GUIA CLINICA DE MANEJO DEL PIE DIABETICO

SERVICIO DE CIRUGIA ADULTO HOSPITAL CLINICO REGIONAL DE VALDIVIA

Septiembre 2004

Editor responsable: Dr. Alejandro Mura Barbenza Jefe del Servicio de Ciruga Autor : Dr. Alfonso Snchez Hernndez Colaboradores : Drs. Eberhard Schultz., Roberto Oettinger., Ronald Schild.; Ivan Duhalde, Roberto Carrasco.

INDICE

I. II. III. IV.

Introduccin. Destinatarios del documento. Objetivos. Diagnstico a. Clasificacin del pie diabtico, segn Wagner b. Clasificacin fisiopatolgica c. Estudio a realizar en los diferentes grupos. Tratamiento a. Medidas Generales b. Manejo del pie neuroptico. c. Manejo del pie Isqumico Alternativas quirrgicas - Revascularizacin - Amputaciones: Menores y Mayores d. Manejo del pie Neuroisqumico Tratamiento segn clasificacin de Wagner a. Grado I y II b. Grados III y IV c. Grado V Uso de antibiticos. a. Pacientes Hospitalizado b. Paciente ambulatorio Evaluacin Bibliografa.

V.-

VI.

VII.

VIII IX

I.

INTRODUCCION.

DEFINICIN: es una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie. La prevalencia del pie diabtico se estima en un 8 a 13% considerando variables como la evolucin de la diabetes, la edad, el sexo masculino, y el hbito tabquico. Su trascendencia esta relacionada por el elevado numero de amputaciones que conlleva. Entre un 40 a 50% de los enfermos diabticos desarrollar a lo largo de su enfermedad una lcera en el pie y de estos un 20% requerir una amputacin. En la fisiopatologa del pie diabtico, la neuropata (sensitiva, motora y autonmica), la enfermedad arterial oclusiva (angiopata) y la infeccin serian los factores determinantes. Diversos trabajos prospectivos que se basan en mtodos de diagnstico electrofisiolgicos, muestran una incidencia de 70 a 80% de neuropata. El compromiso macrovascular es de un 45% y en un 29,4% se asocian ambos factores (pie neuroisqumico). Es una patologa que ha sufrido un gran incremento. En Amrica Latina y el Caribe hay 19 millones de diabticos a la fecha, se calcula que para el ao 2025 habr 40 millones. En la poblacin mundial hay 143 mill. de diabticos, y para el ao 2025 la suma ascender a 300 mill. En Chile, en el ao 2025 el 20% de la poblacin ser mayor de 60 aos, y de esta el 15% ser diabtica y el 35 % tendr resistencia a la insulina. En USA 5,2% de la poblacin es diabtica, un 25 % de los diabticos tendr problemas de extremidades inferiores, y habr mas de 60.000 amputaciones al ao, de estos solo el 30% son rehabilitados completamente.. Los diabticos tienen un riesgo 15 veces mayor de amputacin que los no diabticos, y de los amputados un 50 % tambin lo sern de la otra extremidad antes de los 5 aos. Durante este periodo un 60% se mueren de otras causas, fundamentalmente cardiovasculares, complicaciones de la diabetes o relacionadas con la amputacin. Todo esto significa un gran problema social y un gran costo para el pas.

II.

DESTINATARIOS DEL DOCUMENTO. Cirujanos del Servicio de Ciruga del Hospital Clnico Regional de Valdivia. Mdicos Becarios Escuela de Graduados UACH. Mdicos Generales de Zona del rea del Servicio de Salud de Valdivia. Mdicos Generales de la Atencin Primaria de la ciudad de Valdivia. Internos de la Escuela de Medicina de la UACH. Alumnos de la Escuela de Medicina de la UACH.

III.

OBJETIVOS. Lograr una correcta y precoz derivacin al Policlnico de Ciruga Vascular del Hospital Clnico Regional de Valdivia de los pacientes portadores de pie diabtico. Estudiar precozmente a los pacientes en riesgo, para su manejo mdico o quirrgico. Manejo precoz de los pacientes en riesgo por fisiatra, confeccin de plantillas de descarga, manejo y educacin por Podlogo . Reducir el nmero de amputaciones mayores y menores. Revascularizacin temprana Permitir una evaluacin peridica de los resultados obtenidos.

IV.

DIAGNSTICO: Todo paciente portador de Diabetes Mellitus (DM) deber ser estudiado en un POLICLINICO DE PIE DIABETICO para su clasificacin de acuerdo a la escala de Wagner y fisiopatolgica.. A) CLASIFICACIN DE WAGNER La gradacin de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesin en funcin de la profundidad de la lcera, del grado de infeccin y de gangrena. Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropata y deformidades seas pie de riesgo. Caracterstica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas. Grado 1: lcera superficial que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis superficial. Caracterstica : Destruccin del espesor total de la piel. Grado 2: lcera profunda no complicada, afecta a tendn, grasa, cpsula, pero con ausencia de osteomielitis. Caractersticas: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestaciones osteomielitis, absceso, con secrecin y mal olor. Caracterstica: Extensa, profunda, secrecin y mal olor. infecciosas:

Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie, taln). Caracterstica: Necrosis de parte del pie

Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistmicos. Caracterstica: Todo el pie afectado, efectos sistmicos. Pie diabtico sptico, se considera una emergencia mdico quirrgica.

B) CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DEL PIE DIABETICO: 1.- NEUROPATICO: - Pulsos presentes y normales - Indoloro - Caliente - Ubicacin plantar de la lesin - Presencia de callos - Prdida de la propiocepcin - Deformidades seas (pie de Charcot) - Mal perforante plantar 2.- ISQUEMICO: - Pulsos ausentes o disminuidos - Pie doloroso - Pies fros - Ubicacin en ortejos o mrgenes - Alteraciones sensitivas variables - Disminucin del flujo arterial total - Necrosis de ortejos y/o lceras isqumicas 3.- MIXTO O NEUROISQUMICO: - Se comporta como un pie neuroptico hasta el inicio de la lesin, luego tiene clnica de isqumico.

C) ESTUDIOS A REALIZAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS: 1.- ATENCIN PRIMARIA: - Evaluacin : - Antecedentes de HTA, Dislipidemia, IAM, Tabaco - Claudicacin intermitente, valorar se es o no invalidante, si existe dolor en reposo o dolor nocturno. - Evaluacin de los pulsos arteriales a todos los niveles, temperatura de las extremidades, llene capilar, soplos femorales - Exploracin neurolgica: sensitiva, vibratoria (diapazn), presin fina (filamento de 10 g.) y ROT - Rx, en casos necesarios de pies -Derivacin a Fisiatra, para estudio con podograma y posible confeccin de plantillas termomoldeables - Evaluacin y educacin por podlogo en cuanto a cuidados del pie - Derivacin a atencin terciaria si existen sospechas de insuficiencia arterial o cualquier paciente con pie diabtico grado II o ms de Wagner. 2.- ATENCIN TERCIARIA: -

Evaluacin y estudio: Presiones segmentarias con Doppler Estudio con Doppler y clculo de ndices tobillo/brazo (ITB)(1,1 normal, ITB< 0,9 insuficiencia arterial perifrica de algn grado, ITB< 0,65 necesidad de evaluacin por cirujano vascular, ITB< 0,50 es necesario plantear estudio angiogrfico y resvascularizacin,) Pletismografa y estudio de presin de ortejo con fotopletismgrafo. En nuestro medio no se realizan por no contar con equipamiento para ello. Oximetra Estudio seo con Rx, TAC con sensibilidad > 90%, gammagrafa Angiografa: cuando existe claudicacin invalidante, dolor nocturno o en reposo, lceras que no sanan e ITB Doppler bajo 0,5

V.-. TRATAMIENTO: a) MEDIDAS GENERALES PARA PACIENTES CON PIE DIABETICO: - EDUCACIN DEL PACIENTE - Manejo oportuno y agresivo - Enfrentamiento multidisciplinario - Suspender el tabaco - Controlar la HTA - controlar las dislipemias - Identificar al paciente y pie en riesgo - Tratar las complicaciones metablicas - Estimular el autocontrol - Atencin podolgica adecuada y peridica b) MANEJO DEL PIE NEUROPATICO:
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El 90% debera ser manejado en forma ambulatoria, en atencin primaria El manejo se basa en prevenir la ulceracin, mantener al paciente en grado 0 de Wagner, si la ulceracin ocurre se debe: Lograr el control de los factores spticos para iniciar la cicatrizacin del pie. Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el aspecto plantar del pie. Estudio podogrfico y plantillas termomoldeables en fisiatra Atencin podolgica adecuada y frecuente

c) MANEJO DEL PIE ISQUEMICO: 1.- SIN LESIONES (Wagner 0):

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Pacientes con ITB> 0,65 Educacin del paciente Zapatos adecuados (uso de plantillas termomoldeables) Suprimir el tabaco Evaluar perfil lipidico (posible uso de estatinas) Antiagregantes plaquetarios Lubricar piel SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIN PRIMARIA

2.- CON LESIONES: Proteccin del pie Analgesia Laboratorio vascular no invasivo (nivel secundario) Estudio invasivo (nivel terciario)

REVASCULARIZACIN AMPUTACIN

3.- PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE MANEJO:

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La impresin usual es que no hay nada que hacer (concepto de microangiopata), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que slo se difiere la amputacin. La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con opciones de xito superiores al 85% a un ao y sobre el 50% a 5 aos.

4.- ALTERNATIVAS QUIRRGICAS: a.- Revascularicacin:

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Revascularizacin quirrgica, puentes femoro-poplteos con prtesis sobre rodilla, y puentes distales y ultradistales con safena invertida, safena insitu o puentes mixtos. Revascularizacin percutnea, angioplasta o Stent, de malos resultados a largo plazo en territorio distal.

b.- Amputaciones - Menores: Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de modificaciones relativamente simples del calzado. - Amputacin digital: Necrosis circunscrita a regin acra. - Amputacin transfalngica: Lesin localizada en falange media y distal. - Amputacin transmetatarsiana: Lesin de varios dedos y sus espacios interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar surco metatarso-falngico de la planta del pie. - Amputacin atpica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una infeccin o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la funcin pivotante del pie y principalmente del primer ortejo. La ciruga inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando rescatar lo mas posible - Mayores: Requieren de ortesis para lograr una rehabilitacin adecuada, la amputacin de muslo requiere 10 veces mas gasto energtico para movilizarse que la infrarotuliana. Para elegir el nivel ptimo tiene que considerarse: El ndice tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplteos, las condiciones de la piel etc.

- Amputacin supramaleolar abierta de aseo (en guillotina), en pies diabticos Wagner V. - La amputacin de Syme y Pirogoff, no se practican en nuestro medio en pie diabtico. - Amputacin infracondilea: Recomendable por mantener la rodilla y usar menos energa para la marcha con prtesis, habitualmente la practicamos con un colgajo msculo-cutneo posterior y esta indicada en fracasos de amputaciones transmetatarsianas en pacientes no revascularizables. - Desarticulacin de rodilla: Se puede usar como amputacin de aseo, no la usamos como amputacin definitiva. - Amputacin supracondilea: Rpida de practicar y de buena evolucin, aunque le significa al paciente un mayor gasto energtico para usar la prtesis. EL HECHO QUE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE. d).- PIE NEUROISQUEMICO: - No difiere su manejo del pie isqumico.

VI

TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN DE WAGNER.

Grados I y II: - Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides segn corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceracin. Preocuparse de la educacin del paciente, reseccin de callos, debridacin de la hiperqueratosis, uso de antibiticos. Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (despus de aseos). Si en dos semanas no mejora derivar para evaluacin a nivel terciario. Grado III y IV: -Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma agresiva. Aseo quirrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda, uso de antibiticos sistmicos. Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su manejo en nivel primario, si no tienen indicacin de revascularizacin.

Grado V: - Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirrgica, una apendicitis del pie, por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parmetros bioqumicos y practicando una amputacin de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibitico sistmico.

VII

USO DE ANTIBIOTICOS El pie diabtico se caracteriza habitualmente por presentar una flora polimicrobiana, con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, por lo que los esquemas antibiticos tienen que ser de amplio espectro. Paciente ambulatorio, Wagner I y II: .-Indicacin: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina .-Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulnico + Clindamicina Esquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibiticos restringidos, no disponibles en atencin primaria) Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V: .- Indicacin: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral. El cultivo en el pie diabtico debe ser de tejido, no siendo til el cultivo de superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se ajustar el esquema antibitico de acuerdo a las cepas aisladas.

VIII

EVALUACIN:

Nivel primario: - Evaluar cada cuatro meses la poblacin diabtica asignada, considerando la mantencin de esta poblacin en grado 0 de Wagner, vale decir en pie diabtico en riesgo. Evaluar el nmero de amputaciones menores y mayores de dicha poblacin y los pacientes que fueron revascularizados oportunamente. Nivel terciario: - Evaluar cada cuatro meses el nmero de amputaciones menores, mayores y las revascularizaciones practicadas oportunamente. Buscando disminuir al mximo las amputaciones mayores y menores y llegar oportunamente a la revascularizacin.

IX

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