TEMA CURSO PROFESOR INTEGRANTES

: TUBERCULOSIS : FISIOLOGIA : GARGUREVICH SANCHEZ TALLULAH MACRINA : CONDORI QUITO YANET GUSMN VELSQUEZ MARIA JOSE JULCA CABEZAS CESAR OLARTE BERROCAL ROSA RIOS BENITES RAUL ROMERO PORTAL ROSA SALINAS PARDO JESSICA TRUJILLO MUCHA MILAGROS ZUIGA HUAMN JUDITH FARMACIA Y BIOQUIMICA III

ESPECIALIDAD CICLO

: :

2009

INTRODUCCIN:
Este trabajo fue realizado como una gua de informacin donde se detallan definiciones con pautas claras frente a una infeccin de esta enfermedad tuberculosis. El bacilo de Koch (BK) y el hombre han convivido durante miles de aos, como lo prueba el descubrimiento de lesiones tuberculosas en osamentas muy antiguas esto se produjo porque el bacilo de Koch tiene gran susceptibilidad al efecto de la luz, que lo destruye en pocos minutos, pese a que es altamente resistente a la mayora de las otras condiciones ambientales, pudiendo sobrevivir un tiempo prolongado fuera del hombre. Entre ambas especies existe un especial modo de coexistencia, la cual en la mayor parte de los casos no significa enfermedad humana y s destruccin de la mayora de los bacilos ya que la supervivencia del bacilo se debe a que algunos hombres enferman y diseminan grmenes al ambiente, lo que permite que algunos bacilos encuentren un nuevo husped susceptible y as perpeten su especie. La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presencia de sntomas, signos y hallazgos radiolgicos que sugieren enfermedad activa. Los sntomas, signos y hallazgos radiolgicos dependern de la localizacin de la enfermedad. En el pasado exista una tasa elevada de infeccin tuberculosa y un alto porcentaje de la poblacin enfermaba y mora de "tisis", mal que constitua un azote tan temido como ocurre en la actualidad con las enfermedades cardiovasculares, el cncer o el SIDA. Estas condiciones an persisten en algunos pases en vas de desarrollo. La gran incidencia y gravedad de la TBC, la posibilidad de detectar precozmente a los sujetos contagiantes para tratarlos eficazmente, as como la de prevenir la enfermedad mediante la vacunacin, Por ello, el tratamiento de la TBC en la mayora de los pases se ha logrado estandarizar, con el propsito de lograr la mxima eficiencia, eficacia y evitar la aparicin de resistencia a los antimicrobianos. Debido a sus especiales caractersticas, el manejo de los pacientes tuberculosos debe considerar aspectos sociales y culturales que influyen en mayor medida que en otras enfermedades.

SUMARIO:
I.-ORGENES DE LA TUBERCULOSIS: II.-DEFINICIN: III.-ETIOPATOGENIA IV.-TRANSMISIN DE LA ENFERMEDAD V.-PROCESO DE INFECCIN VI.-DIFERENCIA TUBERCULOSA. ENTRE INFECCIN Y ENFERMEDAD

VII.-SIGNOS Y SINTOMAS VIII.-CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS IX.-DIAGNSTICO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA X.-DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA XI.- EPIDEMIOLOGA SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PER XII.-TUBERCULOSIS MULTIDROGO RESISTENTE (TB MDR) XIII.-TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS XIV.-FRMACOS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE XV.-ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA TBC XVI.-PREVENCIN Y CONTROL XVII.-DIA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA LA TBC

TUBERCULOSIS:
I.-ORGENES DE LA TUBERCULOSIS:
La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C. Es posible que el primer agente causal haya sido Mycobacterium bovis o una variante, contrayendo el hombre la enfermedad al consumir carne o leche de animales enfermos. Se cree que Mycobacterium tuberculosis haya surgido posteriormente, como una mutante de M. bovis. Cuando el hombre pas a vivir en aldeas y a domesticar animales, era frecuente que stos ocuparan la planta baja de las viviendas, como fuente de calor, mientras la familia habitaba la planta superior. As se crearon las condiciones favorables para la transmisin de la enfermedad por va area, aunque aun no era interhumana. Al aumentar la densidad de los poblados la transmisin de la tuberculosis se hizo interhumana. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto", a quien le atribuyo su nombre: bacilo de Koch. Cuando comenz su estudio una de cada siete muertes en el hombre era debida a la tuberculosis, aunque en aquel tiempo haba una fuerte sospecha de que la tuberculosis era una enfermedad contagiosa, el organismo nunca haba sido visto, ni en tejidos del enfermo ni en cultivo. Desde el principio de su trabajo sobre la tuberculosis el objetivo de Koch fue detectar el agente causal de la enfermedad y para ello empleo todos los mtodos desarrollados previamente: microscopia, tincin de tejidos, aislamiento en cultivo puro e inoculacin en animales.

Como ahora sabemos, el bacilo de tuberculosis, mycobacterium tuberculosis, es muy difcil de teir debido a que posee grandes cantidades de lpido en su superficie. Pero Koch dise un procedimiento para teir m. tuberculosis en muestras de tejidos usando azul de metileno alcalino junto a un segundo colorante (marrn bismark) que tea solo el tejido (este mtodo fue el precursor de la tincin de Ziehl Nielsen, usada hoy para teir bacterias acido-alcohol resistentes como m. tuberculosis). Usando su nuevo mtodo de tincin, Koch observo las clulas bacilares teidas de azul n tejidos tuberculosos, quedando estos ltimos teidos de marrn claro, despus de esto debi cultivar el microorganismo, para demostrar finalmente que este era la causa especifica de la tuberculosis.

II.-DEFINICIN:
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa que est producida por uno de los cuatro microorganismos que integran el Complejo Mycobacterium tuberculosis, el bacilo de Koch. Esta enfermedad se caracteriza por la formacin de necrosis caseosa y granulomas. El rgano ms frecuentemente afectado es el pulmn, seguido de los ganglios linfticos, intestino, cavidades serosas, huesos, articulaciones, aparato urogenital, piel, sistema nervioso y ojos.

III.-ETIOPATOGENIA
La Tuberculosis es producida por uno de los 4 microorganismos que integran el Complejo Mycobacterium tuberculosis y que son: 1. M. tuberculosis propiamente dicho, que produce ms del 98% de la Tuberculosis que nos encontramos en la clnica. 2. M. bovis, patgeno frecuente en humanos a principios de siglo y que prcticamente ha desaparecido desde que se pasteuriza la leche de vaca. 3. M. Africanum, muy parecido al primero y que como su propio nombre indica se encuentra con mayor frecuencia en el continente africano. 4. M. microti, que fundamentalmente produce enfermedad en roedores. La familia de las micobacterias pertenecen, adems de los cuatro microorganismos expuestos, otros ms de 100 grmenes, con escasa capacidad patgena y que principalmente se encuentran en el medio ambiente, pero que pueden ser productores de enfermedad, sobre todo en enfermos severamente inmunodeprimidos.

