UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ UESC DEPARTAMENDO DE CINCIAS DA SADE DCSAU COLEGIADO DE MEDICINA DA UESC 3 ANO DE MADICINA

ANAMNESE E EXAME FSICO EM OTORRINOLARIGOLOGIA MDULO CIS 088 HABILIDADES CLNICAS E ATITUDES MDICAS III

MARCO TLIO CRUZ BRAGA

ILHUS BA AGOSTO DE 2012

ANAMNESE
IDENTIFICAO Nome: Helenita Rodrigues de Oliveira Cor: Negra Estado Civil: Casada Idade: 55 anos Sexo: Feminino

Renda familiar: R$ 200,00-R$ 240,00 Religio: Catlica

Profisso atual/anterior: Desempregada/domstica Naturalidade/Procedncia: Gandu BA

Escolaridade: 1 ano do EF

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO (QPD) Bola no pescoo que di e quer explodir h seis anos.

HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) Paciente relata massa mvel na regio cervical e submandibular esquerda associada a dor de forte intensidade (no soube identificar na escala numrica) de carter pulstil e constante que se irradia para a cabea. Piora palpao e flexo cervical; melhora com a hiperextenso cervical. Associa a disfagia para slidos e lquidos, porm no relaciona com odinofagia. Relata dispneia nos momentos em que a dor intensifica. Afirma que no observou aumento da massa, mas refere que a dor iniciou-se de leve intensidade e hoje se encontra de forte intensidade. Realizou um exame h seis anos onde foi prescrito um medicamento para gargarejar e um soro nasal, no havendo melhora com o tratamento.

INTERROGATORIO SINTOMATOLGICO (IS) Sintomas gerais: Nega febre, alteraes de peso, sudorese ou calafrios. Refere astenia. Pele fneros: Relata pequeno ndulo em regio periorbital inferior esquerda. Relata cabelos quebradios, se desprendendo ao pentear. Nega alteraes ungueais. Cabea e Pescoo: Cefaleia holocraniana associada cervicalgia (Vide HDA). Olhos: Relata prurido ocular bilateral esporadicamente. Relata miopia e presbiopia. Nega dor ou sensao de corpo estranho. Ouvidos: Nega dificuldade auditiva, cermen ou secrees. Refere otalgia associada cervicalgia e massa cervical. A dor a esquerda, podendo se irradiar para direita quando exacerbada.

Nariz: Nega rinorreia, obstruo nasal ou epistaxe. Relata hiposmia h oito meses. Boca e Garganta: Relata disfagia (HDA) e xerostomia. Nega odinofagia leses na mucosa oral ou halitose. Mamas: Relata mastalgia direita em queimor (realizou retirada de ndulo mamrio h um ano e quatro meses). Relata mama direita maior que a esquerda. Respiratrio: Nega tosse, dor torcica ou hemoptise. Relata dispneia (vide HDA). Cardiovascular: Relata palpitao nos momentos de exacerbao da dor. Relata pequeno edema em MMII relacionada viagem. Nega cianose ou precordialgia. Gastrointestinal: Relata pirose moderada em epigstrio que melhora com alimentao e piora nos perodos de jejum. Afirma evacuaes intestinais regulares. Geniturinrio: Relata polaciria com disria e ardor genital pr-miccional. Relata secreo vaginal amarelada sem odor. Osteomuscular: Nega deformidades ou dores musculoesquelticas. Neurolgico e Psiquitrico: Nega sncope lipotimia, convulses ou alteraes de sensibilidade. Relata dificuldade de memria recente e raciocnio. Afirma apresentar um humor mais deprimido aps o incio dos sintomas e insnia associada cervicalgia, com despertares noturnos e sono de no mximo quatro horas por noite.

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOGICOS Nascer de parto eutrcico. Relata bom DNPM, apesar de no saber muito sobre sua infncia. Refere em imunizaes em dia, mas no apresentou o carto de vacinao. Menarca e pubarca aos 14, sexarca aos 15 e menopausa aos 45 anos.

ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLGICOS Relata estado habitual estado de sade regular. Relata varicela, sarampo e parotidite infecciosa na infncia. Refere HAS h seis anos e faz uso de hidroclorotiazida e nefedipino. Relata luxao em punho esquerdo aps queda da prpria altura. Relata duas cirurgias para hrnia inguinal e uma para hrnia umbilical h aproximadamente 20 anos. Relata laqueadura de trompas h 20 anos. Refere G3 P3 A0, todos os partos normais e todas do sexo feminino. Primeiro parto aos 15 anos. No houve intercorrncias nas gestaes ou nos partos.

ANTECEDENTES FAMILIARES Paciente refere que a me faleceu de complicaes ps-parto e pai por complicaes associadas ao alcoolismo. Desconhece a presena de cncer, DM, HAS ou outras doenas crnicas ou hereditrias na famlia.

HBITOS DE VIDA E CONDIES SOCIOECONMICAS Fumou durante 27 anos 10-20 cigarros/dia e parou h cerca de 10 anos. Nega o uso de outras drogas lcitas ou ilcitas. Realiza quatro refeies dirias com carnes e frutas todos os dias. Afirma dieta hipossdica e hipolipdica, e consumo reduzido de verduras. Afirma baixa ingesta hdrica, principalmente no inverno. Possui boa relao familiar, no pratica atividades de lazer e as atividades sociais se limitam igreja. Pratica caminhadas de 30 min 2-3 vezes/semana. Mora com o marido em casa de bloco, com piso de cimento batido, quatro cmodos, gua encanada, esgoto para fossa, energia eltrica e coleta de lixo regular. Possui gato de estimao. Renda proveniente do salrio do marido, no valor de aproximadamente R$ 200,00 a R$ 240,00.

EXAME FSICO
ECTOSCOPIA: Paciente com estado geral regular, calma, consciente no tempo e espao, verbalizando, hidratada, bem orientada no tempo e espao, com fscies atpicas, anictrica, aciantica e com mucosas normocoradas.

