Guía de Crecimiento (Sin Sangria)

Guas Clnicas
Para el monitoreo nutricional, promocin, vigilancia del crecimiento y el desarrollo, la atencin a la morbilidad prevalente de la nia y del nio menor de cinco aos en los servicios del Primer Nivel de Atencin
Repblica Dominicana 2011
Autoridades
Dr. Bautista Rojas Gmez Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Lic. Mara Villa de Pina Viceministra de Garanta de la Calidad Dr. Jos Rodrguez Aybar Viceministro de Salud Colectiva Dr. Nelson Rodrguez Monegro Viceministro de Salud Pblica y Asistencia Social Director de Desarrollo y Fortalecimiento de las SRS Dr. Guillermo Serra Ramrez Viceministro de Planificacin y Desarrollo Dr. Roberto Peguero Viceministro Administrativo y Financiero
Guas Clnicas para el Monitoreo Nutricional, Promocin, Vigilancia del Crecimiento y el Desarrollo, la Atencin a la Morbilidad Prevalente de la/del nia/o menor de cinco aos en los Servicios del Primer Nivel de Atencin
Equipo responsable
Coordinacin tcnica
Dr. Carlos Alexander Suazo Dra. Grisel Mateo R. Director de Atencin Primaria Mdica Familiar, Direccin de Atencin Primaria
Equipo tcnico Ministerio de Salud

Dra. Solngel Canela Dr. Pedro Marte Dra. Luz Herrera Dra. Eunice Ortiz Dra. Martha Nina Dra. Maril Expsito Dra. Lidia Minier Dra. Olga Arroyo Dr. Mario Geraldino Dr. Emiltn Lpez Dra. Carmen Cruz Dra. Altragracia Fulcar Dra. Lilian de los Santos Pediatra, Consultora MSP/CERSS Pediatra, Sociedad Dominicana de Pediatra Coordinadora AIEPI Asistente Coordinadora de Programa de Crecimiento y Desarrollo Coordinadora de Programa Nacional de Lactancia Materna Coordinadora de Programa Nacional CED/TRO Asistente Programa Nacional CED/TRO Coordinadora Programa Nacional Perinatologa Pediatra, Coordinador Redes Programticas Pediatra Perinatlogo, Director Provincial Peravia Asistente Programa Nacional de Nutricin Asistente Programa de Desnutricin Pediatra, Asistente Guas y Protocolos
Representante del UNICEF

Lic. Amber Canto Dr. Sergio lvarez Consultora de Nutricin Especialista en Salud
Representante de OPS
Anselmo Aburto Coordinador Tcnico de la Cooperacin del INCAP-RD
Glosario de trminos
AIEPI: Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia APGAR: Es una prueba que se utiliza para medir los signos vitales de un beb al momento de su nacimiento CED/TRO: Central de Enfermedad Diarreica/Terapia de Rehidratacin Oral CERSS: Comisin Ejecutiva para la Reforma de Sector Salud E. coli: Echerichia Coli EDA: Enfermedad Diarreica Aguda FC: Frecuencia cardaca FR: Frecuencia respiratoria GRS: Gramos INCAP-RD: Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam-Repblica Dominicana IRA: Infeccin Respiratoria Aguda MG/KG: Miligramos por kilogramos MSP: Ministerio de Salud Pblica OPS: Oficina Panamericana de la Salud RN: Recin Nacido RPM: Ruptura Prematura de Membrana TORCHE/CLAP: Sndrome compuesto por las siguientes enfermedades: Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Rubola y Herpes Simple UDS/KG: Unidades por kilogramos UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia VO: Va oral 4
Presentacin
El desempeo de cualquier sistema sanitario depende mucho del conocimiento, habilidades y motivacin de sus recursos humanos. Es por eso que las inversiones en su educacin y en su formacin se hacen impostergables, en procura de alcanzar su mximo desarrollo para colocarlos a nivel de responder de forma efectiva a las necesidades de salud de la poblacin. En el Sistema Sanitario Dominicano, hemos definido el Primer Nivel de Atencin como puerta de entrada al sistema, y una de las lneas estratgicas de la presente gestin, es potenciar el Primer Nivel de Atencin como base de los servicios. Las Unidades de Atencin Primaria, UNAP, constituyen la estructura funcional clave de dicho Primer Nivel, y sus recursos humanos son el fundamento esencial del mismo. En tal sentido su formacin, se constituye en una prioridad para el Ministerio, al igual que la puesta en marcha de las mejores estrategias pedaggicas para lograrlo, en la modalidad de educacin permanente. Estas guas clnicas para el monitoreo nutricional, promocin, vigilancia del crecimiento y el desarrollo, la atencin a la morbilidad prevalente de la nia y el nio menor de cinco aos en los servicios del primer nivel de atencin, estn destinadas a dar seguimiento de la salud de la nia y del nio de manera integral, en el contexto de sus condiciones materiales y psicosociales de vida, as como de los determinantes sociales que influyen en estas, a fin de reducir las inequidades de salud en este importante grupo poblacional.
Estas guas, son tambin, parte de ese lineamiento estratgico, de poner en prctica un programa de educacin permanente que permita dotar a nuestros recursos humamos en el primer de atencin de las informaciones, conocimientos y tecnologas necesarias que conlleven a aumentar su capacidad de resolver problemas y mejorar su productividad, ir cumpliendo con el desafo 1 meta 3, de las metas regionales de recursos humanos para la salud 2007- 2015, procurando con ello tambin, mejorar el desempeo del sistema de salud. Con estas guas como herramienta educativa, armonizamos la estrategia de formacin con el mejor desempeo de la funcin, para responder efectivamente a las necesidades de salud de la poblacin.
Dr. Nelson Rodrguez Monegro Viceministro de Salud Pblica Director del DDFSRS
Dr. Jos Rodrguez Aybar Viceministro de Salud Colectiva
Contenido
Introduccin Disposicin Objetivos Gua Clnica para el Monitoreo Nutricional, Promocin y Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo en el Menor de Cinco Aos Atencin a la morbilidad prevalente de la nia o del nio menor de cinco aos en los servicios del Primer Nivel de Atencin Anexos Referencias 33 119 161 17 9 11 13
Introduccin
El seguimiento de la salud de l/la nio/a debe realizarse de manera integral teniendo en cuenta su crecimiento, desarrollo psicomotor y esquema de vacunacin as como el reconocimiento de los signos y sntomas de las principales enfermedades para la toma oportuna de decisiones; por lo que se hace necesario contar con un instrumento que gue de manera sistemtica al personal de salud para estos fines. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que el 10% de la poblacin de cualquier pas est constituido por personas con algn tipo de deficiencia. En la Repblica Dominicana, de conformidad con la Encuesta Demogrfica y de Salud realizada en el ao 2007 (ENDESA), 10% de los/as nios/as menores de 5 aos padecen desnutricin crnica. La cobertura de inmunizaciones a nivel nacional es variada, slo el 52.3% de nios y 53.4% de nias han recibido el total de la vacunas para su edad. Respecto a morbilidades en nios/as menores de 5 aos, en las dos semanas anteriores a la encuesta, 14.7% sufri de diarrea, 7.0% present sntomas de Infeccin respiratoria aguda, 77% se enferm con tos y catarro, por lo menos una vez en los 12 meses y 19% se enferm con tos y catarro cuatro veces o ms. Estas guas son instrumentos bsicos para que de una manera unificada se oferte el monitoreo nutricional, la vigilancia y promocin del crecimiento fsico, el desarrollo psicomotor y la atencin de las morbilidades prevalentes en los menores de cinco aos de edad, garantizando de esta manera, la optimizacin de los recursos y la referencia oportuna al 2do o 3er nivel de atencin cuando los casos as lo ameriten.
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Objetivos
Objetivo General:
Contribuir con las prioridades de las Polticas Nacionales de Salud, elevando la calidad de la atencin, favoreciendo la reduccin de la morbilidad y mortalidad de la niez.
Objetivos Especficos:
Proporcionar al proveedor de los servicios de salud del Primer Nivel de Atencin un instrumento prctico para el monitoreo alimentario y nutricional, la vigilancia, la promocin del crecimiento fsico y el desarrollo psicomotor de las/los nias/os menores de cinco aos, as como la deteccin oportuna y la notificacin de cualquier evento que afecte su salud y referencia a un al nivel de mayor capacidad resolutiva. Proporcionar al proveedor de los servicios de salud una herramienta para la atencin integral y prevencin de las morbilidades ms comunes en la niez.
Usuarios/as:
Equipo de salud que oferta servicio en el primer nivel de atencin.
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Poblacin blanco:
Nias/os menores de 5 aos de edad en la Repblica Dominicana.
Estructura de la Gua:
Descripcin de la estructura de la Gua. La Gua est elaborada con criterios tcnicos que permiten a los proveedores de los servicios de salud disponer de las informaciones bsicas de cada evento de salud a tratar; permitiendo un abordaje rpido, eficaz y con calidad de la atencin y una referencia oportuna en los casos que lo requieran.
Dimensiones a tratar en las Guas:

a) Vigilancia y promocin del Crecimiento fsico y el Desarrollo Psicomotor segn cursos de vida como eje central e integral en la atencin de la/el nia/o menor de cinco aos con nfasis en: Lactancia materna Inmunizacin Salud oral Alimentacin saludable Nutricin adecuada Suplementacin de micronutrientes Estimulacin temprana
b) Las principales morbilidades para el menor de cinco aos. Atencin a la morbilidad en la y el menor de 2 meses de edad. Riesgo al nacer Cuidados rutinarios de la/del recin nacida/o 14
Recomendaciones durante las visitas domiciliarias a la/el nia/o de 0-2 meses de edad Enfermedad grave o infeccin local Diarrea en la y el menor de 2 meses de edad Atencin a la morbilidad en la/el nia/o de 2 meses a 5 aos Infecciones respiratorias agudas Infecciones respiratorias de vas superiores: Otitis Media: Infeccin aguda de odo Infeccin crnica de odo Farngoamigdalitis. Faringitis viral. Infeccin estreptoccica de garganta. Infecciones respiratorias de vas inferiores: Neumona Tos o Resfriado Vigilancia Diarrea en la/el nia/o de 2 meses a 5 aos Enfermedad Febril Dengue Malaria Leptospirosis Sarampin Fiebre eruptiva Rubola Morbilidad Bucal
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Las morbilidades la trabajaremos bajo el siguiente esquema:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Introduccin Definicin Agente causal Identificacin de los casos Manejo Signos de alarma Criterios de referencia Seguimiento en el servicio y en el hogar Medidas preventivas Diagrama de Flujo
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Gua Clnica para el Monitoreo Nutricional, Promocin y Vigilancia del Crecimiento y Desarrollo en el Menor de Cinco Aos
Durante los primeros cinco aos de vida de las/os nias/os es de gran importancia la satisfaccin de las necesidades biolgicas, nutricionales, afectivas y psicosociales para lograr un crecimiento y desarrollo integral que posibilite una vida productiva en la sociedad.
El Primer Nivel de Atencin es el espacio ideal para realizar acciones encaminadas al cuidado y seguimiento de la alimentacin, la nutricin, el crecimiento fsico y el desarrollo psicomotor de la/el nia/o. Estas son: a) Ofertar consulta de vigilancia y promocin del crecimiento fsico y el desarrollo psicomotor desde el egreso hospitalario del recin nacido (nacimiento) hasta los cinco aos de edad, la cual se realizar por un equipo multidisciplinario mnimo (mdico/a, personal de enfermera y promotor/a de salud). b) Valorar la situacin de alimentacin, nutricin y salud de la/del nia/o desde su egreso hospitalario hasta los cinco aos de edad. c) Referir al segundo nivel o unidades especializadas cuando sea necesario. d) Orientar a la madre o acompaante en la deteccin de los signos de inadecuada evolucin del crecimiento fsico y el desarrollo psicomotor. e) Orientar y adiestrar a la madre o acompaante sobre lo fundamental que es para la salud integral de la/del nia/o, el amamantamiento exclusivo hasta los seis meses de edad y continuado con alimentacin complementaria hasta los dos aos de edad, as como de una alimentacin variada y nutritiva en cada etapa de vida. f) Orientar a la madre o acompaante sobre la importancia y conservacin de la Cdula de Salud de la/del nia/o.
g) Entrenar a la madre o acompaante sobre los ejercicios de estimulacin temprana segn edad.
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h) Vigilar de la aplicacin del esquema nacional de vacunacin. i) Orientar a la madre o acompaante sobre medidas de higiene personal y del ambiente que ha rodeado al nio/a.
Objetivo:
Proporcionar al personal de salud del Primer Nivel de Atencin los conocimientos, materiales y herramientas bsicas para una atencin integral del menor de cinco aos de edad.
a) Especificaciones Normativas:
Toda/o nia/o desde que nace tiene derecho a la Atencin Integral de Salud, con calidad y calidez. Todos los establecimientos de salud deben ofertar servicios de promocin, vigilancia, y estimulacin del crecimiento fsico y el desarrollo psicomotor infantil. El espacio destinado para este servicio debe estar separado de otros donde sean atendidos infantes o adultos enfermos. La atencin de la/del nia/o debe estar integrada por equipo multidisciplinario apegado a las normas nacionales vigentes para la atencin de la salud del menor de 5 aos. La sala de espera y el cuarto de examen fsico deben tener una temperatura agradable, buena ventilacin e iluminacin, y deben de estar decorados con motivos infantiles y colores atractivos para la/el nia/o. Todos los establecimientos de salud deben disponer, oportunamente, de los materiales y equipos necesarios para la evaluacin integral de la/del nia/o. El mobiliario debe ser el propio para una consulta de la/del nia/o, incluyendo todo lo necesario para la evaluacin del crecimiento fsico y del desarrollo psicomotor, y el equipo especificado para la valoracin nutricional en cada nivel de atencin. 18
El equipo multidisciplinario de atencin coordinado por el mdico debe desarrollar un programa educativo anual sobre los aspectos de promocin, prevencin y estimulacin del crecimiento y el desarrollo de la nia y el nio, dirigido a los padres o acompaantes en la sala de espera, con una duracin mnima de 15 minutos, antes de iniciar la consulta. Similares acciones se realizarn en otros espacios de la comunidad acorde con la gua clnica y los materiales de apoyo del Ministerio de Salud. La cdula de salud de la/del nia/o y la historia clnica, son los instrumentos primarios y obligatorios de la vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo de los menores de cinco aos en la Repblica Dominicana. La cdula debe ser entregada a la madre, al padre o al acompaante en el establecimiento de salud donde tenga lugar el nacimiento. La historia clnica forma parte del expediente de la/del nia/o en el servicio de salud. Ambos materiales deben ser utilizados en la evaluacin integral. La cdula de salud de la/del nia/o se entregar en la primera visita de seguimiento de la/del nia/o, si no fue entregada en el establecimiento de salud donde tuvo lugar el nacimiento. Todo nia/o menor de cinco aos debe ser evaluado de acuerdo al calendario de visitas.
Calendario de las Visitas de Control

Edad del Nio/a
Antes de 7 das De 1 mes a 6 meses De 6 meses a 1 ao De 1 a 2 aos De 2 a 4 aos
Visitas
Primera visita Mensual Trimestral (octava visita a los 9 meses) Una visita cada 4 meses Una visita cada 6 meses
Estas consultas o visitas domiciliarias por el equipo de salud, sern modificadas en funcin de alteraciones encontradas durante la valoracin, (bajo peso al nacer, abandono de la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida, inadecuado crecimiento fsico, retrasos en el desarrollo psicomotor, hija/o de madre con VIH, sfilis, hepatitis B y otras ITS).
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b) Mobiliario, materiales y equipos de la consulta de crecimiento y desarrollo en menores de 5 aos en los Centro de Primer Nivel de Atencin.
Cdula de salud de la/del nia/o. Es el instrumento donde se registra la informacin requerida para evaluar el crecimiento de la/ del nia/o menor de cinco aos, las grficas para su interpretacin y el uso como predictor de problemas y logros positivos en el crecimiento de la/el nia/o. Historia clnica de crecimiento y desarrollo infantil Camilla Tallmetro/infantmetro/cinta mtrica Balanzas peditricas (de mesa) y balanzas de pedestal Kit para la evaluacin del crecimiento y el desarrollo (centmetro, pompn, sonajero, 4 dados de madera de diferentes colores primarios (rojo, azul, amarillo, verde), un vaso plstico, hojas con ilustraciones de figuras conocidas, hojas en blanco y lpices de colores Linterna pequea Esfigmomanmetro para uso peditrico Set diagnstico de otorrinolaringologa Estetoscopio peditrico Bajalenguas Termmetro
Acciones de salud en la consulta de la/del nia/o menor de 1 mes

Se debe iniciar la evaluacin del crecimiento y desarrollo en las 72 horas de vida y antes de los 7 das de edad de la/del nia/o, en el establecimiento de salud o en visita domiciliaria.
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a) En esta primera consulta:

Salude cordialmente a la madre o acompaante, llmele por su nombre y realice historia clnica completa. Observe el vnculo madre-hijo y condiciones de higiene Utilizando la cdula de salud de la/del nia/o: a) Evale el crecimiento, utilizando los grficos de los indicadores nutricionales: peso/edad; longitud/edad; peso/longitud y permetro ceflico). Finalizada la evaluacin, interprete en cada una de estas visitas la tendencia de los diferentes indicadores y acte de acuerdo a las indicaciones del flujograma No. 1: Flujograma de crecimiento de la/del menor de 5 aos. b) Evale el desarrollo aplicando la Gua para la Vigilancia del Desarrollo Psicomotor en nias/os de 0 a 5 aos, reflejos y habilidades de acuerdo a su edad. Las instrucciones para realizar la evaluacin se detallan en el Anexo No. 1: Instructivo para la evaluacin del desarrollo de la/del nia/o. Finalizada la evaluacin, acte de acuerdo al flujograma No. 2: Flujograma problemas del desarrollo de la/del menor de dos meses de edad. c) Evale la alimentacin utilizando la gua de la alimentacin y siga sus instrucciones . d) Revise esquema de vacunacin y complete de acuerdo a edad en caso necesario. Refiera al nivel superior en caso de encontrar probable dficit de desarrollo. Enfatice siempre el retorno al centro de salud del primer nivel cuando la/el nia/o sea referido a otro nivel de atencin. En caso de encontrar un desarrollo normal con factores de riesgo, aconseje a la madre sobre estimulacin temprana y control en 15 das. Investigue problemas de violencia o abuso intrafamiliar. En casos confirmados o sospechosos, refiera a la madre o acompaante al Departamento de Psicologa ms cercano y/o a la Fiscala. (Ver Normas Nacionales para La Atencin Integral en Salud de la Violencia Intrafamiliar y Violencia Contra la Mujer). Investigue antecedentes de ITS y VIH/SIDA en el embarazo. En los casos de madre positiva de VIH y sfilis congnita, investigue antecedentes de tratamiento de la madre y la/el recin nacida/o y refiera al Servicio de Atencin Integral (SAI). Evale otros problemas.
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Registre la informacin en el expediente clnico y en la cdula de salud de la/del nia/o. Ofrezca informacin a la madre o acompaante de la situacin de salud de la/del nia/o en relacin a su crecimiento y desarrollo encontrado. Felicite a la madre si no encuentra ningn problema. Evale y fomente la lactancia materna exclusiva, refuerce el vnculo madre-hija y oriente sobre problemas que impiden la lactancia materna. Explique a la madre la importancia de la cdula de salud de la/del nia/o. Oriente a la madre o acompaante sobre signos de peligro y cundo volver de inmediato al centro de salud (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato con la/el nia/o). Dgale la fecha de su prxima cita.
Acciones de salud en la consulta de la/del nia/o de 1 mes a menor de 6 meses

La consulta o visita para el seguimiento del crecimiento y desarrollo en este grupo-edad debe realizarse cada mes.
a) En estas consultas:
Salude cordialmente a la madre o acompaante, llmele por su nombre y realice historia clnica y examen fsico. Observe el vnculo madre-hijo y condiciones de higiene. Utilizando la cdula de salud de la/del nia/o: a) Evale el crecimiento, utilizando los grficos de los indicadores nutricionales: peso/edad; longitud/edad; peso/longitud y permetro ceflico). Finalizada la evaluacin, interprete en cada una de estas visitas la tendencia de los diferentes indicadores y acte de acuerdo a las indicaciones del flujograma No. 1: Flujograma de crecimiento de la/del menor de 5 aos. b) Evale el desarrollo aplicando la Gua para la Vigilancia del Desarrollo Psicomotor en Nias/os de 0 a 5 aos, reflejos y habilidades de acuerdo a su edad. Las instrucciones para realizar la evaluacin se detallan en el Anexo No. 1: Instructivo para la evaluacin del desarrollo de la/del nia/o. Finalizada la evaluacin, acte de acuerdo al flujograma No. 2: Flujograma, problemas del desarrollo de la/del menor de dos meses de edad Flujograma 3: Flujograma, problemas del desarrollo de la/del nia/o de 2 meses de edad a 5 aos. 22
c) Evale la alimentacin utilizando la Gua de la alimentacin y siga sus instrucciones. d) Revise el esquema de vacunacin y complete de acuerdo a edad en caso necesario. Evale la cavidad bucal en cada visita, teniendo en cuenta la aparicin de las piezas dentales temporales segn la edad. Ver Anexo 3, tabla 1: Aparicin de piezas dentales temporales segn edad. Refiera al nivel superior en caso de encontrar problema de crecimiento y/o probable dficit del desarrollo. Referir al siguiente nivel de atencin cuando en las dos evaluaciones consecutivas, la del nia o la del nio, no se realicen las conductas esperadas. Enfatice siempre el retorno al Centro de Salud del Primer Nivel de Atencin cuando la/el nia/o sean referidos a otro nivel de atencin. En caso de encontrar un desarrollo normal con factores de riesgo aconseje a la madre sobre estimulacin temprana y control en 15 das. Investigue problemas de violencia o abuso intrafamiliar. En casos confirmados o sospechosos, refiera a la madre o acompaante al Departamento de Psicologa ms cercano y/o a la Fiscala. (Ver Normas Nacionales Para La Atencin Integral en Salud de la Violencia Intrafamiliar y Violencia Contra la Mujer). A todo hijo/a de madre VIH positiva realice, a la octava semana de nacimiento, la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR-ADN). Si es negativo, repita la prueba al sexto mes. En caso positivo, refiera al Servicio de Atencin Integral (SAI) peditrico ms cercano. *(Ver Gua de Atencin en VIH/SIDA Peditrico). Evale otro problema. Registre la informacin en el expediente clnico y en la cdula de salud de la/del nia/o. Ofrezca informacin a la madre o acompaante de la situacin de salud de la/del nia/o en relacin a su crecimiento y desarrollo encontrado. Felicite a la madre si no encuentra ningn problema.
Si la madre no est vinculada al Servicio de Atencin Integral (SAI), gestionar dicha vinculacin lo ms pronto posible. Los anticuerpos maternos pueden estar presentes en la/el nia/o hasta los 18 meses, por lo que pueden dar falso positivo a las pruebas que miden anticuerpos.a
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Fomente la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y a partir de esta edad inicie alimentacin complementaria. Recuerde a la madre la importancia de la cdula de salud de la/del nia/o. Oriente a la madre o acompaante sobre signos de peligro y cundo volver de inmediato al centro de salud (Ver Anexo 2: Seales de peligro: cundo volver de inmediato con la/el nia/o). Dgale la fecha de su prxima cita.
Acciones de salud en la consulta de la/del nia/o de 6 meses a 11 meses

La consulta de seguimiento del crecimiento y el desarrollo en este grupo etreo debe realizarse cada tres meses.
a) En estas consultas:
Salude cordialmente a la madre o acompaante, llmele por su nombre y realice historia clnica y examen fsico. Observe el vnculo madre-hijo en condiciones de higiene. Utilizando la cdula de salud de la/del nia/o: a) Evale el crecimiento utilizando los grficos de los indicadores nutricionales: peso/edad; longitud/edad; peso/longitud y permetro ceflico). Finalizada la evaluacin, interprete en cada una de estas visitas la tendencia de los diferentes indicadores y acte de acuerdo a las indicaciones del flujograma No. 1: Flujograma de crecimiento de la/del menor de 5 aos. b) Evale el desarrollo aplicando la Gua para la Vigilancia del Desarrollo Psicomotor en Nias/os de 0 a 5 aos, reflejos y habilidades de acuerdo a su edad. Las instrucciones para realizar la evaluacin se detallan en el Anexo No. 1: Instructivo para la evaluacin del desarrollo de la/del nia/o. Finalizada la evaluacin, acte de acuerdo al flujograma 3: flujograma problemas del desarrollo de la/el nia/o de 2 meses de edad a 5 aos. c) Evale la alimentacin utilizando la gua de la alimentacin y siga sus instrucciones. d) Revise esquema de vacunacin y complete de acuerdo a edad en caso necesario. 24
Refiera al nivel superior en caso de encontrar problema de crecimiento y/o probable dficit del desarrollo. Referir al siguiente nivel de atencin cuando en dos evaluaciones consecutivas, la/el nia/o no exprese mediante las conductas esperadas. En caso de encontrar un desarrollo normal con factores de riesgo aconseje a la madre sobre estimulacin temprana y control en 30 das. (Ver Gua para la supervivencia y el desarrollo infantil Despertar de los cinco sentidos). Investigue problemas de violencia o abuso intrafamiliar. En casos confirmados o sospechosos, refiera a la madre o acompaante al Departamento de Psicologa ms cercano y/o a la Fiscala. (Ver Normas Nacionales para la Atencin Integral en Salud de la Violencia Intrafamiliar y Violencia Contra la Mujer). Evale la cavidad bucal en cada visita, teniendo en cuenta la aparicin de las piezas dentales temporales segn la edad. (Ver Anexo 3, tabla 1: Aparicin de piezas dentales temporales segn edad). Enfatice siempre el retorno al centro de salud del primer nivel cuando la/el nia/o sea referido a otro nivel de atencin. Evale la alimentacin (Ver cdula de salud de la/del nia/o). En caso de nia/o sospechoso de VIH positivo, realice la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR-ADN). En caso positivo, refiera al Servicio de Atencin Integral (SAI) peditrico ms cercano. (Ver Gua de Atencin en VIH/Sida Peditrico). Evale otros problemas. Evale esquema de vacunacin y administre vacunas correspondientes (Ver cdula de salud de la/el nia/o). Valorar anlisis de laboratorio (hemograma, glicemia, examen de orina, coprolgico y falcemia, si no se realiz a los 6 meses o antes). Complemente con micronutrientes segn edad y programa vigente (Ver Anexo 4: Esquema complementario con micronutrientes, segn normas del programa). Registre la informacin en el expediente clnico y en la cdula de salud de la/del nia/o. D informacin a la madre o acompaante de la situacin de salud de la/del nia/o en relacin a su crecimiento y desarrollo encontrado. Felicite a la madre si no encuentra ningn problema. Aconseje continuar la lactancia materna y dar alimentacin complementaria segn edad.
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Recuerde a la madre la importancia de la cdula de salud de la/el nia/o. Oriente a la madre o acompaante sobre signos de peligro y cundo volver de inmediato al centro de salud (Ver Anexo 2: Seales de peligro: cundo volver de inmediato con la/el nia/o). Dgale la fecha de su prxima cita.
Acciones de salud para la consulta de la/del nia/o de 1 ao a 2 aos

La consulta de seguimiento del crecimiento y el desarrollo en este grupo etreo debe realizarse cada 4 meses.
a) En esta consulta:
Salude cordialmente a la madre o acompaante, llmele por su nombre y realice historia clnica y examen fsico. Observe el vnculo madre-hijo y condiciones de higiene. Utilizando la cdula de salud de la/del nia/o: a) Evale el crecimiento, utilizando los grficos de los indicadores nutricionales: peso/edad; longitud/edad; peso/longitud y permetro ceflico). Finalizada la evaluacin, interprete en cada una de estas visitas la tendencia de los diferentes indicadores y acte de acuerdo a las indicaciones del flujograma No. 1: Flujograma de crecimiento de la/del menor de 5 aos. b) Evale el desarrollo aplicando la Gua para la Vigilancia del Desarrollo Psicomotor en las/ los Nias/os de 0 a 5 aos, reflejos y habilidades de acuerdo a su edad. Las instrucciones para realizar la evaluacin se detallan en el Anexo No. 1: Instructivo para la evaluacin del desarrollo de la/del nia/o. Finalizada la evaluacin, acte de acuerdo al flujograma 3: Flujograma problemas del desarrollo de la/del nia/o de 2 meses de edad a 5 aos. c) Evale la alimentacin utilizando la gua de la alimentacin y siga sus instrucciones. d) Revise esquema de vacunacin y complete de acuerdo a edad en caso necesario. Refiera al nivel superior en caso de encontrar problema de crecimiento y/o probable dficit del desarrollo. Referir al siguiente nivel de atencin cuando en dos evaluaciones consecutivas, la/el nia/o no manifieste las conductas esperadas. 26
En caso de encontrar un desarrollo normal con factores de riesgo, aconseje a la madre sobre estimulacin temprana y control en 30 das. (Ver gua para la supervivencia y el desarrollo infantil despertar de los cinco sentidos). Investigue problemas de violencia o abuso intrafamiliar. En casos confirmados o sospechosos, refiera a la madre o acompaante al Departamento de Psicologa ms cercano y/o a la Fiscala. (Ver Normas Nacionales Para La Atencin Integral en Salud de la Violencia Intrafamiliar y Violencia Contra la Mujer). Evale la cavidad bucal en cada visita, teniendo en cuenta la aparicin de las piezas dentales temporales segn la edad. Ver Anexo 3, tabla 1: Aparicin de piezas dentales temporales segn edad. Enfatice siempre el retorno al centro de salud del primer nivel cuando la/el nia/o sea referido a otro nivel de atencin. En caso de nia/o sospechoso de VIH positivo, realice la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR-ADN). En caso positivo, refiera al Servicio de Atencin Integral (SAI) peditrico ms cercano. Evale otros problemas. Suplemente con micronutrientes segn edad y programa vigente (Ver Anexo 4: Esquema de suplementacin con micronutrientes, segn normas del programa). Valorar anlisis de laboratorio (hemograma, glicemia, examen de orina, coprolgico y falcemia, si no se realiz a los 6 meses o antes.) Registre la informacin en el expediente clnico y en la cdula de salud de la/del nia/o. Ofrezca informacin a la madre o acompaante de la situacin de salud de la/del nia/o en relacin a su crecimiento y desarrollo encontrado. Felicite a la madre si no encuentra ningn problema. Aconseje continuar la lactancia materna y dar alimentacin complementaria segn edad. Recuerde a la madre la importancia de la cdula de salud de la/del nia/o. Oriente a la madre o acompaante sobre signos de peligro y cundo volver de inmediato al centro de salud (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato con la/el nia/o). Dgale la fecha de su prxima cita.
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Acciones de salud para la consulta de la/del nia/o de 2 aos a 5 aos

La consulta de seguimiento del crecimiento y el desarrollo en este grupo etreo debe realizarse una consulta cada 6 meses.
a) En esta consulta:
Salude cordialmente a la madre o acompaante y realice historia clnica y examen fsico. Observe el vnculo madre-hijo y condiciones de higiene. Utilizando la cdula de salud de la/del nia/o: a) Evale el crecimiento, utilizando los grficos de los indicadores nutricionales: peso/edad; longitud/edad; peso/longitud y permetro ceflico).Finalizada la evaluacin, interprete en cada una de estas visitas la tendencia de los diferentes indicadores y acte de acuerdo a las indicaciones del flujograma No. 1: Flujograma de crecimiento de la/del menor de 5 aos. b) Evale el desarrollo aplicando la Gua para la Vigilancia del Desarrollo Psicomotor en las/los Nias/os de 0 a 5 aos, reflejos y habilidades de acuerdo a su edad. Las instrucciones para realizar la evaluacin se detallan en el Anexo No. 1: Instructivo para la evaluacin del desarrollo de la/del nia/o. Finalizada la evaluacin, acte de acuerdo al flujograma 3: Flujograma problemas del desarrollo de la/del nia/o de 2 meses de edad a 5 aos. c) Evale la alimentacin utilizando la gua de la alimentacin y siga sus instrucciones. d) Revise esquema de vacunacin y complete de acuerdo a edad en caso necesario. Refiera al nivel superior en caso de encontrar problema de crecimiento y/o probable dficit del desarrollo. Referir al siguiente nivel de atencin cuando en dos evaluaciones consecutivas, la/del nia/o no realice la, o, las conductas esperadas. En caso de encontrar un desarrollo normal con factores de riesgo, aconseje a la madre sobre estimulacin temprana y control en 30 das (Ver gua para la supervivencia y el desarrollo infantil Despertar de los cinco sentidos). Investigue problemas de violencia o abuso intrafamiliar. En casos confirmados o sospechosos, refiera a la madre o acompaante al Departamento de Psicologa ms cercano y/o a la Fiscala. (Ver Normas Nacionales para la Atencin Integral en Salud de la Violencia Intrafamiliar y Violencia Contra la Mujer). 28
Evale la cavidad bucal en cada visita, teniendo en cuenta la aparicin de las piezas dentales temporales segn la edad. Ver Anexo 3, tabla 1: Aparicin de piezas dentales temporales segn edad. Enfatice siempre el retorno al centro de salud del primer nivel cuando la/el nia/o sea referido. En caso de nia/o sospechoso de VIH positivo, realice la prueba rpida y en caso positivo, refiera al Servicio de Atencin Integral (SAI) peditrico ms cercano. (Ver Gua de Atencin en VIH/SIDA Peditrico). Evale otros problemas. Valorar anlisis de laboratorio (hemograma, glicemia, examen de orina, coprolgico y falcemia si no se realiz a los 6 meses o antes). Suplemente con micronutrientes segn edad y programa vigente (Ver Anexo 4: Esquema de suplementacin con micronutrientes, segn normas del programa). Registre la informacin en el expediente clnico y en la cdula de salud de la/del nia/o. Ofrezca informacin a la madre o acompaante de la situacin de salud de la/del nia/o en relacin a su crecimiento y desarrollo encontrado. Felicite a la madre si no encuentra ningn problema. Recuerde a la madre la importancia de la cdula de salud de la/del nia/o. Oriente a la madre o acompaante sobre signos de peligro y cundo volver de inmediato al centro de salud (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato con la/el nia/o). Dgale la fecha de su prxima cita.
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Figura No. 1: Flujograma de Crecimiento de la/del menor de 5 aos de Edad

Indicadores Antropomtricos
-3 de -2 de 0 Alto +2 de Sobrepeso +3 de Obesidad Muy Alto
Desnutricin Aguda Severa
Dficit de peso severo
Retardo de crecimiento severo
Dficit de peso severo
Retardo de crecimiento severo
Desnutricin Aguda Moderada
Aplicar protocolo para el manejo de la desnutricin aguda severa
Monitoreo del estado nutricional cada 7 a 15 das
Referir a la/el nia/o al nivel superior de salud en caso de complicaciones o empeoramiento
- Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes y continuada hasta 2 aos o ms. - Asegurar que el esquema de suplementacin de la/del nia/o est completo. - Suplementar con micronutrientes en el caso que se encuentre una carencia. - Promover dietas diversificadas incluyendo varias fuentes de frutas y vegetales, protenas (carne de res, pollo, chivo, huevos), leche, yogur y queso, y grasas. - Orientar a la madre respecto al nmero de comidas y meriendas que requiere la/el nia/o diariamente segn su edad (Ver Gua de alimentacin en la cdula de salud de la nia/a).
- Monitoreo continuo del estado nutricional. - Evaluar tendencia de la curva de crecimiento. - Ver gua de alimentacin. Aconsejar al/la cuidador de la/el nia/o como alimentar a su nia/o para no empeorar la gravedad de la desnutricin. Mensajes claves: - Aumentar nmero de comidas del da (mnimamente 3 comidas + 2 meriendas) - Incluir buenas fuentes de protenas en las comidas (carne de res, pollo, huevos, entre otros). - Agregar aceite y azcar a los alimentos preparados para aumentar las caloras.
Aconsejar al/la cuidador/a de la/el nia/o como alimentar a su nia/o para no evitar el aumento de peso. Mensajes claves: - Aumentar la cantidad de frutas y vegetales en las comidas. - Bajar el nmero de alimentos procesados en la dieta (papitas, galletas, dulces). - Reducir la cantidad de grasas y aceites en la preparacin de alimentos - Reducir el nmero de alimentos y bebidas con azucares agregadas (refrescos, dulces, galletas dulces, jugos). - Buscar maneras para que su nia/ sea ms activa fsicamente en el da.
Poca probabilidad que tenga un problema de crecimiento. Considerar exceso del hormona de crecimiento en casos excepcionales.
Monitoreo continuo de estado nutricional y la tendencia de la curva de crecimiento
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Figura No. 2: Flujograma de los problemas del desarrollo de la/del menor de 2 meses de edad
Problema del desarrollo en el menor de 2 meses

Probable atraso del desarrollo Desarrollo normal con factores de riesgo Desarrollo normal
Refiera para una evaluacin neuropsicomotora ms completa al siguiente nivel de atencin.
- Aconseje a la madre sobre estimulacin de sus hijos(as), de acuerdo a su edad. - Hacer una consulta de seguimiento y control a los 15 das. - Indique a la madre los signos de alarma para volver de inmediato.
- Felicite a la madre - Aconsjela para que contine estimulando a su hija(o) de acuerdo a la edad. - Hacer seguimiento cada consulta control. - Indique a la madre los signos de alarma para volver de inmediato.
No Mejor
Mejor
Aconseje a la madre que contine la estimulacin. Hacer consulta en la fecha correspondiente.
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Figura No. 3: Flujograma de los problemas del desarrollo de la/del nia/o de 2 meses hasta 5 aos
Problema del desarrollo de la/el nia/o de 2 meses a 5 aos

