CASO CLNICO

En la cama 98 del servicio de Medicina A del Hospital Cayetano Heredia, se encuentra paciente mujer de 31 aos, con Diagnostico Mdico: Cirrosis heptica + Encefalopata heptica Se encuentra en su unidad presentando ascitis, peso 79 kg, piel amarillenta, esclerticas ictricas. Petequias, AREG, AREN, AREH, con escala de Glasgow 14 diambulacin disminuida, FR: 20, FC: T: , PA: Refiere: Tengo mucho dolor en la mano, cuando me van a cambiar el catter. Se encuentra con catter perifrico en MSI. Al interrogarle sobre las actividades de su vida cotidiana, manifiesta: Me siento triste y dbil, como estarn mis hijos, estarn yendo al colegio, mi esposo hasta ahora no viene con mis medicinas, me podra traer la chata, le podra decir a la seorita si me puede cambiar el catter

DATOS A CONFRONTAR

CONFRONTACIN TERICA
TRISTEZA: Patrn cclico, recurrente y potencialmente progresivo, que se experimenta como consecuencia de una perdida prolongada a lo largo del proceso de una enfermedad o de una discapacidad.

ANLISIS E INTERPRETACIN

Me siento triste

Paciente se siente triste debido a la enfermedad que padece y por no estar cerca de sus familiares.

Deambulacin disminuida.

DEAMBULACION: Se define como la capacidad de una persona para caminar de un sitio a otro de forma independiente, con o sin elementos de ayuda.

Paciente presentad deambulacin disminuida debido a la falta de movilizacin

Ansiedad

ANSIEDAD: Sensacin de peligro y temor inminentes acompaada de inquietud, tensin, que no est asociada a estimulo aparente alguno.

Paciente siente ansiedad por la situacin econmica en la que se encuentra.

Piel amarillenta.

ICTRICIA: Coloracin amarillenta de piel, mucosas y esclertica ocular, producida por una cantidad de bilirrubina en sangre superior a lo normal. Las personas con ictericia pueden tambin experimentar nauseas, vmitos y dolor abdominal y su orina suele ser oscura y las heces coloreadas terrosas. La ictericia es un sntoma de mltiples procesos, como enfermedades hepticas, obstruccin biliar o anemias hemolticas. Los neonatos desarrollan con frecuencia una ictericia fisiolgica, que desaparece en pocos das.

Paciente presenta ictericia debido al acumulo anormal de bilirrubina en sangre lo cual pinta la piel y mucosas de un color amarillento

Esclerticas Ictricas.

ESCLERTICA ICTRICA: Pigmentacin amarillenta de la tnica de sostn, resistente y blanca que envuelve todo el globo del ojo.

Es un signo ocular caracterstico que se manifiesta en la cirrosis heptica debido al exceso de bilirrubina en sangre.

Tengo mucho dolor en la mano

DOLOR: Sensacin desagradable provocada por la estimulacin perjudicial de las terminaciones nerviosas sensitivas. Es un sntoma fundamental de la inflamacin y resulta muy valioso para el diagnostico de muchos trastornos y enfermedades. El dolor puede ser leve o grave, crnico, agudo, lancinante, urente, sordo o intenso, de localizacin precisa o difusa o bien referida. PETEQUIAS: Manchas diminutas de color violceo o rojo que aparece en la piel como consecuencia de mnimas hemorragias en la dermis o en la sub mucosa. ASCITIS: Acumulacin anmala de lquido intraperitoneal que contiene grandes cantidades de protenas y de electrolitos

El dolor puede estar condicionado por presencia de inflamacin en la zona en donde se encuentra el catter perifrico.

Petequias

Paciente presenta petequias debido a micro hemorragias en la dermis

Ascitis

Paciente presenta ascitis debido al acumulo de lquidos en el espacio intraperitoneal.

Sensacin de debilidad

DEBILIDAD: condicin de ser dbil, frgil, delicado o decrpito, o carente de fuerza, energa o vigor fsicos. Las causas de debilidad pueden ser debidas a disfuncin muscular o nerviosa. El musculo denervado parcialmente muestra algn grado de debilidad, mientras que el musculo totalmente denervado se hace flcido. Los reflejos tendinosos profundos estn disminuidos o ausentes y los registros electromiogrficos son anormales.

Paciente se siente dbil debido a la falta de fuerza ocasionada por la falta de movilizacin.

ESTRUCTURA DEL PROCESO DIAGNSTICO.

A) DIAGNSTICOS ENFERMEROS REALES.

PROBLEMA

CAUSA
Inflamacin del tejido muscular por la infiltracin del catter perifrico Debilidad generalizada.

