Caso clnico Miriam, edad 39 aos. Contadora Pblica Nacional. Empleada en un estudio contable.

Vive sola desde hace 15 aos. Referida por el Mdico de cabecera. Motivo de consulta: Desde hace tres meses, Miriam presenta sntomas que le hacen suponer que padece una enfermedad cardaca (ataque cardaco). Refiere sentirse nerviosa, con presin arterial alta (150/100), arritmias cardacas, dolor en el pecho, falta de aire, sofocos, mareos, temor a morir, parestesias en miembros superiores e inferiores, sudoracin, despersonalizacin. Piensa que en cualquier momento puede padecer un "nuevo ataque", lo que le resulta preocupante. Por lo expuesto, es que Miriam desde el primer ataque, no vive en su departamento, se mud, con su perro al departamento de una pareja amiga, que vive en su mismo edificio, dos pisos ms arriba; Ella refiere no poder bajar a su departamento, cuando lo hace trata de estar lo mnimo indispensable en l. Desde su primer ataque, en el que ha debido llamar a una ambulancia, ha visto a varios Cardilogos y Mdicos Clnicos, los que en general, le han indicado que su problema era emocional y no fsico. El ltimo de los clnicos que la atendiera, le indic tomar Clonazepam, "cuando ella se sintiera nerviosa..." y control de la HTA. tres veces al da, hecho que "ritualsticamente" Miriam viene realizando desde hace ms de dos semanas, siendo sus registros en general de 140/100 o 140/90. Por la misma razn, "temor a padecer un ataque" Miriam no realiza ninguna actividad social, habindose recluido en el departamento de sus amigos, saliendo slo para ir a trabajar; en el perodo previo a la consulta, ella relata sufrir de crisis en todos los das e incluso varias veces al da. Al momento de la consulta, se encuentra realizando un chequeo mdico completo, segn ella "para que me digan que es lo que tengo". Historia previa a los ataques: Hace ocho meses, falleci su hermano varn, con el que relata estar unida muy ntima y profundamente. Esta situacin, la afecta, sintindose responsable por la muerte del hermano. Ella refiere que el mismo, viva en un Country y que al momento de su fallecimiento estaba solo, que l mismo, llam a un amigo y luego a una ambulancia, pero que al llegar sta al lugar, l ya haba fallecido. Miriam, se siente responsable de que su hermano no la llamara, de que tal vez si es que l la llam, ella no estuviera en su domicilio. La paciente dice "...debe haber sufrido mucho y estaba solo, yo tendra que haber estado con l..." Hace tres meses, fallece una ta venida de Israel, a la que Miriam haba alojado en su casa, la razn del deceso, fue un

ataque cardaco, en el que ella estaba presente. Desde ese momento, comenz a presentar los sntomas explicitados ms arriba. Miriam dice ver a su hermano, en los colectivos, en la calle, e incluso en el ascensor de su casa, aunque reconoce que no es l, que le parece, que es gente que ella ve muy parecida y que se lo recuerda permanentemente. Desde el fallecimiento de ste, Miriam no ha podido ir al cementerio. Objetivos teraputicos: 1.- Reduccin de la frecuencia e intensidad de los ataques de pnico. 2.- Reduccin de las conductas evitativas. 3.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de situaciones estresantes. 4.- Prevencin de los ataques de pnico. 5.- Identificacin y modificacin de las distorsiones cognitivas y de los supuestos amenazantes catastrofstas. Proceso de intervencin clnica: 1.- Evaluacin: se busca detectar las respuestas de pnico, considerndolas desde los aspectos cognitivo; afectivo; fisiolgico y conductual. Se trata de identificar los estmulos internos y externos, as como los pensamientos automticos asociados (por ejemplo, temor a morir de un ataque cardaco). Se detectan pensamientos automticos catastrofistas de: a) Vulnerabilidad: se considera dbil. b) Escalacin: cuando comienza mi ataque , va en incremento. c) Falta de control: no puedo evitar que me pase. 2.- Explicitar a la paciente: los crculos viciosos de sus ataques de pnico, haciendo hincapi en las cogniciones catastrofistas y descontrol respiratorio. 3.- Enseanza - aprendizaje de tcnicas cognitivo - comportamentales. Modo de abordaje utilizado: a) Tcnicas Cognitivas: 1.- Reatribucin de sensaciones internas: se ensea a la paciente a elaborar explicaciones realistas en relacin a sus interpretaciones negativas, por ejemplo, reconocer que no se trata de un ataque cardaco sino de un sntoma de ansiedad.

