FATORES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME DA VENTILAO MECNICA DE PACIENTES VTIMAS DE AFECES NEUROLGICAS AGUDAS PREDICTIVE FACTORS OF SUCCESS IN WEANING

FROM MECHANICAL VENTILATION PATIENTS OF VICTIMS OF ACUTE NEUROLOGICAL DISORDERS David Reis Moura1, Lucas Paiva de Passos Batista2

RESUMO A necessidade de ventilao mecnica durante o tratamento de afeces neurolgicas agudas se d pelo fato de uma alta porcentagem dos pacientes apresentarem comprometimento do sistema respiratrio, como depresso ventilatria, hipoventilao, atelectasias, reteno de secrees, infeces e sndrome do desconforto respiratrio agudo, agravando a condio neurolgica e dificultando o desmame do ventilador mecnico. A adoo de critrios preditivos para o desmame pode auxiliar na avaliao e na seleo dos pacientes aptos em sustentar a ventilao espontnea imediata e daqueles que necessitam da transio gradual deste suporte. Assim, esse estudo tem o objetivo de determinar os principais fatores preditivos de sucesso no desmame de pacientes acometidos por afeces neurolgicas agudas. Realizouse uma reviso da literatura e foram selecionados artigos pertinentes ao tema em banco de dados virtuais Medline (Pubmed) e Bireme (Scielo e LILACS), revistas cientficas, datados de 2000 a 2011, contendo os seguintes descritores e associaes: afeces neurolgicas agudas, ventilao mecnica e desmame da ventilao mecnica. Outros critrios de incluso e excluso foram considerados. A pesquisa mostrou que o sucesso no desmame da ventilao mecnica de pacientes com afeces neurolgicas agudas depende de um conjunto de fatores neurolgicos e respiratrios, como o valor da Escala de Coma de Glasgow 8, PaO2/FiO2 200 e fora muscular inspiratria superior a 60% do normal. Em relao traqueostomia precoce, ainda no h um consenso na literatura. Palavras-chave: afeces neurolgicas agudas, ventilao mecnica e desmame da ventilao mecnica. ABSTRACT The need for mechanical ventilation during the acute treatment of neurological disorders occurs because a high percentage of patients have compromised respiratory system, such as ventilatory depression, hypoventilation, atelectasis, retained secretions, infections and acute respiratory distress syndrome, aggravating neurological condition and difficult weaning from the ventilator. The adoption of predictive criteria for weaning can assist in the evaluation and selection of patients able to sustain spontaneous ventilation immediately and those who need the support of this gradual transition. Thus, this study aims to determine the major predictors of successful weaning of patients suffering from acute neurological disorders. We conducted a literature review and selected articles relevant to the topic in virtual database (PubMed, Scielo and Bireme) and scientific journals, dating from 2000 to 2011, containing the following keywords and associations: acute neurological disorders, mechanical ventilation and weaning from mechanical ventilation. Other inclusion and exclusion criteria were considered. Research has shown that success in weaning from mechanical ventilation of patients with acute neurological disorders depends on a number of neurological and respiratory factors such as

the value of Glasgow Coma Scale 8, PaO2/FiO2 200 and muscle strength exceeding 60 % of normal. In relation to early tracheostomy, there is still no consensus in the literature. Keywords: acute neurological disorders, mechanical ventilation and weaning from mechanical ventilation. INTRODUO

A intubao orotraqueal e a ventilao mecnica (VM) so essenciais para reanimao de pacientes vtimas de afeces neurolgicas agudas, possuindo vrios objetivos, incluindo a garantia da proteo das vias respiratrias, participando do fornecimento de oxignio para os tecidos e, indiretamente, modulando a reatividade vascular cerebral (STEVENS, LAZARIDIS e CHALELA, 2008). A necessidade de VM durante o tratamento de afeces neurolgicas agudas denota um quadro grave, com elevada morbimortalidade e limitada recuperao funcional. Uma alta porcentagem dos pacientes apresenta comprometimento varivel do centro respiratrio, com depresso ventilatria e hipoventilao, podendo ocasionar hipoxemia devido a mltiplas complicaes respiratrias, como atelectasias, reteno de secrees, infeces, sndrome do desconforto respiratrio agudo, agravando a condio neurolgica e condicionando um ciclo vicioso de difcil manejo (NORERO et al, 2004; MASCIA e MAJORANO, 2000). Alm disso, pacientes com afeces neurolgicas podem evoluir com diminuio da fora muscular respiratria, e devido ao maior tempo de restrio ao leito, possuem alguns fatores agravantes ou responsveis por vrios acometimentos respiratrios, como risco aumentado de embolia pulmonar e broncoaspirao, diminuio de volumes e capacidades pulmonares e dificuldade para tosse, aumentando o risco de atelectasias e infeces pulmonares. A associao desses fatores ocasiona o aumento do tempo de ventilao controlada e dificulta o processo de desmame da VM desses pacientes (PASSARELLI et al, 2011). O termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em VM invasiva por tempo superior a 24 horas. Esse processo de retirada do suporte ventilatrio ocupa ao redor de 40% do tempo de VM (GOLDWASSER et al, 2007). Nesse contexto, estudos tm demonstrado que, quando o desmame adequadamente conduzido, podem ocorrer repercusses diretas na evoluo do paciente submetido VM, promovendo considervel diminuio no tempo de desmame, na durao da VM, na diminuio do nmero de traqueostomias e reintubaes, diminuio no

