Captulo 3 Fisiologia Renal

Nancy Amaral Rebouas

Papel dos rins no organismo

Os rins so os rgos mais diretamente envolvidos na manuteno da constncia do meio interno, em outras palavras, na manuteno da homeostase. O perfeito funcionamento dos rins nos confere grande liberdade no que se refere ingesto de diferentes tipos de alimentos, de gua, de alguns medicamentos etc. A extenso dessa liberdade mais claramente evidenciada quando estamos diante de um paciente com falncia renal, o qual tem que se submeter a acentuadas restries quanto ingesto de gua, sais e protenas. Entre as principais funes dos rins podemos incluir: 1 - Excreo de produtos metablicos e substncias exgenas. 2 - Regulao da osmolaridade e do volume dos fluidos corporais. 3 - Regulao da excreo de potssio. 4 - Regulao da excreo de clcio e fsforo. 5 - Regulao do equilbrio cido-bsico. 6 - Regulao da presso arterial. 7 - Produo e secreo de hormnios.

Os diversos tpicos que se seguem abordaro os diversos aspectos da funo renal que, em conjunto, garantem a manuteno da homeostase do organismo e a possibilidade de uma vida livre, pelo menos no que se refere ausncia de restries primrias, como ingesto de gua e alimentos de um modo geral.

Parte 1: Fluxo sanguneo renal e filtrao glomerular

O primeiro passo na formao da urina a produo de um ultrafiltrado de plasma nos glomrulos. O ultrafiltrado no tem os elementos celulares do sangue e essencialmente livre de protenas. As concentraes de sais e molculas orgnicas so similares no plasma e no ultrafiltrado. Os rins oferecem pouca resistncia ao fluxo sangneo, de tal modo que ambos recebem usualmente 20 a 25% do dbito cardaco, cerca de 1.000 a 1.200 mL de sangue por minuto, embora correspondam a apenas a 0,5% do peso corporal. Esta taxa de fluxo sangneo, cerca de 400 mL/100g de tecido por minuto, muito maior do que a observada em outros leitos vasculares tidos como muito bem perfundidos, tais como corao, fgado ou crebro. Embora as necessidades metablicas para a produo de urina sejam bem elevadas, este fluxo sangneo excede de muito o necessrio para suprir o oxignio utilizado nesta demanda metablica. A elevada taxa de fluxo sangneo, na realidade, particularmente importante para o processo de formao da urina. Pelas membranas filtrantes glomerulares passam diariamente cerca de 180 L de ultrafiltrado. Apenas 1 a 1,5 L deste volume total permanecer ao final dos segmentos tubulares, constituindo a urina final. Esta elevada taxa de filtrao permite uma pronta correo nas concentraes de eletrlitos e de metablitos, garantindo um meio interno de composio razoavelmente constante durante todo o tempo. Como em qualquer outra rede capilar, a taxa de filtrao atravs do capilar glomerular determinada pelo desequilbrio entre os gradientes de presso hidrulica e presso osmtica das protenas, presso onctica, atravs da parede do capilar denominadas foras de Starling (Figura 1). Em qualquer ponto ao longo do capilar glomerular, o fluxo transcapilar de fluido dado por: FGN = K . A (Pc Pt) ( c - t) FGN = K . A (P - )

FGN = kf . Puf

Onde: FGN = filtrao glomerular por nefro K = permeabilidade hidrulica da membrana filtrante glomerular (nL.min-1.mmHg-1.cm-2) A = rea da superfcie filtrante do capilar glomerular (cm2) kf = K.A (nL.min-1.mmHg-1) Pc = presso hidrulica no capilar glomerular (mmHg) Pt = presso hidrulica na cpsula de Bowman (mmHg) c = presso onctica em capilar glomerular (mmHg) t = presso onctica em cpsula de Bowman (mmHg) P = diferena de presso hidrulica transcapilar = diferena de presso onctia transcapilar Puf = presso resultante de ultrafiltrao

Como o fluido capsular normalmente no tem protenas, este no exerce qualquer presso osmtica efetiva sobre a membrana glomerular, e t praticamente igual a zero. P varia muito pouco ao longo do capilar glomerular. A resistncia razoavelmente elevada de arterola eferente impede a queda da presso hidrosttica ao longo do curto capilar glomerular. Isso marca uma diferena fundamental entre um capilar sistmico, que desemboca em uma vnula com baixa resistncia, e o capilar glomerular, que desemboca em uma segunda arterola de elevada resistncia. No capilar sistmico h queda significativa da presso hidrosttica ao longo do capilar; no capilar glomerular, esta queda muito discreta, apenas 2 a 3 mmHg. A presso onctica capilar, por sua vez, se eleva medida que o plasma filtrado, pois o filtrado livre de protenas e estas se concentram nos capilares. Devido elevao de , a presso

resultante de ultrafiltrao (Puf) cai ao longo do capilar. A elevao de c diretamente proporcional frao do fluxo plasmtico do nefro que filtrada, ou seja, frao de filtrao (FF), definida pela relao: FF = FGN/FPN, onde FPN o fluxo plasmtico por nefro. Na figura 3.2, observamos um dos possveis perfis de variao de c ao longo do capilar. Na poro mais final do capilar, c pode se igualar a P e a Puf se anula. Quando isso ocorre, diz-se que neste glomrulo o equilbrio de filtrao foi atingido. importante notar que nunca ir superar P, como ocorre em capilares sistmicos, porque P praticamente constante, e depois que o equilbrio de filtrao foi atingido, no h mais aumento de c. Assim, em capilares glomerulares, ocorre apenas filtrao, nunca reabsoro. A magnitude real das foras determinantes da filtrao glomerular s pde ser conhecida a partir de experimentos realizados numa linhagem de ratos Wistar Munich Wistar que apresentam glomrulos na superfcie do rim. Em condies normais de hidratao, a presso hidrosttica nos capilares glomerulares aproximadamente 45 mmHg. A presso hisdrosttica em cpsula de Bowman aproxima-se de 10 mmHg. Presume-se que a presso onctica do sangue em arterola aferente seja a mesma do sangue arterial sistmico, isto , 19 mmHg, estando normal a concentrao protica do plasma, dada principalmente por albumina. A presso onctica da poro eferente dos capilares glomerulares foi determinada a partir da concentrao de protenas nas arteolas eferentes e varia de acordo com a frao de filtrao. Como se pode observar na equao 1, a taxa de filtrao depende no s das presses envolvidas, mas tambm das caractersticas da membrana filtrante, ou seja, da permeabilidade hidrulica dessa membrana (K) e de sua rea de superfcie (A). Estes dois valores dificilmente so determinados em separado, mas seu produto, o coeficiente de filtrao, kf = K . A (nL . min1 . mmHg-1), pode ser calculado a partir da medida da filtrao glomerular por nefro (PGN) e da Puf mdia*. O perfil exato de variao de c no pode ser determinado em condies de equilbrio de filtrao, pois infinitos perfis de variao so possveis nesta condio; na figura

3.3, as curvas a, b e c so exemplos possveis, mas inmeros outros perfis poderiam ser traados para uma mesma c final. Assim sendo, no podemos calcular o valor da Puf e conhecer a rea til para filtrao na condio de equilbrio de filtrao. Na situao de desequilbrio, no entanto, para um dado valor de c de no equilbrio, uma nica curva de variao de c pode ser traada e 100% da rea dos capilares utilizada para a filtrao, o que torna possvel o clculo de um nico valor de Puf. A partir do valor de Puf mdia, conhecendo-se a rea da membrana filtrante glomerular, que de aproximadamente 0,0019 cm2, pode-se calcular a permeabilidade hidrulica do capilar glomerular, que de 10 a 100 vezes maior que a de outros capilares do organismo.

Determinantes da filtrao glomerular: como a modificao destes determinantes afeta a filtrao glomerular Os determinantes da filtrao glomerular so (1) o fluxo plasmtico glomerular (FPN), (2) a presso hidrosttica transcapilar (P), (3) a presso onctica transcapilar () e (4) o coeficiente de filtrao (kf). O fato de o equilbrio de filtrao ser alcanado ou no na poro eferente do glomrulo tem uma grande influncia na magnitude dos efeitos da variao dos determinantes da filtrao glomerular. Na figura 3.4A, observa-se que o FPN tem influncia determinante sobre a FGN. Existe uma relao linear entre FPN e FGN enquanto existe equilbrio de filtrao (FPN 100 nL/min); a partir do momento em h desequilbrio de filtrao, ou seja, quando no mais se iguala a P, a FGN no aumenta na mesma proporo que o FPN, havendo reduo da frao de filtrao (FF). O aumento do FPN modifica a Puf por deslocar o ponto em que o equilbrio de filtrao atingido (Figura 3.3). Embora o fluxo plasmtico seja um parmetro importante na modulao da filtrao glomerular, o mecanismo pelo qual o fluxo modifica a Puf o que menos facilmente entendido pelos estudantes. Para melhor entender este ponto, observe que um aumento de fluxo, estando kf, P e em arterola

aferente constantes, implica que a filtrao que ocorre no primeiro ponto do capilar glomerular a mesma observada com um fluxo mais baixo, visto que kf, P e c1 (c1 = no primeiro ponto do capilar glomerular = a, em arterola aferente) so as mesmas. Se a filtrao a mesma e o fluxo plasmtico maior, a frao de filtrao menor e as protenas se concentram menos. No segundo ponto do capilar, a Puf j ser maior, porque c2 ( no segundo ponto do capilar glomerular) menor, porque as protenas se concentraram menos. Por isso observado o deslocamento do ponto de equilbrio para pontos cada vez mais distais no capilar glomerular, com o aumento progressivo do FPN. Quando atingindo o desequilbrio de filtrao, o perfil de variao de c torna-se progressivamente mais achatado, porque, enquanto a FGN tende a um valor terico mximo, o FPN tende a um valor terico infinito. No limite hipottico, a presso onctica no variaria de maneira perceptvel ao longo do capilar, e a frao de filtrao tenderia a zero, embora a FGN fosse mxima. A relao entre FGN e P pode ser vista na figura 3.4B. Observe que P deve ser maior que a (19 mmHg) para que comece a haver filtrao. Como P o determinante direto da filtrao glomerular, o aumento de P acompanhado de aumento da filtrao glomerular e da frao de filtrao (FF), j que o FPN foi dado como constante. Havendo aumento da FF, h aumento mais abrupto de c. O aumento de c reduz a Puf, o que mascara o efeito da elevao de P. No entanto, se o equilbrio de filtrao no atingido, a elevao de P no modifica significativamente o perfil de variao de c e, nestas condies, estimativas tericas indicam que alteraes de P tm maior influncia sobre a filtrao glomerular do que as alteraes no fluxo plasmtico renal. A figura 3.4C mostra que as variaes no coeficiente de ultrafiltrao tm efeito aprecivel sobre a FGN se este coeficiente for baixo o suficiente para impedir que ocorra o equilbrio de filtrao. Caso este coeficiente seja suficientemente elevado para permitir o equilbrio de filtrao, a FGN no mais varia com as alteraes de kf. Os aumentos de kf, nesta

situao, simplesmente modificam a curva de variao de c, deslocando-a para a esquerda (Figura 3.3). A figura 3.4D mostra a relao entre presso onctica no incio do capilar glomerular (a) e FGN. Como a uma fora de oposio filtrao, existe uma relao inversa entre FGN e a. medida que a se aproxima de P, a Puf tende a zero.

Regulao do fluxo sangneo renal e do ritmo de filtrao glomerular Na figura 3.5 apresentado um grfico que ilustra as mudanas que ocorrem na presso hidrosttica do sangue medida que este flui da artria renal, atravs de arterolas e leitos capilares at a veia renal. As maiores quedas de presso ocorrem nas arterolas aferentes e eferentes. Estes so os locais que mais oferecem resistncia ao fluxo , sendo portanto, os principais stios de controle do fluxo sangneo. A posio especial do leito capilar glomerular entre dois stios de maior resistncia permite a manuteno de uma presso hidrosttica relativamente elevada nestes capilares e tambm propicia um mecanismo para regulao fina de presso e fluxo. Controlando a presso e o fluxo, as arterolas controlam tambm o ritmo de filtrao glomerular. O valor da presso no leito capilar glomerular , Pc, depende de dois fatores fundamentais: a) o nvel da presso arterial, e b) a relao entre a resistncia de arterola aferente, Ra, e a resistncia de arterola eferente, Re. Elevao da presso arterial, com Ra e Re constantes, resulta em elevao proporcional da Pc. Se a presso arterial mantida constante e Ra diminuda, Pc se eleva, pois a queda de presso em arterola aferente menor. Por outro lado, se a presso arterial mantida constante e Ra aumentada, Pc cai, pois a queda de presso em arterola aferente maior. O efeito de variaes de Re anlogo, mas em direo oposta: aumento de Re, resulta em aumento de PC, reduo de Re, resulta em reduo de Pc.

Os aumentos de Ra ou de Re, por sua vez, levam sempre a reduo do fluxo plasmtico glomerular, uma vez que aumentos na resistncia sempre diminuem o fluxo num sistema hidrulico. Por outro lado, reduo de Ra ou de Re resulta em aumento do fluxo plasmtico glomerular. O efeito simultneo das variaes de Ra e Re sobre o fluxo plasmtico e a Pc reflete-se diretamente dobre a FGN. H, no entanto, diferenas fundamentais entre os efeitos dos dois resistores. Um aumento de Ra leva ao mesmo tempo a uma diminuio do FPN e da Pc. Em conseqncia disso, a Puf se reduz muito, levando a uma queda igualmente intensa do FGN. O contrrio ocorre quando Ra diminui, mostrando que a FGN muito sensvel a variaes de Ra. J a influncia de Re sobre a FGN bem mais complexa, pois em virtude de sua localizao, Re exerce efeitos opostos sobre o fluxo e sobre a Pc. Um aumento de Re resulta em reduo do FPN e aumento da Pc; uma reduo de Re resulta em aumento do FPN e reduo na Pc. Assim, o efeito de variaes em Re sobre a FGN se mostra bifsico: observado aumento da FGN com pequenos aumentos de Re, e constncia ou reduo da FGN com grandes aumentos de Re.