2.- Descatastrofizar: lograr que la paciente cuestione sus predicciones negativas a partir de la evidencia. Cuntas veces pens que me mora y no sucedi? b) Tcnicas Comportamentales: 1.- Control respiratorio: realizar ejercicios de respiracin abdominal. 2.- Distraccin: entrenar a la paciente en tcnicas de relajacin y cambio de pensamiento. 3.- Focalizacin: que la paciente preste atencin a sensaciones internas agradables, utilizando tcnicas de relajacin y de meditacin dinmica. 4.- Exposicin: imaginar sensaciones internas elicitadoras y las cogniciones y significados asociados a esas sensaciones. 5.- Exposicin en realidad virtual: imaginar situaciones displacenteras, elaborando las cogniciones y conductas asociadas. Aplicar tcnicas de respiracin, relajacin, asertividad y detencin del pensamiento. 6.- Exposicin a la realidad: Trasladarse a su departamento, sin un objetivo definido, durante treinta minutos durante una semana; sesenta minutos la siguiente semana, desayunar en su hogar, preparar una cena e invitar a sus amigos. Quedarse a dormir . Concurrir al cementerio ante la tumba de su hermano, expresar ante ella aquellas cosas que le hubiera gustado decirle y no le dijo. Programar diversas salidas con sus amigas y amigos, participar en fiestas, reuniones y eventos multitudinarios. Realizar actividad fsica, caminar, circular en bicicleta. Realizar salidas de varios das a lugares en los que no contara con un servicio de salud, (hospital - Clnica, etc.) lo que para ella configuraba un reaseguro, "... y, si me pasa algo, necesito tener cerca un hospital..." afirmaba durante las primeras etapas del tratamiento. La duracin del tratamiento incluyendo la etapa de control, fue de once meses, no producindose ninguna nueva crisis desde momento del alta, a pesar de haber transcurrido ms de un ao. Interrelaciones: En el tratamiento de patologas tales como los trastornos de ansiedad, as como en los casos de depresin no psictica, al indagar en la historia del paciente, siempre encontraremos que ha existido y actuado como disparador de la crisis algn evento estresante. Este suceso, actu en el paciente como un suceso desencadenante del cuadro, partiendo del particular rasgo de vulnerabilidad del sujeto. Es por lo tanto necesario considerar el continuum, establecido en la gnesis de la enfermedad a partir del stress, sin olvidar el papel predominante y destacado que cumple la disminucin en la autoestima que el paciente padece a partir de su propia patologa y que acta junto al stress retroalimentando la enfermedad, constituyendo un crculo vicioso, que slo se puede romper desde la comprensin que el sujeto logre acerca de lo que le est sucediendo y por qu.