MANIFESTACIONES

1. Dolor agudo. Cdigo (00132)

Expresin verbal

2. Intolerancia a la actividad Cdigo (00092) 3. Ansiedad Cdigo (00146)

Informes verbales de cansancio. Expresin verbal

La situacin econmica

4. Trastorno de la Imagen corporal Cdigo (00118)

Cambios en el color de la piel

Petequias e ictericia

5. Deterioro de la movilidad fsica Cdigo (00085)

Deterioro del estado fsico

Enlentecimiento de los movimientos

B) DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE RIESGO.

RIESGO
1. Riesgo a desequilibrio de volmenes de lquidos Cdigo (00025) 2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Cdigo (00047) 3. Riesgo a cadas cdigo (00155)

FACTORES DE RIESGO
Ascitis Cambios en la pigmentacin de la piel y petequias. Deterioro de la movilidad

LISTADO DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS REALES.

1. Dolor agudo R/C Inflamacin del tejido muscular por la infiltracin del catter perifrico M/P Expresin verbal. 2. Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio. 3. Ansiedad R/C La situacin econmica M/P Expresin verbal 4. Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia 5. Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro del estado fsico M/P Enlentecimiento de los movimientos

LISTADO DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE RIESGO.

1. Riesgo a desequilibrio de volmenes de lquidos R/C Ascitis 2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Cambios en la pigmentacin de la piel y petequias 3. Riesgo a cadas R/C Deterioro de la movilidad

PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA.

A) PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS.

PRIORIZACIN

DIAGNSTICOS ENFERMEROS Dolor agudo R/C Inflamacin del tejido muscular por la infiltracin del catter perifrico M/P Expresin verbal. Riesgo a desequilibrio de volmenes de lquidos R/C Ascitis Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio. Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro del estado fsico M/P Enlentecimiento de los movimientos Riesgo a cadas R/C Deterioro de la movilidad Ansiedad R/C La situacin econmica M/P Expresin verbal

PRIORIDAD 1

PRIORIDAD 2

PRIORIDAD 3

PRIORIDAD 4

PRIORIDAD 5

PRIORIDAD 6

PRIORIDAD 7

Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Cambios en la pigmentacin de la piel y petequias
6

PRIORIDAD 8

B) OBJETIVOS.
1. La paciente manifestar disminucin del dolor en aproximadamente 2 horas.

2. La paciente disminuir el riesgo de desequilibrio de volmenes de lquidos. 3. La paciente aumentar los niveles de actividad de manera progresiva, durante su estancia hospitalaria.

4. La paciente recuperar la movilidad fsica progresivamente durante su estancia hospitalaria. 5. La paciente disminuir su riesgo a cadas 6. La paciente manifestar disminucin de la ansiedad de manera progresiva. 7. El paciente aceptar el cambio de la imagen corporal, mientras dure su permanencia en el rea de hospitalizacin. 8. La paciente mantendr la integridad cutnea, mientras dure su permanencia en el rea de hospitalizacin.

C)

PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNSTICO ENFERMERO FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO ACCIONES DE ENFERMERA
Se controla funciones vitales

FUNDAMENTO DE LA ACCIN
Para verificar el estado de la paciente.

Dolor agudo R/C Inflamacin del tejido muscular por la infiltracin del catter perifrico M/P Expresin verbal.

La inflamacin es una respuesta protectora o destructora de los tejidos ante una irritacin que puede estar acompaada por rubor, calor, tumor y dolor.

La paciente manifestar disminucin del dolor en aproximadamente 2 horas.

Se realiza una valoracin Se debe calificar con escala el exhaustiva del dolor, grado de dolor para un buen encontrando un puntaje EVA 5/10 manejo. Los analgsicos deben administrase segn la escala de la OMS.

Se le administra analgsico segn indicacin medica

Se eliminan los factores intrnsecos que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Debemos de evitar factores que aumenten el grado de dolor.

Se eliminan los factores ambientales que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Para tener xito en el control del dolor debemos de evitar factores que alteran el bienestar del paciente (luz, ruidos, etc.)

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO La paciente disminuir el riesgo de desequilibrio de volmenes de lquidos.

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Riesgo a desequilibrio de volmenes de lquidos R/C Ascitis

El acumulo de lquidos en el espacio intraperitoneal pone en riesgo a la paciente de un desequilibrio hdrico.

Balance hdrico estricto

Para verificar si est o no en equilibrio hdrico.

Disminuir la ingesta de lquidos.

Para que no incremente el riesgo por un exceso de volumen de lquidos.

Administrar diurticos segn prescripcin mdica.

Para que elimine el exceso de liquidos acumulados.

