El hombro, articulacin proximal del miembro superior, es la ms mvil de todas las articulaciones del cuerpo humano.

Posee tres grados de libertad (Fig. 2), lo que le permite orientar el miembro superior en relacin a los tres planos del espacio, merced a tres ejes principales: 1.Eje transversal. incluido en el plano frontal: permite los movimientos de flexoextensin realizados en el plano sagital ( Figs. 3 y 4 pg. 7). 2.Eje anteroposterior , includo en el plano sagital: Permite los movimientos de abduccin (el miembro superior se aleja del plano de simetra del cuerpo) y aduccin (el miembro superior se aproxima al plano de simetra) realizados en el plano frontal (Fig. 7, 8, 9 y 10) 3.Eje vertical, dirige los movimientos de flexin y de extensin realizados en el plano horizontal. el brazo en abduccin de 90". Estos movimientos tambin se denominan flexoextensin horizontal (Figs.17, 18 y 19)

La flexoextensin y la aduccin
A. Los movimientos de flexoextencin (Figs. 3. 4, 5 y 6) se efectan en el plano sagital, en torno a un eje transversal (Fig1, Fig. 2 ) : Extensin : movimiento de poca amplitud, 45 a 50 Flexin : movimiento de gran amplitud, 180; obsrvese que la misma posicin de flexin a 180 puede definirse tambin como una abduccin de 180, prxima a la rotacin longitudinal. B. Los movimientos de aduccin (figs. 5 y 6) se llevan a cabo desde la posicin anatmica (mxima aduccin) en el plano frontal, pero son mecnicamente imposibles debido a la presencia del tronco. Desde la posicin anatmica, la aduccin no es factible si no se asocia con: Una extensin (fig. 5) : aduccin muy leve. Una flexin (Fig. 6) : la aduccin alcan7.a entre 30 y 45. Desde cualquier posicin de abduccin, la aduccin. denominada entonces aduccin relativa, siempre es posible, en el plano frontal. hasta la posicin anatmica.

La abduccin
La abduccin (Figs. 7, 8. 9 y 10), movimiento que aleja el miembro superior del tronco. se realiza en el plano frontal, en torno al eje anteroposterior.(Fig. 2). La amplitud de la abduccin alcanza los 180: el brazo queda vertical por arriba del tronco (Fig. 10). Dos observaciones: A partir de los 90. la abduccin aproxima el miembro superior al plano de simetra del cuerpo, convirtindose en sentido estricto en una aduccin. La posicin final de abduccin de 180 tambin puede alcanzarse con un movimiento de flexin de 180. En cuanto a las acciones musculares y el juego articular, la abduccin, desde la posicin anatmica (Fig.7). Pasa por tres estadios: 1) Abduccin de 0 a 60 (Fig. 8) que puede efectuarse nicamente en la articulacin glenohumeral: 2) Abduccin de 60 a 120 (Fig. 9) que necesita la participacin de la articulacin escapulotorcica; 3) Abduccin de 120 a 180 (fig. 10) que utiliza, adems de la articulacin glenohumeral y la articulacin escapulotorcica, la inclinacin del lado opuesto del tronco.

El complejo articular del hombro

El hombre no est consumido por una sola articulacin sino por cinco articulaciones que conforman el complejo articular del hombro (fig. 39), cuyos movimientos en relacin al miembro superior acaban de especificarse. Estas cinco articulaciones se clasifican en dos grupos: Primer grupo: dos articulaciones: 1) Articulacin glenohumeral Verdadera articulacin desde el punto de vista anatmico (contacto de dos superficies cartilaginosas de deslizamiento). Esta articulacin es la ms importante del grupo. 2) Articulacin subdeltoidea o segunda articulacin del hombro" Desde el punto de vista estrictamente anatmico no se trata de una articulacin: sin embargo si lo es desde el punto de vista fisiolgico, puesto que est compuesta por dos superficies que se deslizan entre si. La articulacin subdeltoidea esta mecnicamente unida a la articulacin glenohumeral; cualquier movimiento en la articulacin glenohumeral comporta un movimiento en la articulacin subdeltoidea. Segundo grupo: tres articulaciones 3) Articulacin escapulotorcica En este caso se trata de nuevo de una articulacin fisiolgica y no anatmica. Es la articulacin ms importante del grupo, sin embargo, no puede actuar sin las otras dos a las que esta mecnicamente unida. 4) Articulacin acromioclavicular Verdadera articulacin., localizada en la porcin externa de la clavcula. 5) Articulacin esternoclavicular Verdadera articulacin. localizada en la porcin interna de la clavcula. En general. el complejo articular del hombro puede esquematizarse como sigue: Primer grupo: Una articulacin verdadera y principal: La glenohumeral; una articulacin falsa y accesoria: subdeltoidea. Segundo grupo: Una articulacin falsa y principal: la escapulotorcica; dos articulaciones verdaderas y accesorias: 1. La acromioclavicular 2. La esternoclavicular

