RELATO DE CASO

Disseco isolada do tronco celaco: relato de caso

Isolated dissection of the celiac artery: a case report
Jos Manoel da Silva Silvestre1, Wander Eduardo Sardinha2, Marcelo Piazzalunga3, Benedito Fernandes4, Fernando Motta5, Guilherme da Silva Silvestre6 Resumo
A disseco espontnea isolada do tronco celaco sem a disseco concomitante da aorta uma condio rara, pouco descrita na literatura. O objetivo do presente trabalho descrever um caso dessa entidade clnica em um paciente masculino, 74 anos, assintomtico, cujo diagnstico foi feito por ultrassonograa e conrmado com angiotomograa computadorizada. O paciente tem sido acompanhado com sucesso mediante observao clnica por um perodo de 25 meses. Palavras-chave: Artria celaca, disseco, ultrassonograa.

Abstract
e isolated spontaneous dissection of the celiac artery without the concomitant dissection of the aorta is a rare condition seldomly described in the literature. e objective of the present study is to describe a case of this clinical entity in a 74-year-old, male patient, who was asymptomatic, and whose diagnosis was established by means of ultrasound and conrmed using computed angiotomography. e patient has been successfully followed up by means of clinical management for a period of 25 months. Keywords: Celiac artery, dissection, ultrasonography.

Introduo
A disseco espontnea de uma artria visceral, principalmente quando no associada a uma disseco artica, considerada uma entidade rara. Dentre as disseces das artrias viscerais, as que comprometem a artria mesentrica superior so as mais comuns, sendo as do tronco celaco e da artria mesentrica inferior consideradas muito infrequentes1-3. Nosso objetivo descrever um caso de disseco espontnea de tronco celaco em paciente assintomtico, onde se optou apenas por seguimento clnico, sendo acompanhado por um perodo de 25 meses com evoluo satisfatria.

Relato do caso
Paciente de 74 anos, sexo masculino, foi encaminhado para o atendimento por cirurgio vascular por ter tido como achado de exame ultrassonogr co de rotina de abdome uma imagem compatvel com disseco de tronco celaco. O paciente negava quadro de dor abdominal nos ltimos meses. Entre seus antecedentes, referia apenas hiperlipidemia em uso de estatina e tabagismo abandonado 40 anos atrs. O exame fsico no revelava nenhuma alterao signi cativa, sendo o abdome indolor, cido e sem tumoraes palpveis. Os pulsos perifricos estavam presentes e normais.

Trabalho apresentado no Congresso Internacional de Cirurgia Endovascular, So Paulo, em abril de 2009. 1 Doutor. Professor associado, Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina PR. 2 Doutor. Professor associado, Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, UEL, Londrina, PR. 3 Mdico responsvel pela Angiotomograa da Ultramed - Diagnstico por Imagem, Londrina, PR. 4 Mdico. Especialista em Ultrassonograa. Ultramed - Diagnstico por Imagem, Londrina, PR. 5 Mdico residente de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular, UEL, Londrina, PR. 6 Estudante de Medicina, Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), Cascavel, PR. No foram declarados conitos de interesse associados publicao deste artigo. Artigo submetido em 27.10.09, aceito em 19.11.09. J Vasc Bras. 2010;9(1):

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A ultrassonogra a com Doppler uxometria a cores das artrias viscerais demonstrou o tronco celaco com moderada dilatao fusiforme (Figura 1) que se iniciava 8 mm aps sua emergncia, com extenso de 19 mm, dimetros mximos de 18 x 18 mm e imagens sugestivas de lmina de disseco (Figura 2). Os dimetros no segmento proximal da artria eram de 8 x 8 mm. As artrias mesentricas, superior e inferior, apresentavam-se com dimetros e uxos normais. Solicitou-se angiotomogra a computadorizada de aorta abdominal com tcnica helidoical, multislice e reconstruo tridimensional. Este exame demonstrou achados semelhantes aos da ultrassonogra a, com dimetros transversos

do tronco celaco de 17,3 x 15,9 mm e lmina de disseco no interior do aneurisma (Figuras 3 e 4). A aorta abdominal apresentava placas ateromatosas calci cadas e no calci cadas, sem estenoses signi cativas, com dimetros normais e sem imagens de disseco. As artrias mesentricas superior e inferior, assim como as artrias renais, apresentavamse normais (Figura 5). Como o paciente se apresentava assintomtico, optou-se apenas pelo acompanhamento seriado, sem o emprego de nenhuma medicao. O exame ultrassonogr co tem sido realizado a cada 6 meses e no mostra alteraes, no tendo havido aumento do dimetro do aneurisma, extenso da rea de disseco ou ocluso dos ramos do tronco celaco.