BASES DO EXAME OTORRINOLARINGOLGICO Boca, cavidade oral e faringe: Com boa iluminao, o mdico deve se colocar frente do paciente e examinar os lbios, mucosa jugal, assoalho da boca, palato duro e mole, lngua, dentes e faringe. O exame realizado com a ajuda de esptulas de madeira. Lbios: inspeo, procuram-se alteraes de cor e da forma, fissura e presena de leses. A palpao feira bidigitalmente para determinar a textura, flexibilidade, consistncia dos tecidos superficiais e subjacentes. A paciente no apresentava alteraes. Lngua: deve-se inspecionar a lngua estaticamente e dinamicamente, para observar alteraes da forma, tamanho e movimentao. Deve-se movimentar a lngua em todos os eixos de movimento, para se averiguar a funo dos mm. intrnsecos e extrnsecos. A lngua deve ser exteriorizada para uma melhor inspeo. A paciente no apresentava alteraes. Mucosa Jugal: deve-se inspecionar desde a superfcie anterior junto da comissura labial at o frnice do vestbulo oposto tuberosidade do maxilar. Utiliza-se a esptula para afastar as bochechas e melhor visualizar a mucosa gengival e alveolar. A palpao bidigital ajuda a encontrar leses que se escondem inspeo. A paciente no apresentava alteraes. Assoalho da boca: para a inspeo, pede-se ao paciente que abra bem a boca e coloque a lngua para cima e para trs. O exame da parte posterior se faz com a ajuda de uma esptula. A palpao bimanual. As estruturas que podem ser palpveis: glndulas sublinguais e ductos, parte superior das glndulas

submandibulares e ductos e freio lingual. A paciente no apresentava alteraes. Palatos Duro e Mole: para o exame, o paciente deve ficar com a cabea levemente inclinada para trs. Procura-se alteraes na anatomia normal dos palatos e

palpao verifica-se a textura e a densidade das estruturas. A paciente no apresentava alteraes. Dentes: faz-se a inspeo com o auxlio da esptula de madeira, afastando-se a mucosa bucal e os lbios. Inspeciona-se do ltimo molar direito ao ltimo molar esquerdo, verificando: cor, tamanho, forma, anatomia, nmero, fraturas etc. deve-se observar o trgono retromolar. A paciente no apresentava alteraes. Glndulas Salivares: inspeo, com a esptula de madeira, localiza-se a abertura dos ductos das glndulas salivares. O ducto parotdico se encontra na altura do segundo molar superior, podendo ser observado secreo ordenha da glndula. De cada lado do freio lingual pode-se observar os orifcios onde desembocam os ductos das submandibulares, e, ao lado destes, observa-se as papilas sublinguais e os ductos de Rivinus. A palpao bimanual. A paciente no apresentava alteraes. Faringe: utiliza-se da esptula para abaixar a lngua e melhor visualizar as estruturas farngeas. Deve-se avaliar a anatomia (hipertrfica, atrfica, pedicular) e o aspecto (purulenta, ulcerada, inflamada) das amgdalas, pilares amigdalianos e as possveis perturbaes da motilidade do vu palatino (emisso da vogal a); pode-se inspecionar a nasofaringe por intermdio da rinoscopia posterior e a hipofaringe atravs do espelho larngeo. A paciente apresentou leve hipertrofia das amgdalas (entre grau 1 e 2) no significativa, com ausncia de inflamao ou exsudato, sem outras alteraes.

Nariz: Baseada na inspeo, palpao e rinoscopia. Inspeo e Palpao: deve-se observar a pirmide, o dorso a columela e as asas do nariz. A palpao permite reconhecer crepitaes e desnivelamentos. A paciente no apresentava alteraes. Rinoscopia Anterior: consiste em afastar a asa do nariz por meio de um espculo nasal, cujas vlvulas so introduzidas no vestbulo. Observa-se os cornetos nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a mucosa nasal (plida nos processos alrgicos e rubra nos inflamatrios). A paciente no apresentava alteraes.

Ouvidos: Examina-se atravs da inspeo, palpao e otoscopia. Inspeo e Palpao: a inspeo permite reconhecer os processos inflamatrios e neoplsicos do pavilho, cistos, fstulas e malformaes congnitas, edema etc. A palpao ajuda na orientao diagnstica pela comprovao de pontos dolorosos presso. A paciente no apresentava alteraes. Otoscopia: consiste no exame do meato acstico externo e da membrana do tmpano por intermdio do espculo auricular. A membrana de cor cinza-prola, com a salincia do cabo do martelo acima da qual de encontra a poro flcida da membrana de Shrapnell. A paciente no apresentava alteraes.

Pescoo: O examinador deve posicionar-se atrs do paciente para a realizao da palpao cervical. Deve-se procurar palpar as cadeias de linfonodos e as estruturas cartilaginosas a procura de alteraes anatmicas ou dor palpao. Para realizao do exame, o pescoo e subdividido em zonas, de I a V. A palpao bimanual, realizada bilateralmente de forma simultnea. Os achados devem ser descritos quanto a zona de localizao e as massas quanto mobilidade, dor palpao, consistncia etc. A paciente referiu dor palpao a esquerda das zonas cervicais I, II e III, porm no foi palpada nenhuma massa, como avia sido referida na anamnese. No se observou cadeias de linfonodos aumentadas, assimetrias cervicais ou diferena na consistncia dos tecidos moles ou cartilaginosos.

DIAGNSTICO
Massa cervical a esclarecer.

CONDUTA
Ultrassonografia Cervical.

Diagnstico diferencial das Massas cervicais

Ao examinar um paciente com massa cervical, a primeira considerao do examinador deve ser a faixaetria em que o paciente se encontra: peditrica (at os 15 anos), adulto jovem (16-40 anos) e adultos/idosos (acima dos 40 anos), uma vez que incidncia de cada patologia difere dependendo da faixa etria estudada. Os pacientes peditricos geralmente apresentam com maior freqncia doenas inflamatrias comparando com doenas congnitas e menos ainda doenas neoplsicas; incidncia semelhante aos adultos jovens. Em contraste, na terceira idade a primeira hiptese deve ser sempre de neoplasia seguido de doenas inflamatrias e por ltimo, doenas congnitas. A localizao da massa cervical deve ser o segundo fator a ser considerado no diagnstico diferencial (tabela 1). Doenas congnitas e traumticas pouco diferem na sua localizao. Em se tratando de neoplasias a localizao no apenas diagnstica, mas tambm apresenta fator prognstico. Em um paciente no submetido cirurgia cervical prvia, a disseminao de um carcinoma cervical e doenas inflamatrias segue as cadeias linfonodais de drenagem linftica, e a presena de um a massa cervical em determinada localizao pode ajudar na localizao do tumor primrio ou o stio de infeco primria. Alm dessas consideraes, o paciente deve ser examinado individualmente atravs de uma boa anamnese e exame fsico para que os diagnsticos diferenciais sejam reduzidos e menos testes adicionais sejam necessrios para o diagnstico diferencial. ABORDAGEM INICIAL O primeiro passo para que seja feito o diagnstico correto de uma massa cervical consiste em uma boa anamnese e exame fsico. Devem ser questionados o tempo de evoluo da doena, sintomas associados, hbitos, histria de trauma, irradiao ou cirurgia e exposio a fatores ambientais. imperativo que as superfcies mucosas da cavidade oral e faringe sejam examinadas seja por espelho de Garcia ou com fibroscpio, assim como a palpao minuciosa da massa. Por exemplo, se a massa pulstil e apresenta um sopro ausculta deve ser pedido uma angiografia para definir o diagnstico que poder diferenciar de um problema degenerativo e ps-traumticas como aneurismas e pseudoaneurismas com condies neoplsicas como tumores glmicos, hemangiopericitomas e tumores carotdeos e com leses congnitas como hemangiomas e mal-formaes arteriovenosas.

