Artigo indito

A extrao de segundos molares superiores para o tratamento da Classe II

Maurcio Barbieri Mezomo*, Manon Pierret**, Gabriella Rosenbach***, Carlos Alberto E. Tavares****

Resumo

Este trabalho tem por objetivo apresentar uma abordagem alternativa para o tratamento ortodntico das ms ocluses de Classe II. Atravs de uma reviso da literatura, verificou-se que a extrao de segundos molares superiores demonstrou ser uma alternativa vivel para o tratamento desse tipo de m ocluso. Essa opo teraputica possibilita maior rapidez na distalizao dos primeiros molares com menor necessidade de cooperao por parte do paciente. Porm, a anlise do grau de formao, posio intrassea e morfologia do terceiro molar deve ser cuidadosamente realizada para proporcionar o correto posicionamento do mesmo no lugar do segundo molar extrado. Dois casos clnicos apresentaro a sequncia do diagnstico e tratamento com essa mecnica, exibindo resultados adequados dos pontos de vista funcional e esttico.
Palavras-chave: Tratamento ortodntico. Segundos molares. Extraes. Classe II.

Reviso de liteRatuRa A proposta de extrao de dentes permanentes como parte do tratamento ortodntico gerou opinies divergentes desde seu incio, com Angle e Tweed. Atualmente, rotina no planejamento ortodntico a extrao de pr-molares, principalmente os primeiros. Tais exodontias so indicadas em casos de apinhamento, biprotruso e presena de perfil esteticamente desagradvel (quando se torna benfica a retrao dos dentes anteriores). Esses dentes esto prximos do centro de cada quadrante da arcada e, normalmente, esto prximos do local do apinhamento. Entretanto, em algumas situaes a extrao de outros dentes pode ser mais apropriada e vantajosa. As extraes de molares no so recentes. Chapin6, em 1939, j sugeria a remoo desses

dentes como alternativa remoo de pr-molares. Diversos autores tm sugerido a remoo do segundo molar superior para a correo da m ocluso de Classe II, 1 diviso, com excessiva inclinao vestibular dos incisivos e sem diastemas, com mnima sobressalincia e presena dos terceiros molares em boa posio e forma adequada3,8. Casos de pacientes com padro facial dolicoceflico, tendncia de crescimento vertical e necessidade de distalizao dos primeiros molares so especialmente beneficiados pela extrao dos segundos molares, pois a tendncia de abertura da mordida diminuda22. Alm de serem analisadas as indicaes para essa forma de tratamento, alguns critrios devem ser considerados. imprescindvel a presena dos terceiros molares e esses devem

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Especialista em Ortodontia pela ABO-RS. Mestre em Ortodontia pela PUC-RS. Professor do curso de Odontologia da UNIFRA Santa Maria/RS. Especialista em Ortodontia pela ABO-RS. Especialista e Mestre em Ortodontia pela UERJ. Professora do curso de Especializao em Ortodontia da ABO-RS. Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Professor do curso de Especializao em Ortodontia da ABO-RS.

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possuir tamanho e forma adequados, com coroas parcial ou totalmente formadas e cspides claramente identificadas, bem como inclinao axial adequada para permitir sua erupo. A melhor idade para analisar esses dentes entre 12 e 14 anos, quando a coroa est calcificada quase por completo e sua posio em relao ao segundo molar est estabelecida. O procedimento ideal para a confirmao desses requisitos a anlise radiogrfica, j que na maioria dos casos os terceiros molares no esto irrompidos no incio do tratamento, no sendo possvel a anlise clnica dos mesmos1,7,16,18,20,22,25. Os segundos molares tambm podem ter indicao de extrao no caso de apresentarem patologias (erupo vestibular, anomalias de coroa ou raiz, anquilose, cries ou restauraes extensas e defeitos no esmalte), sendo substitudos pelos terceiros molares saudveis20. Momento da extrao As concluses da maioria dos estudos coincidem em relao ao momento oportuno para se proceder s extraes, os melhores resultados so obtidos quando os segundos molares so removidos e os terceiros molares esto num estgio de desenvolvimento em que a coroa est totalmente desenvolvida, com pouca ou nenhuma formao radicular3,5,7,16,18,20,22,25. vantagens Aps a extrao dos segundos molares superiores, segue-se a distalizao dos primeiros molares da mesma arcada, para que seja obtida uma relao de Classe I. Alguns autores relataram que esse movimento de distalizao mais fcil quando realizada a remoo do segundo molar18,28. Alm de facilitar a distalizao do primeiro molar, esse movimento de corpo e exige a aplicao de foras mais leves2,18. Mecnica intrabucal pode ser utilizada para distalizar os primeiros molares e obter rapidamente a correo da relao molar11.