Auto-regulao do fluxo sangneo renal e da filtrao glomerular

A variao da presso arterial sistmica, e portanto da presso de perfuso renal, entre 80 e 180 mmHg, aproximadamente, no provoca modificao do fluxo sangneo renal (ou do fluxo plasmtico renal FPR) e do ritmo de filtrao glomerular (RFG). Este fenmeno, denominado auto-regulao, est representado graficamente na figura 3.6. O mecanismo da auto-regulao no inteiramente conhecido. Como o fenmeno observado em rins desnervados, deve ser mediado por eventos intrnsecos ao rim. Uma hiptese para o mecanismo da auto-regulao a teoria miognica. Esta teoria se baseia na lei de Laplace, que estabelece a relao entre a tenso na parede do vaso (T), o seu raio R e a presso transmural (P), sendo T = R . P. Quando a presso arterial se eleva, h 8

elevao da presso transmural e, conseqentemente, da tenso. O aumento da tenso desencadeia contrao da musculatura lisa arteriolar, com reduo do raio. possvel que o aumento do dimetro do vaso induza a abertura de canais ction-seletivos sensveis a estiramento presentes na membrana citoplasmtica das clulas musculares lisas do vaso, resultando em despolarizao da membrana e ativao de canais para clcio sensveis a voltagem. A entrada de clcio na clula dispararia o processo contrtil com reduo do dimetro do vaso. Assim, quando a presso de perfuso aumenta, o raio do vaso diminui, a resistncia aumenta, e o fluxo permanece praticamente constante. A Pc tambm permanece constante, porque embora haja aumento da presso na artria renal, h maior queda de presso em arterola aferente. Uma queda da presso arterial produziria um efeito contrrio, com aumento do raio da arterola. Este parece ser um mecanismo importante de variao da resistncia de arterola aferente frente a mudanas da presso arterial sistmica. Uma outra teoria para explicar a auto-regulao renal a do feedback tbuloglomerular. A regio da mcula densa, que uma especializao da poro final do segmento espesso ascendente da ala de Henle, est justaposta ao glomrulo e s arterolas aferente e eferente do mesmo nefro (Figura 3.7). Esse arranjo anatmico parece ser ideal para um sistema de retroalimentao intra-renal, atravs do qual um estmulo percebido pela mcula densa, relacionado concentrao de NaCl e com a velocidade de fluxo nessa regio (talvez mais precisamente com a carga de NaCl), transmitido s estruturas vasculares do aparelho justaglomerular, de modo a controlar o RFG. A seqncia seria a seguinte: aumento na presso arterial aumento no fluxo plasmtico por nefro (FPN) e na presso hidrosttica capilar (Pc) aumento da filtrao glomerular por nefro (FGN) aumento do fluxo em mcula densa aumento da resistncia arteriolar reduo do FPN e da FGN. O mecanismo de sinalizao entre aumento de fluxo em mcula densa e aumento da resistncia de arterola aferente no conhecido. possvel que uma mudana na tonicidade do

interstcio justaglomerular detectada pelo mesngio extraglomerular (clulas de Goormaghtigh) seja importante nesta sinalizao. Esta uma regio onde capilares sangneos e linfticos esto praticamente ausentes, propiciando variaes da tonicidade local com a taxa de transporte de solutos em mcula densa. A presena de cloreto no fluido luminal indispensvel para a sinalizao referente carga de solutos que chega macula densa, e o uso de furosemida bloqueia essa retroalimentao, sugerindo que o mecanismo de transporte envolvido seja o cotransporte Na+-K+-2Cl-, presente em segmento espesso ascendente. Outro possvel mediador metablico desta sinalizao seria a adenosina. A adenosina seria proveniente da hidrlise do ATP utilizado para o transporte tubular de Na+. Algumas observaes experimentais sugerem que o sistema renina-angiotensina local, presente no aparelho justaglomerular, seja um mediador importante da vasoconstrio de arterola aferente. O mecanismo miognico em vasos pr-glomerulares poderia atenuar o sinal para a mcula densa, especialmente nas variaes no muito intensas da presso arterial. O mecanismo de feedback atravs da mcula densa poderia funcionar como uma segunda linha de defesa, mas tambm como um ajuste final do FPR e do RFG. O mais provvel que esses mecanismos estejam agindo em conjunto, com a participao, ainda, de outras substncias com aes locais.

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Parte 2: Mtodos de avaliao da funo renal

Medida do fluxo plasmtico renal Os mtodos comumente utilizados para avaliar estes parmetros baseiam-se na aplicao do princpio da conservao: para substncias que no so sintetizadas nem metabolizadas pelo tecido renal, a quantidade da susbtncia que entra no rim pela artria renal igual que sai pela veia renal e pelo ureter. Desse modo, vlida a seguinte igualdade: FPRa . As = (FPRv . Vs) + V . Us

Onde: FPRa = fluxo plasmtico em artria renal (mL/min) As = concentrao da substncia s no plasma arterial (mg/mL) FPRv = fluxo plasmtico em veia renal (mL/min) Vs = concentrao da substncia s no plasma da veia renal (mg/mL) V = fluxo urinrio (mL/min) Us = concentrao de s na urina (mg/mL)

FPRa e FPRv so praticamente iguais, sendo a diferena entre eles igual ao fluxo urinrio, que desprezvel frente ao fluxo plasmtico renal. Assim, da igualdade anterior temos que: V . Us FPR = ---------- mL/min As Vs

Em princpio, qualquer substncia que no seja metabolizada ou sintetizada pelos rins pode ser usada para medir o FPR. Uma medida precisa, no entanto, s pode ser feita se os rins 11

excretam uma quantidade significativa da substncia e existe uma diferena mensurvel entre as concentraes arterial e venosa da mesma. A dificuldade de obter amostras de sangue venoso renal limita a aplicabilidade desse mtodo para medida do FPR. Essa dificuldade contornada com a utilizao do paraminohipurato (PAH). Como o tbulo proximal tem um sistema secretor relativamente eficiente, capaz de extrair todo o PAH do sangue peritubular, desde que sua concentrao plasmtica no supere 0,1 mg/mL (acima disso, o transportador j estar saturado), no necessrio coletar sangue venoso para a medida do FPR. O sangue que perfunde a medula renal, no entanto, no sofre extrao do PAH, porque a rede capilar medular provm diretamente de arterolas eferentes de glomrulos justamedulares, sem entrar em contato com os tbulos proximais destes nefros. Assim, quando calculamos o FPR, considerando a concentrao venosa de PAH igual a zero, estamos avaliando apenas o fluxo plasmtico cortical, onde o sangue venoso realmente fica livre do PAH. Em condies normais, este fluxo corresponde a 90% do FPR total, e denominado FPR efetivo (FPRef). Os outros 10% correspondem ao sangue que perfunde a medula e outros tecidos no tubulares. Desse modo, o FPRef obtido pela seguinte expresso:

U(PAH) .V FPRef = -------------P(PAH) Onde: U(PAH) = concentrao urinria de PAH P(PAH) = concentrao plasmtica de PAH

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Medida do ritmo de filtrao glomerular O volume de plasma filtrado pelos glomrulos na unidade de tempo tambm pode ser medido aplicando-se o princpio da conservao. Para isso, utilizamos uma substncia que seja livremente filtrada e no reabsorvida ou secretada pelos tbulos. Evidentemente, essa substncia no poder ser sintetizada ou metabolizada pelo tecido renal. A quantidade filtrada obtida multiplicando-se o RFG pela concentrao da substncia x no filtrado glomerular, que igual concentrao plasmtica desta substncia, Px, sendo ela livremente filtrada. A quantidade eliminada na urina obtida multiplicando-se o fluxo urinrio V pela concentrao urinria de x, Ux. Se esta substncia obedece aos critrios anteriormente definidos, a seguinte igualdade vlida:

RFG . Px = V . Ux ou RFG = (V . Ux)/Px

A substncia ideal normalmente utilizada para esse fim a inulina, um polmero da frutose com peso molecular prximo a 5.000. Embora esta substncia seja bastante utilizada em experimentos com animais, na prtica clnica ela no utilizada porque uma substncia exgena que precisa ser ministrada parenteralmente. Isso torna o exame pouco prtico. A creatinina a substncia de escolha para a avaliao do RFG em seres humanos, embora no obedea exatamente aos pr-requisitos enumerados, pois parcialmente secretada em tbulos proximais. Caso a concentrao plasmtica de creatinina se eleve, como acontece na falncia renal, a secreo tubular pode ser significativa, e o RFG calculado poder ser mais alto que o RFG real.

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Conceito de depurao renal (clearance) Quando uma substncia x qualquer eliminada na urina, isto obviamente significa que o organismo, mais precisamente o plasma que chegou aos rins, ficou livre da quantidade, Qx, da substncia que eliminada na urina: Qx = V . Ux. Se a concentrao plasmtica de x, Px, conhecida, facilmente podemos calcular o volume de plasma necessrio para fornecer a quantidade de x que eliminada pela urina na unidade de tempo. Este volume virtual de plasma que fica livre de x na unidade de tempo corresponde depurao renal de x, ou clearance de x (Cx):

Cx = (V . Ux) / Px

(mL/min)

Quando a substncia x em questo a inulina, ou tem todas as caractersticas descritas anteriormente para a inulina, ou seja, livremente filtrada, no manuseada pelos tbulos renais e nem metabolizada ou sintetizada pelo tecido renal, o seu clearance corresponde ao RFG. Se esta substncia o PAH, ou outra com as mesmas caractersticas (livremente filtrada e totalmente secretada pelos tbulos renais, alm de no ser sintetizada ou metabolizada pelo tecido renal), o seu clearance corresponde ao fluxo plasmtico renal cortical.

Avaliao da funo tubular A taxa de reabsoro e secreo tubular de uma substncia pode ser avaliada utilizandose o princpio da conservao e a medida do ritmo de filtrao glomerular. A maior parte das substncias manuseadas pelos tbulos renais livremente filtrada, de tal modo que a quantidade filtrada na unidade de tempo igual ao RFG vezes a concentrao plasmtica da substncia x, Px. Para substncias reabsorvidas, a quantidade que entra nos tbulos por filtrao glomerular 14

igual quantidade transportada para fora dos tbulos ou quantidade reabsorvida (Tr) mais a quantidade que sai pelo ureter, ou quantidade excretada (Ux . V) :

RFG . Px = Tr + (Ux . V)

Tr = (RFG . Px) (Ux . V) mg/min

(Equao 2)

Para substncias secretadas pelas clulas tubulares, a quantidade que eliminada na urina igual quantidade filtrada no glomrulo, mais a quantidade secretada pelos tbulos (Ts):

Ux . V = (RFG . Px) + Ts

Ts = (Ux . V) (RFG . Px) mg/min

(Equao 3)

Sendo o RFG medido pelo clearance da inulina (Clin).

Para uma substncia filtrada e secretada, o seu clearance maior do que o da inulina, j que no s o que filtrado, mas tambm o plasma peritubular fica livre da substncia quando este plasma passa pelos rins. Para uma substncia reabsorvida, por outro lado, o seu clearance menor que o da inulina, pois o fluido filtrado ao ser reabsorvido o juntamente com a substncia. Denominamos clearance fracional de x (Cfx) a razo de clearances da substncia x e da inulina:

Cfx = Clx / Clin

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Sendo x livremente filtrada, Cfx ser menor que 1 para substncias reabsorvidas e maior que 1 para substncias secretadas. A razo de clearances muito utilizada, tanto na pesquisa experimental como na prtica clnica (nesta ltima, utilizado o clearance da creatinina no lugar do clearance da inulina), para avaliar o transporte tubular de uma dada substncia. A partir do Cfx pode-se calcular a reabsoro fracional de x (Rfx) ou a excreo fracional de x (Efx):

Rfx = (1 Cfx) . 100 (% de reabsoro em relao ao que foi filtrado)

Efx = (Cfx 1) . 100 (% de excreo em relao ao que foi filtrado)

Se o clearance de x for igual ao da inulina, x se comporta como a inulina, ou seja, no existe transporte resultante da substncia x atravs do epitlio. Neste caso, Rfx e Efx sero iguais a zero.

Transporte tubular mximo Para substncias livremente filtradas e no manuseadas pelos tbulos renais, qualquer que sejam suas concentraes plasmticas, a concentrao da substncia no filtrado glomerular ser igual do plasma, e sua depurao renal ser sempre igual taxa de filtrao glomerular, independentemente de sua concentrao plasmtica. O exemplo tpico deste tipo de substncia a inulina. Para substncias reabsorvidas ou secretadas, no entanto, a depurao renal das mesmas varia com a sua concentrao plasmtica. medida que a concentrao plasmtica de uma substncia filtrada e reabsorvida (por exemplo, a glicose) se eleva, a quantidade filtrada tambm se eleva. Como os processos de transporte tubular para estas substncias usualmente tm capacidade limitada, o transporte tubular se satura e a susbstncia comea a ser eliminada na urina. Quando ocorre a saturao, a depurao renal da substncia deixa de ser zero ml/min, e se 16

eleva progressivamente com o aumento da concentrao plasmtica, pois uma frao cada vez maior da carga filtrada da substncia eliminada na urina. Se a concentrao plasmtica se eleva muito, a quantidade reabsorvida tende a ser desprezvel comparada quantidade filtrada, e nestas condies a substncia se comporta como se fosse apenas filtrada e sua depurao renal se aproxima da depurao renal da inulina (Figura 3.8). Para uma substncia filtrada e secretada (por exemplo, o PAH), a saturao do mecanismo de secreo tubular tambm ocorre, de tal modo que a partir de determinada concentrao plasmtica no mais possvel aumentar o transporte tubular da substncia. Se a concentrao plasmtica se eleva ainda mais, a quantidade secretada torna-se desprezvel comparada quantidade filtrada, e a depurao renal desta substncia tambm se aproxima da depurao da inulina (Figura 3.8). Na prtica, a determinao do transporte tubular mximo de uma substncia feita avaliando-se o transporte tubular, segundo as equaes 2 e 3, para concentraes plasmticas crescentes, at se obter concentraes plasmticas nas quais o transporte tubular calculado no varie mais. Este valor de taxa de transporte tubular o transporte mximo.

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Parte 3: Transporte em tbulos renais

Nancy Amaral Rebouas Antnio Carlos Cassola

Segmentao do nefro Os elementos epiteliais do nefro incluem a cpsula de Bowman, onde no ocorre transporte transepitelial, o tbulo proximal, as alas finas descendente e ascendente de Henle, o segmento espesso ascendente da ala de Henle, o tbulo convoluto distal e o segmento de conexo. O segmento de conexo por sua vez, leva ao tbulo coletor inicial, tbulo coletor cortical e ductos coletores medulares. Os segmentos que compreendem do segmento espesso ascendente ate o final do ducto coletor medular so usualmente referidos em conjunto como nefro distal. No crtex renal podemos distinguir dois tipos de nefros. Nefros superficiais, que possuem alas de Henle curtas que se estendem at a transio entre medula externa e medula interna, e nefros justamedulares (15% do total de nefros), com alas longas que se estendem at a ponta da papila renal. Estes ltimos tm um papel essencial na produo de urina concentrada. Considerando-se a estrutura das clulas e diferenas funcionais, o tbulo proximal dividido em trs segmentos: S1 e S2, que constituem a poro convoluta, e S3, que corresponde poro reta. S1 se estende at cerca da metade da poro convoluta, S2 se estende at a metade da poro reta, e S3 inclui o segmento distal da poro reta que se estende para dentro da medula externa. No segmento espesso ascendente da ala de Henle distinguem-se dois segmentos, o medular e o cortical. A poro medular inicia-se na juno entre medula interna e externa e estende-se at a juno cortico-medular. A poro cortical, como o nome indica, est toda no crtex. Inicia-se na juno cortico-medular e termina na mcula densa.

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O epitlio de alguns dos segmentos do tbulo coletor formado por dois tipos de clula: a principal e a intercalar. Esta heterogeneidade no ocorre nos demais segmentos do nefro, cujos epitlios contm um nico e caracterstico tipo de clula. No segmento de conexo, ligado ao tbulo distal, j esto presentes dois tipos de clulas, as clulas do segmento de conexo e clulas intercalares. Os tbulos coletores, inicial e cortical, so formados por clulas principais (2/3 do total) e intercalares (1/3 do total). O ducto coletor medular na medula externa ainda tem os dois tipos de clulas, mas as clulas intercalres vo se tornando mais escassas. O coletor da medula interna tem clulas de um s tipo, que se tornam progressivamente mais altas medida que se aproximam da papila.