 extremamente importante suspeitar de abscesso cervical em pacientes que apresentam abaulamento cervical progressivo associado a sintomas sistmicos como febre e que no exame fsico apresenta massa com sinais flogsticos. Ultrassonografia til em diferenciar massas slidas de massas csticas. particularmente til para diferenciar cistos branquiais e cistos tireoglosso de linfonodos e tumores glandulares que podem ocorrer na mesma topografia (prximo partida e linha mdia), assim como ajuda a diferenciar ndulos slidos e csticos de tireide. A acurcia da ultrassonografia em diferenciar massas slidas de csticas varia de 90-95%. A tomografia computadorizada um exame de escolha para pacientes com massa cervical uma vez que fornece mais informaes que outros exames. Ele diferencia tumores slidos de csticos, estabelece a localizao da tumorao e quando usado contraste adiciona informaes sobre a vascularizao da massa. Realce linfonodal, linfonodos maiores que 2 cm, bordas irregulares e pouco definidas so sinais na tomografia de ndulos metastticos. A ressonncia magntica fornece praticamente as mesmas informaes que a tomografia. Tumores vasculares so melhores delimitados na ressonncia e pode at substituir a angiografia. A ressonncia magntica o melhor exame para diagnstico de massas na base do crnio e massas cervicais altas devido a artefatos causados pela respirao, deglutio e pulsao arterial que distorcem a imagem na tomografia computadorizada. Quando h suspeita de adenopatia inflamatria e outros resultados de exame fsico so negativos no intuito de diagnosticar o foco primrio de infecco um teste clnico com antibitico (na nossa clnica utiliza-se penicilina e metronidazol ou clindamicina) e observao deve ser tentado, no excedendo 2 semanas. Se houver persistncia da massa ou aumento do tamanho da mesma, investigao adicional necessria.

Nos caso em que a tomografia computadorizada mostrar presena de coleo, a mesma deve ser drenada e o paciente internado para realizao de antibioticoterapia endovenosa. MASSA CERVICAL SLIDA Se investigao clnica e laboratorial no leva a um diagnstico definitivo, massa slida no pescoo deve ser abordada assumindo que a mesma pode ser de causa neoplsica possivelmente maligna, principalmente em pacientes com mais de 40 anos Ndulo cervical pode ser o sintoma inicial de aproximadamente 12% dos casos de tumores de cabea e pescoo. Carcinoma Metasttico no pescoo de origem indeterminada Em pacientes com ndulo metasttico em pescoo cujo stio tumoral primrio no foi ainda determinado, um exame fsico minucioso na regio de cabea e pescoo deve ser realizado. Aproximadamente metade a um tero dos pacientes com ndulo cervical diagnosticado como metstase em bipsia prvia vo apresentar um foco primrio reconhecido em exame fsico. Se no for encontrado o foco primrio em um primeiro exame fsico, a primeira providncia repetir o exame fsico. Um tero dos pacientes no diagnosticados tero seu foco primrio identificado em exames fsicos subseqentes. Aspirao por agulha fina Em pacientes sem diagnstico, pode ser realizada puno por agulha fina antes mesmo da endoscopia. Bipsia por agulha fina com exame citolgico tem se tornado importante ferramenta no diagnstico de massa cervicais, mas depende de um patologista treinado, sendo uma grande limitao na sensibilidade do exame. Trata-se de exame importante no diagnstico diferencial de ndulos de tireide, alm de ser til no diagnstico de ndulos cervicais para confirmao de metstase, contribuindo no estadiamento e planejamento teraputico. As principais complicaes do procedimento so hematoma e paralisia do larngeo recorrente, porm so raras. Panedoscopia e biopsia guiada Se a massa cervical positiva para carcinoma, mas no foi encontrado foco primrio ao exame fsico repetido, o trato aerodigestivo deve ser examinado por endoscopia com especial foco para as reas de drenagem linftica levam onde se encontra a massa cervical. Se encontrada leso suspeita, esta deve ser biopsiada. Caso no se encontre nenhuma leso, bipsias guiadas ou s cegas devem ser realizadas baseadas no padro de drenagem linftica. A incidncia de bipsias guiadas positivas gira em torno de 20%. Bipsia guiada deve incluir tonsilectomia ipsilateral em se tratando de linfonodo jugulo-digstrico. Ndulos cervicais aumentados no trgono posterior sugerem leso em rinofaringe, linfonodos jugulodigstricos apontam mais para leso em amgdalas e laringe, assim com a base da lngua. Quando os linfonodos so supraclaviculares ou no tero inferior do pescoo, deve ser pesquisados a rvore traqueobrnquica e trato gastrointestinal como possveis focos primrios. Bipsia Aberta Se houver falha dos exames anteriores (Exame fsico, bipsia por agulha fina, endoscopia e bipsias guiadas) no diagnstico da massa cervical, o prximo passo a bipsia aberta. A inciso a ser realizada deve ser previamente marcada caso seja necessria extenso da mesma para realizao de esvaziamento cervical, seja ele

seletivo ou radical, caso o linfonodo seja positivo. Se a bipsia mostrar apenas alteraes inflamatrias ou granulomatosas deve ser enviado material para cultura. Se o resultado for de adenocarcinoma ou linfoma no se deve prosseguir a disseco e estadiamento posterior deve ser realizado. Bipsia aberta necessria em apenas 5% de todos os tumores em que a primeira manifestao massa cervical. CAUSAS DE MASSAS CERVICAIS Tumores metstaticos de foco primrio desconhecido Nos pacientes com metstase de carcinoma espinocelular em que a investigao foi concluda e no se encontrou o foco primrio da leso, irradiao ps-operatria da nasofaringe, amigdala ipsilateral, base da lngua e linfonodos contralaterais recomendada aps esvaziamento radical. Para pacientes N1, esvaziamento regional acompanhado de irradiao tambm preconizado. As desvantagens da irradiao profiltica incluem: a) uma porcentagem dos tumores primrios encontra-se de stios infra-claviculares e no seriam tratados com a irradiao cervical b) comprometeria o tratamento de carcinomas secundrios de aparecimento posterior c) aumento da morbidade para o paciente causando xerostomia, disfagia, cries dentrias, doenas da cartida. Trs quartos dos pacientes diagnosticados como tendo tumores primrios de origem indeterminada, aps investigao detalhada, continuaro sem diagnstico mesmo depois de seguimento prolongado.

Tumores metastticos de foco primrio conhecido Quando se encontra um linfonodo positivo e se tem o foco primrio da leso admite-se que estejam relacionados. Geralmente quando h um linfonodo positivo, o esvaziamento cervical (seletivo, radical modificado e radical) deve ser realizado. Cuidado adicional deve ser tomado para que a massa cervical em questo no seja de um segundo tumor primrio na regio de cabea e pescoo. Mesmo em pacientes com diagnstico tumoral em regio de cabea e pescoo deve ser pedido panendoscopia a procura de tumor secundrio. A ocorrncia de um segundo tumor, concomitante e independente em pacientes com tumores de cabea e pescoo gira em torno de 6%.

Tumores Primrios Neoplasias de Tireide Neoplasias de tireide, benignas e malignas, so as principais causas de massas em compartimento anterior do pescoo em todas as faixas etrias. Na faixa peditrica acomete mais o sexo masculino e predomina as leses malignas ao contrrio que ocorre nos adultos e idosos em que h predomnio do sexo feminino e das leses benignas. A dosagem de hormnios tireoideanos usualmente normal no carcinoma de tireide. O ultra-som, embora no seja essencial no diagnstico diferencial de ndulos tireoideanos permite a classificao do ndulo em slido, cstico ou misto ( slido ou cstico). Embora o ultra-som seja muito sensvel na deteco de ndulos, no h caractersticas patognomnicas no exame de malignidade. Leses isoecicas, bem definidas, homogneas so sugestivas de ndulos benignos. Leses csticas e a presena de calcificaes sugerem malignidade. A cintilografia de tireide utilizada como teste de screening para avaliao de ndulos tireoideanos mas no diferencia com certeza ndulos benignos de malignos. A incidncia de carcinoma em ndulos hipercaptantes (quentes) de 4% comparados com 16% em ndulos frios. A bipsia por aspirao de agulha fina aceita como o principal teste de screening na diferenciao de ndulos tireoideanos. A sensibilidade do exame de 92% e especificidade de 74%. Metstase linfonodal o primeiro sintoma de 14% dos carcinomas papilferos e est presente em 40% dos pacientes com ndulos tireoidianos malignos e visto histologicamente em 92% dos casos aps esvaziamentocervical. Linfomas, Doena de Hodgkin e Linfossarcomas Assim como as neoplasias de tireide, os linfomas, a Doena de Hodgkin e os linfossarcomas podem ocorrer em qualquer faixa etria, mas estatisticamente correspondem a uma grande porcentagem dos tumores no grupo peditrico e de adultos jovens, correspondendo a 55% dos tumores malignos em crianas. Em torno de 40% dos pacientes com linfossarcoma e 80% das crianas com Doena de Hodgkin apresentam massa cervical. Usualmente causam poucos sintomas na regio da cabea e pescoo exceto pelo abaulamento cervical. Sintomas sistmicos devem ser pesquisados. Nas crianas e adultos jovens, deve-se primeiramente solicitar HMG e raio-x de trax . A realizao de bipsia aberta deve ser o procedimento seguinte quando : - massa nodal solitria e assimtrica - massa supraclavicular - massa cervical de crescimento progressivo - sintomas sistmicos sugestivos para coleta de material para diagnstico definitivo A realizao de bipsia logo aps exame fsico e laboratorial permitida raridade de carcinomas espinocelulares nessa faixa etria. Se no exame fsico for encontrada leso no anel de Waldeyer, bipsia deve ser realizada juntamente com a bipsia cervical. Neoplasias de Glndulas Salivares Neoplasias de glndulas salivares devem ser consideradas sempre que houver abaulamento slido inferior e anterior orelha, no ngulo da mandbula ou

no espao submandibular. As leses benignas em glndulas salivares so usualmente assintomticas. Paralisia facial e fixao na pele sugerem processo maligno. Tomografia computadorizada, ressonncia magntica, radioistopos e sialografia devem ser pedidas quando h suspeita da origem glandular da leso, mas o diagnstico definitivo histolgico atravs de bipsia. Tumores Glmicos e do bulbo carotdeos Tumores do bulbo carotdeo e tumores glmicos so extremamente raros se no inexistentes em crianas. So tumores pulsteis localizados no trgono anterior do pescoo na bifurcao da artria cartida. O diagnstico realizado com angiografia e tomografia computadorizada. Pacientes idosos podem ser tratados com radioterapia. O tratamento de escolha cirrgico. Schwanomas Schwanomas so tumores neurognicos slidos que podem ocorrer em qualquer regio de cabea e pescoo sendo mais comum no espao parafarngeo, causando ao exame fsico abaulamento medial da amgdala. No causa sintomas tpicos. Quando originrios do nervo vago podem causar rouquido ou paralisia de corda vocal e se originrio da cadeia simptica pode causar sndrome de Horner (miose, ptose, enoftalmo e perda da sudorese do lado afetado). Ressonncia magntica pode mostrar mltiplas reas microcsticas ao redor da massa. Lipoma Lipomas so leses bem delimitadas, macias localizadas em qualquer regio do pescoo. So normalmente assintomticas e o tratamento a exciso cirrgica quando necessria. Massas Cervicais Congnitas Exceto pelas adenopatias cervicais benignas, as massas cervicais congnitas so as causas mais comuns de edema cervical em crianas. Freqentemente tm aparncia caracterstica e geralmente refletem anomalias cervicais no desenvolvimento de msculos, pele, vasos sangneos, linfticos e aparato branquial. Nem todas elas esto presentes ao nascimento, e podem permanecer latentes at que uma infeco de vias areas superiores, por exemplo, cause seu aumento. A terapia deve ser individualizada dependendo do tipo de anomalia presente. Assim sendo, essas leses entram no diagnstico diferencial de qualquer abaulamento cervical, que depende principalmente da histria e do exame fsico. Exames radiolgicos e estudos laboratoriais podem ser teis, mas algumas massas necessitam de exame anatomo-patolgico para estabelecer o diagnstico. Linfangiomas Cervicais O linfangioma, tambm conhecido como higroma cstico, um tumor benigno infreqente, que se compem de formaes csticas desenvolvidas a partir do endotlio linftico e ilhas de linfa e sangue. Em crianas essa malformao congnita predomina em reas cervicofaciais. O envolvimento das vias respiratrias e digestivas altas pode comprometer o prognstico vital. Cada caso exige consideraes teraputicas individualizadas. Definio