Uma das preocupaes do tratamento ortodntico com os efeitos da mecnica sobre o perfil do paciente. sabido que a movimentao dentria tem efeito sobre o mesmo, principalmente quando promovida retrao ou projeo do segmento anterior. Quando se realiza extrao de segundos molares, os efeitos sobre o perfil do paciente so mnimos, se comparados aos de tratamentos convencionais realizados com extrao de primeiros pr-molares11,13,15,17,18,20,21,25,26,28. Alguns autores, entretanto, constataram que os incisivos superiores foram retrados, provocando mudanas significativas e afetando o perfil mole. Afirmaram que os lbios superiores retraram, mesmo com os segundos molares estando localizados posteriormente3,24. Amplamente abordada na literatura, a erupo adequada e facilitada do terceiro molar aps a extrao do segundo molar pode ser considerada como uma grande vantagem dessa abordagem de tratamento. Quando o segundo molar superior extrado, diminui-se a possibilidade de impaco do terceiro molar, o qual normalmente entra em ocluso e assume uma posio favorvel espontaneamente em relao ao primeiro molar na grande maioria dos casos3,5,14,17,19,20,22. Um dos objetivos de qualquer tratamento ortodntico a estabilidade dos resultados obtidos no final da terapia. Os autores concordam que a extrao de segundos molares promove uma estabilidade no observada em outras formas de tratamento. Como no h necessidade de fechamento de espao com essa modalidade de tratamento, no h problema da recidiva de reabertura de espaos no meio da arcada14,16,20,21,25,29. Alguns autores, comparando grupos com e sem a extrao dos segundos molares, relacionaram a estabilidade dos resultados ao fato de no ocorrer vestibularizao dos incisivos inferiores no grupo que sofreu extrao, em contraste com o que ocorreu com o outro grupo27. A extrao dos segundos molares superiores para a correo da m ocluso de Classe II, 1 diviso,

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muitas vezes resulta em simplificao da terapia e diminuio considervel do tempo de tratamento, por tornar mais fcil e rpida a distalizao dos primeiros molares4,9,16,18,28. O controle da sobremordida facilitado quando a extrao de segundos molares realizada. A altura facial apresenta padro de incremento contrrio mecnica usada: mesmo com movimento distal da dentio posterior, ocorre reduo da altura facial, ao invs de aumento, como seria esperado3,28. desvantagens A supraerupo do segundo molar inferior pode ocorrer enquanto se aguarda a erupo do terceiro molar superior, esse problema est principalmente relacionado poro distal desses dentes, a qual no possui contato com o primeiro molar superior. O uso de aparelho fixo ou arco lingual, bem como de uma placa removvel, previne esse movimento indesejado do segundo molar inferior2,9,23. Quando a terapia ortodntica concluda, o terceiro molar, que assumir a posio previamente ocupada pelo segundo molar extrado, geralmente no est irrompido. Aps a erupo desse dente, e no estando ele em uma posio considerada ideal para a obteno de uma ocluso satisfatria do ponto de vista funcional, torna-se necessrio que seja retomada a teraputica ortodntica, com a finalidade de se conseguir bons resultados3,4,11,13,16,20,21,25,28. Basdra, Stellzig e Komposch 3, atravs da anlise de modelos de casos tratados com extrao de segundos molares superiores, concluram que todos os terceiros molares reexaminados irromperam com ponto de contato mesial, boa inclinao axial mesiodistal e sem prejuzo periodontal. Alguns autores citam que a extrao dos segundos molares cria espao longe da regio onde comum haver apinhamento, sendo essa, ento, uma desvantagem2,10,21.