Probable atraso del desarrollo Posible atraso del desarrollo Desarrollo normal confactores de riesgo Desarrollo normal
Refiera para una evaluacin neuropsicomotora ms completa al siguiente nivel de atencin.
Aconseje a la madre sobre estimulacin de sus hijos(as), de acuerdo a su edad. Hacer una consulta de seguimiento y control a los 30 das. Indique a la madre los signos de alarma para volver de inmediato.
Aconseje a la madre sobre estimulacin de sus hijos(as), de acuerdo a su edad. Hacer una consulta de seguimiento y control a los 30 das. Indique a la madre los signos de alarma para volver de inmediato.
Felicite a la madre. Aconseje a la para que contine estimulando a su hija(o) de acuerdo a la edad. Hacer seguimiento cada 3 meses si tiene menos de un ao y cada 6 meses a partir del ao hasta los 5 aos. Indique a la madre los signos de alarma para volver de inmediato.
No Mejor
Mejor
No Mejor
Aconseje a la madre que contine la estimulacin. Hacer consulta en la fecha correspondiente.
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Atencin a la morbilidad prevalente de la nia o del nio menor de cinco aos en los servicios del Primer Nivel de Atencin
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Atencin a las Morbilidades de la/del nia/o de 0-2 meses de edad
Riesgo al nacer
Introduccin
La mortalidad neonatal representa actualmente ms del 60% de las defunciones en la/el recin nacida/o en Amrica Latina y el Caribe. La mayora de las cuales pueden evitarse con medidas sencillas, bajo costo y basadas en evidencias. En Repblica Dominicana los avances en la reduccin de la mortalidad neonatal son lentos por las condiciones socioeconmicas y la deficiencia en la calidad de los servicios; sabemos que una atencin prenatal deficiente aumenta el riesgo de la mortalidad neonatal, por lo que nos proponemos en esta gua ofrecer herramientas prcticas y sencillas para el manejo del neonato, conociendo su grado de riesgo durante el embarazo, el trabajo del parto y el parto mismo con la finalidad de disminuir la morbilidad y la mortalidad en este grupo etario.
Objetivos:
Brindar los cuidados inmediatos de la/del recin nacida/o. Referir al nivel de atencin correspondiente, si presenta algn signo de alto o mediano riesgo al nacer. Ofrecer a la madre consejera sobre los cuidados bsicos para la/el recin nacida/o de bajo riesgo.
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Riesgo al nacer:
Es la probabilidad que tiene una/un recin nacida/o de sufrir un dao al nacer. Para los partos que eventualmente (emergencia) puedan ocurrir en el primer nivel de atencin, el personal de salud debe investigar riesgo al nacer.
Identificacin de caso:
Bajo riesgo al nacer:
Cuando no existe ninguno de los signos de alto o mediano riesgo, y encuentra en la/el recin nacida/o Respiracin regular. Llanto fuerte. Color rosado. Peso mayor a 2,500 gms y menor 4,000 gms. Edad gestacional mayor o igual de 37 semanas y menor de 41 semanas.
Manejo: Colocarlo piel a piel con su madre. Iniciar calostro. Aconsejar a la madre que debe mantener a la/el recin nacida/o abrigado. Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver Pg.12 -13). Orientar a la madre sobre los cuidados a la/el recin nacida/o en la casa.
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(Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). Iniciar vacunacin segn esquema (ver cdula de salud de la/el nia/o). Indicar a la madre o al acompaante que la/el recin nacida/o debe volver a consulta de seguimiento en 3 das.
Mediano riesgo al nacer:

Es la presencia de uno de los siguientes signos:
Peso al nacer entre 2,000 y 2,500gr. Edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas. Anomalas congnitas menores. Recibi algn procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masajes cardacos.
Manejo: Referir a consulta mdica especializada. Colocar a la/el recin nacida/o en contacto piel a piel con su madre. Iniciar calostro. Aconsejar a la madre que debe mantener a la/el recin nacida/o abrigado. Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios a la/el recin nacida/o (Ver pag. 12-13). Ensear a la madre signos de peligro (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). Iniciar vacunacin segn esquema (Ver cdula de salud de la/del nia/o).
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Alto riesgo al nacer:

Es cuando la/el recin nacida/o presenta uno de los siguientes signos de alarma: Peso al nacer < 2000 grs. o >4000 grs. Edad gestacional < de 35 semanas. Temperatura rectal de < 36.5C > de 38C. Dificultad respiratoria. Palidez o pltora. Infeccin intrauterina (TORCHE/CLAP). Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. Anomalas congnitas mayores. Lesiones severas debidas al parto. Reanimacin con presin positiva o con masaje cardaco.
Criterio de referencia: Cundo est presente cualquier signo de alarma

Antes de referir: Avisar al centro al cual se refiere y hacer nota de referencia. Mantener a la/el recin nacida/o abrigado. Favorecer el contacto piel a piel, cuando las condiciones de la/del nia/o y de la madre lo permitan.
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Estabilizar segn necesidad. Iniciar calostro, de ser posible. En ruptura prematura de membranas ovulares si se registr hace ms de 12 horas, inicie la primera dosis de los antibiticos recomendados (Ver Anexo 7, tabla1: Primera dosis de antibiticos recomendado para la/el nia/o de 2 meses a cinco aos por va intramuscular). Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios. En incubadora de transporte, con oxgeno; si no es posible, abrguelo con un pao limpio y seco. Vigilar vas respiratorias y mantenerla permeable. En presencia de alguna patologa con exposicin de vsceras o mielomeningocele; envulvala en compresas estriles con solucin salina al 0.9% tibia. Si presenta una fractura o trauma, inmovilizar la extremidad afectada. Acompaamiento de uno del personal de salud que lo atendi. Si tiene distensin abdominal, colocar una sonda orogstrica y dejarla abierta. Orientar a la madre sobre los motivos del traslado.
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Flujograma del riesgo del recin nacido
Riesgo al nacer
Alto Mediano Bajo riesgo
Referir urgentemente al hospital. Siguiendo normas de transporte. Favorecer el contacto piel a piel. Cuando las condiciones de la/el nia/o y la madre lo permita. - Si RPM fue hace 12 hrs. o ms. Inicie 1era. Dosis de antibiticos recomendados IM (Ver Anexo 7, tabla 1: Primera dosis de antibiticos recomendado para la/el nia/o de 2 meses a cinco aos). - Iniciar calostro si es posible. - Mantener al RN abrigado. - Cumplir cuidados rutinarios. - Orientar a la madre el motivo del traslado. - Prevenir la hipoglicemia.
- Referir a consulta especializadas. - Colocar piel a piel con la madre. - Inicial calostro. - Mantener al RN abrigado. - Cumplir cuidado rutinario del RN. - Ensear a la madre signos de peligro. (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato).
- Colocar piel a piel con la madre. - Inicial calostro. - Mantener al RN abrigado. - Cumplir cuidado rutinario del RN. - Ensear a la madre signos de peligro (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). - Orientar sobre el cuidado del RN en el hogar. - Vacunar . - Seguimiento en 7 das.
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Cuidados Inmediatos de la/del Recin Nacida/o

Introduccin:
La asistencia adecuada en sala de partos es una de las acciones ms importantes en neonatologa y debe ser una de las prioridades en la planificacin de la salud pblica. Para efectuarla correctamente se necesita una organizacin apropiada del personal entrenado para estos fines.
Objetivos:
Permitir la interaccin afectiva temprana entre madre e hijo. Efectuar un examen clnico completo para confirmar los parmetros de normalidad, pesquisar malformaciones, y descartar patologa potenciales. Asegurar el cumplimiento de los cuidados rutinarios de la /el recin nacida/o.
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Los cuidados rutinarios que cada recin nacida/o debe recibir incluyen, los siguientes procedimientos los cuales deben seguir una secuencia:
1. Limpiar vas areas. 2. Secar a la/el recin nacida/o con un pao o toalla limpia, suave y tibia. 3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. 4. Evaluar el APGAR al primer minuto (Ver Anexo 5: Esquema de valoracin del APGAR). 5. Realizar el pinzamiento del cordn 1 o 2 minutos despus del nacimiento o cuando deje de latir. 6. Identificar a la/el recin nacida/o. 7. Valorar APGAR a los 5 minutos (Ver Anexo 5: Esquema de valoracin del APGAR). 8. Determinar edad gestacional (Ver Anexo 6, tabla 1: Mtodo de Capurro para determinar la edad gestacional). 9. Tomar medidas antropomtricas. 10. Administrar vitamina K1 (pretrmino 0.5mg, a trmino 1mg va IM dosis nica). 11. Realizar profilaxis ocular con ungento oftlmico de Oxitetraciclina al 1%.
Nota: En toda/o recin nacida/o evale signo de alarma o de peligro.

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Recomendaciones durante las visitas domiciliarias a la/el nia/o de 0-2 meses de edad.
Promueva y apoye la lactancia materna inmediata (en la primera hora de vida) y exclusiva. Ayude a la madre a mantener caliente a la/el recin nacida/o y fomente el contacto corporal directo (piel con piel). Promueva el cuidado higinico del cordn umbilical y el aseo personal. Evale los signos de peligro, explique cmo reconocerlos y asesore a la familia, que si aparece uno de los siguientes signos debe acudir urgentemente al servicio de salud: No toma el pecho o bebe mal. Respira con dificultad. Si est anormalmente somnoliento o inconsciente. Se mueve menos de lo normal se pone morado. Sangre en las heces, muy caliente o muy fro. Vomita todo. Se pone amarillo. El ombligo est enrojecido o supura. Fomente el registro del nacimiento. Fomente la vacunacin puntual de acuerdo al esquema nacional de vacunacin. Oriente sobre la importancia de cumplir con las citas a las consultas de crecimiento y desarrollo. Detecta a las/los recin nacidas/os que necesitan atencin complementaria y prstele asistencia (por ejemplo, bajo peso al nacer, alguna enfermedad, madre infectada por el VIH) si es viable, administra tratamiento domiciliario en caso de infecciones locales y determinados problemas de alimentacin.
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Infeccin Grave o Infeccin Local en la/el nia/o de 0-2 meses de edad.
Introduccin
Ms del 50% de la mortalidad infantil sucede en el perodo neonatal. A diferencia de los nios mayores, que ms del 70% fallecen de neumona, diarrea y desnutricin, las nias/os menores de 2 meses de edad, mueren principalmente por infecciones. Las infecciones neonatales deben ser consideradas como una enfermedad grave, por lo que las/los nias/os que la presentan deben recibir uno o dos antibiticos y ser referida. La infeccin local puede ser tratada en el Primer Nivel de Atencin.
Objetivos:
Reconocer a las/los nias/os que estn desarrollando una enfermedad grave o infeccin local. Clasificar la enfermedad grave o infeccin local. Realizar una conducta apropiada de acuerdo a los signos de peligro.
Infeccin local:
Se considera infeccin local en la/el nia/o de 0-2 meses la presencia de uno de los siguientes signos: Secrecin purulenta conjuntival. Ombligo con secrecin purulenta o eritema que no se extienda a la piel. Pstulas en la piel (poca o localizada). Placas blanquecinas en la boca.
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Manejo: Aplique antibitico tpico oftlmico (Oxitetraciclina al 1%, ungento) 3 veces al da para la secrecin purulenta conjuntival por 7 das. D el antibitico oral (Dicloxacilina (20 mg /kg/da, cada 12 horas) para la infeccin localizada por 7 das. (Ver Anexo 8, tabla 2: Antibitico oral para la infeccin localizada Dicloxacilina). D nistatina para la moniliasis oral, 1 ml va oral, cada 6 horas por 7 das. Aplique antibitico local para las pstulas de piel e infecciones de ombligo. Indique lavado del rea dos veces al da con agua hervida tibia y jabn en caso de pstulas en la piel. Ensee a la madre a curar las infecciones locales en la casa. Ensee a la madre a reconocer los signos de peligro (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). Oriente a la madre sobre medidas preventivas. Verifique que la madre haya entendido las orientaciones recibidas. Haga un seguimiento 2 das despus.
Infeccin o Enfermedad Grave:

Se considera infeccin o enfermedad grave en la/el nia/o de 0-2 meses con la presencia de uno de los siguientes signos de alarma: Se ve mal, irritable. No puede tomar el seno. Vomita todo. Temperatura Axilar < 36.5 > 37.5. Convulsiones. 44
Letrgico/inconsciente o flcido. Tiraje subcostal grave. Apnea. Aleteo nasal. Quejido, estridor o sibilancia. Cianosis central. Palidez severa. Ictericia hasta por debajo del ombligo. Manifestaciones de sangrado, equimosis, petequias, hemorragias. Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel. Distensin abdominal. Peso menor de 2000 grs. FR > 60 < 30 por min. Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas). Mal llenado capilar (> 2 segundos). Anomalas congnitas mayores.
Criterio de Referencia:
Si aparece cualquier signo de alarma de los arriba mencionado.
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Manejo: Refiera urgentemente a un mayor nivel de atencin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/el nia/o). Antes de referir: Administre la primera dosis intramuscular de los antibiticos recomendados, excepto en anomala congnita, sin exposicin de vsceras. (Ver Anexo 7, tabla 1: Primera dosis de antibiticos recomendado para la/el nia/o de 2 meses a cinco aos por va intramuscular). Administre oxgeno si es necesario y hay disponibilidad. Prevenga la hipoglicemia (dando el seno si es posible, si no, dar agua azucarada). D acetaminofn por fiebre >38 C (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Mantenga a la/el nia/o abrigado. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de Estabilizacin antes y durante el transporte de la/el nia/o). Haga siempre nota de referencia para el envo al establecimiento de salud. En esta especificar: la fecha, nombre del establecimiento de salud al que va referido, nombre y edad de la/el nia/o, diagnstico probable, los medicamentos administrados, nombre y firma del Mdico tratante. Explique a la madre la necesidad de enviar a la/el nia/o al hospital.
Medidas preventivas:
Indicar a la madre la importancia de la higiene personal y de la/el nia/o. Lavado de manos antes y despus de tocar a la/el nia/o. Aconsejar a la madre alimentacin con seno materno exclusiva. Indicar cundo buscar ayuda de inmediato. 46
Flujograma de Infeccin Bacteriana Grave o Infeccin Local
Flujograma de Infeccin Bacteriana Grave o Infeccin Local

Enfermedad grave Infeccin local No tiene enfermedad grave o infeccin local
Trate la fiebre (38.5 C.) con acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: acetaminofn administracin oral). Administre una dosis de dos Antibiticos recomendado (Pen. Cristalina a 50,000 uds/Kg. gentamicina 4 mg/Kg. ampicilina a 100mg/Kg., amikacina a 15mg x Kg. Prevenir la hipoglicemia. Refiera Urgente mente al hospital de referencia Recomiende a la madre que mantenga al nio abrigado y que contine dndole el seno si es posible. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Explique a la madre el motivo de la referencia. Haga nota de referencia.
D antibitico recomendado/7 das o nistatina segn corresponda (Ver Anexo 1: Instructivo para Evaluacin del Desarrollo). (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). (Ver Anexo 7, tabla 2: Trimetroprin Sulfa y Amoxicilina). Aplique antibitico tpico. Ensee a la madre a curar las infecciones locales en la casa. Ensee a la madre a reconocer signos de peligro (Ver Anexo 1: Instructivo para Evaluacin del desarrollo).
Aconseje a la madre para que contine con lactancia exclusiva. Ningn tratamiento adicional. Ensee a la madre a reconocer signos de peligro y cuando volver a la consulta (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato).
No mejor
Mejor
Complete 7 das de antibiticos
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Diarrea en la/el nia/o de 0-2 meses
Diarrea:
Es una enfermedad caracterizada por 3 o ms evacuaciones blandas o lquidas en 24 horas.
Agente Causal:
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible reconocer algn agente infeccioso. Los agentes infecciosos involucrados son generalmente: Bacteriana: E.coli, salmonella Virus: Echo virus, Rotavirus
Identificacin de casos:
Toda/o nia/o que presente 3 o ms evacuaciones blandas o lquidas en 24 horas. Manejo: Para el manejo de los casos, tratar segn grado de deshidratacin, tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre.
Diarrea sin Deshidratacin:

Diarrea sin suficientes signos para clasificar como deshidratacin.
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Manejo: D lquido para tratar la diarrea en casa Plan A (Ver Anexo 11, Tabla 1: Plan A trate la diarrea en casa). Administre zinc (10 mg a menores de 6 meses, 20 mg a mayores de 6 meses, va oral). Indique cundo volver de inmediato. Ensee signos de peligro o alarma peligro (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). Si la diarrea contina, haga seguimiento 2 das despus.
Diarrea con Deshidratacin:

Toda nia/o menor de dos meses que presente diarrea con la presencia de dos de los siguientes signos de alarma: Letrgico o inconsciente Mama mal o no puede tomar el seno Intranquilo o irritable Tiene los ojos hundidos Signos de pliegue cutneo
Si aparecen dos o ms de los signos de alarma mencionados.
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Manejo: Antes de referir: Inicie plan C para el menor de 2 meses (Ver Anexo 11, tabla 3: Plan C trate la deshidratacin severa rpidamente). Aconseje a la madre que contine dando seno si es posible. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente . Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de Estabilizacin antes y durante el transporte de la/el nia/o). Haga nota de referencia. Explique a la madre o acompaante el motivo de traslado.
Diarrea prolongada:
Es la diarrea en un menor de 2 meses con una duracin de 7 das o ms.
Diarrea de 7 das o ms de duracin. Manejo: Referir urgentemente al hospital, con la madre o el acompaante administrndole sorbos frecuentes de suero oral. Recomiende a la madre que contine dndole el seno si es posible. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). 50
Haga nota de referencia. Explique a la madre o acompaante el motivo del traslado.
Diarrea con sangre:

Es la diarrea que presenta sangre en las heces.
Presencia de sangre en las heces.
Manejo: Antes de referir: Administre vitamina K1 intramuscular, (pretrmino 0.5mg y a trmino 1mg). La primera dosis de los antibiticos recomendados (Ver Anexo 7, tabla 1: Primera dosis de antibiticos recomendado para la/el nia/o de 2 meses a de cinco aos por va intramuscular). Aconseje a la madre o acompaante administrar sorbos frecuentes sales de rehidratacin oral si es posible. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de referencia. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de Estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Recomiende a la madre que contine dando el pecho si es posible. Explquele a la madre el motivo de la referencia.
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Flujograma de diarrea en la/el menor de 0-2 meses de edad
Diarrea en la/el nia/o menor de 2 meses
Deshidratacin
Sin deshidratacin
Diarrea prolongada
Diarrea con sangre
Refiera urgente al hospital; aconsejar a la madre que le d sorbos frecuentes de SRO en el camino. Administre plan C (Ver Anexo 11, tabla 3: Plan C, trate la deshidratacin severa rpidamente) Trate segn normas de estabilizacin y transporte. Haga nota de regencia. Aconseje a la madre que contine dndole el seno, si es posible. Explquele a la madre el motivo de la referencia.
D lquido para tratar la diarrea en la casa Plan A (Ver Anexo 11, tabla 1: Plan A, trate la diarrea en casa). Ensee a la madre signos de peligro y medidas preventivas. Si la diarrea contina, haga seguimiento dos das despus.
Refiera urgente al hospital. aconseje a la madre que le d sorbos frecuentes de SRO en el camino. Aconseje a la madre que contine dndole el seno.
No mejor
Mejor
Refiera urgente al hospital aconseje a la madre que le de sorbo frecuente de SRO en el camino. Aconseje a la madre que contine dndole el seno. Administrar una dosis de vitamina K IM. Administre la primera dosis de los antibiticos recomendados. (Anexo 7, tabla 1: primera dosis de antibitico recomendada para la/el nia/o de 2 meses a 5 aos por va intramuscular).
Ofrzcale consejo a la madre sobre la nutricin de la/del nia/o
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Atencin a las Morbilidades de la/del nia/o de 2 meses a 5 aos de edad

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
Introduccin
Las infecciones respiratorias agudas constituyen una de las principales morbilidades de las enfermedades prevalentes en la/el nia/o menor de 5 aos. Son las principales causas de consultas y de hospitalizacin; las acciones de control de la IRA tienen como objetivo principal contribuir a reducir la mortalidad por neumona para este grupo de edad.
Objetivos
Reconocer signos y sntomas asociados a las infecciones respiratorias agudas que indican complicaciones. Aprender a evaluar, clasificar y tratar de acuerdo a los signos encontrados. Reducir el uso inapropiado de antibiticos y otros medicamentos en el tratamiento de las IRA en las/los nia/os menores de cinco aos. Reducir la gravedad y evitar las complicaciones de las infecciones respiratorias agudas en las/los nia/os menores de cinco aos, a travs de un diagnstico precoz y el tratamiento eficaz de los casos.
Infecciones Respiratorias Agudas

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son enfermedades transmisibles, de etiologa principalmente viral localizadas en las vas respiratorias que afectan frecuentemente el estado general de la/del nia/o. Para la atencin clnica de las IRA, las dividiremos en: infeccin de va respiratoria superior e infeccin de va respiratoria inferior.
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Infecciones de Va Respiratoria Inferior