O linfangioma cervicofacial uma malformao congnita do sistema linftico. Compe-se de cistos limitados por endotlio vascular, ilhas de linfa e em ocasies de sangue. Esses cistos se encontram rodeados por tecido fibroadiposo com formaes linfticas e fibras musculares lisas. So descritos trs tipos: 1. O linfangioma capilar, formado por cistos de aproximadamente 1mm de dimetro, localizados principalmente sobre pele e mucosas; 2. O linfangioma cavernoso, ou microcstico, constitudo por cistos de menos de 5mm; 3. O linfangioma cstico ou macrocstico, formado por cistos de mais de 10mm. Em virtude da freqente coexistncia dos trs tipos, consideramos como mesma entidade patolgica, e o aspecto histolgico depende da natureza dos tecidos onde se localiza o linfangioma. Na atualidade, o hemangioma se classifica como uma malformao linftica de baixo fluxo. A presena de sangue no interior do linfangioma pode ser secundria a uma hemorragia intracstica ou a uma comunicao entre um cisto e uma veia. No entanto, no deve ser confundido com um hemangioma capilar, cuja constituio, aspecto e evoluo so muito diferentes. So relacionados quatro tipos de linfangioma cervical adquirido: traumtico, infeccioso, iatrognico e neoplsico. uma ectasia linftica que afeta principalmente os adultos, o que ajuda a explicar sua apresentao tardia em alguns casos. Clnica A apresentao clnica mais freqente constitui uma tumorao cervical assintomtica. Em 50% dos casos, o diagnstico feito ao nascimento. Cerca de 65% dos pacientes tem diagnstico confirmado aos cinco anos de idade. O linfangioma de predomnio cavernoso ou microcstico afetam principalmente os recm-nascidos e os lactentes de pouca idade so os que se estendem mais e provocam sintomas relacionados com as vias respiratria e digestiva alta, como dispnia, postural ou no, disfagia, roncos e apnia do sono. A hemorragia, subclnica ou macia, caracterstica do linfangioma lingual. Embora um pouco menos comum, a inflamao e infeco dessas estruturas podem acontecer. Quando isso acontece, ocorre o aumento sbito da massa. O diagnstico puramente clnico: tumefao cervical indolor, da consistncia de lipoma, em uma criana ou adulto jovem. A transiluminao patognomnica, mas sua ausncia no permite descartar o diagnstico. A pele sobre o tumor costuma ser normal ou tem uma aparncia ligeiramente azulada, e pode parecer inflamada em caso de infeco. Nesses casos, a puno por agulha desaconselhvel pelo risco de sepse. O diagnstico clnico se facilita se observamos macroglossia com lngua em aspecto de framboesa e vesculas com linfa e sangue. O diagnstico pode ser feito de forma precoce, atravs da ultrassonografia durante o pr-natal, no segundo semestre de gestao. De acordo com a localizao existe risco de distorcia e dificuldade respiratria neonatal. Estudos Complementares Necessitamos de exames de imagem quando existe dvida diagnstica, quando necessitamos avaliar a extenso e a profundidade da leso e sua relao com outras estruturas anatmicas. Na tomografia computadorizada, as leses csticas apresentam densidade lquida. A ressonncia magntica considerada tcnica de escolha, e o higroma cstico apresenta um hipersinal caracterstico em T2.

Tratamento A literatura favorece a cirurgia como tratamento de escolha para linfangiomas cervicais. O stio da leso o fator mais importante na determinao do sucesso da cirurgia, pois higromas presentes em muitos stios anatmicos, recorrem mais facilmente do que leses confinadas a um nico local. Alguns autores mostram tambm um aumento na taxa de recorrncia, morbidade e complicaes nas leses que se apresentam em localizao suprahiodea. A idade em que a cirurgia realizada, parece no alterar muito o sucesso do procedimento. Mtodos alternativos de tratamento incluem aspirao, injeo de agentes esclerosantes, radiao e observao. Aspirao sozinha, raramente curativa, a no ser que uma infeco sobreposta cause a esclerose da leso. Alm disso, como a maioria das leses multicstica, faz-se difcil cur-las com aspirao somente. Essa crtica tambm pertinente ao uso de agentes esclerosantes, seriam necessrias vrias injees. Alguns agentes utilizados: lcool, sulfato de bleomicina, tetraciclina, corticides, e mais recentemente, OK-432. Esse ltimo um agente esclerosante derivado de cepas de baixa virulncia de Streptococcus pyogens, tratadas com penicilina. Recentes estudos suportam sua efetividade na diminuio de linfangiomas. Febre, dor e edema so alguns dos efeitos colaterais da injeo desse agente. Deve ser considerado para pacientes de risco e de pobre prognstico. Radioterapia era bastante utilizada no passado, mas em virtude de suas potenciais complicaes em crianas, tm seu uso limitado. Tem sido utilizada em casos de doena persistente ou recorrente, que permanece sintomtica e impossvel de tratar com outros mtodos. A regresso espontnea dos higromas tem sido ponto de discusso em muitos estudos. Existem evidncias suficientes para consider-la como opo teraputica, em casos em que uma massa assintomtica o nico problema. No entanto, a observao cuidadosa mandatria. Quando uma massa o nico sinal ou sintoma, recomenda-se observao de 18 meses a dois anos de idade. Se infeces so infreqentes e a massa no mostra sinais de aumento, tratamento expectante deve ser continuado. At aos cinco anos devemos esperar sinais de regresso em relao ao tamanho da criana. Se isso no ocorre, tentamos outra modalidade teraputica. Abordagem cirrgica e o uso de agentes esclerosantes devem ser considerados. Se as leses esto abaixo do hiide, a cirurgia deve ser considerada. Agentes esclerosantes so melhor escolha para os grandes linfangiomas acima do hiide e que invadem a mucosa oral e farngea. Para os pacientes que desenvolvem linfangiomas tardios, costuma-se esperar de seis meses a um ano antes de recomendar a cirurgia. Cistos do Ducto Tireoglosso Apresentao Clnica O cisto do ducto tireoglosso a mais comum massa cervical benigna, excetuando-se as adenopatias cervicais benignas. A maioria dos cistos apresenta se antes do paciente completar cinco anos, mas pode surgir em qualquer idade, tendo sido relatados inclusive aos 80 anos de idade. Apresenta-se uma massa em linha mdia que se eleva a protruso da lngua e deglutio, sendo essa ltima sua mais constante caracterstica. Apesar de serem leses comumente de linha mdia, podem ter localizao paramediana O cisto pode localizarse em qualquer lugar ao longo do ducto e comumente sobrepem-se ao hiide (67% dos casos). Podem ter vrias apresentaes: ndulo firme implantado entre o milohiide, um abaulamento paramediano, que parece estar sobre a tireide, enormes tumefaes de pele tensa,

na regio anterior do pescoo. Diante disso, tudo que no nitidamente lateral, e que est situado no istmo da tireide deve ser considerada leso suspeita. Em algumas situaes o cisto pode drenar intraoralmente. O aumento do cisto freqentemente segue-se a infeces de vias areas superiores. O diagnstico diferencial deve incluir, linfadenopatia cervical, cisto dermide, lipoma, hemangioma, ndulo tireoideano, tecido salivar ectpico, rnula mergulhante, cisto branquial, tecido tireoideano ectpico, cisto sebceo. Nos caso de suspeita de cisto do ducto tireoglosso, importante diferenciar o cisto de tecido tireoideano ectpico. Embora apenas 10% dos casos de tireide ectpica sejam encontrados no pescoo, ela pode representar o nico tecido tireoideano em 75% dos pacientes. Por isso, ultrasom ou uma cintilografia de corpo inteiro devem ser realizados para diferenciar tireide ectpica de cisto do ducto tireoglosso. Tratamento Uma alta taxa de incidncia era inicialmente observada com a exciso isolada do cisto. Em 1920, Sistrunk recomendou a retirada de um bloco de tecido desde a base da lngua envolvendo to ducto, o cisto e parte do osso hiide. Com essa tcnica, a taxa de recidiva gira em torno de 3%. A operao realizada sob anestesia sob anestesia geral em posio supina. A inciso feita na linha mdia do pescoo sobre uma linha de tenso. Se existe trato fistuloso para a pele ou se o cisto foi previamente infectado, e a pele est aderida ao cisto, uma inciso elptica deve ser feita. A inciso aprofundada at que se entre o subcutneo. O flap de tecido inferior no precisa ser muito extenso, ao passo que superiormente, deve-se expor at o osso hiide. A musculatura identificada e separada do cisto. O cisto ento dissecado e separado da cartilagem tireide, membrana tirohioidea, outros tecidos, mas permanece aderido ao osso hiide. Em pacientes sem infeco prvea, os plano so facilmente identificveis, fazendo a disseco simples. O contrrio ocorre em pacientes previamente infectados, alis, a cirurgia deve ser realizada pelo menos aps um ms do ltimo episdio infeccioso. O osso hiide ento isolado dos tecidos adjacentes e ressecado com um ostetomo, aderido ao cisto. Um abridor de boca deve ser colocado transoralmente, com o final do retrator na valcula, e a base da lngua descolada na direo da leso para a correta disseco da musculatura suprahiodea, e a poro retrohioidea do ducto deve ser excisada ao nvel do forame cecum. Nesse momento deve-se ter cuidado para no adentrar na hipofaringe. Realiza-se sutura por planos e deixa-se um dreno de penrose. A pea cirrgica deve constar do cisto, a poro mdia do osso hiide, parte da musculatura da base da lngua com ou sem mucosa da rea do forame cecum. A pea deve ser sempre enviada para exame anatomopatolgico. O dreno deve ser deixado por 24 a 48horas. Complicaes so pouco usuais, pode haver formao de hematoma, seroma e infeco de ferida. Outros problemas podem ser a recidiva e a descoberta de carcinoma. Anomalias de segunda fenda e bolsa branquiais Anomalias de segunda fenda e bolsa branquiais so os defeitos branquiais mais comumente encontrados. Os cistos branquiais de segundo arco existem mais comumente laterais a veia jugular interna, ao nvel da bifurcao carotdea. Cistos branquiais ocorrem trs vezes mais comumente que fstulas branquiais e tendem a se apresentar mais tardiamente, em torno da segunda e quart dcadas de vida. A princpio afetam os dois sexos igualmente, embora alguns sugiram uma certa preponderncia masculina, em outros, feminina. O mesmo se aplica para o

lado em que aparecem. Em 2% dos casos so bilaterais. Casos de ocorrncia familiar so descritos, particularmente quando leses bilaterais so notadas. A maioria dos pacientes com cistos branquiais de segundo arco apresenta-se com uma massa cervical arredondada, amolecida, dolorosa, tipicamente localizada no tero superior da borda anterior do esternocleidomastideo. Muitos pacientes percebem a leso quando ela aumenta aps uma infeco de vias areas superiores. Um cisto infectado pode progredir para um franco abscesso, com subseqente ruptura, e drenagem para a pele, com formao de um trato permanente, ou um cisto recorrente. So formados tipicamente por epitlio respiratrio ou epitlio escamoso e, durante os episdios de infeco, clulas inflamatrias so freqentemente vistas. Existem relatos de que o correto diagnstico pr-operatrio feito em menos da metade dos casos de cistos branquiais. Vrios autores ento recomendam a realizao de estudos de imagem como tomografia computadorizada com contraste intravenoso, e a aspirao por agulha fina para diferenciar de metstases cervicais ou tumores do corpo carotdeo. O tratamento preconizado para os cistos branquiais a remoo cirrgica com preservao das estruturas neurovasculares adjacentes. Infeces agudas devem ser tratadas com antibiticos antes da cirurgia definitiva. Recomenda-se que a inciso seja feita ao longo das linhas de tenso do pescoo, justamente sobre o cisto. Cistos mediais a bainha carotdea, podem ser mais facilmente removidos transoralmente. Recorrncia a complicao mais comum aps a remoo dos cistos braquiais. Infeco de ferida cirrgica e leso de nervos cranianos (IX, X e XII) tambm so descritas. Infeco e cirurgia prvia causam distores e adeses aos planos teciduais os quais podem levar a maiores taxas de recorrncia e maior risco de leso de vasculonervosas. Trajetos e fstulas do segundo arco so significativamente menos comuns que cistos, mas ainda so mais comuns que trajetos e fstulas do primeiro, terceiro e quarto arcos branquiais. Ao contrrio do cisto, so freqentemente descobertos ao nascimento ou pelo menos at os cinco anos de idade. So identificadas pela tpica aparncia de uma abertura na pele ao longo da borda anterior do esternocleidomastideo. Similarmente s anormalidades do segundo arco, anomalias do terceiro arco apresentam-se na borda anterior do esternocleidomastideo, em seu tero inferior. O trajeto do terceiro arco branquial passa atrs das artrias cartida interna e externa e o nervo glossofarngeo e sobre o hipoglosso e os nervos larngeos superiores. Anormalidades do quarto arco branquial so teoricamente possveis, mas no so demonstradas conclusivamente. Costumam se apresentar como tratos no tringulo anterior do pescoo similarmente s nomalias do segundo e terceiro arcos. Anormalidades do aparato branquial esto associadas com vrias sndromes clnicas. So estas algumas das mais comuns: 1) Sndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial): anormalidades simtricas bilaterais de estruturas de primeiro e segundo arco 2) Anomalia de DiGeorge: anormalidade congnitas de terceira e quarta bolsas, onde existem anormalidades do timo e glndulas paratireides. 3) Seqncia de Pierre Robin: associada a alteraes de primeiro arco branquial 4) Sndrome de Goldenhar: cistos dermides epibulbares, apndices pr-auriculares, malformaes auriculares. Sndrome Branquio-oto-renal: cistos, fstulas e trajetos branquiais, defeitos no ouvido externo, mdio e interno, associados com perda auditiva condutiva e neurossensorial, malformaes renais associadas com insuficincia renal.