Haas10 mencionou que a extrao desses dentes cria muito mais espao do que o necessrio para resolver os problemas de apinhamento. Entretanto, o espao criado pela extrao no todo utilizado pela distalizao do primeiro molar. Esse dente movido distalmente somente at a correo da relao molar e o espao restante ocupado pela subsequente erupo do terceiro molar3,9. Cooperao do paciente A cooperao do paciente importante durante o tratamento ortodntico, pois o mesmo exige sua participao em todos os aspectos. Nos casos em que h necessidade de distalizao do primeiro molar superior, o uso do aparelho extrabucal exige muito sua colaborao, principalmente na fase inicial do tratamento13. Considerando esse fator, alguns autores propuseram o uso de mecanismos intrabucais para distalizao do primeiro molar, no sendo crucial a colaborao do paciente11,22. Entretanto, considerando-se que a distalizao do primeiro molar mais fcil e rpida quando se extrai o segundo molar, a cooperao do paciente necessria por curto perodo de tempo18. Riscos Um dos grandes riscos dessa alternativa de tratamento a no-erupo do terceiro molar ou formao radicular inadequada desse dente 2,5,13,18,21,25. importante ressaltar que difcil predizer com certeza absoluta se os terceiros molares irrompero. Alm disso, o fato de que o momento ideal para a extrao do segundo molar quando o terceiro molar apresenta formao coronria completa mas ausncia de formao radicular, havendo o risco de desenvolvimento de razes pequenas, curtas ou mal formadas compromete a substituio do dente extrado12. Haas10 considerou que o terceiro molar pode irromper com tamanho e forma inadequados.

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Tambm citou a limitao do crescimento sseo nessa regio como sendo outro problema decorrente da extrao de segundos molares. Contraindicaes As contraindicaes, que vo exatamente na direo oposta aos critrios necessrios para a extrao de segundos molares, podem ser: presena de terceiros molares com razes pequenas ou mal formadas, terceiros molares com tamanho excessivamente grande, ausncia de terceiros molares, a possibilidade de terceiros molares envolvendo a rea sinusal, terceiros molares posicionados horizontalmente, ausncia congnita de pr-molares ou incisivos, severa deficincia de espao e possibilidade de falha na erupo dos terceiros molares. Tambm so contraindicadas em pacientes com severa deficincia de espao anterior, com mnimo problema de espao ou com pronunciada protruso dos incisivos4,7,20. Caso ClNiCo 1 Paciente com 17 anos e 1 ms de idade, do gnero feminino, procurou tratamento ortodntico com queixa principal de falta de espao para os dentes caninos.

diagnstico Ao exame clnico, constatou-se face levemente assimtrica, com assimetria dos lbios (maior contratura da musculatura do lado esquerdo); selamento labial em repouso; ao sorrir, observou-se linha do sorriso baixa e com assimetria na elevao dos lbios; padro facial mesoceflico; teros faciais proporcionais e perfil convexo (Fig. 1). A anlise intrabucal revelou arcadas de forma parablica; relao de molares e de caninos de Classe II; sobressalincia de 4mm; sobremordida de 50%; mordida cruzada dos dentes 25 e 34; curva de Spee leve; linha mdia inferior desviada 0,5mm para a direita; severo apinhamento da arcada superior (discrepncia de -11mm) e apinhamento na arcada inferior (discrepncia de -5mm) (Fig. 2). Radiograficamente, foi constatada a presena de terceiros molares intrasseos, com anatomia normal, sendo que os superiores apresentavam coroas completamente formadas, com dois teros de formao radicular. Os terceiros molares inferiores encontravam-se impactados. Tambm verificouse a presena de dentes supranumerrios (quartos molares inferiores direito e esquerdo e superior direito), alm de visvel falta de espao para o correto posicionamento dos caninos superiores (Fig. 3).

FIGuRA 1 - Fotografias faciais iniciais.

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FIGuRA 2 - Fotografias intrabucais iniciais.

Medidas SNA SNB ANB SND 1.NA FIGuRA 3 - Radiografia panormica inicial. 1-NA 1.NB 1-NB Pog-NB Pog-1NB 1:1 Ocl:SN GoGn:SN S Ls S Li Eixo Y ngulo facial ngulo convexidade Wits FMA FMIA IMPA FIGuRA 4 - Radiografia cefalomtrica lateral inicial.

Valores pr-tratamento 84 77 7 73 19 4,5mm 42 10,5mm 0 10,5mm 112 22 35 1mm 1mm 58 88 17 3mm 29 41 110

Valores ps-tratamento 81 76 5 73 19 3mm 37 7mm 1,5 5,5mm 118 22 34 -3mm -2,5mm 58 87 9 1mm 24 50 106

quADRO 1 - Dados cefalomtricos da paciente pr e ps-tratamento (caso clnico 1).

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A anlise cefalomtrica revelou padro esqueltico de Classe II (ANB = 7; Wits = 3mm); padro de crescimento facial predominantemente vertical (Ocl-SN = 22; GoGN-SN = 35); deficincia mandibular (SNB = 77); incisivos inferiores vestibularizados (1.NB = 42; IMPA = 110) e biprotruso dentria (1-NA = 4,5mm; 1-NB = 10,5mm) (Fig. 4, Quadro 1). tratamento Com o objetivo de estabelecer uma relao de molares de Classe I, o mais rapidamente possvel, e em funo da paciente no apresentar potencial de crescimento, optou-se pela extrao dos segundos molares superiores para facilitar a distalizao dos primeiros molares superiores e correo da Classe II. Alm disso, realizou-se, tambm, a extrao dos terceiros molares inferiores, que estavam impactados, e dos supranumerrios inferiores. Decidiu-se pela no-extrao do molar supranumerrio superior pela possibilidade de dano ao terceiro molar no momento da interveno. A exodontia desse elemento foi postergada para uma ocasio mais oportuna. Aps a extrao, procedeu-se cimentao de bandas nos primeiros molares superiores e instalao de aparelho extrabucal de trao cervical (350g por 16h/dia) para distalizao dos primeiros molares, a qual foi obtida em quatro meses. Foram realizadas as extraes dos primeiros pr-molares superiores e inferiores em funo do apinhamento severo e da protruso e, em seguida, executou-se a montagem do aparelho inferior nos segundos pr-molares, caninos e incisivos centrais. Os incisivos laterais superiores e inferiores no foram includos na montagem do aparelho em funo do apinhamento. Arcos 0,016 Multiloop tipo Tweed foram utilizados para corrigir a inclinao mesiovestibular dos caninos. Aps o alinhamento e nivelamento, os caninos foram retrados com elsticos em cadeia. Em seguida, braquetes foram colados nos incisivos laterais, para realinhamento e renivelamento.

O espao residual foi, ento, fechado atravs de retrao dos incisivos superiores e inferiores, pela utilizao de arcos retangulares com alas em forma de gota. Vinte e dois meses aps a extrao dos segundos molares superiores, os terceiros molares superiores estavam irrompidos de forma que possibilitasse a incluso desses dentes na montagem do aparelho. Aps a concluso do tratamento, o aparelho superior removvel tipo circunferencial e a barra lingual fixa de canino a canino inferior foram instalados para conteno. Resultados Extrabucalmente, observou-se as mesmas caractersticas apresentadas inicialmente pela paciente (Fig. 5). Porm, diferena pde ser observada no perfil, cuja convexidade diminuiu. Intrabucalmente, foi obtida relao de molares e de caninos de Classe I, alm de sobremordida e de sobressalincia adequadas. A mordida cruzada foi corrigida, a curva de Spee foi nivelada e a linha mdia inferior foi corrigida, ficando a superior e a inferior coincidentes com a linha mdia facial. O apinhamento, tanto inferior quanto superior, foi eliminado (Fig. 6). Radiograficamente, verificou-se bom paralelismo radicular. Alm disso, pde ser constatado o posicionamento adequado dos terceiros molares superiores. Nesse momento, foi indicada a remoo do molar supranumerrio superior (Fig. 7). Cefalometricamente, observou-se que o padro esqueltico foi mantido. As alteraes mais significativas ocorreram nos incisivos superiores e inferiores, e nos lbios. Os incisivos superiores e incisivos inferiores foram retrados. Sendo assim, a correo da biprotruso dentria foi obtida s custas de recolocao dos incisivos. Em funo dessas alteraes dentrias, os lbios tambm retraram, diminuindo a convexidade do perfil da paciente (Fig. 5, Fig. 8, Quadro 1).