Agentes Causales:
Viral: virus, Influenza, Sincitial respiratorio, Adenovirus, Rinovirus, Coxackie entre otros. Bacterianas: Hemophilus Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Moraxella catarrhalis, principalmente.
Identificacin de los Casos de Infecciones de Va Respiratoria inferior:

Un caso de IRA es cuando una nia/o menor de 5 aos de edad presenta uno de los siguientes signos o sntomas de menos de 15 das de evolucin: Tos o dificultad para respirar. Respiracin rpida (nio/a 2 a 11 meses 50 resp. o ms, nio/a 1-4 aos 40 resp. ms). Tiraje subcostal. Estridor en reposo. Sibilancias. Cianosis. La/el nia/o puede tener o no fiebre.
Tos o Resfriado:
Infeccin viral de las vas respiratorias, tambin llamada catarro comn.
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La/el nia/o menor de 5 aos presenta: Tos Rinorrea Dolor de garganta puede tener fiebre Sin ningn signo de neumona o de enfermedad grave.
Manejo: Si hace ms de 15 das que la/el nia/o tienen tos, investigue tuberculosis. Alivie el dolor de garganta y mitigue con un remedio inocuo. Trate la fiebre si la hay (Ver Anexo 10, tabla 1: (Acetaminofn, administracin va oral). Contine la alimentacin durante la enfermedad (pequeas porciones de alimentos pero ms frecuentes). D un alimento adicional durante dos semanas despus de la enfermedad. Recomiende aumento de los lquidos; ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad; aumente la lactancia materna. Ensee a la madre que si la/el nia/o presentan signos de alarma, traerlo de inmediato. No administre antitusivos, pues produce ms dao que beneficio.
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Neumona:
Una/un nia/o tienen neumona cuando presentan tos o dificultad para respirar con respiracin rpida, malestar general, prdida del apetito y fiebre.
Manejo: D un antibitico apropiado durante 7 das: Trimetoprin Sulfa 20mg/kg/dosis c/12 horas va oral o Amoxicilina 20 mg/ Kg/ dosis c/8 horas v.o (Ver Anexo 7, tabla 2: Trimetroprin sulfa y amoxicilina). Aliviar dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo (ej. miel con limn si la/el nia/o es mayor de 1 ao y leche materna en cualquier edad). No administre antitusivos, producen ms dao que beneficio. Trate la fiebre si la hay (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Contine la alimentacin durante la enfermedad (pequeas porciones de alimentos pero ms frecuentes). D un alimento adicional durante dos semanas despus de la enfermedad. Aumente los lquidos; ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad; aumente la lactancia materna. Advierta a la madre que si la/el nia/o presenta signos de alarma traerlo de inmediato.
Seguimiento: Evale a la/el nia/o a los dos das. Si la/el nia/o han mejorado complete 7 das del antibitico. Si la/el nia/o continan igual, cambie el antibitico o refiralo. Si la/el nia/o han empeorado refiralo. 56
Neumona Grave:
Es la presencia, tos o dificultad respiratoria y uno de los siguientes signos de alarma:
Cualquier signo de peligro general no puede beber o tomar el seno (vomita todo, convulsiones, letrgico o inconsciente). Tiraje subcostal. Estridor en reposo.
Criterio de referencia:
Presencia de cualquier signo de alarma.
Manejo: Antes de referir: Administre la primera dosis de un antibitico recomendado Intramuscular: Penicilina G sdica a 50,000 uds/Kg. o Cloranfenicol 20mg/kg (Ver Anexo 8, tabla 1: Gentamicina y penicilina Sdica). Traslade segn norma de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Aplique la primera dosis de acetaminofn para bajar la fiebre 10-15mg/Kg./dosis v.o (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de referencia. Explique a la madre la importancia de la referencia.
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Medidas Preventivas para las IRA:

Los grupos de riegos deben ser protegidos con la vacuna Neumoccica polivalente y anualmente vacunarlos contra la influenza. Administrar la vacuna contra el Haemophilus Influenzae tipo B (segn segn esquema del programa ampliado de inmunizacin). Aconsejar a la madre o acompaante sobre ventilacin e iluminacin natural y evitar la presencia de humo en el interior de la vivienda. Evitar fumar dentro de la vivienda. Si las habitaciones son pocas ventiladas y tiene pocas iluminacin natural saque colchn y ropa para sacudirlas y exponerla a los rayos del sol eliminando as la humedad y hongos. Control del polvo casero. Aseo personal. Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria a partir del 6to mes y hasta los dos aos o ms. Dieta rica en vitamina A. Evitar la presencia de animales dentro de la casa.
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Flujograma de IRA
Infecciones respiratorias
Neumona grave Neumona Tos o resfriado
Administre : penicilina G sdica o Cloranfenicol (Ver Anexo 7, tabla 1: Dosis de penicilina G sdica o cloranfenicol). Trate segn normas de estabilizacin y transporte. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Refiera urgente. Explquele a la madre el motivo de la referencia.
Aplique Amoxicilina o Trimetoprin Sulfa (Ver Anexo 7, tabla 2: dosis de amoxicilina y trimetroprin sulfa). Acetaminofn si hay fiebre (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Mitigue la tos con un remedio inocuo. Indique a la madre cundo volver de inmediato. Haga seguimiento 2 das despus.
Si hace ms de 15 das que la/el nia/o tienen tos; investigue tuberculosis. Alivie el dolor de garganta y mitigue con un remedio inocuo. Trate la fiebre si la hay (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Advierta a la madre que si la/el nia/o presentan signos de alarma, traerlo de inmediato. Contine alimentndolo.
No mejora: cambie antibitico
Empeora: Referir urgente
Mejor: continuar tratamiento en la casa durante 7 das con antibitico.
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Sibilancia
Sonido musical suave que se produce en la/el nia/o al finalizar cada espiracin producida por una obstruccin del flujo areo, reversible, espontneamente o con tratamiento.
Principales Factores Desencadenantes:

Resfriado o gripe causada generalmente por virus. Factores alrgicos: el contacto con plumas y pelos, polvo, moho. Cambios de temperatura. Factores irritantes: perfumes, humo de cigarrillo, contaminacin atmosfrica, productos de limpiezas, tintas, insecticidas y spray. Otros: ejercicio fsicos, ansiedad, medicamentos.
Identificacin de los casos de Sibilancia:

Sibilancia una/un nia/o menor de cinco aos con tos o dificultad para respirar y sibilancia, pero que no tiene respiracin rpida ni tiraje subcostal.
Manejo: D un broncodilatador oral que puede ser Salbutamol en jarabe o tableta cada 6 horas durante 5 das (Ver Anexo 12, tabla 1: Salbutamol oral). Recomiende la administracin de abundante lquido y promueva la lactancia materna 60
No recomiende sedantes, mucolticos o antitusivos Indique a la madre cundo debe volver de inmediato. Haga consulta de seguimiento en 2 das. Si la/el nia/o tiene tos por ms de 15 das refiralo por otra patologa.
Crisis de Sibilancia:
Cuando la/el nia/o menor de cinco aos tiene tos o dificultad para respirar y sibilancia, con tiraje subcostal o respiracin rpida. Manejo: Administre un broncodilatador de accin rpida como el Salbutamol por inhalador de dosis medida (aerosol) o un nebulizador. Si no se dispone Salbutamol, administre adrenalina subcutnea segn se indica ms adelante.
Salbutamol en solucin para Nebulizar: coloque de 2-4 ml de solucin salina estril en el dispositivo del nebulizador, con salbutamol
(5mg x ml) a dosis de 0.25-0.5ml, cada 20 minutos hasta tres nebulizacion o Salbutamol por el inhalador con medicin de dosis: con un dispositivo espaciador de un volumen de 750ml. Introduzca dos bocanadas (200 microgramos) en la cmara espaciadora y luego coloque la boca la/el nia/o sobre la abertura del espaciador y permita la respiracin normal durante 5 respiraciones.
Adrenalina subcutnea: si no se dispone de los dos mtodos anteriores para administrar salbutamol, administre una inyeccin subcutnea
de Adrenalina de solucin 1:1000 a dosis de 0.01ml/Kg. (hasta un mximo de 0.3ml medido con precisin con una jeringa de insulina, si no hay mejora despus de 20 minutos, repita la dosis una vez ms.
Si la/el nia/o tiene antecedentes de sibilancias recurrentes o estaba en tratamiento con esteroide o no responde luego de la segunda nebulizacin y/o segunda dosis de adrenalina subcutnea, administre prednisona oral 1-2 mg/Kg una vez al da (dosis mxima 60mg al da) durante 3 das.
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Si mejora tratar ambulatoriamente con un broncodilatador oral en jarabe o tableta das (Ver Anexo 12, tabla 1: Salbutamol oral). Recomiende la administracin de abundante lquido y promueva la lactancia materna. Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato.
Si no mejora, referir al hospital de mayor nivel de atencin, antes de referir administre la primera dosis de un antibitico recomendado intramuscular: penicilina G sdica a 50,000 Uds. /Kg. O Cloranfenicol 20mg/kg. (Ver Anexo 7, tabla 1: Cloranfenicol y penicilina G sdica) y una dosis de prednisona a 1-2 mg/kg. Seguimiento: Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento dos das despus. Eduque al paciente y la familia. Recomiende ejercicio y deporte. Indique a la madre cmo proceder durante la crisis de sibilancia. Recomiende continuar tratamiento con broncodilatador oral en la casa hasta completar 5 das. Indique a la madre cundo debe volver de inmediato (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). Explique a la madre o acompaante la importancia de prevenir los factores desencadenantes de crisis (humo de cigarrillo, perfumes, polvos, peluches, estrs entre otros). Asegrese de que la madre comprendi lo recomendado. Si hace ms de 15 das que la/el nia/o tiene tos referir para investigar otra patologa.
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Sibilancia Grave:
Cuando la/el nia/o menor de cinco aos tiene tos o dificultad para respirar, sibilancia y uno de los siguientes signos de alarma: Cianosis o Tiraje subcostal o Cualquier signo de peligro general
Si aparece cualquier signo de alarma y/ o enfermedad grave.
Manejo: Antes de referir: Administre la primera dosis de un antibitico recomendado intramuscular: Penicilina G sdica a 50,000 uds/Kg o Cloranfenicol 20mg/Kg. (Ver Anexo 7, tabla 1: Cloranfenicol, penicilina G sdica). Administre un broncodilatador de accin rpida (como el Salbutamol inhalado en aerosol o nebulizado (Ver Anexo 12, tabla 1: Salbutamol va oral) y una dosis de prednisona a 1-2 mg/kg. Si no se dispone Salbutamol administre adrenalina subcutnea 0.01ml/kg. Administrar oxgeno, si est disponible. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente.
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Haga nota de referencia. Explicar a la madre o acompaante el motivo del traslado.
Medidas Preventivas:
Complete esquema de vacunacin de acuerdo a su edad. Aconsejar a la madre o acompaante sobre ventilacin e iluminacin natural y evitar la presencia de humo en el interior de la vivienda. Evitar fumar dentro de la vivienda. Si las habitaciones son poco ventiladas y tiene poca iluminacin natural, saque colchn y ropa para sacudirlas y exponerlas a los rayos del sol eliminando as la humedad y hongos. Control del polvo casero. Evitar ingerir alimentos procesados y medicamentos no formulados. Aseo personal. Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria a partir del 6to. mes. No exponerse a cambio brusco de temperatura y/o humo.
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Flujograma de Sibilancia
Sibilancia
Sibilancia grave Crisis de Sibilancia Sibilancia
Referir urgente, pero antes administre broncodilatador de accin rpida (Ver Anexo 12, tabla 1: Salbutamol va oral). Primera dosis de un antibitico (Ver Anexo 7, tabla 1: primera dosis de un antibitico). Trate segn normas de estabilizacin y transporte. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de regencia de referencia. Explique a la madre el motivo de la referencia.
D un broncodilatador de accin como el salbutamol en aerosol o un nebulizador, hasta 3 veces c/ 20 min (Ver Anexo 12, tabla 1: Salbutamol va oral). Si no se dispone de l use adrenalina subcutnea, Prednisona 1mg/kg una vez al da x 3 das.
D broncodilatador por va oral durante 5 das (Ver Anexo 12, tabla 1: Salbutamol va oral). D abundante lquido. Indicar a la madre cuando volver de inmediato.
No mejora o empeora
Mejor
Trate ambulatoriamente Indique a la madre cundo volver de inmediato
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Infecciones de Vas Respiratorias Superiores
Otitis Media:
Proceso inflamatorio del odo medio. Es la patologa ms comnmente diagnosticada durante la niez.
Agente Causal:
Bacterias: Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Virus: Influenza, Parainfluenza, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, Enterovirus y Rinovirus.
Identificacin de los casos:

Infeccin aguda de odo: Inflamacin del odo medio, asociada con: Supuracin visible del odo. Dolor y sensacin de presin. Fiebre. Historia de inicio de menos de 14 das. En la otoscopia se visualiza un tmpano hipermico, edematoso y abombado.
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Manejo: Indique antibitico durante 7 das: Trimetoprim-Sulfa 20 mg/kg./dosis, cada 12 horas v.o. Amoxicilina 20 mg/kg./dosis cada 8 horas. v.o (Ver Anexo 7, tabla 2: Trimetroprin Sulfa y amoxicilina). D acetaminofn para el dolor, cada 6 horas 10-15 mg/kg/dosis v.o. (Ver Anexo 10, tabla 1, Acetaminofn, administracin va oral). Seque el odo con mechas si hay supuracin. Haga seguimiento 5 das despus. Verifique la comprensin de la madre sobre las orientaciones dadas.
Identificacin de los casos:

Infeccin crnica de odo: otorrea o supuracin visible de odo con historia de inicio de 14 das o ms. Manejo: Seque el odo con mecha y ensee a la madre cmo hacerlo en la casa. No administre antibitico. Haga el seguimiento 5 das despus y si contina supurando, refiralo. Indique a la madre cundo volver de inmediato (Ver Anexo 2: Seales de peligro, cundo volver de inmediato). Verifique si la madre comprendi las orientaciones dadas.
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Seguimiento: Haga seguimiento 5 das despus. Si el paciente ha mejorado complete 7 das del antibitico. Si persisten los sntomas, refiera.
Mastoiditis:
Cuando la/el nia/o menor de cinco aos tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja.
Si hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja o si aparece cualquier signo de alarma.
Manejo: Antes de referir: Administre la primera dosis de un antibitico recomendado Trimetoprin Sulfa 20 mg/Kg./dosis o Amoxicilina 20 mg/kg /dosis (Ver Anexo 7, tabla 1: primera dosis de antibitico recomendado para la/el nia/o e 2 meses a cinco aos). D la primera dosis de Acetaminofn para el dolor 10-15mg/Kg./dosis (Ver Anexo 10, tabla 1, Acetaminofn, administracin va oral). Haga nota de referimiento. Explique a la madre el motivo de la referencia.
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Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente.
Promueva la lactancia materna exclusiva en los primero 6 meses de vida. Evite el uso de biberones y bobo. Evite exposicin al humo de cigarrillo. Complete esquema de vacunacin de acuerdo a su edad. Evite el ingreso temprano a guarderas. Evite taponamientos nasales prolongado y sondas nasogstricas. Eduque la familia con nia/o menores de cinco aos atpicos sobre la higiene y alrgeno.
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Flujograma de Otitis
Otitis
Mastoiditis Infeccin aguda de odo Infeccin crnica de odo
Refiera urgente. D la primera dosis de un antibitico recomendado T Sulfa o Amoxicilina (Ver Anexo 7, tabla 2: Trimetroprin Sulfa y Amoxicilina). Acetaminofn para dolor (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn administracin va oral.
D Sulfa Amoxicilina (Ver Anexo 7, tabla 2: Trimetroprin Sulfa y Amoxicilina). Acetaminofn para el dolor (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Seque el odo con mecha si hay supuracin. Haga Seguimiento en 5 das despus.
Seque el odo con mechas. D acetaminofn para el dolor (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn administracin va oral. No administre antibiticos. Haga seguimiento 5 das despus.
No mejora o empeora
Mejor
No mejora o empeora
Contine tratamiento en la casa durante 7 das con el antibitico que se est tratando.
Refiera urgente. No administre antibitico. Administre acetaminofn.
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Amigdalitis
Inflamacin del tejido amigdalino farngeo, ya sea proceso infeccioso o alrgico.
Agente causal:
Bacteriano: estreptococo beta-hemoltico del grupo A, Moraxella Catarrhalis, neumococo, Haemophilus influenzae y estafilococo. Viral: virus de la Influenza, Coxsackie Tipo A, Herpes simples, Adenovirus Coxsackie Tipo Virus ECHO.
Identificacin de los casos Faringitis viral: Infeccin de la garganta causada por virus, caracterizada por la presencia de:
Fiebre alta, Garganta eritematosa o con exudado blanquecino, Sin ganglios del cuello palpable.
Manejo: D un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta. (Miel con limn en las/os nias/os mayores de un ao). Si el dolor no cede o la/el nia/o tiene fiebre alta, (38.5C o ms) d Acetaminofn 10-15 mg/Kg cada 6 horas. (Ver Anexo 10, tabla 1, Acetaminofn administracin va oral). Oriente a la madre sobre los cuidados de la/el nia/o en la casa.
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Verificar que la madre comprendi las orientaciones ofrecidas. Indicar cuando volver de inmediato.
Infeccin estreptoccica de garganta:

Infeccin de la garganta causada por el estreptococo beta-hemoltico del grupo A, caracterizada por: Fiebre Vmito Malestar general Halitosis o mal aliento Ganglios del cuello crecidos y dolorosos Exudado blanquecino en la garganta.
Manejo: Administre una dosis de Penicilina Benzatnica: A la/el menor de 5 aos administrar 600,000 uds. (intragltea). Si el paciente es alrgico a las penicilinas, administre Azitromicina supensin, dosis de ataque 10mg/k/dosis y luego 5mg /kg/da durante 3-5 das. Aplique un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta. (Miel con limn en las/los nias/os mayores de un ao). Si el dolor no cede o la/el nia/o tiene fiebre alta, (38.5 OC o ms) d Acetaminofn cada 6 horas. v.o. (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Indique a la madre cundo debe volver. Verificar que la madre comprendi las orientaciones ofrecidas. 72
Seguimiento: Haga seguimiento 5 das despus, si persisten los sntomas refiera.
Absceso de garganta
Es tumefaccin dolorosa detrs de la faringe o alrededor de la amgdala (Absceso de garganta).
Tumefaccin dolorosa detrs de la faringe o alrededor de la amgdala. Si aparece cualquier signo de alarma.
Manejo: Antes de referir administre la primera dosis de Penicilina Benzatnica, intramuscular profunda (intraglteos); al menor de 5 aos administrar 600,000 uds. Trate segn norma de estabilizacin y transporte. Ofrezca acetaminofn para el dolor (10-15mg/Kg/dosis). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/el nia/o). Haga nota de referencia. Explique a la madre la importancia de la referencia.
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Promover la lactancia materna exclusiva en los primero 6 meses de vida y continuar hasta lo dos aos o ms (Ver cdula de salud de la/el nia/o). Evite el uso de biberones y bobo. Vacune de acuerdo a su edad, segn programa ampliado de inmunizacin PAI (Ver cdula de salud de la/el nia/o). Oriente la familia sobre medidas de higiene.
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Flujograma Infeccin de garganta
Infeccin de garganta
Absceso de garganta Infeccin estreptoccica de garganta Faringitis viral
Refiera urgente al hospital Administre una dosis de Penicilina Benzatinica (600,000uds intragltea) si es alrgico a la Penicilina administrar Azitromicina. Trate segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas estabilizacin antes y durante el transporte de la/el nia/o). Aplique un remedio inocuo para aliviar dolor de garganta. Dar acetaminofn para la fiebre (Ver Anexo 10, tabla 1 Acetaminofn administracin va oral). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de regencia. Explique a la madre el motivo de la regencia.
Administre una dosis de Penicilina Benzatinica (600,000uds intragltea) si es alrgico a la Penicilina administrar Azitromicina. D un remedio inocuo para aliviar dolor de garganta. D acetaminofn para la fiebre (Ver Anexo 10, tabla 1 Acetaminofn administracin va oral).
Ofrezca un remedio inocuo para aliviar dolor de garganta. D acetaminofn para la fiebre, si la tiene (Ver Anexo 10, tabla 1 Acetaminofn administracin va). Indique a la madre cundo volver de inmediato.
No mejora o empeora
Mejor
Complete tratamiento en la casa.
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Diarrea en la/el nia/o de 2 meses a 5 aos
Introduccin
La enfermedad diarreica aguda sigue siendo una de las causas ms frecuentes de muerte en la infancia en el mundo. En nuestro pas es la segunda causa de muerte en nios menores de 5 aos. Por ms de 25 aos las sales de rehidratacin oral han sido parte importante en el manejo de la diarrea evitando la deshidratacin y muerte en millones de nios. Las nuevas recomendaciones de la OMS y UNICEF, basadas en el uso de la solucin de Sales de Rehidratacin Oral que contiene menor concentracin de glucosa y sales para evitar la deshidratacin y la necesidad de tratamiento endovenoso as como la suplementacin con Zinc para disminuir la duracin, severidad y la posibilidad de futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes a la suplementacin prometen mejorar sustancialmente el manejo de la diarrea. El personal de salud del primer nivel de atencin es un elemento esencial en la promocin e implementacin del manejo mejorado de la diarrea en nuestro pas, por el alto ndice de morbilidad y mortalidad que sta y sus complicaciones representan.
Diarrea:
Incluye tres o ms deposiciones sueltas o acuosas en un perodo de 24 horas.
Deshidratacin:
Consiste en la prdida de agua y electrolitos del organismo.
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Agente Causal:
En la mitad de los casos no se identifican patgenos. Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norvalk, Parvovirus. Parsitos: (Protozorio): Entamoeba Histoltica, Giardia lamblia, Crypstosporidium. Bacterias: E. coli toxignica, E. colienteropatogena, Shigella, Salmonella entre otros.
Identificacin de casos:
Toda/o nia/o que presente evacuaciones con disminucin de la consistencia y aumento de la frecuencia de las deposiciones en tres o ms en 24 horas.
Manejo de la diarrea: Para el manejo de los casos, tratar segn grado de deshidratacin, duracin, y si hay o no sangre en las heces.
No tiene deshidratacin:
No hay signos suficientes de deshidratacin.
Manejo: Administre plan A. (Ver Anexo11, tabla 1: Plan A Trate la Diarrea en casa). Haga seguimiento en 3 das. Explique a la madre cuando debe volver de inmediato.
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Diarrea con algn grado de deshidratacin:

Dos de los siguientes signos: inquieto o irritable, ojos hundidos, beb vidamente con sed, signo del pliegue cutneo (la piel vuelve lentamente al estado anterior. Manejo: Administrar Plan B (Ver Anexo11, tabla 2: Plan B. Trate la deshidratacin moderada con SRO).
Deshidratacin grave:
Presencia de dos de los siguientes signos de alarma: Letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal; ojos hundidos, signos del pliegue cutneo (la piel vuelve muy lentamente al estado anterior ms de dos segundos).
Cualquier signo de alarma en la diarrea de la/del nia/o de 0-5 aos o algunos signos de peligro general.
Manejo: Antes de referir: Inicie plan C para la/el nia/o de 2 meses- 5 aos (Ver Anexo11, tabla 3: Plan C. Trate la deshidratacin severa rpidamente con SRO). Trate segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de referencia. 78
Aconseje a la madre que contine dando el seno si es posible. Explique a la madre o acompaante el motivo de traslado.
Diarrea persistente:
Diarrea con 14 das o ms de duracin, sin signos de deshidratacin.
Manejo: Explique a la madre como alimentar a la/el nia/o. Recomiende dar dos comidas extras hasta dos semanas despus que pase la diarrea, para recuperar el peso perdido. De multivitaminas y minerales (incluyendo zinc) por 14 das. Haga seguimiento 5 das despus y si la diarrea contina refiralo. Explique a la madre cuando debe volver de inmediato.
Diarrea persistente grave:

Diarrea de 14 das o ms de evolucin con signos de deshidratacin.
Manejo: Antes de referir: Trate la deshidratacin segn grado.
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Traslade segn normas de estabilizacin y transporte. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Haga nota de referencia. Explique a la madre la necesidad de la referencia.
Disentera:
Diarrea con sangre.
Manejo: Administre Trimetoprin Sulfa 20 mg /kg./dosis cada 12 horas v.o. durante 5 cinco das o ampicilina 30 mg/kg./dosis durante 7 das (Ver Anexo 7, tabla 2: Trimetroprin Sulfa y amoxicilina). Trate la deshidratacin segn grado si est deshidratado. Administre zinc (10mg a menores de 6 meses, 20mg a mayores de 6 meses, va oral). Haga seguimiento 2 das despus y si no ha mejorado refiera. Explique a la madre cuando debe volver de inmediato.
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Lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses de edad, continuar con la lactancia materna y alimentacin complementaria en el mayor de 6 meses (Ver cdula de Salud de la/del nia/o). Vacunar a las/los nia/os especialmente contra el sarampin, a la edad recomendada. Mantener buenos hbitos de higiene: Utilizar agua potable (Hervir el agua durante 5 minutos o clorinarla con 5 gotas de cloro comercial por cada galn de agua dejando reposar por 15 minutos antes de consumir para beber y preparar los alimentos. Lavarse las manos con jabn despus de ir al bao, antes de preparar los alimentos, alimentar al nio y despus de cambiar el paal. Desechar adecuadamente las heces fecales. Lavar las frutas y vegetales con agua potable antes de consumirla. Cocer bien los alimentos. Control de nio sano.
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Flujograma de accin en casos de Diarrea
Diarrea
Sin deshidratacin Algn grado de deshidratacin Deshidratacin grave
Plan A Deshidratacin
Plan B
Plan C
NO Mejor S
Mejor
NO
Despus de 3 horas
Mejor
NO
Plan A
Plan B
Mejor Control nutricional
NO
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Enfermedad febril
Introduccin:
Aproximadamente un 15% de la consultas de las/de los nias/os es por fiebre, por lo que reviste gran importancia para el proveedor de salud del Primer Nivel de Atencin conocer sus principales aspectos. Como sntoma ms frecuente en la clnica peditrica, la fiebre tiene un gran valor semiolgico, pero nunca debe valorarse aisladamente si no en el contexto del cuadro clnico.
Objetivos:
Evaluar a la/el nia/o con fiebre e identificar oportunamente los signos de: dengue, malaria, leptospirosis, sarampin. Disminuir la gravedad de los casos de patologas que cursan con fiebre.
Enfermedad febril:
Considere como enfermedad febril de la/del nia/o con signo de fiebre menor de 7 das de duracin.
Agente causal:
Entre los agentes que causan la fiebre estn bacterias y sus endotoxinas, virus, hongos, protozoos (pirgenos exgenos), responsables de la mayora de las enfermedades infecciosas. Otros son los pirgenos endgenos.
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Identificacin de los Casos de Enfermedad Febril:

Un caso de Enfermedad Febril es cuando la/el nia/o menor de 5 aos de edad presenta aumento de la temperatura axilar de 37.5C o ms, acompaada de uno o ms de los siguientes signos sntomas de menos de 7 das de evolucin: Taquicardia (aumento de unos 15 latidos por cada grado de aumento de la temperatura) Palidez Congestin de conjuntivas ocular y faringea Cefalea Anorexia Mialgia Escalofro (es raro en lactante) Las/los nias/os de 6meses a 5 aos pueden presentar convulsiones.
Manejo: Trate la fiebre 38C o ms (Ver Anexo 10: tabla 1, Acetaminofn administracin va oral). Contine la alimentacin durante la enfermedad (pequeas porciones de alimentos pero ms frecuente. Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, aumente la lactancia materna. Haga seguimiento dos das despus. Advierta a la madre que si la/el nia/o presentan signos de alarma traerlo de inmediato.
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Enfermedad Febril Grave:

Considere como enfermedad febril grave a la/el nia/o con cualquier signo de peligro general o rigidez de nuca.
Si aparece cualquier signo de peligro en general. Rigidez de nuca.
Manejo: Antes de referir: Administre la primera dosis de un antibitico recomendado intramuscular penicilina G sdica a 50,000 uds/Kg. o Cloranfenicol 20 mg/kg. (Ver Anexo 7 tabla 1: Primera dosis de antibitico recomendado para nia/o de 2 meses a cinco aos por va intramuscular). D Acetaminofn (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de referencia. Explique a la madre la necesidad de la referencia.
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Flujograma de Accin en Casos Enfermedad Febril
Enfermedad Febril
Enfermedad Febril Grave
Enfermedad febril
Trate la fiebre (38.5C) con acetaminofn (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Administre Penicilina Cristalina 400,000uds /kg o Cloranfenicol 20 mg/kg (Ver Anexo 7 tabla 1: Primera dosis de antibitico para la/el nia/o de 2 meses a cinco aos por va intramuscular). Administre lquido de acuerdo al grado de deshidratacin. Refiera urgente mente al hospital de referencia Haga nota de referencia. Explique a la madre la importancia del referimiento. No Mejor Mejor
Trate la fiebre (38.5C) con acetaminofn (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Identifique causa probable de fiebre y dar tratamiento especfico. Indique a la madre cundo volver de inmediato Haga seguimiento dos das despus.
Contine dndole abundante lquido y alimentndolo.
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Dengue
Es una enfermedad febril aguda de inicio brusco, producida por el virus dengue (DEN-1, 2,3 y 4), adquirida por la picadura del mosquito Aedes Aegypti que es el vector principal. Se clasifica el dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma, dengue grave.
Agente causal:
El virus que produce la enfermedad pertenece al gnero Flavivirus que consta de cuatro tipos serolgico (DEN-1, 2,3 y 4).
Fiebre que dura de 3 a 5 das con cefalea, mialgia, y exantema.
Dengue sin signos de alarma:

Fiebre de inicio brusco de ms de dos das de evolucin. Cefalea. Dolor retro-ocular. Mialgias y artralgias. Eritema y/o exantema, sin petequias o equimosis u otro sangrado evidente. Anorexia.
87
Nuseas y vmitos. Dolor abdominal. Adenopatas.
Manejo: Trate la fiebre (38.5C o ms) con Acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Tome muestra de sangre (solicite hemograma con conteo de plaquetas). Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral, aumente la lactancia materna. Haga seguimiento cada 24 horas: hemograma y plaquetas hasta 72 despus que desaparezca la fiebre. Tomar muestra para confirmacin diagnstica: para aislamiento viral menos de 5 das, ms de 5 das para serologa. Evite cualquier antiinflamatorio: aspirina, dipirona, ibuprofn, diclofenac y otros analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), por su efecto anticoagulante y antiagregante plaquetario. Indique a la madre cundo volver de inmediato. Oriente a la madre sobre las medidas para el control del mosquito transmisor. Verifique la comprensin de la madre sobre las orientaciones ofrecidas.
Dengue con signos de alarma:

Dolor abdominal intenso y continuo. Vmito persistente. Acumulacin clnica de lquido. 88
Alteracin del estado de conciencia (irritabilidad o inquietud, somnolencia y letargia). Aumento del tamao del hgado mayor de 2 cms. Sangrado de mucosas: encas, nariz, transvaginal, digestivo, hematuria. Aumento progresivo del hematcrito concomitantemente con la disminucin de las plaquetas. Oliguria.
Manejo: Referir al hospital. Antes de referir: Tratar la fiebre (38.5C o ms) con Acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Si no tolera va oral, administre solucin de Lactato de Ringer con D-2% (4ml de dextrosa al 50% en cada 100ml de Lactato de Ringer para pasar en una hora 20-40 ml/ kg para mantener la TA media dentro de niveles normales para edad y sexo, para la correccin del shock administre la solucin a 40-60 ml/kg. Reptala si es necesario. Haga nota de referencia. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Explique a la madre la importancia de la referencia.
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Dengue grave:
Presencia de uno o ms de los siguientes signos: Extravasacin masiva de plasma que podra llevar shock y/o acumulacin de fluidos con o sin distress respiratorio. Sangrado grave. Fallo grave de rganos (hgado, corazn y cerebro). Anuria si el paciente est deshidratado o en shock.
Manejo: Referir al hospital Antes de referir: Tratar la fiebre (38.5C o ms) con Acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Administre solucin de Lactato de Ringer con D-2%(4ml de dextrosa al 50% en cada 100ml de Lactato de Ringer para pasar en una hora 20-40 ml/ kg para mantener la TA media dentro de niveles normales para edad y sexo; para la correccin del shock administre la solucin a 40-60 ml/kg. Reptala si es necesario. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de Estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Haga nota de referencia. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Explique a la madre la importancia de la referencia.
90
Medidas preventivas para dengue:

Oriente a la madre sobre las medidas para eliminar criaderos de mosquitos en los hogares y sus alrededores. Esto se logra: Tapando hermticamente el agua que se tiene almacenada. Con un pao limpio empapado de cloro lquido, untar la pared del tanque por encima el nivel del agua, dos veces a la semanas. Corregir la tapa de su cisterna, tinaco, aljibe, o pozo en caso de que sta no cierre completamente. Cambiar el agua de floreros, por tierra o arena hmedas. Cuando sea necesario usar agua, lave los floreros y cambie el agua diario. Elimine todos los trastes que tenga en el patio o jardn que puedan acumular agua donde se cran los gusarapos que se convertirn en mosquitos transmisores de dengue.
Importante:
El dengue es una enfermedad de notificacin obligatoria. Por tanto, ante la sospecha de caso clnico compatible con esta enfermedad se debe notificar a la Direccin Provincial o rea Municipal de Salud o Servicio de Epidemiologa correspondiente.
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Flujograma de Dengue
Dengue
Dengue grave Dengue con signos de alarma Dengue sin signos de alarma
Trate la fiebre (38.5OC ms) con Acetaminofn Administre solucin de Lactato de Ringer con D-2%(4ml de dextrosa (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). al 50% en cada 100ml de Lactato de Ringer para pasar en una hora 20-40 ml/ kg para mantener la TA media dentro de niveles normales para edad y sexo; para la correccin del shock administre la solucin a 40-60 ml/ kg. Reptala si es necesario. Refiera urgentemente al hospital de mayor nivel de atencin. Hacer nota de referimiento. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Explique a la madre la importancia de la referencia.
Trate la fiebre (38.5OC o ms) con Acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Tomar muestra de sangre (Solicite hemograma y conteo de plaquetas). Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral. Aumente la lactancia materna. Evite cualquier antiinflamatorio: aspirina, dipirona, ibuprofeno, diclofenac y otros analgsicos antiflamatorios no esteroides (AINES). Haga seguimiento cada 24 horas: hemograma y plaquetas hasta 48 despus que desaparezca la fiebre. Indique a la madre cundo volver de inmediato. Verifique la comprensin de la madre sobre las orientaciones ofrecidas.
No mejora. Peresisten los Sntomas.
Mejor
Complete tratamiento en la casa.
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Leptospirosis
Es una infeccin aguda y multisistmica producida por espiroquetas del gnero Leptospira interrogans; se transmite principalmente por la orina de las ratas.
Agente causal:
Las espiroquetas del gnero Leptospira interrogans.
Identificacin de los casos de Leptospirosis:

Una nia/o tiene Leptospirosis cuando presenta algunos de los siguientes signos y/o sntomas: Escalofros Fiebre alta Mialgia Hiperestesias Cefalea Diarrea Dolor abdominal difuso Hepatomegalia
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Ictericia generalizada (en la forma ictrica) Hemorragia conjuntival Dificultad respiratoria
Manejo:
Forma Anictrica:
Amoxicilina en dosis de 40mg/kg de peso cada 8 horas por 7das Claritomicina a dosis de 15mg/kg v.o. cada 12 horas por 5 das. Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral, aumente la lactancia materna Advierta a la madre que si la/el nia/o presenta signos de alarma debe traerlo de inmediato.
Seguimento: Evale la/el nia/o los dos das. Si ha mejorado, complete los das de tratamiento. Si contina igual o empeora, refiralo.
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Forma Ictrica:
Es la presencia de los siguientes signos en la/el nia/o menor de 5 aos: Ictericia Alteracin del sistema nervioso central Alteracin de la funcin heptica Alteracin de la funcin renal Sospecha de Enfermedad de Weil
Manejo: Referir urgente al hospital
Antes de referir: Canalice una vena; administrar Penicilina Cristalina a 400,000uds/kg. Administre Lactato en Ringer si el paciente no puede tolerar la va oral, de acuerdo al grado de deshidratacin. D acetaminofn, (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). si el paciente tiene fiebre. Haga nota de referencia. Coordine con centro de referencia el traslado del paciente. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la /del nia/o). Explique a la madre la importancia de ser referida.
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Medidas preventivas para Leptospirosis:

Lavar antes de abrir los envases sellados que contienen alimentos y bebidas. Lavado de las frutas antes de consumirla. Educar a la poblacin respecto a los modo de transmisin. Guardar los alimentos en un lugar a prueba de roedores. No manipular sin proteccin los roedores que han sido atrapados y/o eliminado. Usar guantes en los trabajos agrcolas y botas al caminar en la tierra. Eliminacin de las ratas y sus criaderos. Tapar el agua de consumo y otros usos.
Importante:
La leptospirosis es una enfermedad de notificacin obligatoria. Por tanto, ante la sospecha de caso clnico compatible con esta enfermedad, se debe notificar a la Direccin Provincial o rea Municipal de Salud o Servicio de Epidemiologa correspondiente.
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Flujograma de Lepstopirosis
Lepstopirosis
Ictrica
Acnitrica
Trate la fiebre (38.5 C.) con Acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn. Administracin va oral). Administre Penicilina Cristalina 400,000 uds /kg. Administre lquido de acuerdo al grado de deshidratacin. Refiera urgentemente al hospital de referencia. Coordine con el centro de referencia el traslado del paciente. Haga nota de referencia. Explique a la madre la importancia del referimiento.
AdministreAmoxicilina en dosis de 40mg/kg de peso cada 8 horas por 7 das o Claritomicina a dosis de 15mg/kg V.O cada 12 horas por 5 das. Trate la fiebre con acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral; aumente la lactancia materna. Indique a la madre cundo volver de inmediato.
Contina igual o empeora
Mejor
Complete los das de tratamiento.
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Malaria
Es una enfermedad febril parasitaria, producida por el Plasmodium Falciparum principalmente. Se transmite a travs de la picadura del mosquito Anopheles.
Agente causal:
Protozoario del gnero Plasmodium que comprende cuatro especies diferentes (Plasmodium Falciparum, P. Malariae, P. Vivax y P. Ovale), adquirido por la transmisin del mosquito del gnero Anopheles.
Identificacin de los casos de Malaria:

Una/un nia/o tiene malaria cuando proviene de una zona con alto riesgo de malaria y presenta algunos de los siguientes signos y/o sntomas: Fiebre irregular, generalmente diaria. Escalofrio y sudoracin. Palidez moderada. Esplenomegalia. Cefalea. Nusea. Vmito.
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Diarrea. Dolor abdominal. Dolor muscular y articular.
Manejo: Administre antimalrico: Cloroquina a 25mg/kg dividido en 3 das (10mg/kg 1er da, 7.5 mg/kg el 2do y 3er da), Primaquina a 0.75mg /kg para ser administrada en una sola dosis. Trate la fiebre (38.5 C o ms) con Acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Haga gota gruesa. Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral; aumente la lactancia materna. Advierta a la madre que si la/el nia/o presenta signos de alarma, debe traerlo de inmediato. Haga seguimiento dos das despus.
Seguimiento: Haga seguimiento dos das despus. Haga gota gruesa los das 1, 2, 3, 7,14, 21, 28 para verificar la densidad parasitaria. Si el paciente continua igual o empeorando 48 horas despus de iniciado el tratamiento, refiralo.
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Malaria grave:
Presencia de los siguientes signos de alarma: Convulsiones Palidez extrema Alteracin del sistema nervioso central Dificultad respiratoria Ictericia Signos de deshidratacin Debilidad general Signos de sangrado (petequias, equimosis, sangrado por mucosa oral, nasal, gastrointestinal).
Si aparece cualquier signo de alarma.
Manejo: Referir urgente al hospital de referencia. Antes de referir: Administre la primera dosis de Cloroquina va oral; si no tolera va oral administre va parenteral a 5mg/kg. Canalice una vena si es posible y administre Penicilina Cristalina a 400,000uds/kg.
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Administre Lactato en Ringer si paciente no puede tolerar la va oral. D acetaminofn, (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn. Administracin va oral), si el paciente tiene fiebre. Haga gota gruesa. Coordine con el hospital de referencia el traslado del paciente. Haga nota de referencia. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Explique a la madre la importancia de ser referido.
Las medidas de prevencin se limitan a las actitudes de proteccin individual. Recomiende: Usar repelentes convencionales de aplicacin tpica. Usar ropa que cubra los miembros superiores e inferiores. Colocar mallas en ventanas y puertas para evitar contacto con el vector.
Importante:
La Malaria es una enfermedad de notificacin obligatoria. Por tanto, ante la sospecha de caso clnico compatible con esta enfermedad, se debe notificar a la Direccin Provincial o rea Municipal de Salud o Servicio de Epidemiologa correspondiente.
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Flujograma de Malaria
Malaria
Malaria Grave
Malaria
Refiera urgente a un hospital de mayor complejidad, pero antes de referir, administre la primera dosis de Cloroquina va oral; si no tolera la va oral administre va parenteral a 5mg /mg Penicilina Cristalina a 400,000uds/kg Administrar Lactato en Ringer si el paciente no puede tolerar la va oral. D acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral), si el paciente tiene fiebre. Hacer gota gruesa y explicar a la madre la importancia de la referencia. Coordinar con el centro de referencia el traslado del paciente. Hacer nota de referencia.
Antimalrico: Cloroquina a 25mg/kg dividido en 3 das (10mg/kg 1er da,7.5 mg/kg el 2do. y 3er. da), Primaquina a 0.75mg /kg para ser administrado en una sola dosis. Hacer gota gruesa. Aumente el lquido; ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral. Aumente la lactancia materna. Advierta a la madre que si la/el nia/o presenta signos de alarma, traerlo de inmediato. Advertir a la madre que si la/el nia/o presentan signos de alarma, traerlo de inmediato.
Mejor No mejora 48 horas despus del tratamiento o contina igual.
Completar tratamiento ambulatorio. Hacer gota gruesa los das 1, 2, 3, 7, 14, 21 y 28, para verificar la densidad parasitaria.
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Sarampin
Es una enfermedad febril exantemtica, aguda, de origen viral autolimitada, muy contagiosa, caracterizada por una erupcin maculo popular que se inicia en la cara con lesiones especficas en el carrillo de la mucosa oral llamadas manchas de Koplik.
Agente causal:
Virus del sarampin, pertenece al gnero de los paramixovirus.
Nia/o menor de cinco aos con fiebre alta, erupcin maculo-popular, cefalocaudal y uno o ms de los siguientes signos: Tos Coriza Ojos enrojecidos
Manejo: Aislamiento respiratorio por 5 das despus de iniciado los sntomas. Reposo en cama. Darle acetaminofn para la fiebre a 10mg/kg/dosis (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral).
103
Vitamina A: En nias/os menores de 2 aos 100,000 uds. al da/ 2das. En nias/os mayores de 2 aos 200,000 uds. al da/ 2das. Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral. Aumente la lactancia materna. Tomar muestra de sangre 5ml, refrigerar y enviar a la DPS/DAS, para confirmacin de caso. Oriente a la madre o acompaante sobre medidas de higiene. Oriente a la madre o acompaante que si la/el nia/o presenta signos de alarma debe traerlo de inmediato. Haga seguimiento cuatro das despus.
Sarampin complicado:
Nia/o menor de cinco aos con fiebre alta, erupcin maculo-popular, cefalocaudal y uno o ms de los siguientes signos de alarma: Signos de peligro en general Dificultad para respirar Neumona Laringotraqueobronquitis
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Ante presencia de cualquier signo de alarma.
Manejo: Referir urgente al hospital de referencia. Antes de referir: Trate la fiebre (38.5C o ms), con acetaminofn a 10mg/kg/dosis (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Si hay deshidratacin trate segn norma. Darle Vitamina A: menor de dos aos 100,000 uds., mayores 2 aos 200,000 uds. Haga nota de referencia. Coordinar con el centro de referencia el traslado del paciente. Traslade segn normas de estabilizacin y transporte (Ver Anexo 9: Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/del nia/o). Explique a la madre o acompaante la importancia de la referencia.
Seguimiento: Hacer seguimiento cuatro das despus. Si la fiebre persiste despus del cuarto da a partir de la descamacin de la piel o si hay algn signo de alarma. Recomiende a la madre dar una comida extra hasta dos semanas despus de la enfermedad.
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Vacune contra el sarampin, segn esquema del PAI.
Importante:
El sarampin es una enfermedad de notificacin obligatoria. Por tanto, ante la sospecha de caso clnico compatible con esta enfermedad, se debe notificar a la Direccin Provincial o rea Municipal de Salud o Servicio de Epidemiologa correspondientes.
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Flujograma de Sarampin
Sarampin
Sarampin Complicado
Probable Sarampin
Refiera urgente Antes de referir: trate la fiebre (38.5C o ms), con acetaminofn (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Si hay deshidratacin, trate segn grado. D Vitamina A: menor de dos aos 100,000 uds. Mayores 2 aos 200,000 uds. Haga nota de referencia. Coordinar con el centro de referencia el traslado del paciente. Explique a la madre o acompaante la importancia de la referencia.
Aislamiento respiratorio por 5 das despus de iniciado los sntomas. Reposo en cama. D acetaminofn para la fiebre (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn administracin va oral). Vitamina A: en nias/os menores de 2 aos 100,000 uds. al da/ 2 das. En nias/os mayores de 2 aos 200,000 uds. al da/ 2 das. Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral. Aumente la lactancia materna. Tomar muestra de sangre 5ml, refrigerar y enviar a la DPS/ DAS, para confirmacin de caso. Oriente a la madre o acompaante sobre medidas de higiene Oriente a la madre o acompaante que si la/el nia/o presentan signos de alarma deben traerlos de inmediato. Haga seguimiento cuatro das despus.
No Mejor
Mejor
Aconseje a la madre continuar alimentndolo con una comida extra hasta dos semanas despus de la enfermedad. Orientar a la madre sobre los signos de alarma.
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Morbilidad de salud bucal

Enfermedad gingival aguda o Gingivoestomatitis herptica aguda:
Es una infeccin viral en la mucosa oral.
Agente Causal:
Herpes Simplex
El personal de salud del Primer Nivel de Atencin, reconocer esta morbilidad en toda/o nia/o que presente cuadro de: Fiebre Malestar general Linfaadenopatia cervical Eritema y lceras en la gingiva, rea tonsilar y mucosa oral Cefalea Irritabilidad y dolor asociado a la ingestin de alimentos y lquidos cidos Anorexia Sialorrea Halitosis 108
Manejo: Calme el dolor con acetaminofn 10 mg/kg/dosis (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn. Administracin va oral). Aplique anestsicos tpicos en las lceras. Recomiende higiene bucal con agua de sal o enjuague con gluconato de clorhexidina, lo que disminuye el tiempo de cicatrizacin de las lceras.
Herpes labial
Es una infeccin autolimitada leve causada por el virus herpes simplex tipo I, son varios de los factores que pueden precipitar un ataque recidivante, tales como: la exposicin a la luz solar intensa y la fatiga o el stress fisiolgico.
El personal de salud lo identificara por: Dolor Ampollas en los labios y rea perioral Fiebre Malestares generales
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Manejo: Aciclovir a 5mg/kg/da va oral, c/8 horas durante 7 das. Calme el dolor con acetaminofn 10 mg/kg/dosis (Ver Anexo 10, tabla 1: Acetaminofn. Administracin va oral). Aciclovir peraciclovir tpico; reduce la duracin del dolor y cicatrizacin. Higiene bucal con Bicarbonato de Sodio 2.5mg en 8 onzas de agua, o con solucin salina. Aumente los lquidos: ofrezca bebidas recomendadas de acuerdo a la edad, sales de hidratacin oral; aumente la lactancia materna. Advierta a la madre que si la/el nia/o presenta, signos de alarma debe traerlo de inmediato. Haga seguimiento dos das despus.
Caries dentales:
La carie dental se define como una enfermedad de los tejidos del diente, caracterizado por la descalcificacin de la porcin inorgnica seguida por la desintegracin de la sustancia orgnica.
Agente causal:
Microorganismos que actan sobre los carbohidratos produciendo cidos, siendo los responsables de iniciar el proceso de desmineralizacin.
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Infeccin aguda: dolor dental al calor y fro, intenso y permanente. Infeccin crnica: muela destruida y sin dolor. Caries poco profunda: dolor de muela, de vez en cuando (slo al fro) y diente con caries. Dientes sanos con riesgo de caries: dientes sin caries, pero con placas bacterianas, mal aliento uso de bibern o chupete con azcar.
Manejo:
En infeccin aguda:
Limpie la pieza dental afectada; coloque Torunda de con Eugenol (Ver Anexo 3 esquema 1: Tratar el dolor con Eugenol). D amoxicilina a 20mg/kg/dosis c/8 horas. D acetaminofn para el dolor (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Refiera al centro de salud con un odontlogo.
En infeccin crnica:
D amoxicilina a 20mg/kg/dosis c/8horas Refiera al odontlogo
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En caries poco profunda:

D Acetaminofn (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Refiera al centro de salud con un odontlogo.
Dientes sanos, pero con riesgo de caries:

Aconsejar a la madre cepillarle los dientes con pasta dental con flor. Cocinar con sal que tenga flor y yodo. Evitar los dulces. No usar bibern ni bobo. No dar bebida con azcar para ir a dormir. No compartir utensilios de comer o cepillo dental.
Hemorragias
Hemorragia es el escape de sangre de los vasos sanguneos. Este fenmeno se presenta cada vez que un diente es extrado por trauma bucal o por deficiencias o problemas sanguneos.
Manejo: Para el control de la hemorragia se pueden utilizar mtodos locales o sistmicos.
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Mtodo local: La prevencin es siempre lo mejor (Evitar ciruga traumtica). Aplicacin de presin, que puede ser desde una simple gasa, hasta uso de agentes hemostticos (trombina y cido tnico). Empapar la herida con gasa impregnada de solucin yodada. Uso de sutura con o sin agente hemosttico y aplicacin de fro.
Si no cede la hemorragia a la aplicacin de mtodos locales.
Intoxicacin por flor:

Ingestin de 50-225mg/kg o ms.
Vmito Diarrea Convulsiones por hipo calcemia e hipomagnesemia Depresin respiratoria Coma y muerte
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Manejo: Referir a mayor nivel de atencin
Antes de referir si es posible: Si la dosis ingerida es menor de 5mg/kg, ofrezca leche para aliviar los sntomas digestivos. Si la dosis es de 5-15 mg, hacer lavado gstrico con cloruro de calcio al 1%. Si la dosis es de 15 mg, administrar gluconato de calcio al 10% I.V.
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Lesiones de la piel
Imptigo:
Es una afeccin bacteriana altamente contagiosa, caracterizada por lesiones cutneas que forman una costra. Es ms comn en las/los nias/os con higiene deficiente.
Ulcera roja con picazn que se ampolla y finalmente se cubre de una costra que se adhiere firmemente. Historia de infeccin de va respiratoria superior u otro proceso viral.
Manejo: Trate con Cefalexina a 25-50 mg/kg c/6 horas durante 7 das o amoxicilina a 40-50 mg/da c/8 horas durante 10 das. En caso que el paciente sea alrgico a la penicilina y sus derivados, utilizar Claritromicina a 15mg/Kg./da c/12 horas, durante 5 a 7 das. Recomiende lavar las lesiones con solucin de Clorhexidina, 2 veces por das, hasta que se curen y lavar las lesiones en piel con agua y jabn. Calme el dolor con acetaminofn 10 mg/kg/dosis (Ver Anexo 10 tabla 1: Acetaminofn, administracin va oral). Advierta a la madre que si la/el nia/o presentan signos de alarma, deben ser llevados de inmediato. Tome medida para evitar contagio. Haga seguimiento dos das despus.
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Separe al nio enfermo de los dems. Trate las afecciones de picor en el estado inicial. Prescriba un uroanlisis para evaluar afeccin renal. Trate todos las/los nias/os afectados. Investigue si hay portadores sanos de Estreptococo y/o Estafilococo y trtelo.
Escabiasis:
Infeccin ectoparasitaria transmisible, caracterizada por surcos superficiales, intensa picazn e infeccin secundaria, debida al Acaro Sarcoptes Scabiei.
Erupcin que predomina en tronco y abdomen con picazn intensa en las noches; es raro que afecte la cara.
Manejo: Trate con permetrenina 5% crema- tratamiento de eleccin por ser menos irritante y ms efectiva. Una aplicacin en tronco y extremidades, en especial pliegues, genitales y uas. Lavar a las 8 horas. Repetir otra aplicacin en 7das. Lavar ropas de vestir y de cama; tratar contactos cercanos. Azufre precipitado 5-9% en vaselina. Eleccin en nias/os menores de dos aos y embarazadas. Se aplica igual que la permetrina pero por 3 noches consecutivas.
116
Para mejora picazn loratadina1-2 mg/kg/dosis, IM profundo hasta un mximo de 6 dosis en 24 horas o locin refrescante de xido de zinc; aplicar dos veces al da. Oriente a la madre para que lave con jabn de las lesiones y todo el cuerpo, Aplique la medicacin seleccionada por todo el cuerpo, dejando slo el cuello y la cabeza; djela puesta durante toda la noche y la retire con agua y jabn a la maana siguiente, y al mismo tiempo que lave la ropa de vestir y la ropa de cama.
Antibioterapia:
Cefalexina 250mg/75ml; suspensin dosis de 25 a 50mg/kg/da, v. o. en 4 dosis por 7 das.
Tratar a todos los miembros de la casa, incluyendo aquellos que no tienen picazn. Lavar las sbanas, frisas, ropas, regularmente y secarlas al sol. Lavar la cabeza y el cuerpo todos los das. Examine la piel de las/los nias/os con frecuencia. Si hay alguien con escabiasis no debe compartir la cama con otros.
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118
Anexos
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Anexo 1 Instructivo para Evaluacin del Desarrollo

Reflejo
Reflejo de Moro
Posicin de la nia o del nio

Acostado en decbito dorsal (boca arriba). Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en decbito dorsal sobre un pao, debiendo ser bruscamente retirada, otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza de la/el nia/o.
Respuesta Esperada/Adecuada
Extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores, seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin. Debe ser simtrica y completa.
Reflejo ccleopalpebral
Acostado en decbito dorsal (boca arriba). Aplauda a 30 cm de la oreja DERECHA de la/del nia/o y verifique la respuesta. Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique su respuesta. Debe ser obtenido en un mximo de 2 o 3 tentativas, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Pestaeo de los ojos.
Reflejo de succin
Diga a la madre que coloque al nio en el pecho y observe. Si l mam hace poco, estimule sus labios con el dedo y observe.
La/el nia/o deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
Brazos y piernas flexionadas
Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas de la/el nia/o debern estar flexionados.
120
Reflejo
Manos cerradas

En cualquier posicin observe sus manos.
Sus manos, en este grupo de edad, deber estar cerradas.
Vocaliza
Durante el examen, en cualquier posicin, observe si la/ el nia/o emite algn sonido, tales como sonidos guturales, sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso que no sea observado, pregunte a la madre o acompaante si la/el nia/o hacen estos sonidos en casa.
Si la/el nia/o produce algn sonido o el acompaante dice lo que hace, entonces l ha alcanzado esta condicin.
Movimientos de piernas alternadamente
Acostada en decbito dorsal, sobre la camilla o colchn, observe los movimientos de sus piernas.
Movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores, generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensin.
Sonrisa social
Acostada en decbito dorsal, sobre la camilla o colchn, sonra y converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
La/el nia/o sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social que fsica.
Abre las manos
Acostada en decbito dorsal, sobre la camilla o colchn observe sus manos.
En algn momento la/el nia/o deber abrir sus manos espontneamente. La/el nia/o mira la cara del examinador o el de la madre de forma evidente.
Mira al rostro de la madre o el observador
Decbito dorsal (boca arriba). Coloque su rostro de frente al rostro de la/del nia/o a una distancia de aproximadamente 30 cms y observe si la/el nia/o fija la mirada. En caso que la/el nia/o no mire su rostro, pida a la madre que repita el procedimiento.
121
Reflejo
Reflejo de Moro

Acostado en decbito dorsal (boca arriba). Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar la/el nia/o en decbito dorsal sobre un pao, debiendo ser bruscamente retirada, otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza de la/el nia/o.
Extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin. Debe ser simtrica y completa.
Reflejo ccleo-palpebral.
Acostado en decbito dorsal (boca arriba). Aplauda a 30 cm de la oreja DERECHA de la/del nia/o y verifique la respuesta. Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique su respuesta. Debe ser obtenido en un mximo de 2 o 3 tentativas en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Pestaeo de los ojos.
Reflejo de succin
Diga a la madre que coloque la/el nia/o en el pecho y observe. Si l mam hace poco, estimule sus labios con el dedo y observe.
La/el nia/o deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo. Debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas la/el nia/o debern estar flexionados.
Brazos y piernas flexionadas
Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Manos cerradas
En cualquier posicin observe sus manos.
Sus manos, en este grupo de edad deber estar cerradas
Vocaliza
Durante el examen, en cualquier posicin, observe si la/el nia/o emite algn sonido, tales como sonidos guturales, sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso de no ser observado, pregunte a la madre o acompaante si la/ el nia/o hace estos sonidos en casa.
Si la/el nia/o produce algn sonido o el acompaante dice lo hace, entonces l ha alcanzado esta condicin.
122
Reflejo
Movimientos de piernas alternadamente

Acostada/o en decbito dorsal sobre la camilla o colchn; observe los movimientos de sus piernas.
Movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores, generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensin.
Sonrisa social
Acostado en decbito dorsal sobre la camilla o colchn; sonra y converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
La/el nia/o sonre en respuesta; el objetivo es obtener ms una respuesta social que fsica.
Abre las manos
Acostado en decbito dorsal sobre la camilla o colchn; observe sus manos.
En algn momento la/el nia/o deber abrir sus manos espontneamente. La/el nia/o mira la cara del examinador o el de la madre de forma evidente.
Mira al rostro de la madre o el observador
Decbito dorsal (boca arriba). Coloque su rostro de frente al rostro la/el nia/o a una distancia de aproximadamente de 30 cm y observe si la/el nia/o fija la mirada. En caso que la/el nia/o no mire su rostro, pida a la madre que repita el procedimiento.
Sigue los objetos en la lnea media
Decbito dorsal (boca arriba). Colquese detrs la/el nia/o; coloque un pon-pon rojo encima del rostro a 20 o 30 centmetros. Balancee suavemente el pon-pon para atraer su atencin. Cuando la/el nia/o est mirando el pon-pon muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que la/el nia/o pierda de vista el ponpon, reinicie el movimiento. (3 tentativas). Registre si la/el nia/o lo realiz. Nuevamente comience la prueba, ahora del lado izquierdo. Recuerde que en caso de que la/el nia/o pierda de vista el pon-pon, debe el movimiento. (3 tentativas).
La/el nia/o acompaa el pon-pon, solamente con los ojos y la cabeza, hacia los dos lados.
123
Reflejo
Reacciona a los sonidos