la

Las superficies articulares de la articulacin glenohumeral

Superficies esfricas, caractersticas de una enartrosis y por lo tanto, articulacin de tres ejes y con tres grados de libertar (Fig. 18). Cabeza humeral Orientada hacia arriba. hacia dentro y hacia atrs (Fig. 40), puede comparase a un tercio de esfera de 30 mm de radio. En realidad, esta esfera dista mucho de ser regular ya que su dimetro vertical es de 3 a 4 mm mayor que su dimetro anteroposterior. Adems. en un corte verticofrontal (Fig. 42), se puede comprobar que su radio de curva decrece ligeramente de arriba abajo y que no existe un solo centro de curva, sino una serie de centros de curva alineados a lo largo de una espiral. Por lo tanto. cuando la parte superior de la cabeza humeral contacta con la glenoide. la zona de apoyo es mayor y la articulacin mas estable, tanto ms cuanto ms tensos estn los haces medio e inferior del ligamento glenohumeral. Esta posicin de abduccin de 90" corresponde a la posicin de bloqueo o close-packed position de Mac Conaill. Su eje forma con el eje diafisario un ngulo denominado de "inclinacin" de 135. y con el plano frontal, un ngulo denominado de declinacin "de 30. Est separada del resto de la epfisis superior del hmero por el cuello anatmico, cuyo plano est inclinado 45, en relacin a la horizontal (ngulo suplementario del ngulo de inclinacin). Contiene dos prominencias en las que se insertan los msculos periarticulares: tuberosidad menor o troqun. anterior. tuberosidad mayor o troquiter. externa. La cavidad glenoidea del omplato Localizada en el ngulo superoexterno del cuerpo del omplato (fig. 41 ). est orientada hada fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. Es cncava en ambos sentidos(vertical y transversal ), pero su concavidad es irregular y menos acentuada que la convexidad de la cabeza. Est rodeada por el prominente reborde glenoideo, interrumpido por la escotadura glenoidea en su parte anterosuperior. Su superficie es menor a la de la cabeza humeral. El rodete glenoideo Se trata de un anillo fibrocartilaginoso b localizado en el reborde glenoideo, de forma que recubre la escotadura glenoidea y aumenta ligeramente la superficie de la glenoidea, aunque, sobre todo, acenta su concavidad y restablece as la congruencia (coincidencia) coincidencias de las superficies articulares. Triangular cuando se secciona, presenta tres caras: Una cara interna; que se inserta en el contorno glenoideo. Una cara perifrica donde se insertan algunas fibras de la capsula. Una cara central (o axial) cuyo cartlago es una prolongacin de la glenoide sea, y que contacta con la cabeza humeral.