Cuando hablamos de stress, hacemos referencia a un fenmeno que se caracteriza por poseer dimensiones fisiolgicas y psicolgicas, tal como fuera explicitado y detallado en este estudio, por ello, nos encontramos frente a un cuadro que debe ser considerado como una totalidad y que la divisin entre stress fisiolgico y stress psicolgico, es arbitraria, y puede llevar a que se oculte una de las claves necesarias para la comprensin de este cuadro, que es la continuidad existente entre los mbitos fsico y psquico. Por supuesto, stos son aspectos fcilmente diferenciables, sin embargo, no lo son los aspectos dinmicos que llevan al establecimiento de los procesos y relaciones establecidas entre los estmulos, las reacciones y consecuencias, desde los que no se puede distinguir claramente la separacin entre los mbitos fisiolgico y psicolgico. En la vida de las personas, ambos aspectos (psicolgicos y fisiolgicos) aparecen no aislados, sino interrelacionados e interactuantes. En diversos estudios, se ha comprobado la importancia de las cogniciones (percepcin, interpretacin y evaluacin) en la generacin de la respuesta de stress; esas cogniciones, favorecen cierto tipo de razonamiento que conlleva una cierta alteracin emocional. La percepcin es una funcin psquica compleja desde la que se elaboran los datos sensoriales llegados a la conciencia a travs de los sentidos. Sin embargo, el trmino percepcin no slo se refiere a lo que el sujeto recibe del medio, sino tambin a lo que l percibe de s mismo (capacidades, potencialidades y deseos, etc.). En todos los casos, la percepcin estar influenciada por factores ligados a la historia vital del sujeto, estos aspectos de pleno contenido emocional afectan a lo percibido, llevando implcito el concepto de capacidad de adaptacin a la realidad. Evaluacin e interpretacin son las funciones por las que a partir de la observacin tanto de las circunstancias como del contexto, se intenta explicar el significado y la importancia de esa situacin particular, la que lleva a generar un juicio acerca del carcter de la misma. La capacidad de apreciacin de una determinada situacin, partir de ciertos aspectos que contextualizan el momento presente. La historia del sujeto, lleva implcita la existencia de valores que conforman la particular manera de percibir e interpretar la realidad, generando ciertos estilos cognitivos, a partir de los cuales se puede explicar las diferencias en la forma en que diferentes sujetos aprecian la realidad a pesar de encontrarse frente a una misma situacin. La forma de apreciacin anticipatoria, acerca de las posibles consecuencias de nuestras conductas, va a influir en la apreciacin que generemos de nuestro porvenir, pudiendo distorsionar la apreciacin de la realidad actual. Este proceso de apreciacin, que parte de la informacin obtenida desde la interpretacin establecida entre las demandas y ofertas del entorno y las caractersticas personales y demandas del sujeto, pueden ofrecer una valoracin positiva (motivacin, ajuste, equilibrio) o bien una valoracin negativa (emocin dolorosa, distrs y desequilibrio).

En la generacin del stress, es un estmulo ambiental el que produce una evaluacin cognitiva negativa, la que es sucedida por una activacin fisiolgica que es que produce ansiedad y emocin dolorosa. Por lo tanto, debemos afirmar que lo que pensamos, precede a lo que sentimos. Las respuestas referidas a la exterioridad del sujeto, tienen un contenido esencialmente conductual y buscan la eliminacin o la modificacin sea de las condiciones o situaciones que generan problemas. Ante estos estmulos, el sujeto evala y decide entre diferentes alternativas de respuesta apuntando a contrarrestar los efectos nocivos que encuentra frente a esa situacin tal y como son percibidas. Existen factores como la apreciacin de la situacin, la experiencia pasada y la situacin actual, as como la variedad de recursos y capacidades que el sujeto dispone, que regularn la eficacia del proceso. Por otro lado, existen respuestas de carcter defensivo, las que son referidas eminentemente al campo psicolgico, cuya misin es la de controlar el significado de la situacin y desde ah prevenir las posibles consecuencias emocionales negativas. Estas respuestas defensivas, surgen del proceso de apreciacin al intentar valorar la posible tensin que puede ser producida ante un determinado requerimiento. Respuesta que puede adquirir un valor positivo si acta como motivador o bien un valor negativo al mantener la emocin displacentera dentro de mrgenes tolerables para el sujeto. Este proceso, apunta a la proteccin del individuo ante la posiblidad de sufrir un dao tanto en el campo psicolgico como fsico. Las respuestas internas y las externas se encuentran interrelacionadas; la sintomatologa asociada al stress se ver desencadenada a partir del fracaso de las respuestas defensivas, de esta manera la capacidad del sujeto para enfrentarse a la realidad se encontrar disminuida, simultneamente, el fracaso de las respuestas ejecutadas y / o elegidas, brindar al sujeto la informacin de la ineficacia de los resultados obtenidos a partir de su accin, modificando negativamente la valoracin que l mismo ha hecho de la situacin, elevndose por lo tanto los niveles de stress, provocando la disminucin de sus respuestas defensivas y adaptativas. El apoyo social, parecera reducir los factores estresantes tal y como son percibidos por el sujeto. Un ambiente cordial, comprensivo, afectivo, amistad, contacto social, comunicacin interpersonal, parecen afectar a los agentes estresores, dndole a la persona una percepcin ms real y objetiva de su entorno, reduciendo las posibles distorsiones propias de cada sujeto. De esta manera, el apoyo social, es posible que reduzca las consecuencias experimentadas desde el stress. El contacto interpersonal, basado en expresiones de afecto y comprensin, podra ser considerado como un factor facilitador de la descarga emocional, frenando los pensamientos negativos que son los que desencadenan el proceso acumulativo de tensin. Por lo tanto, el apoyo social proporcionara al sujeto a partir del sentimiento de apoyo y seguridad un elemento importante en la consideracin de acrecentamiento de su capacidad de reaccin, favoreciendo un sentimiento de dominio de la situacin en contra del sentimiento de ser dominado por ella.