Acostada/o, boca arriba, en una camilla o colchn. Colquese detrs la/el nia/o y sostenga un sonajero al lado y cerca de la oreja DERECHA (20 a 30 cm), de tal modo que la/el nia/o no pueda verlo. Sacdalo suavemente y pare (primera tentativa). Nuevamente comience la prueba ahora en la oreja IZQUIERDA. Recuerde que si la/el nia/o no responde, puede repetir el estmulo hasta tres veces.
La/el nia/o muestra cualquier cambio de comportamiento, tal como el movimiento de los ojos, cambio de expresin o de frecuencia respiratoria.
Eleva la cabeza
Decbito ventral (boca abajo), en una camilla o colchn.
La/el nia/o levanta la cabeza en la lnea media, elevando el mentn momentneamente de la superficie sin girar para uno de los lados.
Responde al examinador
Acostado de decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchn. Colquese de frente a la/el nia/o de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin de la/del nia/o (sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso de que la/el nia/o no responda, pida a la madre que se posicione frente a l y le hable. Observe la respuesta de la/del nia/o.
La/el nia/o mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite sonidos intentando conversar.
Agarra objetos
Con la/el nia/o acostado o en el regazo de la madre, toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
La/el nia/o agarra el objeto por algunos segundos.
124
Reflejo
Emite sonidos

En decbito dorsal (boca arriba), sobre la camilla o un colchn. Colquese al frente la/el nia/o, de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu beb tan lindo! o cosas semejantes. Observe si la/el nia/o responde a su conversacin con vocalizaciones.
Si la/el nia/o emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etc.). En el caso de que usted no lo observe, pregunte a la madre si la/el nia/o lo hace en casa; si lo hace, registre, pero no compute.
Sostiene la cabeza
Coloque la/el nia/o sentado, manteniendo sus manos como apoyo en los costados de ella, o pdale a la madre que lo haga.
Si la/el nia/o mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios, durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.
Intenta alcanzar un juguete
Sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance de la/el nia/o (sobre la mesa o en la palma de la mano de su madre). Llame la atencin de la/del nia/o hacia el cubo tocando al lado del mismo; usted no debe darle el cubo en la mano.
La/el nia/o intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su cuerpo, l no precisa agarrar el cubo.
Lleva objetos a la boca
Sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance la/el nia/o (sobre la mesa o sobre la palma de la mano de su madre). Llame la atencin de la/del nia/o hacia el cubo, tocando al lado del mismo. En caso de que la/el nia/o no lo agarre, usted debe colocarlo en su mano.
La/el nia/o lleva el cubo a la boca.
125
Reflejo
Localiza el sonido

Sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Ofrezca un juguete a la/el nia/o para que se distraiga, colquese detrs la/el nia/o, fuera de la lnea de su visin y equilibre un sonajero suavemente cerca de su oreja DERECHA. Observe la respuesta la/el nia/o y registre. Repita el estmulo en la oreja IZQUIERDA.
La/el nia/o responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.
Gira
Decbito dorsal (boca arriba). Coloque al lado de la/del nia/o un juguete llamando su atencin. Observe si la/el nia/o consigue girar slo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de boca arriba a boca abajo).
La/el nia/o consigue cambiar de posicin, girando totalmente.
Juega a taparse y descubrirse
Sentado en una colchn o en la falda de la madre. Colquese al frente la/el nia/o y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de la madre.
La/el nia/o intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre.
Transfiere objetos entre una mano y la otra
Con la/el nia/o sentado dele un cubo para agarrar. Observe si la/el nia/o transfiere de una mano a la otra. Caso contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media la/el nia/o y observe.
La/el nia/o transfiere el primer cubo para la otra mano.
Duplica slabas
Sentado en una colchn o en la falda de la madre. Observe si la/el nia/o dice pap, dad, mam, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente hablar con l o diga a la madre que hable con l, sino pregntele a la madre si lo hace en casa. Las palabras no precisan necesariamente tener algn significado.
La/el nia/o duplica slabas o si la madre le menciona que lo hace.
126
Reflejo
Se sienta sin apoyo

Coloque a la/el nia/o en un colchn o camilla. Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si ella consigue quedarse sentada sin apoyarse en las manos.
La/el nia/o consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las manos, sin cualquier otro apoyo. La/el nia/o imita el gesto. Si la madre dice lo hace en casa, registre pero no compute.
Imita gestos
Sentado en un colchn o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Como por ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chau. Frente a la/el nia/o haga algunos de esos movimientos y verifique si la/el nia/o lo imita. En el caso que la/el nia/o no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso as la/el nia/o no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Pinza superior
Sentado, en una colchoneta o en la falda de la madre, coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del tamao de una semilla y estimule la/ el nia/o a agarrarlo. Observe y verifique cmo la/el nia/o agarra el objeto.
La/el nia/o agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza empleando su pulgar e ndice.
Jerga
Sentado, en una colchoneta, en la falda de la madre o acostada en la camilla, observe si la/el nia/o produce una conversacin ininteligible incoherente consigo mismo, utilizando pausas e inflexiones (esto es, una jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si la/el nia/o emite este tipo de sonidos en la casa y registre.
La/el nia/o emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la casa.
127
Reflejo
Camina con apoyo

Pare la/el nia/o apoyado en un mueble o en una pierna de la madre estando la/el nia/o de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla, etc.) y lo estimule a caminar.
La/el nia/o da algunos pasos con este apoyo.
Ejecuta gestos a pedido
Sentado o en una colchoneta, en la falda de la madre, pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio, como por ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chau. Frente a la/el nia/o solicite verbalmente que l nio los ejecute y verifique si la/el nia/o lo hace. En el caso que la/ el nia/o no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso as la nia o el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa. Cuidado: Usted o la madre no deben demostrar el gesto, apenas solicite que lo haga.
La/el nia/o hace el gesto. Si la madre refiere que lo hace en casa, registre, pero no compute.
Coloca cubos en un recipiente
Sentado, en una colchoneta o en la falda de la madre, coloque tres cubos y una taza enfrente la/el nia/o sobre la mesa o colchoneta. Certifique que la/el nia/o est atento a su realizacin. Agarre los cubos y coloque los cubos dentro de la taza, demostrndole como hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida para que lo realice indicando con el dedo ndice el interior de la taza, la demostracin puede repetirse tres veces.
La/el nia/o coloca por lo menos un cubo dentro del recipiente y lo suelta.
128
Reflejo
Dice una palabra

Sentado, en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta la/el nia/o produce palabras espontneamente, registre. En caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuntas palabras dice la/el nia/o y cules son.
Si la/el nia/o dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l. O si la madre refiere lo hace en casa. Si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
Camina sin apoyo
Nio de pie. Estando la/el nia/o de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe el caminar de la/del nia/o. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso que la/el nia/o lo necesite.
Identifica dos objetos
Sentado en la falda de la madre o en una colchoneta, coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una taza, uno al lado del otro y cerca de la/del nia/o. Solicite a la/el nia/o: mustrame la pelota. Registre la respuesta de la/del nia/o. Si la/el nia/o apunta o agarra otro objeto, agarre sin demostrar aire de reprobacin y recoloque objeto en el lugar inicial. Solicite nuevamente para la/el nia/o Mustrame el lpiz. Registre la respuesta de la/del nia/o. Acepte el objeto sin mostrar aire de reprobacin y recoloque en el lugar inicial. 8 Solicite nuevamente para la/el nia/o Mustrame la taza. Registre la respuesta de la/del nia/o. Acepte el objeto sin mostrar aire de reprobacin y recoloque en el lugar inicial.
La/el nia/o alcanza o seala correctamente dos o tres objetos. Si la madre dice que lo hace en casa, registre, pero no compute.
129
Reflejo
Garabatea espontneamente

Sentado en la falda de la madre o en una colchoneta, coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente de la/del nia/o. Puede colocar el lpiz en la mano de la/del nia/o, y estimularlo a garabatear, pero no puede demostrarle cmo hacerlo.
Si la/el nia/o hace garabatos en el papel, espontneamente. No considere garabatos a aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
Dice tres palabras
Sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta la/el nia/o produce palabras espontneamente; registre. En caso de que l nio no lo haga, pregntele a la madre cuntas palabras dice la/el nia/o y cules son.
Si la/el nia/o dice tres palabras que no sean pap, mam, o el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa que lo hace en casa.
Camina para atrs
Nio de pie. Observe si durante la consulta la/el nia/o camina para atrs o en caso que esto no ocurra, pdale a la/el nia/o que abra la puerta de la sala de la consulta y verifique si la/el nia/o camina para atrs.
La/el nia/o da dos pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que lo hace en su casa.
Se quita la ropa
Cualquier posicin. Durante el examen de la/el nia/o, solicite que l se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o sandalias o chinelas que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia de la/del nia/o. Si la/ el nia/o no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido; pregntele a la madre si lo hace en la casa
Si la/el nia/o fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como: zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etc., o si la madre refiere que lo hace en casa, entonces cumple con esta condicin.
130
Reflejo
Construye una torre con tres cubos.

Sentado en la falda de la madre o en el piso. Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso enfrente de l. Agarre otros tres cubos para usted y haga una torre con ellos; dgale a la/el nia/o haz una torre como la ma. Reforzando construye una torre como la ma. Son permitidas tres tentativas.
Si la/el nia/o coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro, y stos no se caen cuando le retira la mano.
Seala dos figuras
Sentado en la falda de la madre o en colchoneta: Muestre a la/el nia/o una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que el convive, tales como una mueca, un perro, un gato, una flor, etc. (cuadro de figuras. Ver Anexo). Pida a la/el nia/o: mustrame a la/el nia/o o donde est la/el nia/o. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la respuesta de la/del nia/o.
Si la/el nia/o seala correctamente por lo menos dos de las 5 figuras.
Patea una pelota
De pie, ponga una pelota a ms o menos 15 centmetros de la/del nia/o o empuje la pelota hacia la/el nia/o. Verifique si la/el nia/o patea la pelota; demostrarle cmo hacerlo.
Si la/el nia/o patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces cumple con esta condicin.
131
Anexo 2 Seales de peligro. Cundo volver de inmediato?

Traer cualquier nia/o enferma/o Traer la/el nia/o
Si la caca tiene sangre o si es muy aguada y abundante Si empeora Si es difcil de despertar o no puede beber Si tiene fiebre Si presenta convulsiones o ataques Si vomita todo
Traer la/el nia/o menor de dos meses
Traer la/el nia/o con tos

Si respira rpido Si tiene dificultad para respirar 132
Si no toma el pecho o vomita todo
Si tiene alguno de los signos anteriores
Anexo 3
Tabla 1
Aparicin piezas dentales temporales segn la edad

Incisivos centrales inferiores Incisivos centrales superiores Incisivos laterales inferiores Incisivos laterales superiores 1er. molar superior e inferior Canino superior e inferior 2do. molar superior e inferior De 5 a 7 meses De 6 a 8 meses De 7 a 10 meses De 8 a 11 meses De 10 a 16 meses De 16 a 20 meses De 20 a 30 meses
133
Esquema 1: Tratar el dolor con Eugenol

Limpiar con algodn la pieza dentaria (por la parte de afuera). Aislar la pieza dentaria con rollos de algodn. Si est en la parte superior, colocar el rollo entre la mejilla y enca y si est en la parte inferior, entre la enca y la lengua. Limpiar la cavidad de las caries con una cuchareta, haciendo movimientos circulares y horizontales, retirando suavemente los restos de alimentos y placa bacteriana. Evitar tocar el fondo de la cavidad. Secar con torundas el fondo de la cavidad sin hacer presin. Colocar una torunda pequea con eugenol en el fondo de la cavidad ;previamente se debe quitar el exceso de eugenol, presionando la torunda en un rollo de algodn. Colocar una o ms torundas secas en la cavidad hasta llenar al borde de la muela, sin que sobresalga ni tope con la muela antagonista. Retirar los rollos de algodn. Hacer morder al nio. Recomendar que no debe comer cosas duras o pegajosas por unos das. Indicar a la madre que es necesario remitir al nio al centro de salud ms cercano, lo antes posible, para continuar con el tratamiento odontolgico.
134
Tratar las lceras en la boca

Lvese las manos. Lvele la boca al nio. Con un pedazo de gasa o algodn humedecido con agua de sal, lmpiele la boca al nio suavemente. Use una torunda de algodn; tome nistatina y aplique en las lceras de la boca. Indique a la madre que debe tratar las lceras de la boca dos veces al da, en la maana y en la noche, durante 5 das y luego suspender el tratamiento. Si se dispone aplicar Sovirax cuando las lesiones empeoran o la/el nia/o, no puede beber ni comer. Es importante indicar a la madre que la/el nia/o puede comer su comida habitual, evitando las cosas cidas.
Aconsejar a la madre
Tcnica del cepillado Tome el cepillo con el dedo pulgar bajo el mango y los 4 dedos restantes sobre el mango del cepillo. Cepillar las caras externas de todos los dientes siguiendo la erupcin de las piezas. Cepillar las caras internas de todos los dientes siguiendo la erupcin de las piezas. Cepillar las superficies masticadoras de las piezas dentales de delante hacia atrs. Cepille suavemente la lengua con movimientos de atrs hacia adelante.
135
Con respecto a la alimentacin

Cocinar con sal que tenga fluor y yodo. Evitar los dulces. No dar bibern. No dar bebidas con azcar para ir a dormir. No compartir utensilios de comer o cepillos de dientes. La/el nia/o debe recibir lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Ofrecer dietas con legumbres verdes.
136
Anexo 4 Esquema de Suplementacin Segn Norma del Programa de Micronutrientes

a) Vitamina A:
Nios/as 6 a 59 meses deben recibir un suplemento de vitamina A cada 4 a 6 meses. No se debe dar vitamina A a nios-as que la han recibido en el ltimo mes.
Edad (meses)
< 6 meses no amamantados 6 a 11 meses > 12 meses
Vitamina A (va oral)

50,000 UI (2 gotas de una cpsula de 100,000 UI) 100,000 UI 200,000 UI
b) Hierro (Sulfato ferroso): detallar por edad

Anemia por deficiencia de hierro grave: 4-6 mg de hierro/kg/da divididos en tres dosis, durante 2 a 3 meses. Anemia por deficiencia de hierro de leve a moderada: 3 mg de hierro/kg/da divididos en 1-2 dosis, durante 2 a 3 meses. Profilaxis: 1-2 mg de hierro/kg/da hasta un mximo de 15 mg/da.
c) Sulfato ferroso + cido flico:

Anemia grave nios/as menores de 2 aos: 25 mg hierro + 100-400 mcg cido flico diario por 3 meses. Anemia grave nios/as 2 a 12 aos: 60 mg hierro + 400 mcg cido flico diario por 3 meses.
137
d) El zinc:
Promueve el crecimiento longitudinal (talla) la/el nia/o pequeo e incluso del feto, adems de cumplir otras funciones de mucha importancia para la buena salud. Presentacin: Tabletas 20 mg. de Sulfato de Zinc en blster de 7 tabletas.
Dosis preventiva
Nios y Nias 6 meses a 1 ao Nios y Nias 1- 4 aos 10 mg/da (media tableta al da) 20 mg/da (Una tableta al da)
Nota: Los suplementos de zinc y de hierro no deben darse el mismo da. Dar un da zinc y el otro da hierro, porque el zinc afecta
la absorcin de este ltimo.
Recomendaciones alimentarias:
Se debe promover con las familias que den a sus hijos e hijas por lo menos un alimento rico en zinc cada da.
Alimentos fuentes de zinc:

Leche materna. Cereales: arroz, trigo, avena. Carnes, vsceras, pescados, mariscos. Lcteos, queso. Habichuelas, leguminosas y semillas secas.
138
Anexo 5
Tabla 1
Esquema de Valoracin del APGAR

Criterio a Evaluar
0
Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Ausente Ausente Flcido
Puntaje
1
Menor de 100 Irregular, llanto dbil Ligera flexin de extremidades
2
Mayor de 100 Regular, llanto fuerte Extremidades flexionadas
Reaccin al estmulo Color de la piel
No respuesta Azul o plida
Gesticulaciones Cuerpo rosado, extremidades ciantica
Buena respuesta Completamente rosada
La valoracin del APGAR es un mtodo objetivo para cuantificar la condicin del recin nacido/a y es til para obtener informacin acerca del estado general de la/el nia/o y de la reaccin a la reanimacin. Interpretacin: Puntaje de 0-3 = Asfixia grave Puntaje de 4-6 = Asfixia moderada Puntaje de 7 ms = normal
139
Anexo 6
Tabla 1
Mtodo de Capurro para determinar la Edad Gestacional

Caractersticas
Forma de la oreja Tamao de glndula mamaria Formacin del pezn Texturas de la piel Pliegues plantares
La/el recin nacida/o tiene

Pabelln parcialmente incurvado en el borde superior Palpable entre 5 y 10mm Dimetro mayor de 7,5mm, areola punteada, borde no levantado Ms gruesa, descamacin superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior
Su puntaje ser
8 10 10 10 5
Total de puntos Se utiliza la frmula:

Total de Puntos + 204 = semanas de gestacin 7 (das) 43 + 204 7 247 7
43
= 35 semanas (el mtodo tiene un error de + una semana)
140
Tabla 2
Determinar la Edad Gestacional

Forma de la Oreja Tamao de la Glndula Mamaria
Chata-Deforme Pabelln no Incurvado Pabelln Parcialmente Incurvado en el borde Superior Pabelln Incurvado en el todo el borde Superior Pabelln Totalmente Incurvado
No Palpable
Palpable Menor de 5 mm
Palpable Entre 5 y 10 mm
Palpable Mayor de 10 mm
Formacin del Pezn
A penas Visisble Sin Arela
Dimetro Menor de 7.5 mm Arela Lisa y Chata
Dimetro Mayor de 7.5 mm Arela Punteada Borde No Levantado
Dimetro Mayor de 7.5 mm Arela Punteada Borde Levantado
Textura de Piel
Muy Fina Gelatinosa
Fina Lisa
Ms Gruesa Descamacin Superficial Discreta
Gruesa Grietas Superficiales Descamacin en Manos y Pies
Gruesa Grietas Profundas Apergaminadas
Sin Pliegues
Pliegues Plantares
Surcos Lneas Bien Definidas Lneas Mal Definidas
Marcas Mal Definidas en la 1/2 Anterior
Marcas Bien Definidas en la 1/2 Anterior Surcos 1/2 Anterior
Surcos en la 1/2 Anterior
Surcos en Ms de la 1/2 Anterior
141
Anexo 7
Tabla 1
Primera dosis de antibitico recomendado para la/el nia/o de 2 meses a 5 aos por va intramuscular
Cloranfenicol
Edad o Peso Aadir 4.5 ml de agua estril al frasco de 1gr para tener una solucin de 200mg/ml. Dosis de 20 mg por kg.
Penicilina G Sdica
Aadir 3.6ml de agua estril al frasco con 600mg (1millon de unidades)para tener solucin de 250.000 Unidades por ml Dosis: 50.000 Unidades por kg,
1,0 ml
2 a 3meses (4-<6 kg.)
0, 5 ml =100 mg
4 a 8meses (6-<10 kg.)
0,7 ml =140 mg
1,5 ml
9 a 11 meses (8-<10 kg.)
0,9 ml =180 mg
2,0 ml
1 a 2 aos (10-<14 kg.)
1,1 ml = 220 mg
2,5 ml
3 a 5 aos (14 a 16 kg.)
1,5 ml = 300 mg
3,0 ml
Primera dosis de antibitico recomendado para la/el nia/o de 2 meses a cinco aos por va intramuscular
142
Anexo 7
Tabla 2
Trimetropin-Sulfa
(20mg/kg/dosis) Dar cada 12 horas por 7 das Edad o Peso Comprimido 80mg trimetropin 400mg Sulfametotaxol Suspensin 40mg de trimetropin 200mg sulfametotaxol por 5 ml
2.5 ml
Amoxicilina
(15mg/kg/dosis) Dar cada 8 horas por 7 das
Suspensin de 250mg/5ml
2 a 3meses (4 - < 6 kg)
1/4
1.5 ml
4 a 11 meses (5 - <10 kg)
1/2
5.0 ml
2.5 ml
1 a 2 aos (10 a -<14 kg)
1/2
7.5 ml
3.75 ml
3 a 4 aos (14 -16 kg)
3/4
7.5 ml
5.0 ml
143
Anexo 7
Tabla 3
Tratamiento para Shiguella