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FIGuRA 5 - Fotografias faciais finais.

FIGuRA 6 - Fotografias intrabucais finais.

FIGuRA 7 - Radiografia panormica final.

FIGuRA 8 - Radiografia cefalomtrica lateral final.

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Caso ClNiCo 2 Paciente com 16 anos e 5 meses de idade, do gnero masculino, procurou tratamento ortodntico tendo como queixa principal a aparncia desagradvel do sorriso devido posio dos caninos. diagnstico Ao exame clnico, constatou-se face simtrica. Apresentava pouca expresso ao sorrir, por isso a exposio dos incisivos superiores era reduzida. O padro facial era braquiceflico, com teros faciais proporcionais e perfil convexo (Fig. 9). Intrabucalmente, observou-se: arcadas de forma parablica; relao de molares e de caninos de Classe II; sobressalincia de 5,5mm; sobremordida de 30%; mordida cruzada invertida entre os dentes 17 e 47, curva de Spee leve; linha mdia inferior desviada 0,5mm para a esquerda; apinhamento severo da arcada superior (-11mm) e moderado na arcada inferior (-6mm) (Fig. 10). Foi constatada, radiograficamente, a presena de terceiros molares intrasseos, com anatomia normal, sendo que os superiores apresentavam

coroas completamente formadas com metade da formao radicular. Tambm verificou-se falta de espao para o correto posicionamento dos caninos superiores (Fig. 11). A anlise cefalomtrica revelou padro esqueltico de Classe I (ANB = 2; Wits = 2mm); padro de crescimento facial horizontal (GoGNSN = 24); deficincia mandibular (SNB = 76) compensada pela retruso maxilar (SNA = 78); incisivos inferiores vestibularizados (1.NB = 33; IMPA = 110) e biprotruso dentria (1-NA = 10mm; 1-NB = 6mm) (Fig. 12, Quadro 2). tratamento Em funo do paciente apresentar baixo potencial de crescimento, optou-se pela extrao dos segundos molares superiores para facilitar a distalizao dos primeiros molares superiores e correo da Classe II. Aps a extrao, procedeu-se cimentao de bandas nos primeiros molares superiores e instalao de aparelho extrabucal de trao cervical (350g por 16h/dia) para distalizao dos primeiros molares, a qual foi obtida em aproximadamente cinco meses.

FIGuRA 9 - Fotografias faciais iniciais.

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FIGuRA 10 - Fotografias intrabucais iniciais.

Medidas SNA SNB ANB SND 1:NA 1-NA FIGuRA 11 - Radiografia panormica inicial. 1:NB 1-NB Pog-NB Pog-1NB 1:1 Ocl:SN GoGn:SN S Ls S Li Eixo Y ngulo facial ngulo convexidade Wits FMA FMIA IMPA FIGuRA 12 - Radiografia cefalomtrica lateral inicial.

Valores pr-tratamento 78 76 2 74 34 10mm 33 6mm 1,5 4,5mm 110 15 24 2mm 5mm 58 89 3 2mm 14 56 110

Valores ps-tratamento 77,5 78 -0,5 76 23 6mm 20 2mm 1,5 0,5mm 135 15 24 -2mm 0mm 56 89 -3 2mm 14 69 97

quADRO 2 - Dados cefalomtricos do paciente pr e ps-tratamento (caso clnico 2).

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Foram realizadas as extraes dos primeiros prmolares superiores e inferiores em funo do severo apinhamento superior e da protruso inferior, em seguida executou-se a montagem do aparelho inferior. Na arcada superior, os incisivos no foram includos na montagem inicial do aparelho, primeiramente os caninos foram retrados at obter-se espao para a incluso de todos os dentes no arco. Aps a concluso do tratamento, o aparelho superior removvel do tipo circunferencial e a barra lingual fixa de canino a canino inferior foram instalados para conteno.

Resultados Extrabucalmente, observou-se mudana significativa na expresso do paciente ao sorrir, com adequada exposio dos incisivos superiores, alm de melhora significativa no aspecto do perfil (Fig. 13). Intrabucalmente, a relao de molares e de caninos de Classe I foi obtida, alm de sobremordida e de sobressalincia adequadas. A mordida cruzada foi corrigida, a curva de Spee foi nivelada e a linha mdia inferior foi corrigida, ficando a superior e a inferior coincidentes com a linha mdia facial (Fig. 14).

FIGuRA 13 - Fotografias faciais finais.

FIGuRA 14 - Fotografias intrabucais finais.

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FIGuRA 15 - Radiografia panormica final.

FIGuRA 16 - Radiografia cefalomtrica lateral final.

Radiograficamente, se verificou paralelismo radicular. Alm disso, pde ser constatado o posicionamento adequado dos terceiros molares superiores. Foi indicada a remoo do 48, o 38 j havia sido removido (Fig. 15). Cefalometricamente, se observou pequena retruso do ponto A devido retrao dos incisivos superiores, a mandbula (ponto B) avanou 2, o que diminuiu a convexidade facial. Os incisivos superiores e inferiores foram recolocados, o que proporcionou melhora no posicionamento dos lbios (Fig. 13, Fig. 16, Quadro 2). CoNsideRaes FiNais A extrao dos segundos molares superiores, quando corretamente indicada, uma alternativa de tratamento benfica para os pacientes, pois poder at diminuir o tempo de tratamento e simplificar a mecanoterapia. Entretanto,

imprescindvel que se utilizem os recursos diagnsticos disponveis, para que se faa uma correta seleo dos casos que sero submetidos a essa terapia. Nos casos clnicos apresentados no presente artigo, a exodontia dos segundos molares foi realizada para facilitar a distalizao dos primeiros molares superiores, com consequente correo da Classe II nos pacientes sem crescimento facial. J a exodontia dos primeiros pr-molares foi realizada para a melhora do perfil facial e correo da discrepncia anterior das arcadas, seja pelo severo apinhamento ou pela protruso exagerada dos incisivos inferiores. Os casos clnicos servem como exemplos de como um bom diagnstico, aliado a um paciente colaborador, pode resultar em um tratamento cujos objetivos de melhoria na esttica e funo sejam atingidos de forma favorvel.

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Extraction of upper second molars for treatment of Angle Class II malocclusion

abstract The purpose of this article is to present an alternative approach to the orthodontic treatment of Angle Class II malocclusion. According to a literature review it was observed that the extraction of upper second molars has proven to be a viable alternative for the treatment of this type of malocclusion. This therapeutic option enables faster first molar retraction and requires less patient compliance. However, the level of development, intraosseous position and morphology of the third molar should be carefully evaluated to ensure its correct positioning in place of the extracted second molar. Two clinical case reports will demonstrate that the sequence of diagnosis and treatment used with this mechanics yields satisfactory functional and aesthetic results. Keywords: Orthodontic treatment. Second molars. Extractions. Class II.

ReFeRNCias
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13. 14. 15. 16. 17. 18.

Enviado em: dezembro de 2006 Revisado e aceito: setembro de 2009

endereo para correspondncia Maurcio Barbieri Mezomo Rua Francisco Manuel 28 / 404 CEP: 97.015-260 Santa Maria/RS E-mail: mezomo@ortodontista.com.br

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