A RESPONSABILIDADE MDICA: UMA VISO BIOTICA

Prof. Dr. Marcos Romero de Almeida Prof. Dr. Daniel Romeno Muoz

Na tentativa de chegar a uma avaliao tica ou mesmo a um julgamento moral, vrios fatores podem ser responsabilizados em cada ato humano, em cada problema de conduta. Razes, motivos, intenes, meios, resultados, conseqncias. So, todos eles, elementos interrelacionados em um amplo complexo de causa e efeito. Diz-se, algumas vezes, que o moralista est preocupado apenas com a parte subjetiva do comportamento humano, os cientistas sociais com os meios e os processos utilizados e os polticos com os fins e resultados.(5) bvia a superficialidade dessas afirmativas. As inmeras controvrsias ticas levantadas pelo grande desenvolvimento cientfico e tecnolgico da biologia nos ltimos anos um dos exemplos de questo moral, em tica e Medicina, que envolve no apenas um, mas todos os fatores determinantes do ajuizamento quanto ao certo e o errado.(6) Capacidade e liberdade de escolha, e responsabilidade, so o prprio mago da tica e a condio sine qua non para o verdadeiro status moral do homem.(5) Enquanto verdade que no existe qualquer responsabilidade pelo prprio nascimento e, por conseqncia, nenhuma participao moral nisso, ns temos uma participao moral efetiva quanto concepo, o nascimento e a morte de outros, sobretudo daqueles que trazemos para o mundo e daqueles dos quais cuidamos. Vida, sade e morte so portanto questes morais. Podemos "fazer algo" a respeito delas e, conseqentemente, temos de decidir o que fazer. esta verdade fundamental acerca da nossa existncia humana, que nos coloca em nvel diverso dos demais componentes do reino animal: o fato de que a maior parte do nosso destino , ou pode ser, resultado de deciso deliberada, de conduta racional, mais do que de comportamento meramente instintivo. Toda a histria do crescimento moral do homem, desde o que Breasted(2) chamou de "a aurora da conscincia" e que, paradoxalmente, os telogos clssicos chamam de "a queda", tem sido nossa permanente marcha ascendente na escala da responsabilidade. Desde uma ao pr-escolhida em direo a uma ao auto-deliberada, a partir da moralidade costumeira para uma moralidade refletida, racional, no impulsiva. Ao mover-se para alm da existncia bruta, o homem s contou com duas vantagens biolgicas para emancip-lo dos hbitos e limites irracionais de sua natureza: a primeira (e mais importante) foi a maior inteligncia que o ajudou a escolher no apenas entre os fins, mas entre os meios(7). A outra foi a postura erecta, que liberou suas mos e lhe conferiu o nome genrico grego "anthropos", significando "aquele que anda com a face para o cu". O tamanho de nossa responsabilidade moral expande-se, por necessidade, com os avanos da cincia e tecnologia mdicas. Quase que anualmente alcanada uma nova etapa na nossa batalha para estabelecer controle sobre a sade, a vida e a morte.