Evaluar el abdomen constantemente

Para verificar si la ascitis a disminuido o no.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO La paciente aumentar los niveles de actividad de manera progresiva, durante su estancia hospitalaria.

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio.

La prdida de energa conlleva a una disminucin de las actividades diarias porque crea agotamiento.

Mantenga al paciente en reposo El reposo permitir conservar relativo con un entorno tranquilo. energas.

Ayude y ensee al paciente a darse Evita el deterioro drmico y vuelta cada dos horas. favorece la buena circulacin. Si el paciente no se moviliza solo en Promueve el confort en cama y la cama, realice el cambio postural evita las lceras por presin. con frecuencia. Ayude y ensee ejercicios activos / Mantiene el tono muscular y pasivos cada 4 horas, mientras el favorece la actividad en paciente permanezca en cama. articulaciones. Apoye en la ambulacin del paciente Promueve el autocuidado, cuando lo tolere, promoviendo el evitando que el paciente se progreso hacia la independencia en haga dependiente. sus actividades cotidianas

10

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO La paciente recuperar la movilidad fsica progresivamente durante su estancia hospitalaria.

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro del estado fsico M/P Enlentecimiento de los movimientos

La paciente realiza movimientos de forma lenta debido a la falta de fuerza en los msculos los cuales ocasionan deterioro de la movilidad fsica.

Se controla funciones vitales

Para verificar si la paciente esta agitada.

Se le moviliza cada 2 horas

Para evitar la presencia puntos de presin.

de

Se le realiza fisioterapia (movimientos activos)

Para que la paciente ejercite sus extremidades y recupere el tono muscular.

Para amortiguar la fuerza o Se le coloca bolsas con agua en los presin que se da en esas zonas puntos de presin del cuerpo.

Se le brinda comodidad y confort

Para que se sienta cmoda y sienta confianza hacia el enfermero, esto acenta la relacin enfermero-paciente.

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO La paciente disminuir su riesgo a cadas

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Riesgo a cadas R/C Deterioro de la movilidad

La paciente por no estar en constante movimiento ha perdido fuerza en las extremidades por lo cual no puede permanecer en pie por mucho tiempo lo cual condiciona el riesgo a cada.

Control de funciones

Para verificar el estado de la paciente.

Medir la escala de Glasgow

Para ver si la paciente est consciente de sus acciones.

Colocar barandas a la cama de la Para evitar cadas por un mal paciente movimiento

Brindar silla de ruedas u otros apoyos

Para que la paciente pueda movilizarse con confianza y sin temor a caerse

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Ansiedad R/C La situacin econmica M/P Expresin verbal

La paciente manifiesta estar econmicamente inestable y lo cual condiciona que sienta ansiedad a recuperarse pronto.

La paciente manifestar disminucin de la ansiedad de manera progresiva.

Se controla funciones vitales

Para verificar el estado de la paciente.

Se brinda comodidad y confort

Para que se sienta cmoda y sienta confianza hacia el enfermero, esto acenta la relacin enfermero-paciente.

Conversar con la paciente sobre los Para que as se desahogue un problemas que tiene. poco y pueden relajarse.

Brindar apoyo en lo que necesite

Para que as la paciente deje preocuparse un poco en sus problemas

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERA
Promueva y estimule la comunicacin verbal con la paciente, para ayudarle a expresar sus temores, malestares y preocupaciones sobre su imagen corporal. Fomente la confianza y el acercamiento con la paciente, para hacerle sentir que no es discriminado por su enfermedad. Consolide la explicacin brindada por el mdico tratante, ampliando detalles sobre el curso de su enfermedad, los cambios esperados, y el proceso de recuperacin. Coordinar con el equipo de Enfermeras y personal tcnico para evitar emitir juicios de valor, sobre la apariencia y la imagen de la paciente.

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y el que se encuentra ms visible, dejando expuestos sus cambios o alteraciones.

El paciente aceptar el cambio de la imagen corporal, mientras dure su permanencia en el rea de hospitalizacin.

Disminuye la ansiedad y la carga emocional en el paciente.

Ayuda a mejorar su autoestima.

Las dudas crean temores infundados que aumentan la ansiedad.

El paciente tiene derecho a no sentirse discriminado.

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

RESULTADO ESPERADO

ACCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA ACCIN

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Cambios en la pigmentacin de la piel y petequias

La paciente presenta coloracin amarillenta en la piel a lo cual denominamos ictericia, la ictericia es causada por el aumento de bilirrubina en sangre, pero no solo pinta la piel sino tambin la orina y deposiciones, las petequias son micro hemorragias en la dermis, todo esta puede causar a la paciente un riesgo de la integridad cutnea.