La coaptacin muscular del hombro

Debido a su gran movilidad, la coaptacin de la articulacin del hombro no puede recaer nicamente en los ligamentos: la accin de los msculos coaptadores es indispensable. Se dividen en dos grupos: 1) Los msculos coaptadores transversales, cuya direccin introduce la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (Figs. 64, 65 y 66): 2) Los msculos coaptadores longitudinales (Figs. 67 y 68) que sujetan el miembro superior e impiden que la cabeza humeral se luxe por debajo de la glenoide bajo traccin de una carga sostenida con la mano; sitan la cabza humral enfrente de la glenoide. Esta luxacin inferior, se constata en el sndrome del hombro subluxado, cuando, por cualquier motive los msculos del brazo y del hombro estn dbiles o se paralizan. Por el contrario, cuando predominan la luxacin craneal de la cabeza humeral se contrarresta por la accion de recentraje de los musculos coaptadores transversales. Existe por tanto, una relacion de antagonismo-sinergia entre estos dos grupos musculares. En una visin posterior (Fig. 64) los msculos coaptadores transversales son tres: 1) El musculo supraespino 1, encastrado en la fosa supraespinosa del omplato y que se insertan en la carilla superior del troquiter. 2) El musculo infraespinoso 2, cuyo origen se localiza en la zona mas alta d la fosa subespinosa y que se inserta en la carilla postero superior del troquiter. 3) El msculo redondo meno 3, cuyo origen se localiza en la zona ms baja de la fosa subespinosa y que se inserta en la carilla postero-inferior del troquiter. En una visin anterior (Fig. 65) puede distinguirse: El msculo supraespinoso 1, ya abordado. El msculo subscapular 2, muy potente, que se origina En toda la fosa anterior del omoplato y se inserta en el troqun. El tendn de la porcin larga del musculo bceps braquial 5, se inserta en el tubrculo supraglenoideo del omplato, y debido a su reflexin en la escotadura intertuberositaria, desempea un papel fundamental en la coaptacin transversa, por un efecto llamada simultneo a la flexin de la articulacin del codo, y por lo tanto el levantamiento de carga con una mano. En una visin superior (Fig. 66) puede hallarse los msculos citados anteriormente: el msculo supraespinoso 1 por encima de la articulacin, al igual que el tendn de la porcin larga del musculo bceps braquial 5, que constituyen la seguridad de la articulacin.

En una visin posterior (Fig. 67) los msculos coaptadores longitudinales son tres: 1) El msculo deltoides 8, con sus dos haces lateral 8 y posterior 8: asciende la cabeza humeral durante la abduccin. 2) La porcin larga del msculo trceps braquial 7, que se inserta en el tubrculo subglenoideo del omplato: lleva la cabeza humeral enfrente d la glenoide durante la extensin de la articulacin del codo. En una visin anterior (Fig. 68) los msculos coaptadores longitudinales son ms numerosos, algunos ya se han citado con anterioridad. 1)El msculo deltoides 8, con sus dos haces lateral 8 y anterior, clavicular sin representar en la figura. 2) El musculo subescapular 2, muy potente, que se origina en toda la fosa anterior del omplato y se inserta en el troqun; El tendn de la porcin larga del msculo bceps braquial 5, y tambin la porcin corta, que se inserta en la apfisis coracoides, al lado del msculo coracobraquial 6. Desplaza la cabeza

humeral hacia arriba durante los movimientos de flexin de hombro y codo. 3) El msculo pectoral mayor en cuanto a su porcin clavicular 9, prolonga la accin del haz anterior del msculo deltoides; aunque es principalmente flexor y aductor de la articulacin del hombro. El predominio de los msculos coaptores longitudinales puede, a largo plazo, desgastarlos msculos del manguito de los rotadores verdaderos cojines entre la cabeza y el acromion, e incluso provocar la ruptura de alguno de ellos, especialmente del msculo supraespinoso: la cabeza humeral impacta entonces contra la carilla inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, originando dolor que antiguamente denominaban periartritis escapulohumeral, y que actualmente denominan sndrome de ruptura del manguito de los rotadores.

"la articulacin subdeltoidea"

