PRESENTASI KASUS STRUMA DIFFUSA TOKSIK

Pembimbing: Dr. Antonius Agung Purnama, SpB, Msi, Med

Disusun oleh: Ardelia Angela Alim 11 2009 033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS EFARINA

ETAHAM UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PURWAKARTA PERIODE 11 JANUARI 2010-14 MARET 2010

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat I. Anamnesis Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal 12 Januari 2010. Jam 10.00 Keluhan Utama : Benjolan pada leher kanan dan kiri Riwayat penyakit sekarang: 1 tahun SMRS os merasa ada benjolan disertai berdebar-debar, sering keringatan dan jika memegang kertas sering bergetar. Benjolan terletak pada leher, bentuk tidak jelas dan simetris, warna sama dengan kulit sekitarnya, ukuran lingkar leher sekitar 34 cm. Os merasa tidak terganggu dengan benjolan tersebut dan masih dapat beraktifitas seperti biasa. Setelah itu os memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan sebagai penyakit tirotoksikosis. Os diberi obat PTU 3 x 1 tablet dan Propanolol 1 x 1 tablet. PTU diminum os selama 2 bulan dan setelah itu os disuruh kembali kontrol ke dokter. Propanolol hanya diberikan selama 2 minggu dan diminum jika berdebar saja. Os kontrol secara teratur setiap 2 bulan untuk obatnya. 10 bulan SMRS os kembali kontrol ke dokter dan diperiksa kadar T3, T4 dan TSHnya. Hasilnya baik, gejala-gejala seperti tangan bergetar, keringatan dan berdebar-debar sudah hilang. Lingkar leher diukur setiap minggu, tetapi menurut os tidak banyak perubahan. Selama 10 bulan tersebut os tetap minum PTU 3 x 1 tablet dan tetap kontrol ke dokter setiap 3 bulan sekali. Dokter menganjurkan untuk menurunkan dosis obat menjadi 2 x 1 tablet. Jika merasa gejala muncul lagi : Nn R : 29 th : Perempuan : Islam : Karyawati : Sadang

dokter menyarankan untuk menaikkan kembali dosis obat menjadi 3 x 1 tablet. Ukuran dari benjolan tidak banyak berubah, bervariasi antara 33-35 cm. Karena gejala hilang timbul dan ukuran benjolan tidak berubah selama pengobatan dengan PTU, maka dokter menyarankan untuk terapi pembedahan kelenjar gondok. MRS ukuran lingkar leher os tidak banyak berubah yaitu 34 cm, dan keluhan seperti berdebar-debar, keringat berlebih dan tangan yang bergetar tetap hilang timbul. Os direncanakan untuk operasi gondok. Riwayat penyakit dahulu II. Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis (+) tidak ada anggota keluarga os yang mempunyai penyakit seperti os. Penyakit terdahulu : tidak ada Trauma terdahulu : tidak ada Operasi : tidak ada Sistem saraf : tidak ada Sistem kardiovaskuler : tidak ada Sistem gastrointestinal : tidak ada Sistem urinarius : tidak ada Sistem genitalis : tidak ada Sistem musculoskeletal : tidak ada STATUS PRAESENS Status umum Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi : Baik : Baik : Compos mentis Riwayat penyakit keluarga

Riwayat masa lampau

TD : 120 / 80 mmHg Suhu : 36,5oC Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit Kulit : Dalam Batas Normal Muka : Dalam Batas Normal Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata dan tidak mudah dicabut. Mata : Kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : hipertrofi Telinga : Tenggorokan Leher menelan. Thorax : Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-) Sonor Sonor Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-) : Bentuk normal, serumen (-), sekret (-) : Faring tidak hiperemis KGB tidak teraba membesar, Kelenjar tiroid teraba Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), konka tidak

membesar, Kenyal, nyeri tekan (-), terasa bergerak kea rah cranial ketika os

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis. Teraba ictus cordis di sela iga V 1 jari medial linea midclavicula kiri. Batas atas : ICS II linea parasternal kiri. Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri. Batas kanan : ICS IV 1 jari lateral linea parasternal Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi kanan. BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Datar, simetris, tidak membesar Supel, nyeri tekan (-) Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran Ballotement -/Tidak ada Timphani Bising usus (+) Normal Kanan Lengan Otot Tonus Massa Normotonus Eutrofi Tidak bengkak Aktif +5 Akral hangat Normotonus Eutrofi Tidak bengkak Aktif +5 Akral hangat + Kiri Normotonus Eutrofi Tidak bengkak Aktif +5 Akral hangat Normotonus Eutrofi Tidak bengkak Aktif +5 Akral hangat +

Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain- lain

Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Anggota gerak

Sendi Gerakan Kekuatan Lain lain Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain lain Refleks Refleks Bisep

tendon

Trisep Patella Archilles

Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Status Lokalis Regio Coli

+ + + Tidak dilakukan + -

+ + + Tidak dilakukan + -

Inspeksi : Benjolan tampak simetris, warna sama dengan warna kulit, tidak ditemukan luka maupun scar, benjolan tidak bisa dinilai ukurannya, tetapi lingkar leher = 34 cm Palpasi : Kelenjar tiroid teraba membesar, difus, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal, ikut bergerak saat menelan ke arah kranial

Laboratorium Hb : 12 g/dl Ht : 38 % Leukosit : 7200/uL Tombosit : 144.000/uL T3 :1,25 ng/ml T4 :5 mikro gram/ml TSHs : <0,05 mU/L III. Resume Seorang perempuan umur 22 tahun datang ke RS Efarina Etaham dengan keluhan benjolan pada leher 1 thn SMRS. Benjolan tidak bertambah maupun berkurang dengan pemberian obat. Dari pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 88x / menit, suhu 36,5oC, RR 20x/menit, Pemeriksaan tiroid teraba membesar dan terasa bergerak ke atas ketika os menelan, lingkar tiroid = 34 cm.

Pada regio coli dekstra dan sinistra tampak pembesaran kelenjar tiroid, simetris. Pada palpasi terasa gerakan kearah kranial ketika os menelan. IV. Diagnosa Kerja Struma Diffusa Toksika V. Diagnosa banding Karsinoma Tiroid VI. Pemeriksaan Anjuran 1. Rontgen Thoraks 2. Masa pembekuan darah 3. EKG 4. T3, T4, TSHs 5. USG Tiroid 6. Biopsi VII. 1. 2. Penatalaksanaan Tiroidektomi parsial Persiapan Operasi VIII. Vitamin K Kalnex 3 x 1 Lugol 3 x 5 tetes selama 10 hari pre operasi

Prognosa: Ad vitam : Dubia ad bonam Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam