TUBERCULOSIS Da. Antonia Robles Lpez. DUE. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera.

Enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis, que es un bacilo acidoalcohol-resistente, aerobio y de multiplicacin lenta, que puede estar en estado latente durante aos. Generalmente la infeccin se localiza en los pulmones, aunque puede afectar a otros rganos. La infeccin no confiere inmunidad por lo que puede haber reactivaciones. En ausencia de un tratamiento eficaz, la evolucin es crnica y debilitante provocando generalmente la muerte. Se transmite de persona a persona por va area, aunque puede haber otras vas de transmisin de poca importancia como digestiva, genitourinaria, sexual, transplacentaria. Tradicionalmente ha estado relacionada con sociedades subdesarrolladas y ambientes con escasos recursos econmicos. En las ltimas dcadas han aparecido otros factores que se asocian con frecuencia al desarrollo de la TB, como son el consumo de drogas, la infeccin por VIH por su capacidad para destruir el sistema inmunitario y, en consecuencia, hacer progresar la infeccin latente por el bacilo de la TB hasta la enfermedad clnica La TB es importante tanto por el nmero de personas que afecta como por el nmero de muertes que produce. Durante la dcada de los 90 han aparecido 90 millones de casos nuevos en todo el mundo y han fallecido 30 millones de personas. Andaluca presenta una tasa de incidencia intermedia (28,92/100.000) con respecto a las otras comunidades espaolas . La incidencia de la enfermedad tuberculosa en el periodo 1997-2000 ha disminuido desde una tasa de 29 casos por 100.000 habitantes en el ao 1996 a menos de 19 casos por 100.000 en el ao 2000. Han disminuido en toda Andaluca excepto en Almera. Existe un ascenso continuado cada ao de as tasas de incidencia, hasta aumentar globalmente 2 puntos, probablemente debido a la inmigracin reciente. Estos datos publicados por el servicio de Vigilancia Epidemiolgica de Andaluca. DIAGNOSTICO: - Prueba de la tuberculina (mantoux) - Clnica (tos, sudoracin nocturna, febrcula,astenia, perdida de peso, anorexia, dolor torcico, disnea, expectoracin mucopurulenta o hemoptoica.

- Rx - Bacteriologa PRUEBA DE LA TUBERCULINA Se adm. por va intradrmica y se basa en la capacidad de las micobacterias de inducir una reaccin inmunocelular retardada o de tipo IV entre la 2 y 10 semana tras la infeccin tuberculosa. Esta reaccin infiltrativo celular, al ocurrir en la dermis, permite apreciar una induracin visible y palpable donde se practic la PT que se puede acompaar de edema y eritema por alteraciones de la permeabilidad de los vasos englobados en la inflamacin. En ocasiones se puede presentar vesiculacin, necrosis y excepcionalmente linfadenitis regional y fiebre. La respuesta a la PT comienza a las 4-6 horas, alcanza su mayor grado a las 72 horas y persiste durante das. La tuberculina contiene un derivado proteico purificado (PPD). La recomendada por la OMS para Europa es el PPD-RT23. Aunque se comercializan varias concentraciones (1,2, 5 UT) se debe utilizar la que lleva 2 UT por cada ml, que equivalen a 5 UT de PPD-S. Son necesarios unos cuidados mnimos de conservacin: mantener la cadena de fro durante el transporte, almacenarla siempre en frigorfico en torno a 4C y evitar en lo posible la exposicin a la luz directa. Por ello, mientras el vial est fuera del frigorfico, se mantendr todo el tiempo posible en su caja de cartn. Una vez abierto el vial, la estabilidad y potencia del principio activo se alteran con el tiempo, por lo que no se recomienda su utilizacin pasado un mes de su apertura, debiendo manejarse con meticulosidad para evitar la contaminacin. La jeringa para evitar la adsorcin de la tuberculina a las paredes debe permanecer cargada el mnimo tiempo posible. Se verificar siempre la fecha de caducidad del envase antes de administrarla. Se dm. intradrmica de 0,1 ml de tuberculina . La inyeccin debe aplicarse de forma lenta y cuidadosa en la cara posterior preferentemente o anterior del antebrazo, debiendo formarse si la prueba est bien realizada una ppula de 6-10 mm, que desaparecer en unos 10-15 minutos (si no se forma o desaparece inmediatamente tras la inyeccin, significa que el contenido ha difundido el espacio subcutneo, y debe repetirse la prueba a unos 5 cm de la anterior). Se recomendar al paciente que no manipule la zona durante unos minutos para evitar que se rompa o se aplaste la ppula. Se respetarn las condiciones de asepsia. No es necesario utilizar el alcohol como antisptico para limpiar la piel, pero si se utiliza debe dejarse secar completamente antes de proceder a la inyeccin para evitar que su penetracin en la dermis afecte al resultado. La lectura se realizar preferentemente a las 72 horas de la inyeccin cuando la induracin es ms evidente. Si ello no fuera posible, podra aceptarse el resultado ledo entre las 48-96 horas. Aunque puede permanecer casi igual durante 7 das.