BACILO DE KOCH - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:

El M. tuberculosis, tambin denominado bacilo de Koch, es un microorganismo con forma de bastn curvado (bacilo), que se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento est subordinado a la presencia de oxigeno y al valor del pH circundante. Su multiplicacin es muy lenta, oscilando entre las 14 y 24 horas. Esta lenta capacidad de divisin, sesenta veces inferior a la de un estafilococo, es el origen de una clnica de muy lenta instauracin en el organismo.
Cuando M. tuberculosis no encuentra una situacin favorable, entra en un estado latente, retrasando su multiplicacin desde varios das hasta muchos aos. Durante estos periodos los portadores pueden encontrarse asintomticos.El reservorio de M. tuberculosis es el hombre, bien el sano infectado o el enfermo. En casos excepcionales, pueden existir algunos animales que acten como reservorio.

IV.-TRANSMISIN DE LA ENFERMEDAD:
La infeccin tuberculosa habitualmente se transmite de humano a humano y para que se desarrolle se requiere de una cantidad suficiente de bacilos virulentos y de un organismo receptivo.
El bacilo ingresa al organismo generalmente por el aparato respiratorio debido a la inhalacin del material infectado expulsado mediante la tos por el enfermo tuberculoso pulmonar a travs de las gotas de Pflgge. La casi totalidad de los contagios se producen por va aergena Estas gotas constituyen un aerosol que al hablar, toser o estornudar proyecta el enfermo a su alrededor y que son suspendidas y disecadas en el aire por mucho tiempo. Este mismo mecanismo sirve tambin para explicar la va de entrada al tejido amigdalino a travs de la faringe. Con menos frecuencia el bacilo ingresa por va digestiva. sta era la forma natural para el acceso de M. bovis, cuyo vehculo era la leche de vaca proveniente de animales tuberculosos, antes de que se extendiera la pasteurizacin de este producto. Se mencionan otras vas de entrada del bacilo tuberculoso al organismo, pero son excepcionales: la cutnea, la ocular, la nasal y la genital.

La tuberculosis es una enfermedad poco transmisible. De hecho, en la mayora de las ocasiones para que se produzca el contagio el enfermo tiene que estar muchos das en contacto ntimo con un enfermo contagioso. Lo que ocurre es que la tuberculosis al dar en la mayora de las ocasiones unos sntomas muy inespecficos y de muy lenta instauracin, hace que cuando el enfermo

consulta al mdico ya lleva semanas, o meses, contagiando. Sin embargo, en el lado contrario existe un porcentaje no despreciable de casos que se producen a travs de contactos ocasionales o casuales.

EL POTENCIAL INFECCIOSO DE DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES:

UN

ENFERMO

1) Grado de extensin de la enfermedad, considerndose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopia positiva y los portadores de radiografa con cavernas. 2) Severidad y frecuencia de la tos. 3) Uso de quimioterapia antituberculosa, admitindose que el enfermo deja de contagiar cuando lleva 2 semanas en tratamiento. 4) Caractersticas de la exposicin. Existe mayor riesgo de contagio en contactos estrechos y prolongados. La susceptibilidad para enfermar, una vez infectado con el M. tuberculosis, depende de factores de riesgo conocidos que se exponen en la siguiente tabla:

Conviene destacar como la infeccin por el VIH puede aumentar el riesgo de tuberculosis en unas 50-100 veces. Los lactantes y los adolescentes son muy susceptibles a la infeccin por el bacilo tuberculoso aunque ste puede atacar al hombre o a la mujer en cualquier edad. Otros sujetos particularmente susceptibles son los diabticos, los silicosos, los alcohlicos, los cirrticos, los desnutridos y los enfermos que han recibido tratamiento con inmunodepresores o esteroides a largo plazo

V.-PROCESO DE INFECCIN:

La reaccin del organismo al bacilo tuberculoso depende de la inmunidad natural del husped y de la presencia o no de inmunidad adquirida. Los tejidos de un individuo que nunca haya sido infectado muestran una respuesta totalmente distinta a los de una persona infectada con anterioridad 1.-La llegada de M. tuberculosis al alvolo pulmonar suscita una reaccin de fagocitosis por parte de los macrfagos alveolares. En el caso de que estos bacilos sean de virulencia atenuada, cabe la posibilidad de que sean destruidos por los macrfagos y la infeccin controlada. Pero si su virulencia es considerable, no solo puede pervivir dentro del macrfago sino que pueden multiplicarse en su interior y terminar por destruirlo. 2.-Los bacilos fagocitados por los macrfagos locales se multiplican en su interior hasta que producen la muerte de la clula. Los nuevos bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y el proceso se repite. En esta forma se produce la lesin primaria, que determina en el pulmn una neumonitis, en el intestino una ulceracin en la ltima porcin del leon y en la amgdala un foco inflamatorio agudo. La frontera entre la zona infectada y la sana estn mal delimitadas y clulas cargadas de bacilos pueden escapar con cierta facilidad del foco infeccioso. En esta situacin, macrfagos cargados con M. tuberculosis emigran a travs de los canales linfticos hasta los ganglios regionales, donde exponen los antgenos bacilares al sistema inmunitario. La respuesta de este ltimo da lugar a una proliferacin clonal de linfocitos T que se diferencian en tres grandes grupos:
Linfocito T helper (CD4+ ) Linfocito T citotxico o supresor (CD8+ ) Linfocito T de memoria.

Sin embargo, por el contrario, no se conoce con exactitud el papel de los linfocitos B.

LINFOCITO T HELPER (CD4+ )

El principal papel de los linfocitos T helper es el de producir linfocinas, que se encargan de transformar a las clulas monocitarias sanguneas en macrfagos activados que disponen de una gran capacidad fagoctica y digestiva frente al M.

tuberculosis. Adems, las linfocinas favorecen la quimiotaxis de linfocitos y fibroblastos hacia el foco infeccioso. Estas linfocinas tambin estimulan a los linfocitos B para la produccin de anticuerpos frente a diversas protenas del M. tuberculosis. Aunque este tipo de respuesta inmunolgica adolece de escaso valor defensivo, puede tener cierta utilidad como determinacin diagnstica.

LINFOCITO T CITOTXICO O SUPRESOR (CD8)

Los linfocitos T citotxicos o supresores parece que tienen un papel importante en la lisis directa de los macrfagos no activados y cargados de micobacterias. Esta accin liberara M. tuberculosis intramacrofgicos que seran luego fagocitados por macrfagos activados, mucho ms efectivos para su destruccin. Por ltimo, LOS LINFOCITOS DE MEMORIA son los encargados de la inmunovigilancia. Su persistencia hace posible que superada la infeccin, e incluso la enfermedad, la respuesta a una futura reactivacin o a una sobre infeccin sea siempre, desde el inicio, una respuesta especializada, o lo que es lo mismo, una respuesta granulomatosa que se conoce con el nombre de complejo primario de Ranke, el cual esta formado por el proceso parenquimatoso o neumonitis, la linfangitis y la adenitis, que no es otra cosa que las inflamacin de los ganglios linfticos.

Esta respuesta inmunitaria, especializada y de carcter granulomatoso, tarda de 2 a 12 semanas en ocurrir y a partir de aqu el individuo, sano infectado o enfermo, tendr positiva la prueba de la tuberculina.

VI.-DIFERENCIA ENTRE INFECCIN ENFERMEDAD TUBERCULOSA.

Se considera infectado a aquel sujeto que habiendo inhalado bacilos tuberculosos tiene capacidad inmunitaria para controlar su multiplicacin y no desarrolla la enfermedad.

A las pocas semanas de ese contacto ya presenta una prueba de tuberculina positiva. Se considera enfermo aquel sujeto infectado que desarrolla sntomas, signos y manifestaciones radiolgicas propias de la enfermedad que, salvo casos concretos, ha de demostrarse con la visualizacin del germen o su cultivo. Una caracterstica importante de esta enfermedad consiste en que los infectados pueden desarrollar la enfermedad muchos aos despus por reactivacin de bacilos latentes. El 10% de los infectados inmunocompetentes desarrollarn la enfermedad a lo largo de su vida, un 5% como progresin de la enfermedad inicial y otro 5%, a lo largo de su vida, por reactivacin de los bacilos latentes que lleva alojados en el interior. En el SIDA se estima que el 50-60% de los infectados por M. tuberculosis acabarn padeciendo una TB activa a lo largo de sus vidas.

VII.-SIGNOS Y SINTOMAS
Tos con flema por ms de 15 das. Sudores nocturnos. Fiebre. Disnea. Cansancio. Perdida de peso. Falta de apetito. Dolor en el pecho. Tos con sangre.

VIII.-CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS PRIMARIA:
Es la forma de la enfermedad que se desarrolla en una persona no expuesta y, por lo tanto no sensibilizada.

Ataca fundamentalmente a los nios cuando aun no han desarrollado una repuesta inmunitaria frente al bacilo. El ancianos y las personas muy inmunodeprimidas pueden perder su inmunidad al bacilo tuberculoso y, de esta manera, desarrollar tuberculosis primaria mas de una vez. Si el nuevo husped no ha tenido contacto previo con el BK, ste se multiplica libremente en el intersticio pulmonar o dentro de los macrfagos alveolares que llegan al sitio donde se est produciendo este fenmeno. En este momento se pueden producir dos tipos de evolucin. Lo ms frecuente es que los individuos sean capaces de montar una respuesta inmune eficaz en un plazo breve, cuando el nmero de bacilos es an pequeo, lo que determina su destruccin.
La evolucin menos frecuente es que, por la gran magnitud del inculo inicial, por la presencia de condiciones anergizantes tales como la desnutricin, inmunosupresin y alcoholismo, o por razones genticas, se implemente una respuesta inmune demasiado lenta, con lo cual la cantidad de bacilos llega a ser excesiva, lo que determina que la respuesta inmune posterior tienda a destruir los tejidos, lo que favorece la multiplicacin del microorganismo y la mantencin de la enfermedad.

TUBERCULOSIS SECUNDARIA
Es el patrn de enfermedad que surge en un husped previamente sensibilizado. Puede seguir al poco tiempo de una tuberculosis primaria pero, mas habitualmente, se desarrolla por la reactivacin de las lesiones primaria durmientes muchas dcadas despus de la infeccin inicial, particularmente cuando la resistencia del husped se ha debilitado tambin puede ser el resultado de la reinfeccion exgena por el decaimiento de la proteccin proporcionada por la enfermedad primaria o por inoculacin de una gran cantidad de bacilos virulentos. Otro tipo de clasificacin se da por el lugar donde se encuentra y se ha diseminado la infeccin por tuberculosis

TUBERCULOSIS PULMONAR:
El sndrome ms frecuente en los adultos es la tuberculosis pulmonar, que constituye aproximadamente el 80% de los casos de tuberculosis activa. Las complicaciones de la tuberculosis pulmonar incluyen formacin de bulas pulmonares, funcin pulmonar deficiente, infeccin que empeora y muerte

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
Constituye aproximadamente el 20% de los casos de tuberculosis activa. Esta forma es mas frecuente en pacientes con deterioro inmunitario, as como en lactante y prematuros.

De estos sitios extrapulmonares, en los lactantes son ms habituales las localizaciones menngea y linftica de la enfermedad, mientras que en los adolescentes, los sitios extrapulmonares tienden a ser la pleura, las vas genitourinarias, o el peritoneo. Cuando M. tuberculosis infecta al pulmn, a menudo se disemina y afecta a muchos rganos, incluso a la medula sea, lo cual se conoce como tuberculosis diseminada o miliar, aunque es posible que sea asintomtica. Los signos y sntomas de la tuberculosis extrapulmonar dependen del sistema de rganos afectado. La perdida de peso, los sudores nocturnos y la fiebre son los signos clsicos, pero inespecificos, de la tuberculosis. Principales variaciones segn el lugar de la infeccin: Tb. Pleural Tb. ganglionar linftica Tb. Sistema nervioso central (meninges) Tb. diseminada/multisistemica/miliar. Tb. digestiva/enteroperitoneal Tb. Pericrdica Tb. Ostoearticular: Tb. Genitourinaria :

IX.-DIAGNSTICO TUBERCULOSA

DE

LA

INFECCIN

1. CONCEPTO DE INFECCIN Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA

La infeccin tuberculosa es el resultado del contacto de Mycobacterium tuberculosis (MT) con un determinado individuo, dando lugar en su organismo a una respuesta inmune tipo hipersensibilidad celular retardada. Este estado de sensibilizacin se diagnostica mediante la prueba de la tuberculina. Las personas infectadas no presentan ni sntomas, ni signos ni hallazgos radiolgicos que sugieran enfermedad activa. Un 10-15% de estos individuos tienen riesgo de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida (infeccin tuberculosa latente). La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presencia de sntomas, signos y hallazgos radiolgicos que sugieren enfermedad activa. Los sntomas, signos y hallazgos radiolgicos dependern de la localizacin de la enfermedad.

2. DIAGNSTICO DE INFECCIN TUBERCULOSA

2.1 Prueba de la Tuberculina

El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT).

Esta prueba pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a protenas del bacilo tuberculoso adquirida por un contacto previo con el mismo. La vacunacin previa (BCG) o el contacto previo con micobacterias ambientales puede positivizar la PT. La PT est indicada en todas las situaciones en las que interesa confirmar o descartar infeccin tuberculosa (Tabla I). La PT positiva no es sinnimo de enfermedad tuberculosa, slo indica contacto previo con el bacilo tuberculoso. La PT se realiza segn la tcnica de Mantoux por administracin intradrmica en cara anterior del antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT- 23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midiendo slo la induracin, no el eritema, y expresando el resultado en mm. de induracin, medida en el eje transversal del antebrazo. Se considera una PT positiva cuando se mide una induracin igual o mayor de 5 mm. En pacientes vacunados con BCG se considera positiva una induracin mayor a 14 mm. Induraciones de 5- 14 mm en pacientes vacunados con BCG pueden tener origen vacunal y deben ser valoradas individualmente.

2.2 Interpretacin de la Prueba de la Tuberculina

Al interpretar la PT tendremos que tener en cuenta que determinadas situaciones de anergia tuberculnica o debilitacin de la sensibilizacin a tuberculina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra parte, hay que tener tambin en cuenta que tras la infeccin por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo (periodo ventana), aunque exista infeccin, no se obtiene respuesta a la PT. Si por ausencia de infeccin micobacteriana y/o vacunacin BCB previas no existe hipersensibilidad tuberculnica, la realizacin de repetidos Mantoux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o empuje (Efecto Booster) sobre la sensibilidad tuberculnica preexistente, de manera que posteriores PT positivas pueden interpretarse errneamente como conversin tuberculnica.Por tanto, el efecto booster consiste en la positivizacin de la PT previamente negativa por efecto empuje de la tuberculina en pacientes vacunados o con sensibilidad disminuida a la tuberculina. Para detectar el efecto booster se realiza una segunda PT a los 7-10 das de la PT que result negativa (Prueba de 2 escaln) . Est PT de 2 escaln est indicada en pacientes con sensibilidad tuberculnica debilitada (mayores de 65 aos) y pacientes vacunados. En resumen, cuando el resultado del Mantoux sea negativo, excluidas las situaciones de anergia, se debera sospechar que puede ser por debilitamiento y no por ausencia de infeccin en pacientes con antecedentes de vacuna BCB o mayores de 65 aos, estando indicado realizar una PT de 2 escaln. La conversin tuberculnica consiste en la deteccin de un resultado de PT positivo en una persona con respuesta negativa previa a la tuberculina, con una variacin

entre ambas mayor de 6 mm, o 15 mm en vacunados con BCG, en un perodo menor de 2 aos. Supone infeccin reciente por TBC, descartando previamente efecto booster.La interpretacin de la PT depender, por tanto, de la vacunacin previa o no BCG y contacto previo reciente con pacientes TBC. La PT no permite distinguir entre infeccin y enfermedad porque en ambos casos es positiva.

X.-DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

El diagnstico de la enfermedad tuberculosa es microbiolgico. Requiere el aislamiento y cultivo de Mycobacterium tuberculosis (MT) en muestras biolgicas. El contexto clnico y los hallazgos radiolgicos y analticos pueden hacer sospechar el diagnstico y poner en marcha los procedimientos para la obtencin de muestras adecuadas para el diagnstico bacteriolgico.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas iniciales de la tuberculosis pulmonar son insidiosos y poco expresivos en la mayor parte de los casos, lo que puede llevar a demoras diagnsticas de varios meses. La demora media de diagnstico de TBC es de unos tres meses en nuestro medio, considerndose que la demora aceptable para el diagnstico de la TBC pulmonar no debe ser superior a 3 semanas. El retraso en el diagnstico provoca aumento de la morbilidad y las secuelas as como aumento de la posibilidad de contagio a otras personas. No hay sntomas ni signos patognomnicos de TBC que permitan diferenciarla de otras enfermedades broncopulmonares. Los sntomas de enfermedad tuberculosa puede ser agudos, subagudos o crnicos. Por otra parte, se trata de sntomas inespecficos tales como perdida de peso, sudoracin nocturna, astenia, anorexia y fiebre o febrcula de evolucin ms o menos prolongada. Ms orientativos pueden resultar sntomas respiratorios como tos, expectoracin mucopurulenta o hemoptoica, hemoptisis, disnea o dolor torcico. En pacientes adultos con sntomas respiratorios persistentes como tos o expectoracin de ms de 15 das de evolucin que no mejora con tratamiento o sndrome constitucional de origen no filiado es necesario descartar TBC pulmonar. La primoinfeccin TBC, propia de nios, suele ser asintomtica o dar sntomas inespecficos. La TBC del adulto suele tener un curso subagudo con tos, expectoracin, cuadro constitucional, aunque a veces puede presentarse como un cuadro de inicio agudo, recordando una neumona bacteriana. La localizacin pleural tiene tambin un curso lento de dolor torcico, disnea y sntomas generales asociados. Se deben buscar sntomas de las localizaciones extrapulmonares (disfona, dolor seo, cefalea...). En pacientes con TBC y SIDA predominan los sntomas generales. En pacientes con sospecha de TBC la exploracin fsica debe ser sistemtica. Se deben explorar

adenopatas en territorios accesibles y lesiones cutneas sugestivas de TBC tales como el eritema nodoso. Se deben buscar signos caractersticos de localizaciones extrapulmonares.

INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA.

1. Pacientes con sospecha clnica y/o radiolgica de tuberculosis 2. Convivientes y contactos de enfermos con tuberculosis 3. Grupos de riesgo enfermedad TBC: Infectados por VIH, alcohlicos, drogadictos va parenteral, enfermos de silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal crnica, inmunodeprimidos, gastrectomizados. 4. Personas en riesgo de contraer y diseminar TBC: Personal sanitario, personal de prisiones, maestros, personal de guarderias, asilados, albergues, reclusos y programas de toxicomanias. 5. Estudios epidemolgicos y control de programas antituberculosos

ANALTICA
No hay ningn dato analtico que se asocie especficamente a TBC. Los pacientes con enfermedad tuberculosa suelen presentar VSG elevada. En casos de larga evolucin podemos encontrar hipoproteinemia y anemia de trastornos crnicos. En las formas agudas febriles puede haber leucocitosis neutrfila y linfocitosis en las formas subagudas o crnicas. Se puede observar a veces discreto aumento de enzimas hepticas que suele estar asociado a sndrome txico. Algunas formas graves de TBC pueden cursas con hiponatremia por secrecin inadecuada de ADH.

MANIFESTACIONES RADIOLGICAS
No hay ningn signo ni patrn radiolgico patognomnico de TBC. Las imgenes radiolgicas pueden sugerir el diagnstico de TBC pero no establecerlo por si mismas. Tampoco el pronstico y la respuesta al tratamiento se pueden valorar decisivamente por la evolucin radiolgica ya que la regresin de las lesiones puede durar varios meses. La radiologa de trax en el diagnstico de TBC es una tcnica muy sensible pero poco especifica. Slo algunas formas de TBC primarias y en pacientes VIH severamente inmunodeprimidos pueden tener radiografa de trax normal. El espectro de manifestaciones radiolgicas de la TBC pulmonar es muy amplio aunque pueden reconocerse patrones radiolgicos concretos relacionados con la forma clnica de presentacin.
PRIMOINFECCIN TBC

Es la forma de presentacin en nios y adolescentes. Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de pequeos infiltrados alveolares (complejo primario) asociados, en la mayora de los casos, a adenopatas hiliares o muestran slo adenopatas hiliares sin afectacin parenquimatosa.
TBC PULMONAR DEL ADULTO (SECUNDARIA)

Se caracteriza por la afectacin predominante en lbulos superiores. Son caractersticas las lesiones cavitadas en lbulos superiores, infiltrados cavitados, patrn de diseminacin broncgena e imgenes nodulares satlites. La presentacin radiolgica radiolgica puede ser a veces como condensacin parenquimatosa difcil de distinguir de una neumona bacteriana de otra etiologa. En pacientes VIH o diabticos es ms frecuente la afectacin en lbulos inferiores.
TUBERCULOSIS MILIAR

Puede ser una manifestacin de enfermedad primaria o postprimaria. El patrn radiolgico tpico se caracteriza por mltiples ndulos finos de tamao inferior a 3 mm., predominando en lbulos inferiores.
TBC EN PACIENTES VIH

En pacientes poco inmunodeprimidos las manifestaciones son similares a las de la TBC postprimaria. En caso de inmunosupresin severa predomina la afectacin ganglionar y la diseminacin hematgena.

PRUEBA DE LA TUBERCULINA
La realizacin de la prueba de la tuberculina en caso de sospecha de TBC tiene inters para conocer la existencia de contacto previo con M. tuberculosis5. Su negatividad no excluye enfermedad tuberculosa y su positividad no equivale a enfermedad tuberculosa. En nios una PT positiva puede ser de gran ayuda en el diagnstico de TBC ya que en un contexto clnico adecuado, una PT positiva hace muy probable la presencia de enfermedad tuberculosa. En grupos de alto riesgo de padecer TBC (infectados VIH, silicticos, pacientes con enfermedades o frmacos inmunosupresores...) la PT positiva tiene tambin un valor predictivo positivo alto (alta probabilidad de que un sujeto con Mantoux positivo padezca una TBC activa)

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El diagnstico microbiolgico de enfermedad tuberculosa se establece en tres etapas sucesivas: 1) Demostracin de bacilos cido-alcohol resistentes mediante tinciones especificas, 2) El aislamiento de M. tuberculosis en cultivo puro y posterior identificacin de especie, 3) En determinados casos, estudio de sensibilidad in vitro a frmacos antituberculosos. En relacin a las micobacterias hay que tener en cuenta dos cosas: 1) Las micobacterias requieren tinciones especficas para su identificacin debido a la alta cantidad de lpidos de pared que poseen. 2) Son de crecimiento lento, por que los cultivos en medios slidos deben incubarse durante 8 semanas. La sospecha diagnstica de TBC de localizacin pulmonar

establecida mediante los datos clnicos y radiolgicos obliga a la obtencin de muestras respiratorias adecuadas para obtener el diagnstico microbiolgico. La muestra ms fcil, accesible y rentable es el esputo. Deben recogerse, siempre que sea posible, muestras de esputo antes de iniciar el tratamiento. La recogida de muestras de esputo debe hacerse segn procedimientos estandarizados que garanticen la idoneidad de las mismas.

TINCIN Y EXAMEN MICROSCPICO

Hay que solicitar tinciones para Micobacterias. Se utilizan tinciones especiales: la clsica tincin de Zhiel-Neelsen para bacilos cido-alcohol resistentes y la tincin de auramina. Ambas tinciones son igualmente eficaces y se basan en el mismo principio. La tincin de auramina es de ms rpida realizacin. La demostracin de BAAR en un examen microscpico slo proporciona un dato diagnstico de presuncin, ya que la cido-alcohol resistencia no es especfica de M. tuberculosis. La no observacin de BAAR tampoco descarta el diagnstico La tincin y examen directo es el procedimiento ms fcil y rpido que se puede efectuar y puede proporcionar al clnico una confirmacin preliminar del diagnstico. Es un procedimiento con alta especificidad pero menor sensibilidad.

CULTIVO E IDENTIFICACIN DE MICOBACTERIAS

Los productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: 1) Los que provienen de territorios estriles (LCR, liquido pleural, ganglios...) y 2) Los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, que precisan descontaminacin. Hay que tener en cuenta que: 1) El cultivo y aislamiento de MT da el diagnstico de certeza. Es la tcnica ms rentable y sensible, sobre todo en las formas paucibacilares, en las que las baciloscopias pueden ser negativas.2) Se precisa aislamiento previo en cultivo para posterior identificacin de la especie. 3) La negativizacin de los cultivos es indicador de Curacin.

NUEVAS TCNICAS DE DIAGNSTICO: AMPLIFICACIN GNICA DE ADN O ARN

Estas tcnicas que generan millones de copias de cido nucleico especifico del complejo M.tuberculosis permiten establecer diagnsticos rpidos. La sensibilidad y especificidad cuando la tincin de ZN es positiva son cercanas al 100%. En muestras con tincin de ZN negativa la sensibilidad oscila entre el 50 y el 80%. Se pueden dar entre 1 y 5% de falsos positivos. La utilizacin de estas tcnicas debe reservarse para casos especiales.

ESTUDIOS DE SENSIBILIDAD IN VITRO (ANTIBIOGRAMA)

Se disponen de distintos mtodos radiomtricos y no radiomtricos para el estudio de la sensibilidad in vitro. Se recomienda realizar antibiograma en TBC grave con

compromiso vital, enfermos con fracaso teraputico, exposicin a un caso ndice resistente e inmigrantes procedentes de pases con alta incidencia de resistencia primaria y es aconsejable en pacientes con recidiva y tratamiento previo.

DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO
Estudio histolgico de muestras obtenidas por puncin-aspiracin con aguja fina y biopsia. Es especialmente til en las formas de TBC extrapulmonar. Los hallazgos caractersticos de TBC son los granulomas caseificantes, aunque debe confirmarse con cultivo microbiolgico.

XI.- EPIDEMIOLOGA SITUACIN TUBERCULOSIS EN EL PER

DE

LA

En Amrica se registran 220000 nuevos casos de tuberculosis y mueren ms de 50000 persona cada ao. Diferentes anlisis histricos subrayan que la mejor forma que tienen los pases para enfrentar esta problemtica es con la implementacin de programas de control de cobertura nacional y altamente eficientes que usen tecnologas apropiadas y que incorporen a sus actividades rutinarias mtodos de monitoreo y evaluacin permanentes. En la medida que un programa altamente eficiente brinde atencin de calidad, comenzar a solucionar algunos de los problemas que favorecen la presencia de casos de Tuberculosis y tuberculosis multidrogo-resistente (TBC MDR.) En el caso de Per se ha hecho considerables en prevencin y control de la tuberculosis y son evidentes los logros, en el ao 1992 se notificaron en total ms de 55000, mientras que en el 2007 se ha logrado reducir esta cifra en 32.7%. Hasta el ao 2001 nuestro pas se encontraba en condiciones de superar las metas mundiales respecto al control de la TBC. Desde el segundo semestre del 2001 hasta el primer semestre del 2004 se produjo un deterioro sostenido de las actividades de bsqueda de casos, lo que est siendo revertido hasta la fecha. Se estn identificando ms del 90% de los casos de TBC pulmonar frotis positivo que existen en la comunidad y se curan el 92% de los casos nuevos que ingresan a tratamiento. Los grupos de edad ms afectados estn comprendidos entre los 15-54 aos. En el ao 2007 las regiones con ms altas tasas de de TBC son: Lima, Callao, Ica, Tacna, Madre de Dios, Ucayali y Loreto. En el Per en el ao 2007 se han atendido 29 393 casos nuevos de TBC si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una disminucin del 43.7% sin disminuir el esfuerzo de bsqueda a travs de la identificacin. En el ao 2007 se evidencia una disminucin en el nmero de casos identificados de TBC MDR. El ao 2005 ingresaron a tratamiento de segunda lnea en el pas 2436 casos de TBC MD, en los aos 2006 y 2007 ingresaron 1825 y 1785 casos respectivamente cifra menor a lo reportado en el 2005.En el 2005 los casos que iniciaron retratamiento el

33% no se realiz prueba de sensibilidad, observndose en el ao 2007 una reduccin del 10% producto de haber mejorado acceso a pruebas de sensibilidad. El 58% de casos de TBC, 82% de casos de TBC MDR, y 93% de casos de TBC XDR son notificados por Lima y Callao, esto responde a una situacin epidemiolgica y social ampliamente descrita en las grandes ciudades, esto es se concentran en zonas de pobreza y de mayor migracin altas tasa de incidencia de TBC, llegando a duplicar o triplicar la incidencia global. El 86% de todos los casos de TBC en Lima Metropolitana se notifican en 18 de sus 43 distritos. El 83% de los distritos de este grupo reportan casos de TB MDR por encima del promedio de Lima Metropolitana y especialmente estn ubicados en 13 distritos: San Juan de Lurigancho, San Martn de Porres, La Victoria, Ate, Lima Cercado, San Juan de Miraflores, Comas, El Agustino, Santa Anita, Villa Mara del Triunfo, Villa El Salvador, Independencia y los Olivos. El primer caso de TBC XDR fue notificado el ao 1999 y hasta agosto del 2008 se han notificado 186 casos acumulados de los cuales el 85% se concentran en los distritos de La Victoria, Lima Cercado, San Martn de Porres, San Juan de Lurigancho, Ate, Santa Anita y El Agustino.

DATOS ESTADISTICOS:

XII.-TUBERCULOSIS RESISTENTE (TB MDR)

Desde octubre de 1997, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCNT) est utilizando un rgimen teraputico estandarizado para pacientes con TB MDR, basado en frmacos de segunda lnea. A partir del ao de 1999, el PNCT, el Programa de Enfermedades Infecciosas y cambio social de la

MULTIDROGO

escuela de medicina de la Universidad de Harvard, la Organizacional no Gubernamental Socios en Salud-Sucursal Per y OPS/OMS, a travs de un Proyecto Colaborativo, iniciaron el uso de un rgimen de tratamiento individualizado para TB MDR. Estas experiencias, han demostrado que una proporcin importante de los pacientes que reciben de los pacientes que reciben un tratamiento para TB MDR, presentan reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA). Por esta razn el personal de salud, particularmente los mdicos, deben estar informados para reconocer estas en forma precoz y tratarlas oportunamente.

DEFINICIN:
Se produce cuando los bacilos se vuelven ms fuertes y no son vencidos por los medicamentos antituberculosos. La resistencia es a ms de un medicamento. La nica manera de confirmar el diagnstico de TB MDR es realizando una prueba de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos en el cultivo de BK del paciente y demostrando resistencia por lo menos a Isoniacida y Rifampicina. Esta prueba demora entre 3 a 6 meses actualmente, pero se puede lograr que sea ms rpida en caso de que se tome la decisin poltica de implementar nuevas pruebas en el pas.

DETECCION Y DIAGNOSTICO MULTRIDROGO RESISTENTE:

DE

TUBERCULOSIS

En la tuberculosis multridrogo resistente se realizan los mismos procedimientos que en la tuberculosis sensibilidad a frmacos: deteccin del sintomtico respiratorio, diagnstico de casos y seguimiento diagnostico. Con la consideracin que los casos en quien se sospecha de TB MDR lleva implcita la indicacin de cultivo y prueba de sensibilidad. Por lo tanto debe asegurarse el llenado correcto de la Solicitud de Investigacin Bacteriolgica. Colocando en observaciones la condicin por la cual amerita que la muestra del paciente sea derivada a cultivo y prueba de sensibilidad.

QUIENES PUEDEN TENER MULTRIDOGO RESISTENTE?

Personas con antecedentes de ser contacto de paciente con TB MDR confirmado con prueba de sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda lnea. Quienes padecen alguna condicin de inmunosupresin (defensas bajas): coinfeccin VIH, Diabetes Mellitus, tratamiento crnico con corticoides y otras condiciones de inmunosupresin.

Pacientes con recada en menos de seis meses de egresar como curado de los tratamientos de primera lnea.

Pacientes con tuberculosis crnica multitratada.

Personal de salud activo o cesante con menos de dos aos de cesanta. Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en reas clnicas, de laboratorio y/o salas de necropsia.

Poblacin privada de su libertad o ex poblacin privada de su libertad. Trabajadores penitenciarios. de establecimientos

Contactos de pacientes fallecidos por Tuberculosis durante el tratamiento. Pacientes con antecedentes de tratamiento previo particular y/o auto administrado. Paciente con antecedentes de abandono de tratamiento antituberculoso. Antecedentes de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los ltimos dos aos, por ms de quince das. Tratamiento previo con presencia de reaccin adversa a frmacos antituberculosos (RAFA) que obligo a modificar la dosis, cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contactos de pacientes que llegaron en el tratamiento antituberculoso. Sin ningn motivo aparente y despus de varios meses contar con la prueba de esputo o cultivo, negativa esta vuelva a salir positiva y se incrementan los sntomas ya observados antes. Reciben tratamiento no supervisado o han recibido tratamiento incompleto o irregular, por problemas de desabastecimiento de las medicinas en los centros de salud. Han recibido medicamentos o combinaciones de medicamentos inadecuados. Son trabajadores de salud. Han estado en prisin.

TUBERCULOSIS CON RESISTENCIA EXTENDIDA A DROGAS DE SEGUNDA LINEA (TB XDR)

El Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud de Per (INS) ha implementado la prueba de susceptibilidad a drogas antituberculosas de primera y segunda lnea por el mtodo de agar en placa, de acuerdo con estndares internacionales bajo la supervisin del Laboratorio de Salud Pblica del Estado de Massachussets, EEUU, que es uno de los laboratorios supranacionales de la Organizacin Mundial de la Salud OMS. Debido a la aparicin de resistencia a drogas antituberculosas de segunda lnea, definida como tuberculosis extensivamente resistente (TB XDR, cepa de M. tuberculosis con resistencia simultnea frmacos de segunda lnea, el INS viene realizando desde el ao 2007 pruebas de susceptibilidad a drogas antituberculosas de primera y segunda lnea en forma integrada para todos los asilamientos de M. tuberculosis que recibe de la Red de Laboratorios de Salud Pblica del pas, de acuerdo con lo dispuesto por la norma tcnica nacional vigente de la Estrategia Sanitaria de Control y Prevencin de la TB.

DEFINICION.La TB XDR es una forma de TB producida por bacterias resistentes a las drogas antituberculosas ms efectivas y generalmente tiene resistencia a todas las drogas de primera lnea y a la mayora de segunda lnea, como se corrobora en este reporte. La aparicin de cepas de TB XDR refleja de la deficiencia en los programas de control y tratamiento de la TB resistente.

XIII.-TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento se basa en diversos regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta relacin formulados en los decenios de 1970 y 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta 3 propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia. La Isoniazida y la Rifampicina son consideradas como el Ncleo Bsico del tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular. El tratamiento farmacolgico considera dos fases:

PRIMERA FASE DE INDUCCIN O BACTERICIDA:

Administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso. SEGUNDA FASE DE MANTENIMIENTO O ESTERILIZANTE:

Administracin intermitente, incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas. En todas las personas con tuberculosis es obligatorio observar la toma de medicamentos, con la finalidad de asegurar la posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos:
Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta

eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento.

Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas.

Reacciones adversas mnimas.

Administracin de medicamentos en boca directamente observado por el

personal de salud durante la ingesta del medicamento.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA LNEA

Los medicamentos de primera lnea se utilizan en personas con tuberculosis en condicin de: nuevos, recadas y abandonos, son altamente eficaces y de buena tolerancia.
FRMACO ACTIVIDAD DOSIFICACIN DOSIS MXIMA/DA PRESENTACIN

Isoniazida (H) Rifampicina (R) Etambutol (E)

Altamente bactericida Bactericida Bacteriosttic o (bactericida a altas dosis)

5 mg/ Kg 10 mg/ Kg 20 mg/kg

300 mg 600 mg 1200 mg

Tabletas x 100 mg Cpsulas x 300 mg Jarabe x 100 mg x 5cc Tabletas x 400 mg

Estreptomicin a (S) Pirazinamida (Z)

Bactericida

15 mg/Kg

1 gr

Ampollas x 5 gr

Bactericida

25 mg/Kg

1500 mg

Tabletas x 500 mg

En el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento previo o si lo recibieron, ste fue por menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento). FRMACOS: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E). El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas: PRIMERA FASE: 50 dosis (diario de lunes a sbado con RHEZ)

SEGUNDA FASE: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH)

DURACIN 6 MESES (82 DOSIS)

FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

1ra

02 meses (50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg 2 cpsulas Isoniazida x 100mg 3 tabletas Pirazinamida x 500mg 3 tabletas Etambutol x 400mg 3 tabletas Rifampicina x 300mg 2 cpsulas Isoniazida x 100mg 8 tabletas

R x 300mg 164 cap. H x 100mg 406 tab Z x 500mg 150 tab. E x 400mg 150 tab

2da

02 meses (32 dosis)

Dos veces por semana

La persona con tuberculosis con menos de 50Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin con el peso del paciente de acuerdo a la posologa adjunta.

 En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso del Etambutol, por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.

LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS MS FRECUENTES SON:

Todas las asociaciones de drogas antituberculosas pueden potencialmente ocasionar efectos secundarios indeseados, los que en una pequea proporcin de enfermos pueden revestir gravedad, interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el abandono. Cuando aparece alguna manifestacin indeseada durante un tratamiento antituberculoso, lo primero que hay que establecer es si ella se debe a alguno de los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente. Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar las manifestaciones ms importante y frecuentes, que son la hepatitis y reacciones alrgicas.
Isoniazida: Hepatitis, polineuritis perifrica, reacciones alrgicas. Pirazinamida: Hepatitis, dolores articulares y gota, reacciones alrgicas. Rifampicina: Ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirrubina,

hepatitis con elevacin de las transaminasas (rara), reacciones inmunolgicas: alergias, sndrome gripal o sndrome febril con artralgias, alteraciones hematolgicas (trombocitopenia).
Estreptomicina: Reacciones alrgicas, toxicidad del VIII par (trastornos del

equilibrio), toxicidad renal, parestesias bucales.

Etambutol: neuritis ptica.

XIV.-FRMACOS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

Estos medicamentos son los llamados frmacos de segunda lnea, se utilizan en personas con tuberculosis resistente a antibiticos. Son menos eficaces y de menor tolerancia, excepto las quinolonas.

CARACTERSTICAS CLNICO FARMACOLGICA DE LOS MEDICAMENTOS

Medicamento

Actividad contra TB

Absorcin

Metabolismo

Excrecin

Kanamicina (Kn):

Bactericida

Parenteral

Distribucin amplia en tejidos corporales.

Renal

Capreomicina (Cm):

Bactericida

Parenteral

Distribucin amplia en tejidos corporales.

Renal

Ethionamida (Eth):

Dbilmente bactericida

Absorcin enteral Heptico

Renal

Ciprofloxacin o (Cx)

Bactericida

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo. Sin embargo su absorcin se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones. Su absorcin es casi total tras la administracin oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos lcteos.

Heptico

80% Renal

Moxifloxacino Altamente (Mx) bactericida

Heptico

bilis y renal

Cicloserina (Cs):

Bacteriosttica

Oral

Muy buena penetracin en el Sistema Nervioso Central. Heptico

Renal

Acido Bacteriosttica paraminosalici lico (Pas)

60 - 65% absorcin oral

Renal

REACCIONES ADVERSAS PRODUCIDAS CON EL USO A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA Y TERCERA LNEA:

En el tratamiento de la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR), existen limitaciones desde el punto de vista de la seguridad de los frmacos de segunda y tercera lnea que afectan la calidad de la terapia farmacolgica.

La informacin insuficiente en relacin a estudios integrados a la practica clnica, posibilita que se produzcan errores en la terapia, que contribuyan a incrementar el riesgo de presentar efectos adversos.

Desde octubre de 1997, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) esta utilizando un rgimen teraputico estandarizado para pacientes con TBC MDR, basado en frmacos de segunda lnea, indicando fracasos al esquema secundario, siguiendo la recomendaciones OMS.

A partir del ao 1999, el PNCT, Programa de Enfermedades Infecciosas y Cambio Social de la Escuela de Medicina de la universidad de Harvard, la Organizacin no gubernamental Socios en la Salud-Sucursal Per y OPS/OMS, a travs de un Proyecto Colaboratorio, iniciaron el uso de un rgimen individualizado para pacientes con TB MDR que no renen los criterios de inclusin al esquema estandarizado para TB MDR o que haya fracasado a dicho esquema.

Estas dos experiencias, han demostrado que una proporcin importante de los pacientes reciben un tratamiento para TB MDR, presentan reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA), as por ejemplo, 18.5% de 367 casos que iniciaron un rgimen estandarizado presentaron alguna RAFA. Por esta razn el personal de salud, particularmente los mdicos, deben estar informados para reconocer esta en forma precoz y tratarlas oportunamente.

La importancia de las reacciones adversas producidas en la utilizacin de frmacos antituberculosos de segunda y tercera lnea no ha sido adecuadamente valorada. En la actualidad, se reconoce que estas puede ser causa de importante abandono e irregularidad al tratamiento, cuando clnica u operativamente no son correctamente controladas.

REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS:

Las reacciones adversa a frmacos antituberculosos de segunda lnea y tercera lnea mas importantes son las siguientes:

Frmaco Kanbamicina Capreomicina Ciprofloxacina

RARA Comn Dao auditivo y vestibular Dolor en sitio de inyeccin Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, Dolor abdominal, cefalea, alteracin del sueo y del animo Anorexia, nuseas, sabor metlico, eructos sulfurosos Tremor, cefalea, irritabilidad Nuseas, vmitos, diarrea, hipersensibilidad, hipotiroidismo Nuseas, vmitos, hipersensibilidad Nuseas, vmitos, diarrea. Bien tolerado Decoloracin de la piel y ojos, nauseas, vmitos, diarrea, Hepatoxicidad, nauseas, vmitos.

