A MORTE CEREBRAL E OS TRANSPLANTES DE RGOS Considera-se que um paciente se encontra em morte cerebral quando, mesmo conservando atividade cardaca

na vigncia de assistncia respiratria mecnica, apresenta um coma arreativo e apnico (CAA) de causa bem conhecida e apto a provocar leses totais e definitivas do encfalo. possvel estabelecer um critrio estatstico diferencial para identificar as principais causas etiolgicas que levam um indivduo a entrar em quadro de tamanha gravidade. Refere-se que nos jovens, a causa mais freqente so os traumatismos - 30 a 40 % - enquanto que nas pessoas idosas so os acidentes vasculares cerebrais - 50 % - sendo que o resto compreende uma srie de patologias tumorais, metablicas, carenciais etc. Mtodo para o diagnstico de morte cerebral (para maiores de 5 anos) 1 a) Pr-requisitos Sujeito em respirador e em coma profundo. Ausncia de hipotermia primria. Ausncia de efeitos atuais - demonstrados - de drogas paralisantes, anestsicos, depressores do SNC. Ausncia de desequilbrios hidro-electrolticos (hipo e hipernatremia), transtornos metablicos (hipoglicemia etc.), alteraes hemodinmicas (hipovolemia ou choque) ou outros fatores que podem agravar o coma (hipxia). Causa do coma bem conhecida e demonstrada. 2 b) Diagnstico de coma arreativo e apnico (CAA) Coma profundo com ausncia total de movimentos espontneos. Ausncia de resposta em territrios dos nervos cranianos ante estmulos adequados em qualquer zona do corpo. Ausncia de rigidez de descerebrao, de decorticao ou de convulses. Ausncia especfica dos seguintes reflexos ceflicos: fotomotor, corneano, nauseoso, tussgeno, culo-cefalogiro e culo-vestibular. Apnia demonstrada mediante um teste de apnia. Declarao de morte por critrio cerebral 3 H duas formas de coma capazes de levar ao bito: os comas estruturais e os comas no estruturais. Para ambas as modalidades, desde que cumpridos todos os requisitos acima referidos pode proceder-se a declarar a morte. Todavia, a forma de faz-lo difere para cada um dos dois tipos. 4 Nos comas estruturais, isto , aqueles que apresentam alteraes macroscpicas do encfalo, tipo injria ps-traumtica, vascular ou pos-neurocirrgica, o diagnstico relativamente fcil e confivel. Devero, contudo, realizar-se 2 (dois) exames clnicos completos, com um intervalo de 12 horas entre os mesmos, sendo certo que ambos devero ser positivos e concordantes ou congruentes. Em quadros deste jaez no sero necessrios mais exames complementares.

5 J os casos de comas no estruturais, a situao bem mais difcil de ser definida. Como premissa h de se aguardar que o desequilbrio, a intoxicao ou a noxa, enfim, tenham desaparecido por completo do organismo. Nesse momento h de se realizar o primeiro exame clnico. Passadas 24 horas, como mnimo, realizar-se- o segundo exame, sendo certo que cada um deles dever contar com um eletroencefalograma (EEG) isoeltrico, isto , sem atividade eltrica. Eventualmente, poder recorrer-se a outros exames mais sofisticados como, por exemplo, estudo dos potenciais evocados e angiografia (arteriografia) cerebral completa. No se deve esquecer que de acordo com as demonstraes e trabalhos de WERTHEIMER et al. (1959), nos casos de morte cerebral ocorre a cessao da circulao cerebral. O Problema dos Transplantes de rgos 6 Os transplantes de rgos vem provocando inmeros questionamentos ticos a cerca da origem e da forma de obteno do material a ser transplantado (Goldim - "tica Aplicada aos Transplantes de rgos"). 7 A obteno de rgos de doador vivo - talvez porque empregada h mais tempo e porque ainda til -, suscita menores questionamentos, desde o ponto de vista tico, mormente quando existe relao de parentesco entre doador e receptor. A doao de rgos por parte de amigos ou at mesmo de terceiros desconhecidos tem sido fortemente evitada. As questes envolvidas so a autonomia e a liberdade do doador ao dar seu consentimento e a avaliao de risco/benefcio associada ao procedimento, especialmente com relao no-maleficncia (mutilao) do doador. 8 A realizao de transplantes com doador morto tem sido a soluo mais promissora para o problema da demanda excessiva. O problema inicial foi o estabelecimento de critrios para caracterizar a morte do indivduo doador. A mudana do critrio cardiorrespiratrio para o enceflico possibilitou um grande avano neste sentido. Os critrios para a caracterizao de morte enceflica foram propostos, no Brasil, pelo Conselho Federal de Medicina atravs da Resoluo n 1480/97. Na doao de rgos por cadver muda-se a discusso da origem para a forma de obteno: doao voluntria, consentimento presumido, manifestao compulsria ou abordagem de mercado. 9 Em 16 de janeiro de 1997, foi aprovada pelo Congresso Nacional, aps uma longa tramitao, a nova lei de transplantes (Lei 9434/97), sancionada em 4 de fevereiro de 1997, que altera a forma de obteno para consentimento presumido. A legislao anteriormente vigente (Lei 8489/92 e o Decreto 879/93) estabeleciam o critrio da doao voluntria. 10 A alocao dos rgos para transplante, assim como de outros recursos escassos deve ser feita em dois estgios. O primeiro estgio deve ser realizado pela prpria equipe de sade, contemplando os critrios de elegibilidade, de probabilidade de sucesso e de progresso cincia, visando a beneficncia ampla. O segundo estgio, a ser realizada por um Comit de Biotica, pode utilizar os critrios de, das probabilidades estatsticas envolvidas no caso, da necessidade de tratamento futuro, do valor social do indivduo receptor, da dependncia de outras pessoas, entre outros critrios mais, no dizer de Goldim. 11 O problema, entretanto, longe de estar resolvido, parece estar apenas comeando. No primeiro semestre seguinte vigncia da nova Lei, o nmero de doaes e de doadores para transplantes, caiu quase que pela metade (50 %). Numerosas pessoas que nos primeiros momentos procederam renovao de suas Carteiras de Identidade ou a suas Carteiras Nacionais de Habilitao, a fim de que nas mesmas se registrasse sua inteno como "DOADOR DE RGOS", voltaram atrs na sua inteno ou pelo menos mostraram o seu arrependimento.

12 Freqentemente, as campanhas de divulgao e conscientizao, alm de no atingirem seus objetivos, por vezes, provocam reaes adversas. Uma vez que a discusso sai da esfera estritamente cientfico/acadmica para alcanar a conscincia popular o problema muito mais srio. que na conceituao popular ainda prevalece o critrio cardiorrespiratrio de morte. Logo, para um cidado comum, at no ver que um familiar ou um amigo no teve a completa parada de suas funes respiratrias e circulatrias, este no estar morto. Via de conseqncia, qualquer material que se pretendesse retirar na condio de doador de rgos, seria inaproveitvel desde o ponto de vista do transplante. 13 Segue-se, da, que as campanhas de conscientizao deveriam comear, justamente, no pelo incentivo captao de rgos, antes pela formao de uma conscincia colectiva em torno do critrio enceflico ou da morte enceflica, como equivamente de bito, substituindo a idia de que a morte apenas ocorre quando ocorre a parada cardio-respiratria, absoluta e irreversvel. O Problema do Desperdcio de rgos 14 No Brasil, o desperdcio de rgos de 70 %. Com efeito, o Brasil aproveitou em 1999 apenas 30% dos rgos de doadores em potencial, apesar do nmero recorde de transplantes contabilizados pelo governo federal. 15 O desperdcio de 70% de rgos resultado, principalmente, da falta de estrutura para a captao, trs anos depois da aprovao da lei de doao, alm dos casos de contra-indicaes mdicas. 16 Em dez Estados brasileiros, nem sequer existe estrutura para notificao ou captao. O Rio Grande do Norte, que tem cerca de 300 pacientes renais crnicos, no capta nenhum rim por falta de estrutura em sua rede hospitalar. 17 Das 2.871 pessoas com registro oficial de morte enceflica no ano 1999, 31,2 % so de pessoas que no aceitaram doar, o que reduz para 1.974 o potencial de doadores. Em cima desse nmero, chega-se ao ndice de aproveitamento de 30 %. Um ano antes, os mdicos usaram 32,6 % das pessoas com morte enceflica que se declararam doadoras. 18 Os dados so da ABTO (Associao Brasileira de Transplantes de rgos) e renem informes do Ministrio da Sade. Para a entidade, o aproveitamento foi menor, 20,8 % no ano passado, porque o nmero do transplantes comparado com o total de doadores disponveis, independentemente daqueles que no se manifestaram pela doao. 19 A pesquisa abrange o perodo de vigncia da lei de doadores, aprovada em fevereiro de 1997. A estatstica rene nmeros dos 15 Estados que tinham centrais de captao no ano 1999. Este aproveitamento considerado abaixo do desejvel. Na mdia mundial, de cada 100 casos, 70 a 80 so doadores efetivos. O Volume das Perdas O elevado desperdcio de rgos mostra a precariedade no setor de transplantes: h falhas na captao, falta de infra-estrutura para comprovar a morte enceflica e para manter o corao do paciente batendo funcionando at o instante da cirurgia. O Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, perdeu um quarto dos doadores potenciais identificados no ano passado por falta de aparelhagem para comprovar o diagnstico de morte enceflica. Quadro semelhante foi observado na Bahia, em Minas Gerais, em Santa Catarina, no Par e no Paran, de acordo com a ABTO. A situao de perda maior do que se imagina. H doadores em potencial que nem sequer so notificados ao governo, principalmente por falhas de diagnstico mdico: a subnotificao.

Estudo feito por Jos Osmar Medina Pestana, vice-presidente do Hospital do Rim e Hipertenso em So Paulo, identificou cerca de seis doadores potenciais por dia no municpio, a partir de uma levantamento no IML (Instituto Mdico Legal) e em hospitais da capital. Mas, desses, apenas um ou dois foram cadastrados. "O Brasil deveria ter cerca de 5.000 a 6.000 transplantes de rim por ano", diz. Em 1999, entretanto, apenas foram realizados 2.050 transplantes de rim, incluindo aqueles que tiveram pacientes vivos como doadores.