El extendido de sangre perifrica

El estudio de las clulas sanguneas por medio de la observacin en un microscopio de las preparaciones coloreadas, conocido como ESP, ha sido uno de los exmenes ms antiguos e importantes en el laboratorio clnico. La prctica del ESP es de gran utilidad en hematologa ya que permite visualizar la morfologa celular, estimar el nmero de clulas en sangre perifrica y determinar la eventual presencia de elementos atpicos. Los resultados obtenidos con este estudio son un reflejo del funcionamiento de la mdula sea y de los factores que influyen en las diferentes poblaciones celulares (7, 8). A pesar de su utilidad, bajo costo y fcil realizacin, el ESP est siendo desplazado actualmente por el uso de contadores electrnicos que emplean la impedancia elctrica o la dispersin ptica para elaborar los hemogramas, proporcionando un recuento celular muy preciso pero la informacin morfolgica insuficiente. De esta forma, se pueden pasar por alto algunas caractersticas microscpicas de las clulas sanguneas, que son de gran ayuda diagnstica en diferentes entidades. Este mtodo permite la evaluacin del estado de maduracin, las caractersticas tintoriales, el contenido de los grnulos, las inclusiones y formas celulares, todo lo cual se correlaciona con la fisiopatologa de ciertas enfermedades, y puede proporcionar, como en el caso de las IDP (Tabla 1), adecuada orientacin en la evaluacin de la respuesta inmune y un manejo inicial simplificado de los pacientes (5, 7, 9).

Tabla 1. Alteraciones en el extendido de sangre perifrica observadas en las inmunodeficiencias primarias. * Enfermedad de Kostman * Sndrome de Schwachman * Neutropenia cclica * Neutropenia familiar benigna * Mielokatexis * Sndrome Chediak-Higashi * Hipoplasia cartlago-pelo * Agamaglobulinemia ligada al X * ID comn variable * Sndrome Hiper-IgM * Deficiencia de adhesin leucocitaria * Tipo III * ID combinada severa * Sndrome de DiGeorge completo * Hipoplasia cartlago-pelo * ID comn variable * Ataxia telangiectasia * Agamaglobulinemia ligada al X * Sndrome Wiskott-Adrich * ID comn variable * Sndrome de Schwachman

Neutropenia

ALTERACIONES EN EL NMERO DE CLULAS

DISMINUCIN

Linfopenia

Trombicitopenia

* Sndrome Hiper-IgM ligado al X * Agamaglobulinemia ligada al X * Sndrome Chediak-Higashi * Deficiencias de adhesin leucocitaria tipos 1,2,4 * Infecciones bacterianas recurrentes asociadas a las ID con produccin normas de fagocitos * Enfermedad proliferativa ligada al X * Sndrome de Omenn * Neutropenia familiar benigna * Enfermedad de Kostmann * Sndrome de Omenn * Sndrome de Job * Sndrome Wiskott-Aldrich * Sndrome Nezelof * ID combinada severa * Infecciones recurrentes asociadas a las diferentes inmunodeficiencias * Anemia megaloblstica y clulas blsticas asociadas a defectos en la maduracin o carencia de cofactores enzimticos (vitaminas del complejo B) * Anemia microcticas por infecciones crnicas y recurrentes o prdidas sanguneas crnicas (Wiskott-Aldrich) Microtrombocitos: Wiskott-Aldrich * Granulaciones txicas asociadas a infecciones * Sndrome de Chediak-Higashi

Neutrofilia

Linfocitosis AUMENTO Monocitosis

Eosinofilia

Trombocitosis

Aumento

TAAMO

Disminucin

Inclusiones citoplasmticas
ID: Inmunodeficiencia.

Alteraciones en el nmero de clulas sanguneas en las IDP

Disminucin en el nmero Neutropenia Neutropenia, y su sinnimo granulocitopenia, indican una disminucin significativa del recuento de Polimorfonucleares Neutrfilos (PMN) por microlitro de sangre perifrica. La concentracin de PMN en la sangre est influenciada por la edad, el sexo, la actividad fsica y los factores genticos y ambientales. Se habla de neutropenia cuando el recuento de PMN es inferior a 1.5 x 103/mL y de "agranulocitosis" cuando est por debajo de 0.5 x 103/mL; este ltimo trmino

habla de la ausencia absoluta de granulocitos, sin embargo, es usado en la prctica clnica para indicar una neutropenia severa (10-12). La aparicin de infecciones severas y recurrentes en el paciente neutropnico es una fuerte evidencia de la importancia de estas clulas en la defensa del hospedero. Los pacientes con recuentos de PMN inferiores a 500/mL tienen un riesgo severo de adquirir infecciones graves, y con menos de 200/mL se observa una respuesta inflamatoria prcticamente ausente. En general, el riesgo de infeccin de estos pacientes vara de acuerdo con la causa y la duracin de la neutropenia, la cual se puede presentar por: alteraciones en la produccin, destruccin excesiva en los tejidos perifricos, secuestro durante el proceso de maduracin, distribucin alterada y por combinacin de estas anormalidades (6, 10, 12, 13). Las neutropenias pueden ser de origen gentico (IDP) o adquirido (medicamentos, infecciones, etc.). Dentro de las IDP que caractersticamente presentan neutropenia se incluyen las siguientes:

Enfermedad de Kostmann: es una entidad de herencia autosmica recesiva, originada

por mutaciones en el gen que codifica para la elastasa de los PMN, ubicado en el cromosoma 19. Este defecto genera una alteracin en la maduracin de las clulas mieloides, traducido en una neutropenia severa o agranulocitosis. La granulocitopenia es severa y persistente, con recuentos de neutrfilos inferiores a 0.1 x 103/mL, y se puede acompaar de eosinofilia, monocitosis y anemia (12-14). Sndrome de Shwachman: se hereda como un rasgo autosmico recesivo, asociado con mutaciones en el brazo largo de los cromosomas 6 12; no obstante, el gen directamente afectado no se conoce todava. Se caracteriza por una disminucin en la produccin y defectos en el crecimiento y diferenciacin de los granulocitos, as como por insuficiencia pancretica y alteraciones osteocondrales. La neutropenia es constante, con recuentos de PMN menores de 1.0 x 103/mL; no se encuentra acompaada de monocitosis, pero se pueden observar anemia y trombocitopenia (1, 6, 12, 15).

Neutropenia Cclica: esta enfermedad es tambin causada por mutaciones que afectan

el gen de la elastasa del PMN; es una forma particular de neutropenia, que vara de leve a severa, de comienzo temprano y que trascurre con oscilaciones peridicas de 21-30 das en el nmero de los PMN en sangre perifrica. En muchos casos los reticulocitos, las plaquetas y otros leucocitos pueden presentar estos mismos ciclos de variacin cuantitativa. Aunque el nmero de PMN es recurrentemente bajo, su funcin es normal. El diagnstico slo puede ser establecido despus de realizar recuentos repetidos de los PMN en sangre perifrica (tres por semana, durante seis semanas) en los pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad o con un cuadro clnico sospechoso de ella (3, 6, 12, 13).

Neutropenia Familiar Benigna: es una enfermedad de carcter crnico y benigno, que

se hereda como un carcter autosmico dominante; generalmente, no se acompaa de sntomas y si se presentan son leves. Esta alteracin se ha atribuido a un defecto en el desarrollo de los granulocitos en la mdula sea, pero el defecto gentico especfico no se conoce. El recuento total de leucocitos es normal, con una reduccin marcada de los PMN

y un incremento relativo de los monocitos y linfocitos. En el estudio de la mdula sea se observa una celularidad normal, con un desplazamiento a la izquierda de los precursores de los PMN (1, 3, 6).

Mielokatexis: desorden congnito, de carcter autosmico dominante, caracterizado

por una apoptosis generalizada de los granulocitos debida a la expresin disminuida de la protena bcl-X en las clulas precursoras de la mdula sea. Esta inmunodeficiencia presenta una neutropenia persistente desde la infancia; los PMN de estos individuos muestran cambios degenerativos, tales como: permeabilidad aumentada a los colorantes, vacuolas citoplasmticas, ncleo picntico, hipersegmentado y cuyos lbulos estn conectados por filamentos delgados (16). Existen adems otras IDP en las cuales la presencia de neutropenia es caracterstica de alguna etapa de la enfermedad: sndrome de Chediak-Higashi, agamaglobulinemia ligada al cromosoma X, hipoplasia cartlago-pelo, inmunodeficiencia comn variable, sndrome de hiperinmunoglobulinemia M (Hiper-IgM) y deficiencia de adhesin leucocitaria tipo III (2, 13, 17). Parte del xito en el diagnstico oportuno y el manejo apropiado de los pacientes neutropnicos reside en la notificacin inmediata de los estados severos de neutropenia (considerados una emergencia mdica) y en la identificacin de la causa en el menor tiempo posible (12).