La lectura se hace palpando la induracin, delimitando su dimetro transversal al eje longitudinal del antebrazo, excluyendo el eritema si lo hubiera, y midiendo la induracin con regla milimetrada transparente. En Espaa se considera infectado a todo individuo no vacunado que presente una induracin > 5 mm. En los vacunados una induracin > 15 mm, aunque las reacciones vacunales no suelen superar los 10 mm de induracin y durar ms de 15 aos. En los casos en que el riesgo de infeccin reciente es alto se debe ignorar los antecedentes vacunales y valorar como positiva la reaccin > 5 mm. Como la capacidad de respuesta no permanece de por vida, no debe clasificarse como negativo a determinadas personas hasta realizarse la prueba una semana despus (efecto booster, es caracterstico en ancianos y antiguos vacunados). Falsos positivos: - Error en la interpretacin ( a veces debido a sensibilidad a los componentes) - Hematoma y/o infeccin local - Infecciones por microbacterias ambientales - Prcticamente ha desaparecido la influencia de la BCG, pues no se vacunan en nuestra comunidad autnoma desde el ao 1.982 Falsos negativos: - Tuberculosis avanzada - Periodo ventana /desde exposicin a positivacin que suele ser de 4-10 semanas). - VIH-SIDA - Infecciones vricas o bacterianas (sarampin, varicela, paperas, brucelosis....) - Terapia inmunosupresora: corticoides y otros. - Enfermedades neoplsicas, insf. renal crnica, estrs.... - Recin nacidos y ancianos. - Almacenamiento inadecuado de la tuberculina. - Diluciones inadecuadas - Antgenos caducados. - Inyeccin de poco antgeno.

- Inyeccin demasiado profunda. - Lector/a inexperto/a. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO. El cultivo es mucho ms sensible que los exmenes microscpicos, ya que pueden detectar cantidades de 10 bacterias/ml y es el nico medio para realizar la identificacin y antibiograma. El examen microscpico de extensiones teidas permite la observacin de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) y es la primera evidencia de la presencia de micobacterias en una muestra clnica. Es un mtodo rpido, pero si en una extensin no se observan BAAR no se puede excluir el diagnostico de TBC y a que la tintin es una tcnica de sensibilidad limitada. Se estima que debe haber unos 10.000 bacilos/ml para que con una probabilidad del 50% salga positiva. Si hay 100.000 la probabilidad aumenta al 95%. El esputo debe recogerse preferentemente a primera hora de la maana, en cantidad entre 5-10 ml, ya que volmenes menores disminuye la probabilidad de recuperacin de micobacterias. Deben obtenerse 3 muestras seriadas en 3 das consecutivos para obtener mayor rentabilidad. A veces hay que inducir el esputo y otras se requiere fibrobroncoscopia. Se debe enviar en recipiente estril, hermticamente cerrado y envuelto en un 2 contenedor y si su traslado a laboratorio se demora ms de 2 horas deben conservarse a 4C, excepto si es sangre o LCR que se conservan a 37c o a temperatura ambiente. Jugo gstrico, suele obtenerse en nios y pacientes no colaboradores, o que no expectoran (5-10 ml de muestra, 3 das consecutivos). Orina: enviar como mnimo 40 ml y tres muestras consecutivas (3 das) Tambin se pueden obtener muestras de lquidos orgnicos, sangre y heces en pacientes con VIH. Biopsias. PROCESO DE ENFERMERIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR El proceso de enfermera consta de las siguientes etapas, que estn organizadas en una secuencia lgica, pero en la prctica se pueden solapar durante la intervencin enfermera. - Valoracin - Diagnostico enfermero - Planificacin - Ejecucin