RARA Infrecuente Erupcin cutnea, anemia hemoflica, vmitos, cefalea, vestigios, parestesias Otoxicidad, nefrotoxicidad, eosinofilia, hipersensibilidad. Mareo, confusin, convulsiones, hipersensibilidad, erupcin cutnea.

Etionamida

Vomitos ,salivacin, cefalea alucinaciones. Psicosis, convulsiones, hipersensibilidad. Hepatitis

Cicloserina Acido Paraminosalicilico (PAS) Thicetazona Amoxicilina Claritomicina Clofazimine

Ictericia, supresin reversible de la medula sea. Hipersensibilidad Dolor abdominal, sabor metlico, diarrea, ansiedad. Fotoxicidad, mala absorcin, distress abdominal severo. hipersensibilidad

Rifabutin y rifapentina

TRATAMIENTO

La TBC-MDR es curable, pero requiere de una terapia prolongada y toma hasta dos aos y es mas toxica para el paciente. Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea son prohibidamente costosos. Los pacientes con TBC-MDR que no tienen acceso a los medicamentos antituberculosos de segunda lnea son incurables.

Es necesario considerar que la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR), la forma ms grave de Tuberculosis, esta siendo atendida mediante la estrategia DOTS Plus, que consiste en la utilizacin de medicamentos antituberculosos de segunda lnea con observacin directa de su administracin por el personal de salud y de ser necesario por promotores de salud capacitados.

La mejor opcin de manejo para la TBC-MDR es el retratamiento individualizado, pero las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados de prueba de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento.
TIPOS

Esquema de Retratamiento Estandarizado TB MDR

Para pacientes con Tuberculosis que fracasan al esquema UNO o DOS. Los medicamentos que se administran son: Kanamicina, Ciprofloxacina, Etionamida, Cicloserina, PAS, Pirazinamida y Etambutol. Duracin: 18 meses con administracin diaria excepto domingos y feriados.

Esquemas de Retratamiento Individualizado TB MDR

Para pacientes con Tuberculosis que fracasan o recaen al esquema de Retratamiento Estandarizado TB MDR. Los medicamentos que se administran son de 2da lnea, los esquemas se disean en base a una prueba de sensibilidad. Duracin de 18 a 24 meses.

XV.-ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA TBC

VIH

El VIH es el virus que causa el sida, cuando es atacado el sistema inmune por esta enfermedad, hay agentes extraos que aprovechan la baja proteccin de tu organismo para infectar, en este caso seria el Bacilo de Koch, lo que genera un problema mucho mayor, por el otro acelera el proceso del otro .En el mundo la tuberculosis es la causa principal de muerte en personas con VIH. Cuando detectan que tienes tuberculosis es necesario tambin hacerte un examen para descartar que eres portador de dicho virus, ya que debe seguir el tratamiento para las dos enfermedades.
ANOREXIA

En la anorexia ocurre que no tienen apetito las personas, en algunos casos pueden contraer un cuadro de tuberculosis por que no se alimentan como es debido; ya que la mala nutricin tambin es un factor para que se desarrolle dicha enfermedad.

XVI.-PREVENCIN Y CONTROL
Se empieza con la prevencin de la tuberculosis cuando se aplica la vacuna de la BCG (bacilo Calmette-Guerin) a los recin nacidos, incluida en el calendario infantil de forma sistemtica; aunque aporta escasa proteccin, ya que no evita la infeccin ni impide que aparezca la enfermedad. Otras medidas que se tienen que tomar, es la de identificar oportunamente a la persona enfermaron TBC (tosedores por ms de 15 das 9 y garantizar su evaluacin en un centro de salud. Tambin administrando pastillas de prevencin a los menores de 19 aos que estn en contacto con personas enfermas. Es importante una correcta ventilacin e iluminacin de la vivienda y evitar el hacinamiento familiar; estornudar cubrindose la boca con un pauelo. Tener una nutricin adecuada y no dejar el tratamiento hasta su total recuperacin; participar activamente educando al pblico como puede ser en los centros educativos, comunidades, etc.; brindndoles informacin referente a la TBC

CONTROL:
El control de la tuberculosis es una prioridad en la agenda del Ministerio de Salud, lo que esta permitiendo mejorar las actividades de gestin incrementando la bsqueda del sintomtico respiratorio (personas que tienen tos y flema por dos semanas o mas) y el acceso al diagnostico y tratamiento absolutamente gratuito para todo ciudadano con TB y Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) que lo requiera. El control garantiza la curacin de la mayor proporcin de pacientes y la reduccin del riesgo de enfermar para la comunidad. Su funcin es de deteccin (diagnostico precoz), tratamiento oportuno, proteccion respiratoria con respiradores y el control

ambiental. El control ambiental es la medida que tiene por objetivo reducir la concentracin de ncleos de gotitas infecciosas y se basan en la ventilacin.

XVII.-DIA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA LA TBC

El 24 de marzo es el da mundial de la lucha contra la tuberculosis, este da sirve para generar conciencia con respecto a la enfermedad; por eso los centros de salud realizan las campaas que sirven para brindar informacin sobre dicha enfermedad. Para el control de la tuberculosis, es necesario que las acciones de intervencin estn dirigidas a la poblacin en general, basadas en el fomento de comportamientos saludables y generacin de entornos saludables, donde la persona, la familia y la comunidad desempea un papel protagnico.La estrategia principal es alentar polticas de salud a travs del esfuerzo de valores, democracia, participacin, organizacin e iniciativa para el desarrollo comunal, en un contexto de respeto y proteccin al medio ambiente y a la identidad cultural y nacional. En la campaa de este se trata de tener un control sobre la tuberculosis y tambin la discriminacin que se da en nuestro pas, por presentar esa enfermedad.

BIBLIOGRAFIA
Enciclopedia Juvenil Ocano; Jos Luis Monreal. Editorial Ocano.

Normas tcnicas de Salud para el Control de la Tuberculosis.

 Enciclopedia de Medicina y Enfermera. Editorial Ocano.

Tratado de Medicina Interna de Harrison. Edicin 13, 1995.

Manual de Enfermedades Respiratorias; Pedro Cabrera Navarro y Felipe Rodrguez de Castro. Segunda Edicin.

Patologa y Clnica de las Enfermedades Respiratorias; Rufino Echegoyen Carmona.

Diagnostico y Tratamiento de Enfermedades Infecciosas; Wilson y Walter R. Editorial Manual Moderno. Primera Edicin.

Patologa Estructural y Funcional; Robins y Contral. Sptima Edicin.

Principios de Anatoma y Fisiologa; Tortora Y Derrickson. Editorial Mdica Panamericana. Onceava Edicin.

Farmacologa bsica y clnica; Bertram G. Katzung. Editorial Manual Moderno. Novena edicin. Mexico D.F 2005