En realidad se trata de una " falsa articulacin" que no contiene superficies articulares cartilaginosas, pero que constituye un simple plano de deslizamiento celuloso entre la cara profunda del msculo deltoides y el "manguito" de los rotadores. donde algunos autores han podido observar una bolsa serosa que facilita el deslizamiento. La articulacin subdeltoidea abierta (Fig. 69. segn Rouviere), la seccin transversal y el posterior desplazamiento del msculo deltoides 1. muestra la cara profunda del plano de deslizamiento, el "manguito" de los rotadores del hombro, constituido por el extremo superior del hmero 2, en el que se insertan: El msculo supraespinoso 3: El msculo infraespinoso 4: El msculo redondo menor 5 y por delante, el msculo subescapular que no est representado en esta figura; El tendn de la porcin larga del msculo bceps braquial. visible por arriba y por debajo de la corredera bicipital 9 penetrando en la articulacin. La seccin del msculo deltoides ha abierto la bolsa serosa de la que puede apreciarse el corte 7. Este plano de deslizamiento contina por delante mediante el tendn del msculo coracobraquial que representa la insercin comn sobre la apfisis coracoides de la porcin corta del msculo bceps braquial 13. y del msculo coracobraquial 14, que constituyen la "guardia anterior" de la articulacin. Tambin puede distinguirse por detrs. el tendn de la porcin larga del msculo trceps braquial 6, el msculo pectoral mayor 15 y el msculo redondo mayor 16. El funcionamiento de los citados msculos puede observarse en dos cortes frontales de la articulacin del hombro: uno en posicin anatmica, brazo vertical a lo largo del cuerpo (Fig. 70). el otro corte en abduccin, con e l brazo en la horizontal (Fig. 7 1 ). En el primer corte (Fig. 70) pueden reconocerse los msculos citados anteriormente. as como el corte de la articulacin glenohumeral 8, con el rodete glenoideo y el receso capsular inferior. La bolsa serosa subdeltoidea 7 se interpone entre e l musculo deltoides y el extremo superior del hmero. En el segundo corte (Fig. 71 ), la abduccin debida a la contraccin del msculo supraespinoso J y del msculo deltoides 1 hace que la bolsa serosa 7 "ruede" o se Deslice, sus laminas se deslizan una respecto a la otra. El corte de la articulacin glenohumeral 8 muestra la puesta en tensin del receso capsular inferior cuya redundancia y sobreabundancia es necesaria para una amplitud normal de la articulacin del hombro. Tambin puede constatarse que el tendn de la porcin larga del msculo trceps braquial 6. en tensin, constituye la "guardia inferior" de la ariculacin glenohumeral.

"la articulacin escapulotorcica"

Una vez ms se trata de una " falsa articulacin" que no est conformada por superficies cartilaginosas. pero que si que est constituida por dos planos de deslizamiento celulosos, como puede apreciarse en un corte horizontal del trax (Fig. 72). El lado izquierdo del corte muestra el volumen torcico, con la seccin oblicua de las costillas y de los msculos intercostales. Los otros elementos esqueltico son el hmero. sobre el que se inserta el pectoral mayor, rodeado por fuera por el msculo deltoides. Con su forma contorneada. el corte del omplato (en amarillo) aparece cubierto por delante por del msculo subescapular. y por detrs. por los msculos infraespinoso. redondo menor y redondo mayor. Es el msculo serrato anterior, lmina muscular que se extiende desde el borde interno del omplato hasta la pared lateral del trax, el que crea dos espacios celulosos de deslizamiento: El espacio osmoserrtico 1, comprendido entre el omplato recubierto por el msculo subescapular y el msculo serrato anterior El espacio traco o parietoserrtico 2, comprendido entre la pared torcica y el msculo serrato anterior La mitad derecha del corte revela la estructura funcional de la cintura escapular: El omplato est incluido en un plano que forma un ngulo de 30 con el plano de apoyo dorsal, paralelo al plano frontal. Este ngulo representa el plano fisiolgico de abduccin de la articulacin del hombro. La clavcula que aunque tiene un contorno en S itlica, es oblicua hacia fuera y hacia atrs siguiendo una direccin que forma un ngulo de 30 con el plano frontal. Se articula por delante y por dentro con el esternn. Por medio de la articulacin esternocostoclavicular, y por fuera y por detrs con el omplato mediante la articulacin acromioclavicular. y forma con el plano del omplato un ngulo de 60" abierto hacia dentro: El ngulo formado por la clavcula y el omplato es pues de 60. abierto hacia dentro. en la posicin anatmica, pero puede variar dependiendo de los movimientos de la cintura escapular. En una visin posterior del esqueleto del trax y de la cintura escapular (Fig. 73 ), se suele representar el omplato como si perteneciese a un plano frontal En realidad, la oblicuidad de su plano hara necesario representarlo en perspectiva. En posicin normal. Se extiende en altura. desde la 2da a la 7ma costilla. Su ngulo superointerno corresponde a la 1" apfisis espinosa dorsal. La porcin interna de la espina del omplato (ngulo constituido por los dos segmentos del borde interno) a la 3ra apfisis espinosa dorsal. El borde interno o espinal del omplato se localiza a 5 6 cm de la lnea de las apfisis espinosas. Su ngulo inferior dista 7 cm de la lnea de las apfisis espinosas.