Existem cada vez menos motivos em nossa gerao, para sermos fatalistas acerca dos episdios cruciais de nossa existncia, em contraposio gerao de nossos antepassados. Fatalismo (que reflete uma falta de controle sobre os acontecimentos) a viso daqueles que so impotentes para prevenir ou evitar o que no podem escolher ainda que tivessem o poder de escolha. Da mesma forma que a inrcia o solo rido do fatalismo, o controle a semente viosa da liberdade e da responsabilidade, da prpria ao moral, do comportamento verdadeiramente humano. Um ato humano, seja em teoria tica, seja em teologia moral, definido como aquele que livre e baseado no conhecimento e no ditado irremediavelmente pela ignorncia e pela resignao.(4) Os atos morais so melhor servidos pela reflexo do que pelo reflexo e a qualidade tica de um ato est muito mais vinculada ao raciocnio do que paixo. por esse motivo que a cincia, a despeito de alguns casos trgicos e equivocados, contribui decisivamente para a expanso do nosso alcance moral e para a magnitude de nossa vida tica. A tecnologia no somente altera a cultura, ela indiscutivelmente adiciona crditos nossa estatura moral. E as questes do incio e do fim da vida, como uma parte do cuidado mdico, ilustram a regra geral. Tomemos, por exemplo, a questo da anticoncepo. Os preservativos, os dispositivos intrauterinos e as plulas eliminaram as velhas restries sobre a sexualidade fora do casamento, o chamado terror triplo da concepo, infeco e descoberta que, em certa medida, mantinha as pessoas contidas. No obstante o fato da AIDS, os riscos so, rigorosamente falando, quase uma coisa do passado. A cincia tende a remover as compulses morais. Isto quer dizer, atravs de um paradoxo significativo, que a responsabilidade moral est sendo salientada e nossa estatura moral aumentada. Pode at no parecer assim primeira vista. No entanto, quando as sanes externas, tais como o medo das conseqncias, so minimizadas pela Medicina, precisamente a que nossos controles internos tm de ser elevados a um nvel mais alto de importncia. E, naturalmente, com cada um desses aumentos de responsabilidade pessoal e livre escolha, as chances de um equvoco moral ficam igualmente aumentadas. Da a importncia do reforo da responsabilidade, atravs das decises refletidas e racionais, no impulsivas. Em qualquer discusso sobre Moral e Medicina necessrio delinear nossa liberdade moral, nossa ao humana, em uma srie de decises sobre a vida e sobre a morte. E isso deve ser feito de tal maneira que tais eventos possam tornar-se decises verdadeiras e no meras fatalidades biolgicas. "A censura e a culpa so conceitos legais e religiosos, e no cientficos", diz Menninger.(9) Podemos parafrasea-lo, dizendo que a responsabilidade um conceito legal e tico e no emprico. A responsabilidade no assunto ou fato natural e objetivo; algo moral e espiritual. Em suma, um fenmeno humano e pessoal, que no pode ser encontrado "l fora", no mundo fsico. Descendo agora, da discusso doutrinria para o nvel da avaliao meramente normativa, fica claro que a importncia do Captulo III do Cdigo de tica Mdica, est no seu prprio ttulo que trata da responsabilidade profissional do mdico, e no somente de sua responsabilidade legal. A autoria da ao constitui pressuposto elementar da tica.. S h responsabilidade moral quando h responsabilidade pela autoria da ao. Este princpio se desdobra em diversas modalidades. A principal delas a da autonomia da vontade, qual corresponde espontaneidade da ao tica. A ao tica nasce de seu autor, como nasce do artista a obra de arte. No h valor moral na ao heternoma, inspirada e dirigida por valores impostos, quando a vontade no livre.(3)