Figura 3 - Angiotomograa demonstrando lmina de disseco Figura 1 - Ultrassonograa com Doppleruxometria a cores demonstrando dilatao do tronco celaco

Figura 2 - Ultrassom em modo B: dilatao do tronco celaco prximo da sua origem na aorta

Figura 4 - Lmina de disseco

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Discusso
A disseco arterial pode ser de nida como uma clivagem da parede arterial entre duas camadas elsticas e formao de hematoma local2. A disseco isolada de uma artria no associada a uma disseco artica tem sido relatada nas artrias renais e cartidas, porm raramente nas artrias viscerais1,3-8. As disseces extra-articas em ordem de frequncia decrescente incluem a artria renal, artria coronria, artria cerebral, artria cartida, artria vertebral e artrias viscerais9. Provavelmente essas disseces no foram diagnosticadas no passado antes da era dos mtodos complementares de imagem. Dentre as disseces das artrias viscerais, as da artria mesentrica superior so as mais frequentes10, sendo raras as da artria mesentrica inferior e as do tronco celaco e seus ramos. Em uma srie de 19 pacientes com disseco dessas artrias, Takayama et al.10 encontraram comprometimento da artria mesentrica superior em 57,9%, do tronco celaco em 36%, da artria heptica isolada em 10,5% e somente em 5,3% na artria esplnica. Entre os fatores etiolgicos, a arteriosclerose a que tem sido mais frequentemente encontrada. So relatados ainda a degenerao cstica da mdia, trauma, infeces por agentes fngicos, displasia bromuscular, gravidez, doenas do tecido conjuntivo e in amaes periarteriais que acompanham casos de colecistite e pancreatite. Entretanto, em mais da metade dos casos, nenhuma causa de nida pode ser encontrada. Foi o que ocorreu em nosso caso, que no apresentava nenhum dos fatores anteriormente citados. Os homens na faixa etria entre 45 e 85 anos so os mais frequentemente acometidos pelas disseces das artrias esplncnicas, correspondendo a 88% da srie descrita por Sparks et al.7 assim como na srie de Takayama et al.10. Como em nosso paciente, aproximadamente a metade de todas as disseces de artrias viscerais so assintomticas2,3,11, sendo achado de exames complementares. Nos casos de disseco sintomtica do tronco celaco, Matsuo et al.3 relataram a possibilidade de ictercia quando h comprometimento da artria heptica ou de pancreatite quando das arcadas pancreticas associadas ao sintoma mais proeminente, que a dor abdominal. Devido rica circulao colateral proveniente da artria mesentrica superior, as complicaes trombticas da disseco do tronco celaco so frequentemente bem toleradas. Dentre os mtodos complementares de diagnstico a angiotomogra a considerado o mtodo de escolha. A imagem mais frequentemente encontrada nesse exame a presena de um ape de ntima, o que rma o diagnstico de disseco.