- Evaluacin VALORACION Es el primer paso y se divide en varias subetapas: Recogida de datos: - objetivos (observados y medidos) - subjetivos (situaciones expresadas por la persona) * Validacin de los datos (comprobacin que los datos son reales y completos) Organizacin de los datos e identificacin de los patrones. Es muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras. La forma de organizacin depende del modelo elegido, que en este caso seguimos el modelo de M. Gordon por patrones funcionales de salud. DIAGNOSTICO ENFERMERO Una vez realizada la valoracin inicial, se procede a ver si existen problemas y de qu tipo, para determinar cuales son las intervenciones necesarias. Los agrupamos en: - P. Interdependiente: problema de salud real o potencial que puede resultar de situaciones fisiopatolgicas o relacionadas con estudios diagnsticos o tratamientos. Las enfermeras colaboran, pero el Tto. Definitivo parte de la enfermera y de otros profesionales, generalmente el mdico. Aqu se utiliza la terminologa biomdica. FORMULACION ALTERACION.............SECUANDARIA A........ - Diagnsticos de Enfermera: son situaciones en la que la enfermera prescribe el Tto. definitivo para lograr el resultado deseado. Son las nicas responsables del Tto. definitivo. Se utiliza la taxonoma de la N.A.N.D.A. Diagnostico real Problema + factor relacionado (etiologa) + caractersticas definitorias Diagnostico de riesgo (existen factores de riesgo que pueden ocasionar un problema.)

Problema + factor de riesgo (anteponiendo el riesgo) Diagnostico de salud: existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel. Anteponer Potencial de aumento o Potencial de mejora PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES: - Insuficiencia respiratoria secundaria a TBC - Hipertermia secundaria a TBC DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: - Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre) M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias) - Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, perdida de peso. - Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno, lesiones pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, dficit de autocuidados. - Conocimientos deficientes R/C TBC (mecanismos de transmisin y rgimen teraputico) M/P seguimiento inexacto de las instrucciones, demanda de informacin. - Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresin de soledad y rechazo, aislamiento fsico. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A TBC ACTIVIDADES: - Oxigenoterapia, es el tratamiento bsico de la insuficiencia respiratoria. - Adm. del tratamiento prescrito ( broncodilatadores, corticoides, ISONIAZIDA (H), RIFAMPIZINA (R) Y PIRAZINAMIDA (Z) durante los 2 primeros meses y despus H+ R durante los cuatro meses restantes. Tambin puede usarse un cuarto frmaco (etambutol o estreptomicina) esta ltima contraindicada en el embarazo, ni en nios menores de 5 aos por su toxicidad ocular. Nombres comerciales rifater(R,H, Z), rifinah (R, H)). - Mantener al paciente en posicin adecuada para el alivio de la disnea. - Controlar la saturacin arterial o realizar gasometria arterial. EVALUACION Y SEGUIMIENTO

- Registrar y valorar las posibles alteraciones respiratorias(cianosis, disnea, tipo y n de respiraciones) - Registrar y valorar la tolerancia del paciente a la oxigenoterapia. - Registrar y valorar los posibles efectos adversos del Tto. As como los deseados. - Registrar y valorar las modificaciones de los parmetros gasomtricos. - Registrar y valorar el seguimiento correcto del tratamiento. HIPERTERMIA SECUNDARIA A TBC ACTIVIDADES: - Control de temperatura - Vigilar la aparicin de signos y sntomas de elevacin de temperatura - Adm. de antitrmicos, medios fsicos y abundantes lquidos. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN - Registrar temperatura por turno - Registrar y detectar signos y sntomas de elevacin de temperatura. - Evaluar y registrar la eficacia de Tto. Administrado para el descenso de la temperatura, as como efectos no deseados. LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/c ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES (MOCO, SANGRE) m/p TOS INEFECTIVA, HEMOPTISIS, CIANOSIS, RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES (RONCUS, SIBILANCIAS...) RESULTADOS ESPERADOS: - El paciente mantendr las vas areas libres de secreciones. - El paciente manifestar que expectora con mayor facilidad. ACTIVIDADES: - Ingesta de abundantes lquidos si no existe contraindicacin de la va oral y/o restriccin de ellos. - Balance hdrico. - Fisioterapia respiratoria (percusin, vibracin, drenajes posturales) - Adm. de aerosoles de suero fisiolgico si no existe contraindicacin (hemoptisis)

- Ensear al paciente a realizar tos asistida y controlada. - Estimular al paciente a toser y expectorar (toilette respiratoria). REGISTRO Y EVALUACION: - Registro de la ingesta de lquidos, as como su tolerancia y su beneficio. - Valorar y registrar el balance hdrico. - Registrar tipo, cantidad y cambios en la expectoracin DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C TBC M/P FALTA DE APETITO, PERDIDA DE PESO. RESULTADOS ESPERADOS: - El paciente mantendr durante su estancia hospitalaria un aporte nutricional adecuado a sus necesidades. - El paciente mantendr o aumentar el peso corporal. ACTIVIDADES: - Se administrarn 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes) - Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendada. - Ir ensendole la dieta adecuada (plan de educacin al alta) - Administracin de suplementos dietticos si los precisa. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN - Valorar y registrar la ingesta del paciente - Valorar y registrar peso del paciente. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXGENO, LESIONES PULMONARES M/P DISNEA DE ESFUERZO, HEMOPTISIS, DEFICIT DE AUTOCUIDADOS. RESULTADOS ESPERADOS: - El paciente desarrollar un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo ms prximo a su normalidad. ACTIVIDADES:

- Ensear al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiracin con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc.. - Movilizacin y prevencin de ulceras por decbito mientras dure el encamamiento: Inspeccin sistmica de la piel al menos una vez al da. Piel limpia, seca, no fricciones Proteccin de prominencias seas Cambios posturales al menos cada 2 horas Evitar apoyo directo sobre trocnter en decbito lateral - Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con l y la familia un programa progresivo de ejercicio. - Apoyo psicolgico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejora. Que el paciente perciba el manejo de la situacin por parte de la enfermera/o y presencia fsica durante crisis. Romper el circulo que se establece entre disnea y nerviosismo. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN - Valorar y registrar la actitud del paciente frente a la disnea. - Valorar y registrar estado de piel y mucosas. - Valorar y registrar grado de tolerancia al ejercicio - Valorar y registrar los acuerdos llegados, respetarlos e ir incrementando segn tolerancia. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C TBC (MECANISMOS DE TRANSMISION Y REGIMEN TERAPEUTICO) M/P SEGUIMIENTO INEXACTO DE INSTRUCCIONES, DEMANDA DE INFORMACIN. RESULTADOS ESPERADOS: - El paciente y/o cuidador principal tendrn al alta nociones bsicas sobre su enfermedad, tratamiento. ACTIVIDADES: - Programa de educacin sanitaria al paciente y/o cuidador: Determinar el momento adecuado para el inicio del programa segn la situacin del paciente Valorar las capacidades del paciente

 Evaluar mediante entrevista personas el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la enfermedad. - Enseanza: Concepto de TBC y mecanismos de transmisin Tratamiento, como tomarlo y efectos no deseados. SEGUIMIENTO Y EVALUACION - Registrar y valorar informacin dada y grado de captacin de la misma - Registrar y valorar actitud el paciente y familia sobre informacin recibida. AISLAMIENTO SOCIAL R/C RECHAZO SOCIAL A TBC M/P EXPRESIN DE SOLEDAD Y RECHAZO, AISLAMIENTO FISICO. RESULTADOS ESPERADOS: - El paciente manifestar apoyo y no rechazo de su circulo social. ACTIVIDADES: - Mantener relacin y comunicacin con su entorno (respetando medidas preventivas). - Mantener aislamiento fsico el tiempo estrictamente necesario. - Favorecer el acompaamiento de un familiar o persona de confianza. SEGUIMIENTO Y EVALUACION - Registrar y valorar adaptacin a la situacin. ALTA DE ENFERMERIA El informe de Valoracin de Enfermera al Alta, tiene como finalidad el documentar de forma escrita las acciones realizadas (teraputicas, educadoras, etc..) por enfermera en el proceso de enfermedad del paciente durante su estancia hospitalaria. Es el vehculo que garantiza la continuidad y calidad de los cuidados de enfermera una vez finalizada su estancia en el hospital. Sirve: - Como recordatorio al paciente y familia del plan de cuidados y por tanto de las recomendaciones realizadas por enfermera durante su estancia en el hospital.

- Con ella se transmite la informacin a los profesionales de A. Primaria por parte de los profesionales de A. Especializada. - Puede ayudar a controlar el enfermo tuberculoso, as como de las personas ms expuestas. - Ayuda a reducir la demora diagnostica de los posibles contagios. Todos ellos puntos clave para el mejor control de la TBC. SITUACION AL INGRESO: Los patrones funcionales de salud que se encontraban alterados y los problemas ms significativos que tuvo el paciente hasta el momento del alta. Solo ponemos etiquetas diagnosticas. SITUACION AL ALTA: Indicar como se encuentran los patrones que estaban alterados y evolucin en los problemas que presentaba el paciente. PLAN DE CUIDADOS: - Informacin sobre la medicacin que debe de tomar, cundo , cuanto y efectos secundarios de la misma. - Informacin de las medidas higinico-ambientales: Al toser y estornudar utilizar pauelo o la mano, con giro de la cabeza No escupir en el suelo Uso de mascarilla al salir de la habitacin Uso de mascarilla por parte de los familiares cuando estn en presencia del enfermo y l no la lleve Ventilar la habitacin durante 10 minutos al menos tres veces al da y procurar que sea soleada Utilizar pauelos de papel desechables (quemarlos o tirar al W.C.) Evitar multitudes y el contacto con nios pequeos o personas inmunodeprimidas - Dieta adecuada y control de peso - Programa de tolerancia progresiva al ejercicio fsico y respiratorio, adecuada a sus necesidades - Control de otras patologas descompensadas - No beber alcohol, dejar de fumar y no consumo de drogas

- No utilizar lentillas ni exponerse al sol - Signos y sntomas ante los cuales debe de consultar con el personal de referencia Hemoptisis de nueva instauracin o franca Fiebre Intolerancia a la medicacin (nauseas, vmitos, diarrea, epigastralgia) Dolor torcico Disnea Ictericia POBSERVACIONES AL PERSONAL DE ENFERMERIA - Identificacin y captacin de contactos (mantoux, baciloscopia, Rx, quimioprofilaxis) - Asegurar el seguimiento del plan de cuidados: Refuerzo de toma de medicacin y vigilancia de efectos secundarios