Trimetropin-Sulfa
Dar cada 12 horas por 5 das
Ampicilina
Dar cada 6 horas por 7 das
Edad o Peso
Comprimido 80mg Trimetropin 400mg Sulfametotaxol
Suspensin 40mg de Trimetropin 200 mg Sulfametotaxol por 5 ml
Suspensin de 250mg/5ml
2 a 3meses (4 - < 6 kg) 4 a 11 meses (5 - <10 kg) 1 a 2 aos(10 a -<14 kg) 3 a 5aos (14 -16 kg)
1/4
2.5 ml
2.5 ml
1/2
5.0 ml
5.0 ml
1/2
7.5 ml
7.5 ml
3/4
7.5 ml
10 ml
144
Anexo 8
Tabla 1
Gentamicina
Dosis: 4mg/kg/da va intramuscular
Penicilina G Sdica Cristalina

Dosis: 50,000uds/kg/da va intramuscular.
A un frasco 1.000,000uds aadir 2.1ml de agua esterilizada = 2.5 ml a 400.000 Uds. /ml Peso en kg Dosis en ml Frecuencia
A un frasco de 80 mg (2 ml) aadir 6ml de agua esterilizada o sin diluir frasco de 20 mg =2 ml Peso en kg Dosis en ml Frecuencia
2,0 3,0 4,0 5,0
0,8 1,2 1,6 2,0 Cada 24 horas
2,0 3,0 4,0 5,0
0,2 0,4 0,5 0,6 Cada 12 horas
145
Anexo 8
Tabla 2
Antibitico oral para Infeccin Localizada

Dicloxacilina 20 mg/kg/da va: oral 1ml = 50mg
Peso en kg 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Dosis en ml 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 Frecuencia
Cada 12 horas
146
Anexo 8
Tabla 3
Ampicilina
Dosis: 100mg/kg/da, va intramuscular. Para un frasco de 500mg agregar 5 ml de agua destilada: 1 ml =100mg
Amikacina
Dosis: 15 mg /kg/da, va intramuscular 1 ml = 50mg
A un frasco de 80 mg (2 ml) aadir 6ml de agua esterilizada o sin diluir frasco de 20 mg = 2 ml
A un frasco 1.000,000uds aadir 2.1 ml de agua esterilizada = 2.5 ml a 400.000 Uds. /ml
Peso en kg 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Dosis en ml 1,0 1,2 1,5 1,7 2,0
Frecuencia
Peso en kg 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Dosis en ml 0,6 0,7 0,9 1,0 1,2
Frecuencia
<1 semana c/12 horas 1-3 semanas c/8 horas > 3 semanas c/6 horas
Cada 24 horas
147
Anexo 9 Normas de estabilizacin antes y durante el transporte de la/el nia/o

1. Mantener en ambiente trmico neutral para prevenir la Hipotermia
a). Envolverlo con pao o sbanas limpias, tibias y secas incluyendo la cabecita. b). Contacto piel a piel con la madre o acompaante. c). Utilizar cualquier fuente de calor: cuna radiante, incubadora, lmpara de calor u otros. (Segn disponibilidad)
2. Prevenir la Hipoglicemia
a). Seno materno, si la/el nia/o puede tomar el pecho o si la/el nia/o no puede tomar el pecho, pero puede deglutir administrarle leche materna extrada de la madre o agua azucarada. b). Solucin intravenosa con dextrosa al 10%(80-100ml /Kg./da. (Ver pag.11).
3. Mantener va respiratoria permeable y oxigenacin adecuada (segn disponibilidad), a travs de:

a). Limpiar la va area o aspiracin de secreciones y posicin adecuada. b). Dar oxgeno por catter nasal o mascarilla o casco. En caso necesario utilizar bolsa de presin positiva y ventilacin mecnica. c). Realizar maniobras de reanimacin en caso de paro respiratorio o cardaco. 148
4. Dar la primera dosis de los medicamentos indicados en los cuadros

a). Antibiticos intramuscular, sales de rehidratacin oral, nistatina, antibitico tpico.
5. Otros cuidados importantes

a). Si la/el nia/o tiene distensin abdominal; colocarle una sonda orogstrica y dejarla abierta. b). Toda nia/o con dificultad respiratoria: debe ser transportada/o con sonda orogstrica o nasogstrica abierta. c). Si la/el nia/o tiene alguna patologa con exposicin de vsceras o mielomeningocele, envolverlas con compresas estriles y con solucin salina tibia. d). Si la/el nia/o tiene una fractura o trauma, inmovilizar la extremidad afectada.
149
Anexo 10
Tabla 1 (Administracin Va Oral)
Acetaminofn
Edad o peso
Comprimido
(100 mg)
Jarabe
(120 ml por 5ml
Gotas
(5mg por gotas)
0-2 meses (4kg)
_____
1.5 ml
2 a 3 meses (4- <6kg)
1/2
2.5 ml
10
4 a 11 meses (5-<10kg)
5.o ml
20
1 a 2 aos (10kg<14kg)
5.o ml
25
3 a 4 aos (14kg-<15kg)
1 1/2
7.5 ml
30
150
Anexo 11
Tabla 1
Plan A: Trate la diarrea en casa

Aconseje a las 4 reglas del tratamiento casero de la diarrea:
Dar ms lquidos Dar suplementos de zinc Seguir alimentando Reconocer cundo debe regresar al servicio de salud
1) D ms lquidos (tanto como la/el nia/o acepte)

Explique a la Madre:
La lactancia materna debe ser ms frecuente y las sesiones de lactancia ms largas. Si el beb recibe lactancia materna exclusiva, debe recibir SRO adicionalmente. Si el beb no recibe lactancia materna exclusiva, indique uno o ms de lo siguiente: solucin de SRO, lquidos preparados en base a alimentos (sopas, agua de arroz, y bebidas de yogurt), o agua limpia.
151
Es especialmente importante dar SRO en casa cuando:

La/el nia/o ha sido tratado con plan B o C durante su visita al servicio de salud. La/el nia/o no podr regresar a un servicio de salud si la diarrea empeora. Ensee a la madre cmo preparar y cmo dar las SRO. Dle a la madre dos sobres de SRO para usarlos en casa. Ensee a la madre cunto lquido debe dar al nio aparte del usual. Hasta los 2 aos: 50 a 100 ml despus de cada deposicin suelta y entre las deposiciones. 2 aos o ms: 100 a 200 ml despus de cada deposicin suelta y entre las deposiciones.
Indique a la madre que:

Le ofrezca al nio sorbos pequeos con una taza, frecuentemente. Si la/el nia/o vomita, espere 10 minutos. Luego contine, pero ms lento. Siga dando ms lquido hasta que la diarrea ceda.
152
2) Dele suplementos de zinc

Explique a la madre cuanto zinc dar: Hasta 6 meses: tableta por da por 14 das. 6 meses o ms: 1 tableta por da por 14 das. Infantes: disuelva la tableta en una cantidad de leche materna, suero o agua limpia,
en una cucharita o taza pequea.
Los nios mayores: Las tabletas pueden ser masticadas o disueltas en un volumen pequeo de agua limpia
en una cuchara o taza.
Recuerde a la madre que debe dar el suplemento de zinc por 14 das completos.
3) Siga alimentando.
4) Explique cundo debe regresar al centro de salud.
153
Anexo 11
Tabla 2
Plan B: Trate la deshidratacin moderada con SRO

Suministre en el servicio de salud el volumen recomendado de SRO en un perodo de 4 horas. Determine qu volumen de SRO dar durante las primeras 4 horas
Edad Peso En ml
Hasta 4 meses Menor de 6 kg 200-400 4 a 12 meses 6 - < 1 kg 400-700 12 meses a 2 aos 10-< 12 kg 700-900 2 aos a 5 aos 12 a 19 kg 900-1400
Use la edad de la/el nia/o solamente cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerido (en ml) pude ser calculada multiplicando el peso de la/el nia/o (en kg) por 75.
Si la/el nia/o desea ms SRO de lo que muestra la tabla, dle ms. Para infantes de menos de 6 meses que no reciben lactancia materna, tambin d 100 a 200 ml de agua limpia durante este perodo
154
Ensee a la madre cmo dar la Solucin de SRO:

Ofrezca sorbos pequeos en una taza. Si la/el nia/o vomita, espere 10 minutos. Luego contine, pero ms lento. Siga dando de lactar cuando la/el nia/o as lo desee.
Despus de 4 horas:
Reevale a la/el nia/o y clasifique su estado de hidratacin. Elija el plan apropiado para continuar el tratamiento. Comience a alimentar al nio en el servicio de salud.
155
Si la madre tiene que irse antes de completar el tratamiento:

Ensele cmo preparar SRO en casa Ensele qu volumen de SRO dar para terminar el tratamiento de 4 horas en casa. Entrguele suficientes sobres de SRO para completar la rehidratacin.
Tambin entrguele dos sobres ms como se indica en el plan A.
Explique las 4 reglas del tratamiento casero:

1) Dar lquidos extra (ver en plan A los lquidos recomendados) 2) Dar suplementos de zinc 3) Contine la alimentacin 4) Explique cundo debe regresar al centro de salud
156
Anexo 11
Tabla 3
Plan C: Trate la deshidratacin severa rpidamente

Puede dar fluidos EV inmediatamente?
SI
Inicie terapia EV inmediatamente. Si la/el nia/o puede beber, d SRO por boca hasta que el endovenoso est instalado. Administre 100 ml/kg de solucin lactato de Ringer (si no hay disponible, dar salino normal), dividido de la siguiente forma: Edad Infantes (menores de 12 meses) primero dar 30 ml/kg en: 1 hora 30 minutos luego dar 70 ml/kg en: 5 horas 2 horas
NO
Nios (12 meses a 5 aos)
Repetir una vez ms si el pulso radial todava es dbil o no es detectable. Reevale al nio cada 1-2 horas. Si el estado de hidratacin no est mejorando, aumente el goteo del EV. Administre tambin SRO (aprox. 5 ml/kg/hora) tan pronto como la/el nia/o pueda beber: por lo general despus de 3 a 4 horas (infantes) o 1-2 horas (nios). Reevale al infante despus de 6 horas y al nio despus de 3 horas. Clasifique el grado de deshidratacin. Luego, elija el plan adecuado (A, B o C) para continuar el tratamiento. Hay terapia EV disponible (a 30 minutos)? Refiera de URGENCIA al hospital para que reciba tratamiento EV.
SI
NO
Si la/el nia/o puede beber, entregue a la madre sobres de solucin de SRO y ensele como drselas al nio a sorbos pequeos y frecuentes durante el camino al hospital.
157
NO
Est usted entrenado en el uso del tubo orogstrico para hidratar?
Comience la rehidratacin por sonda (o por boca) con solucin de SRO:
SI
dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (hasta un total de 120 ml/kg). Evala al nio cada 1-2 horas: Si se incrementa el vmito o se incrementa la distensin estomacal, d el lquido ms lentamente. Si el estado de la rehidratacin no mejora en las 3 horas siguientes, enve al nio para terapia intravenosa. Si la/el nia/o puede beber, entregue a la madre sobres de solucin de SRO y ensele cmo drselas al nio a sorbos pequeos y frecuentes durante el camino al hospital. Despus de 6 horas, reevale al nio. Clasifique el grado de deshidratacin. Luego elija el plan apropiado (A, B o C) para continuar.
NO
Puede beber la/el nia/o?
SI
Refiralo URGENTEMENTE al hospital para tratamiento EV
Inmunice a todo nio enfermo cuando sea necesario
158
Anexo 12
Tabla 1 Dar cada 6 horas, durante 7 das.
Edad o peso Tableta 2mg Tableta 4mg Jarabe 2mg/5ml
Salbutamol Oral
De 2 a 11 meses (<10 kg) De 1 a 4 aos (10-16 kg)
1/2
1/4
2. 5 ml
1/2
5. 0 ml
159
160
Referencias
1Secretara de Estado de Salud Pblica y asistencia Social, Manual de Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades Prevalentes Graves de la Infancia. Repblica Dominicana. 2005. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social, Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud. Gua Diagnstica y de tratamiento de las Unidades de atencin Primaria UNAP. Repblica Dominicana 2008. WHO. WHO child growth standards. Length/height-for-age, weight-for-age, Wight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. World Health Organization, Department of Nutrition form Health and Development. 2005. 312 pp. Gonzlez S N, Torales T. A., Gmez B.D., Infectologa Clnica Peditrica, Sptima edicin en espaol Mxico. 2006. M. Cruz, Tratado de Pediatra, Volumen 1, primera reimpresin, Barcelona, Espaa 2007. Cassie L., Ral M., Helia M., Mary E. Manual de Desarrollo Temprano para Profesionales de la Salud, OPS / OMS Unidad de Salud del Nio y del Adolescentes rea de Salud Familiar y Comunitaria, Banco Mundial, Johnson-Jonson Pediatric Institute.2006. Jaime A., Carlos A., Emergencias y Urgencias en Pediatra. Segunda edicin, Colombia 2001. Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Normas Nacionales para la atencin del menor de 5 aos. Serie de normas nacionales no. 1. Repblica Dominicana 1998. OPS-OMS. Mdulo de la Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia: Cuadro de procedimientos adaptacin Repblica. Dominicana. 1997. 2-
3-
456-
78-
9-
10- OPS-OMS, Manual Clnico AIEPI Neonatal. 91-99, 2006.

161
11- Ramrez, C. J.: Odontopediatra Clnica 1era Ed. 213-481,1991. OPS/OMS. Mdulo complementario Salud oral AIEPI. Mayo 2001. 12- Ministerio de Salud Chile. Gua clnica salud oral integral en nios de 6 aos. Santiago: Minsal, 2005. 13- Ministerio De Salud Pblica, RD. Gua de capacitacin en la oferta del plan bsico de salud para los recursos humanos de las UNAP. Mdulo de la atencin al nio/a. Septiembre 2006. 14- Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF III, ed. Clinical management of poisoning and drug overdose. Philadelphia: WB Saunder, 1998: 300-6. 15- OPS-OMS, Manual Clnico AIEPI Neonatal. 91-99, 2006. 16- Proyecto MOST en representacin de USAID. LINEAMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA Nuevas recomendaciones de UNICEF/OPS. Enero, 2005. 17- Secretara de Estado de Salud pblica y Asistencia Social. Normas de Atencin Peditrica. Quinta edicin. 2003. 18- J. Menenghello. P. Menenghello. 5va. Edicin, 1997. 19- Kumate, J. Gonzalo, G. Muoz, O. Santos, J. Manual de Infectologa Clnica, 15va Edicin, 1998. 20- Manual de vacunas de Latinoamrica. S.L.I.P.E., Edicin 2005. 21- Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Manuales de Operacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones, edicin V. Repblica Dominicana, 2004. 22- Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social, Normas Bsicas para el Diagnstico y Tratamiento del Dengue y Dengue Hemorrgico, sptima edicin: 2006. 23- Endesa 2007. 24- Ley General de Salud.
162

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Guas Clnicas

Repblica Dominicana 2011

Equipo tcnico Ministerio de Salud

Representante del UNICEF

Dr. Jos Rodrguez Aybar Viceministro de Salud Colectiva

Dimensiones a tratar en las Guas:

Las morbilidades la trabajaremos bajo el siguiente esquema:

Calendario de las Visitas de Control

Acciones de salud en la consulta de la/del nia/o menor de 1 mes

a) En esta primera consulta:

Acciones de salud en la consulta de la/del nia/o de 1 mes a menor de 6 meses

Acciones de salud en la consulta de la/del nia/o de 6 meses a 11 meses

Acciones de salud para la consulta de la/del nia/o de 1 ao a 2 aos

Acciones de salud para la consulta de la/del nia/o de 2 aos a 5 aos

Figura No. 1: Flujograma de Crecimiento de la/del menor de 5 aos de Edad

Desnutricin Aguda Severa

Dficit de peso severo

Retardo de crecimiento severo

Dficit de peso severo

Retardo de crecimiento severo

Desnutricin Aguda Moderada

Aplicar protocolo para el manejo de la desnutricin aguda severa

Monitoreo del estado nutricional cada 7 a 15 das

Referir a la/el nia/o al nivel superior de salud en caso de complicaciones o empeoramiento

Monitoreo continuo de estado nutricional y la tendencia de la curva de crecimiento

Monitoreo continuo de estado nutricional y la tendencia de la curva de crecimiento

Monitoreo continuo de estado nutricional y la tendencia de la curva de crecimiento

Problema del desarrollo en el menor de 2 meses

Refiera para una evaluacin neuropsicomotora ms completa al siguiente nivel de atencin.

Aconseje a la madre que contine la estimulacin. Hacer consulta en la fecha correspondiente.

Problema del desarrollo de la/el nia/o de 2 meses a 5 aos

Refiera para una evaluacin neuropsicomotora ms completa al siguiente nivel de atencin.

Aconseje a la madre que contine la estimulacin. Hacer consulta en la fecha correspondiente.

Atencin a las Morbilidades de la/del nia/o de 0-2 meses de edad

Mediano riesgo al nacer:

Alto riesgo al nacer:

Criterio de referencia: Cundo est presente cualquier signo de alarma

Flujograma del riesgo del recin nacido

Cuidados Inmediatos de la/del Recin Nacida/o

Nota: En toda/o recin nacida/o evale signo de alarma o de peligro.

Infeccin Grave o Infeccin Local en la/el nia/o de 0-2 meses de edad.

Infeccin o Enfermedad Grave:

Flujograma de Infeccin Bacteriana Grave o Infeccin Local

Flujograma de Infeccin Bacteriana Grave o Infeccin Local

Complete 7 das de antibiticos

Diarrea en la/el nia/o de 0-2 meses

Diarrea sin Deshidratacin:

Diarrea con Deshidratacin:

Haga nota de referencia. Explique a la madre o acompaante el motivo del traslado.

Diarrea con sangre:

Flujograma de diarrea en la/el menor de 0-2 meses de edad

Diarrea en la/el nia/o menor de 2 meses

Diarrea con sangre

Ofrzcale consejo a la madre sobre la nutricin de la/del nia/o

Atencin a las Morbilidades de la/del nia/o de 2 meses a 5 aos de edad

Infecciones Respiratorias Agudas

Infecciones de Va Respiratoria Inferior

Identificacin de los Casos de Infecciones de Va Respiratoria inferior:

Medidas Preventivas para las IRA:

No mejora: cambie antibitico

Empeora: Referir urgente

Mejor: continuar tratamiento en la casa durante 7 das con antibitico.

Principales Factores Desencadenantes: