correlacin obtenida con cada procedimiento. As, estos mtodos han sido clasificados y se analizan en trminos de las ventajas de cada uno junto con la utilidad potencial de los resultados como herramienta predictiva para el cientfico farmacutico.13. PRUEBAS DE DISOLUCIN EN LUGAR DE ESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD. Mucho se ha discutido sobre cuando una prueba de disolucin puede substituir a un estudio de Biodisponibilidad. De acuerdo con la USP XXII ..no se conoce un problema de bioinequivalencia significativo desde el punto de vista mdico con productos donde el 75% del frmaco se disuelve en agua a 37C en 45 minutos, utilizando cualquiera de los aparatos oficiales a su velocidad usual. Para algunos medicamentos, hay una estrecha correlacin entre la disolucin del frmaco y su biodisponibilidad. Si estos frmacos no tienen problemas de biodisponibilidad conocidos, son bien absorbidos sistmicamente, se correlacionan bien con la disolucin in vitro y presentan un amplio margen de seguridad, se puede considerar que son vlidos los argumentos par no efectuar un estudio de biodisponibilidad. Sin embargo, para las formas de dosificacin slidas de administracin oral, se requiere por lo menos de un estudio de Bioequivalencia para soportar una de las dosis del producto.. 24. 14. BIBLIOGRAFA 1. Abdou, H. Dissolution, Bioavailability and Bioequivalence. Pennsylvania, Mack, 1989. p 297, 477. 2. Cid, Edison. Control de calidad Biofarmacutico de Medicamentos Santiago, 1992, p 261. 3. Declaracin de Helsinki. Crnica de la OMS, 30: 393-395 (1976).

4. De Nigrinis, S. El mtodo de anlisis para los estudios de estabilidad y de biodisponiblilidad de medicamentos. Revista Colombiana de Ciencias Qumico Farmacuticas. No. 22, 1994. No. 23, 1995. 5. Directivas para la realizacin de estudios de bioequivalencia. Cuba, 1996 6. Fagiolino, P. La bioequivalencia y sus implicancias. SAFYBI, Vol. 34 No. 91, Octubre 1994. p 20. 7. Helman, J. Introduccin a la Farmacotecnia: Terica y Prctica. Mxico. Continental, 1981. Tomo VIII. p 2485. 8. Marzo et al. Bioequivalence. Drugs made in Germany 38, No. 1 (1995). p.6. 9. Ministerio de Salud. Resolucin # 008430 de 1993. Bogot. 10. Minister of Mational Health and Welfare. Conduct and Analysis of Bioavailability and Bioequivalence Studies. Canad, 1992.11. Shargel, L. and Yu, A. Applied Biopharmaceutics and Pharmacokinetics. New Jersey, Hall Internacional, 1993. 12. USP XXIII. in vitro - in vivo and in vivo bioequivalence Studies. Canad, 1992. 13. USP XXIII. Correlaciones in vitro - in vivo and in vivo bioequivalence guidances. p. 1927, 1931. 14. W elling, P. et al. Pharmaceutical Bioequivalence. Marcel Dekker. New York, 1993.

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