Transporte em tbulos proximais Fenomenologia Os tbulos proximais se encarregam de corrigir os excessos da filtrao glomerular, reabsorvendo cerca de 60% do volume filtrado e uma enorme variedade de espcies qumicas que, filtradas no glomrulo, normalmente no aparecem na urina. A soluo que flui da cpsula de Bowman para o tbulo proximal, o ultrafiltrado de plasma, , quanto composio, uma soluo complexa. Contm alm dos solutos inorgnicos os solutos orgnicos de baixo peso molecular, caractersticos do plasma (uria, glicose, aminocidos, cidos orgnicos etc) e alguma protena, principalmente aquelas de baixo peso molecular para as quais a membrana glomerular no representa uma barreira perfeita. Esta soluo progressivamente modificada no seu trajeto ao longo dos tbulos proximais. Os processos de reabsoro pelo epitlio no s reduzem o seu volume como modificam a sua composio, simplificando-a. So reabsorvidos solutos orgnicos e inorgnicos, de forma que a soluo que passa dos tbulos proximais para o ramo descendente da ala de Henle praticamente no contm mais solutos orgnicos e contm

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apenas uma modesta frao do bicarbonato filtrado, em concentrao bem mais baixa. basicamente uma soluo isotnica de cloreto de sdio. A despeito da intensa reabsoro de solutos, a soluo na luz dos tbulos proximais praticamente isosmtica ao plasma. A permeabilidade gua do epitlio to elevada que diminutos gradientes de presso osmtica determinam grandes fluxos de volume (isto , de solvente). Alm dos gradientes osmticos, a modificao progressiva da soluo luminal expe o epitlio, no lado luminal e no lado peritubular, a solues com composies diferentes: na luz a soluo tende para uma soluo isosmtica de NaCl e no espao intersticial peritubular a soluo tem caractersticas de um ultrafiltrado de plasma. Como o epitlio tem permeabilidades diferentes aos solutos de uma e de outra soluo, ocorre reabsoro de gua mesmo que as solues tenham a mesma osmolaridade. Em sntese, a reabsoro no tbulo proximal praticamente isosmtica em virtude da elevada permeabilidade do epitlio gua. A elevada permeabilidade gua de tbulos proximais se deve presena de protenas de membrana que so canais para gua, denominadas aquaporinas. Em tbulos proximais observase alta densidade de aquaporinas do tipo I (AQP-1) tanto em membrana apical como em membrana basolateral (Figura 3.9). A famlia de canais para gua conta com pelo menos 9 membros at agora identificados, AQP-1 a 9. Se por um lado a elevada permeabilidade gua das membranas celulares confere ao epitlio tubular maior permeabilidade a esta, a elevada permeabilidade das junes intercelulares (tight junctions) a ons e a no eletrlitos de baixo peso molecular confere ao epitlio maior permeabilidade a estes. O epitlio de tbulos proximais o de mais alta permeabilidade nos mamferos. Dessa permeabilidade inica elevada decorre a maior condutncia (ou o seu recproco, a baixa resistncia eltrica) que se mede na explorao eletrofisiolgica do epitlio. Como conseqncia desta caracterstica, as diferenas de potencial entre o compartimento luminal e o peritubular so baixas a despeito do intenso movimento dos ons atravs do epitlio. Nas regies mais iniciais dos tbulos proximais a luz eletricamente negativa em relao ao 20

peritubular. A diferena de potencial de 1 a 2 mV. Origina-se do transporte ativo de sdio em transportes acoplados com substncia sem carga, principalmente glicose e aminocidos neutros. Mesmo com as elevadas taxas de transporte ativo, a diferena de potencial eltrico assim baixa porque a condutncia elevada: outros ons movem-se no campo eltrico que o transporte ativo tende a estabelecer, limitando a intensidade deste campo eltrico. nions (o cloreto, por exemplo) migram para fora da luz e ctions tendem a migrar para a luz. No se deve contudo, subestimar a importncia da diferena de potencial eltrico transepitelial. Embora baixa, dada a elevada permeabilidade do epitlio, ela de enorme importncia quantitativa na reabsoro de nions em segmentos iniciais do tbulo proximal. A elevada permeabilidade do epitlio de tbulos proximais se de um lado amplifica a ao dos transportes ativos, permitindo-lhes operar praticamente na ausncia de campos eltricos e opondo baixa resistncia a fluxos eletricamente acoplados de outros ons, por outro lado torna impossvel ao epitlio gerar gradientes significativos dos ons para os quais muito permevel. Em regies finais da poro convoluta de tbulos proximais a diferena de potencial eltrico continua sendo baixa, mas h reverso da polaridade: o compartimento luminal de 1 a 2 mV positivo em relao ao peritubular. Embora persista nesta regio o transporte ativo de sdio, a diferena de potencial dominada pelo potencial de difuso do cloreto, cuja concentrao luminal excede a plasmtica. A elevao na concentrao de cloreto deve-se reabsoro, nas regies mais iniciais, de solues isotnicas de bicarbonato de sdio e de solutos orgnicos. A reabsoro preferencial destes solutos se d por mecanismos nas membranas das clulas pelos quais o transporte deles acoplado ao do sdio (Figura 3.9). Esta pequena diferena de potencial importante para reabsoro de ctions por via paracelular nas pores finais de tbulos proximais, Na+, K+, Ca2+ e Mg2+. Embora haja controle neural e hormonal do transporte em tbulos proximais, o que efetiva e fortemente determina as taxas de transporte no tbulo proximal a taxa de filtrao glomerular. Os dois processos esto rigidamente acoplados, de forma que os tbulos proximais 21

reabsorvem uma frao constante da carga filtrada. Este acoplamento, reconhecido de longa data, denominado balano glomerulotubular. H indcios de que os determinantes do acoplamento so fsicos: ou so alteraes do dimetro tubular, com variaes na superfcie de reabsoro, promovidas por variao de volume de ultrafiltrado, ou so variaes das foras de Starling no capilar peritubular. Como as foras de Starling dependem da presso coloidosmtica das protenas plasmticas e da presso hidrosttica no capilar peritubular, fica evidente que dependem do fluxo plasmtico renal e da taxa de filtrao glomerular (Figura 3.9). A par dos mecanismos de reabsoro, operam nas clulas tubulares mecanismos de secreo de ctions e nions orgnicos endgenos. Estes sistemas de transporte podem secretar drogas que tenham semelhanas qumicas com o substrato endgeno. No quadro 3.1 tm-se algumas espcies qumicas para as quais se demonstrou secreo em tbulos proximais.

Mecanismos celulares de transporte As clulas de tbulos proximais, como as de outros epitlios, tm distintos mecanismos de transporte nas suas membranas luminal e basolateral. esta distribuio desigual dos mecanismos para o transporte das espcies qumicas que permite s clulas epiteliais o transporte vetorial daquelas. Estes mecanismos canais, carregadores e bombas bioquimicamente so polipeptdeos de membrana. Como a matriz da membrana a bicamada lipdica um lquido bidimensional, as protenas a inseridas podem migrar no plano da membrana. Os complexos juncionais entre as clulas, contudo, limitam a migrao ao domnio ou da membrana apical ou da membrana basolateral. As protenas de membrana, uma vez sintetizadas no citoplasma e enviadas ao plo luminal ou basolateral da clula, ficam restritas quela regio. H nas duas membranas celulares inmeros sistemas de transporte para variadas espcies qumicas. De importncia fundamental para a operao deles e para a sobrevida das clulas a bomba de Na+/K+. Esta ocorre apenas na membrana basolateral e realiza o transporte de Na+ para 22

o espao peritubular e de K+ para o citosol, mantendo as diferenas de concentrao caractersticas entre os compartimentos intracelular e intersticial (Figura 3.9). Os resultados experimentais indicam que a bomba eletrognica, j que transporta, num ciclo, 3 ons Na+ e 2 ons K+. A energia para o transporte de carga no campo eltrico da membrana deriva do ATP. As mitocndrias, estrategicamente localizadas no plo basal da clula, provm do ATP para o transporte ativo. H na membrana basolateral canais para o on K+ que, difundindo-se a favor da diferena de concentrao, contribuem de forma importante para a diferena de potencial eltrico na membrana basolateral, que de 70 a 80 mV, clula negativa. Como a diferena de potencial transepitelial muito baixa, de cerca de 1 mV, na membrana apical a diferena de potencial tem aproximadamente o mesmo valor da diferena de potencial na membrana basolateral, com a clula negativa em relao ao compartimento luminal. Na membrana luminal, portanto, entre os compartimentos luminal e celular, h, para o on Na+, foras diferena de concentrao e diferena de potencial eltrico que tendem a mov-lo para o citosol. Nesta membrana h densidade elevada e grande variedade de carregadores para o transporte acoplado de sdio e solutos orgnicos e de sdio e solutos inorgnicos. Neste segmento o Na+ entra na clula em transporte acoplado a outros solutos; no h canais para Na+ neste segmento. H processos de co-transporte em que o Na+ e a outra espcie qumica so transportados na mesma direo, e processos que carregam o sdio e a outra espcie qumica em direes opostas, constituindo um importante exemplo destes ltimos o trocador Na+/H+ (Figura 3.9). Foram descritos co-transportes Na+-D-glicose, Na+-L-aminocidos e Na+-lactato, Na+-fosfato, Na+-sulfato, e Na+ com outros cidos mono e dicarboxlicos. Muitos destes co-transportes so eletrognicos, carregando carga positiva resultante para dentro da clula. Assim, tanto a baixa concentrao intracelular de Na+ como a voltagem negativa da membrana apical movem a captao destes solutos.

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Reabsoro de glicose: Os tbulos proximais reabsorvem praticamente toda a glicose filtrada, a maior parte no primeiro tero deste segmento. No incio do tbulo proximal, a concentrao luminal de glicose igual concentrao plasmtica de glicose. medida que a glicose reabsorvida, sua concentrao luminal cai rapidamente. Assim, a reabsoro de glicose se faz contra gradiente de glicose e tem que ser um transporte ativo. Nas pores iniciais do tbulo proximal, a glicose reabsorvida por um transportador com baixa afinidade por glicose e alta capacidade de transporte, que a isoforma 2 do co-transportador Na+/glicose (SGLT2). Este transportador tem uma estequiometria de 1Na+:1 glicose. No segmento S3, a glicose transportada por um transportador com alta afinidade e baixa capacidade, a isforma 1 do co-transportador (SGLT1), que tem uma estequiometria de 2Na+:1 glicose. A glicose se move da clula para o sangue por difuso facilitada, utilizando uma protena da famlia GLUT (glucose transporters). GLUT2 est presente em proximal incial e GLUT1 em proximal final (Figura 3.9).

Reabsoro de aminocidos, oligopeptdeos e protenas: Os tbulos proximais reabsorvem 98% dos aminocidos filtrados por via transcelular. Na membrana apical esto presentes co-transportadores que medeiam a captao, acoplada ao Na+, de uma srie de aminocidos contra gradiente. Alguns aminocidos so reabsorvidos de forma no acoplada ao transporte de Na+, por difuso facilitada. Na membrana basolateral, a maioria dos aminocidos deixa a clula por difuso facilitada. Tanto em membrana luminal como em membrana basolateral, alguns aminocidos usam ainda mecanismos de transporte mais complexos, nos quais h acoplamento no s com o transporte de Na+, mas com o de outras espcies inicas, como H+ e K+. Os tbulos proximais reabsorvem tambm 99% dos oligopeptdeos filtrados. Vrias peptidases esto presentes em membrana apical de tbulos proximais e hidrolizam os oligopeptdeos em peptdeos menores, com 2 a 4 aminocidos. Entre os peptdeos hidrolizados 24

em membrana apical de tbulos proximais est a angiotensina II. Oligopeptdeos so reabsorvidos em tbulo proximal utilizando um mecanismo de co-transporte com H+ em membrana apical PepT1. No citoplasma, estes oligopeptdeos so hidrolizados por peptidases citoplasmticas. Embora a membrana filtrante glomerular restrinja a passagem de protenas, esta restrio no completa. Cerca de 3 a 4 g de protenas so filtradas diariamente, enquanto a excreo urinria de protenas normalmente no superior a 30 mg. Assim, uma quantidade significante de protenas reabsorvida em tbulos proximais. O processo de reabsoro endocitose mediada por receptor. Primeiramente, a protena se liga a componentes da membrana apical e em seguida internalizada por um processo de endocitose, em vesculas cobertas com clatrina. As vesculas se fundem com endossomas e o contedo dos endossomas finalmente levado para os lisossomas, onde as protenas so degradadas por enzimas proteolticas ativas em pH cido. Os aminocidos gerados nesta digesto voltam para a circulao sistmica. Raras protenas so reabsorvidas sem serem degradadas, por um processo denominado transcitose. Alguns peptdeos reabsorvidos por transcitose so degradados em membrana basolateral. Isso importante para peptdeos cujos receptores esto presentes em membrana basolateral, tais como insulina, peptdeo atrial natriurtico, vasopressina, e paratormnio, que uma vez reabsorvidos no devem ativar seu receptor presente em membrana basolateral.

Reabsoro de fosfato ingnico, clcio e magnsio: Cerca de 80% do fosfato inorgnico filtrado reabsorvido em tbulos proximais. Tratase de transporte transcelular, no qual a fosfato entra na clula utilizando o co-transportador Na+/Pi presente em membrana apical NaPi tipo II. Um on fosfato, HPO 42- ou H2PO4-, translocado com 3 Na+, sendo o transporte sempre eletrognico, levando carga positiva resultante para o interior da clula. A sada passiva de fosfato pela membrana basolateral ainda no est bem elucidada. O Tm do transportador j atingido quando a concentrao plasmtica 25

de fosfato est nos nveis superiores da normalidade, alm disso o transportador modulado por paratotmnio (PTH), que o inibe, e por vitamina D, que o ativa. Sendo assim, os rins participam de forma decisiva na regulao dos nveis plasmticos de fosfato. Os tbulos renais reabsorvem 99,5% do clcio filtrado, 65% em tbulos proximais. Aproximadamente 20%, dos 65%, so reabsorvidos por via transcelular. O transporte transcelular, em tbulos proximais e nos demais segmentos tubulares onde ocorre a reabsoro transcelular de Ca2+, compreende a entrada de Ca2+ na clulas atravs de canais para Ca2+ (ECaC epithelial calcium channel) e a sada em membrana basolateral atravs do permutador Na+/Ca2+ e da Ca2+-ATPase de membrana citoplasmtica. A maior parte, 80% dos 65% , reabsorvida por via paracelular. A pequena diferena de potencial transepitelial, luz-positiva, em S2 e S3 a fora movente mais significativa que promove a reabsoro de Ca2+ em tbulos proximais. O Ca2+ ainda reabsorvido por difuso e por arraste junto com o solvente (solvent drag). No tbulo proximal tambm reabsorvido 15% do Mg2+ filtrado, e a reabsoro passiva, em conseqncia da reabsoro de gua que concentra Mg2+ na luz tbulo, possibilitando sua difuso por via paracelular em direo ao interstcio peritubular.

Secreo de H+ e reabsoro de HCO3-: Na membrana luminal h um mecanismo de troca Na+ x H+ (NHE Na+ - H+ exchanger). A reabsoro de Na+ por este mecanismo muito significativa em termos quantitativos. Aproximadamente 70% do Na+ reabsorvido em transportes acoplados em tbulos proximais o por este mecanismo. A protena envolvida neste processo, clonada pela primeira vez em 1989, pertence a uma famlia de protenas na qual 8 membros j foram identificados em tecidos de mamferos. Em membrana citoplasmtica de clulas renais foram identificadas 4 isoformas destas protenas (NHE 1-4). A mais abundante em tecido renal a isforma 3 (NHE3), presente em membrana luminal de tbulos proximais e de segmento espesso ascendente. 26

Por este mecanismo de secreo de ons se d a reabsoro de bicarbonato. A figura 3.9 ilustra o processo. A acidificao luminal desloca o equilbrio das reaes de hidratao do CO2 e de dissociao do cido carbnico na direo da formao de CO2 e consumo do bicarbonato na luz do tbulo. A concentrao deste na luz reduzida. O bicarbonato gerado na clula transportado na membrana basolateral por um carregador que realiza a transferncia simultnea de 3Na+ e bicarbonato. Esse processo na membrana basolateral permite o transporte de sdio, da clula para o espao peritubular, contra uma diferena de concentrao e contra a diferena de potencial eltrico. Permite ainda o transporte de bicarbonato com a possibilidade de, pelo gradiente de Na+ na barreira, modular o pH intracelular.

Transporte de cloreto: O transporte de cloreto em tbulos proximais se faz tanto por via transcelular como paracelular. Em segmento S1, aparentemente o transporte paracelular o processo dominante. A via transcelular dominante nas pores finais de tbulo proximal, onde a captao de Clcontra gradiente atravs de membrana apical ocorre por meio da troca de Cl- luminal por nions celulares, como formato, oxalato, HCO3- e OH-. A sada de Cl- atravs de membrana basolateral aparentemente se faz por um canal para Cl- que anlogo ao canal mutado na doena fibrose cstica, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTR. Alm disso, na membrana basolateral parece estar presente tambm o co-transportador K+-Cl-. A reabsoro

passiva de Cl- por via paracelular movida por diferentes gradientes eletroqumicos para o Cl -, em segmentos inicial e final do tbulo proximal. No segmento S1, inicialmente no h diferena na concentrao de Cl- entre a luz e o sangue. Entretanto, a voltagem lmen-negativa gerada pelos co-transportes eletrognicos - especialmente Na+/glicose e Na+/aminocidos neutros estabelece um gradiente eltrico favorvel reabsoro de Cl-. Arraste do cloreto pela gua solvent drag tambm contribui para a reabsoro de Cl- neste segmento. Em S2 e S3, a voltagem lmen-positiva se ope absoro paracelular de Cl-. Entretanto, a reabsoro 27

preferencial de HCO3- nas pores iniciais do tbulo proximal deixa o Cl- na luz, de tal modo que a concentrao luminal de Cl- torna-se mais alta que sua concentrao no sangue. Este gradiente qumico lmen-sangue, favorvel reabsoro de Cl-, supera o gradiente eltrico, de tal modo que o movimento paracelular de Cl- continua a ocorrer no sentido da reabsoro tambm nas pores mais distais de tbulos proximais.

Transporte de potssio: O tbulo proximal reabsorve a maior parte do potssio filtrado por via paracelular por dois mecanismos fundamentais: arraste do soluto pelo solvente e eletrodifuso. O arraste K+ pela gua ocorre ao longo de todo o tbulo proximal. medida que fluido segue em tbulo proximal, a voltagem luminal muda de negativa para positiva. No tbulo proximal final, a voltagem transepitelial suficientemente positiva para fornecer uma fora favorvel reabsoro de K+ pelas vias paracelulares de baixa resistncia. Embora o tbulo proximal reabsorva potssio por via paracelular, o tbulo proximal tem vrias vias celulares para o movimento de K+ que no participam diretamente na reabsoro de K+: 1) a bomba de Na+/K+ em membrana basolateral, 2) canais para K+ em membrana apical e basolateral, 3) co-transporte K+/Cl- em membrana basolateral. A condutncia a K+ da membrana basolateral muito superior de membrana luminal, e est intimamente acoplada atividade da bomba de Na+/K+, uma vez que inibido por ATP. Assim, quando h aumento da atividade da bomba e os nveis citosslicos de ATP caem, a atividade do canal maior. J em membrana luminal, aparentemente os canais para potssio, no modulados por ATP, esto quase sempre quiescentes. Parecem ser ativados quando h significativa variao do volume celular, por aumento do transporte de Na+ por exemplo. Estes canais so ativados pelo estiramento da membrana, permitindo assim que o K+ saia da clula, acompanhado de gua, o que resulta em recuperao do volume celular. Ainda que os canais apicais se abrissem freqentemente, o

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potssio no seria reabsorvido por via transcelular, porque a fora resultante sobre o potssio na direo da sada de K+ da clula atravs da membrana luminal, e no na direo da entrada.

Transporte de uria: Nos tbulos proximais ocorre significativa reabsoro da uria filtrada nos glomrulos. A reabsoro passiva, a favor das diferenas de concentrao entre os compartimentos luminal e peritubular, geradas pela reabsoro de volume. No h evidncias para mecanismos especficos de transporte de uria nas membranas celulares de tbulos proximais. Por sua solubilidade relativamente elevada em lipdios, a uria deve permear a bicamada lipdica das membranas celulares. Alm disso, a uria reabsorvida por arraste pelo solvente, atravs das vias paracelulares. Aproximadamente 50% da uria filtrada reabsorvida em tbulos proximais.

Ala de Henle e ramo ascendente espesso Fenomenologia Estes dois segmentos ilustram melhor que qualquer outro segmento do nefro a observao de que a funo renal depende das caractersticas do epitlio que constitui os tbulos e da topografia destes: os tbulos se dispem em alas, com ramos paralelos, nos quais os fluxos em direes opostas permitem o efeito de contracorrente, pelo qual se gera a hipertonicidade da medula renal. No se deve, porm, considerar a gnese da hipertonicidade medular como funo nica desta poro do nefro. O ramo ascendente espesso reabsorve aproximadamente 25% da carga filtrada de NaCl e tem participao importante no metabolismo de ctions divalentes. As pores descendente e ascendente fina da ala de Henle realizam significativos transportes de gua e de eletrlitos por processos passivos. Nenhum transporte transepitelial

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ativo foi demonstrado nestes segmentos. A soluo que penetra no ramo descendente, vinda do tbulo proximal, isotnica ao plasma. Modifica-se no fluxo ao longo do segmento, tendendo sempre ao equilbrio osmtico com o interstcio medular hipertnico. Obviamente, as modificaes se do no sentido da elevao da concentrao osmolar da soluo tubular. Considerando-se os valores de permeabilidade a gua e o NaCl do ramo descendente em vrias espcies para as quais h dados na literatura roedores e coelhos conclui-se que umas espcies concentram a soluo tubular principalmente por reabsoro de gua enquanto outras o fazem principalmente por secreo de NaCl. Como o segmento descendente fino percorre a medula interna em direo papila, percurso no qual h concentraes progressivamente mais elevadas de uria no espao peritubular, uria secretada neste segmento. A secreo de uria se faz por um mecanismo de transporte facilitado, atravs da isoforma 2 dos transportadores de uria UT2. A poro ascendente fina, nas espcies bem estudadas, tem, caracteristicamente, permeabilidade virtualmente nula gua e permeabilidade significativas a NaCl e uria. A secreo de uria continua a ocorrer em segmento fino ascendente. Sendo assim, no incio de tbulo distal, a quantidade de uria presente na luz tubular corresponde a 110% da quantidade filtrada. NaCl reabsorvido passivamente em segmento fino ascendente. O transporte transepitelial ativo do NaCl, contra gradiente de concentrao, ocorre no ramo ascendente espesso. Do ponto de vista do transporte transepitelial, este um segmento bastante interessante. Embora sua resistncia eltrica seja baixa em torno de 25 ohms . cm2 o que significa permeabilidade elevada a ons, a permeabilidade gua do epitlio nula. Como as clulas epiteliais transportam ons, principalmente o NaCl, da luz para o interstcio medular, e como no h reabsoro de gua, a ao do epitlio sobre a soluo tubular resulta em diluio dela. O segmento recebe das pores finas da ala de Henle uma soluo hipertnica em relao ao plasma e libera para os tbulos distais convolutos, no crtex renal, igual volume de uma soluo hipotnica, com cerca de 100 mOsm/L. Este , portanto, o principal segmento diluidor da urina e, como tal, diretamente implicado no clearance de gua livre. 30

O transporte transepitelial gera uma diferena de potencial eltrico transepitelial relativamente elevada, de cerca de 15 mV, com luz polarizada positivamente. Diurticos como a furosemida, o cido etacrnico, a bumetamida e mercuriais orgnicos inibem o transporte de NaCl nestes segmentos, e sua ao farmacolgica, como diurtico, decorre essencialmente desta inibio.

Mecanismos celulares O que se sabe sobre o transporte nas pores finas da ala de Henle no muito mais que a mera fenomenologia j descrita. Em contraste, para o segmento espesso h um grande volume de informaes quanto aos processos de membranas dos quais resultam os transporte transepiteliais. As informaes permitem construir um modelo razoavelmente completo para a clula tubular (Fig. 3.10). H provas funcionais e bioqumicas para a existncia na membrana basolateral destas clulas, de ATPases Na+-K+. A densidade da enzima nas membranas elevada e compatvel com as taxas de transporte transepitelial. Nestas ATPases, as bombas de Na+-K+ so em tudo idnticas s de outros segmentos do nefro: transportam o sdio para o interstcio, contra diferenas de concentrao, e o potssio para o citosol, em estequiometria 3:2. So sensveis oubana. Na membrana apical opera um sistema de cotransporte, sem similar em membrana apical de qualquer outro segmento do nefro, que carreia para o citosol, em um ciclo de operao, 1 Na+, 2 Cl- e 1 K+. V-se que no ocorre transporte de carga eltrica, pois so transportadas duas cargas positivas e duas cargas negativas. A diferena de potencial eltrico na membrana luminal no interfere, portanto, como fora motriz do transporte. As foras que promovem os fluxos so os gradientes de concentrao luz-clula para o Na+ e para o Cl-. O K+, cujo acoplamento assegura a neutralidade eltrica do transporte, transferido contra gradiente de concentrao, merc dos gradientes para os outros dois ons. Na membrana apical h ainda um canal para K+, pelo qual este flui do citosol para a luz, gerando um potencial de membrana que 31

se ope ao efluxo. O co-transporte e o canal para K+, em paralelo, permitem a recirculao do ction na membrana apical. Na membrana basolateral, canais para o cloreto da famlia dos ClC (chloride channels) permitem o efluxo de Cl- em direo ao interstcio. O primeiro, por no transportar carga eltrica, no afetado pela diferena de potencial eltrico na membrana basolateral. O fluxo resultante de cloreto pelo canal se d no sentido citosol-interstcio, movido pelo gradiente de potencial eletroqumico na membrana basolateral (embora a concentrao citoslica seja menor que a intersticial, a diferena de potencial eltrico na membrana basolateral, de cerca de 75 mV, mais negativa que o potencial de equilbrio para o cloreto e, portanto, a fora resultante para a transferncia de cloreto tem o sentido citosol-interstcio). O gradiente de potencial eletroqumico para o cloreto, nesta membrana, resulta do cotransporte Na+-K+-2Cl- que eleva a concentrao intracelular do nion acima do valor esperado para uma distribuio de equilbrio. O hormnio antidiurtico em ramo ascendente espesso estimula a reabsoro de NaCl, via AMP-cclico. A estimulao da reabsoro de NaCl no ramo ascendente espesso ascendente espesso pelo hormnio antidiurtico perfeitamente compatvel com a sua ao fisiolgica, que a concentrao urinria da produo de TcH2O. O hormnio age aumentando a permeabilidade gua do ducto coletor TcH2O e estimulando a reabsoro de NaCl no ramo ascendente espesso, que o processo primrio na gnese da hipertonicidade medular. O segmento espesso ascendente reabsorve cerca de 10% do potssio filtrado, tanto por via transcelular como paracelular. A voltagem transepitelial, luz-positiva, e permeabilidade relativamente elevada da via paracelular, que ction seletiva, permite que 50% do K +

reabsorvido nesse segmento o seja por via paracelular. A membrana apical potssio seletiva, de modo que potencial de membrana apical depende fundamentalmente do gradiente de concentrao de K+ lmen-clula. A membrana basolateral, por sua vez, permevel tanto a K+ como a Cl-. Assim, o potencial de membrana basolateral fica entre o potencial de equilbrio do K+ (- 90 mV) e o potencial de equilbrio do Cl- (- 50 mV), sendo portanto menos negativa que a 32

membrana luminal. O transporte transcelular de K+ se faz pelo co-transportador Na+-K+-2Cl-. Embora parte do potssio que entra na clula por este mecanismo recircule de volta para a luz, parte sai por membrana basolateral, sendo responsvel por 50% da reabsoro de K+ neste segmento. A diferena de potencial eltrico transepitelial constitui-se em fora movente para a reabsoro de ctions (Na+, K+, Ca2+, Mg2+). Estes so transferidos pela via paracelular que, nestes segmentos, caracteristicamente seletiva a ctions. Os diurticos de ala (furosemida e anlogos, cido etacrnico e mercuriais orgnicos) bloqueiam com elevada afinidade o co-transporte Na+-K+-2Cl-. Ao faz-lo inibem o transporte transepitelial de NaCl. Como o co-transporte Na+-K+-2Cl- ocorre apenas no ramo ascendente espesso, a ao daquelas espcies qumicas se restringe a este segmento do nefro. A macia natriurese que se observa com estes diurticos comprova a importncia quantitativa deste segmento na reabsoro de NaCl. Por outro lado, o bloqueio da reabsoro de NaCl no segmento espesso anula a efeito unitrio do sistema contracorrente, dissipando-se a hipertonicidade medular e, portanto, o gradiente osmtico para a reabsoro de gua no ducto coletor. Como conseqncia h aumento da diurese. Alm do cotransporte Na+-K+-2Cl-, existe tambm em membrana apical das clulas do segmento espesso ascendente uma razovel densidade de permutadores Na+/H+, a mesma isoforma da protena presente em membrana apical de tbulos proximais, NHE3. Este segmento tubular responsvel pela reabsoro de cerca de 10% de todo o bicarbonato filtrado. A reabsoro de HCO3-, como em tbulos proximais, se d via secreo de H+. O HCO3- gerado na clula sai atravs de membrana basolateral por de contra-transporte Cl-/HCO3-. No segmento espesso ascendente h uma importante reabsoro de Ca2+, 25% da carga filtrada, tanto por via transcelular (50%) como por via paracelular (50%). A diferena de potencial transepitelial, lmen-positivo, e a ction-seletividade da via paracelular so responsveis pela reabsoro significativa desse on neste segmento tubular. A reabsoro de 33

clcio no segmento espesso, assim como em distal e segmento de conexo que o sucedem, estimulada por PTH. A vitamina D, agindo sobre a transcrio gnica, tambm aumenta a reabsoro de Ca2+ em nefro distal. Nos tbulos renais, a vitamina D aumenta os nveis plasmticos de protenas que ligam clcio e isso contribui para aumentar a reabsoro de Ca2+ por manter a concentrao de Ca2+ livre no citosol em nveis muito baixos. A diferena de potencial, luz positiva, tambm a fora responsvel pela reabsoro de Mg2+ neste segmento. O segmento espesso reabsorve 70% do Mg2+ filtrado, por via paracelular. Uma protena especfica de junes intercelulares, a claudina 16 ou paracelina 1, necessria para a reabsoro de Mg2+ em segmento espesso ascendente. Esta protena parece controlar a permeabilidade da via paracelular a Mg2+ neste segmento. Aparentemente, em situaes de depleo de Mg2+, algum Mg2+ reabsorvido por via transcelular por mecanismo ainda no conhecido.

Tbulo distal convoluto As informaes disponveis para o segmento foram obtidas de investigaes em rins de duas espcies: coelhos e ratos. Tbulos distais de coelhos foram isolados e analisados em experimentos de microperfuso in vitro. A maior parte dos dados foi obtida em experimentos de micropuno de tbulos distais superficiais de rins de rato in situ. Nesta espcie pode-se encontrar, na superfcie do rim, segmentos de conexo e ducto coletor cortical, alm dos tbulos distais convolutos, que foram possivelmente considerados como tbulos distais nas investigaes. Como conseqncia, os resultados dos diversos laboratrios diferem. bem estabelecido que as clulas dos tbulos distais convolutos so ricas em ATPases Na+-K+ e reabsorvem rapidamente o NaCl. Em ratos, o segmento superficial reabsorve cerca de

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7% da carga filtrada de NaCl. A concentrao de Na+ no final do segmento pode chegar a 35 mEq/L. Em tbulos de rins de coelho h incerteza mesmo quanto polaridade da diferena de potencial transepitelial. Em rins de rato a diferena de potencial eltrico transepitelial baixa no incio e aumenta progressivamente em mdulo, atingindo entre 20 e 50 mV nos segmentos finais, que, como j comentado, podem corresponder a segmentos de conexo ou a ductos coletores corticais. Em tbulos distais de coelho a permeabilidade do epitlio gua baixa e no modificada pelo hormnio antidiurtico. Em ratos, efeitos inequvocos do hormnio ocorrem nas pores finais, que talvez no sejam mais tbulos distais.

Mecanismos celulares A permeabilidade do segmento a ons baixa e como conseqncia a resistncia eltrica transepitelial elevada, se comparada aos segmentos mais proximais do nefro. A reabsoro de Na+ em tbulo convoluto distal ocorre quase exclusivamente por via transcelular. A entrada de Na+ na clula se faz por meio do co-transportador Na+-Cl-, que uma protena da mesma famlia do co-transportador Na+-K+-2Cl- presente em segmento espesso ascendente (Fig. 3.11). Este, no entanto, independente de K+ e no sensvel a furosemide e outros diurticos de ala. sim, muito sensvel a diurticos tiazdicos. A reabsoro de Na+ em membrana basolateral se faz pela Na+/K+-ATPase. A sada de Cl- da clula, no lado basolateral, se faz por canais para Cl-, provavelmente similares aos presentes no segmento espesso ascendente. No se constatou ao dos mineralocorticoides nesse segmento. Em algumas espcies, ratos e coelhos, a calcitonina estimula o transporte de NaCl. Os tbulos distais reabsorvem 8% da carga filtrada de Ca2+, e esta reabsoro ocorre quase que exclusivamente por via transcelular. O clcio entra na clulas atravs de canais e removido da clula em membrana basolateral por contra-transportadores Na+/Ca2+ e por Ca2+35

ATPases de membrana citoplasmtica. O hormnio da paratireide estimula o transporte de clcio nos tbulos distais convolutos. Interessante sobre diurticos tiazdicos que reduzem a excreo urinria de clcio, por estimularem seu transporte nos tbulos distais convolutos. Aparentemente isso deve a hiperpolarizao celular, uma vez que o Cl-, com a inibio do co-transportador Na+-Clexistente em membrana apical, relaxa para sua concentrao de equilbrio no meio intracelular, no havendo mais efluxo de cloreto atravs dos canais ClC em membrana basolateral. Como o Ca2+ entra na clula por canais para Ca2+ presentes em membrana apical (ECaC), a hiperpolarizao induzida por tiazdicos favorece a reabsoro deste on.

Ducto coletor Segmento de conexo So poucos os dados fidedignos para esses segmentos, pois so curtos e de difcil disseco para os experimentos de microperfuso in vitro. Os segmentos de conexo de rins de coelhos tm diferenas de potencial muito sensveis taxa de microperfuso: a fluxos elevados a diferena de potencial de 5 mV, chegando a 30mV quando as taxas de perfuso so baixas. No coelho esses segmentos so insensveis ao hormnio antidiurtico.

Ducto coletor cortical Fenomenologia Nesses segmentos a diferena de potencial transepitelial pode variar entre 6 mV e 45 mV, conforme as taxas de transporte dos vrios ons, que so fortemente moduladas por hormnios associadas homeostase do meio interno. As clulas principais reabsorvem Na+ e secretam K+ em taxas controladas pela aldosterona. As clulas intercalares podem, dependendo

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do equilbrio acidobsico do meio interno, secretar ons H+, acidificando a soluo luminal ou secretar bicarbonato, alcalizando a urina. A permeabilidade do segmento a ons baixa. Na ausncia do hormnio antidiurtico a permeabilidade do epitlio a gua baixa e a reabsoro de Na+ pode reduzir a concentrao deste ction a 15 mEq/L. Na presena do hormnio antidiurtico h reabsoro de gua e a soluo luminal tende isotonicidade com o plasma.

Mecanismos celulares Na figura 3.12 tem-se um esquema dos processos de transporte que ocorrem nas membranas de clulas principais e intercalares. Ambas as clulas tm bombas de Na +-K+ na membrana basolateral. Estas bombas mantm as concentraes citoslicas de Na+ em nveis baixos e a concentrao de K+ elevada. Na membrana luminal das clulas principais h canais para Na+, sensveis a amilorida, e canais para K+, que podem ser bloqueados por Ba2+. Os canais para Na+ de epitlios (ENaC epithelial Na+ channel), so bem distintos dos canais para Na+ sensveis a voltagem, presentes em tecidos excitveis. So formados de trs subunidades homlogas, , e , cada uma delas com 2 segmentos transmembrana. O fluxo resultante de Na+ se d no sentido luz-clula, pois a concentrao de Na+ no compartimento celular baixa e a clula eletricamente negativa em relao ao compartimento luminal. O movimento do Na+ despolariza a membrana luminal. Como a concentrao intracelular de K+ elevada, o on tende a se difundir para a luz, a favor de uma diferena de concentrao. A diferena de potencial eltrico na membrana apical ope-se ao movimento do K+. Se ela reduzida pelo influxo de Na+, bvio que o efluxo de K+ ser maior. Da a relao entre a reabsoro de Na+ e a secreo de K+. Existem dois tipos de clulas intercalares: as clulas intercalares tipo , que secretam H+, e as clulas intercalares tipo , que secretam bicarbonato (Fig 3.12). As clulas intercalares secretam H+ atravs de uma H+-ATPase, eletrognica, presente em membrana luminal. Estas 37

clulas so ricas em anidrase carbnica, enzima que catalisa a hidratao do CO2 intracelular, favorecendo a formao de cido carbnico que se dissocia em H+ e HCO3-. A concentrao intracelular de HCO3- se mantm constante pela sada de HCO3- atravs do contratransporte HCO3-/Cl- presente na membrana basolateral. O Cl- que entra na clula recircula, atravs de um canal para cloreto presente em membrana basolateral, de volta ao interstcio. A secreo eletrognica de H+ por estas clulas evidenciada quando se inibe os canais para Na+, presentes em clulas principais, com amilorida. Nestas circunstncias, surge uma diferena de potencial transepitelial lmen positiva, que desaparece com o uso de inibidores da anidrase carbnica. Nas clulas intercalares , o cotransporte HCO3-/Cl- est inserido em membrana luminal e a H+-ATPase est inserida em membrana basolateral. A proporo de clulas e , que ir determinar a existncia de fluxo resultante de cidos ou bases para a luz tubular, depende da espcie animal considerada e do estado cido-bsico do animal. Nos desvios alcalticos do equilbrio acido-bsico, o nmero de clulas intercalres tende a aumentar. No se sabe se so as mesmas clulas secretoras de H+ que trocam o endereamento dos transportadores para as membranas luminal e basolateral, ou se so clulas dormentes, com insero definida e imutvel dos transportadores nas membranas, que so ativadas pela acidose. Os segmentos tbulo coletor inicial, tbulo coletor cortical e ducto coletor medular reabsorvem K+ em situaes em h depleo de K+. A reabsoro de potssio transcelular e mediado por clulas intercaladas tipo . O processo envolve captao ativa de K+ em membrana apical, atravs de uma bomba H+/K+-ATPase similar encontrada em mucosa gstrica, e sada de passiva de K+ em membrana basolateral atravs de canais para K+.

Controle hormonal As taxas de reabsoro de Na+ e de secreo de K+ so moduladas pelos mineralocorticides. A aldosterona, por induo de sntese proticas especficas, aumenta a

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densidade dos canais para Na+ e K+ da membrana luminal, a densidade de bombas de Na+-K+ e intensifica a metabolismo energtico. Os mineralocorticides potencializam a ao do hormnio antidiurtico. O hormnio antidiurtico - HAD (arginina-vasopressina) aumenta a permeabilidade gua do epitlio. Sua ao mediada por AMP-cclico e induz a incorporao, na membrana apical das clulas principais, de canais para gua seqestrados em vesculas intracelulares. Estes canais para gua so aquaporinas tipo 2, que so as responsivas a HAD. Em membrana basolateral das clulas principais esto presentes aquaporinas do tipo 3.

Inibidores do transporte O cloreto de brio bloqueia os canais para K+ da membrana luminal das clulas principais, reduzindo sua secreo. Tal bloqueador tem sido til na investigao, mas no tem aplicao clnica. Do ponto de vista clnico, a amilorida uma droga interessante. Esta espcie qumica bloqueia com elevada especificidade os canais para Na+. A droga tem, portanto, um efeito natriurtico que no expressivo, pois estes segmentos do nefro reabsorvem uma frao pequena da carga filtrada de NaCl. O efeito do amiloride de maior interesse clnico o de reduzir a excreo urinria de K+. Como se explicou acima, a secreo de K+ segue a reabsoro de Na+. Bloqueando-se esta, reduz-se aquela.

Ducto coletor da medula interna O epitlio que forma o ducto medular interno constitudo por um nico tipo de clula que reabsorve NaCl. Na ausncia de reabsoro de gua a concentrao luminal de Na+ pode ser reduzida at 11 mEq/L. O segmento reabsorve cerca de 3% da carga filtrada de NaCl. Como conseqncia do transporte de Na+ estabelece-se uma diferena de potencial eltrico transepitelial, com luz negativa, que pode atingir 34 mV. 39

Os mecanismos de transporte na membrana celular so mal conhecidos. Sabe-se que na membrana luminal h um canal que no distingue Na+ de K+. Este canal bloqueado pela amilorida. Recentemente, verificou-se que esse canal bloqueado na presena do fator natriurtico atrial. A ao inibitria mediada por GMP-cclico. O bloqueio do canal leva inibio da reabsoro de NaCl e seria um dos mecanismos pelo qual o fator induz antidiurese. Os mineralocorticides estimulam a reabsoro de Na+ no ducto cloletor da medula interna. A permeabilidade gua deste segmento modulada pelo hormnio antidiurtico. Os segmentos espesso ascendente, tbulo contorneado distal, tbulo coletor inicial e cortical e ducto coletor medular externo so praticamente impermeveis a uria. A reabsoro de gua, controlada por HAD em tbulos e ductos coletores, resulta em aumento da concentrao luminal de uria, que atinge nveis bem elevados em coletor medular interno. O ducto coletor medular interno reabsorve uria por via transcelular, utilizando um mecanismo pouco usual que compreende difuso facilitada tanto em membrana apical como em membrana basolateral. Na membrana luminal est presente o transportador de uria UT1, e na membrana basolateral o UT4. O HAD estimula UT1, mas no UT4. Os transportadores de uria so protenas altamente hidrofbicas, quase completamente inseridas na membrana, a no ser por uma ala extracelular relativamente grande. O prottipo das protenas desta famlia o UT2, com 42 kDa. UT1 uma variante do mesmo gene, gerada por processamento alterantivo de introns, constituda de praticamente uma repetio em srie do mdulo UT2, estando os mdulos ligados por uma ala citoplasmtica no qual se observam vrios stios potenciais de fosforilao por protena quinase A (PKA). Estas caractersticas estruturais explicam a sensibilidade de UT1 a HAD, que age via AMPc, com ativao de PKA.

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Parte 4: Manuteno da tonicidade dos fluidos corporais

Nancy Amaral Rebouas A gua constitui cerca de metade do peso corporal cerca de 60%, nos homens e cerca de 50%, nas mulheres. Alteraes na quantidade total de gua do organismo resultam em alteraes na osmolaridade, s quais o sistema nervoso central particularmente sensvel. A osmolaridade dos fluidos corporais mantida numa faixa constante, prxima a 290 4 mOsm/L, devido ao ajuste da quantidade de gua total do corpo, que deve estar em balano com a quantidade de sdio, o principal determinante da osmolaridade dos lquidos extracelulares. As principais fontes de gua do organismo so, (1) a gua ingerida como tal, (2) a gua contida nos alimentos, e (3) a gua produzida pelo metabolismo aerbico. A principal via de perda de gua a urina, embora haja tambm alguma perda pelas vias reas, devido a humidificao do ar quando respiramos, perspirao e sudorese, e perda pelas fezes. O controle efetivo da

quantidade de gua do organismo, e conseqentemente, da osmolaridade corporal, conseguido atravs de dois mecanismos fundamentais: 1) os rins, que controlam a excreo de gua, 2) os mecanismos de sede, que controlam a ingesto oral de gua. As demais vias de perda ou ganho de gua no so reguladas fisiologicamente.

Controle renal da excreo de gua

A excreo de gua pelos rins primariamente regulada pelo hormnio antidiurtico (HAD), tambm denominado arginina-vasopressina (AVP) ou simplesmente vasopressina. Neste texto, usaremos sempre o termo HAD. A liberao de HAD dependente da osmolaridade plasmtica. Embora a osmolaridade plasmtica normal esteja em torno de 286 mOsm/L, o limiar para liberao de HAD mais baixo, 280 mOsm/L (Figura 3.13). Aumento de osmolaridade em

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apenas 2% deste valor suficiente para induzir aumento detectvel nos nveis plasmticos de HAD, que se elevam abruptamente com ulteriores aumentos na osmolaridade. Assim, a hiperosmolaridade leva a aumento nos nveis de HAD, e este hormnio fecha a ala de feedback instruindo o rim para que aumente a permeabilidade a gua dos tbulos e ductos coletores. Embora sejam as alteraes na concentrao plasmtica de NaCl as responsveis por alteraes na osmolaridade, outros solutos tambm podem faz-lo. Por exemplo, manitol hipertnico tem praticamente o mesmo efeito que NaCl na liberao de HAD. No entanto, um aumento equivalente na osmolaridade extracelular induzida por uria tem pouco efeito sobre a liberao de HAD. A razo que a uria, por permear as membranas celulares, tem baixa osmolaridade efetiva ou tonicidade, e no induz murchamento celular. O mesmo vlido para KCl a maior parte deste soluto vai para o intracelular e no induz, portanto, murchamento celular. Aumento de KCl ir provocar alterao em tecidos excitveis, que so muito graves e de correo mais urgente que as alteraes na osmolaridade. O HAD sintetizado no corpo celular de grandes neurnios localizados nos ncleos supra-ptico e paraventricular do hipotlamo, e estocado, em vesculas secretrias, nas terminaes nervosas destes neurnios, na neurohipfise. A secreo de HAD influenciada por uma srie de variveis, sendo a presso osmtica efetiva do plasma a mais importante delas. A influncia da osmolaridade plasmtica sobre a liberao de HAD mediada por osmorreceptores do sistema nervoso central, localizados em duas reas que no sofrem as restries da barreira hemato-enceflica: o rgo vascular da lmina terminal e o rgo subfornical (Figura 3.14). Neurnios destas regies so capazes de sentir variaes na osmolaridade do plasma. Aparentemente, comportam-se como osmmetros, respondendo a elevao da osmolaridade com aumento da atividade de canais catinicos mecano-sensveis localizados em suas membranas. Isso resulta em despolarizao da membrana celular e aumento na freqncia de potenciais de ao. Hipo-osmolaridade leva a intensa reduo da atividade eltrica destes 42

neurnios. Os neurnios osmossensveis se projetam para os grandes neurnios dos ncleos supra-ptico e paraventricular. Quando estes neurnios magnocelulares so estimulados por aqueles, eles liberam HAD na neurohipfise, e o hormnio cai na circulao. O HAD codificado pelo RNA mensageiro da preproneurofisina II. Aps a clivagem do peptdeo sinal, o prohormnio resultante contm HAD, neurofisina II e um glicopeptdeo. A clivagem do prohormnio dentro dos grnulos secretrios produz estes trs componentes. O HAD tem nove aminocidos, com uma ponte dissulfeto conectando duas cistenas. Mutaes na neurofisina II impedem a secreo de HAD, o que sugere que a neurofisina II seja necessria pra o processamento e secreo do HAD. A secreo de HAD ocorre por processo exoctico dependente de clcio, muito similar ao descrito para outros processos secretrios. A secreo desencadeada pela propagao ao longo do axnio de um impulso eltrico que causa despolarizao da membrana celular, influxo de clcio, fuso de grnulos secretrios com a membrana celular e extruso de seu contedo. A sensibilidade dos osmorreceptores a variaes de osmolaridade parece ser determinada geneticamente, e varia muito de indivduo para indivduo. Apesar dessa sensibilidade ser determinada geneticamente, ela poder ser modificada por vrios fatores, tais como hipovolemia, angiotensina, glicopenia, hipercalcemia, insulinopenia e ltio, que aumentam a sensibilidade dos osmorreceptores. As alteraes de volume modificam muito a secreo de vasopressina (Figura 3.15). Essas influncias hemodinmicas so mediadas por aferncias neurognicas que surgem nos receptores sensveis a estiramento, no trio, no arco artico e no seio carotdeo, seguem pelo vago e glossofarngeo, fazendo sinapse no ncleo do trato solitrio. A partir da, vias pssinpticas se projetam para a regio dos ncleos paraventricular e supra-ptico. As influncias hemodinmicas sobre a secreo de vasopressina so muito significativas quando h reduo importante da volemia ou da presso sangnea. Pequenas redues na presso sangnea ou na volemia, da ordem de 5 a 10%, usualmente tm pequeno efeito nos nveis plasmticos de 43

vasopressina, enquanto redues superiores a estas levam a abrupto aumento dos nveis plasmticos deste hormnio (Figura 3.16). Aumento da volemia, por outro lado, leva a reduo dos nveis plasmticos de HAD. Um exemplo desta ltima condio o hiperaldosteronismo, situao em que h reteno de NaCl e, conseqentemente de gua, com aumento da volemia. O aumento da volemia diminui a sensibilidade dos osmorreceptores a variaes na osmolaridade. Em conseqncia, a reteno de gua no acompanha precisamente a reteno de Na+, e o paciente desenvolve hipernatremia. Dor, nusea, e vrias drogas, como morfina, nicotina, altas doses de barbituratos, estimulam a secreo de HAD. Por outro lado, lcool e drogas que bloqueiam o efeito da morfina (antagonistas de opiides) inibem a liberao de HAD, promovendo diurese. Uma condio j experimentada por muitos o aumento da diurese que a ingesto de lcool provoca. A meia vida do HAD na circulao de 18 minutos. Dois rgos, o fgado e o rim, contribuem para a degradao do HAD, com rpido declnio de seus nveis plasmticos.

Mecanismo de ao do HAD ou vasopressina

O HAD tem efeitos sinrgicos em dois rgos alvos. Quando em nveis plasmticos elevados, o HAD (vasopressina) age em receptores V1 na musculatura lisa vascular causando vasoconstrio, com conseqente aumento da presso arterial. A ao mais importante do HAD, no entanto, se d nos rins, onde o principal regulador da excreo de gua, da o nome, hormnio antidiurtico. O HAD aumenta a reabsoro de gua por aumentar a permeabilidade a gua de tbulos e ductos coletores, por estimular o transporte de uria atravs da clulas do ducto coletor medular interno e por aumentar a reabsoro ativa de NaCl em segmento espesso ascendente. Estes dois ltimos efeitos resultam em aumento da hipertonicidade medular, o que propicia uma maior reabsoro de gua em ductos coletores medulares.

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O HAD se liga a receptores V2 na membrana basolateral das clulas tubulares sensveis a este hormnio, especialmente as clulas principais. O ligao do hormnio a este receptor leva a ativao de uma protena Gs heterotrimrica, estimulando a adenilato ciclase a gerar adenosina monofosfato cclica (AMPc). Esta ltima substncia ativa protena cinase A, e esta fosforila tanto canais para gua, aquaporina do tipo 2, quanto outras protenas importantes para o trfico de vesculas intracelulares contendo aquaporinas 2 (AQP2) e para a fuso destas vesculas com a membrana apical. Estes canais para gua so sensveis ao HAD, no no sentido de que o hormnio modifique sua condutncia a gua, mas sim sua densidade em membrana apical. Quando os nveis plasmticos de HAD so reduzidos, agregados na membrana apical, contendo canais para gua, so removidos por endocitose, reciclando de volta para vesculas citoplasmticas.

Mecanismos renais de controle de excreo de gua Os rins ajustam a quantidade de gua na urina de modo a compensar ingesto anormalmente alta ou anormalmente baixa de gua, ou perda excessiva de gua por outras vias. Os rins excretam uma quantidade varivel de soluto, que depende principalmente da ingesto de NaCl. Mas para uma dieta normal, a quantidade total de soluto excretada nas 24 horas de aproximadamente 600 miliosmis. Na condio de ingesto de uma quantidade usual de gua, estes 600 miliosmis so eliminados num volume de urina de aproximadamente 1,5 L, e a osmolaridade urinria em torno de 400 mOsm/L. No entanto, o princpio fundamental, que, independentemente da quantidade de gua que o rim excrete, ele tem que excretar cerca de 600 miliosmis/dia. Dito de outro modo, o produto da osmolaridade urinria pelo volume urinrio nas 24 horas deve ser de 600 mOsm:

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Quantidade de soluto excretada/dia = Uosm . V Onde, Uosm osmolaridade urinria, e V volume urinrio nas 24 horas.

Assim sendo, se o volume urinrio nas 24 horas de 3 L, a osmolaridade urinria ser de 300 mOsm/L, praticamente a mesma osmolaridade do plasma. Como a osmolaridade urinria mxima de cerca de 1.200 mOsm/L, isso limita o volume urinrio de 24 horas a um mnimo de 0,5 L. Se o fluxo urinrio cair abaixo deste valor, o indivduo estar retendo solutos que deveriam ser eliminados, caracterizando um certo grau de insuficincia renal. A produo de um fluido urinrio mais diludo que o plasma pressupe a existncia de segmentos tubulares que desacoplem o fluxo de gua do fluxo de solutos, e isso o que ocorre nos segmentos diluidores do nefro. Os segmentos diluidores so segmentos tubulares capazes de transportar solutos da luz para o espao peritubular, mas que, em decorrncia de sua baixa permeabilidade a gua, esta no flui juntamente com o soluto, surgindo assim um gradiente osmtico, com fluido tubular hiposmolar e interstcio hiperosmolar. Segundo estas caractersticas, os segmentos diluidores so os segmentos ascendentes da ala de Henle e o tbulo contorneado distal. Quando o HAD est ausente, os tbulos coletores no apenas conservam a diluio decorrente da reabsoro de NaCl em segmentos diluidores, mas tambm promovem ulterior reabsoro de sal no acompanhada de reabsoro proporcional de gua, funcionando tambm, na ausncia de HAD, como segmentos diluidores. Uma urina maximamente diluda atinge aproximadamente 60 mOsm/L. Quando h restrio aquosa ou sobrecarga de solutos, especialmente NaCl, os rins iro eliminar uma urina mais concentrada que o plasma. Isso possvel devido hipertonicidade medular. Na presena de HAD, o fluido hiposmolar que sai dos segmentos diluidores, nos tbulos e ductos coletores perdem gua para o interstcio at que o fluido luminal atinja a mesma osmolaridade do interstcio. No tbulo coletor cortical, na presena de HAD, o fluido tubular atinge a osmolaridade do plasma, que a osmolaridade do interstcio no crtex renal. No ducto 46

coletor medular, o fluido luminal perde gua at atingir a mesma osmolaridade do interstcio, que na papila atinge cerca de 1.200 mOsm/L, que tambm a osmolaridade urinria mxima. Os mecanismos renais empregados para concentrar a urina envolvem todas as estruturas tubulares e os capilares da medula. Estas estruturas interagem entre si de modo a produzir e conservar um ambiente hiperosmtico na medula. O gradiente osmtico criado pelos segmentos ascendentes fino e espesso da ala de Henle (efeito unitrio), conservado e multiplicado pelo fluxo em contracorrente, tanto nas alas como nos capilares. A crescente hiperosmolaridade medular gerada por este sistema move a reabsoro de gua em ductos coletores.

Mecanismo contracorrente para gerao da hipertonicidade medular Os segmentos ascendentes da ala Henle, fino e espesso, so capazes de gerar diferena de concentrao de solutos atravs do epitlio da ordem de 200 mOsm. No entanto, os mecanismos de reabsoro de NaCl so bastante distintos nestes dois segmentos, embora ambos tenham baixssima permeabilidade gua. O segmento espesso ascendente utiliza uma combinao de mecanismos atravs de vias transcelular e paracelular. Pela via transcelular, a clula do segmento espesso ascendente capta Na+ e Cl- atravs do co-transporte Na+-K+-2Cl- e exporta esses ons para o interstcio atravs da Na+/K+-ATPase a atravs de canais para Clpresentes em membrana basolateral. Trata-se, portanto, de um transporte ativo. Pela via paracelular, a voltagem transepitelial, lmen-positivo, move Na+ atravs das junes intercelulares. Utilizando estas vias, o segmento espesso gera um efeito unitrio de 200 mOsm. No segmento fino ascendente, por outro lado, o movimento de Na+ e Cl- do lmen para o interstcio parece se dar por um processo inteiramente passivo. O ponto de vista corrente que o segmento fino ascendente produz um efeito unitrio porque a concentrao de NaCl maior no lmen tubular que no interstcio medular adjacente, propiciando a reabsoro passiva de NaCl. O trabalho de concentrar o NaCl no lmen do segmento fino ascendente realizado

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previamente, no segmento fino descendente dos nefros justamedulares. O segmento fino descendente tem 3 caractersticas que lhe permitem concentrar o NaCl luminal: 1) tem elevada permeabilidade gua; 2) tem baixa permeabilidade a NaCl e, na maior parte de sua extenso, tambm a uria; 3) o interstcio medular tem elevadas concentrao de NaCl e uria. As elevadas concentraes medulares de NaCl e uria propiciam a reabsoro de gua em segmento fino descendente. A reabsoro gua concentra este fluido luminal egresso de tbulos proximais, cujo principal soluto NaCl. As concentraes tanto de NaCl como de uria se elevam ao longo do eixo crticopapilar. Na medula externa o NaCl, reabsorvido em segmento espesso ascendente, o principal responsvel pela hipertonicidade medular. Isso se deve ao transporte ativo de NaCl em segmento espesso, no acompanhado de gua. A concentrao de uria vai aumentando progressivamente em direo papila, de tal modo que na ponta da papila a uria responsvel por cerca de 50% da osmolaridade do interstcio medular de 1.200 mOsm/L, ou seja 600 mOsm correspondem a uria, e 600 mOsm correspondem a NaCl. Posteriormente iremos analisar a origem desta elevada concentrao papilar de uria. Tendo conhecimento destes perfis de concentrao de NaCl e uria no interstcio medular, fica compreensvel a difuso de NaCl da luz do segmento fino ascendente, que na papila atinge 1200 mOsm devido concentrao do NaCl remanescente no final de tbulos proximais, para o interstcio medular, onde sua concentrao aproximadamente metade da concentrao luminal. O segmento fino ascendente tem elevada permeabilidade a NaCl, e permeabilidade bem menor a uria. Com a difuso passiva de NaCl do lmen do segmento fino ascendente para o interstcio, a concentrao de NaCl neste segmento vai diminuindo progressivamente em direo juno crtico-medular, e quando j no h gradiente de concentrao favorvel difuso de NaCl o fluido j est em segmento espesso ascendente, onde a reabsoro de NaCl ativa.

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A capacidade dos segmentos ascendentes, fino e espesso, de estabelecerem gradiente de osmolaridade limitada, apenas 200 mOsm. Isso no explica o gradiente de osmolaridade ao longo do eixo crtico-medular, que varia de 300 mOsm/L na juno crtico-medular a 1200 mOsm/L na ponta da papila. Este gradiente longitudinal se deve ao efeito multiplicador do efeito unitrio propiciado pela disposio em contracorrente. A repetio do efeito unitrio, sobre um fluido tubular que j foi previamente submetido a ele, vai amplificando progressivamente este efeito, como pode ser observado no esquema, altamente simplificado, apresentado na figura 3.17 . Na figura so apresentados 4 ciclos de multiplicao do efeito unitrio, o suficiente para gerar um gradiente no eixo crtico-medular de 300 a 600 mOsm; se o nmero de ciclos aumentado, aumenta tambm o gradiente de concentrao no eixo crticomedular. Trinta e nove ciclos, em nosso exemplo, gerariam o gradiente de 300 a 1.200 mOsm, observado usualmente no rim humano. Quanto mais longas as alas de Henle, mais ciclos de multiplicao do efeito unitrio podem ocorrer e maior o gradiente estabelecido ao longo do eixo.

Manuseio renal de uria A uria essencial para o mecanismo unitrio observado em segmento fino ascendente. A participao importante da uria como o outro soluto, alm do NaCl, que garante a hipertonicidade medular, que possibilita a existncia do gradiente de concentrao de NaCl e consequente difuso passiva deste sal para o interstcio no segmento fino ascendente. A uria livremente filtrada e cerca de 50% da carga filtrada reabsorvida passivamente em tbulos proximais, em conseqncia da reabsoro de gua. A uria tambm secretada para luz dos tbulos nas pores dos segmentos finos descentes e ascendentes que ficam na medula interna. Finalmente, a uria reabsorvida em coletor papilar por transporte facilitado modulado por HAD. A intensidade da reabsoro de uria em coletor papilar depende muito da presena de

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HAD, no s porque este hormnio modula positivamente o transportador de uria presente na membrana apical desse segmento (UT1), mas tambm porque esse hormnio propicia a reabsoro de gua em coletor cortical e medular, levando a aumento da concentrao de uria na luz do ducto coletor papilar. A uria atravessa a membrana basolateral em direo ao interstcio por meio de outro transportador, UT4, este no modulado por ADH. A excreo renal de uria varia muito com o fluxo urinrio: em diurese aquosa, quando a urina est bem diluda, a excreo de uria pode corresponder a 90% da carga filtrada; em antidiurese, a excreo de uria pode ser to baixa quanto 15% da carga filtrada. A uria origina-se do metabolismo protico. Assim a oferta de uria para os rins e sua participao na hipertonicidade medular muito dependente do contedo de protenas na dieta. Pessoas com dieta hiperprotica mostram maior capacidade de concentrar a urina.

Vasos retos e hipertonicidade medular A disposio em contracorrente dos vasos retos na medula, e o baixo fluxo sangneo medular so essenciais para a preservao da hipertonicidade medular. A velocidade de fluxo nestes vasos define a extenso do gradiente de osmolaridade ao longo do eixo crtico-medular no estado estacionrio. O sangue, ao fluir pelos vasos retos descendentes, ganha solutos que se difundem a partir do interstcio mais concentrado, e perde gua. Ao fluir pelos vasos retos ascendentes, perde solutos e ganha gua. A velocidade de fluxo determina se haver equilbrio entre interstcio e capilar. Quanto maior a velocidade de fluxo, mais distante do equilbrio com o interstcio estar o sangue ao sair da medula, e maior ser remoo de solutos da medula. A isso se denomina washout ou lavagem medular. A quantidade total de solutos e gua que saem da medula pelos vasos retos ascendentes um pouco maior que a quantidade que entra na medula pelos vasos retos descendentes. A osmolaridade no final de vasos retos ascendentes deve ser 10

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a 30 mosm maior que no incio de vasos retos descendentes. Isso remove o excesso de solutos de gua lanados no interstcio pelos tbulos renais presentes na medula. A figura 3.18 resume os diversos passos envolvidos na gerao da hipertonicidade medular e de urina concentrada ou diluda, dependendo da existncia ou no de ADH na circulao sistmica.

Controle da ingesto de gua Sede A hipertoninidade do fluido extracelular, com conseqente desidratao celular, incluindo perda de gua de osmorreceptores, o mecanismo mais potente para desencadear a sede, embora outros fatores tambm possam desencade-la. A sensao de sede surge a partir de uma osmolaridade plasmtica em torno de 294 mOsm/L, nvel de osmolaridade em que a concentrao urinria j mxima. Acima desse limiar a intensidade da sede se eleva de acordo com o aumento da osmolaridade. Os osmorreceptores que desencadeiam a sensao de sede no so os mesmos que causam a liberao de vasopressina, embora estejam prximos destes, nos rgos circunventriculares, organum vasculosum da lminal terminal (OVLT) e rgo subfornical (OSF). O estado de umidificao da mucosa orofargea e, provavelmente, o nvel de distenso gstrica, participa tambm da via aferente da sensao de sede. Os estados hipovolmicos so acompanhados de sensao de sede. Na verdade, hemorragias constituem um dos mais poderosos estmulos para a sede. Os receptores envolvidos nesta sinalizao so os de estiramento, de baixa e alta presso, do aparelho circulatrio. O limiar, em termos de porcentagem de alterao de volume extracelular necessria para induzir sede, maior que o limiar para a sede induzida por hipertonidade. Alteraes na presso arterial ou na presso venosa central de aproximadamente 10% so necessrias para induzir sede significativa. 51

Os receptores de estiramento, localizados nos trios, no arco artico e bifurcao das cartidas, cujas aferncias seguem pelo vago, normalmente respondem a sub-enchimento da circulao com diminuio dos sinais inibitrios aos centros da sede. O bloqueio da conduo nervosa, obviamente, tem o mesmo efeito que a hipovolemia. A angiotensina, que ativada nos estados hipovolmicos, sabidamente uma substncia dipsognica e desempenha tambm um papel importante no desencadeamento da sede nos estados hipovolmicos. O rgo subfornical e o rgo vascular da lmina terminal so particularmente sensveis ao dipsognica da angiotensina, mas existem outras regies do crebro no acessveis ao hormnio circulante que parecem ser ativadas por um sistema renina-angiotensina local. A angiotensina, no entanto, no participa significativamente no comportamento dirio normal de ingesto de gua, quando o balano de fluidos e os nveis de angiotensina esto dentro da normalidade. Uma vez detectada a alterao do meio interno, pelos mecanismos aferentes j citados, centros hipotalmicos so estimulados. Os mecanismos efetores envolvem reas cerebrais corticais responsveis pela integrao dos mecanismos que levam conscincia da necessidade de ingerir gua e a comportamentos que resultam na satisfao dessa necessidade.

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Parte 5: Os rins na regulao do volume extracelular e da capacitncia vascular

Nancy Amaral Rebouas

O volume do compartimento extracelular mantido constante em indivduos normais. Sobrecargas ou perdas de volume so precisamente corrigidas, desde que a perturbao inicial no seja excessiva e desde que a causa do distrbio primrio no seja persistente, situaes estas em que uma interveno mdica se faz absolutamente necessria. Quando falamos em controle do volume extracelular, no nos referimos a uma rgida homeostase de um volume fixo, mas sim ao ajuste contnuo do volume sangneo ao tamanho do leito vascular, de tal modo que durante todo o tempo um adequado fluxo sangneo esteja disponvel ao ventrculo esquerdo de modo a permitir um dbito cardaco adequado. Habitualmente nos referimos a controle do volume extracelular como um todo. No entanto, os vrios mecanismos envolvidos nesse processo esto diretamente ligados ao controle do volume do compartimento vascular, ou volume circulante efetivo, e nos vasos esto localizados os principais dispositivos sensores de variaes de volume. O volume plasmtico, no indivduo normal, varia paralelamente com variaes do volume extracelular. Em condies patolgicas, no entanto, este paralelismo no se mantm. Freqentemente se observa aumento do volume extracelular total, com reduo no volume intravascular. A presso hidrosttica nos capilares e a presso coloidosmtica das protenas no plasma, denominadas foras de Starling, determinam a distribuio do volume extracelular entre compartimento vascular e compartimento intersticial. Os mecanismos de controle de volume operam controlando primariamente a quantidade do principal constituinte osmtico do fluido extracelular NaCl. Isto se deve rigorosa defesa da osmolaridade dos fluidos corporais mediada por mecanismos osmorreguladores que controlam o balano externo de gua. Quando a capacitncia vascular ou o volume circulante se modificam numa dada condio fisiolgica ou fisiopatolgica, a excreo de renal de sdio 53

que se modifica para ajustar a relao volume/capacitncia. Ganho ou perda de sdio so sempre acompanhados de ganho ou perda proporcional de gua, o que garante a manuteno da osmolaridade. Assim, controlando a excreo de Na+ possvel restaurar o volume circulante efetivo a um nvel adequado capacitncia vascular. O objetivo deste ajuste , sempre, preservar uma tima perfuso tecidual. Os sensores que monitoram as alteraes no volume circulante efetivo so barorreceptores localizados em reas da circulao de alta e baixa presso. Embora a maioria esteja localizada dentro da rvore vascular do trax, barorreceptores adicionais esto presentes nos rins particularmente em arterolas aferentes sistema nervoso central e fgado. Estes sensores geram 4 sinais hormonais ou neurais distintos. A primeira via efetora hormonal a do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que diretamente estimulada por queda no volume circulante efetivo. A segunda e a terceira vias so neurais. Barorreceptores detectam reduo no volume circulante efetivo e comunicam isso, via neurnios aferentes, para a medula e tronco cerebral. Dois tipos de sinais eferentes emergem da medula e finalmente agem no rim: 1) aumento da atividade da subdiviso simptica do sistema nervoso autnomo, que reduz o fluxo sangneo renal e a excreo renal de Na+; 2) aumento da secreo de HAD ou vasopressina pela neurohipfise, o que leva a reteno renal de gua. Este ltimo mecanismo se torna ativo apenas aps grandes depresso do volume circulante efetivo. O quarto sinal hormonal. A reduo do volume circulante efetivo diminui a liberao do peptdeo atrial natriurtico, reduzindo assim, a excreo de Na+. Todas as 4 vias efetoras paralelas modulam a excreo renal de Na+, corrigindo a alterao no volume circulante efetivo. Assim, um aumento do volume circulante efetivo promove aumento na excreo de Na+, enquanto uma diminuio do volume circulante efetivo promove reduo na excreo de Na+.

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Sistema renina-angiotensina-aldosterona

O sistema renina-angiotensina-aldosterona promove reteno de Na+ por meio das aes tanto da angiotensina II (ANG II) como da aldosterona. Angiotensinognio o substrato da renina. uma alfa-globulina sintetizada pelo fgado e liberada na circulao sistmica. A renina uma enzima produzida e estocada nas clulas granulares do aparelho justaglomerular (AJG) no rim. Reduo no volume circulante efetivo um estmulo para estas clulas liberarem renina; esta protease catalisa a converso do angiotensinognio no decapeptdeo angiotensina I (ANG I). A enzima conversora de angiotensina (ECA) rapidamente cliva a ANG I inativa produzindo o octapeptdeo fisiologicamente ativo ANG II. ECA est presente na superfcie luminal das clulas endoteliais em todo o corpo, sendo particularmente abundante nos pulmes, um rgo rico em clulas endoteliais. ECA presente no rim, especialmente em clulas endoteliais de arterolas aferentes e eferentes, pode produzir uma quantidade suficiente de ANG II para que esta exera uma ao vascular local. ANG II tem meia vida curta na circulao sistmica (~ 2 min), pois clivada por endopeptidases a ANG III, que ainda tem atividade biolgica. O principal fator determinante dos nveis de ANG II a produo e liberao de renina pelo AJG. Redues do volume circulante efetivo so percebidas pelo AJG de duas maneiras: - Efeito simptico no AJG: baixo volume circulante efetivo resulta em ativao do sistema nervoso simptico, pois esta reduo de volume percebida pelos barorreceptores localizados em grandes vasos da circulao arterial, e estes instruem centros nervosos medulares a aumentarem a descarga simptica ao AJG, o que aumenta a liberao de renina. Desnervao renal ou bloqueadores beta-adrenrgicos inibem a liberao de renina. - Reduo na presso de perfuso renal: receptores de estiramento em clulas granulares de arterolas aferentes percebem a reduo da distenso devido queda de presso que acompanha a reduo do volume circulante efetivo (barorreceptores renais). A menor distenso destes 55

receptores resulta em queda dos nveis intracelulares de clcio e maior liberao de renina. Isso inicia a cascata de eventos que resulta em elevao da presso arterial. Aumento da presso de perfuso, com maior estiramento dos barorreptores, por outro lado, reduz a liberao de renina (Figura 3.19). Outros fatores tambm modulam a liberao de renina. Porstaglandinas E2 e I2 e endotelina ativam a liberao de renina. Outros fatores inibem a liberao de renina: a ANG II (constituindo uma ala de feedback negativo), HAD, tromboxane A2, elevados nveis plasmticos de K+ e NO. A ANG II tem vrias aes importantes: Estimula a liberao de aldosterona por clulas glomerulosas do crtex adrenal. A aldosterona, por sua vez, estimula a reabsoro de Na+ em tbulos e ductos coletores. Vasoconstrio renal e de outros vasos sistmicos. ANG II aumenta a reabsoro de Na+ alterando a hemodinmica renal, provavelmente de duas maneiras. Primeiro, em concentraes elevadas, ANG II promove maior constrio de arterola eferente que de aferente, o que aumenta a presso hidrosttica em capilares glomerulares e aumenta a frao de filtrao. Aumento da frao de filtrao tem como conseqncia o aumento da presso coloidosmtica em capilares peritubulares. Alm disso, a maior constrio de arterola eferente leva a reduo da presso hisdrosttica em capilares peritubulares. A combinao destas duas foras de Starling favorece a reabsoro em tbulos proximais, por favorecer a transferncia de fluido do interstcio para os capilares peritubulares. Segundo, ANG II reduz o fluxo sangneo medular atravs de vasos retos. Isso reduz a remoo de NaCl e uria do interstcio medular (diminui o washout), o que resulta em aumento da concentrao de uria no interstcio e aumento da reabsoro de NaCl em segmento fino ascendente da ala de Henle.

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Aumento do feedback tbulo-glomerular. ANG II aumenta a sensibilidade e reduz o set point do mecanismo de feedback tbulo-glomerular. Assim, aumento na carga de Na+ para a mcula densa induz queda mais pronunciada da taxa de filtrao glomerular.

ANG II aumenta reabsoro de Na+ em tbulos proximais e segmento espesso ascendente por ativar o permutador Na+/H+ presente em membrana apical destes segmentos (NHE-3). Alm disso, ativa canais para Na+ presentes em membrana apical de tbulo coletor cortical inicial.

Alm disso, ANG II induz hipertrofia de clulas tubulares renais, e ainda estimula a sede e a liberao de HAD.

Dentre as 4 vias efetoras da regulao do volume extracelular previamente referidas, alm do sistema renina-angiotensina-aldosterona, temos: - Ativao do sistema nervoso simptico. O aumento da atividade dos nervos simpticos renais tem 3 efeitos fundamentais: 1) aumento da resistncia vascular renal; 2) aumento da secreo de renina; 3) aumento da reabsoro tubular de Na+. Todas estas aes tm como resultado final o aumento da reteno renal de Na+. - Liberao do HAD. A principal ao do HAD aumentar a reabsoro de gua em nefro distal, mas este hormnio tambm estimula a reabsoro de Na+ em alguns segmentos tubulares. Alm disso, quando as concentraes plasmticas de HAD se elevam muito, este hormnio tem marcado efeito vasoconstritor. - Peptdeo atrial natriurtico (PAN). Entre a 4 vias efetoras referidas, esta a nica que reduz a reabsoro de Na+, aumentando a perda urinria de Na+ e gua, com reduo do volume extracelular. Os micitos atriais sintetizam e estocam PAN e o liberam em resposta a estiramento atrial, quando h aumento do volume circulante efetivo. PAN tem muitos efeitos sinrgicos que promovem a excreo renal de Na+ de H2O. PAN parece ter um efeito direto 57

sobre a reabsoro de Na+ em ducto coletor medular interno, mas seu efeito mais importante hemodinmico. PAN causa vasodilatao renal, aumentando muito o fluxo sangneo tanto cortical como medular. O aumento de fluxo sangneo cortical resulta em aumento da filtrao glomerular e aumento da carga de Na+ para alas de Henle e nefro distal. O aumento do fluxo sangneo medular resulta em washout medular e menor reabsoro de NaCl em segmento fino ascendente. Estes efeitos combinados resultam em aumento da perda urinria de Na+ e gua. Finalizando este captulo, importante observar que o rim pode modificar a excreo de Na+ em reposta a modificaes puramente hemodinmicas. Queda abrupta da presso arterial leva a dramtica reduo na excreo renal de Na+ e gua. A queda de presso leva a queda da filtrao glomerular. Se o balano glomrulo-tubular funcionasse perfeitamente, haveria uma relao linear entre filtrao glomerular e excreo renal de Na+. No entanto, a queda na excreo renal de Na+ muito mais acentuada. Isso de deve persistncia da reabsoro de Na+ em nefro de distal apesar da reduo na oferta de Na+ para estes segmentos do nefro. Aumento significativo e persistente da presso arterial, por outro lado, se acompanha de maior perda renal de Na+. Por um fenmeno conhecido como diurese pressrica, os rins respondem hipertenso aumentando a excreo de Na+. Hipertenso leva a aumento da filtrao glomerular, aumentando a carga filtrada de Na+, o que por si s j aumenta a excreo de Na+. Alm disso, pelo menos 4 mecanismos inibem a reabsoro tubular de Na+: 1) o aumento do volume circulante efetivo que frequentemente acompanha os estados hipertensivos leva a inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona; 2) presso alta aumenta o fluxo sangneo medular provocando washout e menor reabsoro de NaCl em segmento fino ascendente; 3) aumento abrupto de presso arterial leva a reduo dramtica do nmero de permutadores Na+/H+ presentes em membrana apical de tbulos proximais, por mecanismo ainda no esclarecido; 4) a alta presso se transmite a capilares peritubulares, dificultando a reabsoro de fluido.

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Parte 6: O rim na manuteno do equilbrio cido-base

Nancy Amaral Rebouas

A manuteno da concentrao de ons H+ nos fluidos corporais dentro de limites estreitos fundamental para a perfeita funo de protenas tanto celulares quanto extracelulares. O H+, sendo uma partcula elementar, um prton, tem grande afinidade por eltrons, da sua enorme reatividade com as demais espcies qumicas presentes no meio. Os pulmes e os rins so largamente responsveis pela regulao do balano entre cidos e bases e, conseqentemente da concentrao de H+ livre ou pH (pH = - log [H+]). Pulmes e rins fazem isso controlando independentemente os dois mais importantes componentes do sistema de tamponamento do organismo: CO2 e HCO3-. Os rins exercem um papel fundamental ao possibilitar ao organismo eliminar o excesso de cidos que acompanha a ingesto de alimentos ou que se formam em certas reaes metablicas. De longe, a maior fonte potencial de cidos a produo de CO2, que surge durante a oxidao de carboidratos, gorduras e da maioria dos aminocidos. Um adulto ingerindo uma dieta tpica produz aproximadamente 15.000 mmol/dia de CO2. Este CO2 age como cido ao ser hidratado, com formao de cido carbnico, H2CO3, que se dissocia em H+ e HCO3-. No entanto, os pulmes excretam esta prodigiosa quantidade de CO2, impedindo que o acmulo de H+ produzido a partir de CO2. Assim, a produo diria de CO2 silenciosa do ponto de vista do equilbrio cido-base. Entretanto, o metabolismo gera tambm cidos no volteis, tais como cido sulfrico, cido fosfrico, e vrios cidos orgnicos, que os pulmes no podem eliminar. O metabolismo tambm gera bases no volteis que terminam como HCO3-. Subtraindo a quantidade de bases geradas diariamente dos cidos no volteis gerados pelo metabolismo, o indivduo adulto gera cerca de 40 mmol/dia de cidos fixos. Os cidos fixos contidos numa dieta normal com 59

protenas, somados quantidade de bases normalmente excretada pelas fezes, resultam numa quantidade adicional de cidos lanados no organismo diariamente de 30 mmol/dia. Assim, o organismo submetido diariamente a uma carga de cidos no volteis de cerca de 70 mmol/dia num indivduo adulto com 70 kg, ou seja, aproximadamente 1 mmol/kg. O trabalho dos rins, em termos de balano cido-base, consiste em secretar cido na urina e assim, recuperar os ons bicarbonato consumidos para neutralizar os cidos no volteis produzidos ou introduzidos diariamente no organismo. No entanto, os rins tm ainda que lidar com uma tarefa quantitativamente muito mais importante que essa para garantir o balano cidobase: tm que recuperar do fluido tubular praticamente todo o HCO3- filtrado nos glomrulos. Assim, os rins participam na manuteno do equilbrio cido-base conservando a enorme carga de bicarbonato filtrada diariamente, 4.320 mmol (180 L x 24 mmol/L), e gerando bicarbonato novo para substituir o bicarbonato que normalmente consumido no tamponamento dos cidos endgenos e da dieta, alm daquela pequena quantidade de bicarbonato perdida diariamente nas fezes, que juntos totalizam 70 mmol/dia. Isto conseguido por meio da reabsoro de todo o HCO3- filtrado e da excreo de cidos na forma de acidez titulvel (35 mmol/dia) e amnia (35 mmol/dia) (Figura 3.20). A reabsoro do HCO3- filtrado e a gerao de HCO3- novo se devem a um nico processo: secreo de ons H+. Como visto na seo referente a transporte tubular, a secreo de um on H+ para a luz tubular resulta sempre na reabsoro de uma base, o HCO3-. A ocorrncia de reabsoro ou gerao de HCO3-, portanto, depende unicamente do tampo que liga H+ na luz. Se o H+ se liga a HCO3- na luz, h formao de H2CO3, que se dissocia em CO2 e H2O. Portanto, h consumo de HCO3- na luz, na forma de CO2 e H2O, ao mesmo tempo em que gerado outro na clula que reabsorvido para o sangue peritubular. Neste caso, dizemos que houve reabsoro do HCO3- filtrado. Se o on H+ secretado tamponado por fosfato, creatinina etc, e eliminado como cido fixo, h reabsoro de um on HCO 3- sem que haja consumo de um on HCO3- na luz. Neste caso, dizemos que houve gerao de HCO3- novo. 60

O H+ excretado na forma de cidos fixos (principalmente fosfato cido) constitui a acidez titulvel, e corresponde a cerca de 50% (35 mmol) da excreo renal de cidos. Por definio, acidez titulvel o volume de NaOH 0,1 N necessrio para levar 1 L de urina de volta ao pH do plasma. A quantidade de base adicionada igual quantidade de cidos que foi adicionada urina pelos tbulos renais de modo a abaixar o pH do filtrado glomerular ao pH urinrio. Parte dos cidos fixos lanados no organismo diariamente, os 50% restantes, so eliminados na forma de NH4+. Como o pK do tampo NH3/NH4+ 9,1, ao pH do plasma de 7,4, praticamente todo o tampo NH3/NH4+ ainda est na forma de NH4+. Portanto, no podemos avaliar a quantidade total de H+ eliminada na urina simplesmente levando o pH urinrio, por titulao, de volta ao pH do plasma. Para isso devemos no s titular a urina, mas tambm medir a quantidade de NH4+ presente na mesma. Deste modo, a excreo total de cidos (ETA) pela urina, nas 24 h, dada pela seguinte expresso: ETA = V(ATur + NH4+ur) V . HCO3-ur Onde: V ATur = volume urinrio nas 24 h = acidez titulvel na urina

NH4+ur = amnio na urina HCO3-ur= bicarbonato na urina A participao dos diferentes tampes da urina na formao de acidez titulvel depende de sua concentrao e de seu pK. A maior parte dos cidos titulveis da urina corresponde a H2PO4-. O tampo HPO4=/H2PO4- tem pK 6,8; assim, ao pH 6,8, que j alcanado em tbulos proximais, metade estar na forma de NaH2PO4 (sal cido). A um pH urinrio de 5, cerca de 98% do tampo estar na forma de sal cido. Por outro lado, um tampo como a creatinina, com pK 4,97, funcionar como aceptor de H+ somente em pH urinrio muito baixo. A excreo de ons H+ na forma de acidez titulvel no pode ser grandemente modificada nos estados acidticos, porque a concentrao dos tampes no fluido tubular estvel, depende da 61

concentrao plasmtica, da filtrao glomerular e de quanto o sistema tampo reabsorvido ao longo dos segmentos tubulares. Quando a excreo de cidos aumenta devido a acidose, esta se eleva apenas como conseqncia do pH urinrio mais baixo. A quantidade total dos tampes no se modifica. A disponibilidade de tampes na luz tubular, no entanto, um determinante fundamental da taxa de secreo de ons H+ pelo epitlio tubular. Como os epitlios dos diferentes segmentos tubulares so capazes de secretar H+ at uma certa diferena de concentrao de H+ livre, a menor disponibilidade de tampo resulta em menor secreo de H+, pois a diferena mxima de concentrao de H+ atravs do epitlio atingida mais rapidamente. O maior diferena transepitelial de pH atingida em tbulos coletores, onde o pH luminal pode atingir valores to baixos como 4,5 uma diferena de concentrao de H+ em relao concentrao no sangue peritubular de cerca de 1.000 vezes. A eliminao de H+ na forma de NH4+ o mecanismo que permite mais extensa adaptao nos estados acidticos, pois a acidose acelera consideravelmente o metabolismo da glutamina, o principal precursor da amoniagnese nas clulas tubulares. O tbulo proximal o principal stio de produo de amnia, ambora quase todos os segmentos tubulares tenham capacidade de formar amnia. Amnia (NH3) uma base fraca que pode combinar com H+ para formar amnium (NH4+). Enquanto o ction NH4+ apenas pobremente solvel em membranas lipdicas e, portanto, no pode se difundir prontamente atravs das membranas celulares. NH3 relativamente lipossolvel e atravessa prontamente a maioria, nem todas, as membranas celulares. Quando NH3 de difunde de uma clula relativamente alcalina de tbulo proximal ou de tbulo coletor para a luz, mais cida, o NH3 fica preso no lmen aps combinar-se com H+, formando o on pouco permeante, NH4+. O tbulo proximal forma NH4+ grandemente a partir da glutamina, que entra nas clulas tubulares tanto a partir do fluido luminal quando do fluido peritubular via cotransporte acoplado com Na+ (Figura 3.21). No interior da mitocndria, glutaminase cliva glutamina em NH4+ e 62

glutamato, e glutamato desidrogenase cliva o glutamato em alfa-cetoglutarato e um segundo NH4+. Os dois NH4+ se dissociam intracelularmente em H+ e NH3. NH3 se difunde para o lmen. Alm disso, o permutador Na+/H+ apical pode secretar diretamente NH4+ para a luz do tbulo, o NH4+ tomando o lugar do H+ no transportador. O alfa-cetoglutarato mais os dois ons H+ seguem no metabolismo, sendo precursosres de glicose (para uma glicose so necessrios 2 alfacetoglutarato + 4 H+). O consumo de 2 H+ equivalente gerao de 2 HCO3-. Assim, para cada NH4+ secretado para a luz, um novo bicarbonato vai para o fluido peritubular. Nos segmentos tubulares alm de tbulos proximais, a amnia reabsorvida e secretada, resultando numa recirculao que preserva amnia na medula e faz com que sua captao na luz tubular seja mxima em ductos coletores. Nos nefros justamedulares com longas alas de Henle, a ala descendente fina pode secretar e reabsorver NH3. O fluido tubular torna-se alcalino ao longo do segmento fino descendente, titulando de NH4+ a NH3 e promovendo efluxo de NH3 do lmen (reabsoro), na poro medular interna deste segmento. Por outro lado, o segmento espesso ascendente reabsorve NH4+ via cotransportador Na+/K+/2Cl- e por canais para K+, alm de ser pouco permevel a NH3. Em segmento espesso, amnium deixa a clula por difuso de NH3 para o interstcio. Isso leva a acmulo de NH4+ na medula renal e cria um gradiente que favorece a difuso de NH3 para o lmen da parte final de pars reta de tbulo proximal e da parte inicial (medula externa) do segmento fino descendente. Este NH3 captado na luz na forma de NH4+. Assim, NH4+ recircula entre tbulo proximal, segmento fino descendente e segmento espesso ascendente. Finalmente, parte do NH4+ que se dissocia em NH3 entra no lmen de ductos coletores corticais e medulares por difuso no inica. L, o H+ secretado para a luz titula NH3 em NH4+. Assim, o rim elimina NH4+ na urina por meio de uma combinao de sntese e secreo pelo tbulo proximal, acmulo na medula renal, e transporte por difuso no inica para os segmentos mais terminais do nefro, onde o fluido luminal atinge pH mais cido (Figura 3.22).

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Nas situaes nas quais ocorre aumento crnico da carga de cidos, seja por alterao metablica ou oferta excessiva, h considervel aumento na produo de NH3. Esse processo adaptativo depende fundamentalmente de estimulao das enzimas glutaminase e

fosfoenolpiruvato carboxiquinase, em decorrncia de queda no pH intracelular. A estimulao da glutaminase mitocondrial aumenta a converso de glutamina a NH4+ e glutamato. A estimulao da fosfoenolpiruvato carboxiquinase aumenta a gliconeognse e, assim, a converso de alfa-cetoglutarato em glicose. Alm de modificaes no metabolismo renal da glutamina, nos estados acidticos se observa tambm aumento na taxa de secreo de H+ pelas clulas tubulares, tanto em tbulos proximais como em nefro distal. Os rins participam tambm na correo dos distrbios alcalticos. Se a alcalose no est associada a depleo de volume e/ou hipopotassemia, os rins eliminam prontamente o excesso de bicarbonato, corrigindo o distrbio. A expanso do volume extracelular e a alcalinizao das clulas tubulares na alcalose metablica por sobrecarga de bicarbonato propiciam a pronta correo do excesso de bicarbonato, por provocarem reduo da reabsoro de sal de gua e inibio da secreo de H+ pelos tbulos renais. Lembre-se de que a principal via de reabsoro de Na+ em tbulos proximais via permutador Na+/H+, e a reabsoro de Na+ est inibida na expanso de volume. A expanso de volume tambm resulta em inibio da via reninaangiotensina-aldosterona, com diminuio da reabsoro de Na+ e da secreo de H+ em nefro distal. Caso a alcalose metablica, no entanto, seja acompanhada de contrao de volume e hipopotassemia (vmitos excessivos, por ex.), o distrbio alcaltico persiste. Os mecanismos renais envolvidos na manuteno da alcalose so a reduo no ritmo de filtrao glomerular decorrente da hipovolemia, aumento da reabsoro de sal e gua em tbulos proximais, e aumento da reabsoro de Na+ e da secreo de H+ tambm em nefro distal, devido a hiperaldosteronemia.

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Potssio e secreo de H+ pelos tbulos renais

Distrbios no balano cido-base podem levar a alteraes na homeostase do K+. O oposto tambm verdadeiro. Um dos efeitos colaterais da depleo de K+ o aumento da secreo renal de H+; depleo de K+ freqentemente est associada a alcalose metablica. Em tbulos proximais, a hipocalemia leva a aumento da atividade tanto do permutador Na+/H+ em membrana apical, quanto do contransportador Na+-HCO3- em membrana basolateral. Como ocorre com as demais clulas do organismo, o pH de clulas de tbulos proximais cai durante a depleo de K+. A acidose intracelular crnica deve ser o mecanismo responsvel por estas respostas adaptivas. A depleo de K+ leva tambm a aumento da produo de NH3 a partir da glutamina, em tbulos proximais. Em ducto coletor, h aumento da secreo de H+ pela H+/K+ATPase, que est ativada nestas circunstncias. Assim como a hipocalemia pode provocar alcalose metablica, a hipercalemia freqentemente est associada a acidose metablica. Um fator que contribui para isso a menor excreo urinria de NH4+, devido a menor sntese em tbulos proximais e menor acmulo no interstcio medular. A maior oferta de K+ para segmento espesso ascendente induz menor reabsoro de NH4+, j que NH4+ e K+ competem pelos mesmos stios de ligao nos transportadores presentes na membrana apical deste segmento.

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