Essencialmente, autonomia a capacidade de pensar, decidir e agir, com base em tal pensamento e deciso, de modo livre e independente. Na esfera da ao, importante distinguir entre, por um lado liberdade, iseno, licena, ou simplesmente "fazer o que lhe der na telha" e por outro lado agir autonomamente, que tambm pode ser fazer o que se quer, mas baseado em deliberao racional. S como exemplo, os animais no possuem autonomia, mas podem ser perfeitamente livres. A autonomia uma categoria de liberdade, mas nem toda a liberdade autonomia. O conceito de autonomia est, necessria e obrigatoriamente, ligado ao exerccio daquilo que Aristteles chamou de atributo especfico do homem - a racionalidade. Outra modalidade deste princpio, e que constitui a contrapartida da autoria da ao, ser a responsabilidade tica intransfervel. Mesmo quando, na ao, existam vrios autores, a responsabilidade tica no poder ser dividida. Ela existe por inteiro, em relao a cada um dos que participaram da ao, sendo todos eles solidariamente responsveis. Tambm as circunstncias no dividem a responsabilidade. Ou so elas circunstncias conhecidas e previsveis, e ento assumidas, ou so elas imprevisveis e no sabidas e, portanto, sem responsabilidade a cogitar. Estas questes esto disciplinadas no Cdigo de tica Mdica que, cuida precisamente da total responsabilidade moral que o mdico deve assumir como autor nico de seus prprios atos, no a dividindo com terceiros, nem para eles transferindo a responsabilidade. Esta ser, sempre, igualmente inteira para cada um deles. No se pode consentir em sua diviso quando as circunstncias pelas quais se quer responsabilizar a ocorrncia, eram razoavelmente esperadas e, ainda assim, foram assumidas. O princpio geral do primum non nocere, fonte e inspirao da beneficncia ou, mais precisamente, da no maleficncia, no , em nosso entender, um preceito tico exclusivo da Medicina, nem um princpio de exigncia para a ao tica, j que poderia levar o mdico at mesmo inrcia total. , antes de mais nada, um simples princpio de cautela, conteno, alerta e prudncia que somente tm lugar como limites para a prtica mdica inspirada no princpio mais importante de servir, que obriga a ao. O mdico que nada faz jamais incidir em erro, mas obviamente no essa a razo e o propsito maiores da medicina, entendida como prtica comprometida com a ao. Originada, como cincia, arte e profisso, da existncia prvia do prprio mdico, e caracterizado o mdico como aquele que assumiu o encargo de cuidar (do latim, medeor), o preceito tradicionalmente repetido do primum non nocere", no poderia sobrepor-se ao princpio tico indiscutivelmente mais alto que o princpio de servir.(10) Incontveis so as ocasies em que seria bem mais cmodo para o mdico primum non agere. Entretanto o seu dever maior de intervir que o conduz a assumir riscos nem sempre possveis de serem calculados com a segurana que se pretende no preceito do non nocere. Estas circunstncias, que se tornam cada vez mais freqentes para a Medicina contempornea, na qual aos maiores recursos correspondem maiores riscos, impe-nos necessariamente a ver naquele postulado mera cautela para a ao do mdico, que no deve ultrapassar os limites da prudncia, mas que ao mesmo tempo no pode e no deve recear o imperativo tico da interveno ativa. Trata-se, como se v, de um princpio muito antigo. Mas, nem mesmo por ser historicamente remoto, tem ele, na sua ancianidade, o aval indiscutvel da verdade.

Tambm do mesmo tempo, a velha regra de que o mdico nada mais do que uma consolao para o esprito (medicus enim nihil aliud est quam animi consolatio). Mas seria francamente ridculo haver algum, entre mdicos e pacientes que, apesar das limitaes prprias da Medicina, pudesse repetir, hoje em dia, aquele brocardo. So eles - "primum non nocere" e "nihil aliud est"- mandamentos tpicos de uma histria da cincia e da cultura em que realmente eram pequenos os conhecimentos e recursos, ao ponto de se preferir nada fazer: "O mdico que prescreve ao doente a cura do tempo, prescreve um remdio melhor do que se houvesse empregado lancetas" (11). Mas a ningum dado o direito, em nossa poca, de ter da Medicina a mesma imagem de resignao e inoperncia chegando a sobrepor qualquer daqueles preceitos ao preceito tico superior de apostar na cura, apesar dos riscos. A tica e a responsabilidade mdica tm necessariamente que mudar, crescer e se engajar constantemente em auto-correo. Isto verdadeiro porque a Medicina uma arte humana para seres humanos. E ns, seres humanos, temos de crescer em sabedoria e em estatura na mesma medida em que o fez o filho de Deus.(8) O dever no v premissa dogmtica de velhas morais teolgicas. Mais, e melhor do que isso, toda a moral idealizada e toda a moral prtica: um compromisso do indivduo consigo mesmo e com a sociedade. Aqueles que assumem a responsabilidade pessoal de cuidar de algum, aqueles que tm o conhecimento dos fatos e que exercitam a liberdade de escolha e o respeito pela autonomia dos outros, so seres verdadeiramente morais, pois sem liberdade de escolha e sem direito de saber as verdades as pessoas seriam apenas marionetes. E no existe qualidade moral em um espetculo de marionetes. Seguramente no nos bonecos.(1)