Practica #3 Nombre _______________________________ Matricula _________ Caso Clnico Paciente de sexo masculino, cuenta a la fecha de consulta con 59 aos de edad. Profesin: comerciante. Posee un comercio de lotera y quiniela. Nivel educativo: estudios primarios completos. Familia compuesta por: esposa, dos hijos varones y una mujer. Su hija se encuentra casada y con una hija. El hijo menor, se halla conviviendo con su pareja desde hace pocos meses. El mayor soltero, vive con sus padres encontrndose en tratamiento por

padecer un trastorno de ansiedad (pnico) con probable fobia social, segn refiere la familia. Entrevista con la esposa: La esposa, informa que Juan desde hace un ao est deprimido, durante ese perodo no ha concurrido a atender su negocio en forma regular, que se queda acostado todo el da negndose a tomar alimentos, que para que coma algo, se le debe insistir y casi forzar a ello. Preguntada la Sra. esposa acerca de la evolucin de la enfermedad, hace referencia a que "en realidad hace varios aos que Juan est deprimido", pero que desde hace un ao su situacin se ha agravado, "antes, Juan se deprima, pero sala en pocos das y segua trabajando, hasta que pasados a veces entre dos y tres meses, volva a tener otra crisis, de la que volva a salir" y as sucesivamente. Esto sucede desde hace varios aos, encontrndose bajo tratamiento psicofarmacolgico, prescripto por distintos profesionales (Psiquiatras), a lo largo del tiempo. Primera entrevista con el paciente y su esposa: (Paciente atendido en domicilio) Siendo las 16 hs. Juan se encuentra acostado, no se levant durante el da, se neg a ingerir alimentos, dice no tener apetito. Su aspecto es desalineado y un poco desaseado. Se observa enlentecimiento psicomotor, En el dilogo con Juan, se observa desde el mbito cognitivo: baja autoestima "me siento un intil, no puedo hacer nada". Dificultad en la concentracin " se detiene a pensar que es lo que estaba diciendo". Desesperanza "esta vez, me agarr muy fuerte, no puedo salir, no tengo fuerzas". Aspecto afectivo: displacentera, fatiga y prdida de energa. Nivel somtico: Hipersomnia, "duermo un montn y cuando no duermo, igual no me quiero levantar..." Prdida de apetito "no tengo ganas de comer nada..." Inhibicin psicomotriz: Juan se mueve muy lento, arrastrando los pies. Refiere ideas de muerte, incluso llega a decir que en una ocasin pens en cometer suicidio, habindolo planificado, "pens de donde me iba a colgar..." Sentimiento de culpa por estar as "deprimido" y no poder sobreponerse, "preferira morir, as no soy ms un problema para los dems, ni soy un estorbo". Al momento de la primera entrevista, Juan, se halla medicado con: Litio 300: 3 dosis diarias. Rivotril: 3 mg. diarios, en dos tomas 1 mg. con el desayuno y 2 mg. con la cena. Fluoxetina 10/100: con el desayuno.

Juan refiere estar esperanzado con la idea de que al da siguiente, ver a un nuevo psiquiatra, "tal vez acierte con el tratamiento". Est esperanzado en la medicacin. Nunca tuvo tratamiento psicoteraputico en conjuncin con el tratamiento psicofarmacolgico.