La paciente mantendr la integridad cutnea, mientras dure su permanencia en el rea de hospitalizacin.

Fomentar la confianza y el acercamiento con la paciente, para hacerle sentir que no es discriminada

Ayuda a mejorar su autoestima.

Se brinda comodidad y confort

Para que se sienta cmoda y sienta confianza hacia el enfermero, esto acenta la relacin enfermero-paciente.

Movilizarla cada 2 horas

Para asi evitar la presencia de puntos de presin.

Coordinar con el equipo de Enfermeras y personal tcnico para evitar emitir juicios de valor, sobre la apariencia y la imagen de la paciente.

El paciente tiene derecho a no sentirse discriminado.

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D)

PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNSTICO ENFERMERO REAL RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACIN CUMPLIMIENTO DE META POR DIAGNSTICO

Dolor agudo R/C Inflamacin del tejido muscular por la infiltracin del catter perifrico M/P Expresin verbal.

La paciente manifestar disminucin del dolor en aproximadamente 2 horas.

La paciente manifest disminucin del dolor a grado 2

Paciente presenta dolor en un nivel tolerable

Se cumpli en un 100%

Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada M/P Informes verbales de cansancio.

La paciente aumentar los niveles de actividad de manera progresiva, durante su estancia hospitalaria.

La paciente permaneci en cama durante el turno.

El cansancio no permiti a la paciente realizar actividades.

En proceso

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DIAGNSTICO ENFERMERO REAL

RESULTADO ESPERADO

RESULTADO OBSERVADO

EVALUACIN

CUMPLIMIENTO DE META POR DIAGNSTICO

Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro La paciente recuperar del estado la movilidad fsica progresivamente fsico M/P durante su estancia Enlentecimiento hospitalaria. de los movimientos

La paciente permaneci en cama durante el turno.

No se pudo realizar fisioterapia debido a que la paciente se senta cansada.

En proceso

Ansiedad R/C La situacin econmica M/P Expresin verbal

La paciente manifestar disminucin de la ansiedad de manera progresiva.

La paciente manifest disminucin de la ansiedad.

Paciente disminuyo ansiedad parcialmente

En proceso

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DIAGNSTICO ENFERMERO REAL

RESULTADO ESPERADO

RESULTADO OBSERVADO

EVALUACIN

CUMPLIMIENTO DE META POR DIAGNSTICO

Trastorno de la Imagen corporal R/C Cambios en el color de la piel M/P Petequias e ictericia

La paciente aceptar el cambio de la imagen corporal, mientras dure su permanencia en el rea de hospitalizacin.

La paciente trata de aceptar el cambio de imagen.

Paciente se siente incmoda por la coloracin de la piel.

En proceso

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DIAGNSTICO ENFERMERO DE RIESGO

RESULTADO ESPERADO

RESULTADO OBSERVADO

EVALUACIN

CUMPLIMIENTO DE META POR DIAGNSTICO

Riesgo a La paciente disminuir desequilibrio el riesgo de de volmenes desequilibrio de de lquidos R/C volmenes de lquidos. Ascitis

La paciente no disminuyo el riesgo

La paciente sigue presentado la patologa por tal motivo no disminuyo el riesgo.

En proceso

Riesgo a cadas R/C Deterioro de la movilidad.

La paciente disminuir su riesgo a cadas

La paciente no disminuyo riesgo de cadas.

No se le pudo proporcionar una silla de ruedas para su transporte.

Se cumpli en 0%

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DIAGNSTICO ENFERMERO DE RIESGO

RESULTADO ESPERADO

RESULTADO OBSERVADO

EVALUACIN

CUMPLIMIENTO DE META POR DIAGNSTICO

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Cambios en la pigmentacin de la piel y petequias

La paciente mantendr la integridad cutnea, mientras dure su permanencia en el rea de hospitalizacin.

La paciente sigue manteniendo su integridad cutnea

No hubo presencia de puntos de presin y no hubo cambios en la pigmentacin de la piel

En proceso

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CIRROSIS HEPATICA
DAO DE LOS VASOS SANGUINEOS Y LINFATOCOS

Lesin de los hepatocitos

INUFICIENCIA HEPATICA

INFLAMACION

AUMENTO DE TAMAO

EL ORGANISMO REGENERA A LOS HEPATOCITOS

FIEBRE PRURITO

FIBROSIS

ICTERICIA INDIGESTION

SINTOMAS DEBILIDAD MALESTAR GENERAL HECES BLANCAS DOLOR ABDOMINAL ASCITIS

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NAUSEAS Y VOMITOS

FLATULENCIA