BIBLIOGRAFIA 1. ALMEIDA, M. - Consideraes de Ordem tica Sobre o Incio e o Fim da Vida. Tese de Livre Docncia. Faculdade de Medicina da USP, 1988. 2. BREASTED, J.H. - The Dawn of Conscience - Ed. The Ronald Press Co. New York, 1938. 3. CASSEL, E. - Autonomy and Ethics in Action. New England Journal of Medicine, 6:333-334, 1977. 4. DOBZHANSKI, T. - The Biological Basis of Human Freedom. Columbia University Press, New York, 1956. 5. ENGLEHART Jr, H.T. - The Foundations of Bioethics. Oxford University Press. New York, 1986. 6. FORD, N. - Impact of Advances in Science and Technology on Moral Theology. Compass Theology Review, 21: 23-28, 1987. 7. 8. 9. HUXLEY, A.J. - Ape and Essence. P. Chalmus Mitchell ed. London, 1948. LUCAS, 2: 52. A Bblia Sagrada - Imprensa Bblica Brasileira. Rio de Janeiro, 1956. MENNINGER, K.A. - Love Against Hate. Hoeber-Harper, New York, N.Y.,1942.

10. SCHUTZER, L. V. L. - Ethica Deontologi Medic Pressuposita. Tese de Livre Docncia, Faculdade de Medicina da USP, 1981. 11. HIPPOCRATES, Precepts, in Hippocrates (Vol.2) W.S.Jones, trans. Harvard University Press, Cambridge, Massachusets (1967).

RESUMO Os autores , baseados em conceitos de natureza tica e considerando os princpios da biotica, analisam a responsabilidade moral do mdico no exerccio profissional. Chamam a ateno, entre outros, para a relevncia da autonomia de vontade - correspondente espontaneidade da ao; para a no transferncia da responsabilidade moral - colocando-o como agente nico dos seus prprios atos; e para a exigncia quanto ao no contexto da Medicina de hoje, em confronto com o princpio do primum non nocere, que pode representar, frequentes vezes, a omisso. UNITERMOS: Responsabilidade mdica; erro mdico; tica mdica; biotica. Entendemos ter podido mostrar, ao final, que qualquer proibio de carater absoluto aos avanos tecnolgicos e cientficos da Medicina no apenas moralmente injustificvel e subversiva da dignidade humana, mas sobretudo, e ainda mais grave, espiritualmente opressiva. Em sociedade, um nvel mnimo de autonomia exigido antes que uma pessoa seja reconhecida e aceita socialmente como sendo um agente autnomo. Nas sociedades de carter democrtico, este nvel bsico. Uma vez atingido, a pessoa tida como competente e sua autonomia respeitada, no importa quo reduzida, quando comparada com outros membros da sociedade. Independentemente das razes pelas quais o consenso jurdico aceita tais nveis relativamente baixos de autonomia, difcil enxergar algum tipo de justificativa para os mdicos pretenderem um nvel mais alto de competncia, ao qual os pacientes estariam obrigados, para que suas autonomias fossem respeitadas. Considerando pois que acima de um certo nvel bsico de competncia a autonomia das pessoas deve, invariavelmente, ser entendida como suficiente para exprimir capacidade de autodeliberao, permanece ainda um resduo problemtico. Como avaliar o real nvel de autonomia? Quem deve deter o poder de avaliao? O mdico ou a sociedade? No contexto da doena psiquitrica, seria sensato que a sociedade delegasse a avaliao aos psiquiatras? Estes deveriam igualmente ser chamados a opinar fora do contexto das doenas mentais? Todas essas perguntas esto se tornando cada vez mais urgentes na prtica da Medicina dos dias de hoje. No podem, nem devem ser ignoradas. Os mdicos atualmente no so somente profissionais, cientistas ou detentores privilegiados da arte de curar. Os mdicos so, pela prpria interferncia inevitvel nas vidas dos seus pacientes, um agente de aperfeioamento tico-social importante das comunidades s quais pertencem. imperioso que sejam treinados para isso. Pelo menos como primeiro e importante passo na redefinio dos seus papeis na nova era da Medicina.