Hemangiomas Os hemangiomas so as neoplasias de cabea e pescoo mais comuns na infncia. Alguns os consideram mais como malformaes vasculares que como neoplasias propriamente ditas, outros como um hamartomatoso crescimento de capilares. Embora sejam predominantemente localizados em superfcies cutneas, podem ser tambm vistos em mucosas e vsceras. Chegam a acometer 10% das crianas. Meninas so discretamente mais acometidas que meninos (2:1) e esses tumores so mais freqentemente solitrios que multifocais. Cerca de um tero dos hemangiomas j esto presentes ao nascimento, mas eles tipicamente so notados durante o primeiro ms de vida e progressivamente aumentam durante o primeiro ano, passando a involuir com 18 a 24 meses (pico de involuo) continuando a involuir dos cinco aos sete anos. Depois passa a haver depsito fibrogorduroso em seu stio. Em quase 90% dos casos, a involuo ocorrem e no necessitam de tratamento. Histologicamente composto por um acmulo de clulas endoteliais, com um alto ndice de canais sangneos e sinusides. Podem ser definidos como um processo no reativo, benigno, no qual existe um aumento na relao anormalnormal vasos sangneos. Alm disso, so divididos em duas categorias: ativos e inativos hemodinamicamente de acordo com a presena de fstulas arteriovenosas, proliferao vascular e seu comportamento clnico. Hemangiomas Capilares: formados por capilares compostos de clulas endoteliais e rodeados por pericitos. Nas leses iniciais, as clulas endoteliais podem preencher o lmen dos capilares. O nevus cor de morango considerado uma forma hipertrfica de hemangioma capilar. Hemangiomas Cavernosos: so formados por grandes canais vasculares, tortuosos, compostos por clulas endoteliais. Costumam envolver estruturas mais profundas que o hemangioma capilar, e no costumam involuir espontaneamente, principalmente se no esto presentes ao nascimento. Fibrose adventcia costuma ocorrer. Trombose pode ocorre com freqente calcificao distrficas desenvolvimento de tromboflebite. Hemangiomas Arteriovenosos: freqentemente ocorrem em partes moles da cabea e pescoo e so referidas como malformaes arteriovenosas. Alm das caractersticas dos hemangiomas cavernosos, apresentam espessamento de veias. Embora os achados histopatolgicos sejam caractersticos, igualmente importante para o diagnstico a presena clnica de massa pulstil com manifestaes de um shunt arteriovenoso. As duas tcnicas de imagem mais freqentemente utilizadas para o exame de anomalias vasculares so a ressonncia magntica (RM) e a ultrassonografia (US). Outros exames utilizados so a ressonncia magntica angiogrfica, a venografia, linfangiografia, e a tomografia computadorizada (TC). Os objetivos primrios nos exames de imagem so caracterizar a leso, determinar a extenso anatmica da leso, e determinar quais tecidos e estruturas adjacentes esto envolvidas. Quando o exame suspeita de uma anomalia vascular, o mais crtico elemento a caracterizar a diferenciao de leses de alto e baixo fluxo e o doppler frequentemente til, nesse caso. Na RM, o hemangioma em proliferao vai se apresentar como uma massa discretamente lobulada que apresenta um hipersinal em relao ao msculo em T2 e isodensa em T1. Hemangiomas em involuo tem reas de tecido fibrogorduroso e em T1 tem hipersinal se comparados aos hemangiomas em proliferao.

A TC mostrar uma massa que aumenta profundamente. Angiograficamente, hemangiomas so leses lobulares bem circunscritas, de tecido denso e supridas por mltiplas artrias alargadas. Shunts arteriovenosos no so comuns. A aparncia angiogrfica reflete o tipo de vaso que compe o hemangioma. Hemangiomas que so localizados profundamente ao tecido subcutneo, fscia, e msculos do pescoo tendem a ser infiltrativos e difceis de tratar. Embora essas leses no se tornem malignas, o controle local difcil e freqentemente no adquirido. Os hemangiomas musculares so um exemplo de tais leses infiltrativas. No pescoo, o tipo mais comum o hemangioma capilar, que envolve o esternocleidomastideo, escaleno e trapzio. Essa leso est associada com 30% de recorrncia a despeito do tratamento correto. Hemangiomas intramusculares cavernosos so o segundo tipo mais comum e apresentam recorrncia de 9%. Tipos mistos so tambm incomumente encontrados e apresentam recorrncia de 25%. A terapia para essas leses deve incluir a ligao dos vasos que nutrem a leso e a exciso da massa. Em virtude da histria natural de involuo dos hemangiomas, terapia conservadora regra para a sua maioria, mas observao est indicada para o possvel desenvolvimento de complicaes. Cerca de 10 a 20-% dos hemangiomas requerem tratamento por vrias razes. Se a tumorao demonstra rpidos sinais de crescimento, hemorragia, ou infeco recorrente, bipsia est indicada e outra terapia deve ser instituda. Nesse caso o tratamento deve ser individualizado e baseado em vrios fatores tais como idade, stio da leso, extenso profunda, e caractersticas gerais da massa. Glicocorticoides so usualmente a primeira linha medicamentosa escolhida, seja usada isoladamente ou em associao com o tratamento cirrgico. Corticoides sistmicos ou intralesionais costumam ser efetivos em 30 a 60%. Supoem-se que os corticides interrompam a proliferao dos hemangiomas por bloqueio dos receptores de estradiol, interferncia na liberao de heparina e de fatores angiognicos liberados pelos mastcitos. Quando os esterides falham, injees subcutneas de interferon alfa-2 A e 2 B podem ajudar. O tratamento deve ser continuado por seis a nove meses, se efetivo. Neurotoxicidade tem sido reportada. Nos pacientes que falham em responder ao uso de corticides, devem ser considerados a embolizao, terapia com laser e/ou cirurgia. O planejamento teraputico para essas malformaes vasculares deve ser individualizado e abordado por uma equipe multidisciplinar. Teratomas Teratomas so leses de desenvolvimento que contm elementos tissulares das trs camadas germinativas. As clulas encontradas nessa leso contem elementos tissulares em qualquer estgio de diferenciao e, quando as clulas so totalmente imaturas, malignidade pode existir, apesar de ser pouco usual. So raros na cabea e pescoo, compreendendo 3,5% de todos os teratomas. Em outras regies do corpo a relao mulher-homem de 6:1 , embora na cabea e pescoo seja aproximadamente semelhante. Teratomas cervicais geralmente apresentam-se como uma massa no pescoo descoberta ao nascimento, e raramente apresenta-se aps o primeiro ano de vida. O diagnstico intrautero pode ser feito pelo US quando uma massa cervical demonstrada, deslocando a traquia posteriormente e apresentando ecogenicidade mista. Calcificaes podem ser vistas. Pode s vezes ser confundido com higroma cstico, mas esse ltimo multiloculado, no calcificado e cstico.

Essas leses so encapsuladas, e so parcialmente csticas, tendo vrias aparncias aos cortes seccionais. Histologicamente so compostas por mistura de elementos do ectoderma, mesoderma e endoderma. Algumas vezes, so referidos como teratomas da glndula tireide. Eles causam sintomas de presso, e freqentemente resultam em obstruo de vias areas superiores, apresentando estridor, cianose e dispnia. Alm disso, podem apresentar disfagia secundria a compresso do esfago. Radiografias revelam uma massa de partes moles que espculas calcificadas em 50% dos casos, a traquia e o esfago esto sendo deslocadas posteriormente e podem estar associadas a atelectasia pulmonar. No observamos associao com outras malformaes congnitas cervicais, mas tem sido associado a polidrmnio materno (em 18% dos casos). O diagnstico diferencial feito com outras malformaes cervicais. Uma vez que o diagnstico de teratoma cervical feito, exciso cirrgica mandatria para prevenir obstruo de vias areas superiores, obstruo e comprometimento pulmonar. Sem interveno, a maioria dos pacientes morre, quando as leses so muito grandes. Cistos dermides Similarmente ao teratoma, do qual est relacionado patologicamente, os cistos dermides provem de epitlio retido durante a embriognese ou por implantao traumtica. Cistos dermides consistem de uma cavidade formada por epitlio e preenchida por apndices de pele. Alm do pescoo, podem ser encontrados na rbita, nasofaringe e cavidade oral. Tipicamente, cistos dermides apresentam-se como massas em linha mdia do pescoo, frequentemente em regio submentoniana. Movem-se com o deslocamento da pele, so indolores a no ser quando infectados. Ao contrrio dos cistos do ducto tireoglosso, no se movem com a protruso da lngua. O tratamento feito com exciso completa. Cistos tmicos O timo desenvolve-se da terceira bolsa farngea e desce at o trax. Um implante de tecido tmico ao longo desse trato descendente pode resultar num cisto tmico no pescoo. Quase todos so unilaterais (mais comumente esquerda que direita) e so de consistncia cstica em 90% dos casos. Tipicamente apresenta-se como uma massa assintomtica, na regio baixa do pescoo, ou na regio supraclavicular, que pode tornar-se dolorosa se infectada ou se rapidamente aumenta de tamanho. Devemos ainda considerar a possibilidade dessa massa tratar-se de um timoma ou raramente um linfosarcoma tmico. TC ou RM ajudam a diferenci-lo do higroma cstico que freqentemente mltiplo. O tratamento preferentemente cirrgico e o diagnstico confirmado pela presena de corpsculos de Hassall nos cortes histolgicos. Tumores do esternocleidomastideo Neonatos com tumores do esternocleidomastideo apresentam-se com massas cervicais que usualmente no aparecem ao nascimento, mas por volta da 1aa 8a semana de idade. Patologicamente a massa caracterizada por um tecido fibroso denso na ausncia de msculo estriado normal. A verdadeira etiologia dessa leso tambm conhecida como torcicolo congnito incerta, entretanto, trauma de parto, isquemia muscular, mau posicionamento intrauterino podem explica-la.

A maioria dos pacientes so primognitos. O torcicolo congnito apresenta-se como uma massa firme, dolorosa, discreta e fusiforme, dentro do esternocleidomastideo, que lentamente regride de tamanho dentro de dois ou trs meses, e continua a regredir at os oito meses. A massa desaparece em mais de 80% dos casos, portanto recomenda-se apenas fisioterapia. Massas Inflamatrias Linfadenite ocorre na maioria das pessoas principalmente na primeira dcada de vida. Geralmente a causa de linfadenite facilmente identificada atravs de exame fsico e anamese. Antibioticoterapia contra bactrias anaerbias e grampositivas so recomendadas como primeira linha de tratamento. Aumento linfonodal pode ocorrer tanto no trgono anterior quanto posterior do pescoo dependendo do foco primrio da leso. Se no houver melhora clnica com uso de antibiticos suspeita-se de doena granulomatosa e pode ser realizada bpsia aberta encaminhando material para cultura. Linfadenite granulomatosa no pescoo pode ser causada por tuberculose, actinomicose, histoplasmose, sarcoidose ou doena da arranhadura do gato (Tabela 2).

Apesar de testes sorolgicos ou de reatividade tardia (ex; PPD) poderem ser positivos em algumas doenas granulomatosa, algumas vezes necessrio achados bacteriolgicos para confirmao. Bipsia incisional deve ser evitada pela alta ocorrncia de fstula ps-operatria sendo prefervel a bipsia excisional do gnglio. Deve ser sempre suspeitada frente a uma massa cervical de abscesso, devido gravidade do caso e necessidade de drenagem cirrgica. A presena de sinais flogsticos e histria de rpida evoluo sugerem a presena de abscesso e deve ser pedida tomografia computadorizada para confirmao do diagnstico e programao de cirrgia. Em pacientes acima de 40 anos, mesmo com exame e tomografia sugestiva de abscesso, deve ser suspeitado de leso neoplsica e na drenagem ser enviado material para exame antomopatolgico. Massas traumticas Trauma como causa de massa cervical persistente incomum, podendo ser decorrente de leso em vasos, nervos ou musculatura. Hematoma pode ser diagnosticado com exames de imagem (tomografia ou ultrassom). Pseudoaneurismas aparecem em pacientes com histria de trauma. Neuromas podem ser decorrentes de trauma cervical invasivo ou ps cirrgico.

REFERNCIAS

PORTO, CC. Semiologia Mdica. 6 ed, Guanabra Koogan. Rio de Janeiro, RJ 2009. Diagnstico Diferencial das Massas Cervicais. Disponvel em <http://www.forl.org.br/pdf/seminarios/seminario_14.pdf>