Figura 5 - Angiotomograa: ausncia de disseco artica

Outros achados so: presena de hematoma na parede arterial, que geralmente corresponde ao falso lmen trombosado, formao de aneurisma e presena de um in ltrado no tecido gorduroso que circunda o tronco celaco. Este ltimo achado, s vezes encontrado na tomogra a simples para investigao de dor abdominal, pode ser indicativo de uma nova tomogra a realizada com contraste. DAmbrosio et al.8 relatam inclusive ser esse um sinal prognstico, que, quando presente, pode sugerir a extenso da disseco para os vasos adjacentes. A angiotomogra a permite ainda avaliar a extenso da disseco, a formao de aneurisma e as suas medidas e o comprometimento de outras artrias. O eco-Doppler tambm uma modalidade diagnstica de grande valia que pode ser facilmente realizada sem a exposio irradiao, oferecendo dados precisos para o diagnstico. Podem ser empregadas, ainda, a ressonncia magntica e a angiogra a. A maioria dos autores sugere que as leses assintomticas no complicadas devem ser tratadas conservadoramente, apenas com monitorao do paciente com exames de imagem. A utilizao de drogas antiplaquetrias ou anticoagulantes por 3 a 6 meses para evitar complicaes tromboemblicas, assim como a modi cao dos fatores de risco cardaco para limitar a propagao da disseco e reduzir o risco de ruptura, tm sido sugeridas. Em nosso paciente no utilizamos nenhuma medicao e ele apresenta-se assintomtico h 25 meses. O tratamento cirrgico ou endovascular dever ser realizado apenas nos casos em que a formao aneurismtica tiver crescimento progressivo, sendo indicada a correo nos casos com aneurisma fusiforme com dimetro transverso superior a 20 ou 24 mm, o que corresponde a um dimetro de 2,5 a 3,0 vezes superior ao dimetro da artria normal.

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A interveno tambm estar indicada nos casos em que ocorrerem complicaes tais como ruptura arterial, trombose da luz verdadeira com isquemia heptica e leses mltiplas comprometendo o trato digestivo inferior. Entretanto, em reviso que zemos da literatura, pudemos observar que o tratamento conservador pode ser proposto com segurana para os pacientes com disseco limitada e que no acompanhamento seriado com exames de imagem no tenham demonstrado evidncias de ruptura ou expanso.

7.

Sparks SR, Vasques JC, ergan JJ, Owens EL. Failure of nonoperative management of isolated superior mesenteric artery dissection. Ann Vasc Surg. 2000;14:105-9. DAmbrosio N, Friedman B, Siegel D, Katz D, Newatia A, Hines J. Spontaneous isolated dissection of the celiac artery: CT ndings in adults. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:W506-11. Glehen O, Feugier P, Aleksic T, Delannoy P, Chealier JM. Spontaneous dissection of the celiac artery. Ann Vasc Surg. 2001;15:687-92.

8.

9.

10. Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, Nagawa H. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surg. 2008;48:329-33. 11. Foord AG, Lewis RD. Primary dissection aneurysm of peripheral and pulmonary arteries: dissecting hemorrhage of media. Arch Pathol. 1959;68:553-77.
Correspondncia: Jos Manoel da Silva Silvestre Av. Bandeirantes, 901 sala 504 CEP 86010-020 Londrina, PR Tel: (43) 3339.6347 E-mail: silvestrejms@sercomtel.com.br Contribuies dos autores Concepo e desenho do estudo: JMSS Anlise e interpretao dos dados: JMSS, GSS Coleta de dados: MP, BF, FM, GSS Redao do artigo:JMSS,FM, GSS Reviso crtica do texto: JMSS, WES Aprovao nal do artigo: JMSS,WES, MP, BF, FM, GSS Anlise estatstica: N/A Responsabilidade geral pelo estudo: JMSS Informaes sobre nanciamento: N/A * Todos os autores leram e aprovaram a verso nal submetida ao J Vasc Bras.

Referncias
1. 2. 3. 4. 5. Woolard JD, Ammar AD. Spontaneous dissection of celiac artery: A case report. J Vasc Surg. 2007;45:1256-8. Chaillou P, Moussu P, Noel SF, et al. Spontaneous dissection of celiac artery. Ann Vasc Surg. 1997;11:413-5. Matsuo R, Ohta Y, Ohya Y, et al. Isolated dissection of celiac artery: a case report. Angiology. 2000;51:603-7. Muller MF, Kim D. Spontaneous dissection of the hepatic artery. Abdom Imaging. 1995;20:462-5. Yasuhara H, Shigematsu H, Muto T. Self-limited spontaneous dissection of the main trunk of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg. 1998;27:776-9. Suzuki S, Furui S, Kohtake H, et al. Isolated dissection of the superior mesenteric artery: CT ndings in six cases. Abdom Imaging. 2004;29:153-7.

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