Doble handicap en patologa dual

Cristina Peinado Fernndez, Estefana Chavero Clavero, Andrs Sancha Aranda, Anglica Clemente Medina
Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Roco Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe. Sevilla

Anamnesis
Motivo de consulta
Varn de 40 aos de edad, con historial psiquitrico desde los 17 aos, diagnosticado de esquizofrenia paranoide y antecedentes de toxicomana. Atendido en una unidad de salud mental comunitaria desde el debut de su patologa. Al paciente se le diagnostic hepatitis crnica tipo C en 1994 y, hace 2 aos, el servicio de digestivo ha propuesto tratamiento con PEG-interfern, alternativa teraputica que en principio estara contraindicada en este tipo de enfermos por el riesgo de descompensacin psiquitrica.

miento antiviral por su patologa psiquitrica, hasta hace 2 aos.

Antecedentes psiquitricos
Personalidad previa: introvertido, tmido, esquivo socialmente. A los 17 aos se diagnostic de psicosis por txicos; en los siguientes 4 aos fue ingresado en 6 ocasiones por sintomatologa delirante y alucinatoria muy productiva, desajustes conductuales y heteroagresividad, precisando en alguna ocasin la intervencin policial. A los 28 realiz un intento de autolisis mediante autolesin con herida de arma blanca en epigastrio, que requiri intervencin quirrgica sin afectacin de rganos, en el contexto de actividad psictica.

Antecedentes psicobiogrficos
Es el segundo de 3 hermanos. Estudi hasta sptimo de primaria y comenz varios cursos en escuela-taller sin concluir ninguno. Realiz varios trabajos en distintos sectores; en el ltimo sufri un accidente de trfico, con fractura del hmero, y desde entonces no volvi a trabajar (contaba 23 aos). No tiene relaciones de pareja.

Antecedentes toxicolgicos
En la adolescencia inici el consumo de hachs y de alcohol. A los 21 aos y durante aproximadamente 2, tuvo un consumo importante de herona va intravenosa, por el que estuvo ingresado en un centro de desintoxicacin. Dej de consumirla por esta va para pasar a esnifarla durante 3 aos, llegando a consumir 2,5-3 g/da. Sigui un programa de metadona durante 2 aos y lo finaliz cuando contaba 30 de edad. En la ltima dcada, el consumo de txicos se ha centrado bsicamente en el hachs, con

Antecedentes somticos
Psoriasis. Diabetes tipo I. Hepatitis crnica tipo C en relacin con el ADVP (adictos a drogas por va parenteral) diagnosticado en 1994. Siempre se desestim el trata-

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Casos en Patologa Dual

oscilaciones, pero observndose un descenso continuo. Actualmente, segn los registros de enfermera, consume un pitillo de hachs diario, de predominio vespertino. Tabaquismo: fuma aproximadamente 14 cigarrillos/da en los ltimos meses, gracias al seguimiento y apoyo del equipo de enfermera y la gran motivacin que para l supone mejorar la calidad de vida con el fin de poder ser aceptado para tratamiento antiviral. Hasta hace 2 aos fumaba casi 2 paquetes diarios. La vinculacin con los distintos centros de desintoxicacin ha sido inestable, pero siempre en una lnea de resultados positivos, es decir, si bien no conclua los programas que se le establecan ni dejaba del todo el consumo, al menos lo reduca, abandonaba alguna droga, pasaba de la va inyectada a la inhalatoria, etc.

patitis C, transcurridos aproximadamente 20 aos de evolucin, evoluciona en el 20% de los casos a cirrosis y, de stos, el 15% desarrollarn un hepatocarcinoma; de ah la necesidad de plantear un tratamiento antiviral. Tras informar a la familia y al paciente, se decidi entrar en estudio para dicha alternativa. Previamente deber comprometerse en la deshabituacin al hachs, al tabaco y al control del peso. En lnea con estos objetivos se instaura un trabajo conjunto desde el equipo de enfermera de salud mental y el servicio de digestivo.

Tratamiento
Risperidona inyectable de larga duracin, 75 mg, durante 14 das. Lorazepam 1 mg, 1-1-1. Lormetazepam, 1 mg, 0-0-1.

Antecedentes familiares
Hermano consumidor habitual de hachs. Padre con alcoholismo crnico, con frecuentes cuadros de alucinosis alcohlica.

Discusin del caso

Varias hiptesis intentan explicar la elevada comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno por uso de sustancias, pero todava se desconocen los mecanismos etiopatognicos exactos. Hasta cerca del 60% de pacientes psicticos han presentado comorbilidad con un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida (alcohol 60%, cannabis 40%, herona 12%, cocana 25%, etc.). En pacientes esquizofrnicos, el cannabis empeora los cuadros psicticos existentes, produce frecuentes recadas y peor respuesta a los tratamientos antipsicticos. El perfil del paciente con esquizofrenia consumidor de sustancias suele ser el de una persona de sexo masculino, bajo nivel sociocultural, predominio de sintomatologa positiva, hospitalizaciones psiquitricas a edades tempranas y mayores tasas de conductas violentas e incumplimiento teraputico. En general, el consumo de sustancias empeora el pronstico y la evolucin de los pacientes con esquizofrenia. Son enfermos con caractersticas clnicas y necesidades de tratamiento que requieren intervenciones especiales. El porcentaje de patologa mdica es mayor, en parte condicio-

Diagnstico actual
Esquizofrenia paranoide (F20.0 segn CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides (F12 segn CIE-10).

Evolucin
Desde el inicio se estableci un tratamiento depot debido a la falta de conciencia de enfermedad y a la resistencia a seguirlo. Actualmente se mantiene estable clnicamente, con buen nivel de adhesin al tratamiento. El trabajo del equipo de enfermera ha sido la clave en la buena evolucin del caso. Hace 2 aos, se plante, desde el servicio de digestivo, la necesidad de disminuir al mximo posible todos los medicamentos que el paciente reciba, ya que apareci esplenomegalia e hipertensin portal. La infeccin crnica por el virus de la he-

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Casos clnicos

nado directamente por su adiccin (como en este caso, hepatitis C secundaria a ADVP). El tratamiento con risperidona de accin retardada es una alternativa teraputica eficaz para estos pacientes, como se corrobora aqu. Este caso ilustra el papel fundamental del equipo de enfermera en el enfoque del paciente dual, con una visin holstica de l y la necesidad de una intervencin multididiscipinar, que ha facilitado que protocolos de tratamiento en principio cerrados a estos pacientes puedan plantersele con garantas. De esta forma se contribuye tambin a superar un doble hndicap y a superar el estigma que a veces se plantea de entrada con estos pacientes.

Bibliografa
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