custo total da internao do paciente, pela reduo do tempo de internao na UTI e no hospital, alm de aumentar a quantidade de vidas salvas (MONTALVERNE, LINO, BIZERRIL, 2008). A adoo de critrios preditivos para o desmame pode auxiliar na avaliao e na seleo dos pacientes aptos em sustentar a ventilao espontnea imediata e daqueles que necessitam da transio gradual deste suporte (GONALVES et al, 2007). Sendo assim, esse estudo tem o objetivo de determinar os principais fatores preditivos de sucesso no desmame de pacientes acometidos por afeces neurolgicas agudas, atravs de uma reviso da literatura.

MTODOS

Trata-se de um estudo de cunho observacional, descritivo, retrospectivo, exploratrio e qualitativo, destinado a avaliar indiretamente, atravs de estudos publicados a relevncia dos fatores preditivos de sucesso no desmame da ventilao mecnica de pacientes vtimas de afeces neurolgicas agudas. Realizou-se uma pesquisa em base de dados virtuais Medline (Pubmed) e Bireme (Scielo e LILACS), livros, artigos e peridicos relevantes. Utilizou-se os seguintes descritores e unitermos: afeces neurolgicas agudas, ventilao mecnica e desmame da ventilao mecnica. Os unitermos foram utilizados isolada ou associadamente, e ainda seus respectivos sinnimos em lngua inglesa. Os estudos analisados deveriam conter pelo menos dois dos trs descritores utilizados, sem sequncia de ordem ou idioma, levando em considerao a relevncia da associao em relao ao tema proposto. O ano de publicao do estudo utilizado deveria estar compreendido entre 2000 e 2011, devido ao grande avano cientfico na rea temtica referida. Deu-se preferncia a estudos com indivduos adultos, de ambos os sexos, sem restrio superior de faixa etria, acometido por afeco neurolgica aguda e em processo de desmame da ventilao mecnica. Estavam automaticamente excludos da pesquisa estudos com animais, crianas, modelos experimentais e relatos de casos e pacientes que no estavam sob desmame da ventilao mecnica.

REVISO DA LITERATURA

A ventilao e a oxigenao enceflica em neuro-emergncia so prioridades no atendimento de pacientes com afeces neurolgicas para a manuteno de uma boa condio

ventilatria na fase aguda da leso ou trauma enceflico. A VM reduz ou elimina a sobrecarga dos msculos respiratrios, porm tambm pode estar associada ao descondicionamento e disfuno muscular respiratria desses pacientes, se utilizada por perodos prolongados, o que pode comprometer o desmame (PASSARELLI et al, 2011). O processo de desmame se inicia to logo o paciente colocado sob VM. De acordo com Freitas e David (2006), o desmame um processo cujo incio jamais deve ser adiado, tendo em vista as complicaes associadas ventilao mecnica e aos custos relacionados a esse processo. Logo, descontinuao ou retirada precoce da VM importante para prevenir as complicaes relacionadas a ela, tais como toxicidade ao oxignio, leso pulmonar induzida pela VM, barotraumas, leses orotraqueais, pneumonias e aumento do custo e tempo de internao hospitalar. Para MontAlverne, Lino e Bezerril (2008), o empirismo aplicado no desmame da VM pode levar a piora na qualidade do seu processo e consequentemente ao aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade. De acordo com Oliveira et al (2006), a aplicao de um protocolo de desmame com rigor cientfico e um mtodo padronizado pode trazer vrias vantagens em relao ao desmame emprico. Dentre essas vantagens destacam-se a reduo significativa no tempo de desmame, reduo na relao entre tempo de desmame e tempo total de VM, diminuio dos ndices de insucessos e reintubaes, diminuio da mortalidade, menor tempo de internao na unidade de terapia intensiva e de internao hospitalar e, consequentemente, reduo dos custos hospitalares. Existem vrios fatores relacionados ao sucesso do desmame da VM em pacientes acometidos por afeces neurolgicas agudas, dentre eles: a fora muscular respiratria, o nvel de conscincia, a oxigenao arterial e a realizao ou no de traqueostomia precoce. Passarellei et al (2011) estudaram a presso inspiratria mxima (Pimx) de 31 pacientes neurocrticos e concluram que a evoluo ascendente da fora muscular inspiratria de pacientes neurolgicos em processo de desmame possibilita a independncia completa do ventilador a partir de 60% dos valores considerados normais. Porm, os prprios autores fizeram a ressalva de que, embora esse nvel de fora muscular respiratria fosse suficiente para a respirao espontnea, o mesmo no era suficiente para suprir completamente as necessidades dos pacientes neurolgicos e possibilitar a total independncia da assistncia ventilatria mecnica. Isso pode estar associado com a falta de endurance dos msculos respiratrios, ou ainda devido a particularidades dos pacientes neurolgicos, como rebaixamento do nvel de conscincia, presena de uma ventilao montona e com baixo