Las tres fases de la abduccin

Primera fase de la abduccin (Fig. 105): de 0 a 60: Los msculos motores de esta primera fase son principalmente: El msculo deltoides 1; El msculo supraespinoso 2. Estos dos msculos forman la pareja de la abduccin de la articulacin glenohumeral. De hecho, es en esta articulacin donde se inicia el movimiento de abduccin. Esta primera fase finaliza hacia los 90. Cuando la articulacin glenohumeral se bloquea debido al impacto del troquter contra el borde superior de la glenoide. La rotacin externa, al igual que una Ligera flexin, desplaza el troquiter hacia atrs retrasando de esta forma el citado bloqueo. Con Steindler, puede considerarse que la abduccin asociada a una flexin de 30, en el plano del cuerpo del omplato, es la verdadera abduccin fisiolgica. Segunda fase de la abduccin (Fig. 1 06): de 60 a 120: Con la articulacin glenohumeral bloqueada, la abduccin slo puede continuar gracias a la participacin de la cintura escapular: Movimiento pendular del omplato, rotacin en el sentido inverso de las agujas de un reloj (en el caso del omplato derecho) que dirige la glenoide ms directamente hacia arriba, se sabe que la amplitud de este movimiento es de 60": Movimiento de rotacin longitudinal, desde un punto de vista mecnico, de las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular, cuya amplitud de movimiento es de 30" cada una. Los msculos motores de esta segunda fase son: El msculo trapecio 2 y 4; El msculo serrato anterior 5. Constituyen la pareja abductora de la articulacin escapulotorcica. El movimiento se limita hacia los 150 (90 + 60" de amplitud del movimiento pendular del omplato) por la resistencia de los msculos aductores: msculos dorsal ancho y pectoral mayor. Tercera fase de la abduccin (Fig. 107): de 120 a 180: Para alcanzar la vertical, es necesario que el raquis participe en este movimiento. Si realiza la abduccin un slo 'brazo, basta con una inclinacin lateral bajo la accin de los msculos espinales del lado opuesto 6. Si los dos brazos realizan la abduccin, no pueden estar para Idos ms que en mxima flexin. Para que alcancen la vertical es necesaria una hiperlordosis lumbar, tambin bajo dependencia de los msculos espinales. Esta disposicin de la abduccin en tres fases es. naturalmente, esquemtica: en realidad, las participaciones musculares estn imbricadas y encadenadas ntimamente": es fcil constata que el omplato comienza a "girar" antes que el miembro superior haya alcanzado una abduccin de 90. Igualmente, el raquis empieza a inclinarse antes de alcanzar una abduccin de 150. Al finalizar la abduccin. todos los msculos motores de la misma estn contrados.

Las tres fases de la flexin

Primera fase de la flexin (Fig. 108): de 0 a 50-60: Los msculos motores de esta primera fase son: El haz anterior, clavicular del msculo deltoides 1; El msculo coracobraquial 2: El haz superior. clavicular. del msculo pectoral mayor 3. Esta flexin est limitada en la articulacin glenohumeral por dos factores: 1) La tensin del Ligamento coracohumeral. 2} La resistencia de los msculos redondo menor, redondo mayor e infraespinoso. Segunda fase de la flexin (Fig. 109): de 60 a 120: Funcin de Ia cintura escapular: Rotacin del omplato 60 mediante un movimiento pendular que orienta la glenoide hacia arriba y hacia delante. Rotacin axial; desde un punto de vista mecnico. De las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular, cuya amplitud es de 30 cada una. Los msculos motores son los mismos que participan en la abduccin: El msculo trapecio (sin representacin en la figura); El msculo serrato anterior 6. Esta flexin en la articulacin escapulotorcica est limitada por la resistencia del msculo dorsal ancho (sin representacin en la figura) y de la porcin inferior del msculo pectoral mayor (sin representacin c:n la figura). Tercera fase de la flexin (Fig. 110): de 120 a 180: La elevacin del miembro superior continua gracias a la accin de los msculos deltoides 1, supraespinoso 4, haz inferior del msculo trapecio 5 y serrato anterior6. El movimiento de flexin est bloqueado en la articulacin glenohumeral y en la articulacin escapulotorcica, siendo necesaria la intervencin del raquis. Si la flexin es unilateral, es posible final izar el movimiento realizando una abduccin mxima del brazo y, a continuacin, una inclinacin lateral del raquis. Si la flexin es bilateral, el final del movimiento es idntico al de la abduccin asociada a una hiperlordosis por accin de los msculos lumbares (sin representacin en la figura).

Msculos retadores
Una visin s uperior esquemtica {Fig. 11 1 1 de la aniculacin glenohumeral, muestra los msculos rotadores: Rotad ores internos (vase tambien la Fig. 112): 1) Msculo dorsal ancho 1: 2) Msculo redondo mayor 2: 3) Msculo subescapular 3; 4) Msculo pectoral mayor ' Rotadores externos ( l'liae rambien la Fig. 113 ): 5) Msculo infraespinoso 5; 6) Msculo redondo menor 6. frente al nmero y a la potencia de los msculos rotadores internos, los mltsculos retadores externos son dbiles: no obstante, son indispensables para la correcta utilizacin del miembro superior, ya que slo ellos pueden despegar la mano de la cara anterior del tronco desplazndola hacia delante y hacia fuera: este movimiento de la mano derecha de dentro ufuent es imprescindible para la escritura Observese que aunque estos dos msculos posean un nervio distinto (nervio suprascapular en el caso del msculo infracspinoso y nervio circunflejo en el caso del msculo redondo menor), ambos nervios proceden de la misma r.l7 (C5) del plexo braquial, de modo que pueden quedar simultneamente paralizados en las elongaciones del plexo braquial por cadas sobre el mun del hombro (accidente de moto). Pero la rotacin de la articulacin glenohumeral no basta para completar la mx.in1a rotacin del miembro superior: es necesario aadir modificaciones en la orientacin del omplato (y por lo tanto de la glenoide) durante los movimientos de traslacin lateral del mismo (vf1se la Fig. 75), este cambio de orientacin de 40 a 45". aumenta, en dicha medida. la amplitud de la rotacin. Los musculos motores son: En el caso de la rotacin externa (aduccin del omplato): msculos romboides y trapecio; En el caso de la rotacin interna (abduccin del omplato): msculos serrato anterior y pectoral menor.

La aduccin y la extensin
Los msculos aductores estn representados en una visin anterior (Fig. 114 ) y una visin posteroextema ( Fig. 115 ). Los nmeros comunes a ambas figuras. msculo redondo mayor J; msculo dorsal ancho 2; msculo pectoral mayor 3 y msculo romboides 4. En el recuadro (Fig. 1 17): dos esquemas que explican el funcionamiento de las dos parejas musculares de la aduccin: Fig. 117a. La accin s inrgica de la pareja muscular romboides 1, redondo mayor 2 es indispensable para la aduccin. De hecho. si el msculo redondo mayor se contrae en solitario. e l miembro superior se res iste a la aducc in y el omplato gira hacia arriba sobre su eje (representado por una cruz). La contraccin del msculo romboides evita esta rotac in posibilitando la accin aductora del msculo redondo mayor. Fig. 1 17 b. La contraccin del msculo dorsa 1 ancho 3, mt1sculo aductor muy potente, tiende a luxar la cabeza humeral hacia baj o ( nccha negra). La porcin larga del msculo trceps braquial, que es ligeramente aductora, al contraerse simultneamente. se opone a esta luxacin ascendiendo la cabeza humefal ( nccha blanca). En este caso, se observa nuevamente una relacin de aJltagonismo-sinergia. Los msculos extensores estn representados en una visin posteroexterna (Fig. 116): la citada exte!11iin se lleva a cabo en dos niveles: t) Extensin de la articulacin glenohumeral: msculo redondo mayor 1: msculo redondo menor 5: - porcin posterior. espinal. del msculo deltoides msculo dorsal ancho 2. 2) Extensin de la articulacin escapulotoracica. por aduccin del omplato: msculo romboides 4; porcin media, Transversal, del msculo trapecio7; msculo dorsal ancho 2.