La esposa refiere estar cansada con la enfermedad de Juan, "l no se ayuda, no colabora en nada", "con las que pas yo, y todava sigo" (ella padeci leucemia, llegando a recibir un trasplante de mdula). Le resulta incomprensible que una persona (Juan) no pueda salir de la depresin, "es porque no quiere...". El hijo mayor, tampoco manifiesta una actitud colaborativa con la enfermedad del padre, suele manifestar enojo e incomprensin con l. Preguntado Juan, acerca de si est dispuesto a iniciar un tratamiento psicoteraputico, responde afirmativamente "y, tal vez todo sirva para sacarme de esto". Se acuerda una sesin semanal con atencin domiciliaria. Se explica la importancia de elaborar algn proyecto personal y de evitar la permanencia en la cama, as como de ingerir alimentos a los efectos de comenzar a reponer esas fuerzas que l mismo senta no tener. Segunda a decimocuarta sesin El paciente no ha variado su actitud, persiste su esperanza en la atencin psiquitrica; el profesional psiquiatra, le ha solicitado estudios de laboratorio, para evaluar la condicin del paciente. Se interroga al paciente acerca de su historia vital, refiriendo que en su historia personal han sucedido eventos que le provocaron perodos de depresin, ellos son: el ao en que fallecieron sus suegros; el ao (1975) en que la hermana fundi una empresa familiar (se desmembr la familia); diciembre del 2001 y sus consecuencias, situacin a la que refiere su actual estado, "desde ah las cosas empezaron a cambiar, la gente no tena ms plata, cada da vena menos gente al negocio, los comerciantes de la cuadra, nos juntbamos en las veredas a charlar, y todas eran plidas (ideas negativas referidas a la situacin actual y al futuro). Algunos fueron cerrando sus negocios, otros se murieron... Yo ya no quera salir a la calle, no quera conversar con los dems, comenc a no querer ir, llegaba tarde al negocio o directamente no iba, no se venda nada, los gastos superaban a las entradas, llegaban las cuentas y no las poda pagar, hasta que hace meses que ni voy". Juan se muestra tembloroso, inestable en su motricidad. Refiere estar nervioso. Tener temor al mundo exterior. "el trabajo no responde", "estoy medio grande para empezar otra cosa", "en el negocio me molesta estar solo tanto tiempo". "tengo ganas de hacer cosas, pero no se qu Se explica el modelo A-B-C, a los efectos de que el paciente entienda que es lo que le estaba pasando y cmo sus pensamientos eran los que en realidad producan sus

sentimientos, emociones y conductas, que eran las consecuencias de los mismos y no de la situacin desencadenante tal como l refera. Se plantean ejercicios de exposicin en realidad virtual, en los que se imaginara concurriendo a su negocio, en forma paulatina y trabajando en el mismo. Este ejercicio era planteado como experiencia previa a la exposicin en vivo que se planificara para ms adelante. Se lo invita a salir a la calle (como tarea para la semana) para as poder comenzar vencer su resistencia y temor al entorno. Los estudios clnicos de Juan, han dado como resultado una alta concentracin de Litio en sangre, el psiquiatra, comienza a reducir la medicacin a los efectos de producir un cambio en la misma. Juan padece altibajos en su tratamiento, a pesar de ello, se muestra colaborador, pero se queja de no poder cumplir con todas las pautas y tareas que se han acordado. Si embargo su autoestima se encuentra ms alta. Ha podido ir a su negocio en dos ocasiones, junto con la familia, han decidido venderlo dado que no pueden mantenerlo operativo. Juan est de acuerdo y al producirse la venta dice "ahora estoy ms aliviado, me saqu un peso de encima, eso era como un elefante". Refiere sin embargo su deseo de ponerse bien para emprender otra tarea, "aunque sea como remisero, hasta que aparezca otra actividad un poco ms rentable". En la sptima semana de tratamiento, Juan padece una recada en su depresin, provocada presuntivamente por encontrarse en una situacin de abstinecia ante la falta de medicacin que ha llegado casi a cero (slo toma Rivotril 1 mg. o dos por da si est muy ansioso. Est pautado que al da siguiente, comenzara con su nuevo esquema psicofarmacolgico. Durante las dos siguientes semanas, el paciente sufre de altibajos en su estado de nimo, refiriendo alteraciones en los planos cognitivo y comportamental. Se debe fundamentalmente a la adaptacin al nuevo esquema de frmacos, el que ha sido diseado de la siguiente manera: (segn informa la Sra. esposa) Rivotril 2 mg. tres tomas diarias Total 6 mg. Litium 300, una toma diaria, dosis. Carile 10 tres dosis diarias. Se observa estabilidad emocional, sueo y memoria conservados, Timia normal, alimentacin regular (aunque de bajo valor nutritivo= almuerzo: Postres Royal Sandwichs - Cena: comidas elaboradas)

Se le pide que elabore un proyecto de actividad, se acuerda que iba a comenzar a pintar un importante patio de su casa y que comenzara a salir. Comienza a cumplir con ambas tareas, le resultan gratificantes, aunque se siente cansado y dolorido fsicamente, su estado emocional es bueno, el sueo y la alimentacin estn conservados. Elabora nuevos proyectos referidos a su salud dental, refiere querer iniciar un tratamiento odontolgico dado que su dentadura se ha visto afectada, segn l, por el exceso de consumo de litio. Juan dice que comenzar a buscar un nuevo trabajo remunerado cuando se sienta pleno y al ciento por ciento de su capacidad, dado que a veces, se siente un poco bajo, especialmente los das en los que llovi y no pudo pintar. Se elabora un nuevo ABC y se da cuenta de que en realidad no es el no sentirse bien el que le impide hacer cosas sino que a la inversa, el no hacer; le hace sentir mal. Juan contina su tratamiento, evolucionando favorablemente.

Realice una evaluacin multiaxial Y aplique el ABC separando cada una de las causas y consecuencia

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA El Dr. Albert Ellis desarroll la TREC, siendo este enfoque teraputico cognitivista algo ms racional que el de la terapia cognitiva desarrollado por Aaron Beck. Sin embargo, existen muchos puntos de contacto entre ambos enfoques. Ellis afirma que los seres humanos funcionan en tres dimensiones que se interrelacionan entre s, es decir que cada dimensin afecta a las dems en forma

continua, retroalimentando esta relacin. Las dimensiones que plantea son: - Pensamiento. - Sentimiento. - Accin o conducta. Muchas veces escuchamos a las personas decir: - La computadora funciona lento y "eso" me causa ansiedad. - "No haber aprobado" esta materia me pone mal , "eso" me deprime. - Tener que hablar frente a la clase "me da" mucho miedo. - La inconducta de los alumnos, "me altera, afecta mis nervios". Las frases como las citadas, son reflejo de circunstancias externas que en forma directa son causantes de la manera en que nos sentimos. Si esquematizamos lo anterior tendramos que: A Situacin o circunstancia (experiencias activadoras) Supuestamente producen en forma directa C Sentimientos; Emociones y Conductas Ellis, quin desarrolla el esquema ABC, desde el enfoque de la TREC, elabora un nuevo mtodo de abordaje psicolgico en el tratamiento de los problemas emocionales, proponiendo una manera distinta de entender las emociones y conductas de las personas. Desde la Terapia racional emotiva conductual, se parte de que a causa de nuestras tendencias naturales y aprendidas, somos nosotros mismos quienes controlamos nuestra emocionalidad, a travs de nuestros valores y creencias; es decir que segn nuestra forma de interpretar y valorizar los elementos y acontecimientos de nuestra vida, elegimos las acciones a llevar a cabo. La teora de la TREC considera que lo expresado en el esquema anterior donde A conduce a C, no es correcto ya que C (emociones y conducta) no proviene automticamente de A (situacin o circunstancia) sino que son producto del punto B que est formado por nuestras creencias, interpretaciones, pensamientos, actitudes y valorizaciones que hacemos a partir de A. Esto es lo que Ellis plantea como modelo ABC de la Terapia racional emotiva conductual, para dar una explicacin tanto de las emociones como de las conductas de las personas. Por lo expuesto el esquema, quedara expresado de la siguiente manera.

Busquen ms informaciones sobre la terapia Racional-emotiva Y segn los dos casos determinen los elementos pertenecientes a A,B,C de la terapia R-E