volume pulmonar, associados a pouca colaborao, diminuio da mobilidade global e restrio ao leito. O nvel de conscincia, avaliado atravs da Escala de Coma de Glasgow (ECG), outro fator frequentemente utilizado como critrio de desmame em pacientes neurolgicos. Coplin et al (2000) realizaram um estudo prospectivo observacional com 136 pacientes com leso cerebral aguda e relataram que o sucesso na extubao desses pacientes est associado a um valor da ECG maior ou igual a oito, avaliada anteriormente ao procedimento de interrupo da ventilao mecnica invasiva. A oxigenao arterial outro ndice importante durante o processo de desmame da VM. Jos et al (2001) descrevem que para a progresso de um desmame, a PaO2 deve ser maior que 80 mmHg, para indivduos respirando com uma frao inspirada de oxignio (FiO2) de 40% ou menos e com presso expiratria final positiva (PEEP) menor ou igual 5 cm/H2O. Alm disso, deve-se considerar tambm a relao entre a presso arterial de O2 e a frao inspirada de O2 (PaO2/FiO2), que em indivduos normais deve exceder a 200 independente da FiO2 utilizada. Valores abaixo de 200 sugerem hipoxemia resultante de distrbios ventilao/perfurao, devendo ser considerado para a progresso do desmame. Em outro estudo, Namen et al (2001) apresentaram como fatores preditivos de sucesso na extubao de 62% dos pacientes com leso neurolgica aguda valor da Escala de Coma de Glasgow (ECG) 8 e PaO2/FiO2 200, considerando, dessa forma, fatores neurolgicos e respiratrios. Outro fator de controvrsia na literatura a influncia da traqueostomia precoce sobre o desmame da VM. Aranha et al (2007) citam que a realizao da traqueostomia foi associada a menor mortalidade na UTI, mas com maior durao da internao e de complicaes e que no houve diferena significativa quanto ao destino e o tempo de VM invasiva dos pacientes quando submetidos traqueostomia precoce ou tardia. J Pasini et al (2007) afirmam que a traqueostomia precoce (realizada em menos de seis dias) pode reduzir os tempos de ventilao mecnica, mas no influencia o tempo de internao hospitalar em pacientes com traumatismo crnio-enceflico grave. Por outro lado, Ahmed e Kuo (2007), concluram, em sua pesquisa, que os pacientes com traumatismos crnio-enceflicos graves que foram submetidos traqueostomia precoce (tempo menor que sete dias) apresentaram tempo de internao na UTI significativamente menor que os submetidos traqueostomia tardia, mas no houve diferena significativa em relao ao tempo de utilizao da ventilao mecnica.

CONSIDERAES FINAIS

O processo de desmame dos indivduos acometidos por afeces neurolgicas agudas deve ser criterioso e considerar as diversas particularidades desses pacientes, como o rebaixamento do nvel de conscincia, a ventilao montona e com baixos volumes, a fraqueza muscular desenvolvida devido aos longos perodos de internao, dentre outros. Observou-se, atravs dessa reviso de literatura, que a nfase em fatores isolados, como a Pimx, no so suficientes para obter sucesso no desmame desses pacientes. Ento, entende-se que o valor da Escala de Coma de Glasgow 8, PaO2/FiO2 200 e fora muscular inspiratria superior a 60% do normal devem ser considerados em conjunto para haver sucesso no processo de desmame. Em relao traqueostomia precoce, ainda no h um consenso na literatura.

REFERNCIAS

1. AHMED, N.; KUO,Y.H. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic brain injury. Surgical Infections, v. 8, n. 3, 2006; 2. ARANHA, S.C.; MATALOUN, S.E.; MOOCK, M.; RIBEIRO, R. Estudo comparativo entre traqueostomia precoce e tardia em pacientes sob ventilao mecnica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, n. 19, v. 4, p. 444-449, 2007; 3. COPLIN, W.M.; PIERSON, D.J.; COOLEY, K.D.; NEWELL, D.W.; RUBENFELD, G.D. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standart weaning criteria. Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 161, p. 1530-1536, 2000; 4. FREITAS, E.E.C.; DAVID, C.M.N. Avaliao do sucesso do desmame da ventilao mecnica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n. 4, p. 351-359, 2006; 5. GOLDWASSER, R.; FARIAS, A.; FREITAS, E.E.; SADDY, F.; AMADO, V.; OKAMOTO, V.N. Desmame e interrupo da ventilao mecnica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 3, p. 384-392, 2007; 6. GONALVES, J.Q.; MARTINS, R.C.; ANDRADE, A.P.A.; CARDOSO, F.P.F.; MELO, M.H.O. Caractersticas do processo de desmame da ventilao mecnica em hospitais do Distrito Federal. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 1, p. 38-43, 2007; 7. JOS, A.; DIAS, E.C.; SANTOS, V.L.A.; CHIAVONE, P.A. Valor preditivo dos gases arteriais e ndices de oxigenao no desmame da ventilao mecnica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 13, n.2, 2001;

8. MASCIA, L.; MAJORANO, M. Mechanical ventialtion for patients with acute brain injury. Current Opinion in Critical Care, v. 6, p. 52-56, 2000; 9. MONTALVERNE, D.G.B.; LINO, J.A.; BIZERRIL, D.O. Variaes na mensurao dos parmetros de desmame da ventilao mecnica em hospitais da cidade de fortaleza. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 20, n. 2, p. 140-153, 2008; 10. NAMEN, A.M.; ELY, E.W.; TATTER, S.B.; CASE, L.D.; LUCIA, M.A.; SMITH, A.; LANDRY, S.; WILSON, J.A.; GLAZIER, S.S.; BRANCH, C.L.; KELLY, D.L.; BOWTON, D.L.; HAPONIK, E.F. Predictors of successful extubation in neurosurgical patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 163, p. 658-664, 2001; 11. NORERO, E.M.; ALTSCHWAGER, P.K.; ROMERO, C.P.; MELLADO, P.T.; HERNNDEZ, G.P.; CASTILLO, L.F.; BUGEDO, G.T. Ventilacin mecnica en pacientes con patologas agudas del sistema nervioso central: sobrevida y pronstico functional. Revista Mdica del Chile, v. 132, p. 11-18, 2004; 12. OLIVEIRA, L.R.C.; JOS, A.; DIAS, E.C.P.; RUGGERO, C.; MOLINARI, C.V.; CHIAVONE, P.A. Padronizao do desmame da ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva: resultados aps um ano. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 18, n. 2, p. 131136, 2006; 13. OLIVEIRA, A.B.F.; DIAS, O.M.; MELLO, M.M.; ARAJO, S.; DRAGOSAVAC, D.; NUCCI, A.; FALCO, A.L.E. Fatores associados maior mortalidade e tempo de internao prolongado em uma unidade de terapia intensiva de adultos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 3, p. 250-256, 2010; 14. PASINI, R.L.; FERNANDES, Y.B.; ARAJO, S.; SOARES, S.M.T.P. A influncia da traqueostomia precoce no desmame ventilatrio de pacientes com traumatismo crnioenceflico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 2, p. 176-181, 2007; 15. PASSARELLI, R.C.V.; TONELLA, R.M.; SOUZA, H.C.D.; GASTALDI, A.C. Avaliao da fora muscular inspiratria (Pimx) durante o desmame da ventilao mecnica em pacientes neurolgicos internados na unidade de terapia intensiva. Fisioterapia e Pesquisa, v. 18, n. 1, p. 48-53, 2011; 16. STEVENS, R.D.; LAZARIDIS, C.; CHALELA, J.A. The role of a mechanical ventilation in acute brain injury. Neurologic Clinics, v. 26, p. 543-563, 2008.