8 Congreso Chileno de Salud Mental y Psiquiatra Sociedad Chilena de Salud Mental

Salud Mental en la Atencin Primaria de Salud y su articulacin con el nivel secundario de atencin

Dr. Rafael Seplveda

9 de Enero de 2009

La mezcla ptima de servicios de salud mental (OMS)

Dr. Rafael Seplveda, Enero 2009

La mezcla ptima de servicios de salud mental (OMS)

Dr. Rafael Seplveda, Enero 2009

Qu es la APS?
Declaracin de Alma-Ata OMS (1978)
La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas

prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espritu de autoresponsabilidad y autodeterminacin La atencin primaria de salud (A.P.S.) provee atencin de salud esencial, la cual es universalmente accesible a individuos y familias de la comunidad, y tan cerca como sea posible de donde la gente vive y trabaja. Esta atencin esta basada en las necesidades de la poblacin, esta descentralizada, y requiere de la activa participacin de la comunidad y de la familia.

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La enfermedad mental y la Atencin Primaria de Salud (APS)

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Salud mental y APS: los estudios epidemiolgicos

Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (aos 60) Los estudios de David Goldberg Los estudios de la OMS (aos 70/80)

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Los trabajos iniciales de Michael Shepherd

Una parte significativa de los pacientes en APS tienen problemas psiquitricos Muchos de estos pacientes son grandes utilizadores de los servicios Solamente una parte muy reducida llega a los servicios de salud mental
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El camino de los cuidados6 HOSPITALIZADOS (0,5%) Hospitalizacin REFERIDOS (4%) Referencia a SM DETECTADOS x GP (10%) Deteccin ATENCION PRIMARIA (22%) Reconocimiento COMUNIDAD (25-35%)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care. Tavistock. Londres, 1980. Dr. Rafael Seplveda, Enero 2009

Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la atencin

Nivel 1- Personas con TP en la Comunidad Primero Filtro Nivel 2- Personas con TP en APS Segundo Filtro Nivel 3 - Personas con TP identificadas en APS Tercero Filtro Nivel 4 - Personas con TP en servicios de salud mental

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Estudios Internacionales de la OMS

En todos los pases la prevalencia de TP es alta (25% o ms) La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y depresin Asociados a un alto nivel de discapacidad En Amrica Latina, mas de 10% de casos de alcoholismo La tasa de pacientes identificados es baja

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Antecedentes: La enfermedad mental y la Atencin Primaria de Salud (APS) Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud La enfermedad mental como problema ampliamente distribuido, Prevalencias en la comunidad
Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30% Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%

APS como puerta de entrada y lugar de los procesos clave

1. 2.

GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992. VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. Estudio Chileno de prevalencia de patologa psiquitrica Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.

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Antecedentes: La enfermedad mental y la APS

Caractersticas de APS en Chile

Filtro para atencin especializada Prevalencias en APS3: 53% Reconocimiento: 14% Carga de trabajo de GP4: 20-25%

Brechas de tratamiento en LA-C5

25-85%
3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile. Br J Psychiat 1994; 165:530-533 4. GOLDBERG D, BRIDGES K. Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner versus the screening questionnarie. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18 5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. Los trastornos mentales en Amrica Latina y El Caribe: Asunto prioritario para la Salud Pblica. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.

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Razones para Integrar a los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

Reduce el estigma a los enfermos. Mejora el acceso a la atencin en salud mental y cuidado de sus comorbilidades. Mejora la prevencin y deteccin de trastornos mentales. Mejora el tratamiento y seguimiento:
Mayor accesibilidad, aceptabilidad y menor costo al acudir a los centros de salud primaria.
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Razones para Integrar a los Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

Reduce la cronicidad y mejora la integracin social de pacientes y familias. Protege los derechos humanos. Entrega mejores resultados teraputicos. Mejora la disponibilidad de recursos humanos para salud mental.

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Desafos a vencer para una integracin exitosa

Inversin en entrenamiento del personal. Renuencia en el manejo de Enf. Mentales. Disponibilidad de tiempo (ms personal). Supervisin adecuada al personal de APS, por profesionales de Salud Mental (con un buen sistema de referencia-contrareferencia) Cuidado adecuado del recurso humano.

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Recomendaciones clave de la OMS para la Integracin

Hacer un cuidadoso nalisis situacional preliminar Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes
Usar y fortalecer las redes de servicios existentes.

Clarificar el financiamiento.
Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos fondos.

Delimitacin clara de Enfermedades Mentales a incluir

Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en APS.

Entrenamiento del recurso humano.

En identificacin y tratamiento de trastornos mentales En conocimiento, destrezas y motivacin para manejar pacientes SM

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Recomendaciones clave de la OMS para la Integracin.

Contratacin y formacin de nuevo personal. Disponibilidad de medicamentos. Supervisin y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2. Sistema de referencia coordinado en red. Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los servicios comunitarios formales e informales. Sistema de registro para monitoreo y evaluacin.

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La Atencin Primaria de Salud y la Salud Mental comparten elementos conceptuales bsicos

Existen elementos conceptuales bsicos que son compartidos con mayor profundidad por la Atencin Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros mbitos de los servicios sanitarios:

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Entre estos destacan los siguientes:

Atencin integral de las personas, consideradas en su globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que se desarrollan. Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicacin con el paciente Abordaje interdisciplinario de la atencin de salud Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando recursos de otros sectores: educacin, servicios sociales, trabajo, justicia, etc. Relevancia de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Necesidad de potentes mecanismos de coordinacin entre los diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que intervienen en el proceso de atencin.

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Todos estos elementos, junto con la significacin sociolgica, clnica y epidemiolgica de los problemas de salud mental, demandan el establecimiento de vnculos organizativos potentes entre los dos mbitos.

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La vinculacin efectiva requiere cambios culturales de los profesionales de uno y otro mbito:

Los profesionales de APS deben incrementar su sensibilidad para el trabajo en las dimensiones psicolgica y social, as como sus competencias para la prevencin, diagnstico y tratamiento de los problemas prevalentes de salud mental. Los profesionales de salud mental, por su parte, deben incrementar su implicacin comunitaria y promover la coordinacin de los recursos sanitarios y no sanitarios involucrados en el proceso de atencin, incluyendo a los equipos de APS.
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En esta perspectiva de interrelacin APS-Salud Mental, son relevantes los aportes de;
los Programas de Especializacin en Medicina Familiar , y la puesta en prctica progresiva en Chile del Modelo Integral de Salud, con sus expresiones:
el Modelo de Salud Familiar en la APS y el Modelo Comunitario de Atencin en Salud Mental

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El problema del bajo nivel de identificacin de los TM en APS

La tasa de identificacin de los TM en APS es muy bajo.
WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care
Adultos cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding, et al.
1980)

Nios cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al. 1981)

WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995).
Cerca de 50% de los casos identificados

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Principales razones para el bajo reconocimiento

Entrenamiento inadecuado Presentacin de los casos a travs de sntomas somticos Estigma Convicciones falsas sobre la naturaleza y tratamiento de los TM.

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WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 1

Iniciado en 1975 Realizado en siete pases:
Brasil, Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal, Sudan

Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983):

Desarrolo de encuestas para determinar la magnitud de los TM; Capacitacin de los profesionales de APS para mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM; Evaluacin de los programas de capacitacin

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WHO Collaborative Study on Strategies for Extending Mental Health Care - 2

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Modelos clsicos de colaboracin entre salud mental y APS

Modelo de Articulacin simple Modelo de Consulta Especializada en la APS Modelo de Consultora Modelo de Consultora y Enlace (C-E) Cuidados Compartidos

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Modelo de Articulacin simple

Se establecen principios de referencia e contrareferencia de casos No hay seguimiento conjunto de pacientes Alguna colaboracin en actividades de capacitacin

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Modelo de Consulta Especializada en la APS

Los equipos de salud mental hacen consultas en los espacios de APS Y aseguran la mayor parte de los cuidados clnicos a los pacientes con TM

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Modelo de Consultora
Los equipos de salud mental aseguran consultora a los profesionales de APS Pero no aseguran directamente las responsabilidad de los pacientes

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Modelo de Consultora y Enlace (C-E) Cuidados Compartidos)

Los equipos de salud mental y los equipos de APS colaboran a varios niveles:
Consultora Seguimiento conjunto de pacientes Discusin regular de casos Capacitacin

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Modelo de Consultora y Enlace (C-E) Cuidados Compartidos

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Consultora-enlace
Profesionales de SM salen de sus hospitales a asesorar profesionales AP sobre sus pacientes Resolucin de problemas colaborativa Doble dimensin.

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Objetivos del modelo C-E

Articular red de atencin Fortalecer foco de cuidado en APS resolutiva capacidad

Beneficios del modelo C-E

Uso eficiente recurso especialista APS primera lnea de cuidados Mejora de conocimientos, habilidades y actitudes de profesionales APS Impacto sobre acceso y equidad de cuidados
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Estudios de efectividad de C-E

Problemas con generalizacin 4 lneas de investigacin
1.

Estudios de percepcin y actitudes actitudes positivas y satisfaccin de profesionales APS, psiquiatras y pacientes. Estudios de adherencia a tratamiento adherencia mejora en

2.

3.

Estudios de cambios de conductas resultados contradictorios (referencia, conocimientos, deteccin, diagnstico, manejo, prescripcin farmacolgica, comunicacin) Estudios pronsticos Seplveda, Enero 2009 resultados negativos Dr. Rafael

4.

Dudas sobre la efectividad de la capacitacin

Muchos estudios coinciden en mostrar reducida efectividad de los modelos clsicos de capacitacin Los modelos ms efectivos incluyen:
Programa estructurado Enlace APS-Equipos especializados Capacitacin en el trabajo conjunto

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Estudios randomizados doble ciego sobre Intervenciones de capacitacin en APS

Muestran: Mejora en los conocimientos y actitudes en los mdicos y/o profesionales de APS Efectos moderados en el proceso de tratamiento Mejora no significativa en los resultados clnicos

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Algunos datos sobre la cooperacin entre APS y Servicios Psiquitricos en la Red de Salud Mental del SSMS

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Es parte de la Red de Servicios General del SSMS Los 31 centros de Atencin Primaria de Salud son parte clave de esta Red de Salud Mental Todos los centros de APS participan sistemticamente en actividades de Consultora y Enlace con Psiquiatra de Adultos e Infanto Juvenil La atencin ambulatoria especializada en Psiquiatra Adultos est completamente sectorizada En 3 Comunas los recursos han permitido organizar Equipos de Psiquiatra Comunitaria multiprofesionales. En el resto existen Equipos territoriales
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RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS SISTEMA

3 CENTROS SM COMUNITARIO
HOSP. GENERAL: CAMAS CORTA ESTADIA/ ENLACE URGENCIA SISTEMA ALCOHOL Y DROGAS H de Da PRAIS CDT/CRS:
ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA; INFANTIL y ADULTOS TERRITORIALIZADA

PSIQUIATRIA FORENSE

MEDIANA ESTADIA

TRABAJO CON APOYO Y EMPRESA SOCIAL 17 HOGARES PROTEGIDOS Y 2 RESIDENCIAS

AGRUPACIONES DE USUARIOS

Consultora y Enlace
SAPU
AGRUPACIONES DE FAMILIARES

CENTRO APS COMUNIDAD

COMUNA JUSTICIA Dr. Rafael Seplveda, Enero 2009

EDUCACION

TRABAJO

PUEBLOS INDIGENAS

TASA DE RESOLUCION DEPRESION ATENCION PRIMARIA v/s ESPECIALIDAD (%) Comparacin Pas/ Servicio de Salud Metropolitano Sur

Pas
Julio 2006-Diciembre 2007

SSMS
Enero-Diciembre 2007

Los Centros de APS en el SSMS resuelven un 10% ms de los casos de Depresin que el promedio de los Centros de APS del pas.
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Nuevos modelos de cooperacin entre APS y Servicios Psiquitricos

Dr. Rafael Seplveda, Enero 2009

Los nuevos modelos de cooperacin

Resultantes de investigacin de servicios La responsabilidad de atencin es compartida entre salud mental y APS, pero con base en la ltima Se basan en los principios de
gestin de enfermedades crnicas y de mejora de calidad

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Los nuevos modelos colaborativos o de cuidados escalonados (stepped care)

Se trata de una estrategia negociada y diseada en funcin de una patologa especfica Incluyen intervenciones estandarizadas, basadas en la evidencia y que buscan resultados muy objetivos Los pacientes reciben intervenciones diferenciadas de acuerdo con las necesidades evaluadas al largo de la evolucin de la enfermedad

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Modelos colaborativos
Ingredientes clave:
Cuidados compartidos por profesionales de salud mental y de APS Utilizacin sistemtica de tratamientos basados en la evidncia Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados Programas paso a paso (Stepped-care programs): aumentando la referencia a los servicios de salud mental cuando el tratamiento en APS no logra resultado

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Resultados de estudios sobre la efectividad de los modelos colaborativos

Hay evidencia significativa de que mejoran
la calidad del tratamiento, la satisfaccin de los pacientes y los resultados clnicos

Mayores beneficios para los pacientes que tienen resultados peores con el tratamiento usual

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Intervenciones de Care Management (Cuidados Administrados)

El objetivo principal es lograr una mejor utilizacin de los recursos de APS existentes (con menos dependencia de la atencin especializada) Generalmente el Care manager es un profesional de nivel medio, que sigue un protocolo especfico Incluye siempre un componente de gestin de la medicacin: monitoreo de la adherencia, efectos secundarios y adversos, resultados clnicos Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de psicoeducacin.

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Desafos
Cul es la conveniencia de Programas especficos en SM en la APS? Cul es lmite de inclusin en los Cuidados Compartidos en la atencin a los enfermos severos? Cmo puede sostenerse la Colaboracin en programas de prevencin/promocin?

Dr. Rafael Seplveda, Enero 2009